www.pwc.se Revisionsrapport Missbruksvård Linköpings kommun Lena Brönnert

www.pwc.se Revisionsrapport Missbruksvård Linköpings kommun Lena Brönnert

Innehållsförteckning Revisorernas bedömning 1. Inledning 1 1.1. Bakgrund och revisionskriterier 1 1.2. Revisionsfråga 2 1.3. Revisionsmetod 2 1.4. Organisation 3 2. Resultat 5 2.1. Tydliga mål och uppdrag 5 2.1.1. Socialnämnden 5 2.1.2. Omsorgsnämnden 6 2.2. Förebyggande arbete 7 2.3. Insatser för att möta olika typer av missbruk 8 2.4. En kvalitativt anpassad behandling efter behov och problematik 10 2.5. Insatser för att möta behov efter eftervård 12 2.6. Kontinuerlig uppföljning i alla ärenden 12 2.7. Rutiner för samverkan med landstinget 13 2.8. Samverkan med kriminalvården för att möta behov vid frigivning 14 Linköpings kommun

Revisorernas bedömning De kommunala revisorerna i Linköpings kommun har gett Kommunal Sektor inom i uppdrag att granska att missbruksvården är ändamålsenlig och har den kvalitet som lagstiftning och nämndens mål anger. Resultatet visar att missbruksvården bedöms som ändamålsenlig till stora delar. Vi rekommenderar omsorgsnämnden att tydligare styra verksamheten mot ökad öppenvård för att säkerställa effektivitet och att individuellt rätt insats erbjuds till lägsta kostnad. Vi rekommenderar också omsorgsnämnden att utveckla mätetal för att följa upp att ambitionerna om en lättillgänglig missbruksvård leder till att insatserna når brukaren i ett tidigare skede och grupper nås som annars inte skulle ta en kontakt för hjälp och stöd. I övrigt konstateras att: Tydliga mål för missbruksvården finns inom såväl socialnämnden som omsorgsnämnden. Det finns ett förebyggande arbete inom missbruksvården. Vi bedömer att det finns insatser för att ge hjälp, stöd och behandling till enskilda i olika risk- och missbrukssituationer. En samverkan mellan socialnämnd och omsorgsnämnd säkerställer att insatserna motsvarar aktuella behov. Samverkan med landstinget breddar utbudet och ger ett helhetsperspektiv. Granskningen visar behov av ytterligare insatser för boende, boende/sysselsättning för de mest utsatta samt öppenvårdsalternativ för unga mellan 20 25 år. Nämnderna säkerställer att den vård som ges är lämplig utifrån den enskildes situation. Aktgranskningen indikerar att bedömningsinstrument inte används enligt socialnämndens mål och bör ses över. Såväl socialnämnden som omsorgsnämnden har rutiner för att säkerställa att den vård som erbjuds är av god kvalitet. Vi rekommenderar att socialkontorets rutin för att säkerställa god kvalitet vid anlitande av HVB-vård 1 utanför ramavtal utformas skriftligt. Eftervård säkerställs genom att den är en del av avtalad institutionsvård men erbjuds även genom enskilt tecknade avtal. Det bedöms dock som otillfredsställande att brist på boenden leder till flera vårddygn på institution och därmed ökade kostnader. Inom omsorgsnämnden finns rutiner för hur och i vilken omfattning insatser ska följas upp av bedömarteamet och hos utförarna. Rutiner för när uppföljnings ska ske inom socialnämndens verksamhet bör utarbetas skriftligt. Arbetet med att formulera individuella mål för insatserna bör utvecklas för att tydliggöra planering och utfall för såväl utförare, den sökande som för handläggaren. Det finns samverkansstrukturer och forum för samverkan mellan socialtjänsten och landstinget. Ansvarsgränser gällande insatser för personer med samsjuklighet samt i samband med behov av avgiftning inför placering, bör tydliggöras. 1 Hem för vård och boende Linköpings kommun

Granskningen visar att rutin för samverkan mellan kommunen och kriminalvården endast finns för ärenden gällande kontraktsvård. Linköpings kommun

