Är det medicinskt motiverat att justera Warandosen inför extraktion?

vetenskap blomgren & al klinik blomgren et al johan blomgren, övertandläkare, klinikchef, kliniken för oral medicin, su/östra, Göteborg. henry eriksson, docent, överläkare, medicinkliniken, su/östra, Göteborg wivi-anne sjöberg, sjukhustandläkare, kliniken för oral medicin, su/östra, Göteborg Är det medicinskt motiverat att justera Warandosen inför extraktion? I dag går det att extrahera tänder på patienter som står på antikoagulantiabehandling med Waran utan att man behöver ändra på doseringen av läkemedlet. Artikeln beskriver de rutiner som utvecklats och används av kliniken för oral medicin su/östra i Göteborg. Författarna lägger även etiska och ekonomiska synvinklar på behandlingen och hoppas att frågan därmed ska kunna lyftas upp till debatt. De metoder för att hantera blödningsproblematik i samband extraktion av tänder på patienter som står på Waran som beskrivs i artikeln tillämpas redan av flera oralkirurgiska kliniker och sjukhustandvårdskliniker i landet. Fortfarande behandlas dock patienter olika både ur medicinsk säkerhetssynpunkt och ekonomisk rättvisesynpunkt beroende på vid vilken klinik och/eller var i landet de behandlas. Författarna konstaterar att så väl behandlingsmetoder som patientavgifter varierar. accepterad för publicering 24 september 2003 38

Antikoagulantiabehandling vid extraktioner Vad är lättast att åtgärda dagen efter att man har extraherat en tand på en patient som behandlas med Waran som är inställt på en terapeutisk inr-nivå (oftast 2 3)? Är det en postoperativ blödning i munhålan på grund av att Warandosen inte justerats inför ingreppet och patienten därför har en ökad blödningsrisk, eller är det en blodpropp i hjärnan som uppstått på grund av att Warandosen minskats eller eventuellt helt satts ut? Sannolikheten för att det senare scenariot uppstår är visserligen inte så stor. Men konsekvenserna blir i det fallet både allvarligare och mer omfattande än vid en blödningskomplikation i munhålan. I Sverige har man alltid ansett att risken för att det uppstår postoperativa blödningar om Waran inte sätts ut är hög. Det är dock svårt att hitta studier eller rapporter som ger stöd för ett sådant antagande. En litteraturgenomgång som genomfördes 1998 (1) visade tvärt om att det inte fanns några väldokumenterade blödningsfall efter tandbehandling vid terapeutiska nivåer av antikoagulantia. Däremot kunde man notera att det fanns flera fall av allvarliga tromboemboliska komplikationer. Samtidigt visade det sig att extraktioner kunde ske utan risk om man använde lokala metoder för hemostas. En ny litteraturgenomgång två år senare visade att det fanns stöd för att risken för allvarlig tromboembolisk komplikation (inklusive död) vid nedtrapping av en behandling med antikoagulantia är tre gånger högre jämfört med risken för orala blödningskomplikationer vid oförändrad antikoagulantiabehandling (2). Det finns ingen nationell konsensus kring hur man ska hantera dessa patienter. Det vanliga är att man följer riktlinjer som utfärdats i lokala vårdprogram (3 7) eller samråder med den läkare som sköter Waranbehandlingen. Det vanligaste är att Waran sätts ut eller trappas ner 2 3 dagar innan en tandextraktion. På behandlingsdagens morgon tas ett blodprov för att kontrollera att inr-värdet sjunkit till en nivå som tillåter en extraktion. Är värdet bra extraheras tanden och samma kväll startar patienten på nytt sin Waranbehandling. Ett par dagar senare kontrollerar man att inr-värdet åter stigit till terapeutiska nivåer. Internationellt hittar man både olika och delvis ålderstigna rekommendationer. De varierar från totalt utsättande till oförändrad dosering av Waran inför blodiga ingrepp i munhålan (9, 10). På medicinkliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset östra (su/östra) behandlades hösten 2000 ett antal patienter som fått sin Waranmedicinering utsatt inför operativa ingrepp hos sin tandläkare. Trots, eller