Uppföljning av medicinska effektmål (EMA) BILAGA 5 till Utveckling av klassifikationer för verksamhetsuppföljning 2005-07-11

Uppföljning av medicinska effektmål (EMA) BILAGA 5 till Utveckling av klassifikationer för verksamhetsuppföljning 2005-07-11

Bilaga 5. Uppföljning av medicinska effektmål (EMA) EMA- en metodbeskrivning Oktober 2004 Ove Hansson Vårdutvecklare Primärvården Skaraborg 2(12)

Sammanfattning Det har rått en stor samsyn inom Primärvården Skaraborg vad gäller värdet av att utveckla verksamhetsuppföljningen för att kunna redovisa effekter av det medicinska handlandet. Ett enhetligt journalsystem (Profdoc) för de 25 vårdcentralerna infördes successivt under åren 1998-2000. I juni 2000 gav Områdesdirektören för Primärvården Skaraborg en arbetsgrupp i uppdrag att utveckla arbetet med in- och utdata genom patientdatajournalen avseende uppföljning av de medicinska effektmålen. Arbetet med att utveckla medicinska effektmål har givit som resultat ett program, EMA- effektmålsanalys [2], där man har uttryckt målen i termer av parametrar som alla kan beräkna och som möjliggör jämförelser mellan vårdenheter och dels mätning av förändringar över tiden för enskilda vårdenheter. De indikatorer [3] som definierades i patientjournalen för att möjliggöra uppföljning grundar sig på effektmålsformuleringar för respektive effektmålsområde. Ordförande för de olika effektmålsområdena har avgett synpunkter på tolkning av frågeställningarna såsom t.ex. fastställande av diagnoser och ATC-koder. Ett viktigt inslag har varit den kvalitetssäkring av indatarutin som utförts i samverkan med de olika vårdcentralerna. I juni 2001 gjordes det första effektmålsuttaget från alla vårdcentraler i Skaraborg. Resultat sparades lokalt på vårdcentralernas servrar och avidentifierade rapporter skickades in till Primärvårdens server. Tekniken angående inrapportering fungerade för alla vårdcentraler. Sammanställning samt analys av resultaten gjordes och feedback gavs till primärvårdsledning och vårdcentralsledningar [7]. Därefter har effektmålsuttag gjorts i början av varje år och uttaget avser då de tidsintervall som respektive delmål frågar efter och det varierar från 1-3 år beroende på frågeställning. För vissa mål varierar resultaten beroende på att det krävs ett förändrat beteende vid indataregistreringen av nämnda indikatorer. För vissa mål, där vårdgivarens kontinuitet har betydelse, nås ej måluppfyllelse av bemanningsskäl. För vissa patientkategorier finns behandlingsansvaret hos annan vårdgivare än primärvården vilket genererar bortfall, t.ex. barn med diabetes som har diagnos i PV-journal. Det finns tilläggsmoduler i EMA där arbetsfiler till FoU PV Skaraborg exporteras för vidare bearbetning (ARBFIL), underlag till interaktionsstudier avseende läkemedel (INTERACT), samt insamlande av rapporter för vidarebefordran till Nationella diabetesregistret (NDR, införande i Skaraborg 2005). 3(12)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Bakgrund 4 2. Metod 5 3. Projektplan 5 4. Utvecklingsfas 6 5. Driftsfas 7 6. Resultat 7 7. Framtid 10 Referenser 11 4(12)

