Projektrapport Bättre vård Mindre tvång

Team 11 PIVA Kalmar Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Camilla Lundberg (SSK) camillalu@ltkalmar.se, Lars Aronsson (SSK), Magnus Fredriksson (Sköt), Erik Eklund (Dr), Mika Kuuzela (Sköt), Linda Ljunggren (SSK)& Ulrika Andersson (SSK) Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Vår tanke när vi gick med i detta projekt var att börja jobba preventivt för att kunna motverka tvångsåtgärder. Vi ville hitta ett sätt att kunna se tidiga tecken på ett försämrat mående. Vi såg även att det fanns en brist i kännedom/bruk av lokala riktlinjer för utförandet av tvångsåtgärder. Vi skapade PDSA (processcyklar) för hur vi skulle gå till väga i arbetet med detta. Vi jobbade genom att förklara idén, finna ett sätt att testa den samma och en analys av hur det gick i testet för att slutligen utvärdera hur vi skulle gå vidare. Under dessa sju månader har vi bland annat infört att alla patienter ska skattas med hjälp av BVC (Bilaga 1). Vi har även sett till att innegården på kliniken finns till enbart PIVAs patienter en halvtimma varje dag. Detta för att erbjuda de svårast sjuka en utevistelse, som förmodligen annars inte hade blivit av. Alla patienter skall inom 48 timmar från inskrivningen bli erbjudna en utevistelse. Vi har skaffat fram riktlinjer för avskiljning, något som inte fanns innan projektets början. Dessa riktlinjer ska all personal känna till och kunna redogöra för. Alla tvångsåtgärder registreras i ett särskilt program. 1

Bakgrund PIVA i Kalmar har ett upptagningsområde på 120 tusen invånare fördelat på sex kommuner. Det är en intensivvårdsavdelning, vi vårdar de mest vårdkrävande patienterna. Avdelningen har sju platser. Anledningen att vi gick med i projektet var att skaffa strategier/rutiner för att i möjligaste mån undvika tvångsåtgärder, förbättra kvalitén och ge samma förutsättningar till kunskap/arbetssätt för hela personalgruppen när tvångsåtgärder skall utföras. Vi försöker att aktivt skapa allianser med patienterna genom att jobba med vårdlag/kontaktman, personal schemalagda för "dagrums" tjänstgöring detta för att öka tillgängligheten till personalen. En fördel att man kan hitta personal på en given plats på avdelningen. Personalen upptäcker om patienternas stressnivå ökar och kan då tidigare hjälpa patienten. Som ett led i att skapa allianser så äter två personal tillsammans med patienterna vid måltiderna. Efter utförda tvångsåtgärder så har vi strukturerade återkopplingssamtal för att patienten skall få uttrycka sin upplevelse och få svar på sina funderingar, detta ökar även vår förståelse ur ett patientperspektiv. Vi redovisar tvångsåtgärder för tio år, detta för att på lång sikt kunna påvisa en förändring. Vi tror inte på att snabbt förändrade siffror i statistik talar för detta. Totalt Injektioner Avskiljning Fastspänning 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Totalt antal tvångsåtgärder samt en redovisning av vilka åtgärder det handlat om. Detta för att kunna se eventuella trender/förändringar i tvångsvården. 2

Målen För att minska tvångsåtgärderna: 100 % av patienterna ska erbjudas utevistelse inom 48h efter obs-dygn. Försök att få ha innegården för bara PIVA i ca 30 min/dag. Utevistelse ska ske på bokad tid med bestämd personal. - BVC-skattning ska göras på 100 % av patienterna som är inskrivna på piva. Skall genomföras tre gånger per dygn tills utskrivning/förflyttning eller 0-skattning i två dygn. Åtgärdsplan vid avvikande skattning skall arbetas fram av projektgruppen. - Info angående tvångsåtgärder vid avvikande BVC-skattning, skall ingå i åtgärdsplan för avvikande BVC-skattning. För att förbättra kvalitén på utförda tvångsåtgärder: - Riktlinjer för samtliga tvångsåtgärder ska finnas. 100 % av personalen ska kunna återge dessa. - Alla vikarier ska genomgå intro-checklista. Denna ska kvitteras och sparas. Ej uppstartat under projekttiden Förändringar som testats 1. BVC-skattning har introducerats. Vid avvikande resultat i BVC-skattning har åtgärd genomförts och dokumenterats. Dokumentation av tvångsåtgärder i ny mall har introducerats. Erbjuda patienter utevistelse inom 48 timmar, samt enkät för att få patientupplevelse av det samma. 2. - 3. Riktlinjer har tagits fram för de tvångsåtgärder som används. 3

