Förgiftningstillbud bland barn vanliga

Nationell forskarskola har global räckvidd KOMMENTAR ST-läkare nöjda med nytt arbetssätt i Sandviken AKTUELLT Psykogena icke-epileptiska anfall inte att förväxla med epilepsi ÖVERSIKT Läkartidningen.se nr 16 17/2014 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr 16 17 16 29 april 2014 vol 111 709 768 ORIGINALSTUDIE Förgiftningstillbud bland barn vanliga

Skandinavisk Hälsovård ab T

innehåll nr 16 17 april 2014 reflexion Tack för tre år som medicinsk redaktör»men trots larm om minskande resurser i primärvården uppfattar jag ändå att vi ser ett ökat vetenskapligt samarbete «Läkartidningen får i läsarundersökningar goda omdömen för sina vetenskapliga och fackliga artiklar. Men det finns också röster om att det fattas allmänmedicinska aspekter. Många debatter och reportage kommer från primärvården, men få rent vetenskapliga allmänmedicinska arbeten. En anledning är att det skickas få manus från allmänmedicinska forskare till Läkartidningen. Men trots larm om minskande resurser i primärvården uppfattar jag ändå att vi ser ett ökat vetenskapligt samarbete såväl nationellt som internationellt, se till exempel artikeln på sidan 726. En annan trend är att många yngre forskande allmänläkare ingår i forskargrupper som inte definieras av specialiteten utan snarare utgår från forskningsfrågan. Att hitta mer gränsöverskridande samarbeten är en nödvändig utveckling. Det har exempelvis under det senaste året publicerats avhandlingar inom ämnena epidemiologisk dermatologi och kardiologi som skrivits av ST-läkare i allmänmedicin. Att allmänmedicin ingår som en naturlig del i vårdkedjor och forskning kring de stora folksjukdomarna är en bra utveckling, se bl a artikeln om hjärtsvikt på sidan 731. Efter tre år som redaktör har jag, med stor hjälp av granskare, fört fram allmänmedicinska aspekter på artiklar om diabetes, äldrevård, patientnära provtagning med mera. Många bra avhandlingsreferat har publicerats. Den allmänmedicinska aspekten finns alltid med på redaktionsmötena när vi går igenom uppslag kring reportage, planerar temanummer eller symposier. Med detta tackar jag för en intressant tid och önskar nästa allmänmedicinska redaktör lycka till. Mikael Hasselgren medicinsk redaktör mikael.hasselgren@lakartidningen.se I Sandviken är bristen på allmänläkare akut. Nu har två hälsocentraler gått samman i en gemensam satsning för att utbilda fler ST-läkare och på sikt slippa beroendet av hyrläkare. aktuellt Sidan 718 reflexion 711 Tack för tre år som medicinsk redaktör Mikael Hasselgren signerat 715 Läkarförbundet lobbar för jämlikare vård Marie Wedin lt debatt 716 Risk för överdiagnostik av autismspektrumstörning Lena Nylander, Gunilla Thernlund 717 Apropå! Konsten att konsultera Recept mot flykten in i det mätbara Kristian Svenberg nyheter 718 Målet var halvering, men Fortsatt kostnadsökning för hyrläkare Hälsocentraler i Sandviken satsar på gemensam ST-utbildning 720»De är glada över att man kommer och gör jobbet«722 Utredningsförslag: Ersätt patientdata lagen med ny lag 723 NEPI: Agera mot läkemedel utanför förmånen Carl-Johan Östgren ny medicinsk redaktör 724 PAL, fortbildning och öppna landskap klinik och vetenskap kommentar 726 Nationell forskarskola har global räckvidd. Både vetenskapligt och geografiskt når doktoranderna långt Lars H Lindholm, Stuart Spencer nya rön 728 Särskilda läkemedelsgenomgångar minskade inte mortaliteten Susanna Wallerstedt, Annika Strandell Små förbättringar av patientsäkerheten i USA Jon Ahlberg Giftinformationscentralen får varje år drygt 30 000 förfrågningar som gäller förgiftningstillbud hos barn. De flesta frågorna rör enkla tillbud, allvarliga förgiftningar är ovanliga. Sidan 732 Foto: Luigi Innamorati/INA Agency. Liten bild, foto: Pernilla Wahlman Foto: Pernilla Wahlman läkartidningen nr 16 17 2014 volym 111 711

innehåll nr 16 17 april 2014 729 Bättre följsamhet med högre läkarkontinuitet Ebba Lindqvist Lägre dödlighet i prostata cancer i landsting med hög frekvens PSA-testning Pär Stattin 730 Inga avgörande fördelar med albumin behandling vid sepsis Robert Hahn Tuberkulosprevalensen i Kina halverad på två decennier Anders Hansen artiklar 731 Rapport Fler patienter med hjärtsvikt bör remitteras till specialist. Ny förenklad strategi ger stöd för bedömning Tonje Thorvaldsen, Lars H Lund 732 Originalstudie Giftinformationscentralens kartläggning 2010. Förgiftningstillbud bland barn är vanliga men allt färre sjukhusvårdas Eva Backman, Eva Olsson, Gunilla Sjöberg 735 Översikt Psykogena icka-epileptiska anfall inte att förväxla med epilepsi. Patientinformation och psykoterapi är grunden i behandlingen Olafur Sveinsson, Michael Mazya, Per Lindström 739 Originalstudie Minimalinvasiv implantation av aortaklaffprotes utvärderas. Prospektiv studie inger hopp om att kirurgiskt trauma kan minskas Magnus Dalén, Beata Falkenberg, Jan Liska, Ulrik Sartipy, Peter Svenarud 742 Fallbeskrivning CNS-symtom av ropivakain i blodtomt fält försvann med Intralipid Nina Widfeldt, Leif Kolmodin debatt och brev 744 Skarp kritik mot nya riktlinjer för att diagnostisera subaraknoidalblödning Lars Kihlström, Magnus Tisell, Emma Svensdotter Replik från Socialstyrelsen: Starkt stöd för de nya riktlinjerna Bo Norrving, Per Wester, Katharina Stibrant Sunner hagen, Kjell Asplund, Arvid Widenlou Nordmark mest läst på läkartidningen.se Mest lästa artiklar på Läkartidningen.se den senaste veckan: 1.»Det är inte Jimmie Åkesson som inte är välkommen, det är hans åsikter«2. Allmänläkaren strykpojke och allt i allo som börjar krokna 3. Kollegor! Dags att ta vara på framtidens möjligheter! 4. Anorektala symtom bör bedömas med rektoskopi 5. Hörselskadlig examination nya rön Särskilda läkemedelsgenomgångar minskade inte mortaliteten. Sidan 728 745 Stoppa nätjournalerna! Björn Andersson 746 Översvämning i nya ST-portföljen? Lars Kihlström, Jonas Nordquist 747 Mer debatt på Läkartidningen.se 748 Allmänläkaren strykpojke och allt i allo som börjar krokna Andreas Thörneby, Catarina Canivet kultur 749 Medicinens språk: Bör man motarbeta eponymer? Björn Smedby 750 Recensioner 753 lediga tjänster 755 platsannonser 765 meddelanden 766 information från läkarförbundet Nästa nummer kommer ut den 30 april. Glad påsk! Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). Illustration: Colourbox Foto: Colourbox Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87 Webbchef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Mikael Hasselgren, med dr (allmänmedicin) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Doris Francki (medicinsk redigering) 08-790 34 67 Sara Holfve (AD) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) 08-790 34 95 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 712 läkartidningen nr 16 17 2014 volym 111

