Postpartum depression. Abstrakt. det tysta moderskapet

Abstrakt Att bli förälder är en viktig händelse för alla kvinnor liksom deras män. Men några kan känna sig oförberedda, känslomässigt labil, oroliga och osäkra under den första tiden efter förlossningen. Nya åtaganden och ansvar som medföljer föräldraskapet kan påverka det psykiska välbefinnandet och kan utvecklas till en postpartum depression (PPD). PPD drabbar cirka 13 procent av alla kvinnor som har fött barn. Det som kännetecknar PPD är nedstämdhet, irritabilitet, känsla av hopplöshet, orkeslöshet, sömnproblem, koncentrationssvårigheter, ångest attacker, osäkerhet, likgiltighet och suicidtankar. Litteraturstudiens syfte var att undersöka vikten av en tidig upptäckt av PPD hos kvinnor och skapa kunskap i syfte att förbättra omvårdnaden. Blivande föräldrar behöver inte bara information om själva förlossningen utan också de förändringar som sker tiden efter partus. Databassökningen gjordes i Cinahl, PubMed, och PsycInfo. Sjutton vetenskapliga artiklar inkluderades och granskades med hjälp av SBU-granskningsmall. Analysen resulterade i tre kategorier, vikten av tidig upptäckt, hur familjens hälsa påverkas och hur vårdpersonal kan hjälpa. PPD har negativa effekter, inte bara på kvinnan själv, utan även på hela familjen. Det framkom tydligt hur viktigt kunskapsutvecklingen hos vårdpersonalen är för att kunna bryta PPD i ett tidigt skede. PPD är fortfarande ett relativt bortglömt tillstånd då den nyförlösta kvinnan behöver kunnig vårdpersonal för att identifiera och förstå svårigheterna vid PPD. Nyckelord: Erfarenhet, familj, förlossningsdepression, litteraturstudier, mödravård, och omvårdnad Handledare: Regina Engström-Olofsson, Barnmorska, Magister i Omvårdnad Examinerande lärare: Ove Hellzén, Docent i Omvårdnad Postpartum depression det tysta moderskapet EVA LÖFSTRÖM, HANNA SONDELL Mittuniversitetet, Sundsvall Institutionen för Hälsovetenskap Sjuksköterskeutbildningen, Vt. 2005 Omvårdnad C, 51-60 poäng Höstterminen 2007

Innehållsförteckning: Bakgrund 3 Syfte 7 Metod 7 Design 7 Datainsamling 7 Databaser 7 Sökord 7 Sökträffar 8 Urval och bearbetning 9 Klassificering och värdering av artiklarna 9 Dataanalys 9 Etiskt ställningstagande 9 Planering 10 Resultatet 10 Resultatbeskrivning 10 Vikten av tidig upptäckt 11 Hur familjens hälsa påverkas 12 Hur kan vårdpersonal hjälpa 12 Diskussion 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19 Slutsats 22 Referenslista 23 Bilagor 26 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 2

Bakgrund Tiden efter förlossningen är för många kvinnor en period av ökad sårbarhet, såväl fysiologiskt som psykologiskt. Postpartum depression (PPD) är en depression som utvecklas inom de första tre månaderna efter partus, men som även kan uppkomma nio till tolv månader efter barnets födelse. Den yttrar sig som en vanlig depression när det gäller symtom, prevalens och förlopp. Det vill säga den kan ha många olika symptom såsom sänkt stämningsläge, likgiltighet, sömnstörningar, koncentrationssvårigheter, irritabilitet och kan variera mellan lättare och svårare när det gäller svårighetsgrad. Vid PPD är nedstämdheten genomgripande, det vill säga att mamman känner sig aldrig glad och är oftast övertygad om att hon aldrig kommer att känna lycka igen. Hon har svårt att känna att det är hennes barn, vill inte ta i barnet, sköter om barnet av plikt men känner ingen kärlek, och har naturligtvis enorma skuldkänslor för detta. I värsta fall kan depressionen bli så djup att kvinnan försöker ta livet av sig och ibland även barnet. De allra flesta skadar dock aldrig sitt barn, även om många kan få sådana tankar (Sjögren, 2005, s.74-76). Antalet kvinnor som drabbas av en depression vid barnafödandet är lika stort i Sverige som i andra västländer. Ca 13 procent av alla nyblivna mammor hamnar i en depression (Wickberg, Hwang, 2003, s.7). Hos tonårsmammor är risken att drabbas av PPD så hög som 48 % (Driscoll, 2006, s. 400). Det är känt att ungefär var femte kvinna utvecklar depressionen redan i slutet av graviditeten och att den kan sitta i flera månader efter förlossningen. Maternity blues är en lättare form av depression som drabbar ca hälften av alla nyförlösta kvinnor och leder till att mamman blir gråtmild. Detta tillstånd uppstår direkt eller några dagar efter förlossningen och håller i sig några timmar upp till ett par dagar (Ottosson, 2004, s.484). Vanliga symtom vid PPD är humörsvängningar, irritabilitet, känsla av hopplöshet, orkeslöshet, viktökning eller viktminskning, sömnproblem, koncentrationssvårigheter, självömkan, ångest attacker, minskad sexlust, osäkerhet, likgiltighet och suicidtankar (Kennedy, Beck, Driscoll, 2002, s. 318 3

319). Vid PPD är besvären oftast värst på kvällen och då med asteniska drag, 1 inga melankoliska drag förekommer vid PPD som vid vanliga depressioner (Ottosson, 2004, s. 484). Ovanstående psykiska symtom kan i sin tur leda till somatiska symtom som huvudvärk, diarré, och förstoppning. Tankar och uttryck som man ofta får höra från deprimerade mammor kan vara; Jag vet inte vem jag är längre?, Jag vet inte om jag någonsin kommer att kunna bli en bra mamma?, Barnet skulle må bättre utan mig, Det känns som jag bara vill somna och aldrig vakna upp igen (Driscoll, 2006, s. 402). Det finns ett antal riskfaktorer som är av betydelse för vilka kvinnor som drabbas av förlossningsdepression. Studier visar att de kvinnor som känner sig extra sårbara löper större risk av att drabbas av PPD. Fysiologiska, psykologiska och sociala problem är några viktiga faktorer. Även de kvinnor som utsätts för traumatiska händelser eller långvarig stress har en ökad risk. Stöd och hjälp från omgivningen tros vara det som är avgörande för om kvinnan skall hamna i en förlossningsdepression eller inte (Wickberg, Hwang, 2003, s. 7). Har mamman varit deprimerad vid ett annat tillfälle innan graviditeten är det större risk att hon drabbas av en förlossningsdepression. Andra orsaker, som studier har påvisat, är att kvinnorna har haft en del förlossningskomplikationer, samt att barnet har haft ett besvärligt temperament. Dålig självkänsla, oplanerad graviditet och att vara ensamstående kan också påverka mamman negativt. Forskning visar att förlossningsdepression inte orsakas av hormonella rubbningar, men att det finns ett undantag på ca en procent och det gäller kvinnor med sköldkörtelrubbningar. Depressionen uppträder då senare, ca två till fem månader efter förlossningen (Wickberg, Hwang, 2003, s. 24-25). Andra faktorer som kan vara av betydelse är ifall barnet är oplanerat, att både mamman och pappan är arbetslösa eller att mamman slutar amma inom sex veckor (Ottosson, 2004, s. 484). Kvinnor som tidigare har behandlats för depression och omföderskor som har haft samma problem efter första barnets födelse löper större risk att utveckla PPD. Ungefär 30 procent av de tidigare behandlade kvinnorna utvecklar sjukdomen efter att de har fått barn och upp till 50 procent av omföderskorna blir återigen 1 Med asteniska drag menar man trötthet, ökad retbarhet, nedstämdhet, olustkänslor samt minnesoch koncentrationssvårigheter (Källa: Nationalencyklopedin) 4

