Sveriges läkarförbund har fått rubricerade betänkande på remiss och lämnar följande synpunkter.

2010-10-29 Socialdepartementet 103 33 STOCKHOLM Remiss: Gränslandet mellan sjukdom och arbete Sveriges läkarförbund har fått rubricerade betänkande på remiss och lämnar följande synpunkter. Allmänt Utredaren analyserar och problematiserar sjukdoms- och arbetsförmågebegreppen ur flera perspektiv. Betänkandet är intressant och förtjänstfullt skrivet. Mot bakgrund av att den parlamentariska utredningen har tillsatts är det dock svårt att bedöma hur/när/om förslagen ska genomföras. Intentionerna med dagens regelsystem, snabb återgång i arbetslivet, är positiva. Regelverket är dock svåröverblickbart och det har funnits ett flertal exempel då försäkrade kommit i kläm. Då den generella utformningen av regelverket har frångåtts finns det risk för att tillämpningen inte blir likformig. Utredarens ambitioner att utifrån gällande rehabiliteringskedja belysa problem och förorda olika lösningar för att förbättra förutsättningar för omställning är vällovligt. För att belysa skillnader mellan att bedöma arbetsförmåga i förhållande till vanliga arbetet och mot reguljära arbetsmarknaden förs flera nya begrepp in. Det är bra att markera skillnaden, men det gör samtidigt regelverket än mer svåröverskådligt. Alltför många begrepp som inte är tydligt definierade kan även få konsekvenser för utformningen och ifyllandet av de medicinska underlagen. Det som egentligen efterfrågas från behandlande läkare blir otydligt, med onödiga kompletteringar som följd. Otydlighet kring vad som efterfrågas medför en osäkerhet om hur intygen kommer att hanteras Försäkringskassans beslut ses som oförutsägbara. Ur ett professionsperspektiv är den största frågan om Försäkringskassan helt ska ta över bedömningen vid dag 180 i rehabiliteringskedjan. En svårighet med att ta ställning i denna viktiga fråga är att utredaren inte nådde ända fram rörande det bedömningsinstrument som Försäkringskassan i så fall ska tillämpa. Mot den bakgrunden kan enbart övergripande synpunkter lämnas, se nedan under kap 6. Rehabiliteringskedjan påverkar inte direkt arbetsrätten, men arbetsrättsliga aspekter måste hela tiden finnas med då förändringar i systemet föreslås. En genomgående reflektion är att de

arbetsrättsliga aspekterna behandlas för lite. T ex talas det om att förlora arbete pga att man inte kan klara av arbetet. Det är viktigt att skilja på ersättningsfrågan och arbetsrätten när det gäller Försäkringskassans bedömning! En annan svaghet är att arbetsgivarens ansvar enl AML under de första 180 dagarna inte uppmärksammas tillräckligt. Företagshälsovårdens roll och möjligheter borde också lyftas mer i detta sammanhang. Utredarens diskussion i kap 10 om insatser som skulle underlätta omställning, bl a resonemang kring partiell arbetsförmåga, inkomstutfyllnad och omställningsersättning är intressanta och bör tas omhand av den parlamentariska utredning som nu är tillsatt. Nedan följer synpunkter på betänkandets olika kapitel. Kap 4.7 Sjukdomsbegreppet i Lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL Utredaren vill lyfta fram den sk DFA-kedjan (diagnos funktionsnedsättning aktivitetsbegränsning) och som Försäkringskassan nu också börjat tillämpa. Läkarförbundet har i många sammanhang och särskilt under det senaste året framfört vikten av att få ett konsekvent och gemensamt språkbruk mellan Försäkringskassan och vården. Utvecklandet och förankring av de definitioner och begrepp som används i de medicinska underlagen o.dyl. är viktigt för att underlätta kommunikationen och för att uppnå en patientsäker och rättssäker hantering. Detta skulle också innebära att onödiga kompletteringar undviks. Många läkare anseratt det är svårt att förutse Försäkringskassans beslut i de ärenden man intygar. Det är otillfredsställande att inte kunna ge kompletterande information när Försäkringskassans bedömning inte överensstämmer med den egna. Inte minst för att