signerat Redaktör: Michael Feldt michael.feldt@slf.se Läkarförbundet lobbar för jämlikare vård Lobbyism är ett ord med tveksam klang. Associationerna går lätt till dold påverkan av politiska beslut som sker utanför de demokratiska processerna, via någon PR-firma eller konsult för ett storbolags räkning. Ofta är ekonomiska transaktioner av något slag involverade. Men lobbyism behöver inte vara något skumt. I grunden handlar lobbyism om icke-institutionaliserade direktkontakter med politiker eller tjänstemän i syfte att påverka offentligt beslutsfattande. Kontakterna kan lika gärna ske öppet. Påverkan kan också gälla något som de allra flesta skulle anse vara en»god«eller legitim lösning på ett problem. De flesta lobbyister är heller inte konsulter utan personer från en intresseorganisation, ett företag eller enskilda engagerade medborgare. Kunskapen som förmedlas i dessa kontakter ger ofta beslutsfattare underlag för ännu bättre och mer välgrundade beslut. Foto: Colourbox Läkarförbundet träffar regelbundet politiker och ledande tjänstemän för att ge vår syn på olika frågor och påverka beslut som rör sjukvården i en riktning som gör den bättre för patienterna. I den meningen är vi som företräder förbundet också lobbyister. För att nå resultat måste vi då, precis som alla andra lobbyister, förhålla oss till de tumregler som gäller för att lyckas med vår påverkan. Det viktigaste är att vara trovärdig, fokusera på ett begränsat antal frågor, ha egna förslag till lösningar och inte minst vara uthållig. I valtider är olika sorters påverkan av politiker extra viktigt. Riksdagspartierna är som mest lyhörda och söker med ljus och lykta efter nya förslag att driva som visar handlingskraft gentemot väljarna. Det är också när en regering precis tillträder som den har mest kraft och energi att initiera de stora reformerna. Senare under mandatperioden är möjligheterna till politisk påverkan oftast mer marginella. Inför valet 2014 har Läkarförbundet valt att fokusera på frågan vi anser vara vårdens största utmaning, nämligen hur målet om en jämlik sjukvård ska nås. En vård som ges efter medicinska behov på lika villkor för alla, oavsett vem man är eller var man bor. Bristerna är i dag oacceptabelt stora och finns inom många områden i sjukvården. Exempelvis sker en diskriminering av svaga patientgrupper i det vardagliga arbetet. Läkarförbundet har även påtalat brister i sjukvårdens styrsystem som missgynnar vissa patientgrupper. Lokala prioriteringar i landstingen är också ofta skäl till att likvärdighetsprincipen i vården sätts på undantag. I syfte att öka politikernas uppmärksamhet på dagens brister när det gäller jämlik vård har Läkarförbundet tagit fram en särskild valfolder. Den bygger på tre viktiga utredningar kring jämlikare vård som Läkarförbundet under de senaste åren arbetat med. Det handlar dels om behovet av en mer flexibel medicinsk vårdgaranti, dels att det behövs fler läkare i äldrevården. Den tredje utredningen visar att primärvården i stora delar av landet lider allvarlig brist på allmänläkare. Det behövs helt enkelt fler läkare så att primärvården på ett fullgott sätt i alla delar av landet klarar sitt uppdrag. Utredningarna delar en gemensam problembild. Dagens sjukvårdsystem riskerar att tränga undan de patienter som har allra svårast att föra sin egen talan. Patienter med mindre uttalade vårdbehov har samtidigt fått ökad tillgänglighet. Läkarförbundet ser också en tendens att befolkningen i glesbygden och i socialt utsatta områden haft en sämre utveckling i tillgången till vård. Samtidigt är vi optimistiska. Genom att genomföra våra förslag som presenteras i rapporterna kan man vrida utvecklingen i rätt riktning. Valfoldern är nu utgångspunkt i våra diskussioner med regeringen och övriga riksdagspartier under våren. Hamnar behovet av en jämlikare vård högt på den politiska dagordningen har vi varit framgångsrika lobbyister.»hamnar behovet av en jämlikare vård högt på den politiska dagordningen har vi varit framgångsrika lobbyister.«marie Wedin ordförande i Läkarförbundet marie.wedin@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr 16 17 2014 volym 111 715

lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 ewa.knutsson@lakartidningen.se Risk för överdiagnostik av autismspektrumstörning Diagnosen autismspektrumstörning har inte bara stor betydelse för individen och familjen, den innebär också rätt till insatser som medför kostnader för samhället. Vi bör inte acceptera att diagnosen ställs alltför lättvindigt, skriver Lena Nylander och Gunilla Thernlund. Autismspektrumstörning, särskilt Aspergers syndrom, har rönt allt större intresse och även stått modell för fiktiva karaktärer i skönlitteraturen och på film. Att ha»en släng av Asperger«har nästan blivit liktydigt med överbegåvning och att ha särskilda förmågor, men man bortser då ifrån att diagnosen innebär en genomgripande funktionsnedsättning som påverkar hela livet från tidig barndom. Positiva aspekter av det ökade intresset är en ökad kunskapsspridning och en mer positiv syn på personer med autismspektrumtillstånd. Baksidan är risken för överdiagnostisering med allt vad det innebär för individer och samhälle [1-3]. Vi började arbeta med diagnostik av autismspektrumstörningar i mitten av 1990-talet inom barn- och ungdomspsykiatrin (GT) respektive vuxenpsykiatrin i Lund (LN). Då fanns nästan inga vuxna med autismspektrumdiagnoser, framför allt inte med normal begåvningsnivå. De senaste åren har vi arbetat inom barnrespektive vuxenhabiliteringen. LENA NYLANDER specialist i allmän psykiatri, med dr, överläkare, psykiatriska kliniken i Lund; Psykiatri Skåne; Gillbergcentrum, Göteborgs universitet lena.nylander@skane.se GUNILLA THERNLUND specialist i barn- och ungdomspsykiatri, med dr, avdelningen för barn- och ungdomspsykiatri, Lunds universitet Antalet personer som fått en diagnos har ökat kraftigt både bland barn och vuxna, och det har huvudsakligen gällt normalbegåvade personer. Ökat remisstryck har medfört långa köer, och administratörerna har därför på många håll lagt ut ansvaret för utredningar, ibland till ensamarbetande psykologer som ofta har otillräcklig kunskap och erfarenhet. I den mån läkare medverkar är de också ofta oerfarna. Diagnos en ställs allt oftare med hjälp av olika frågeformulär, och ibland utan relevant barndomsanamnes, ofta saknas även ett differentialdiagnostiskt resonemang. I bästa fall används de diagnostiska hjälpmedel som har högst evidens, såsom ADI-R [4] och ADOS-G [5]. De har tillsammans en acceptabel sensitivitet, som gör att de flesta med autismspektrumstörning fångas upp, men en bristfällig specificitet, det vill säga cirka 25 procent som fångas upp har inte något autismspektrumstörning. Instrumenten kan därmed inte tillförlitligt differentiera mellan autismspektrumstörning och andra psykiatriska tillstånd. När diagnos har ställts remitteras oftast till barn- eller vuxenhabiliteringen, vilket kan innebära att kontakten med psykiatrin avslutas. Inom både barn- och vuxenhabiliteringen har vi mött patienter som visat sig ha allvarliga psykiatriska problem såsom social fobi, tvångssyndrom, depression och psykossymtom som ibland inte ens är noterade i den psykiatriska journalen. Man har fokuserat på utredning av autismspektrumstörning trots att den psykiatriska problematiken kan ha inneburit den svåraste funktionsstörningen. Dessa patienter är ofta inte ens intresserade av det utbud av stödåtgärder habiliteringen kan erbjuda. Om en anhöriga deltagit i utbildning har insatsen inte hjälpt dem att tackla barnets/ den anhöriges psykiatriska symtom. Kring patienter från vuxenpsykiatrin kan det ibland uppstå fruktlösa diskussioner om huruvida symtomen (som patienten kan ha behandlats för i psykiatrin) är»psykiatriska«eller»hör till autismen«(dvs ska hanteras av vuxenhabiliteringen). Några patienter har remitterats till habiliteringen med en odiagnostiserad ADHD-problematik och har sedan visat sig svara bra på medicinering. Både ungdomar som närmat sig 18 år och unga vuxna har kommit till oss och bett om att bli»avdiagnostiserade«. De har ofta fått dia gnosen i 14 16-årsåldern, och när den ställdes var många av dem djupt deprimerade och/eller hade svår ångest. När depressionen och ångesten släppt kände de inte alls igen sig i autismspektrumdiagnosen. De kan föredra ett fåtal sociala kontakter, men de har vänner, fungerar i studier och sköter sina vardagliga funktioner. Personer som av sjukvården (eller andra) misstänks ha Aspergers syndrom kan ha debuterande schizofreni/annan psykos, depression/dystymi eller personlighetsstörningar. Det är inte ovanligt att symtomen vid ADHD liknar och misstolkas som autism (bristande uppmärksamhet på sociala signaler och social klumpighet på grund av bristande impulskontroll). Svag begåvning eller lindrig utvecklingsstörning tolkas ibland som autism, men så gör även det utanförskap som en mycket hög begåvning kan innebära i en begränsad miljö. Ett litet antal av de vuxna som själva vill ha en diagnos har en personlighetsavvikelse som ytligt sett kan likna autism, eller är mer socialt tillbakadragna än genomsnittet men helt inom det»normalspektrum«av beteenden och personlighetsdrag som vi refererar till när vi kategoriserar personer med psykiatrisk diagnostik. Det behövs då erfarna personer, helst två som tar upp anamnes samtidigt, för att förstå hur det ligger till. SBU:s genomgång av diagnostiken av autismspektrumtillstånd [6] visar att inga instrument kan användas separat. De ska alltid vägas ihop med övriga utredningsresultat i en konsensusdiagnos (LEAD; longitudinal observation by experts using all data), vilket kräver både en läkare och en psykolog som har särskild utbildning inom området. SBU framhåller också att diagnosti - k en sker bäst om utredning, behandling och uppföljning sker i nära samarbete. De som utreder lär sig då att delta i behandlingsarbetet och behandlingspersonalen lär sig den diagnostiska processen. Därför bör, enligt SBU, huvudmannen överväga det kloka i att låta dessa verksamheter vara separata. Eftersom det råder stor brist på erfarna läkare är det svårt för barn- och vux- 716 läkartidningen nr 16 17 2014 volym 111