deprimerade efter andra barnets födelse (Faxelid, Hogg, Kaplan, Nissen, 2001, s. 355). Det är Mödrahälsovården och barnhälsovårdens uppgift att fånga upp mammor med psykiskt lidande. Oron, sömnmönstret, somatiseringstendensen, självanklagelserna och relationsproblemen är alla varningssignaler på att någonting inte stämmer. Det är viktigt att tidigt uppmärksamma dessa kvinnor och erbjuda stöd och behandling, för kvinnans egen hälsa, för barnets skull och för parrelationen (Sjögren, 2005, s. 60-63). Ett bedömningsinstrument som kan användas är The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) vilken innehåller tio frågor om hur modern har känt sig den senaste veckan och berör känslor av nedstämdhet, oro och skuld. Exempel på frågor kan vara; Har du känt dig ledsen sista tiden? Har du gråtit? Känner du att du är en god mamma? Det finns även en fråga om tankar på självmord. Skalan är indelad i fyra intervall, där det lägsta inte kräver någon åtgärd, medan det högsta innebär att kvinnan behöver omedelbar psykiatrisk hjälp. Den är enkel för personalen att registrera och det tar cirka fem minuter att fylla i formuläret (Kendall, Tackett, Kaufman Kantor, 1993, s.15-17). När diagnosen PPD väl är fastställd är tillståndet behandlingsbart och kvinnan blir frisk från depressionen. Som sjuksköterska har man ansvar att upprätta en professionell vårdplan för mamman. Behandlingen grundar sig på vilka symtom mamman uppvisar, det vill säga svårighetsgrad av depressionen, för att kunna ge rätt vård. Gemensamt för all behandling är att höja mammans livskvalité och sörja för egenvårdsstrategier. Mamman behöver ofta hjälp från flera instanser, barnmorskor inom mödravården och experthjälp från psykologer som har erfarenhet av kvinnor som lider av PPD. Där kvinnan söker hjälp för första gången ligger också ansvaret för att hon hänvisas vidare till rätt vårdgivare. I en studie utvecklades en plan för att kunna hjälpa kvinnor med PPD och den utformades från bokstäverna i NURSE. N står för näring och behov, U för förståelse, R för vila och avkoppling, S för andlighet och sist E för fysisk träning då det är viktigt för att få igång endorfinerna. Om mamman inte ammar, är läkemedelsbehandling det första steget, men det kombineras också med enskild eller gruppterapi. I de fall när mamman genomgår en läkemedelsbehandling samtidigt som hon ammar, måste hon få information om biverkningar som kan 5

drabba henne och barnet, för att sedan ta ställning hur vida hon vill ta de risker som finns med läkemedelsbehandlingen (Driscoll, 2006, s. 404-405). Tack vare kunskapsutvecklingen inom ämnet PPD har studier visat på vikten av en tidig upptäckt av problemet PPD, då det kan påverka moderns relation till barnet och barnets utveckling på lång sikt. Viktigt är att bryta depressionen i ett tidigt skede. Vid ett års ålder kan ett mönster av otrygga anknytningar ses. Forskning har visat på vikten av känslomässig närvaro och sensitivitet från modern. För en deprimerad mamma kan dessa till synes självklara behov vara svåra att ge sitt barn (Brodén, 2004, s. 158-160). PPD påverkar inte bara mamman utan också parförhållandet. Depression hos en förälder ökar stressen hos den andra föräldern vilket kan leda till att föräldraförmågan försämras för båda föräldrarna. Deprimerade mammor tillbringar mindre tid med att röra vid, titta på och prata med sitt barn och kan uppfatta barnet som negativt. De här barnen blir oftast mindre uppmärksamma, uttrycksfulla, samt tittar bort mera och protesterar mera än barn till mammor som inte är deprimerade. Barnen kan också få mat- och sömnproblem (Hwang & Wickberg, 2001, s. 33-35). Blivande föräldrar bör förbereda sig både praktiskt och psykiskt inför det kommande föräldraskapet. Men hur en förälder förbereder sig beror på vilka erfarenheter, föreställningar och förutsättningar de har med sig i bagaget sedan tidigare. Studier visar att många saknar vägledning från släkt och vänner vilket i sin tur kan göra att de nyblivna föräldrarna känner sig vilsna och osäkra. En förälder som känner oro, depression eller ångest ska ha möjlighet att få professionell hjälp. Förhållningssättet hos behandlaren är viktig för att skapa en relation till mamman, ödmjukhet och ett stort engagemang krävs. Genom att bygga upp ett förtroende kan sjukvården sedan lotsa henne igenom svårigheterna. Det är viktigt att kvinnan känner att hon har fått ett gott bemötande i den barnafödande perioden för att senare kunna ge god omvårdnad till sitt barn. Speciellt eftersom det kan vara svårt för mamman eller pappan att be om hjälp vid så svåra situationer som depression och ångest. Det allra svåraste är kanske att inse och erkänna för sig själv att det finns problem. Därför är det extra viktigt att vårdpersonal uppmärksammar dessa problem så att de kan få hjälp i ett tidigt skede (Brodén, 2004, s. 326-328). 6

Syfte Att med en litteraturstudie undersöka vikten av en tidig upptäckt av PPD hos kvinnor och skapa kunskap i syfte att förbättra omvårdnaden. Frågeställningar Vi vill ta reda på vilket sätt kvinnans hälsa påverkas, om relationen till familjen påverkas och hur sjuksköterskan kan förbättra omvårdnaden av dessa kvinnor. Metod Design Studien har utformats som en litteraturstudie. Datainsamling Litteratur är sökt i tre databaser Cinahl, PubMed, och PsycInfo. En artikel är beställd via biblioteket. Databaser Cinahl, PubMed och PsycInfo Sökord Följande söktermer har använts; Experience, health, maternal health services, nursing, parents och postpartum depression. Våra begränsningar var att artiklarna skall vara skrivna på engelska och vara publicerade efter år 1997. 7