detta kan få stora återverkningar på patient-läkarrelationen. Det är därför viktigt att pågående samarbete om definitioner och begrepp fullföljs. Kap 4.8.1 Ledighet och ersättning vid nära anhörigs död Läkarförbundet tillstyrker förslaget. Kap 4.8.2 Skönhetsoperationer, estetisk kirurgi Läkarförbundet tillstyrker förslaget. Kap 4.8.3 Graviditet I denna del vill vi hänvisa till bilagda svar från Sveriges Yngre Läkares Förening, liksom till Sacos svar, vilka vi ställer oss bakom. Kap 5 Kap 6 Arbetsoförmåga på grund av sjukdom och Medicinska förutsättningar för arbete Utredaren förslår att begreppet arbetsförmåga begränsas till att gälla när en viss person bedöms mot ett specifikt arbete. När bedömningen efter 180 dagar, ska göras mot den reguljära arbetsmarknaden blir bedömningssituationen, enligt utredaren, annorlunda. Enligt utredningen handlar det då om hur sannolikt det är att individen kommer att kunna försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden och vilka krav på omställning och ansträngning som lagstiftaren har ansett ska gälla enligt försäkringsvillkoren. Utredaren menar att det då inte

handlar om någon medicinskt utredbar arbetsförmåga utan om ett politiskt val gällande hur sannolik eller osannolik vägen till arbetsförmåga ska vara. För att tydliggöra skillnaden föreslår utredaren att begreppet medicinska förutsättningar för arbete ska ersätta nuvarande arbetsförmågebegrepp vid prövning mot den reguljära arbetsmarknaden (ef. dag 180). Utredaren förespråkar att ett normerande instrument för bedömningen av medicinska förutsättningar för arbete införs. Instrumentet syftar till att förtydliga hur bedömningen av tillträckligt eller inte tillräckligt nedsatta förutsättningar ska gå till. Försäkringskassan bör skaffa sig den kompetens som behövs för att själv utföra utredningarna. Detta tolkar vi som att Försäkringskassan ska göra såväl den medicinska utredningen som bedömningen av ersättningsfrågan. Enligt betänkandet skulle det innebära att Försäkringskassan skaffar sig professionella medicinska team som tillsammans med beslutsfattande handläggare genomför bedömningarna. Läkarförbundet har inget att invända mot det pedagogiska värdet av att byta begrepp. Läkare ger ofta uttryck för svårigheten att bedöma arbetsförmåga mot reguljära arbetsmarknaden och att det är skillnad mot att bedöma mot vanliga arbetet. Men att Försäkringskassan skulle ta över hela processen inklusive den medicinska utredningen är en stor och viktig fråga som Läkarförbundet har svårt att ta ställning till på detta underlag. Det framgår inte helt klart vilken roll behandlande läkare eller företagshälsovården (FHV) skulle ha vid dag 180. Den viktiga frågan är hur kompetensen hos behandlande läkare och FHV ska tas tillvara, samtidigt som Försäkringskassan måste kunna försvara och ta ansvar för sina egna bedömningar. För detta lär det krävas att Försäkringskassan anlitar egen kvalificerad medicinsk kompetens. Då kan det också bli tydligare för patienten vem det är som tar besluten. Det är behandlande läkare och/eller FHVsom känner patienten bäst och som bäst kan bedöma helheten. Då patienten ska bedömas mot reguljära arbetsmarknaden är en helhetsbedömning viktig, då måste man beskriva även dolda funktionshinder som patienten har kunnat kompensera för i tidigare arbete, men som vid bedömning mot arbetsmarknaden måste vägas in. I förvaltningsprocessen gäller dessutom fri bevisföring. Det innebär att den som söker ersättning har rätt att inkomma med relevanta underlag i sitt ärende, liksom att Försäkringskassan har rätt att inhämta nödvändiga underlag för att kunna fatta ett förutsättningslöst beslut. Det är positivt att utredaren betonar behovet av egna multiprofessionella team. Frågan är dock hur Försäkringskassan ska kunna mobilisera de resurser som erfordras för att bygga upp dessa. Sjukvården har byggt upp kompetensen för dessa bedömningar i dag, under stor resursknapphet och ofta med svårigheter att rekrytera