Förmögenhetsbrottsförsäkring / Crime Coverage Frågeformulär / Proposal Form Det är viktigt att lämna fullständiga uppgifter / It is important that you complete this proposal fully A. Allmän Information / General Information 1.1. Försäkringstagare / Insured: 1.2. Adress / Address: 1.3. Internet hemsida / Website: 1.4. Hur länge har företaget varit verksamt / When was the firm established? 1.5. Beskriv företagets verksamhet, produkter och/eller tjänster / Please describe the activities, products and/or services of your business: 1
1.6. Omsättning/intäkter från de verksamheter som anges i fråga 1.5. ovan / Please provide details of your approximate fee income/ turnover from the activities outlined in question 1.5. above, as follows: Nettoomsättning / Gross Fee Income or Gross turnover Sweden European Union (inc Norway & Switzerland) USA/ Canada Rest of the World Föregående redovisningsår /Past Financial Year Nuvarande redovisningsår /Current Financial Year SEK SEK SEK SEK SEK SEK SEK SEK SEK SEK SEK SEK Beräknat för kommande redovisningsår /Estimate for coming Financial Year TOTAL SEK SEK SEK 1.7. Platser där verksamheten bedrivs / Locations: (i) Antal verksamhetsställen i Sverige / Total Domestic Locations: (ii) Antal verksamhetsställen i Norden / Total Nordic Locations: (iii) Totala antalet verksamhetställen / Grand total: (iv) Skall samtliga verksamhetsställen omfattas av försäkringen? / Do you want all locations included for coverage? Ja/Yes Nej/No (v) Om inte, vilka skall inte inkluderas? / If No, which areas or locations are not to be covered? 1.8. Fakta om anställda / Employee Census: (i) Antal anställda i Sverige / Total domestic employees: 2
(ii) Antal anställda utomlands / Total foreign employees: (iii) Totala antalet anställda / Grand total employees: B - INTERNA KONTROLLER / INTERNAL CONTROLS PRACTISED Personalrekrytering / Personnel Practices 2.1. Finns det en etablerad procedur för bakgrundskontroll av arbetssökande innan de erbjuds anställning? / Do you have an established policy for background checks of job candidates prior to their being offered employment? - Görs det några undantag, och vem godkänner sådana undantag? / Are there any exceptions, and who approves such exceptions? 2.2. Är två veckors sammanhängande ledighet per år ett krav eller vad som vanligen praktiseras för anställda inom verksamhetens finansiella funktioner? / Is two weeks consecutive holiday required or practised of all employees within the group s financial functions? Finansiella system och rapportering / Financial Systems and Reporting: 2.3. Är bokföringssystemen gemensamma inom samtliga verksamhetsställen? / Are accounting procedures consistent at all locations? 2.4. Hur ofta lämnar den lokala ledningen ekonomiskrapportering till huvudkontoret? / How frequently does local management report on financials to Head Office? 3
2.5. Är dualitetsprincipen, dvs. att ingen anställd ensam kontrollerar alla steg av en transaktion, implementerad vad avser alla betalningar och överföringar? Is the principle of dual control, meaning than no employee is permitted to control any transaction from commencement to completion, applied with regards to all payments and fund transfers? - Om inte, förklara varför. / If no, please explain. 2.6. Beskriv vilka metoder som används för att säkra betalningar och överföringar (t ex lösenord, kryptering, avstämningar mm.) / Provide a brief description of the methods used to secure funds transfer instructions (e.g. passwords, encryption, testing or other message authentication, call-back). 2.7. Ges betalningsinstruktioner någonsin via telefon eller fax? / Are payment instructions ever given by telephone or facsimile? - Om ja, vilka kontroller används? / If yes, what controls do you apply? 2.8. Genomförs kompletta inventeringar inklusive kontroll av lager och utrustning? / Is a complete inventory made with physical check of stock and equipment? i) Om ja, av vem? / If yes, by whom? ii) Hur ofta? / How often? 2.9. Kontrolleras löneutbetalningar oberoende mot personalarkivet för avvikande eller ovanligt stora utbetalningar? / Are wages independently checked against personnnel records for unusual or excessive payments? 4
Revisioner / Audits: 2.10. Utförs revision i samtliga enheter av en extern auktoriserad revisor? / Are the accounts in all entities to be covered audited by an external accountant? - Om inte, förklara varför. / If No, please explain. 2.11. Hur ofta sker sådan revision? / How often is such audit carried out? 2.12. Är revisionen fullständig och utan anmärkning? / Is the audit complete and unqualified? - Om inte, beskriv begränsningarna. / If No, describe the limitations: 2.13. Har samtliga av externa revisorer lämnade rekommendationer avseende interna controller följts? / Have all recommendations by the external auditors regarding internal controls been complied with? 2.14. Rapporterar de externa revisorerna direkt till styrelsen? / Do the external auditors report directly to the Board? 2.15. Fördelas kopior av de externa revisorernas rapport till den lokala och regionala ledningen? / Does the local and regional management receive copies of the external auditors report? 5