Sökträffar Sökning utförd 2007 09-05 MeSHtermer PubMed Cinahl PsycInfo Postpartum 1373 1140 2512 depression Nursing 117320 185289 54145 Experience 113673 32802 165554 Health 525171 292552 354286 Maternal health 7636 2429 45 services Parents 43609 17393 68443 Postpartum 325 * 213 816 depression and nursing ** 3 Postpartum * 48 * 24 398 depression and nursing and experience ** 6 ** 1 Postpartum depression and * 17 ** 3 0 * 2 ** 0 nursing and experience and maternal health services Postpartum 81 * 9 314 depression and parents and nursing ** 1 Postpartum depression and * 19 ** 0 * 2 ** 0 * 179 ** 3 parents and nursing and experience Totalt: 84 254 181 * Lästa titlar och abstrakt. ** Antal inkluderade 8

Urval och bearbetning Fas 1 Som ett första urval blev 519 titlar och abstract lästa. Det var 19 artiklar som passade studiens syfte och gick vidare till fas 2. Fas 2 Ytterligare en granskning gjordes för att välja ut de sista artiklarna som har använts i studien, och där särskild hänsyn har tagits till artiklarnas kvalitet. 2 Från de 19 artiklarna exkluderades två artiklar, varav en artikel behandlade kulturella aspekter vilket inte passade med syftet och den andra artikeln som exkluderades hade ett för oss obegripligt resultat och som var svårt att förstå. Fas 3 17 vetenskapliga artiklar skrevs ut och granskas sedan enligt SBU: s granskningsmall av Hellzén, O., & Pejlert, A. (1999) 3 Granskningen är gjord av två bedömare för en mera noggrann bedömning. De artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna gick vidare till fortsatt granskning. Exklusionskriterierna var de artiklar som bedömdes vara av låg kvalitet. Även artiklar som saknade abstract eller inte var etiskt granskade exkluderades. Inklusionskriterierna var att artiklarna var skrivna på engelska och publicerade efter år1997. Dataanalys En innehållsanalys har använts och stora mängder data har gjorts förståeliga och volymen av informationen har minskat för att identifiera ett mönster i syfte att presentera kärnan i resultatet. Författarna har på ett systematiskt och stegvis sätt klassificerat data för att lättare kunna identifiera mönster av kategorier (Forsberg & Wengström, 2003, s.145). 17 vetenskapliga artiklar lästes för att få fram huvudresultatet, analysmetoden, designen och syftet. Resultatet från dessa artiklar handlar om en tidig upptäckt och hur vårdpersonal kan hjälpa utsatta kvinnor. 2 Se bilaga 3. 3 Se bilaga 1 & 2. 9

Etiskt ställningstagande Författarna har gjort etiska övervägande innan litteraturstudien påbörjades. Målet med denna litteraturstudie var att de valda artiklarna skall vara godkänd av en etisk kommitté och ha ett etiskt resonemang. Artiklar som inte följde dessa mål har exkluderats. Alla resultat från artiklarna i studien har redovisats. Även om de inte stödjer författarens hypotes, det är oetiskt att endast presentera de artiklar som stödjer forskarens egen åsikt (Forsberg & Wengström, 2003, s.73-74). Resultat Resultatbeskrivning I denna litteraturstudie har 17 vetenskapliga artiklar använts varav 10 stycken var kvalitativa och sju artiklar var kvantitativa. Artiklarnas ursprungs land varierade, från Australien fanns fem artiklar med, England fem stycken, USA två stycken, Kanada två stycken och en vardera från Sverige, Taiwan och Finland. (I) betyder att artikeln var bedömd till hög kvalitet, (II) innebär medelhög kvalitet och artiklar bedömda till (III) låg kvalitet har exkluderats. Resultatet jämförs under tre kategorier: Vikten av tidig upptäckt, hur familjens hälsa påverkas och hur vårdpersonal kan hjälpa. Vikten av tidig upptäckt I en kvalitativ tvärsnittstudie (II) i Kanada beskriver Watt, Sword och Krueger (2002) vikten av att upptäcka tidiga tecken på PPD. Sjukvårdspersonalen ska inte bara se till mammans och barnets fysisk hälsa utan ska alltid tänka på att om kvinnan uttrycker oro om sin egen eller barnets hälsa så kan det vara tecken på PPD. Genom att se dessa tidiga tecken på PPD kan antalet kvinnor som insjuknar minskas. Mauthner (1997) utförde en kvalitativ studie (I) i England och kom fram till att tidig upptäckt av PPD tros vara den viktigaste och etiskt svåraste frågan för vårdpersonal, eftersom det kan hjälpa till att förkorta längden och svårighetsgraden av PPD då den i sällsynta fall kan orsaka barnmisshandel/övergrepp eller självmord. Obehandlad eller sen upptäckt av PPD är också relaterat till en senare depression hos mamman inkluderat en ny 10

förlossningsdepression. Eftersom PPD inte bara orsakar psykiskt lidande för kvinnan utan påverkar hela familjerelationen, är en tidig upptäckt viktig för att undvika splittrade familjer. Hur familjens hälsa påverkas Tammentie et al (2003) beskriver i en kvalitativ studie som baserades på intervjuer från Finländska kvinnor (I) att det var en stor avvikelse mellan förväntningar och verklighet i de deprimerade mammornas familj. Det framgick att föräldrarna, särskilt mammorna strävade efter perfektionism, de känner sig fastbundna med sina nyfödda och har höga förväntningar på familjemedlemmarna. Det nyfödda barnet har förändrat strukturen på familjen och har framkallat starka reaktioner från familjemedlemmarna. Föräldrarna upplevde att all energi gick åt att ta hand om den nyfödda, och de hade varken tid eller ork att vara tillsammans. De kände sig olyckliga, utmattade och oförmögna att tillgodose barnets alla behov. Att inte ha tid för varandra väckte förvåning även om mammorna var förberedd på det. De ville inte lämna barnet hos närstående bara för att ta en paus från barnets krav. Familjerna stannade hemma mer och mer och det var lätt att lägga skulden på barnet. Den nära mor och barn relationen gjorde att papporna kände sig utanför. Kvinnorna, framför allt förstföderskor behöver mycket information om förändringarna i familjelivet som kan ske efter förlossningen. Personalen ska inte bara tänka på det nyfödda barnet och mammans hälsa utan ska se familjen som en helhet. I en kvalitativ studie (II) från Australien, skriven av Davey, Dziurawiec och O brian Malone (2006), framgick det att många män upplevde att det var svårt att tala om sin egen oro då kvinnan hade fullt upp med barnet, hennes egna problem och ville inte belasta henne ytterligare. 16 män deltog i studien som var indelad i två behandlingsgrupper. De träffades under ledning av två psykologer en gång i veckan, en session som varade i två timmar under en sex-veckors period. Att få vara med i en grupp gav mycket information och fakta om PPD och möjlighet att tala om sina problem, diskutera och dela liknande erfarenheter med varandra. Utvärderingen av grupperna bekräftade att männen både kan och vill tala om saker som upplevs svåra i deras förhållande. Pappans roll har under senaste tiden setts som mer aktiv och stödjande till den nyblivna mamman medan hans egna 11