PDSA för BVC-skattning; test from 2011-03-01 tom 2011-05-01 Målet är att BVC ska göras på 100 % av patienterna som inlägges på PIVA. Idén är att upptäcka tidiga tecken på försämrat mående samt att få en utgångspunkt vid inskrivning. Alla patienter som läggs in skall skattas i 48 h eller tills de skattar 0. Testet genomförs för att i ett tidigt skede kunna sätta in åtgärder och då kunna bryta ett försämrat mående. Detta som en del i att minska användandet av tvångsåtgärder. Antalet genomförda BVC skattningar jämförs mot antal inskrivna patienter. Dessa sparas i pärm på avdelningen. BVC skattning genomförs av utsedd personal på varje pass. En dag per vecka kontrolleras antalet BVC skattningar gentemot antal inneliggande patienter. I start av testet ges information angående handhavande av BVC. Information till övrig personal angående introduktion av BVC på avdelningen gavs på en utbildningsdag den 16-17/2. Testet startades 1/3 & genomförs av utvald personal på varje pass. Vi upplever att skattningen har gått över förväntan på avdelningen. Alla patienter har fått minst en skattning. Däremot blir det en felkälla då skattningen avslutas efter två dygns nollskattning, men patienten är fortfarande kvar på avdelningen. I statistiken ser det då ut som att ingen skattning har gjorts. Vi kommer att fortsätta att använda BVC skattning efter testperioden. Även andra avdelningar inom kliniken har visat sitt intresse för att använda skattningen. BVC kommer att införas i vårt datajournalsystem. PDSA Utevistelse; test from 2011-03-01 tom 2011-05-01 Målet är att 100 % av patienterna ska erbjudas en utevistelse inom 48 timmar från inläggning. För att kunna genomföra detta vill vi ha fasta tider för daglig utevistelse. En personal utses varje dag att ansvara för utevistelsen. Rastgården är till för enbart PIVA denna tid. Vi tror att patienterna mår bra av att komma ut från avdelningen för att få frisk luft. Det är även ett sätt att pausa från avdelningen. Vi mäter patienternas upplevelse av utevistelse genom utskrivningsenkät. Antal patienter som deltagit i testen markeras i rondboken. Ett delmål är att få rastgården för enbart PIVA i 30 minuter varje dag. Detta läggs på vår chef att få igenom. En medarbetare i projektet ansvarar för detta till en början, sedan utsedd personal från avdelningen. Fösta testomgången gick ej att genomföra då innegården var full av snö och ej skottad. Andra testomgången har patienter fått utevistelse men detta har ej markerats i rondboken och data har därför inte gått att tolka. Utfallet visar att vi inte kan mäta resultatet. Personal går ut med patienterna, men det markeras inte i boken. Vi kan se brister i sammansättningen av projektgruppen, dels jobbar många i gruppen natt, vilket gör det svårt att följa upp och driva på förändringsarbetet. Vår avdelning har haft många förbättringsprojekt under lång tid vilket ger en mättnad, det finns ingen energi till att ytterligare ta till sig nya sätt att arbeta. Som resultat för detta test har vi sju enkäter där patienten har erbjudits att gå ut, samtliga av dessa har angivit det som positivt. Denna förbättring vill vi fortsätta jobba med och vi tror fortfarande på att den är bra och skulle göra gott för patienterna att få komma ut. Tiden vi har fått för rastgården kommer att stå kvar till vårt förfogande, kanske kan vi under vår och sommar lättare få in detta som en ny rutin. 4