1. Inledning 1.1. Bakgrund och revisionskriterier Det skadliga bruket av alkohol har ökat i hela landet liksom narkotikamissbruket hos främst målgruppen under 25 år. Socialstyrelsen konstaterar i Lägesrapport 2011 2 att alkoholrelaterade skador fortsätter att öka, särskilt bland kvinnor, och allt fler vårdas till följd av narkotikarelaterade diagnoser. Nationellt prioriteras öppen missbruksvård och tvångsvård minskar. De regionala skillnaderna är dock stora såväl vad gäller beslut om vård, vårdalternativ som förskrivning av verksamma läkemedel mot beroende. I Linköping har antalet ungdomar med grövre narkotikamissbruk samt missbruk av opiater ökat liksom kvinnor med grava alkoholproblem. Kostnaderna för öppenvård och placeringar av personer med missbruksproblem var under 2011 högre än budgeterat 3. Missbruksvårdens kostnader per invånare och speciellt kostnader för heldygnsvård är högre i Linköping än i jämförbara kommuner med liknande IFO-struktur 4. Kostnaderna för de öppna insatserna har sjunkit under en treårsperiod. Kostnad missbruksvård i Linköping och i likande kommuner* kr/inv år 2011 863 717 726 395 439 485 Ansvar för missbruks- och beroendevården är delad mellan kommun och landsting. Enligt socialtjänstlagen har kommunerna skyldighet att erbjuda missbrukare vård och behandling. Socialnämnden ska utan dröjsmål inleda en utredning om den får kännedom om något som kan föranleda en insats eller åtgärd. En utgångspunkt är att socialtjänstens insatser ska bygga på frivillighet och självbestämmande. 2 Socialstyrelsen: Lägesrapport 2011 Hälso- och sjukvård och socialtjänst 3 Omsorgsnämndens verksamhetsberättelse 2011 4 Enligt Kommun- och landstingsdatabasen Kolada, De jämförbara kommunerna är Sundsvall, Borås, Örebro, Uppsala och Västerås Linköpings kommun 1 av 16

Kommunen har det övergripande ansvaret för att upprätta individuella planer för personer som behöver stöd från båda huvudmännen. Socialtjänsten har även en uppgift att arbeta uppsökande för att upplysa om verksamheten och erbjuda hjälp. Genom uppsökande arbete eftersträvas tidig upptäckt vilket kan åtgärda begynnande problem och innebära besparingar på flera plan. Det har också visat sig att kortare rådgivning hjälper många och är kostnadseffektivt. Tvångsvård enligt LVM 5 kan tillämpas som ett medel för att bryta en destruktiv utveckling och syftar till att motivera den enskilda till behandling och stöd i frivilliga former. I Linköping har antalet vårddygn gällande tvångsvård ökat kraftigt under 2011 men minskat under år 2012. Värdet av att lägga kraft vid att motivera till frivillig vård har betonats. Omsorgsnämnden skriver i sin verksamhetsberättelse för år 2011 att i förhållande till beräknad standardkostnad ligger kostnaderna för kommunens individ- och familjeomsorg på en något högre nivå än i andra kommuner. En orsak som anges är att tillgång och tillgänglighet till sociala stödinsatser är hög inom missbruksvården. Detta beskrivs som en medveten strategi för att möta behoven hos medborgarna tidigare. 1.2. Revisionsfråga Granskningen ska bevara revisionsfrågan om socialnämnden och omsorgsnämnden säkerställer att missbruksvården är ändamålsenlig och har den kvalitet som lagstiftning och nämndens mål anger. Områden som kommer att belysas och bedömas i granskningen är: Är nämndens mål och uppdrag tydliga? Finns ett förebyggande arbete inom missbruksvården? Finns tillgängliga insatser för att möta olika typer av missbruk? Säkerställs att varje individ får en kvalitativt anpassad behandling efter behov och problematik? Finns insatser för att möta av eftervård i samband med avslutad placering? Görs en kontinuerlig uppföljning i alla ärenden? Finns rutiner för samverkan med landstinget? Finns en samverkan med kriminalvården för att möta behov hos de som friges från fängelsevistelse? Granskningen begränsas till insatser riktade till vuxna missbrukare. 1.3. Revisionsmetod Enskilda och gruppvisa intervjuer har skett med: Socialnämndens ordförande och vice ordförande Socialchef och avdelningschef för uppföljningsavdelningen IFO Gruppchef och handläggare inom uppföljnings och utredningsavdelningarna vuxen Omsorgsnämndens ordförande och vice ordförande 5 Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall Linköpings kommun 2 av 16