kanske just på grund av, att antikoagulantiabehandlingen satts ut inför ingreppet uppstod komplikationer. På en av patienterna avlägsnades en rotrest operativt av patientens egen tandläkare. Tandläkaren satte även in antibiotika och analgetika. En vecka senare måste patienten behandlas på sjukhuset på grund av en kraftig blödning från operationsområdet. Anledningen var att tandläkaren satt in preparat som har kända interaktioner med Waran ; det vill säga, preparaten förstärker Waranets effekt och ökar därmed blödningsrisken. När patienten återupptog sin Waranbehandling hade tandläkare satt in henne på smärtlindring (först nsaid, Ibumetin, som senare byttes ut mot paracetamol/ kodein, Citodon ) och antibiotikabehandling (metronidazol, Elyzol ). Några andra patienter hade också de fått Waran utsatt inför planerade ingrepp hos sina tandläkare. I samband med sjunkande inr-värden uppstod komplikationer som krävde sjukhusvård. Tandbehandlingen fick i dessa fall senareläggas. Att patienter for illa av att man satte ut Waran föranledde en diskussion mellan sjukhusets tandläkare och ansvariga läkare på antikoagulantiamottagningen. Kunde man hitta alternativa metoder som innebar att man inte behöver sätta ut Waran skulle det innebära minskade medicinska risker för patienterna. Under år 2001 diskuterade vi oss fram till de rutiner och riktlinjer som redovisas här. Material och metoder I vår redovisning ingår samtliga tandextraktioner på patienter med pågående Waranbehandling som genomfördes vid kliniken för oral medicin, su/östra under år 2002. Patienternas ålder varierade från 32 till 89 år. De flesta patienter hörde till gruppen äldre, det vill säga patienternas medelålder var 71 år och medianåldern 75 år. Några signifikanta könsskillnader förelåg inte (kvinnor=52 år, män=50 år). Sju patienter hade kompletterande trombosprofylax med Trombyl och en patient stod på tilläggsbehandling med Persantin. Av de extraherade tänderna var 39 stycken fronttänder, 27 premolarer och 36 var molarer. Av molarerna avlägsnades 7 operativt. Motsvarande siffra för premolarer och fronttänder var 2 respektive 1. Totalt avlägsnades således 10 (10 %) av tänderna operativt, samtliga med efterbehandling enligt rutin a. De flesta av patienterna hade remitterats till kliniken från allmäntandvården (privattandvård och folktandvård) men även patienter som remitterats från sjukvården samt några egna patienter ingick i studien (Tabell 1). Det aktuella inr-värdet noterades i de fall det var känt. Efter en noggrann anamnes och efter patientens medgivande selekterades patienterna till två alternativa behandlingar. 39

blomgren et al Behandling enligt rutin a gavs då: inr-värdet vid anamnes inte översteg 3,5 och/eller om det vid anamnes framkom att det var sannolikt att inr-värdet var stabilt och det samtidigt inte förekom några andra allvarliga faktorer som kunde leda till en ökad blödningsrisk. Behandling enligt rutin b gavs då: inr-värdet översteg 3,5, och/eller, när patienterna hade ett svårinställt inr-värde, och/eller, när det förekom komplicerade faktorer som kunde påverka blödningsrisken i övrigt. Många patienter med pågående Waranbehandling har indikation för antibiotikaprofylax. Så var fallet för ett flertal av våra patienter. De gavs antibiotikaprofylax i enlighet med gällande riktlinjer (13); 1 timme före ingreppet. Engångsdos 3 g amoxicillin (Amoxicillin nm Pharma) alternativt 600 mg klindamycin (Dalacin ). tabell 1. Antalet egna och remitterade extraktioner på patienter under Waranbehandling Folktandvård 56 Privattandvård 28 Sjukvård 9 Egna patienter 9 Totalt 102 Rutin a Enbart kollagen Efter lokalbedövning (Citanest-Octapressin 300 mg+0,54 ug/ml, Astra ab) extraheras tanden på sedvanligt sätt. Vid behov avlägsnas tanden operativt. En lambå fälls då upp och ben borras bort under spolning med fysiologisk koksaltlösning. För att undvika onödig blödning strävar vi efter att vid alla behandlingar utsätta de aktuella vävnaderna för så lite