Anestesi Principer Termen anestesi härrör från latinet och betyder utan känsel. Under anestesi kan terapeutiska och diagnostiska ingrepp genomföras utan smärta eller obehag för patienten. Begreppet kirurgisk anestesi omfattar de tre komponenterna smärtlindring, sömn och muskelslapphet (Fig 1). Figur 1. Hörnstenarna i en generell anestesi. analgesi sömn anestesi muskelrelaxation Smärtlindring En gemensam nämnare för alla former av anestesi är smärtlindring eller analgesi, en latinsk term som betyder utan smärta. Smärtlindring under generell anestesi framkallas genom tillförsel av specifika smärtstillande läkemedel, s k analgetika, eller lokalbedövningsmedel, s k lokalanestetika. Viss analgesi kan även uppnås med hypnotika eller inhalationsmedel i höga doser, vilket bl a utnyttjas vid extremt kortvariga kirurgiska ingrepp samt i slutet av längre operationer. I helt andra sammanhang kan analgesi även åstadkommas med hjälp av bl a kyla, akupunktur eller transkutan elektrisk nervstimulering (TENS).
Sömn Under generell anestesi framkallas även sömn, eller hypnos (Fig. 1), varvid medvetandet slås ut med antingen injektionsläkemedel, s k hypnotika, eller anestesigaser, s k inhalationsmedel. Hypnotika i lägre dosering kan även användas på samma sätt som mindre potenta lugnande läkemedel, s k sedativa för att framkalla sedering, dvs ett tillstånd av lugn där medvetandet bibehålls. Den senare effekten utnyttjas exempelvis i samband med premedicinering samt som komplement till regional anestesi eller lokal anestesi under olika typer av terapeutiska eller diagnostiska ingrepp. Muskelrelaxation För flertalet ingrepp behöver patienten inte vara muskelrelaxerad, men vid vissa kirurgiska ingrepp, bl a i buken, måste man slå ut patientens muskeltonus (Figur 1). Total muskelrelaxation förutsätter att särskilda läkemedel, s k muskelrelaxantia, tillförs. Patienten kan då inte längre andas själv utan måste ventileras (för hand eller med hjälp av ventilator) under operationen. Patientens muskeltonus sjunker något om man ger hypnotika eller inhalationsmedel i höga doser, vilket kan utnyttjas bl a vid kortvariga ingrepp samt i slutet av längre operationer som kräver viss muskelrelaxation. Tekniker Inom modern kirurgisk sjukvård kan fullständig smärtlindring i samband med olika terapeutiska och diagnostiska ingrepp åstadkommas med hjälp av tre principiellt olika anestesitekniker generell, regional och lokal anestesi. Regional och lokal anestesi kan, om patienten så önskar, kompletteras med sedering ( sömn). Generell anestesi Generell anestesi gör det möjligt att genomföra terapeutiska och diagnostiska ingrepp på en medvetslös patient som är smärtfri och eventuellt även muskelrelaxerad. Varje anestesi planeras och genomförs individuellt med hänsyn till bl a patientens ålder och allmäntillstånd samt ingreppets art, svårighetsgrad och förväntade varaktighet. Små barn ställer, liksom svårt sjuka eller skadade patienter i behov av komplicerade kirurgiska ingrepp, särskilt höga krav på anestesipersonalens kunskaper, omdöme och erfarenhet. Man skiljer i kliniska sammanhang mellan de båda renodlade formerna inhalationsanestesi (som underhålls med inhalationsmedel) och intravenös anestesi (som underhålls med hypnotika och analgetika) samt kombinationer av dessa, s k balanserad anestesi. Under generell anestesi kan spontan respektive kontrollerad ventilation ske via ansiktsmask, larynxmask eller trakealtub. Maskanestesi Flertalet kortvariga okomplicerade ingrepp genomförs under spontanandning i maskanestesi, dvs i generell anestesi där patienten andas via en ansiktsmask, som är utformad för att sluta