Två planeringsledare inom omsorgskontoret Verksamhetschef Råd & Stöd vuxna och gruppledare ungdomsresursen Områdeschef och enhetschef Stadsmissionens stöd och behandling Föreståndare halvvägshuset Brinken Verksamhetsansvarig Eleonoragruppen Vårdenhetschef landstingets Beroendeklinik För uppdraget relevant dokumentation har granskats och analyserats. Granskning har även skett av ett urval om 1o personakter. Dessa har slumpmässigt tagits fram av verksamheten och har varit pågående ärenden, såväl öppenvård som placering på behandlingshem. Två ärenden rör personer aktuella för vård enligt LVM. Rapporten är sakavstämd av intervjuad ledningspersonal och politiker samt kvalitetssäkrad av certifierad kommunal revisor. 1.4. Organisation Socialnämnden är en myndighetsnämnd och har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Verksamheten delas in i fyra avdelningar, avdelningen för äldre och funktionshindrade, avdelningen för försörjningsstödsinsatser och avdelningen för utredning individ och familjeomsorg samt avdelningen för uppföljning individ och familjeomsorg. Omsorgsnämndens ansvarsområde omfattar sociala insatser inom individ- och familjeomsorg, insatser för personer med psykisk funktionsnedsättning, insatser för personer med utvecklingsstörning, insatser för funktionshindrade barn och vuxna (LSSinsatser och LASS-assistans) samt hemtjänst till personer under 65 år. Av totalt antal insatser som ges inom individ- och familjeomsorgen är idag 84 % serviceinsats, dvs erbjuds utan biståndsbeslut. Avtal sluts med interna och externa utförare att tillhandahålla de insatser som nämnderna gemensamt ser behov av. Inom Beroendemottagningen, som är en samverkan mellan kommun och landsting, finns ett bedömningsteam om 5.25 socialsekreterartjänster som har till uppgift att, efter kartläggning och bedömning av enskildas situation, hänvisa till lämplig vård. Enskilda kan även söka stöd och hjälp direkt hos olika öppenvårdsalternativ. En rutin finns gällande ansvarsfördelningen mellan socialkontoret (socialnämnden) och bedömningsteamet (omsorgsnämnden). Den visar att samtliga anmälningar och ansökningar gällande stödboende, boendestöd, kontaktperson, kontaktfamilj, familjehem, kontraktsvård och vårdvistelse 6 utreds av socialkontoret. Bedömningsteamet tar emot den som frivilligt önskar öppenvård eller vård inom de institutioner som finns inom ramavtal. Dessa förmedlas genom beroendemottagningen. Att Linköpings kommun beviljar stöd, vård och behandling i form av service har kallats Linköpingsmodellen. Detta omfattar såväl öppenvård som institutionsvård inom ett ramavtal med givna institutioner. 2012-06-27 fattade Socialstyrelsen beslut efter tillsyn att belägga kommun med ett vite för att säkerställa att individuellt anpassade åtgärder som ges av eller förmedlas genom Beroendemottagningen föregås av utredning, bedömning och beslut i enlighet med bestämmelserna i Socialtjänstlagen. Dokumentation och uppföljning skulle ske på sätt som föreskrivs. Senast den 17 december ska kommunen inkomma med en 6 Enligt Lagen om kriminalvård i anstalt 56 Linköpings kommun 3 av 16

redovisning av de åtgärder som vidtagits. Vid intervjuerna framkommer att Socialstyrelsens beslut kommer att innebära att beslutsfattandet delegeras till Beroendemottagningen. Linköpings kommun 4 av 16