lt debatt ha stor betydelse för individen och familjen. Diagnosen innebär också rätt till insatser från habilitering och vid behov enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS 1993:387), vilket medför kostnader för samhället. Vi bör därför inte acceptera att diagnosen ställs alltför lättvindigt. Foto: Colourbox Det är viktigt att regelbundet ta ställning till om diagnosen fortfarande är giltig, och försöka att undvika att betrakta den som livslång. enpsykiatrin att följa SBU:s rekommendationer. Administratörer tycks anse att alla läkare är utbytbara, och det förekommer att läkare i utredningar av autismspektrumstörningar inte ens har fullgjort sin AT, och att en specialist får ställa diagnos på grundval av andras uppgifter utan möjlighet att göra en egen bedömning. Dessutom är i praktiken de utredningsteam och enheter som ger insatser (habiliteringen) helt separata i många landsting. Då det knappast går att inrätta de specialistteam som SBU förordar inom en snar framtid är det extra viktigt att regelbundet ta ställning till om diagnosen fortfarande är giltig, och försök undvika att betrakta den som livslång. I dag får allt fler normalbegåvade förskolebarn autismspektrumdiagnos för att få tillgång till intensiv beteendeterapi, och vi vet inte mycket om huruvida barnen behåller sina funktionsproblem över tid. De bör därför regelbundet få sin diagnos omprövad. Autismspektrumstörning är en allvarlig och genomgripande funktionsnedsättning, och själva diagnosen kan Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 1. Frances A. Saving Normal: an insider s revolt against out-of-control psychiatric diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the medicalization of ordinary life. New York: Harper Collins Publishers; 2013. p. 104, 147-9. 2. Rislund Törner S. Feldiagnostisering av Aspergers syndrom. Psykologtidningen. 2003;3:14-6. 3. Gårdelöf B. Autism = Bofink? Läkartidningen. 2011;49:108:2601. 4. Lord C, Rutter M, LeCouteur A. Autism diagnostic interview revised. J Autism Dev Dis. 1994;24:659-85. 5. Lord C, Risi S, Lambrecht L, et al. The autism diagnostic observation schedule-generic: a standard measure of social and communication deficits associated with the spectrum of autism. J Autism Dev Disord. 2000;30(3):205-23. 6. Autismspektrumtillstånd. Diagnostik och insatser, vårdens organisation och patientens delaktighet. Stockholm: SBU; 2013. Rapport 215. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se apropå! Konsten att konsultera Recept mot flykten in i det mätbara Konsultationen har beskrivits som»den medicinska professionens centrala händelse«. Den kan även ses som ett mänskligt möte med medi cinska förtecken, som många gånger får avgörande betydelse för utgången av patientens sjukdom. Syftet med en kurs i konsultationskunskap är därför att förmedla ett tänkesätt som minskar studentens frestelse att fly in i det mätbara, bort från människan. I kursprovet ingår bemötande, anamnes, status och journal. Stor vikt läggs vid respekt och lyhördhet i samtalet. Patientens egna föreställningar och farhågor om tillståndet bör utforskas, och i statusundersökningen läggs vikt vid varsamhet och färdighet. Rent medicinskt ställs inga krav på studenterna, som ännu inte gått de stora kliniska kurserna. Studenten har en timme på sig för samtal och undersökning. Examinatorn iakttar tyst och lyssnar. Sedan skrivs journal och man har till sist en återkoppling med studenten. En student (S) har fått underkänt på ett moment i den första omgången, anamnesen, och jag ska nu re-examinera henne. Patienten är en man i 55-årsåldern. Han väntar på oss på sängkanten. S tar en stol och sätter sig. Då sängen är ganska högt inställd uppstår en rejäl nivåskillnad. Under samtalet tittar S därför upp på patienten och tvärtom. S finner sig lugnt i detta.»kan du berätta för mig varför du är här«, frågar S. Den omedelbara orsaken var lunginflammation, och patienten är redan mycket bättre. I botten finns dock en annan sjukhistoria. Han har utvecklat insulinbehandlad diabetes och är levertransplanterad efter komplikationer till hemokromatos. Vi får en föreläsning om sjukdomens symtom och komplikationer, samt hur det kan vara att få en ny lever inopererad. Patienten är tacksam mot sjukvården, men också kritisk. Han fick söka många läkare innan man hittade sjukdomen. Han tycker inte att hans symtom togs på allvar. S tacklade situationen elegant. Med understödjande frågor och en lugn närvaro fick hon fram allt väsentligt. Patienten fick möjlighet att berätta hur han upplevt sin sjukdom och vad den betydde för honom rent existentiellt. Jag känner mig avspänd under samtalet. Förutom att jag undrar hur många patienter med hemokromatos jag missat under årens lopp. S gjorde en fin insats och jag ger henne efteråt många exempel på varför.»tack, vad snällt, det där behövde jag verkligen höra«, säger hon och sväljer några gånger.»nej«, säger jag,»det är inte snällt, det är ett faktum«. Blivande och färdiga läkare behöver, parallellt med utvecklandet av medicinsk expertis, också träna sig i att lyssna och försöka förstå patientens upplevelse av sjukdom. Utan detta riskerar vi att förbise den kunskap som ligger dold i patientens berättelse och som kan hjälpa oss att förstå patienten på ett nytt och annorlunda vis. I dagens tekniska, fragmenterade, diagnosfixerade och prestationsinriktade sjukvård kan god undervisning i konsultationskunskap bli en garant för läkekonsten. Kristian Svenberg distriktsläkare, enheten för allmänmedicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet kristian.svenberg@vgregion.se läkartidningen nr 16 17 2014 volym 111 717