Interna revisioner / Internal audits 2.16. Utförs interna revisioner som komplement till de externa? / Are Internal audits performed in addition to the external audits? - Om ja, hur ofta? / If Yes, how often? 2.17. Inkluderar de interna revisionerna IT aktiviteter och tjänster? / Does internal audits include IT activities and services? 2.18. Hur många personer arbetar på avdelningen för interna revisioner? / How many people work in the Internal Audit department? 2.19. Prioriteras de interna revisionerna efter risk? / Is a risk based methodology used to prioritise internal audits? 2.20. Förmedlas och utreds avvikande resultat? / Does Internal Audit receive and investigate exception reports? Kontroll av datasystem / Computer Controls: 2.21. Är ansvaret för IT inom er organisation centraliserat eller decentraliserat? / Is responsibility for IT within your organisation centralised or decentralised? 2.22. Finns det en särskild IT avdelning? / Is there a dedicated IT team? 6
- Om Ja, hur många arbetar på den avdelningen? / If so, how many people work in this department? 2.23. Är några IT-funktioner outsourcade? / Are any IT functions being outsourced? - Om Ja, vilka? / If Yes, which? 2.24. Erbjuder ni IT-service till andra organisationer eller företag? / Do you provide outsourced IT services to other companies or organisations? - Om Ja, vilka? / If Yes, which? 2.25. Är era datorer och dess innehåll skyddade av lösenord, brandväggar och antivirussystem? / Are your computers and their stored content protected by passwords, fire walls and anti-virussystems? 2.26. Upphör alla lösenord att gälla direkt i samband med att en anställd slutar sin anställning? / Are all passwords immediately revoked when an employee terminates his employment? 7
Leverantörer / Suppliers: 2.27. Är alla leverantörer på förhand utvalda och godkända av er? / Are all your suppliers selected from an approved vendor list? 2.28. I vilken omfattning kontrolleras era leverantörer? / To what extent do you carry out due diligence checks on your suppliers? 2.29. Hur registreras information om tagna beslut i leverantörsfrågor och om berörda beslutsfattare? / What record is maintained of the decisions reached and the participants in those decisions? 2.30. Upprättas skriftliga kontrakt med leverantörer, tjänsteleverantörer och outsourcing företag? / Are all suppliers, service providers and outsourcing companies under written contract? 2.31. Är några funktioner outsourcade? / Do you outsource any activities to third party service providers? - Om Ja, vilka? / If yes, please detail the services provided: 8
2.32. Är tjänsteleverantörers eller outsourcing företags anställda som arbetar i koncernens lokaler under sökandens dagliga ledning? / If the service provider or outsourcing company operates on your premises are their employees under your daily management control? Pengar och värdepapper / Money and Securities: 2.33. Har något av era verksamhetsställen kontant- eller värdepappersexponering överstigande SEK 200,000 / Does any of your locations have a cash or securities exposure exceeding SEK 200,000? - Om Ja, hur ser den fysiska säkerheten ut vid dessa verksamhetsställen? / If Yes, what is the physical security like at those places? C - Skadehistorik / Loss history 3.1. Inga tidigare skador, vänligen bekräfta nedan / No previos loss experience, please confirm by ticking the box below. Bekräftas / Confirmed 3.2. Vänligen sammanställ tidigare stöld, rån, inbrott, försvinnanden, förstörelse och förfalskningsförluster (vare sig det involverar anställda eller inte) upptäckta av försäkringstagaren under de senastst fem (5) åren, varje förlust separat redogjord för enligt nedan. / Please list all theft, burglary, robbery, disappearance, destruction and forgery losses (whether involving act or collusion by an employee or not) discovered by the Insured in the last five (5) years, itemising each loss separately as follows: (Använd separat bilaga vid behov. / Use separate attachment if necessary.) 9
Datum / Date of loss: Skadans värde / Gross amount: Gärningsman / Perpetrators: Beskrivning / Description: Vidtagna förebyggande åtgärder / Preventive measures taken: 3.3. Tidigare försäkring / Previous insurance: Försäkringsbolag / Insurer: Försäkringsbelopp / Limit: Självrisk / Deductible: Försäkringsperiod / Policy period: 3.4. Ytterligare information / Additional material: Var god och bifoga följande tillämplig information / Please include the following information (where applicable): i) en kopia av internredovisningens tillvägagångssätt / A copy of internal audit procedures. ii) en kopia av strategier eller tillvägagångssätt gällande intern säkerhet. / A copy of any internal security guidelines or procedures. 10
Undertecknad(e) som äger teckna företagets firma intygar efter förfrågan att ovanstående frågor har besvarats sanningsenligt och att inga väsentliga fakta förvrängts eller undanhållits. Denna ansökshandling tillsammans med övrig skickad information skall utgöra del av försäkringsavtalet. Företaget förbinder sig att informera försäkringsgivarna om väsentlig förändring av ovanstående uppgifter före försäkringens ikraftträdande eller förnyelse. The undersigned authorised officer(s) of the company declare, after enquiry, that the statements and particulars in this proposal are true and that no material facts have been misstated or suppressed. We agree that this proposal, together with any other information supplied, shall form the basis of any contract of insurance effected thereon. The company undertakes to inform the insurers of any material alternation to those facts occurring before the completion of the contract of insurance. Datum / Date Undertecknat / Signed Namnförtydligande / Block Capitals Titel / Title 11