1. Bakgrund Primärvården Skaraborg har en lång tradition när det gäller att arbeta med mål på olika nivåer. Landstingsstyrelsen godkände 1992 inriktningsmål för primärvården. Samtidigt beslutades att arbetet skulle fortsätta med att förslag till effektmål skulle tas fram. Målen skulle gälla prioriterade sjukdomsgrupper. I ett inledande skede togs kriterier för effektmål fram. Effektmålen ska vara tillräckligt specifika, formulerade i sådana termer som möjliggör mätning av graden av måluppfyllelse, allmänt accepterade, realistiska och tidsbestämda. Med dessa utgångspunkter startade arbetet med att utarbeta effektmål [1]. Under 90-talet genomförde Socialstyrelsen en rad uppföljningar av och utvärderingar av hur huvudmännen säkerställer den medicinska kvaliteten i hälso- och sjukvården. Projektet Aktiv Uppföljning kom att omfatta samtliga huvudmän. Under 1995 studerades bl.a. primärvården i Landstinget Skaraborg. Då konstaterades att det fanns behov av förbättringar av målstyrningen. Förbättringar skulle kunna uppnås genom såväl tydliga och operationella formuleringar av målen som bättre instrument för resultatuppföljning. En allmän uppfattning i landstinget var vid tiden för studien att primärvården var väl utbyggd och att den gav ett gott medicinskt resultat. Något sammanfattande och övertygande underlag för denna uppfattning kunde landstinget dock ej presentera. Avsaknaden av dokumentation av de resultat, som alla visste var så goda, kom att leda till en livlig diskussion. Socialstyrelsens projekt kom därmed att leda till insikten om att en utveckling av målstyrningen i primärvården var påkallad. Arbetet med detta har från början haft stöd av primärvårdsledningen i Skaraborg som organiserar 25 vårdcentraler. Socialstyrelsen har redan från projektets start inbjudits att följa arbetet. Dåvarande landstinget Skaraborg beläget mellan Vättern och Vänern betjänade ca 280 000 invånare. Idag utgör Skaraborg en del av den nya huvudmannen Västra Götalandsregionen. Ett akutsjukhus Skövde, och tre specialistsjukhus - Falköping, Mariestad och Lidköping - finns i området. Området är socioekonomiskt och demografiskt tämligen homogent. Det har rått en stor samsyn inom Primärvården Skaraborg vad gäller värdet av att utveckla verksamhetsuppföljningen för att kunna redovisa effekter av det medicinska handlandet. Ett enhetligt journalsystem (Profdoc) för de 25 vårdcentralerna infördes successivt under 1998-2000. I juni 2000 gav Områdesdirektören för Primärvården Skaraborg en arbetsgrupp i uppdrag att utveckla arbetet med in- och utdata genom patientdatajournalen avseende uppföljning av de medicinska effektmålen. Arbetet med att utveckla medicinska effektmål har givit som resultat ett program [2] där man har uttryckt målen i termer av parametrar som alla kan beräkna och som möjliggör jämförelser mellan vårdenheter och dels mätning av förändringar över tiden för enskilda vårdenheter. 5(12)

Områdesdirektören för Primärvården Skaraborg gav i november 2000 vårdcentralerna uppdraget att arbeta efter en fastställd struktur. Vid årsskiftet 2000/2001 inleddes registrering på samtliga vårdcentraler avseende astma, diabetes, hypertoni och luftvägsinfektioner. 2. Metod Att utarbeta medicinska effektmål och plan för verksamhetsuppföljning. Denna process har skett i dialog med primärvårdsledningen och vårdcentralerna. Att utveckla ett lättanvänt fristående dataprogram för att sammanställa journaldata. Att kvalitetssäkra indatarutiner i patientjournalerna på vårdcentralerna. 3. Projektplan Under hösten 2000 definieras variabler enligt formuleringar i effektmålsprogrammen [3]. Under december 2000 och januari 2001 informeras de olika yrkeskategorierna på vårdcentralerna om standardiserade indatarutiner [4] och Profdoc konfigureras. Målsättning att alla verksamheter skall registrera enligt fastställd struktur den 1 februari 2001. Under första kvartalet 2001 utarbetas ett särskilt uttagsprogram för de medicinska effektmålen [2]. Under andra kvartalet påbörjas arbetet med att mäta målen. Redovisningen sker i första hand samlat för Primärvården Skaraborg, men spännvidden mellan olika vårdcentraler skall också kunna redovisas. Fr.o.m. andra halvåret skall en mer detaljerad redovisning kunna ske. 4. Utvecklingsfas De indikatorer [3] som definierades i patientjournalen för att möjliggöra uppföljning grundar sig på effektmålsformuleringar för respektive effektmålsområde. Ordförande för de olika effektmålsområdena har avgett synpunkter på tolkning av frågeställningarna såsom t.ex. fastställande av diagnoser och ATC-koder. Målsättningen med definitionen av indikatorer har varit att dels minimera tvingande registrering, dels nå konsensus hos vårdgivarna avseende indatastruktur i journalen och framförallt kvalitetssäkra frågeställningarna gentemot indikatorerna. Vid ett antal informationstillfällen under december 2000 och januari 2001 informerades de olika yrkeskategorierna om de förändrade indatarutinerna. Vid dessa tillfällen gavs möjlighet till dialog med vårdgivarna för att nå konsensus och även inhämta synpunkter inför framtida utveckling. 6(12)