nyheter hyrläkarberoendet Landstingens mål var att halvera kostnaderna för inhyrd personal på två år. I stället har en ökning skett. Förra året betalade de sammanlagt 2,86 miljarder kronor till bemanningsföretagen. texter: marie ström Målet var halvering, men Fortsatt kostnadsökning» Jag tror ingen är särskilt stolt över att vi bara har kunnat visa på en avmattning, säger Agneta Jöhnk, som är direktör och för avdelningen för arbetsgivarpolitik på Sveriges Kommuner och landsting (SKL). I december 2012 presenterade SKL en handlingsplan för att minska användandet av bemanningsföretag. Ett första delmål var att halvera landstingens kostnader för inhyrd personal till 2014. Men så har det inte blivit. 2011 betalade landstingen sammanlagt 2,54 miljarder kronor för inhyrd personal. 2012 var summan 2,66 miljarder och förra året 2, 86 miljarder kronor. 85 procent är hyrläkarkostnader. Agneta Jöhnk nämner flera anledningar till att kostnaderna inte har minskat. En är att många av satsningarna som görs ger resultat först på en längre sikt, exempelvis att utöka antalet ST-platser och rekrytera och utbilda utländska läkare. En annan orsak är att landstingen behöver balansera tillgänglighet, kontinuitet och kostnader. Man har prioriterat tillgängligheten snarare än att behöva stänga en vårdcentral eller lägga ner en klinik under en period för att man inte har fast anställda läkare. Var målet realistiskt? Att halvera kostnaderna Total kostnad för inhyrd personal, miljarder kronor 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 2011 2012 2013 för inhyrd personal på så kort tid, med de långsiktiga insatser som man gör, kan jag tycka var att ta i, säger Agneta Jöhnk som samtidigt påpekar att det inte är kostnaden som Hälsocentraler i Sandviken satsar på gemensam ST-utbildning I Sandviken är bristen på allmänläkare akut. Nu har två hälsocentraler gått samman i en gemensam satsning för att utbilda fler ST-läkare och på sikt slippa beroendet av hyrläkare. I det gamla brukssamhället Sandviken i Gästrikland finns tre hälsocentraler, en privat och två offentligt drivna. De sistnämnda ligger på olika våningar i samma hus. Den ena tar hand om befolkningen i samhällets norra del, den andra i den södra.»det är bråttom att få fram nya läkare. Därför har vi fått tänka om.«anna-karin Svensson, familjeläkare och ansvarig för ST Syd i Landstinget Gävleborg Men en sak har de gemensamt. Läkarbristen är påtaglig. Och om inget görs nu kommer det snart att bli ännu värre. I dag har hälsocentralerna sammanlagt åtta specialister i allmänmedicin, varav ett par arbetar halvtid och endast tre är under 50 år. Egentligen behövs 16 allmänläkare för att klara uppdraget. De akuta bemanningsluckorna lappas ihop med hyrläkare. Det är väldigt svårt att rekrytera unga doktorer som 718 läkartidningen nr 16 17 2014 volym 111

nyheter hyrläkarberoendet för hyrläkare är det stora problemet. De 2,86 miljarder som lades på inhyrd personal 2013 står endast för 2,3 procent av den totala lönekostnaden och budget finns för delar av detta, men den är avsedd för att anställa personal. Huvudanledningarna är att förbättra patientsäkerheten, arbetsmiljön och kompetensförsörjningen. Hyr man in för många läkare klarar man inte utbildningsuppdraget. Och klarar man inte det får vi inga nya specialister. Carin Renger, handläggare på SKL:s avdelning för arbetsgivarpolitik, är inte heller särskilt förvånad över att målet inte har nåtts. Det här är ett långsiktigt arbete som måste ta tid. Några exempel på saker som har gjorts är att se över hur man kan använda andra yrkesgrupper, att utöka antalet ST-tjänster och att satsa mer på utlandsrekrytering. Att öka den interna rörligheten bland de anställda i landstingen eller regionerna är en annan metod. Man arbetar också med» landstingen och politikerna måste bestämma sig för vad som är viktigast. Tillgängligheten eller kontinuitet, kvalitet och lägre kostnader.«agneta Jöhnk, avdelningschef, SKL arbetsmiljöfrågor, delaktighet och att se över möjligheter till forskning för att göra en arbetsplats mer attraktiv, säger Carin Renger. Några landsting har lyckats vända den negativa trenden. Två av dem är Västra Götaland och Gävleborg. Där har kostnaderna för inhyrd personal minskat sedan 2011. I Gävleborg har bland annat ett dispensförfarande införts inom primärvården, som innebär att divisionschefen alltid måste lämna sitt godkännande innan hyrläkare anlitas. En rekryteringskonsult har anställts för att rekrytera läkare från utlandet. Landstinget tittar också på möjligheter att köpa vård från andra landsting och har utökat antalet ST-platser. En del landsting är på god väg, för andra finns det mer kvar att jobba med. Jag tror att landstingen och politikerna måste bestämma sig för vad som är viktigast. Tillgängligheten eller kontinuitet, kvalitet och lägre kostnader, säger Agneta Jöhnk. Anna-Karin Svensson och STläkaren Hannah Johansson.»Tidigare har man ibland tagit det där med handledning med en klackspark. Nu blir det mer fokus på det«, säger allmänläkaren Lars Lannsjö, som handlett ST-läkare i drygt 20 år. Foto: Pernilla Wahlman/ Nyhetsbyrån TT vill bosätta sig på en liten ort som Sandviken, säger Anna-Karin Svensson. Hon är familjeläkare på en av hälsocentralerna, ansvarig för ST Syd i Landstinget Gävleborg och eldsjälen bakom hälsocentralernas gemensamma satsning på ST-utbildning. Det är bråttom att få fram nya läkare. Därför har vi fått tänka om. Vi måste helt enkelt se till att de gamla, erfarna doktorerna använder mer av sin tid till att handleda nya unga. läkartidningen nr 16 17 2014 volym 111 719

nyheter hyrläkarberoendet»det blir väldigt rörigt med hyrläkare. Vi jobbar på så olika sätt, vi som är ordinarie vill ha kontinuitet. Det leder till en frustration.«lars Lannsjö, allmänläkare Tanken är att specialisterna ska handleda tre ST-läkare var och att tiden till handledning ska frigöras genom att ST-läkarna tar över ett antal av patienterna på handledarnas listor. Nu har de två hälsocentralerna sex ST-läkare. Ytterligare sex behövs för att planen ska gå i lås. För att locka dem krävs något extra, tror Anna-Karin Svensson. Det vi kan konkurrera med är dels en bra arbets- och utbildningsmiljö, dels ett brett och roligt uppdrag. I april organiserade hälsocentralerna därför om sin verksamhet. Hyrläkarna fick bilda en egen enhet. De tar hand om patienter utan en fast läkarkontakt, vilket är cirka hälften av det totala antalet. Till sin hjälp har de erfarna sjuksköterskor. På så vis kan de fast anställda arbeta i mindre, men fullbemannade enheter och får helt fokusera på sina egna patienter. Gemensamt morgonmöte. ST-läkaren Hannah Johansson tror på hälsocentralernas satsning på STutbildning.»Jag märker att AT-doktorerna som kommer hit också tycker att det är öppet och trevligt. I takt med att ST-läkarna blir fler, flyttas patienter successivt över från hyrläkarnas enhet till en fast läkare. Hyrläkarna är inte så glada. Men vill de ha det annorlunda får de ta en fast anställning här, säger Anna-Karin Svensson. Enligt henne är kontinuitet och möjligheten till uppföljning de viktigaste skälen till att ha fast personal. 61-årige allmänläkaren Lars Lannsjö håller med. Det blir väldigt rörigt med hyrläkare. Vi jobbar på så olika sätt, vi som är ordi-»de är glada över att man kommer och gör jobbet«st-läkaren Alfred Lüppert började läkarkarriären som bemanningsanställd. Han tror att behovet av hyrläkare kommer att öka i framtiden. I dag finns en mängd svenska bemanningsföretag som hyr ut läkare. Ett av de största är Dedicare. Enligt dem ökar behovet av hyrläkare eller resursläkare, som företaget kallar dem stadigt. I Sverige är det framför allt allmänläkare som efterfrågas. 30-årige ST-läkaren Alfred Lüppert är ett av företagets affischansikten. Han började som hyrläkare när han fick sin läkarlegitimation i april 2011. Då var han inte säker på vilken specialitet han skulle välja. Är man inte hundra procent övertygad kan det vara bra att bli exponerad för lite olika typer av specialiteter. En annan stor anledning var att få bedöma många patienter och få erfarenhet och samtidigt slippa mycket av det administrativa arbetet som ingår i exempelvis en vikarierande husläkartjänst. Att lönen var högre spelade också in, men var inte avgörande. Alfred Lüppert tror att samma sak gäller för de flesta. Det är sällan jag hör någon säga att lönen är den främsta anledningen. Jag tror snarare att man är glad att slippa det administrativa tugget, gå på möten hit och dit och vara involverad i den ena rutinen efter den andra. Under drygt två års tid arbetade han på fem sex olika vårdcentraler i Stockholm och tre vårdcentraler och fyra sjukhus i Norge. Han har arbetat inom primärvården, intensivvården och internmedicin. Anställningarna har oftast varierat mellan tre och sex månader. Att bristande kontinuitet lyfts fram som ett problem med hyrläkarsystemet har Alfred Lüppert viss förståelse för. Jobbar man en månad blir det inte jättemycket kontinuitet. Men då brukar man få ta mer akuttider. Och inom primärvården i Stockholm är det ändå sällan en patient 720 läkartidningen nr 16 17 2014 volym 111