2. Resultat 2.1. Tydliga mål och uppdrag 2.1.1. Socialnämnden Politiska mål och uppdrag Socialnämnden ska enligt reglemente bland annat svara för myndighetsutövning enligt Socialtjänstlagen, LVM, alkohollagen och övriga till området hörande allmänna författningar och förordningar. Nämnden bär det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Effektmål inom varje verksamhetsområde är professionellt bemötande och god tillgänglighet, rättsäkerhet och effektiv handläggning, val av stöd och insatser utifrån evidens och beprövad erfarenhet samt att optimera verksamhetens resultat inom ramen för budget. Enligt socialnämndens budget 2011 och 2012 med plan för 2013-2014 är prioriterade aktiviteter för att nå målen att bemöta brukaren med respekt och att alla brukare ska veta om sin rätt att ta del av journal, vilket följs upp genom brukarenkäter. Vid intervjuerna framkommer att styrmodellen innebär att samtliga verksamheter för år 2013 ska formulera en verksamhetsplan. Genom detta ska en tydligare styrning skapas och en högre grad av insatsuppföljning ske. Verksamhetens mål Socialkontoret har påbörjat ett arbete som innebär att handläggningsprocessen gås igenom för att nå en högre effektivitet, detta sker med hjälp av LEAN 7. Denna process har även ett syfte att nå en utvecklad intern samverkan. Brukaren ska ges information om utsedd handläggare och besökstid senast sju dagar efter att ansökan mottagits, vilket enligt delårsrapporten 8 sker genom att ett brev skickas till den sökande (fall där detta inte uppnås infaller oftast i samband med längre ledigheter). Antalet ASI 9 -intervjuer ska öka med 100 % i jämförelse med resultatet från år 2010 vilket följs upp av bl a gruppchef. Samtliga handläggare är utbildade för att utföra dessa intervjuer. Delårsuppföljningen ger inte svar på om målet nåtts men här konstateras att samtliga klienter inte klarar av att utföra intervjun, att intervjuerna pga tidigare kännedom om klientens situation ibland är obehövlig eller att intervjun kan vara gjord hos annan, exempelvis kriminalvården. 7 Filosofi om att optimera en organisations processer och arbetsmetoder för att motverka slöseri och skapa en kultur och präglas av kontinuerliga förbättringar. 8 Linköpings kommun. Socialnämndens tertialrapport augusti 2012. 9 Addiction Severity Index, är en strukturerad intervju som innehåller frågor som är relevanta för klienters missbruksproblem, vilken täcker förutom alkohol- och narkotikamissbruk även andra livsområden som arbete, fysisk och psykisk hälsa, socialt umgänge och kriminalitet. Linköpings kommun 5 av 16

Utredningar enligt LVM ska handläggas inom två månader. Detta följs upp genom statistik varje månad. Delårsrapporten visar att målet uppnås i de flesta ärenden. I de ärenden där målet inte uppnås har svårigheter funnits att få en kontakt med brukaren eller att kunna få till stånd en läkarundersökning. En arbetsmetod finns att motivera brukaren att ta emot frivillig vård. För att följa missbruksvårdens resultat tar nämnden del av antalet anmälningar, utredningar och placeringar. 2.1.2. Omsorgsnämnden Politiska mål och uppdrag Omsorgsnämnden ska bland annat svara för kommunens individ- och familjeomsorg, med undantag för vad som är myndighetsutövning i enskilda ärenden, i enlighet med Socialtjänstlagen samt övriga allmänna författningar. Detta omfattar hälsofrämjande och förebyggande insatser, rådgivning, stöd och behandlingsinsatser samt särskilda boendeformer för personer med missbruksproblem. Flera av omsorgsnämndens effektmål och prioriterade aktiviteter gäller kvalitetsuppföljning, tillgänglighet, evidensbaserade verksamheter samt att tillhandahålla insatser i enlighet med gällande lagstiftning. Vid intervjuerna uppges att öppenvården inte når ända fram gällande målet att erbjuda evidensbaserade metoder. Evidens finns för metodiken inom haschavvänjningsprogrammet och CRA 10. Ett ytterligare effektmål är att det förebyggande arbetet bland barn och unga ska öka, detta ska ske genom att utöka antalet fältsekreterare och ska uppnås 2014. Inga initiativ har ännu tagits för att nå målet. Den enskildes möjlighet till självbestämmande och möjligheter att välja insats och utförare är en prioriterad fråga. Vid intervjuerna framkommer att tillgängligheten till öppenvård och institutionsvård utan beslut om bistånd framhålls som framgångsrik för att nå enskilda tidigt, det vill säga, innan problematiken blivit omfattande. Såväl omsorgsnämndens personal som utförare uppger att detta dessutom innebär att verksamheten når grupper man annars inte skulle nå. I nämndens budget för 2011 2012 med plan för 2013 nämns även att en utveckling av lättillgängligt stöd och behandlingsinsatser i enlighet med de nationella riktlinjerna 11 ska ske. Vuxna ska i högre grad kunna erbjudas kvalificerad öppenvård som ett alternativ till placeringar på behandlingshem och hållbara boendeformer även om komplexa problem finns. Här nämns särskilt kvinnor med missbruksproblem. Vi har tidigare konstaterat att kostnaderna för öppenvården minskar och att kostnaderna för HVB-vård är högre än i jämförbara kommuner. 10 Community Reinforcement Approach är avsett för vuxna och ungdomar med alkohol- och drogproblem och personer med dubbeldiagnoser, vilket innebär att de har både missbruksproblem och psykiskt ohälsa. Detta är en metod som arbetar både med personens missbruk och med boende, arbete, fritid och sociala kontakter, 11 Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamheter för personer med missbruksproblem. Omfattar ett 50-tal rekommendationer som baseras på ett omfattande underlag från experter på till exempel förebyggande arbete och behandling för alkohol- eller narkotikaproblem. Linköpings kommun 6 av 16