Primärvården Skaraborg har en väl utvecklad organisation avseende systemförvaltare och systemadministratörer vilket har varit avgörande för införandeprocessen på respektive vårdcentral. Uppgiften för dessa kategorier har framförallt varit att konfigurera Profdoc avseende den standardiserade indatarutinen med nya/förändrade sökord och kontakttyper [4]. Systemadministratörens uppgift har också varit att köra effektmålsprogrammet. Till hjälp har då funnits EMA:s användarmanual [5] som tagits fram av projektledare och systemförvaltare i samarbete med programutvecklare. Parallellt med information till vårdgivarna och konfigurering av Profdoc, har utvecklingen av uttagsprogrammet EMA pågått i samarbete mellan projektledare och programutvecklare. Ett flertal tester av programmet genomfördes och kvalitetssäkrades mot de villkor som ställts [3]. En testdatabas i Profdocmiljö iordningställdes, inkluderande testpatienter med kvalitetssäkrade indikatorer såsom t.ex. effektmålsmallar och laboratorievärden [4]. Programmets hjälpmenyer fastställdes [6], teknisk miljö säkerställdes och programdesign gjordes klar under våren 2001. Under de år som systemet varit i drift har programutveckling skett i samarbete mellan administratör och programutvecklare. Grundläggande har varit de behov verksamheterna efterfrågat. Inga förändringar har skett som kan störa uppföljning över åren och programplattformen har hållits intakt. De förändringar som kan nämnas är ID2-path funktion med möjlighet för vårdcentralerna att identifiera patienterna för vidare klinisk handläggning, samt förändrad redovisning av bortfall kontra resultatet. 5. Driftsfas I juni 2001 gjordes det första effektmålsuttaget från alla vårdcentraler i Skaraborg. Resultat sparades lokalt på vårdcentralernas servrar och avidentifierade rapporter skickades in till Primärvårdens server. Tekniken angående inrapportering fungerade för alla vårdcentraler. Sammanställning samt analys av resultaten gjordes och feedback gavs till primärvårdsledning och vårdcentralsledningar [7]. Därefter har effektmålsuttag gjorts i början av varje år och uttaget avser då de tidsintervall som respektive delmål frågar efter och det varierar från 1-3 år beroende på frågeställning. Årligen har resultaten redovisats till primärvårdsledning och vårdcentralsledningar, dels i form av muntlig information, och dels i form av skriftlig rapport som är avidentifierad på vårdcentralsnivå. Vårdcentralen har tillgång till och äger det egna resultatet och kan jämföra sig i förhållande till dels snittet i Skaraborg, men också med de andra avidentifierade vårdcentralerna i Skaraborg. 7(12)

Löpande under åren har programutveckling skett utifrån den analys av resultaten som gjorts [7] och de synpunkter som inhämtats från vårdgivarna vid de lokala informationsträffar på vårdcentralerna som genomförts. Ett exempel är den möjlighet som idag finns att lokalt ha möjlighet att se vilka patienter (personnummer och namn) som har eller inte har, uppnått målsättningen för effektmålen. Ett löpande inslag under åren har varit de informationstillfällen som genomförts med team-sjuksköterskorna för diabetes, astma och hypertoni som målgrupp [8]. Avsikten med dessa tillfällen har varit att ge feedback till vårdgivarna samt kvalitetssäkra indatarutinen över åren för att framförallt minimera bortfallet [9]. 6. Resultat Uppföljning av effektmålen har gjorts för åren 2001 2003 [10, 11, 12]. Uppföljningen avseende år 2001 gjordes specifikt med analys och kommentarer för respektive vårdcentral [10]. Att måluppfyllelse ej uppfylldes berodde till viss del på att systemet ej varit i drift under den tid som efterfrågas i effektmålen. Oklarheter avseende indatarutiner, t.ex. vikten av att använda rätt kontakttyp och undersökord noterades och feedback till verksamheterna gjordes dels muntligt vid vårdcentralschefskonferens och i skriftlig dokumentation med analys och förslag till åtgärder till respektive vårdcentral. För året 2003 noteras att det krävs registrering av diagnoser, recept, undersökord, kontakttyp och labbeställningar enligt tidigare direktiv [12]. För vissa mål varierar resultaten beroende på att det krävs ett förändrat beteende vid indataregistreringen av nämnda indikatorer. Under hösten 2003 har kontakttyper hypertoni och astma samt indata avseende lab kvalitetssäkrats efter diskussion med team-sköterskor Skaraborg. För vissa mål, där vårdgivarens kontinuitet har betydelse, nås ej måluppfyllelse av bemanningsskäl. För vissa patientkategorier finns behandlings- ansvaret hos annan vårdgivare än primärvården vilket genererar bortfall, t.ex. barn med diabetes som har diagnos i PV-journal. Vid jämförelse med år 2002 ses en bättre följsamhet avseende indataregistreringen för diabetes- hypertoni- och astmamålen [9]. För måluppfyllelse vid effektmålsområde luftvägsinfektioner krävs att indikatorerna diagnos, recept och labbeställning utförs och detta kräver inget förändrat beteende vid indataregistreringen och följsamheten är därmed god. 8(12)