PDSA Registrering tvångsåtgärder; test from 2010-11-15 tom 2011-05-01 Målet var/är att 100 % av alla utförda tvångsåtgärder ska registreras i mall som erhållits från projektledningen. Under testperioden dubbelregistreras alla tvångsåtgärder. Testet består i att prova en ny mall för registrering. Vi får en tydlig överblick över tvångsåtgärdernas antal och tid på dygnet, detta för projektets räkning. För att utvärdera testet jämför vi registrering i redan befintlig tvångsåtgärdsbok på avdelningen med den nya registreringen. En i gruppen registrerar alla utförda tvångsåtgärder. Detta har genomförts kontinuerligt under hela projekttiden. Resultatet av testet är att 100 % av alla tvångsåtgärder har dubbelregistrerats. Vi kommer att fortsätta dubbelregistrera även efter testperioden, ett önskemål från ledningsnivå för att bibehålla överblicken på utförda tvångsåtgärder. PDSA Riktlinjer; test from 2011-03-01 tom 2011-05-06 Målet är att 100 % av personalen ska känna till och kunna återge riktlinjer/rutiner för tvångsåtgärder. Vi börjar testet med att skriva ner riktlinjer/rutiner på tvångsåtgärder som lämnas ut till personal för att ta del av dessa, detta förr att all personal ska arbeta utifrån samma riktlinjer. Saknade riktlinjer arbetas fram utifrån socialstyrelsens regelverk. Då personal tagit del av riktlinjerna signeras det på en lista. Detta för att visa att man är införstådd med hur vi jobbar och vad lagen säger. Riktlinjer för avskiljning saknades på kliniken. Vi tog fram riktlinjer som har godkänts av klinikledning och Chöl. Dessa riktlinjer har dels plastats in och finns på expeditionen för att alla lätt ska ta del av dem, sen finns de även i en pärm. En lista med namn på alla som jobbar sitter uppe, och var och en ansvarar för att man läst och förstått innehållet. Under planeringsdagarna testades personalens kunskaper om vart riktlinjerna för tvångsåtgärder fanns, och fråga angående om vi har riktlinjer för samtliga tvångsåtgärder ställdes. Det visade sig att vi ej nådde 100 %. 86% visste att vi hade riktlinjer för fastspänning. 26% trodde att vi hade riktlinjer för avskiljning, något som ej fanns vid det tillfället. 52% visste att vi hade riktlinjer för tvångsinjektioner. 100 % visste vart man kunde hitta riktlinjerna. Här framkommer tydligt att kunskaperna om riktlinjer för tvångsåtgärder var bristfälliga. Som en andra del i testen finns nu alla riktlinjer framtagna och alla ska läsa och signera att man tagit del av dessa. Förändringen som blev är att vi nu har riktlinjer för avskiljning, något som inte fanns innan samt att vi registrerar att alla tagit del av dessa. Fortsättningsvis kommer all ny personal att få läsa igenom dessa samt signera listan. Resultat 1. Huvudmål är att minska på tvångsåtgärderna. BVC-skattning; delmål för grupp 11 var att 100% av patienterna skulle BVC-skattas 3gr/dygn. Detta är inte uppfyllt. Det finns även bias i statistiken vg se PDSA för BVC. Registrering av samtliga tvångsåtgärder i mall erhållen från projektledningen skall ske på 100% av utförda tvångsåtgärder. Detta är uppfyllt. Vi kan genom detta följa den förändring som skett under projekttiden. Vi valde även att föra statistik för tio år bakåt i tiden detta för att se större svängningar i antalet tvångsåtgärder över tid. Då vi jämför statistik för samma månader under vår testperiod (from2011-03-01 tom 2011-04-30) med samma månader för 2010 kan vi se en minskning av tvångsåtgärder med 45 %. 2. Huvudmål är att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder. Här har redan tidigare projektgrupp tagit fram uppföljande samtal efter utförd tvångsåtgärd. Finns således redan rutiner för detta. 5