nyheter karna. Och vi lyckas faktiskt hålla oss från att tjafsa om annat eller prata organisation, säger hon. Nagelsvamp, D-vitaminbrist och svårigheten att bedöma depressioner är några av dagens ämnen. Stämningen är varm, familjär och öppen. Erfarenheter byts, tänkbara behandlingar vädras och goda råd delas ut. ST-läkaren Hannah Johansson berättar om en patient som blivit sparkad på skenbenet av en häst. Skulle jag ha sytt i fascian? Jag blev lite osäker, frågar hon, och snart är diskussionen igång. Hon började sin ST-tjänstgöring i Sandviken i augusti. Det gemensamma mötet var en anledning till valet av ort. Man kan säga vad man tänker. Lära av varandra misstag och framgångar. Mötet får henne att känna sig mindre ensam i sin yrkesroll. Det blir som en kombination av att vara distriktsläkare, och att ha ett sjukhustänk där man tar hjälp av varandra. Man sitter inte själv på sitt rum hela tiden. Att det fanns erfarna, duktiga och trevliga kollegor som är intresserade av handledning påverkade också valet, liksom att resten av personalen var positivt inställd. På hälsocentralerna i Sandviken bidrar andra professioner som läkarsekreterare och sjuksköterskor till utbildningsläkarnas träning och får i sin tur ta del av deras kunskaper i form av föreläsningar. Anna-Karin Svensson har länge haft idén att skapa en gemensam»utbildningscentral«för ST-läkare i Sandviken. För fyra år sedan var den faktiskt uppe på agendan.»om man lyckas få en grupp på tolv ST-läkare i ungefär samma ålder som jobbar ihop i flera år är det lätt att tro att många stannar kvar. Man har ju byggt upp någonting tillsammans.«hannah Johansson, ST-läkare Men då slog läkarna bakut. De var rädda för att handledningen skulle bli en börda i den redan pressade arbetssituationen. Nu är nöden mycket större och det finns en annan insikt om att något måste göras. Det är fantastiskt vilken uppslutning och förståelse som vi fått från personalen. Det här är inte något som vi gör för läkarna utan för patienterna. Allmänläkaren Lars Lannsjö tror på metoden. Nu handleder han två läkare. Det här är det enda raka. Vi har redan vakanser och inom en tioårsperiod är det nästan inga ordinarie kvar. Det räcker inte att vi bara handleder en. Vi måste handleda fler för att komma ikapp. Hinner ni det? Med det här konceptet tror jag det. Det kan nog till och med bli en kvalitetsförbättring. Man kan till exempel ha gemensamma handledningar med ST-läkare eller temadagar. Att ST-läkargruppen blir större tror han får flera positiva effekter. Sandviken blir mer attraktivt som tjänstgöringsort och motivationen att stanna kvar ökar. Hannah Johansson håller med. Hon kan mycket väl tänka sig att göra det. Om man lyckas få en grupp på tolv ST-läkare i ungefär samma ålder som jobbar ihop i flera år är det lätt att tro att många stannar kvar. Man har ju byggt upp någonting tillsammans. Anna-Karin Svensson hoppas att det blir så. Liksom att idén om den visar sig fungera knoppar av sig. Det här är mer ett arbetssätt än en fast plats. Andra skulle, med viss anpassning, kunna ta efter det här konceptet. Marie Ström Utredningsförslag: Ersätt patientdata lagen med ny lag Direktåtkomst mellan vårdgivare inom samma landsting och slopat signeringstvång. Det är några av de förändringar i regelverket för dokumentation och åtkomst av journaluppgifter som föreslås i en ny utredning. Ändringarna är så omfattande att man föreslår att en ny lag ersätter den nuvarande patientdatalagen. När Utredningen om rätt information i vård och omsorg lämnar över den nästan 1 500 sidor långa utredningen till regeringen den 30 april kommer man att föreslå att den sex år gamla patientdatalagen upphävs och ersätts av en ny, hälso- och sjukvårdsdatalagen. Det berättade företrädare för utredningen vid ett seminarium på vård-it-mässan Vitalis på tisdagen. Vi insåg att det var så»vi insåg att det var så många saker vi behövde ändra att det inte var någon mening att ändra i befintlig lagstiftning.«många saker vi behövde ändra att det inte var någon mening att ändra i befintlig lagstiftning, berättade Maria Jacobsson, utredningssekreterare. Foto: Fotolia/IBL En av de viktigaste förändringarna är att vårdgivare som är verksamma inom en och samma huvudmans område föreslås få direktåtkomst till varandras journaler. De behöver därmed inte längre lita till sammanhållen journalföring. Förslaget gäller vårdgivare som bedriver offentligt finansierad vård och är en anpassning till en verklighet där sådan vård i allt hög re grad utförs i privat regi. Varje gång en huvudman överlåter åt en annan vårdgivare att bedriva offentligt finansierad vård uppstår plötsligt en sekretessgräns som gör det svårt för huvudmannen att ta ansvar för den hälsooch sjukvård som man är skyldig att erbjuda, förklarade utredningens huvudsekreterare Patrik Sundström. För att en vårdgivare ska få direktåtkomst till journaldata från en annan vårdgivare ska det krävas en vårdrelation till patienten. Vidare ska informationen behövas för patientens vård. Den patient som vill ska också kunna motsätta sig direktåtkomst. När en patient får vård i ett annat landsting kommer patientdata även fortsättningsvis att göras tillgängliga via sammanhållen journalföring. Utredningen föreslår att samtyckeskravet för att få ta del av data genom sammanhållen journalföring tas bort. Det motiveras med att den nya patientlag som ligger på riksdagens bord är tydligare med att vård bara får ges med patientens samtycke. När man samtycker till att ta emot hälso- och sjukvård omfattar det även samtycke till att vårdgivaren får hantera den information som behövs för att ge en god vård, menade Maria Jacobsson. Även mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten föreslås att direktåtkomst ska bli möjlig om individen samtycker till det. Men här kommer det enligt förslaget att bli möjligt att gå ännu längre och låta de båda huvudmännen ha en gemensam journal. Exempel på när det skulle kunna vara aktuellt är om det handlar om starkt integrerade verksamheter som rör individer med komplexa vård- och omsorgsbehov. Ytterligare en förändring som föreslås är att signeringstvånget för journalanteckningar tas bort. Michael Lövtrup 722 läkartidningen nr 16 17 2014 volym 111