medicinsk kompetens. En utbyggnad på Försäkringskassesidan skulle naturligtvis spä på rekryteringsproblemen. I betänkandet anges att I teamet bör finnas medicinsk, försäkringsjuridisk, psykologisk, ergonomisk, och arbetsterapeutisk expertis, som visserligen alltid ska vara beredd att samverka, men där olika specialister är olika lämpade att vara huvudansvarig, eller ingångskontakt, med teamet. Och som alltid bör inte sist anställd med minst erfarenhet göra selekteringen utan tvärtom den som har mest erfarenhet och kompetens, ofta, men inte alltid, en läkare. I detta sammanhang vill vi betona att det rimligtvis måste vara läkare som har ansvar för den medicinska utredningen. Samarbete mellan professionerna i team är

mycket viktigt och ofta en förutsättning för dessa fördjupade bedömningar, men helheten måste enligt vår uppfattning bedömas av läkare. Som nämnts ovan har Läkarförbundet svårt att ta ställning till att den medicinska bedömningen överförs till Försäkringskassan vid dag 180. För ett ställningstagande krävs en mer ingående beskrivning av bedömningsinstrument, behandlande läkares roll och hur de medicinska teamen på Försäkringskassans skulle fungera. Förutom dessa frågeställningar bör även resursfrågan och frågan om Socialstyrelsens tillsyn beaktas i fortsatta utredningar. Socialstyrelsens tillsyn berörs om Försäkringskassan genom teamen skulle utöva sjukvård. Det är mycket viktigt att det regeringsuppdrag Försäkringskassan redan har fått, att ta fram instrumentet, involverar läkarprofessionen. Kap 6.1 Varaktighet och särskilda skäl Läkarförbundet tillstyrker att särskilda skäl ska omfatta påbörjad partiell återgång i arbete som med stor sannolikhet leder till tidigare arbetsomfattning. Vidare tillstyrks att sjukdomstillstånd där det finns välgrundad anledning att anta att tillståndet innan dag 365 kommer att ha förvärrats på ett sådant sätt att det då skulle finnas en rätt till sjukpenning vid en prövning mot den reguljära arbetsmarknaden ska kunna leda till fortsatt sjukskrivning av särskilda skäl. Det senare är delvis täckt av dagen regler genom begreppet oskäligt, men det som här föreslås är bättre. Läkarförbundet menar att särskilda skäl även skulle kunna omfatta situationer då en individ är högmotiverad att försöka kompensera för sina funktionshinder för att kunna återgå i sitt tidigare arbete. En förutsättning skulle kunna vara att individen, arbetsgivare och behandlare får beskriva varför återgång skulle kunna lyckas, men att längre tid behövs. Så länge en rehabilitering har ett tydligt mål och är aktiv är det inte ett problem att sjukskrivningen drar ut på tiden. Det är sannolikt också mer samhällsekonomiskt lönsamt att stötta denna process än att uppmuntra en person att byta arbete. Problemet uppstår när individen inte har tillgång till adekvat professionell rådgivning för att förstå sina möjligheter och val. Här skulle kunna övervägas vilken roll FHV kan ha som rådgivare i ett relativt tidigt skede. Kap 7 Försörjningsförmåga Utredaren föreslår att rätten till förlängd sjukpenning vid dag 365 ska föreligga för den som saknar tillräcklig försörjningsförmåga. Den som har en potentiell försörjningsförmåga ska ha rätt till rehabiliteringsersättning under förutsättning att individen deltar i åtgärder i syfte att realisera förmågan. Utredaren vill individualisera bedömningen vid dag 365 med sitt förslag om att införa begreppet försörjningsförmåga och möjlighet att beakta faktorer som ålder, utbildning arbetslivserfarenhet och omställningsförmåga. Vi stödjer detta även om vi ser att tillämpningen av faktorn omställningsförmåga sannolikt kommer leda till en del tolokningsdiskussioner. I detta sammanhang vill Läkarförbundet framhålla att även om akademiker kan sägas ha bättre förutsättningar att ställa om, kan vissa utbildningar vara mycket yrkesspecifika, t ex läkare som utöver grundutbildningen har vidareutbildning som sammantaget motsvara ca 12 års utbildning/tjänstgöring.