Antal 3. Huvudmål är att utveckla kunskapen och förbättra kvalitén vid användandet av tvångsåtgärder. Ta fram riktlinjer för de tvångsåtgärder som används. Vid projektstart fanns inga riktlinjer för avskiljning. Dessa har arbetats fram utifrån socialstyrelsens regelverk och godkänts av klinikledningen. Vid utbildningsdag visade det sig att all personal inte kände till riktlinjerna vg se PDSA riktlinjer. Åtgärd blev att information utgick till samtliga under utbildningsdagen och en signeringslista för att man tagit del av riktlinjerna har satts upp. Vi anser att det ligger på var och ens ansvar att ta del av detta. Resultat; redovisning ifyllda BVC-Skattningar gentemot antal patienter på avdelningen. Antal Patienter/BVC Totalt antal ifyllda BVC Ifylld Kväll Antal patienter på avdelningen Ifylld Dag Ifylld Natt 50 40 30 20 10 0 V9 V10 V11 V12 V13 V14 V15 V16 v17 Vecka Totalt antal ifyllda BVC innebär; antal BVC-mallar som varit aktiva ngn gång under gällande dygn. Tillfällen per dag som registrering har skett redovisas under Ifylld kväll, ifylld dag & ifylld natt. Antal patienter på avdelningen innebär; samtliga patienter som registrerats på avdelningen under en vecka räknas med. Om samma patient är kvar hela veckan räknas denne med alla dagarna, dvs 7 gånger. 6

BVC-skattning BVC-skattning i procent Totalt antal BVC Ifylld Dag Ifylld Kväll Ifylld Natt 100 80 60 40 20 0 v9 v10 v11 v12 v13 v14 v15 v16 v17 Vecka Här visas hur BVC-skattningen sett ut över dygnet. Hur många skattningar gentemot patientantal på avdelningen. Resultat redovisning av tvångsåtgärder under projekttiden Tvångsåtgärder under projekttiden Injektion Avskiljning Bältesläggning Antal tvångsåtgärder 16 14 12 10 8 6 4 2 0 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 Månad 7

Diskussion BVC-skattningens statistik är till viss del missvisande. Detta r/t felaktiga siffror angående hur många patienter som varit på avdelningen per vecka. Alla patienter som på något sått har passerat avdelningen (inskrivna, utskrivna och/eller förflyttade) har registrerats. Sen har även en del av patienterna 0-skattats i två dygn och därför avslutats. Det vi faktiskt kan se är att tvångsåtgärderna har minskat sedan vi införde BVC-skattningen. Vi har funnit ett sätt att dokumentera vad vi faktiskt gör för att förbättra vår inblick i patienternas mående. Vi är övertygade om att detta på längre sikt kommer ge oss större möjligheter att förhindra tvångsåtgärder. Genom att det på samtliga pass genomförs BVC-skattning blir det ett mer likvärdigt arbetssätt för att förhindra tvångsåtgärder. Vi har en möjlighet att titta tillbaka på skattningarna för att se vad som felat/hänt efter en tvångsåtgärd; kunde vi ha gjort något annat eller var tvångsåtgärden den enda lösningen?vi har på ledningsnivå fått igenom en rubrik för dokumentation av detta i datajournalsystem. Detta som en del i fortsatt användning av BVC. Att registrera tvångsåtgärderna i mallen har inte varit några problem, det gav oss en spännande överblick över hur det sett ut under flera år. Det blev väldigt synligt att de flesta tvångsåtgärderna sker vid passbyten; kan man i framtiden göra ngt för att förhindra detta eller är det ett sätt att bemanna upp inför en tvångsåtgärd? Vi såg att det inte fanns riktlinjer för avskiljning på vår klinik; det blev därför prio ett att ta fram dessa. I den administrativa världen tar allt lång tid, varför vi inte hunnit få in tillfredsställande statistik från personalgruppen angående hur många som faktiskt har koll på riktlinjerna. Att erbjuda patienter en utevistelse inom 48 timmar har varit svårare än vi förutspådde. Då framför allt att få ut data på hur många som tillhör populationen samt hur många av dessa som erbjudits att gå ut. Vi vet genom utskrivningsenkät att flertalet har erbjudits att gå ut och det upplevdes som positivt. Det saknas dock registrering på detta. Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi har haft den äran att ha med Jan Nordström från Hjärnkoll i vår projektgrupp. Han har deltagit vid vår utbildningsdag samt att vi suttit ner med honom på LS1 & 2. Han har gett patientens upplevelse av vården på avdelning 2 samt kommit med goda idéer för en förbättring av vården. Han har även varit vårt bollplank utifrån de förändringar som detta projekt innebär. Vi har använt oss av en enkät där patienterna har fått delge sin upplevelse av att bli erbjuden utevistelse. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Vår upplevelse är att vi inte nått ända fram. Vi tror att detta till viss del kan bero på konstellationen av projektgruppen; tre deltagare jobbar natt, en deltagare har fått helt nya arbetsuppgifter, en deltagare är mamma-ledig på deltid och vår Dr är oftast dagbakjour. Det har med andra ord varit svårt att få ihop gruppen. Dock skall sägas att när alla är samlade har arbetet flutit på bra och vi fått bra resultat. Vi kan även se en projektmättnad på avdelningen, för många förändringar på för kort tid. Vi kommer att arbeta vidare med alla delar i projektet; BVC-skattningarna kommer att användas vid rapportering och rond för att öka nyttan av detta, de kommer även att introduceras på övriga vårdavdelningar inom kliniken. Vi kommer fortsätta med 8