trauma som möjligt. Täckning av alveolen eftersträvas alltid. Efter extraktion och sårtoilette, inklusive en eventuell tilljämning av benkanter, placeras sutur genom alveolen (Ethilon 3 0, Johnsson & Johnsson Svenska ab). Suturtråden hålls åt sidan och alveolen sugs torr. Därefter applicerar man en bit kollagen (Collagenfleece Pentapharm as) i alveolen med hjälp av absolut torra pincetter. Kollagenbiten bör vara cirka dubbelt så stor som det aktuella utrymmet. Suturen dras sedan åt stramt. Därefter läggs en kompress som dränkts in med tranexamsyralösning 20 mg/ml (Cyklokapron brustablett 1 g, Pharmacia Sverige ab, upplöst i 20 ml vatten) över såret. Patienten ombeds att bita ihop för kompression. Efter cirka 15 minuter är den primära hemostasen sannolikt avslutad och en trombocytplugg har bildats. Kompressen tas då bort, sårområdet inspekteras och en ny kompress med Cyklokapronlösning appliceras. Vid god hemostas får patienten gå hem. Förutom den sedvanliga postoperativa informationen uppmanas patienten att bita ihop för kompression ytterligare en timme. Patienten får information om att inte äta något på tre timmar samt att inte förrän nästa dag äta föda som ger tuggmotstånd. Patienten ska även undvika tandborstning av området runt den extraherade tanden det närmaste dygnet. Dessutom ska patienten skölja munnen med Cyklokapronlösning 20 mg/ ml (enligt ovan) 4 gånger per dag de närmaste 2 4 dagarna med start på operationsdagen. Cyklokapron Pharmacia Sverige ab atc-kod: b02a a02 Pris aup: Brustablett 1 x 16st 238:50 Cyklokapron innehåller tranexamsyra, som i det fibrinolytiska systemet utövar en hämmande effekt på plasminogenaktiveringen, det vill säga omvandlingen av plasminogen till plasmin. Ett antal kontraindikationer, interaktioner och biverkningar finns beskrivna, men dessa är inte aktuella vid lokal behandling i munhålan där vätskan inte sväljs. Endast överkänslighetsreaktioner mot något ämne som ingår i produkten skulle kunna tänkas inträffa. Detta är dock en mindre vanlig biverkan. Rutin b Både kollagen och fibrinlim Vid rutin b utförs behandlingen som vid rutin a men med följande tillägg: När suturen dragits igenom alveolen appliceras fibrinlim (tisseel Duo Quick, Baxter Medical ab) som värmts upp från 18 till +37 grader i alveolen. Därefter appliceras kollagen i alveolen och suturen dras åt. Ovanpå kollagenet läggs sedan ytterligare fibrinlim. Vid lambåteknik appliceras fibrinlim på lambåns insida innan den sätts på plats med Ethilonsuturer. Sårområdet behandlas därefter med kompression enligt rutin a. 40

Antikoagulantiabehandling vid extraktioner Rutin a och b Oavsett vilken ingreppsrutin som användes gavs både skriftlig och muntlig information postoperativt. Den skriftliga informationen kompletterades med recept på Cyklokapron brustablett 1 g (16 st). Patienterna instruerades att försöka undvika analgetika på grund av interaktionsrisken med Waran. Om smärtlindring behövdes rekommenderades paracetamol, antingen ensamt eller i kombination med kodein under högst två dagar (normal dosering=högst 4 gram paracetamol per dag). I den skriftliga informationen fick patienterna tid för återbesök. För att patienterna skulle kunna få akut hjälp vid eventuella blödningsproblem eller vid allmän oro fick de även ett telefonnummer till någon av tandläkarna som hade telefonjour det närmaste dygnet (även nattetid och helgdagar). Den första vardagen efter ingreppet kontrollringde dessutom klinikens personal till patienterna och hörde sig för om eventuella postoperativa besvär. Rutiner vid komplikationer Om det uppstår blödningsproblematik efter behandling enligt rutin a utförs följande åtgärd: Efter sårrevision och renskrapning av extraktionsalveolen utförs en ny efterbehandling enligt rutin b. Uppstår det blödningsproblem efter behandling med rutin b får behandlingen utföras i samarbete med antikoagulantiamottagningen vid su/ Östra alternativt koagulationsjouren vid su, eventuellt i samarbete med jourhavande