tätt över näsan och munnen och som ansluts till anestesiapparatens slangsystem. Maskanestesi förutsätter att anestesipersonalen upprätthåller fri luftväg genom att lyfta fram patientens underkäke samtidigt som masken trycks mot hakan, näsryggen och kinderna och patienten ventileras via denna. Eftersom patienten i samband med maskanestesi kan få ned luft i magsäcken, i synnerhet under kontrollerad ventilation, är risken något större än med andra anestesitekniker för ventilations- och infektionsproblem pga aspiration, dvs att vätska från magsäcken hamnar i svalget och luftvägarna, antingen under eller strax efter anestesien. Av detta skäl bör man överväga att tömma magsäcken med sugkateter eller sond innan man väcker patienten. Nedsövningen sker antingen genom att patienten under någon minut får andas in inhalationsmedel från anestesiapparaten via en ansiktsmask (vilket är vanligt hos yngre barn) eller genom att ett hypnotikum injiceras (vilket oftare sker hos äldre barn och vuxna). Anestesin underhålls oftast med inhalationsmedel, som patienten kontinuerligt tillförs från anestesiapparaten via ansiktsmasken, och kan kompletteras med analgetika iv. När ingreppet är avslutat, tömmer man ventrikeln och väcker patienten genom att avbryta tillförseln av inhalationsmedel. Anestesi via larynxmask För ingrepp som tar något längre tid eller omfattar kirurgi i anslutning till ansikte, hals, munhåla och svalg föredrar man ofta ventilation via en s k larynxmask, ett andningshjälpmedel bestående av en tub sammanbyggd med en liten kuffad mask, som på plats ansluter runt struphuvudets öppning nedanför tungbasen. Så snart patienten sövts, förs larynxmasken ned bakom tungan tills den ansluter mot larynxingången (utan användning av muskelrelaxantia) och fixeras med häfta, varefter anestesiapparaten ansluts. Larynxmasken upprätthåller, till skillnad från andningsmasken, fri luftväg och kan användas för såväl spontan som kontrollerad ventilation. Även under anestesi via larynxmask finns risk för aspiration, men risken är betydligt mindre än under maskanestesi. Nedsövning, anestesiunderhåll och väckning följer principerna för maskanestesi. Intubationsanestesi Denna anestesiteknik kan användas för alla typer av ingrepp men brukar sällan väljas vid okomplicerade kortvariga ingrepp utanför mun- och svalgregionen. Begreppet trakeal intubation innebär, att man med hjälp av ett laryngoskop - ett instrument som har ett metallblad med belysning i spetsen efter nedsövningen för ned en trakealtub i luftstrupen med kuffen placerad strax nedanför stämbanden. Trakealtuben kuffas, fixeras noga och kopplas till anestesiapparaten. Liksom vid anestesi via larynxmask upprätthåller trakealtuben fri luftväg och möjliggör såväl spontan som kontrollerad ventilation. Så länge tuben är adekvat kuffad inuti luftstrupen, finns heller ingen risk för aspiration under pågående anestesi. Omedelbart före och under nedsövningen som tillgår som vid maskanestesi men med tillägg av kortverkande muskelrelaxantia tillförs andningsoxygen 6-8 l/min under några minuter för att öka lungornas syrgasinnehåll och därmed tidsmarginalerna om problem skulle uppstå i samband med intubationen. Denna procedur kallas preoxygenering. Anestesin underhålls med analgetika och eventuellt ytterligare muskelrelaxantia i kombination med antingen inhalationsmedel eller kontinuerlig infusion av hypnotika. Patienten väcks genom att pågående läkemedelstillförsel avbryts, varefter trakealtuben avlägsnas när den ej längre tolereras av patienten.