Nedan redovisas resultaten av uppföljningen 2003 för några av effektmålen med kommentarer. Resultaten redovisas sammanlagt för vårdcentralerna inom PV Skaraborg. Diabetes Målsättningen är att patienter med diabetesdiagnos ska ha ett HbA1c-värde <7 32% 68% Måluppfyllelse 68% Kommentarer: Vid jämförelse med föregående års resultat visas att bortfallet avseende utförda provtagningar minskat med 5 % (393 patienter). Antalet diagnostiserade patienter har ökat med 581 vilket totalt är 9190. Måluppfyllelsen jämfört med föregående år oförändrad men sammantaget med ovanstående faktorer inkluderade ses ett bättre resultat. Hypertoni Målsättningen är att >80% av hypertonikerna skall ha ett blodtryck <160/90. 27% 73% Måluppfyllelse 73% Kommentarer: Totalt antal diagnostiserade hypertoniker har jämfört med föregående år ökat med 2175 och uppgår till 23463. Antal registrerade patienter med blodtrycksvärde har ökat med 18% och uppgår till 9655 och mål- 9(12)

uppfyllelsen har ökat från 70% till 73%. Bortfallet är 59% jämfört med 64% föregående år och visar en positiv trend avseende indatarutiner. Luftvägsinfektioner Målsättningen är att >80% av de som diagnostiserats som ÖLI ej skall behandlas med antibiotika 16% 84% Måluppfyllelse 84% Kommentarer: Jämfört med föregående år har måluppfyllelsen ökat från 82% till 84% vilket indikerar att förskrivarna väl följer fastlagda medicinska riktlinjer. Resultaten för övriga delmål visar även de samma trend. 7. Framtid Parallellt med den utveckling som skett i EMA avseende effektmål, har även andra behov uppfyllts med EMA som plattform. Det finns tilläggsmoduler i EMA där arbetsfiler till FoU PV Skaraborg exporteras för vidare bearbetning (ARBFIL), underlag till interaktionsstudier avseende läkemedel (IN- TERACT), samt insamlande av rapporter för vidarebefordran till Nationella diabetesregistret (NDR, införande i Skaraborg 2005). I en intern analys inom primärvården hösten 2004 har följande frågeställningar lyfts fram. Behöver målen preciseras ytterligare med anledning av de resultat som finns framme? Finns skillnader mellan vårdcentralerna i sättet att registrera? Är sättet att registrera så enkelt som det kan bli? Vad visar jämförelser med Skaraborgs diabetesregister? 10(12)

Diskussion om måluppfyllelse? Målutvärdering. Är målen formulerade på ett bra sätt? Mäter målen det som är viktigt för den aktuella sjukdomsgruppen? En arbetsgrupp inom primärvården Skaraborg har som målsättning att inom ramen för ovan nämnda frågor implementera förändringar i EMA inför 2005. 11(12)

Referenser 1. Effektmål för Diabetesvården 1999-2002 Primärvården Skaraborg och Skaraborgs sjukhus. Luftvägsinfektioner, effektmål för Primärvården Skaraborg 1998. Astma, effektmål för Primärvården Skaraborg 1998. Reviderade effektmål för hypertoni, Primärvården Skaraborg 2000. 2. Systembeskrivning: Effektmålsanalys, Primärvården Skaraborg 2001. 3. EMAvillkor, Primärvården Skaraborg 2001. 4. Registrering i Profdoc, Primärvården Skaraborg 2001. 5. EMAmanual, 2004. 6. HjälpEMA 2001. 7. Uppföljning av medicinska effektmål, delrapport Primärvården Skaraborg 2001. 8. Minnesanteckningar 2003. 9. Rapport över åren, 2004. 10. Uppföljning av medicinska effektmål 2001. 11. Uppföljning av medicinska effektmål 2002. 12. Medicinska effektmål. Resultatredovisning för år 2003 12(12)