käkkirurg. Resultat Samtliga tänder som extraherades på patienter med pågående Waranbehandling under år 2002 finns med i den här redovisningen. Totalt extraherades 102 tänder på patienter med pågående och oförändrad Waranbehandling. Det aktuella inr-värdet var ofta tillgängligt. Vi kunde därför konstatera att de flesta av patienterna låg väl inställda inom det terapeutiska intervallet eller strax där över, det vill säga värdet var 2,0 3,5. Av de 102 extraktionerna skedde efterbehandling enligt rutin a i 98 fall och enligt rutin b i 4 fall. Den vanligaste indikationen för patienternas antikoagulantiabehandling var förmaksflimmer, tätt följd av patienter som genomgått hjärtklaffsoperation eller som uppvisade annan hjärtklaffsproblematik. Se tabell 2. Sju av patienterna fick behandling med antibiotika mot orala infektionstillstånd (behandlingsdos 10 dagar). Av dessa behandlades 4 med fenoxidetylpeniccillin (Kåvepenin ) och 3 med klindamycin (Dalacin ). För att resultatet skulle betraktas som lyckat fick det inte finns några tecken på postoperativ blödning dagen efter behandlingen. Samtliga (100 %) Collagen-fleece Pentapharm as Pris: En förpackning med 5 sterilförpackade kollagenbitar kostar 600 kronor, det vill säga 120 kronor/styck (Åhrén dental, maj 2003) Naturliga kollagenfibrer från gris. Kontakt mellan kollagen och blod leder till aggregation av trombocyter. Trombocytaggregaten frisätter koagulationsfaktorer som tillsammans med plasmafaktorer bildar fibrin. Kollagenmatrisen förstärker koaglet ytterligare. Applikation på infekterade områden är en relativ kontraindikation. Antiseptiska medel som frigör klor bör inte användas i kombination med kollagen. Tamponering av alveol med Collagen-fleece. tisseel Duo Quick, Baxter Medical ab atc-kod: v03a k00 Pris aup: 10 x 0,5ml, 5 328:50 (maj 2003) Humant fibrinlim med hemostatisk, limmande och tätande effekt. Förvaras i minus 18 grader eller kallare. Innehåller två frysta, förfyllda sprutor med trombinlösning och Tisseellösning (Fibrinogen, Faktor XIII, Fibronektin, Aprotinin och Plasminogen). Vid applicering blandas fibrinogen och trombin. Ett fysiologiskt fibrinkoagel bildas omedelbart. Reaktionen sker på kroppseget sätt och blodstillande samt limmande effekt fås inom några sekunder. Sprutorna värms upp till 37 grader c. Vid applicering ska tisseel ha en temperatur på minst 25 grader, dock ej över 37 grader. 41

blomgren et al tabell 2. Indikationer för antikoagulanitabehandling Hjärtflimmer 34 Klaffoperation/klaffskada 30 Djup ventrombos 18 Annan hjärt- kärlsjukdom 12 Hjärtinfarkt 6 Hematologisk sjukdom 2 Totalt 102 extraktioner som efterbehandlats enligt rutin b bedömdes som lyckade. Av de extraktioner som behandlats enligt rutin a bedömdes 95 (97 %) som lyckade. Tre patienter kom tillbaka med postoperativa blödningar. En av patienterna hade endast en mindre blödning som inte ledde till någon ytterligare åtgärd dagen efter ingreppet. De två andra hade utvecklat hemorrhagiska granulom med kvarstående blödningar. Blödningsproblemen upphörde sedan de två alveolerna genomgått sårrevision och behandlats enligt rutin b. Ingen av patienterna som fick blödningskomplikationer postoperativt hade genomgått trombolytisk behandling. Man kunde inte heller visa på några andra faktorer som kunde förklara blödningskomplikationerna. Diskussion De riktlinjer som vi har utarbetat bygger på erfarenheter från tidigare studier som visat på god effekt av lokal behandling för att förebygga blödningsproblematik. Ett flertal studier har visat på en god effekt av lokal behandling antingen med tranexamsyra ensamt (14 19) eller i kombination med andra hemostasbefrämjande produkter (19 21). Om tranexamsyra sväljs ner som exempelvis tablett blir nivåerna av preparatet i saliven knappt mätbara. Sköljer man med tanexamsyra lokalt i munnen uppnås en nivå i saliven som är tillräcklig för att hålla tillbaka fibrinolysen under flera timmar. Nivåerna i plasma är samtidigt knappt mätbara. Det finns även