Bland prioriterade aktiviteter fastlås ett samarbete mellan omsorgsnämnden och landstinget gällande insatser för barn och unga och vuxna. Här nämns SAMPLAN som följer upp samverkan. Här ingår förutom kommun och landsting, representanter från samtliga utförare. Uppföljning sker också i samband med att nya samverkansavtal utarbetas. Träffar i forumet sker två gånger per termin. Nämnden följer även upp verksamheten genom antalet placeringar, antal personer i vård, vårdtid, avbruten behandling samt i hög grad genom brukarenkäter. Under våren 2012 genomfördes en förstärkt kvalitetsuppföljning av sociala stödinsatser. 12 Den visar överlag att de brukare som besvarat enkäten är mycket nöjda med de verksamheter de haft kontakt med. 13 Ett annat sätt att följa verksamheten är genom de sk vårdgivarträffarna där samtliga utförare inom ramavtalet kontinuerligt sammanträffar med kommunen. Bedömning och rekommendation Tydliga mål för missbruksvården finns inom såväl socialnämnden som omsorgsnämnden. Granskningen visar att socialnämndens mål bearbetas för att bli mätbara i verksamheten. Inom verksamheten har ett arbete påbörjats för att ytterligare utveckla styrningen genom att formulera verksamhetsplanering inom de olika verksamheterna. Inom omsorgsnämnden betonas insatsernas tillgänglighet, den enskildes möjlighet till självbestämmande och att själv välja insats men också att i högre grad erbjuda öppenvård som alternativ till placeringar. Trots detta sjunker kostnaderna för öppenvård och kostnader för institutionsvård är höga. Vi rekommenderar nämnden att styra verksamheten genom att också fastslå aktiviteter för hur målen ska nås. Vi menar att detta även är ett sätt att öka verksamhetens effektivitet och ändamålsenlighet och säkerställa att individuellt rätt insats erbjuds till lägsta kostnad. Vi rekommenderar också omsorgsnämnden att utveckla mätetal för att följa upp ambitionerna om en lättillgänglighet leder till att insatserna når brukaren i ett tidigare skede av en missbrukssituation och om grupper nås som annars inte skulle ta en kontakt för hjälp och stöd. 2.2. Förebyggande arbete Att tidigt nå missbrukare och anhöriga med information om möjligheten till hjälp och stöd ses i hög grad som förebyggande i kommunen. På kommunens hemsida och i foldern Rådgivning och stöd Hit kan du vända dig 14 finns information om samtliga tillgängliga vårdalternativ vid missbruksproblematik. Via hemsidan informeras också om möjligheten att anmäla oro för någon pga missbruk och om möjligheten till tvångsåtgärder vid allvarligt missbruk. Information sprids även via vårdcentraler och genom samverkan. 12 Linköpings kommun: Så här tycker brukarna om kvaliteten i sociala stöd insatser. Undersökningen genomförd våren 2012. Frågeområdena berör tillgänglighet, bemötande, delaktighet, information och helhetsomdöme 13 Svarsfrekvens om 67 % totalt. För denna granskning är undersökningarna vid stödboenden, behandlingshem och Kontaktcentrum aktuella. 14 Linköpings kommun, Omsorg och socialförvaltningen 2011: Rådgivning och stöd hit kan du vända dig. Information om sociala stödinsatser, socialtjänstens öppenvård Linköpings kommun 7 av 16