upplevelser och behov lätt glöms bort. Det finns behov av fler liknande pappagrupper där männen kan få stöd för att hjälpa sin partner på bästa sätt. Därför är det viktigt att vårdpersonalen även uppmärksammar den nyblivna pappans psykiska hälsa och observerar relationer mellan föräldrarna. Om det visar sig att båda föräldrarna visar tecken på depression kan detta i sin tur leda till att de har svårt att ta hand om sitt barn. Hur kan vårdpersonal hjälpa Shakespeare, Blake och Garcia (2003) beskriver i en kvalitativ studie (II) om kvinnornas egna upplevelser av stödjande samtal med barnmorskan på mödravården respektive barnsjuksköterskan på barnavårdcentralen. Det var tre faktorer som gjorde att kvinnan upplevde besöket som positivt eller negativt. Det var att vara överens om diagnosen PPD, relationen till sjuksköterskan och val och möjligheter kring behandlingen. Sjukvårdspersonalen måste vara tydlig i budskapet att de kan erbjuda behandling i form av samtal. Ett bättre resultat nås om patienten får vara med och bestämma typen av behandlingen. Patienten måste få klarhet om diagnosen och information om de olika behandlingsmetoderna som finns. I en Taiwanesisk kvalitativ studie (I), av Chen, Wang, Chung och Chou (2006), beskriver de hur Taiwanesiska kvinnor återhämtar sig från PPD och vilken betydelse det får för deras liv och relation till familjen. Kvinnorna uppgav att de upplevde oväntade förändringar i och med att de fick barn. Oväntade förändringar kunde vara allt från psykisk utmattning, identitetsproblem och svårigheter att anpassa sig till nya relationer. Vissa kvinnor berättar att efter förlossningen var det som om deras värld stängdes ner och de fann sig själva isolerad från omgivningen. De upplevde att de hade tappat kontrollen över sig själva. De kämpade för att återfå sin identitet genom att använda sig av olika strategier för att anpassa sig till sina nya roller. Kvinnorna uppgav att den viktigaste strategin var att acceptera ödet det vill säga hitta sig själv och jobba aktivt med problemlösning. Det var en långsam process som inte skedde över en natt, sakta men säkert blev det vändpunkten för deras nya liv. När kvinnorna hade börjat må bättre återstod kampen om att återfinna livskraft. Genom den guidning och stöd från vårdpersonalen vägleddes kvinnorna som sedan fick egen kraft till gå vidare. 12

Vårdpersonal bör i första hand lyssna aktivt till dessa kvinnor för att stödja dem i processen om att bli återfödd. Buultjens & Liamputtong, Australien (2006) belyser i deras kvalitativa studie (II) om kvinnornas erfarenheter av PPD. Kvinnorna beskrev att de förväntade sig att bli mamma skulle bli spännande och en lycklig tid i livet som de såg fram emot. I guess I thought motherhood would be a really happy time... there is that picture that the Huggies add paints where it is all warm and furry... and it s not. I guess for that reason I was let down by those expectations Oh yeah he is great and helpful as he can be with the baby... but he doesn t understand how I felt at all, because he is a different person, so he would react to everything that s gone on in a different way. Plus he is not there day in, day out (s. 77-91). De flesta mammorna i studien kände sig isolerad från omvärlden och fast de fick hjälp att ta hand om barnet av sin partner så tyckte de inte att männen förstod dem. I en kvantitativ prospektiv studie (II) från Australien skriven av Webster, Pritchard och Linnane (2001) jämfördes behovet av sjukvården och tillfredsställelse mellan deprimerad och icke-deprimerade kvinnor fyra månader efter förlossningen. 574 kvinnor skickade tillbaka formuläret varav 571 av dessa hade fyllt i EPDS och 118 kvinnor hade över 12 poäng. Dessa kvinnor var omföderskor, hade inget stöd från familjen och hade mycket konflikter med sin partner. De hade också sämre hälsa och tecken på depression redan under graviditeten. 34 av de här kvinnorna har jämförts med sju kvinnor som hade 12 poäng eller mindre och det konstaterades att de sju kvinnorna inte har klarat föräldraskapet så bra. Tre gånger så många av de deprimerade kvinnorna beskrev sina nyfödda som svår eller mycket svåra. 84-98 procent av mammorna tyckte att sjukvårdspersonalen var mer eller mindre hjälpsam. De kvinnor som var deprimerade visade sig vara mindre nöjd med personalen och hjälpen de fick. De flesta kvinnor var beredda att prata om sina känslor, men det var väldigt viktigt att personalen var rak på sak och uttryckte sig på rätt sätt. Istället för att fråga Hur mår du? Kan man fråga Har du känt dig ledsen och vill prata om det? Det kan hjälpa kvinnan att öppna sig och få hjälp. 13

Davies, Howells, Jenkins (2003) undersöker i sin kvantitativa studie (II) från England om vikten av tidig upptäckt och behandlingen av PPD i praktiken. Enligt denna studie kan PPD uppkomma när som helst under första året. Under ett år efter förlossningen har man haft fyra samtalsbesök med mammorna, ett, två, sex och 12 månader efter. Studien pågick i tre år och man upptäckte att de flesta kvinnorna fick diagnosen PPD 12 månader efter förlossningen. Man misstänkte PPD vid första besöket, det vill säga en månad efter partus hos 30 procent av kvinnorna. Rekommendationen är att personalen på vårdcentralen använder EPDS upprepade gånger under första året. Dennis & McQueens (2006) kvantitativa studie (I) från Kanada syftar till att undersöka hur olika matningsmetoder påverkar den moderliga tillfredställelsen och ifall det finns någon ökad risk för att drabbas av PPD vid amning eller flaskmatning. I studien framgick det att kvinnor som flaskmatar sitt barn har mindre chans till att utveckla PPD eller andra depressiva symtom, kvinnorna hade lägre EPDS- score jämfört med kvinnorna som ammar. De kvinnor som uppgav att amningen var hemsk hade större sannolikhet att utveckla PPD än kvinnor som var nöjd med amningen. Starka samband mellan mammornas amningsproblem och humör kunde ses. En riskfaktor för utvecklandet av PPD var oro inför amningen. Studien visade också att kvinnor med depressiva symtom efter partus resulterade i en negativ inverkan på amningen och dess duration. Därför är en tidig upptäckt av kvinnor med depressiva symtom viktigt inte bara för att minska ett sjukligt tillstånd utan också för att öka amningens duration. Genom support från vårdpersonal till ammande kvinnor har man hittat en viktig del av behandlingen när det gäller PPD. En engelsk kvalitativ studie (II) av Shakespeare, Blake och Garcia (2003) visade att en tredjedel av mammorna (N=39) hade amningssvårigheter vilket ledde till känslomässiga problem. Det var fem olika typer av problem som uppstod bland kvinnorna. Förtroendet till amningen, höga förväntningar av att lyckas, oväntade svårigheter, söka hjälp, hitta en utväg och skuldkänsla. I den här studien har alla kvinnorna fortsatt att amma fast de kände sig deprimerade. Det är viktigt att ge information om att mata med flaska kan vara ett alternativ om det är nödvändigt. Kvinnorna behöver stöd när de fattar beslut och det är väldigt viktigt att respektera deras önskemål. De ska inte behöva känna att de är sämre mammor 14