positiva studier när det gäller lokal behandling med kollagen och fibrinlim (19 22). Även när det gäller lokal behandling med cellulosaderivatet Surgicel (23) med eller i kombination med fibrinlim (24, 25) hittar man positiva studier. Med relativt enkla behandlingsåtgärder har vi visat att det går att utföra tandextraktioner på patienter under pågående Waranmedicinering utan att justera dosen. Rutin b är dock en metod som inte är rutinmässigt tillämpbar inom allmäntandvården eftersom läkemedlet är förhållandevis dyrt, måste förvaras på ett särskilt sätt samt dessutom har relativt kort hållbarhetstid. För att man ska uppnå en god patientsäkerhet vid rutin a bör det finns någon form av back up eller jour dit patienten kan vända sig om det uppstår postoperativa blödningar, andra eventuella postoperativa problem eller vid allmän oro. Eftersom 97 procent av extraktionerna kunde utföras utan att någon blödningskomplikation uppstod konstaterar vi att våra resultat är mycket goda. Man kan inte heller utesluta att det kunnat uppstå en blödningskomplikation i något fall även om man justerat ner Warandoseringen inför ingreppet. De rutiner som vi har redovisat används numera på Östra sjukhuset i Göteborg. Liknande riktlinjer tillämpas även på flera oralkirurgiska kliniker och sjukhustandvårdskliniker i landet (3 7). Ett alternativ till att sätta ut Waran kan vara att ersätta det med Fragmin eller något annat lågmolekylärt heparin som patienten injiceras med under de dagar som Waran är utsatt. Lågmolekylärt heparin förknippas inte med samma höga risk för postoperativa blödningsrisker som Waran. Det beror främst på en kortare halveringstid. Insättande av lågmolekylärt heparin kan dock betyda att några patienter får ett utlägg på cirka 500 kronor (ca 5 sprutor) samt att de måste lära sig att injicera preparatet, alternativt anlita hjälp med injektionerna. Vid en nertrappning av Warandosen ökar risken för att patienten drabbas av tromboemboliska komplikationer. De vanligaste är stroke vid förmaksflimmer och lungemboli vid djup ventrombos. Vid stroke riskerar patienten lånvariga problem, kanske till och med livslånga handikapp som medför stora kostnader för sjukvården. Vi har med våra rutiner visat att det går mycket bra att utföra extraktioner på den här patientgruppen utan att sätta ut Waran. Frågan är om det över huvud taget är medicinskt motiverat att ändra på Warandoseringen inför en tandextraktion? På den frågan svarar vi själva tveklöst nej. I stället för att justera patientens inr-värde är det dags för oss att justera våra behandlingstekniker vid omhändertagandet av patienter med antikoagulantiabehandling. Detta tankesätt överensstämmer med resultatet i en litteraturgenomgång av Michael Wahl som publicerades 2000 (2). Där konstaterades att mycket av vår handläggning av dessa patienter baseras på myter mer än på vetenskapliga fakta. I de fall där anamnesen talade för ett stabilt inrvärde kontrollerade vi inte det aktuella värdet på våra patienter. För att uppnå största möjliga säkerhet i omhändertagandet rekommenderar vi dock att det aktuella värdet alltid kontrolleras eftersom ett högt inr-värde medför en kraftigt ökad blödningsrisk. Ekonomi De metoder för att hantera blödningsproblematik i samband med extraktioner och annan behandling 42

Antikoagulantiabehandling vid extraktioner på patienter som står på Waran som beskrivs i den här artikeln tillämpas redan av ett stort antal oralkirurgiska kliniker och sjukhustandvårdskliniker. Metoderna är relativt väl beprövade även om antalet publicerade studier inte är så stort. Vad som däremot skiljer sig åt på ett dramatiskt sätt är hur detta speciella omhändertagande hanteras ur ekonomisk synvinkel. Rent formellt är det möjligt att tillämpa tandvårdstaxans åtgärder för extraktion eller operativt ingrepp. Debitering av extra tid eller svårare latitud kan diskuteras. Via tandvårdsförsäkringen ersätter försäkringskassan tandläkaren för en del av kostnaderna. Men patienten betalar