Kommunens fältverksamhet finns i bostadsområdena Berg, Ryd och Skäggetorp. Den innebär att socialsekreterare finns tillgänglig för ungdomar i skolan och i området på kvällar. Detta omfattar bland annat information till såväl brukare som anhöriga och andra närstående för att förebygga bland annat missbruk. Målgruppen är främst unga upp till 16 år men når även äldre. Vid specifika tillfällen arbetar gruppen mot gymnasieelever och då ofta i samverkan med polisen. Enligt avtal med Eleonoragruppen erbjuds anhörigstöd för unga med en anhörig som dricker för mycket eller har annat problematik i familjen. Genom Stadsmissionen och genom Råd & stöd erbjuds anhörigstöd för vuxna. Inom Råd & stöd ges information om riskbruk/missbruk till skolor och företag. Viss del av verksamheten sker i samarbete med polisen. Ungdomsmottagningen informerar om sin verksamhet, vilket kan initieras av exempelvis handläggare inom ekonomiskt bistånd om det finns en oro. Vid anmälan gällande LOB 15 kallas samtliga för samtal som är under 25 år. Detta ses som förebyggande då det kan innebära att problem uppmärksammas tidigare. Övriga får ett brev med erbjudande om kontakt. Det faktum att i stort sett samtliga verksamheter erbjuder insatser utan föregående biståndsbeslut innebär att snabbt få tillgång till stöd och hjälp, vilket i sig ses som förebyggande för värre problematik, enligt intervju med de olika utförarna. De menar att detta förfarande även innebär att den enskilde känner en större grad av motivation samt att insatserna når grupper som inte skulle nås om krav ställdes på utredning och biståndsbeslut. Även landstingets personal delar denna uppfattning och menar att serviceinsatserna innebär en hög tillgänglighet och korta beslutsvägar som medför att den sökandes motivation tillvaratas. Vid intervjuerna framkommer att det uppsökande/motiverande resurser efterfrågas för att försöka nå personer som befinner sig i en svår situation men inte accepterar det som socialkontoret har att erbjuda. Omsorgsnämnden har gett ett uppdrag om att tillsammans med landstinget utarbeta ett förslag till samarbetsavtal gällande samordnad mottagning för unga med risk/missbruk och deras föräldrar och nära anhöriga. Med denna vill nämnden nå ungdomarna så tidigt som möjligt med samordnade stöd- och behandlingsinsatser. Samverkanspart är även skolan och polisen. Bedömning Inom omsorgsnämnden avtal finns uppsökande och förebyggande verksamhet för att upplysa om verksamheten och erbjuda hjälp. En lättillgänglig och information med en bred spridning ses också som värdefull i ett förebyggande perspektiv. Tidig upptäck eftersträvas för att kunna åtgärda begynnande problem. 2.3. Insatser för att möta olika typer av missbruk En kontinuerlig kontakt finns mellan nämnderna för att fånga upp de behov av insatser som uppmärksammas. Omsorgsnämnden tecknar avtal med utförarstyrelsen, med landstinget samt med externa utförare för att erbjuda vård, stöd och behandling. Det finns idag totalt 38 15 Lag om omhändertagande av berusade personer m.m Linköpings kommun 8 av 16

avtal för missbruks- och beroendevård där ett flertal utförare är aktuella. Socialnämnden tecknar även externa avtal för insats i individärende där behov inte kan mötas i den vård som finns upphandlad. Drygt 80 % av samtliga insatser inom missbruksvården uppges vara öppenvård. Av kommunens insatser inom socialtjänstens verksamhet ges 84 % idag som service. För samtliga insatser gäller att behov av stöd för vilket ett beslut om bistånd har fattats ska prioriteras. Ett avtal mellan omsorgsnämnden och Beroendekliniken samordnar resurserna för vård och stöd till personer med missbruksproblem inom Beroendemottagningen (S:t Larsmottagningen). Verksamheten vänder sig till ungdomar, vuxna och anhöriga och delas in i bedömningsteam, behandlingsteam och ungdomsmottagningen. Målet med samverkan är att minska missbruk, eliminera bruk av narkotika, minska skadeverkningar av missbruk, vidareutveckla en vårdkedja genom ett nära samarbete, minska behov av slutenvård och att minska behandlingstiderna. I avtalet klargörs vad som är landstinget ansvar: kvalificerad medicinsk och psykosocial bedömning, individuell behandlingsplanering, rådgivning och information, kvalificerad medicinsk och psykosocial behandling av missbruket enskilt eller i grupp, tillnyktring och avgiftning. Beroendemottagningen erbjuder kartläggning, bedömning, rådgivning och psykosocial och medicinsk behandling och rådgivningssamtal till närstående. Samtalsbehandlingen kan vara motiverande samtal, återfallsprevention, haschavvänjningsprogram, CRA och samtal med psykodynamisk alternativt kognitiv inriktning. På Beroendemottaningen arbetar socialsekreterare, läkare, sjuksköterskor och skötare. Verksamheten erbjuder också riktad rådgivning, samtal och provtagning för ungdomar. Institutionsvård inom ramavtal (se nedan) erbjuds också som serviceinsatser efter bedömning inom Beroendemottagningens bedömningsteam. I oktober i år var 58 personer placerade inom institution genom Beroendemottagningen av totalt 220 stycken under året. Den genomsnittliga behandlingstiden under året är 113 dygn. Ungdomsresursen (inom Råd & stöd) erbjuder rådgivning, stöd, vägledning och behandling till främst ungdomar i åldern 13-22 år som befinner sig i risk- eller missbruk av alkohol eller droger. Verksamheten innefattar också sysselsättning och erbjudande om skolundervisning. Aktiviteter och gemenskap erbjuds för personer med alkohol- eller drogproblem via såväl föreningsliv som privata utförare. Boendestöd erbjuds genom flera utförare och vänder sig till den som har missbruksproblem eller andra psykosociala problem som bor i egen lägenhet. Om ett boende saknas kan en stödbostad beviljas via socialkontoret. En form för intensivstöd har utvecklats som innebär att boendestöd beviljas som förstärkt utifrån individens behov. Efterfrågan på boendestöd har ökat och uppfattas av socialnämnden inte räcka till. Stödboende erbjuds från olika utförare och beviljas efter beslut från socialkontoret. Akutboende för kvinnor med missbruksproblem som också utsatts för våld ska skapas under året. Brist på boende får konsekvenser på övrig vård. En ordnad boendesituation är oftast en förutsättning för att kunna ta emot andra former av stöd och behandling. Detta betonas även av landstingets personal som beskriver svårigheter att erbjuda en farmakologisk behandling om boendefrågan inte är löst. Genom en kontaktperson ges stöd i vardagen efter beslut från socialkontoret. Linköpings kommun 9 av 16