bara för att de matar med flaska. Informationen som mammorna får av sjukvårdpersonalen bör vara mer realistisk och ärlig så att kvinnorna förstår att amningen kan vara besvärlig och svår. Hall och Wittkowski (2006) undersöker i en kvalitativ och kvantitativ studie (II) från USA förekomsten av negativa tankar efter förlossningen hos ickedeprimerade mammor samt hur deras negativa tankar skiljer sig från deprimerade mammor. Negativa tankar är ett vanligt fenomen efter förlossning och inte bara hos deprimerade mammor utan är också ett vanligt problem hos icke-deprimerade. Det gick inte att se någon skillnad i hur vanligt det var med negativa tankar mellan unga, äldre mammor, förstföderskor, ensamstående eller mammor med partner. Resultatet visade att det fanns stora krav och höga förväntningar från dem själva om att vara en perfekt mamma. Eftersom det är vanligt med negativa tankar måste vårdpersonal normalisera dessa tankar så att mamman inte känner skam eller skuld, men de bör ändå tas på fullt allvar för att skydda mamman och barnet. Normalisering av de negativa tankarna är inte detsamma som att förkasta tankarna. Sjukvårdspersonal bör känna till att dessa tankar i sin tur kan vara en riskfaktor för PPD. I en annan kvalitativ studie (II) Struggling with life : Narratives from women with signs of postpartum depression skriven av Edhborg, Friberg, Lundh och Widström (2005) gick det att läsa om 22 stycken kvinnor som alla kämpade för sitt liv både när de gäller dem själva, sitt barn och deras partner. Kvinnorna upplevde starka känslor av misslyckande, självanklagelser, besvikenhet, oro, ensamhet och ouppfyllda förväntningar. Att kunna leva upp till bilden av en god mor var för flertalet viktigt, för att inte visa att sin svaghet. Kvinnorna kämpade för att bevara sin identitet och sin autonomi då majoriteten efter förlossningen upplevde att det var svårt att känna igen sig själva. Kvinnor som innan förlossningen upplevde sig själva som positiva berättade att tiden efter förlossningen resulterade i ett negativt tänkande, känsla av ledsenhet och svårigheter att se ljuset. Trots detta kämpade kvinnorna för att inte fastna i mörkret. PPD är fortfarande ett bortglömt tillstånd då kvinnan behöver kunnig vårdpersonal för att identifiera och förstå svårigheterna vid PPD. 15

Mauthner har i sin kvalitativa studie (I) från England (1997) tagit del av hur 40 stycken kvinnors erfarenheter och önskemål om bättre hjälp vid PPD ser ut. Vikten av att använda sig av Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) för att i ett tidigt skede fånga upp kvinnor som lider av PPD. EPDS är inte bara en snabb och enkel metod utan också ett sätt för mammorna att öppna sig och kunna tala om problemet. Nackdelar med EPDS är att kvinnorna inte får möjlighet att beskriva sina symtom till fullo men den ger dem mod att fundera över sina känslor och tillåtelse att öppna sig. Trots alla fördelar med EPDS får man inte byta ut den viktiga kontakten med vårdpersonalen, utan EPDS bör ses som ett komplement. Kvinnorna tycker att kurserna som hålls före förlossningen inriktas för mycket på bara själva förlossningsarbetet och inget sägs om tiden efter förlossningen. Genom öppna diskussioner med de blivande mammorna kan man minska tabut om att prata om förlossningsdepression. Kurser efter förlossningen är något många mammor önskar eftersom det ger en möjlighet att höra andra mammors erfarenheter och för att fånga upp de kvinnorna med symtom på PPD. I en annan kvalitativ studie från Australien (I) utförd av Holopainen (2001) visar resultatet att det är med blandade känslor från mammorna som uttalar sig om vikten av gruppträffar efter förlossning. Finding people who were going through the same thing, having support I knew someone was there. En mamma som tyckte att det var jobbigt med dessa gruppträffar sa; I m just sick of hearing about it. I m sick of going there and everyone just sitting around saying the same thing. I m fed up with it I just feel like my head s ready to explode most of the time anyway. Men majoriteten tyckte ändå att gruppträffarna var bra och det gav dem möjlighet att diskutera sina erfarenheter med andra kvinnor för att få feedback. Många kvinnor upplevde också att de inte visste hur eller vart de skulle söka hjälp utanför sina hem. Mammorna kände att något var fel men de visste inte vad som var fel eller att de genomled PPD. Kvinnorna var inte heller så aktiv med att söka hjälp utan det var mer av en slump att man upptäckte deras depression på Barnavårdcentralen när man kontrollerade barnets hälsa. Resultatet visar därför hur viktigt det är att barnmorskan har kunskap om PPD eftersom inte många mammor söker hjälp för PPD. 16