själv en relativt stor del. Inom special- och specialisttandvården bör man även kunna tillämpa Hälso- och sjukvårdstaxan (sfs 1998:1138 som avser övriga oralkirurgiska behandlingar som kräver ett sjukhus med tekniska och medicinska resurser). Landstingsmedel svarar då för den större delen av kostnaden. Patienten betalar patientavgift. (Om inte han/hon uppnått gränsen för frikort.) Patienter med antikoagulantiabehandling besöker ju till exempel antikoagulantiamottagningar relativt ofta och kommer relativt snart upp till gränsen för frikort. De patienter som fick behandling vid vår klinik år 2002 debiterades enligt Hälso- och sjukvårdstaxan. Vi ansåg inte att det förelåg något formellt hinder för detta. Den särskilda hantering som krävs för Tisseel, den resurs som sjukhuset ställde upp med i kombination med jourverksamheten kring patienterna ansåg vi väl motivera detta. En rundringning visar dock att debiteringen skiljer sig åt väsentligt. Kostnaden för att extrahera en tand enligt de rutiner som beskrivs i artikeln kan för en enskild patient variera från 0 (vid frikort) till cirka 3 000 kronor inom samma landstingsområde. Här saknas tydliga riktlinjer. Vi anser dock att den medicinska vinsten för patienten och den ekonomiska vinsten för samhället och kanske även för patienten som görs när doseringen av Waran lämnas oförändrad motiverar en debitering enligt Hälso- och sjukvårdens regelsystem. Vi kunde se tydliga skillnader även inom vårt eget landstingsområde, Västra Götaland. Sannolikt är det bristen på övergripande direktiv som är anledningen till att debiteringen kan vara helt disparat vid olika kliniker i en och samma stad. Vid några tillfällen fick vi till och med olika svar från olika tandläkare vid samma klinik. Denna behandling skulle även kunna täckas in av det som i dag kallas Tandvård som led i sjukdomsbehandling statliga pengar som Riksförsäkringsverket fördelat till landstingsområdenas beställarenheter. För att det senare ska bli möjligt krävs dock ett nytänkande från Riksförsäkringsverket. Dagens regelsystem tillåter inte en sådan lösning. Konklusion Sammanfattningsvis kan vi konstatera att det är möjligt att extrahera tänder på patienter som står på antikoagulantiabehandling med Waran utan att behöva ändra på doseringen av läkemedlet. Tyvärr tvingas vi också konstatera att patienterna behandlas olika både ur medicinsk säkerhetssynpunkt och ekonomisk rättvisesynpunkt beroende på var de behandlas. Detta anser vi vara djupt olyckligt och en avsikt med artikeln är att lyfta upp frågan till debatt. Ett sätt att få en lösning på problemet är att nya läkemedel för antikoagulantiabehandling blir tillgängliga. Det pågår forskning inom området men det dröjer sannolikt många år innan vi har ett användbart alternativ. Tills dess är vi hänvisade till nuvarande behandling med Waran. En del etiska frågeställningar finns också att ta hänsyn till. Tisseel är en produkt som framställs av human blodplasma. Det betyder sannolikt att patienter som bekänner sig till Jehovas vittnen inte kan behandlas med den produkten. Collagenfleece är i sin tur framställt av grishud vilket betyder att patienter med muslimsk bakgrund kan tveka inför en behandling med det preparatet. I det senare fallet finns dock alternativa produkter som framställs av hud från häst (TissuCone ) respektive ko (Lyostypt ). Sammanfattning På Kliniken för Oral Medicin, su/östra, extraherades under år 2002 102 tänder utan att doseringen av pågående Waranbehandling justerades ner. Av de 102 extraherade tänderna var 36 molarer, 27 var premolarer och 39 var fronttänder. Alveolerna efterbehandlades lokalt i 98 fall med kollagen och tranexamsyra och i 4 fall med kollagen, fibrinlim och tranexamsyra. Tio stycken (7 stycken molarer) av de totalt 102 tänderna avlägsnades operativt med lambåteknik. Endast efter 3 av de 102 extraktionerna uppstod postoperativa blödningskomplikationer. De metoder vi beskriver i denna artikel visar att det går att extrahera tänder på den här patientgruppen utan att doseringen av Waran behöver reduceras eller behandlingen sättas ut 3 4 dagar före ingreppet. Summary Tooth extraction without adjusting anticoagulant medication Johan Blomgren, Henry Eriksson and Wivi-Anne Sjöberg Tandläkartidningen 2003; 95 (14): sid 38 44 At the department of Oral Medicine, Sahlgrenska University Hospital Östra, 102 teeth were extracted in 2002, without reducing the dose of con- 43