tvångsåtgärdsmallen utifrån ledningens önskemål. Övriga kommentarer Vi har även som en del i projektet varit på studiebesök på rättspsyk i Oslo; vår tanke med det var att se hur de använder sig av BVC i praktiken samt hur de hanterar hot och våld. Resultatet av detta var inte vad vi förväntat, blev mer i föreläsningsform. 9

Bilaga 1: beskrivning av Bröset Violence Checklist. Bröset Violence Checklist (BVC) är ett mätinstrument för att förutsäga våld inom 24 timmar. Instrumentet innefattar sex delparametrar. Dessa är: förvirring, irritabilitet, bullrighet, verbala hot, fysiska hot och attacker på objekt (ej personer) som antingen är närvarande eller frånvarande. Hypotesen är att en enskild individ som uppvisar två eller flera av dessa beteenden är mer sannolik att vara våldsam under nästa 24-timmarsperiod. Verktyget är anpassat för patienter mellan 20 och 50 år. På avd 2 PIVA har vi använt BVC på följande sätt: BVC används tre gånger per dygn, en mätning görs per arbetspass. - Dagpasset observerar patienterna mellan kl 10-12 - Kvällspasset observerar patienterna mellan kl 15-17 - Nattpasset observerar patienterna mellan 21.30-23.30 Detta skall pågå hela tiden patienten är på avdelningen eller att denne skattar 0 poäng under 2 dygn i rad. Skulle det därefter bli en försämring i patientens mående igen återupptas skattningarna. Efter observationstiden fyller utsedd personal i en BVC-blankett för varje patient. BVC-blanketten innehåller sex olika beteenden och omfattar en veckas riskmätning. Varje pass summerar aktuell mätning. Summan tolkas och åtgärdas enligt följande: 0 = Ingen eller liten risk för våld under kommande 24 timmar. Ingen åtgärd. 1-2 = Måttlig risk för våld, samla personal för genomgång av gemensam strategi. Här ingår ALLTID ett samtal med patienten där denne erbjuds delaktighet genom att få komma med förslag på förbättrade åtgärder. Personal försöker så långt som möjligt att tillmötesgå patientens önskemål. Detta för att om möjligt undvika en eskalerande situation som kan resultera i en tvångsåtgärd. Dokumenteras alltid i Cosmic (datajournal). >2 = Stor risk för våld. Informera primärjour angående situationen och eventuellt få ordination på vid behovsmedicinering. Även ett ställningstagande angående kontakt med bakjour. Vid HSL- patient: ställningstagande angående konvertering/skriva ut patienten. Dokumenteras alltid i Cosmic. I fyllda BVC-blanketter förvaras i en patientpärm. Efter utskrivning av patienten flyttas blanketten från pärmen och förvaras i en samlingsbox för BVC-blanketter. 10