I en randomiserad kontrollerad kvantitativ studie (I) från Storbritannien beskriver Simons, Reynolds, Mannion och Morison vikten av stöd från sjukvårdspersonal. Kvalitén på föräldrarnas förhållande påverkar deras välbefinnande och föräldraskap. Sjukvårdspersonal (N=1500) har deltagit i en fyradagars utbildning om hur de kan hjälpa föräldrarna när PPD påverkar deras förhållande. Personalen har fått lära sig att använda en ny skattningsskala Relationship Dynamics Scale (RDS) vilket har visat sig vara relevant för att upptäcka problem i föräldrarnas relation i samband med barnets födelse. Utbildningen kan hjälpa personalen att bli bättre på att upptäcka problem och hjälpa föräldrarna på bästa sätt. Informationen har utvärderats från 450 mammor om hur kvalitén på deras relationer har påverkats beroende på vilket stöd de fått från sina män och ifrån sjukvårdspersonal under den postnatala perioden. En av fem mammor hade problem i sitt förhållande sex-åtta veckor efter förlossningen och de flesta blev erbjuden hjälp. I den kvalitativa studien (II) Living with Postpartum Depression: The Father s Experience beskrev Meighan, Davis, Thomas och Droppleman (1999) männens erfarenheter av PPD. Männen upplevde rädsla, de kände sig förvirrad och orolig över hur sin hustru skulle klara av situationen. De var oförmögen att hjälpa sin hustru ur PPD vilket resulterade i en känsla av misslyckande. De offrade allt för att hålla ihop familjen. Många av männen kände inte igen sin hustru, hon var inte samma person som han en gång lärt känna. Resultatet visar att inte bara mammorna utan också männen behöver stöd för att återhämta sig och klara av den jobbiga perioden, ha någon att vända sig till för att få råd och tips om hur familjen ska gå vidare. Det finns ett behov av information om vad PPD är, vilka symtom som är vanliga och vart männen skall vända sig för att få hjälp. Många av männen i studien hade inte hört talas om PPD och därför var de svårt för dem att veta vad som hände med deras partner. Flera pappor beskriver hur deras värld kollapsade runt om kring dem på grund av alla uppoffringar de tvingades göra för familjen. Det gjorde dem mycket trötta eftersom de fick ta hand om familjen 24 timmar per dygn, sju dagar i veckan och hade ingen tid över för sig själv. Några av papporna ville fly undan men kunde inte lämna barnet med mamman. Alla påfrestningar som männen/papporna tvingades gå igenom gjorde att några av dem också blev 17

deprimerade. En pappa beskriver att flera år efter mammans PPD upplever han fortfarande att han lider av besvär från PPD tiden. En annan berättar om sin önskan om fler barn, men rädslan för PPD gör att han inte vågar riskera förlora sin partner igen. Mer än 50 procent av männen berättar att sjukvårdspersonal hade en förmåga att minimalisera deras problem och vända dem ryggen. De kände sig ensamma och ingen hjälp fanns att få. Roberts, Bushnell, Collings och Purdie (2006) beskriver också de i sin kvantitativa studie (II) från Australien & Nya Zeeland om vikten av stöd till båda föräldrarna och inte bara till mamman. Den psykiska hälsan undersöktes hos män vars partner hade PPD jämfört med män vars partner inte hade PPD. Man kom fram till att män vars kvinnor led av PPD hade flera symtom på depression, aggression och extrem trötthet (fatigue). Den psykiska hälsan hos dessa män var sämre jämfört med kontrollgruppen. I dagens samhälle tas det för givet att mannen skall hjälpa och stötta kvinnan som lider av PPD, men det är orealistiskt eftersom de själva inte mår bra. Därför behöver också de professionell hjälp. Män är sämre på att söka hjälp för psykologiska problem än kvinnor, så därför måste vårdpersonal bli bättre på att upptäcka män som mår dåligt i den postnatala perioden. Från ett familjeperspektiv resulterar det i fördelar för både männen och deras partner eftersom friska män kan ge bättre omvårdnad och stöd som i sin tur kan förebygga PPD och långvarig psykisk ohälsa hos männen till följd av partnerns PPD. Diskussion Metoddiskussion Syftet med studien kunde lämpligast uppnås genom granskning av vetenskapliga artiklar. Det finns mycket skrivet om PPD men bara 17 artiklar besvarade studiens syfte. Artiklarna som valdes ut var skrivna på engelska och publicerades under de sista tio åren. Sökningen gav flera intressanta och relevanta artiklar då de allra flesta var relativt nya. Det skulle ha varit intressant att fått fram fler artiklar från Sverige för att få en större inblick i svenska vårdrutiner vid PPD. Två artiklar exkluderades, den ena behandlade kulturella aspekter något som inte passade vårat syfte och den andra hade för oss ett svårbegripligt resultat. När artiklarna kommer från flera olika länder bör författarna vara försiktiga med att föra över 18

information mellan olika kulturer. I denna studie var detta inget problem då endast en artikel kom från Taiwan. Resultatdiskussion Kunskap om ämnet PPD hos vårdpersonal är viktig då ca 13 procent av alla nyblivna mammor hamnar i en depression (Wickberg, Hwang, 2003, s.7). De flesta nyblivna mammor upplever den första tiden hemma med det nyfödda barnet som en period där känslorna växlar mellan glädje och sorg. Många mammor pendlar mellan nedstämdhet, glädje och oro. För de flesta stabiliseras tillvaron så småningom med en lugnare rytm när mamman börjar lära känna sitt barn och förstå dess behov. Relationen till barnet fördjupas successivt, allt eftersom förmågan till inlevelse och närhet till barnet ökar (Wickberg, Hwang, 2003, s.11-13). För andra kvinnor blir det däremot tvärtom och de utvecklar PPD. Efter några månader känner de sig istället ledsna, oroliga och upplever vardagen grå och tung. Känslor av skörhet, otillräcklighet, skuld, oro och inre spänning beskrivs av dessa mammor. Ibland är känslorna mycket intensiva, ibland finns det inga känslor alls, vilket kompliceras med att det lilla barnet ständigt ammas eller bärs. Den här situationen kan leda till en ond cirkel med ökad trötthet och uppgivenhet samt ilska och irritation som kan riktas mot mannen (Wickberg, Hwang, 2003, s.29-30). Trots att blivande och nyblivna föräldrar träffar hälsovårdspersonal ofta och regelbundet, upptäcks inte alla mammor med depressiva symtom. Det finns flera möjliga förklaringar ofta saknar vårdpersonalen rutiner för att aktivt leta efter mammor som inte mår bra, samt att nyblivna mammor sällan vill avslöja sina känslomässiga svårigheter på grund av rädslan att inte duga som mamma (Wickberg & Hwang, 2003, s.37-40). Övergång till moderskap är ett viktigt begrepp för sjuksköterskan att känna till då det inte bara positivt påverkar moderns hälsa. Övergången till moderskapet kan också påverka såväl barnet som familjens hälsa, likväl som anknytningsprocessen mellan mor och barn. I övergången till moderskapet är fadern ett viktigt stöd, 19