Kap 8 Vägar till arbete Läkarförbundet tillstyrker att Arbetsförmedlingens och Försäkringskassans handlingsplan för stöd till återgång i arbete omvandlas till en permanent verksamhet. Kap 9 En ny sjukskrivningsprocess Läkarförbundets synpunkter framgår i huvudsak under kap 5, 6 och 7 ovan. I den uppsnabbade sjukskrivningsprocessen, med fasta tidpunkter då även grunden för bedömning ändras, krävs att alla aktörer gör sitt. Det innebär att tidiga insatser och arbetsgivarens ansvar enligt AML är av stor betydelse. Flera förslag och bedömningar i betänkandet syftar till att förbättra omställningen, men en svaghet är att diskussioner om hur tidiga insatser ska förbättras berörs alldeles för lite. Företagshälsovårdens roll och möjligheter borde samtidigt ha nämnts mer i detta sammanhang. Rätt att få konsultera FHV/ företagsläkare som second opinion innan sjukpenningen dras in för att bedöma om något ytterligare kan göras för individen av henne eller hos arbetsgivaren skulle kunna vara ett förbättringsförslag. Läkarförbundet vill även framhålla att Försäkringskassan måste börja ställa frågor för att skilja på prognos för en viss sjukdom och prognos för funktion/arbetsförmåga. Funktion och arbetsförmåga kan ofta återerövras med kompensatorisk träning, coping och livsstilsförändringar. T ex sk frozen shoulder, ett tillstånd i axeln med smärta och stelhet som ofta är väldigt smärtsamt och besvärligt under de första 6 månaderna. Därefter släpper smärtan ofta successivt, men stelheten kan kvarstå under flera år. På sjukintyget står det att tillståndet kan ta flera år att läka ut. Detta är sant, men så snart den svåra smärtan släpper kan personen ofta återgå successivt i sitt arbete. Utan en fördjupad analys riskerar personen få sin sjukpenning indragen onödigt snabbt. Kap 10 Övriga frågor Som inledningsvis nämndes är diskussionerna och bedömningarna om partiell arbetsförmåga, inkomstutfyllnad och omställningsersättning intressanta och bör tas omhand av den parlamentariska utredningen. Då det gäller partiell arbetsförmåga borde även frågan om att all sjukskrivning (även partiell) räknas som hel dag, vilket innebär att tidsgränserna nås lika snabbt för någon som ändå håller sig kvar på sin arbetsplats på deltid, tas med. Med vänlig hälsning SVERIGES LÄKARFÖRBUND Avdelningen för Politik och profession Kåre H Jansson Utredningschef Susann Asplund Johansson Utredare PP 34/10

2010 11 18 Sveriges Yngre Läkares Förenings remissvar gällande: Gränslandet mellan sjukdom och arbete. Sändlista: Eva Jerbrant SYLF anser att detta är en mycket viktig fråga och välkomnar därför en översyn. I direktiven ombads utredningen bland annat göra en inventering av vilka metoder som finns för att bedöma funktionsnedsättning och arbetsförmåga samt föreslå användbara metoder. Vidare skulle begreppet arbetsförmåga utredas. Som tilläggsuppdrag skulle man även påbörja arbetet med ett instrument för bedömning av arbetsförmåga. Detta skulle, om väl genomfört, kunna underlätta de svårigheter många läkare upplever vid sjukskrivning och bedömning av en patients arbetsförmåga. Tyvärr anser SYLF inte att utredningen till fullo nått fram. Förslaget att ändra begreppet arbetsförmåga till begreppen medicinska förutsättningar för arbete och försörjningsförmåga underlättar inte själva bedömningen, vare sig för läkare eller handläggare, men är inget vi motsätter oss. Här kommer man även in på frågor som utbildning, ålder, möjlighet till omskolning m m, men det är oklart var i kedjan hänsyn till detta ska tas, särskilt avseende arbetslösa. Det är även svårt att finna hur långt arbetet kommit med att ta fram ett instrument för bedömning av arbetsförmågan. Förslaget att försäkringskassan ska inrätta särskilda team som ska bedöma arbetsförmågan efter 180 dagars sjukskrivning (d v s när den ska bedömas mot hela arbetsmarknaden) välkomnas, under förutsättning att relevant medicinsk kompetens finns att tillgå i dessa team. Utredningen nämner inte läkarens roll i sjukskrivningen särskilt ofta, men på sid 248 står: Läkarens roll i socialförsäkringen är bland annat att fungera som portvakt i systemet så att bara de som verkligen behöver