Linköpings stadsmission erbjuder öppenvårdsbehandling vid alkohol- eller drogproblem, HVB-vård, stödboende, sysselsättning och anhörigstöd. Kontaktcentrum är en mötesplats för enskilda som levt i ett långvarigt missbruk och erbjuder frukost, lunch och fika, omsorg och samtal. Kommunen har i samverkan med andra kommuner i länet träffat ett ramavtal gällande institutionsvård. Vid dessa institutioner ges vistelse i form av service och efter beslut om bistånd. Ramavtalet omfattar totalt 54 behandlingshem. De behov som inte inryms i avtalet är, enligt intervjuerna, kvinnor (finns endast enligt 12-stegsbehandling) och för personer med missbruksproblem kombinerat med psykisk ohälsa eller utvecklingsstörning. Möjligheten finns inom socialkontoret att träffa avtal med andra institutioner om de behov som konstateras inte kan tillgodoses om den som finns inom avtalet. Landeryds Ängar är ett boende med stöd och sysselsättning för vuxna med missbruk och psykossjukdom. Boende sker i samverkan mellan Råd & Stöd, Beroendekliniken och Psykiatriska kliniken. Beslut om boendet fattas av socialkontoret. Utredande socialsekreterare uppger att de idag har svårt att erbjuda boende och sysselsättning på en lågtröskelnivå. De krav som ställs innebär att de mest utsatta inte kan tillgodogöra sig detta. Risken är att enskilda beviljas insatser de ej klarar att slutföra. För gruppen unga mellan 20 25 år efterfrågas även ytterligare öppenvårdsalternativ. Situationen kan innebära att unga placeras på institution, där situationen skulle kunna klaras i öppenvård. Från landstinget sida upplever man att de insatser som erbjuds är tillräckliga och att utbudet är brett. Till de ovan beskrivna insatserna beskrivs samtalsbehandling enligt KBT 16 och läkemedelsbehandling. Man uppfattar dock att platsantalet inom Landeryds Ängar är otillräckligt pga den låga omsättningen. Även ett behov beskrivs av en öppenvård som riktas till personer med samsjuklighet. Inom socialnämnden uppges att man saknar en helhetsbild av behov av och beviljade insatser inom missbruksvården då den är uppdelad på två nämnder. Bedömning Granskningen visar att det finns tillgång till insatser för att ge hjälp, stöd och behandling till enskilda i olika risk- och missbrukssituationer. En samverkan mellan socialnämnd och omsorgsnämnd vid planering av upphandling är en förutsättning för att säkerställa att de motsvarar aktuella behov. Att insatser också ges i samverkan med landstinget breddar utbudet och ger ett helhetsperspektiv. Förbättringsområden som framkommit är insatser i form av boende/sysselsättning gör de mest utsatta samt öppenvårdsalternativ för unga mellan 20 25 år. 2.4. En kvalitativt anpassad behandling efter behov och problematik Den som söker vård vänder sig i första hand till Beroendemottagningens bedömningsteam som bedömer vilken insats som kan vara lämplig utifrån den enskildes situation. Detta kan vara såväl öppenvård som vistelse på behandlingshem. Bedömningsteamet hänvisar enskilda till de olika verksamheterna inom Beroendemottagningen men kan även slussa den 16 Kognitiv beteendeterapi Linköpings kommun 10 av 16