Regional anestesi Principen för regional anestesi är att lokalanestetika injiceras i anslutning till en eller flera nerver eller nervrötter för att blockera nervimpulser från delar av kroppen där terapeutiska eller diagnostiska ingrepp skall genomföras. För bästa möjliga anslag gäller det att deponera läkemedlet intill men inte i de nerver eller nervrötter som skall bedövas. För att minska risken för biverkningar måste man försöka undvika intravasal tillförsel liksom att överskrida rekommenderad maximal dosering. Injektion av även små mängder lokalanestestika intravasalt leder ofta till omedelbara och kraftiga (men snabbt övergående) toxiska symtom ( toxicitet). Deponering av mycket höga doser lokalanestetika i bedövningsområdet innebär risk för kraftig resorption av lokalanestestika till blodbanan med gradvis tilltagande toxiska symtom ( Toxicitet). Toxicitet Toxiska symtom av lokalanestetika kan omfatta alla grader av CNS-symtom från diskreta känselrubbningar till livshotande kramper. Ett karakteristiskt tidigt sådant symtom, som man bör vara speciellt uppmärksam på under långtidsbehandling, vid oavsiktlig intravasal tillförsel eller om man överskridit rekommenderad dosering, är stickningar i tungan och runt munnen. Bensodiazepiner, t ex diazepam, är förstahandsmedel vid toxiska CNS-symtom av lokalanestetika. Tidigt ges även oxygen 8-10 l/min, och patienten tillförsäkras fri luftväg och adekvat ventilation. Volym Utbredningen av en regional anestesi bestäms av den volym lokalanestetika som injiceras. Ju större volym, desto större utbredning. Två burkar målarfärg täcker som bekant en större yta än en burk! Koncentration Vidare blir en regional anestesi kraftigare ju högre koncentration av lokalbedövningsmedel man använder. Normal färg täcker ju en yta bättre än utspädd färg! Koncentrationen av lokalanestetika i området avgör alltså blockadens kvalitet. Vid en fungerande regional anestesi föreligger sensorisk blockad och sympatikusblockad samt ibland även motorisk blockad. Sympatiska nerver blockeras vid lägre koncentrationer av lokalbedövningsmedel än sensoriska nerver, vilka i sin tur blockeras vid lägre koncentrationer än motoriska nerver. I samband med en normal regional anestesi då koncentrationen av lokalanestetika i området gradvis ökar med tiden och sedan gradvis minskar uppträder därför sympatikusblockaden först (och försvinner sist), medan en eventuell motorisk blockad uppkommer sist (och försvinner först). Sympatikusblockad Begreppet sympatikusblockad innebär att nerver inom sympatiska nervsystemet blockeras. Dessa är tunna och omyeliniserade och därför enklare att blockera än sensoriska eller motoriska nerver. Slår man ut sympatikusinnervationen till kärlsystemet, får man en lokal kärldilatation på såväl artär- som vensidan. Denna effekt utnyttjas för att med epiduralanestesi efter rekonstruktiv kärl- eller plastikkirurgi inom nedre extremiteterna förbättra blodflödet i operationsområdet. Vid regional anestesi som helt eller delvis inbegriper en extremitet noteras lokal värmeökning, lätt rodnad och ökad venteckning inom det aktuella området, medan även
blodtrycksfall ofta noteras om vid regional anestesi som omfattar båda nedre extremiteterna eller mer. Vid ännu större utbredning av blockaden kan blodtrycksfallet förstärkas ytterligare genom att såväl katekolaminfrisättningen från binjurarna som sympatikusinnervationen av hjärtat blockeras. Sensorisk blockad Vid alla regionala anestesier som anläggs i samband med terapeutiska och diagnostiska ingrepp eftersträvar man sensorisk blockad. Eftersom smärtsignaler från periferin leds in till ryggmärgen såväl via tunna omyeliniserade C-fibrer som via något tjockare myeliniserade A- deltafibrer, är det svårare att åstadkomma en sensorisk blockad än en sympatikusblockad. I ryggmärgen följer sensibilitet för smärta och för temperatur samma bansystem upp till hjärnan. Detta kan man utnyttja för att testa effekten av en regional anestesi genom att använda kyla som markör för smärta. Man måste dock vara medveten om, att sensibilitet för beröring förmedlas via andra bansystem och kan finnas kvar även om sensibilitet för smärta och temperatur är blockerad. Om man vid testning av sensibilitet för kyla använder kylspray eller försiktigt droppar sprit på patientens hud (istället för att torka av den med en spritkompress), blir det lättare för patienten att skilja mellan sensibilitet för beröring och sensibilitet för kyla. Motorisk blockad Motoriska nerver är tjocka och myeliniserade och därmed också