förmånen sjukpenning får den. SYLF tror att många läkare inte känner sig bekväma med den beskrivningen. I mötet med patienten vill man få ett förtroende och skapa en professionell relation. Naturligtvis har även läkare ett ansvar för att rätt patienter blir sjukskrivna, men det är inte huvudsyftet med patientmötet även om detta innefattar en sjukskrivningssituation. Dock finns positiva aspekter i att beskriva läkaren som en portvakt. En sådan har mandat att fatta beslut om att öppna porten, likväl som att hålla den stängd. Ett stort problem med nuvarande regelverk har varit att läkares beslut omprövas av Försäkringskassan på ett oförutsägbart sätt och att patienterna lidit skada av ändrade

besked, vilka ofta lämnats med fördröjning. I det nya systemet bör en förstärkning av bedömningarna senare i processen, med team enligt ovan, rimligen kunna innebära att läkarens initiala bedömning får väga tyngre än vad som är fallet idag. För att använda ovanstående analogi Försäkringskassan bör inrikta sig på att bedöma vilka som ska vara kvar inne i sjukförsäkringen och framförallt hur de ska hjälpas ut, snarare än att upprepade gånger begära bättre ifyllda formulär från portvakten med ifrågasättande om varför de överhuvudtaget släpptes in. SYLF anser vidare att förslaget kring graviditetspenning försämrar situationen för gravida kvinnor. I korthet innebär detta att möjligheten att ta ut föräldrapenning alternativt ansöka om havandeskapspenning under graviditetens sista 60 dagar ersätts med graviditetspenning under graviditetens sista 30 dagar samt särskild graviditetspenning under resterande graviditet (där skillnaden mot nuvarande havandeskapspenning är oklar). Även om graviditet inte är en sjukdom innebär det en fysisk och psykisk påfrestning och kan göra det svårt att arbeta med arbetsuppgifter och i en arbetstakt som i normala fall inte utgör något problem. Dagens system innebär en frihet där den gravida kvinnan själv får avgöra vad hon orkar under graviditetens sista del, utan den stress det innebär att någon annan skall godkänna eller avslå denna bedömning. Att krympa denna frihet genom att minska antalet dagar från 60 till 30 riskerar att öka stressen. SYLF ställer sig mycket frågande till åsikten på sid 165: Om kvinnan vet att det finns möjlighet att vara ledig större delen av sista graviditetsmånaden utan att behöva utnyttja föräldrapenningdagar kommer antagligen fler att orka arbeta under de första åtta månaderna vilket kommer att minska behovet av sjukskrivning under denna tid. SYLF tror inte att den eventuella orken att arbeta under graviditeten förbättras av möjligheten att kunna spara föräldrapenningdagar. Orken beror snarare på arbetsuppgifter, stress och kvinnans välbefinnande. Vidare kommer statistiken att bli mer svårtydd om alla gravida hamnar i ett enda ersättningssystem. Att inte kunna särskilja vilka kvinnor som går hemma p g a sjukdom, arbetsuppgifter som inte går att förändra respektive för att trappa ner de sista veckorna av graviditeten blir en svaghet i systemet som också gör det svårare att arbeta för en förbättrad situation för gravida på arbetsmarknaden och därmed minska behovet av längre ledigheter i graviditetens slutskede. Man kan redan idag misstänka att ett antal kvinnor som borde vara sjukskrivna använder föräldrapenningdagar av rädsla att få sin sjukskrivning avslagen. För SYLF Åsa Bratt Styrelseledamot SYLF

SVERIGES LÄKARFÖRBUND Avdelningen för Politik och profession CS 2010-11-04 REMISSPLAN Remiss: Gränslandet mellan sjukdom och arbete (SOU 2009:89) Gem 2010/0177 PP 34/10 Har utsänts till Läkarförbundets lokalföreningar Göteborgs läkarförening Jämtlands läkarförening Kalmar läns läkarföreningar Nordvästra Skånes läkareförening Västerbottens läns läkareförening Sjukhusläkarföreningen Svenska Distriktsläkarföreningen Svenska Företagsläkarföreningen Sveriges Yngre Läkares Förening Svensk Förening för Allmänmedicin Svensk Ortopedisk Förening Svensk Förening för Rehabiliteringsmedicin Svensk Onkologisk förening Svenska Neurologföreningen Svenska Psykiatriska Föreningen Svensk Reumatologisk Förening Svenska Smärtläkarföreningen Har inkommit med svar