Sveriges Läkarförbund 5,64%

nyheter inför fullmäktigemötet 2014 Femtio motioner har inkommit till årets fullmäktigemöte som hålls i Stockholm den 15 16 maj. Här är några av dem. Läs alla motioner på förbundets webbplats. texter: michael lövtrup, elisabet ohlin PAL, fortbildning och öppna landskap återinför pal Stockholms läkarförening vill att förbundet verkar för att regelverket ändras så att vården åter blir förpliktigad att utse en PAL, patientansvarig läkare. Efter en hård debatt röstade Läkarförbundets förbundsfullmäktige 2008 för ett avskaffande av funktionen PAL. Ett skäl var att PAL fungerat dåligt och att ansvaret ansågs oklart. 2010 ströks också PAL ur hälsooch sjukvårdslagen. I stället fick verksamhetschefen ansvar att utse en fast vårdkontakt om det anses nödvändigt. Vid livshotande tillstånd ska vårdkontakten vara en läkare. 2012 visade dock en utvärdering från Socialstyrelsen 2012 att reformen fått begränsad effekt. Enligt Socialstyrelsen verkade det i realiteten vara upp till patienten att skaffa sig en fast vårdkontakt, skriver Stockholms läkarförening och påpekar att det redan för att bedöma om ett tillstånd är livshotande krävs en läkare med samlat ansvar. nej till öppna landskap Trenden med kontorslandskap har nått även vården. Det konstaterar Upplands allmänna läkarförening i en motion där man ifrågasätter om det är förenligt med patientsekretessen när annan personal kan höra vad som sägs i diktat och telefonsamtal och läsa i journaler som visas på dataskärmar. Föreningen vill därför att Läkarförbundet ska verka för att läkare får arbeta i traditionella kontorsrum. Man vill också ha ett klargörande om huruvida lagar och regler tillåter att sekretessbelagd information hanteras i öppna kontorslandskap. ojämställt i drg-listor? DRG-systemet, som reglerar hur olika behandlingar och ingrepp ersätts ekonomiskt, förefaller ha en slagsida där»kvinnosjukdomar«ger lägre ersättning. Det anser Kvinnliga läkares förening, som exemplifierar med siffror från Stockholms akutsjukvård. Där ger urinvägsinfektion utan närmare specifikation 3 502 kr i ersättning, medan urinvägsinfektion post partum bara ger 1 909 kronor. Buksmärta ger 3 088 kronor om den är ospecificerad, men om den är graviditetsrelaterad bara 1 909 kronor. Föreningen vill därför att förbundet verkar för att den ekonomiska ersättningen utreds ur ett genusperspektiv och att eventuell diskriminering åtgärdas. tjänstebeteckning bör synas i journalerna Dalarnas läkarförening vill att Läkarförbundet verkar för att det ska framgå i journalsystemen om det är en underläkare, ST-läkare, specialist eller överläkare som gjort en anteckning. Syftet är att det ska bli lättare att värdera en tidigare bedömning när man ska ta ställning till om vården av en patient ska fortsätta. släpp vårdvalet fritt! Sjukhusläkarna vill att förbundet verkar för att det ska vara fritt att söka all vård i annat landsting. Den nya patientlagen ger bara möjlighet att välja vård fritt när det gäller öppen vård, vilket enligt Sjukhusläkarna fått den»absurda«konsekvensen att det är lättare att få vård i ett annat EUland än i ett annat landsting. låt socialstyrelsen styra var sjukdomar ska behandlas Förbundet bör verka för att Socialstyrelsen får ett starkare mandat att styra var i landet sjukdomar som kräver centraliserad vård Läkarförbundets centralstyrelse föreslår en stadgeändring som rör medlemmar som vill vara med i flera yrkesföreningar. Enligt nuvarande stadgar kan en medlem i Läkarförbundet vara med i flera yrkesföreningar, vilket också en del medlemmar väljer att vara. För att man inte ska kunna räknas flera gånger vid fördelningen av mandat i fullmäktige finns regler i yrkesföreningarnas stadgar om att man bara ingår i beräkningsunderlaget om man valt föreningen som»första förening«. Detta är dock svårt att försvara, eftersom man enligt stadgarna är fullvärdig medlem. Centralstyrelsen föreslår därför i en proposition till fullmäktige att stadgarna ändras så att man bara kan vara fullvärdig för att uppnå goda resultat ska behandlas, exempelvis cancersjukdomar och lågfrekventa sjukdomar. Det anser Sjukhusläkarna, som menar att dagens decentraliserade system med 21 självständiga landsting försvårar de investeringar i kompetensutveckling och medicinsk teknik som krävs för att Sverige ska ligga kvar i topp resultatmässigt. Bristen på centralisering ses också som en förklaring till de ojämlikheter i kvalitet som ses i cancervården. Sjukhusläkarna pekar på Danmark som en förebild. vad får läkaren ombord göra? Kan en läkare som gör en läkarinsats på ett flygplan i internationellt luftrum bli juridiskt skyldig för det hen gör eller inte gör? Det undrar Stockholms läkarförening, som i syfte att minska den oro man som läkare kan känna för att ingripa vill att förbundet kort redogör för vad som gäller juridiskt vid medicinska insatser. CS-förslag: Associerat medlemskap i yrkesföreningarna medlem i en yrkesförening. Det medlemskapet skulle ligga till grund för mandatfördelningen i fullmäktige. För att medlemmar som vill vara med i flera yrkesföreningar ska kunna vara det föreslås en ny form av medlemskap, associerat medlemskap. Vad som ska gälla för dem vad gäller medlemsavgift och rösträtt är upp till yrkesföreningarna att avgöra. Centralstyrelsen föreslår i en annan proposition att fullmäktige ställer sig bakom ett rekryteringsprojekt för att nå målet om 90 procents anslutningsgrad. Projektet är tänkt att pågå 2015 2017 med en sammanlagd finansiering på 1,5 miljoner kronor. ML förbered för återinförande av läkareden Sjukhusläkarna yrkar att förbundet får i uppdrag att förbereda ett beslutsunderlag så att det 2015 är möjligt att besluta om att återinföra läkareden i Sverige. Läkareden avskaffades 1878. Ett återinförande skulle kunna fungera som en påminnelse om läkarens etiska ansvar som en motvikt mot läkarnas nya roll som»lydig handläggare av beställd vård«. gör fortbildning för specialister obligatorisk Sjukhusläkarna vill ha arbetsgivarens fortbildningsansvar för specialister reglerat och kopplat till sanktionsmöjligheter i en ny föreskrift från Socialstyrelsen och yrkar att förbundet verkar för detta och en rad näraliggande frågor. Ytterst få arbetsgivare lever upp till förbundets fortbildningsrekommendation, och läget riskerar att förvärras nästa år då ett nytt industriavtal, som stoppar allt stöd till enskilda läkares fortbildning, träder i kraft, skriver föreningen. inget under»märket«upplands allmänna läkarförening vill ha ett beslut om att Läkarförbundet inte ska få anta lönebud med nivåer under det så kallade märket. Nollavtal oroar medlemmarna, skriver föreningen. driv på för nationell kompetensförsörjningsplan Endast något enstaka landsting har en långsiktig kompetensförsörjningsplan, som då enbart utgår från de egna behoven. Förbundet måste därför prioritera frågan om en nationell kompetensförsörjningsplan för läkare i svensk sjukvård. Det anser DLF, som vill att förbundet tar fram en projektplan för en nationell analys av behovet av läkare som den del i de fortsatta politikerkontakterna. frys manliga läkares löner Medlemmen Simon Larsson vill se ett beslut om»en omedelbar frysning av manlig läkares löner tills de kvinnliga läkarna kommit ikapp«. Enligt Sacos statistik ligger den genomsnittliga livslönen för kvinnliga läkare en halv miljon lägre. stöd sjuksköterskorna Sju medlemmar yrkar att förbundet uttalar sitt stöd för rörelsen»inte under 24 000«som kräver att ingångslönen för en sjuksköterska är minst 25 000 kronor i månaden. 724 läkartidningen nr 16 17 2014 volym 111

BET-130186 RELEVANS.NET EFTER 25 ÅR MED ANTIMUSKARINA KOMMER NU NÅGOT NYTT. Ny verkningsmekanism 1,2 Effekt på alla grundläggande OAB-symtom 1,2 Muntorrhet på placebonivå 1,2 Den första ß 3 -agonisten mot överaktiv blåsa. Referenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283 295. 2. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388 1395. Betmiga 25 mg och 50 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Rekommenderas inte för användning hos patienter med terminal njursjukdom. Dosreduktion till 25 mg rekommenderas för patienter med gravt nedsatt njurfunktion. Rekommenderas inte för användning hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion som samtidigt får kraftiga CYP3A-hämmare. Rekommenderas inte för användning hos patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion eller patienter med måttligt nedsatt leverfunktion som samtidigt får kraftiga CYP3A-hämmare. Hos patienter med mild till måttligt nedsatt njurfunktion eller lätt nedsatt leverfunktion som samtidigt får kraftiga CY- P3A-hämmare rekommenderas en dos om 25 mg dagligen. Rekommenderas inte för användning till patienter med svår okontrollerad hypertoni. Mirabegrons effekt hos patienter med en känd anamnes på QT-förlängning, eller som tar läkemedel kända för att förlänga QT-intervallet, är inte känd och försiktighet bör iakttas vid administrering till dessa patienter. Interaktioner: Mirabegron är en måttlig CYP2D6-hämmare och en svag CYP3A4-hämmare. Aktiviteten hos CYP2D6 återfås inom 15 dagar efter utsättning av mirabegron. Försiktighet rekommenderas endast vid samtidig administering med läkemedel med smalt terapeutiskt intervall och signifikant metabolism via CYP2D6, t.ex. tioridazin, typ 1C antiarytmika och tricykliska antidepressiva. Mirabegron är en svag hämmare av P-gp och vid samtidig administering av digoxin bör den lägsta dosen förskrivas initialt och serumkoncentrationen monitoreras. Möjlig hämning av mirabegron på P-gp bör övervägas när mirabegron kombineras med känsliga P-gp-substrat, t.ex. dabigatran. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Innehavare av godkännande för försäljning: Astellas Pharma Europe B.V, Nederländerna. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 2013-05-24 och baserad på produktresumé daterad 2012-12-20. För ytterligare information, se www.fass.se. Astellas Pharma AB Box 21046 200 21 Malmö Telefon 040-650 15 00 Fax 040-650 15 01 info.se@astellas.com www.astellas.se

klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CT67 Nationell forskarskola har global räckvidd Både vetenskapligt och geografiskt når doktoranderna långt LARS H LINDHOLM, senior professor, Umeå universitet; chef, forskarskolan larsh.lindholm@fammed.umu.se STUART SPENCER, hedersdoktor, Umeå universitet; executive editor, The Lancet, London; huvudlärare, forskarskolan När Vetenskapsrådet 2009 utannonserade medel för fem kliniska forskarskolor, varav en i allmänmedicin, ansökte universiteten i Umeå, Göteborg och Linköping tillsammans för att bygga upp en nationell forskarskola i ämnet. Umeå universitet fick ett anslag på 15 miljoner kronor, vilket den medicinska fakulteten i Umeå kraftigt förstärkte. Vetenskapsrådet beviljade medel för 2010 2014, och vid Umeå universitet kommer vi att ansöka om att få disponera anslaget till slutet av 2017. Det övergripande målet är att höja den vetenskapliga nivån inom den allmänmedicinska forskningen. Förhoppningarna är att vi ska kunna bygga broar mellan landets unga forskare och universitetsenheter i allmänmedicin och säkerställa att vi får en ny generation välutbildade forskare som håller hög internationell standard [1, 2]. Samtliga lärosäten med läkarutbildning är representerade bland de antagna doktoranderna (n = 50); ytterligare tio doktorander antas hösten 2014 [3] och hösten 2015. Forskningsprojekten berör vanliga tillstånd som diabetes eller depression men också ovanligare tillstånd som aortaaneurysm. För en närmare beskrivning av doktorander och projekt, se forskarskolans webbplats (www. forskarskolanallmanmedicin.se).»det övergripande målet är att höja den vetenskapliga nivån inom den allmänmedicinska forskningen.«de hittills 50 doktorander som är registrerade i forskarskolan är spridda över landet med möjlighet världen över till några månaders predok- arbete. Välfungerande utbildning Elva doktorander har disputerat. Doktorandernas årliga utvärdering av forskarskolans fyra»hörnstenar«att ge den utbildning andra inte ger, bygga nätverk, internationalisera och använda webben i utbildningen har varit mycket positiv med medelvärden mellan 8,1 och 9,1 på en 10-gradig skala, där 10 är bäst. Den webbaserade utbildningen fungerar förvånansvärt bra när man tar hänsyn till olika utrustning, brandväggar m m. Efter hand som doktoranderna disputerat inbjuds de att fortsätta i skolans alumnigrupp, som förväntas bilda stommen i ett nätverk av unga forskande allmänmedicinare i Sverige. Predoktoralt arbete utomlands De doktorander som så önskar har möjlighet att arbeta 2 3 månader utomlands (predok) under doktorandtiden [1, 2]. Arbetet läggs upp tillsammans med mottagande enhet, med fokus på avhandlingen. Åtta doktorander har hittills arbetat utomlands, och fyra står i begrepp att åka. Till de många mottagande institutionerna hör National Institute of Health Innovation (Auckland, Nya Zeeland), Baker IDI Heart and Diabetes Institute (Melbourne, Australien), George Institute for Global Health (Sydney, Australien), National Institutes of Health (Phoenix, USA) och North Western University (Chicago, USA). Utlandsvistelserna har hitintills genererat ett, ibland två, kvalitetshöjande vetenskapliga arbeten som kunnat ingå i avhandlingen. Utan tvekan har arbetet utomlands påverkat doktoranderna positivt. Av värde inte bara för doktoranderna Är det då bara doktoranderna som drar nytta av den förstärkta forskarutbildningen? Nej, det finns fördelar för både patienterna och sjukvården. Utbildningen medför omfattande läsning av aktuella forskningsrapporter och kritisk granskning av forskningsresultat. Detta är, liksom förmågan att implementera nya rön och idéer, av stor betydelse för vården i allmänhet och primärvården i synnerhet. Att delta i forskarutbildning och forskning leder ofta till att gamla»sanningar«ifrågasätts och att evidensbaserade förändringar sker inom klinisk praxis. Bland doktorandernas projekt finns t ex ett flertal inom områdena diabetes, hypertoni, inkontinens och osteoporos, sammanfattat Vetenskapsrådet har satsat på en nationell forskarskola i allmänmedicin med hittills 50 doktorander; ytterligare intag sker 2014 och 2015. Möjligheten till 2 3 månaders predoktoralt arbete utomlands är uppskattad av doktoranderna. Forskarskolan får goda omdömen, antalet sökande ökar, och intresset för programmet är stort. Utbildningen är av värde även för patienter, sjukvård, handledare och universitet. 726 läkartidningen nr 16 17 2014 volym 111

klinik & vetenskap kommentar vilket kommer att kunna påverka vården positivt. Även handledare och universitet drar nytta av doktorandernas nya erfarenheter, som Oscar Hammerstein skrev i musikalen»kungen och jag«:»if you are a teacher, by your students you ll be taught«. Fortlöpande kunskap om hur en av de stora medicinska tidskrifterna arbetar är inte många förunnat, men förmedlas regelbundet till både doktorander och handledare via forskarskolans huvudlärare. En sådan inblick, tillsammans med arbetet för ökad vetenskaplig kvalitet, gör det förhoppningsvis lättare att få arbeten publicerade i ledande medicinska tidskrifter, vilket skulle stärka universitetens anseende. En stor fördel med forskarskolans webbseminarier är att de finns kvar på nätet så att handledare och doktorander kan titta på dem tillsammans efteråt. Vissa av webbseminarierna t ex inom statistikområdet kan sannolikt ha ett betydande utbildningsvärde även för handledarna. Förhoppningarna ser ut att infrias Många broar har redan byggts mellan landets unga forskare i allmänmedicin, vilket är av stor betydelse för en specialitet där forskarna är spridda över landet, från Falsterbo i söder till Kalix i norr. Antalet sökande till forskarskolan har varit högt och är i stigande; endast en doktorand har slutat. Tre fjärdedelar är läkare, övriga har andra yrken inom primärvården; alla är registrerade doktorander och har sina ordinarie handledare vid hemmauniversiteten. Arbetsgivarna, både offentliga och privata, har glädjande nog beviljat de allra flesta doktoranderna en minskad arbetstid med 20 25 procent under tiden de är i forskarskolan. Vi räknar med att minst 70 doktorander kommer att delta i forskarskolan under 2010 2017. Många verkar vilja göra en 2 3 månaders predoktoral tjänstgöring utomlands. Vi hoppas att ett flertal efter disputationen även vill göra en längre postdoktoral tjänstgöring på något av de stora forskningsinstituten i världen. Om så sker, kommer nivån på den allmänmedicinska forskningen sannolikt att höjas väsentligt, vilket är målet för forskarskolan. Är då detta realistiskt? Ja, som det ser ut i dag är det det. Mottagandet av våra doktorander både i Europa och i övriga världen har varit mycket varmt, och lovorden har varit många. Flera doktorander har redan erbjudits»postdok«efter sin disputation. Forskarskolans aktiviteter i Sverige har satt sina spår i vårt grannland Norge, där man ansökt om en norsk forskarskola i allmänmedicin baserad på den svenska modellen och med vårt fulla stöd [3]. Representant för den svenska forskarskolan har erbjudits en plats i styrelsen för den norska skolan. Glädjande är att även det norska forskningsrådet beviljat ett långsiktigt stöd för allmänmedicinsk forskning. Även i andra länder, t ex Storbritannien, finns liknande diskussioner om att stärka allmänmedicinsk forskning med speciella forskarskolor. Mycket gott rekryteringsläge Rekryteringen av doktorander både allmänläkare och övriga medarbetare i primärvården är för närvarande mycket god i Sverige och har nog aldrig varit bättre. Det går naturligtvis inte att säga säkert att detta beror på den Nationella forskarskolan i allmänmedicin, men de goda omdömena från doktoranderna och det ökande antalet sökande vittnar om det stora intresset. De som vinner mest av forskarskolans aktiviteter är tveklöst de forskarstuderande själva. Forskning är i sig både spännande och stimulerande, men att få lära sig hur man gör detta både i Sverige och i utlandet kan leda till att man öppnar ögonen för andras sätt att arbeta och ändrar sina ställningstaganden. Det kan även skapa starka band för fortsatt framtida forskningsarbete och livslång vänskap. Sedan måste universiteten ta vid Vetenskapsrådets finansiering av forskarskolan tar slut under hösten 2017, och vi har inte möjlighet att söka tillläggsanslag från Vetenskapsrådet. Satsningen har varit betydande och effekten stor, men för att effekten ska bestå krävs att landets universitetsenheter för allmänmedicin tar över ansvaret för forskarskolan. Glädjande nog har ämnesföreträdarna för allmänmedicin redan påbörjat planeringen av detta, vilket bådar gott för framtiden, även om finansieringsfrågan återstår att lösa. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 1. Hellgren MI, Sjöström M, Eckner J, et al. Forskarutbildningen i allmänmedicin har blivit bättre. Nationella forskarskolan kan ge skjuts åt allmänmedicinsk forskning. Läkartidningen. 2012;109:1619-20. 2. Lindholm LH, Rolandsson O. Nationella forskarskolan i allmänmedicin bygger broar mellan unga forskare. Allmänmedicin. 2012;(3):25-8. 3. Ledningsgruppen för Nationella forskarskolan i allmänmedicin. Nationella forskarskolan: tio extra doktorander antas. Allmänmedicin. 2013; (4):50-1. Vill du skriva en medicinsk kommentar? Välkommen! Men kontakta först Michael Wilczek, tf medicinsk redaktionschef: michael.wilczek@lakartidningen.se Utmanande saklig läkartidningen nr 16 17 2014 volym 111 727