svåra att blockera. I många fall uppnår man ingen motorisk blockad vid regional anestesi. Vill man få även en motorisk blockad, t ex vid vissa former av ortopediska eller allmänkirurgiska ingrepp, måste man därför ofta använda något högre koncentration av lokalanestetika än annars. Spinalanestesi Vid spinalanestesi sprutas 2-4 ml av ett långverkande lokalanestetikum subduralt i cerebrospinalvätskan nedanför ryggmärgen via en tunn nål instucken mellan spinalutskotten i mellersta eller nedre delen av ländryggen. Punktionstekniken är densamma som vid diagnostisk lumbalpunktion (LP). Bedövningen slår till inom någon minut, brukar omfatta området från ungefär midjan och nedåt och kvarstår i 3-4 timmar. Risk finns för blodtrycksfall pga sympatikusblockaden i nedre kroppshalvan, men detta brukar kunna förebyggas med snabb infusion av ca 500 ml kristalloid lösning, t ex Ringeracetat, strax innan bedövningen läggs. Patienten bör ha planläge under de första fyra timmarna, dvs i praktiken tills bedövningen släppt, för att minska risken för s k postspinal huvudvärk genom läckage via stickkanalen. Vidare kan patienten ha uttalad benägenhet för ortostatiskt blodtrycksfall samt problem med vattenkastningen under ytterligare minst 8-12 timmar som resultat av kvardröjande sympatikusblockad. Spinalanestesi är därför mindre lämpligt i dagkirurgisk verksamhet. Även sedan känseln återkommit måste man pga risken för blodtrycksfall i stående vara försiktigt med att låta patienten förflytta sig på egen hand. Så länge patienten inte kastat vatten i efterförloppet måste man dessutom speciellt uppmärksamma blåsfunktionen, förslagsvis genom att följa blåsans fyllnadsgrad med ultraljud, och överväga tappning om urinvolymen överstiger 250-300 ml (hos vuxna) och patienten ej kan tömma blåsan på egen hand. Epiduralanestesi Vid epiduralanestesi (EDA) injiceras 8-14 ml lokalanestetika epiduralt i det s k epiduralrummet utanför durasäcken via en lumbalt eller torakalt inlagd tunn plastkateter, som
fixeras väl mot patientens rygg. Punktionstekniken är svårare att tillägna sig, då det finns risk för durapunktion och mekanisk ryggmärgspåerkan. Bedövningen slår till inom 5-10 minuter och brukar omfatta ett bälte om 4-10 ryggmärgssegment på ömse sidor om punktionsnivån. Effekten av den första injektionen varar i 1-2 timmar men genom fortsatt tillförsel av lokalbedövningsmedel via epiduralkatetern, antingen med 1-2 timmars mellanrum eller kontinuerligt (med infusionspump), kan bedövning upprätthållas under upp till flera veckor. Genom att välja lämplig typ och koncentration av lokalanestetikum samt noggrant avväga den volym man ger, kan man under ett sådant behandlingsförlopp uppnå den kvalitet och utbredning av bedövningen man önskar. Risken för blodtrycksfall är betydligt mindre än vid spinalanestesi, eftersom sympatikusblockaden i nedre kroppshalvan ofta är mindre omfattande och bedövningen slår till långsammare. Blodtrycksfall förebyggs och behandlas som vid spinalanestesi. Epdiuralanestesi kombineras alltid med kateterisering av urinblåsan (KAD) pga att blåskontrollen bortfaller. Problem med vattenkastningen kan kvarstå under ytterligare 12-24 timmar efter avvecklingen och följs upp som efter spinalanestesi. Annan regional anestesi Av övriga regionala blockader är idag axillär plexusanestesi vanligast. Eftersom bedövningen i dessa fall aldrig omfattar mer än en extremitet, kan man i princip bortse från risken för blodtrycksfall pga sympatikusblockad men måste som alltid vara uppmärksam på bl a risken för toxicitet. Lokal anestesi Infiltrationsanestesi Vid lokal anestesi infiltreras lokalanestetika inom det område där ingreppet skall genomföras. Bedövningen omfattar enbart detta område och kvarstår under någon timme. Lokalanestetika med tillsats av adrenalin kan väljas för att förlänga effekten, men eftersom adrenalinet drar samman artärerna där det injiceras, kan blodflödet förbi ett bedövat område hotas, i synnerhet till kroppsdelar med ändartärförsörjning, t ex fingrar eller tår. Lokalanestetika med adrenalintillsats får därför aldrig användas för lokalbedövning i anslutning till utskjutande kroppsdelar. Ytanestesi En speciell form av lokal anestesi som används mycket på barn inför främst venkateterisering är ytlig hudbedövning med EMLA, en kräm som innehåller två lokalanestetika, appliceras på huden ca 60 min i förväg och täcks med lufttät plastfolie. Sedan folien och krämen avlägsnats, kan man efter 5-10 min genomföra t ex venkanylering utan att patienten upplever smärta.