blomgren et al tinued anticoagulant medication with warfarin. Of the 102 extracted teeth, 36 were molars, 27 premolars and 39 front teeth. The alveoli were subsequently treated in 98 cases with collagen and tranexamic acid and in four caces with collagene, fibrin sealent and tranexamic acid. Ten (seven molars) of the total of 102 teeth were removed surgically. Postoperative bleeding complications only occurred after three of the 102 extractions. The methods we describe in this article show that it is possible to extract teeth in theese patients without interupting or reducing the dose of anticoagulant medication. local hemostatic modalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88: 137 40. 21. Weibert RT. Oral anticoagulant therapy in patients undergoing dental surgery. Clin Pharm 1992; 11: 857 64. 22. Bodner L, Weinstein JM, Baumgarten AK. Efficacy of fibrin sealant in patients on various levels of oral anticoagulant undergoing oral surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: 421 4. Adress: Johan Blomgren, Specialisttandvården Göteborg, Kliniken för Oral Medicin Östra, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Östra, 416 85 Göteborg E-post: johan.blomgren@vgregion.se Referenser 1. Wahl MJ. Dental surgery in anticoagulated patients. Arch Intern Med 1998; 158: 1610 6. 2. Wahl MJ. Myths of dental surgery in patients receiving anticoagulant therapy. J Am Dent Assoc 2000; 131: 77 81. 7. Stigendal L, Eriksson H, Santesson B, Lapidus L. AVK-behandling, antikoagulantia. www.internetmedicin.se. 2003. 8. Ziffer AM, Scopp IW, Beck J, Baum J, Berger AR. Profound bleeding after dental extractions during dicumarol therapy. N Engl J Med 1957; 256: 351 3. 9. Askey JM, Cherry CB. Dental extraction during dicumarol therapy. California Med 1956; 84: 16 7. 10. Behrman SJ, Wright IS. Dental surgery during continous anticoagulant therapy. J Am Dent Assoc 1961; 62: 172 80. 11. Rakocs M, Mazar A, Varon D et al. Dental extractions in patients with bleeding disorders. The use of fibrin glue. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75: 280 2. 12. Zusman SP, Lustig JP, Bin Nun G. Cost evaluation of two methods of post tooth extraction hemostasis in patients on anticoagulant therapy. Community Dent Health 1993; 10: 167 73. 13. Blomgren J, Johansson A et al. Läkemedel inom tandvården 2002. Råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning inom tandvården, Dalarna, Halland, Värmland och Västra Götaland. 2002. Folktandvården Göteborg. 14. Gaspar R, Brenner B, Ardekian L, Peled M, Laufer D. Use of tranexamic acid moutwash to prevent postoperative bleeding in oral surgery patients on oral anticoagulant medication. Quintessence Int 1997; 28: 375 9. 15. Sindet-Pedersen S, Ramstrom G, Bernvil S, Blomback M. Hemostatic effect of tranexamic acid mouthwash in anticoagulant-treated patients undergoing oral surgery. N Engl J Med 1989; 320 (13): 840 3. 17. Borea G, Montebugnoli L, Capuzzi P, Magelli C. Tranexamic acid as a mouthwash in anticoagulanttreated patients undergoing oral surgery. An alternative method to discontinuing anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75: 29 31. 18. Ramstrom G, Sindet-Pedersen S, Hall G, Blomback M, Alander U. Prevention of postsurgical tranexamic acid without dose modification of oral anticoagulants. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 1211 6. 20. Blinder D, Manor Y, Martinowitz U, Taicher S, Hashomer T. Dental extractions in patients maintained on continued oral anticoagulant: comparison of 44