klinik & vetenskap nya rön nya.ron@lakartidningen.se Särskilda läkemedelsgenomgångar minskade inte mortaliteten autoreferat. En systematisk översikt och metaanalys visar att särskilt organiserade läkemedelsgenomgångar för patienter i särskilt boende inte minskar mortalitet eller sjukhusinläggningar. Liknande resultat har visats när det gäller läkemedelsgenomgångar på sjukhus [Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD008986]. Det är väl känt att läkemedelsbehandlingen hos äldre kan förbättras. Socialstyrelsens nya föreskrifter (SOSFS 2012:9) visar att detta är ett prioriterat område. Med»läkemedelsgenomgång«avser Socialstyrelsen att ansvarig läkare ser till att aktuell läkemedelsbehandling är ändamålsenlig och säker. Detta kan ske inom ramen för vanlig vård, men också genom att resurser avsätts specifikt för extra fokus på läkemedelsbehandlingen genom att någon som inte har det direkta ansvaret för patienten involveras som ett stöd till den läkare som är ansvarig för patienten. Det är det sistnämna arbetssättet som utvärderats i denna översikt. I översikten inkluderades totalt tolv studier, varav åtta jämförde särskilt organiserade läkemedelsgenomgångar med vanlig rutin utan extra resurser för fokus på läkemedelsbehandlingen. Det vanligaste var att interventionen utfördes av apotekare, antingen själva eller i multiprofessionella team. Fem randomiserade studier kunde sammanställas i en metaanalys avseende utfallsmåttet mortalitet. Riskkvoten för död var 1,03 för patienter som fått läkemedelsgenomgångar jämfört med patienter som fått vanlig vård (95 procents konfidensintervall, KI, 0,85 1,23). En sensitivitetsanalys, där studier av låg vetenskaplig kvalitet exkluderades eftersom de kan favorisera interventionen [BMJ. 2009;339:b4012] resulterade i en riskkvot för död på 1,22 (95 procents KI 0,93 1,60). Två randomiserade studier kunde sammanställas i en metaanalys avseende utfallsmåttet sjukhusinläggningar: riskkvot 1,07 (95 procents KI 0,61 1,87). Små förbättringar av patientsäkerheten i USA I USA har patientsäkerhet varit i fokus sedan slutet av 1990-talet och ett stort antal projekt har initierats, t ex 100 000 Lives Campaign, National patient safety goals och National surgical quality improvement program. 2001 lanserades ett program, Medicare patient safety monitoring system (MPSMS), för att från journaler extrahera data som indikerar negativa händelser för vårdtillfällen finansierade av Medicare. 21 olika händelser registreras. De rör skador orsakade av läkemedel, fall, trycksår, postoperativa skador samt vårdrelaterade infektioner men inte sårinfektioner. I den aktuella studien samlades data från 2005 till 2011 för patienter 65 år eller äldre som vårdats för hjärtinfarkt, hjärtinsufficiens, pneumoni eller som Läkemedelsbehandling hos äldre ett prioriterat område. genomgått ett kirurgiskt ingrepp. Totalt uppgick urvalet till 61 523 patienter från 4 372 sjukhus. Under perioden minskade antalet negativa händelser för patienter som vårdades för hjärtinfarkt från 402 till 262 och för hjärtinsufficiens från 235 till 167 per 1 000 vårdtillfällen. För dem som vårdats för pneumoni eller som opererats förelåg ingen förändring. Mortaliteten för patienter med negativa händelser var högre, särskilt för de opererade, och ökade med fler negativa händelser. Vårdtiderna blev också förlängda av negativa händelser. Illustration: Colourbox Utfallsmåtten mortalitet och sjukhusinläggningar är relevanta när det gäller läkemedelsgenomgångar. För det första är de av odiskutabelt värde för patienten och sjukvården, för det andra kan de antas avspegla nettoeffekten av en patients läkemedelsbehandling. Utfallsmått som enbart avspeglar risker med läkemedel, till exempel läkemedelskostnader och biverkningar, tar inte hänsyn till att läkemedel också kan göra nytta. Livskvalitet, å andra sidan, inkluderades inte som utfallsmått eftersom resultaten skulle bli svårtolkade; patienters livskvalitet kan påverkas om de får extra tid och resurser, oberoende av själva läkemedelsgenomgången. För att utvärdera effekter på livskvalitet behöver särskilt organiserade läkemedelsgenomgångar jämföras med andra interventioner med likartad resursåtgång, till exempel en till två timmars extra läkartid per patient. Denna typ av jämförande studier saknas [Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD000336]. Ett annat alternativ som möjliggör horisontella prioriteringar är att beräkna den inkrementella kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår. Två randomiserade kontrollerade studier med denna ansats visar en låg sannolikhet för att särskilt organiserade läkemedelsgenomgångar är ett kostnadseffektivt arbetssätt [BMJ Open. 2012;2:e000329, Pharmacoeconomics. 2007;25:171-80]. Susanna Wallerstedt överläkare, docent, Klinisk farmakologi Annika Strandell överläkare, docent, HTA-centrum; båda Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Wallerstedt SM, Kindblom JM, Nylén K, Samuelsson O, Strandell A. Br J Clin Pharmacol. Epub 18 feb 2014. doi: 10.1111/bcp.12351 Patientsäkerheten har alltså förbättrats i en mycket liten omfattning trots stora insatser. Den använda metoden kräver att händelsen både upptäcks och dokumenteras. En förbättring härvidlag kan dölja en reell minskning av vårdskador. En annan aspekt är användningen av»big data«, alltså sammanläggning av mycket stora kohorter på samma sätt som våra inköpsvanor registreras. Vi kan vänta oss många liknande eller ännu större studier baserade på»big data«. Jon Ahlberg docent, chefläkare, Patientförsäkringar Wang Y, et al. N Engl J Med. 2014;370:341-51. Patientsäkerhet i fokus i USA sedan slutet av 1990- talet. 728 läkartidningen nr 16 17 2014 volym 111