fadern som också genomgår en process till sin nya roll som far. Om modern på grund av hög stressnivå inte förmår att ta hand om barnet kan barnmorskan/sjuksköterskan ingripa genom att fokusera på hela familjen där fadern bör få ta en mer aktiv del i barnets omvårdnad. Ett lyckligt parförhållande ökar möjligheten till en positiv sinnesstämning under postpartum perioden (Wickberg & Hwang, 2003, s.17-18). Det allra svåraste är dock att få de nyblivna föräldrarna att erkänna för dem själva att det finns problem och göra dem medvetna om PPD. Därför är det extra viktigt att vårdpersonal uppmärksammar dessa problem så att de kan få hjälp i ett tidigt skede (Brodén, 2004, s. 326-328). Hur ska då vården kunna uppmärksamma dessa kvinnor i ett tidigt skede? Vi anser att det finns ett behov av mer kunskap om PPD. För att öka kunskapen som i sin tur leder till att man kan förebygga och behandla PPD behöver utbildning ges för vårdpersonal. I Storbritannien har man låtit sjukvårdspersonal deltagit i en fyradagars utbildning i syfte att öka kunskapen om på vilket sätt PPD påverkar föräldrarnas förhållande och välbefinnande. Personalen fick utbildning i hur de skulle använda sig av en ny skattningsskala, Relationship Dynamics Scale (RDS). Utbildningen resulterade i att sjukvårdspersonalen blev bättre på att upptäcka problem i samband med barnafödandet i ett tidigt skede (Simons, Reynolds, Mannion, Morison, 2003). Genom att vårdpersonal får en ökad kännedom om ämnet PPD och alla komplikationer som exempelvis relationsproblem, amningsproblem och psykisk ohälsa finns det en bättre förutsättning för att hjälpa kvinnorna att tillfriskna Ett vanligt problem är att många kvinnor inte vet att de lider av PPD, de känner att något är fel men de vet inte vad som är fel. Om kvinnorna inte själva är införstådda i att de har PPD, är det vårdpersonalens uppgift att uppmärksamma mammans hälsa lika mycket som barnets hälsa. Då kan support och stöd ges till dessa familjer (Holopainen, 2001). 20

Inom vården är det viktigt att hitta metoder för att stötta männen då de också blir lidande av partners psykiska ohälsa. Männen behöver stöd och information för att återhämta sig, hjälpa kvinnan och för att hela familjen skall kunna gå vidare. Flera av männen kände sig ensamma och hade ingen att vända sig till då vårdpersonal ofta osynliggjorde dem och deras problem och vände dem ryggen åt (Meighan, Davis, Thomas, Droppleman, 1999), (Roberts, Bushnell, Collings, Purdie, 2006). I en form av gruppterapi kan männen diskutera gemensamma problem som uppstår vid PPD och de kan dela med sig av erfarenheterna för att stödja varandra och avstigmatisera problemet PPD. I två studier kom man fram till att misslyckad amning kan leda till känslomässiga problem och utveckling av PPD (Dennis, Mcqueen, 2007), (Shakespeare, Blake, Garcia, 2003). Det behövs mera information till de blivande mammorna om eventuella problem som kan uppstå vid amning. Därför anser vi att det är vårdpersonalen som skall informera mammorna om att mata med flaska inte gör dem till en sämre mamma än de som ammar sitt barn. Bröstmjölksersättning är ett alternativ som är väl motiverat vid amningsproblem, PPD och andra problem som till exempel sjukdom eller läkemedelsbehandling. Det viktigaste är att familjen mår bra. Tammentie et al (2003) menar att många kvinnor strävar efter perfektionism som kan leda till att kvinnan ställer för höga krav på sig själv och familjen. Föräldrarna var inte förberedda på att anpassa sig till den nya rollen efter partus vilket ledde till en känsla av olycklighet och oförmögna till att ta hand om det nyfödda barnet. Information behövs till föräldrarna om hur livet kan komma att se ut och vilka förändringar som kan ske. Föräldrautbildningen är ett perfekt tillfälle för att informera om vilka förändringar som kan bli aktuella och inte bara prata om förlossningsarbetet. Om kvinnorna fått möjlighet till att diskutera med andra blivande mödrar minskar kanske också tabun om PPD (Mauthner, 1997). Studien vill lyfta fram problemet PPD eftersom det råder brist på öppenhet, kunskap och information bland vårdpersonal om PPD. Genom mera kunskap kan 21

man sätta in insatser i god tid och förebygga långvariga depressioner hos föräldern/modern och eventuella skador i barnets psykosociala utveckling. Slutsats Att som professionell sjuksköterska och framförallt barnmorska är det viktigt ha mycket kunskap om psykiska problem under postpartum perioden, det kan leda till att tidiga tecken på ohälsa upptäcks och att informationen till blivande föräldrar blir bättre. Med stöd av vår studie tror vi att det behövs nya rutiner inom vården för att om möjligt minska antalet kvinnor som insjuknar i PPD genom att exempelvis undervisa blivande föräldrar om tiden efter förlossningen lika mycket som själva förlossningen och förlossningsarbetet. Att som blivande sjuksköterska ha en viss kunskap om tillståndet PPD kan på många sätt vara bra eftersom en kvinna som drabbas av PPD kan vi träffa på akuten, på BB, på barnavdelningen, på en allmän avdelning eller på vårdcentral. Då är det angeläget att kunna ha förståelse för kvinnan och veta vad hon drabbats av. Det kan kännas som en trygghet för den drabbade kvinnan och hennes familj. Det är betydelsefullt att se hela familjen bakom diagnosen och för att kunna identifiera deras upplevelser och på så vis kunna bemöta dem på ett individuellt sätt. Det finns ett behov av mer forskning kring männens erfarenheter eftersom de utgör det viktigaste stödet för kvinnan, barnet och familjen. 22

Referenslista Brodén, M. (2004). Graviditetens möjligheter. En tid då relationer skapas och utvecklas. Stockholm: Natur och Kultur. Buultjens, M., & Liamputtong, P. (2005). When giving life starts to take the life out of you: women s experiences of depression after childbirth. Midwifery. (2007). 23, s. 77-91. Chen, C.H., Wang, S.Y., Chung, U.L., Tseng, Y.F., & Chou, F.H. (2006). Being reborn: the recovery process of postpartum depression in Taiwanese women. Journal of Advanced Nursing. 54, s. 450-456. Davey, S.J., Dziuarwiec, S., & O brien-malone, A. (2006). Men s voices: Postnatal Depression From the Perspective of Male Partners. Qualitative Health Research. 2, s. 206-220. Davies, B.R., Howells, S., & Jenkins, M. (2003). Early detection and treatment of postnatal depression in primary care. Journal of Advanced Nursing. 44, s.248-255. Dennis, C.L., & Mcqueen, K. (2007). Does maternal postpartum depressive symtomatology influence infant feeding outcomes? Acta Paediatrica. 96, s. 590-594. Driscoll, J.W. (2006). Postpartum depression. How nurses can identify and care for women grappling with this disorder. Awhonn lifelines. 10, s. 400-409. Edhborg, M., Friberg, M., Lundh, W., & Widström, A.M. (2005). Struggling with life : Narratives from women with signs of postpartum depression. Scandinavian Journal of Public Health. 33, s. 261-267. Faxelid, E. Hogg, B., Kaplan, A., & Nissen, E. (2001). Lärobok för barnmorskor, Studentlitteratur: Lund. 23

Forsberg, C. Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och kultur. Hall, P.L., & Wittkowski, A. (2006). An Exploration of Negative Thoughts as a Normal Phenomenon After Childbirth. Journal of Midwifery & Women s health. 51, s. 321-330. Holopainen, D. (2001). The experience of seeking help for postnatal depression. Australian Journal of Advanced Nursing. 19, s. 39-44. Hwang, P., & Wickberg, B. (2001). Föräldrastöd och spädbarns psykisk hälsa, Statens Folkhälsoinstitut: Stockholm. Kendall-Tackett, K.,& Kaufman Kantor, G. (1993). Postpartum Depression- A Comprehensive Approach for Nurses, Sage Publications: California. Kennedy, H.P., Beck, C.T., & Driscoll, J.W. (2002). A light in the fog: Caring for women with postpartum depression. Journal of Midwifery & Women s health. 47, (5), s. 318-330. Mauthner, N.S. (1997). Postnatal depression: How can midwives help? Midwifery. 13, s. 163-171. Meighan, M., Davis, M.W., Thomas, S.P., & Droppleman, P.G. (1999). Living with Postpartum Depression: The Father s Experience. The American Journal of Maternal/Child Nursing. 24, s. 202-208. Ottosson, J.O. (2004). Akut Psykiatri. Stockholm: Liber. Roberts, S.L., Bushnell, J.A., Collings, S.C., & Purdie, G.L. (2006). Psychological health of men with partners who have post-partum depression. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 40, s. 704-711. 24

SBU (1999). Evidensbaserad omvårdnad- behandling av personer med schizofreni. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Shakespeare, J., Blake, F., & Garcia, J. (2003). Breast-feeding difficulties experinced by women taking part in in a qualitative interview study of postnatal depression. Midwifery. 20, s. 251-260. Shakespeare, J., Blake, F., & Garcia, J. (2006). How do women with postnatal depression experience listening visits in primary care? Qualitative interview study. Journal of Reproductive and Infant Psychology. 2, s. 149-162. Simons, J., Reynolds, I., Mannion, J., & Morison, R. (2003). How the health visitor can help when problems between parents add to postnatal stress. Journal of Advanced Nursing. 44, s.400-411. Sjögren, B. (2005). Psykosocial obstetrik, Studentlitteratur: Lund. Tammentie, T., Paavilainen, E., Åstedt-Kurki, P., & Tarkka, M.T. (2004). Family dynamics of postnatally depressed mothers- discrepancy between expectations and realty. Journal of Clinical Nursing. 13, s. 65-74. Watt, S., Sword, W., Krueger, P., & Sheehan, D. (2002). A cross-sectional study of early identification of postpartum depression: Implications for primary care providers from The Ontario Mother & Infant Survey. BMC Family Practice. 3:5, s.1-7. Webster, J., Pritchard, M.A., Linnane, J.W., Roberts, J.A., Hinson, J.K., & Starrenburg, S.E. (2001). Postnatal depression: Use of health services and satisfaction with healt-care providers. Journal of Qualitative Clinical Practice. 21, s. 144-148. Wickberg, B. & Hwang, P. (2003). Postpartum depression nedstämdhet och depression i samband med barnafödande. Stockholm: Pointline/Brolins. 25

Bilagor Bilaga 1. Granskningsmall Artikelgranskning Artikel nr:. Granskare:.. Författare:. Titel:... Årtal:..Tidskrift: Land där studien utfördes: Typ av studie: Original Review Annan.. Kvantitativ Kvalitativ Område: 1. 2.. 3.. 4.. Kvalitetsbedömning: Hög (I) Medel (II) Låg (III) Kommentar:.. Fortsatt bedömning: Ja Nej Motivering:.. 26

KVALITETSBEDÖMNING Frågeställning/hypotes: Typ av studie Kvalitativ: Deskriptiv Intervention Annan... Kvantitativ: Retrospektiv Prospektiv Randomiserad Kontrollerad Intervention Annan... Studiens omfattning: Antal försökspersoner (N):.. Bortfall (N) Tidpunkt för studiens genomförande?... Studiens längd Beaktas: Könsskillnader? Ja Nej Åldersaspekter? Ja Nej Kvalitativa studier Tydlig avgränsning/problemformulering? Ja Nej Är perspektiv/kontext presenterade? Ja Nej Finns ett etiskt resonemang? Ja Nej Urval relevant? Ja Nej Är försökspersonerna väl beskrivna? Ja Nej Är metoden tydligt beskriven? Ja Nej Kommunicerbarhet: Ges en klar bild av resultat? Ja Nej Giltighet: Är resultatet logiskt, begripligt, i överensstämmelse med verkligheten, fruktbar/nyttigt? Ja Nej 27

Kvantitativa studier Urval: Förfarandet beskrivet Ja Nej Representativt Ja Nej Kontext Ja Nej Bortfall: Analysen beskriven Ja Nej Storleken beskriven Ja Nej Interventionen beskriven Ja Nej Adekvat statistisk metod Ja Nej Vilken statistisk metod är använd?.... Etiskt resonemang Ja Nej Hur tillförlitligt är resultatet? Är instrumenten -valida Ja Nej -reliabla Ja Nej Är resultatet generaliserbart? Ja Nej Huvudfynd: Omarbetad utifrån SBU-granskningsmall Hellzén, O. & Pejlert, A. (1999) 28

Bilaga 2. Klassificering och värdering av artiklarna Klassificering av artiklarna kommer att genomföras enligt SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, och indelas i följande grupper: Randomiserad kontrollerad studie (C) d.v.s. en prospektiv studie där man gör en slumpvis fördelning av patienterna till en kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper Prospektiv studie (P). Denna typ av studie innebär en jämförelse mellan en kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper men utan slumpmässig fördelning Retrospektiv studie (R). I dessa studier analyseras ett historiskt material, med hjälp av exempelvis journalhandlingar. Kvalitativ studie (K). I denna typ av studie analyseras data, som insamlats genom intervjuer, berättelser eller observationer i syfte att fördjupa förståelsen för studerande fenomen, t ex personens upplevelser och erfarenheter. De granskade artiklarnas vetenskaplighet kommer att bedömas utifrån en tre gradig skala som hög (I) medel (II) låg (III) enligt SBU (4, 1999, s.15-16) Tabell 2. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalité, studier med kvantitativ metod. Kvalitetskriterier för C, P, och R I= hög II=medel III= låg C Prospektiv randomiserad studie. Större välplanerad och genomförd multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och - Randomiserad studie med för få patienter och/eller för många delstudier vilket ger otillräcklig statisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet 29