sökande direkt till annan verksamhet. Uppskattningsvis gör de fem socialsekreterarna inom teamet ca 600 bedömningar per år. Önskar den sökande någon form av vård som inte erbjuds som service hänvisas den enskilde till socialkontoret för utredning och beslut. Detsamma gäller anmälningar. Vid ansökan kan utredningen avslutas utan att bevilja insats med hänvisning till Beroendemottagningen. Inom socialkontoret gjordes 157 utredningar gällande vuxna under år 2011. Samtliga som ansöker om vård eller aktualiseras för vård genom en anmälan ska utreds enligt ASI. Detta enligt socialnämndens mål och rutiner, men gäller även inom bedömningsteamet. Samtliga utredare såväl inom socialkontoret som inom Beroendemottagningen är idag utbildade för att kunna göra detta. En kartläggning av individens behov enligt ASI nämns som garanti för att individens också erbjuds rätt form av stöd och vård. Vid aktgranskningen framgår dock att i sex av tio akter finns inte ASIintervjun som ett underlag till utredningen. En skriftlig rutin finns för överlämnade mellan Socialkontoret och utförare av öppenvård. Denna visar att ett studiebesök alltid ska göras av handläggare och klient och en beställning ska ges till öppenvården som visar vilka mål som ska uppnås. Kvalitet och kvalitetsutveckling inom socialkontoret säkerställs genom rutiner för klagomålshantering, rutiner för dokumentation och att samtliga handläggare är socionomer. Ledningssystem för kvalitetssäkring 17 är inte helt färdigställt. För att ytterligare säkerställa kvalitet inom socialnämnden anger planen för intern kontroll att utredning avseende tvångsvård för missbrukare ska färdigställas inom två månader. Detta kontrolleras genom utdrag av statistik månadsvis. Omsorgsnämndens ramavtal för institutionsvård säkerställer att den vård som ges här är av god kvalitet. Enligt detta ska institutionen meddela eventuella förändringar i verksamheten samt delge tillsynsrapporter. Uppföljning av att avtalet följs görs vid de individuella ärendeuppföljningarna men även genom omsorgskontoret generella uppföljningar av avtalet. Vid placering på behandlingshem utanför ramavtalet utreds hemmet genom att referenser inhämtas från andra kommuner, från tillsynsmyndigheten och genom besök på institutionen. En särskilt utsedd samordnare ansvar för detta. Det finns ej skriftliga rutiner för denna kvalitetssäkring. Även inom övrig vård omsorgsnämnden upphandlat säkerställs kvaliteten genom de avtal som sluts. Detta omfattar kontroll av att det som levereras stämmer med överenskommelsen. Avtalen hänvisar till att program och planer som antagits av kommunfullmäktige är vägledande samt till gällande lagstiftning. Utöver detta ställs specifika verksamhetskrav som kan handla om verksamhetens innehåll och metodik, tillgänglighet och kompetens. 17 Ett ansvar enligt Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 20011:9 som innebär att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten processer samt att utarbeta rutiner för detta. Rutinerna ska omfatta riskanalys, egenkontroll, utredning av avvikelser och förbättringsåtgärder. Linköpings kommun 11 av 16

Bedömning och rekommendation Granskningen visar att såväl socialnämnden som omsorgsnämnden säkerställer att den vård som erbjuds/fattas beslut om till enskilda, bedöms vara lämplig utifrån den enskildes situation. Bedömningarna görs med stöd av ASI, vilket säkerställer detta. Aktgranskningen indikerar dock att ASI inte utförs i enlighet med socialnämnden mål och rutiner, vilket bör ses över. Såväl socialnämnden som omsorgsnämnden har rutiner för att säkerställa att den vård som erbjuds är av god kvalitet. Vi rekommenderar att socialkontoret rutin för att säkerställa god kvalitet vid anlitande av HVB utanför ramavtal är skriftlig. 2.5. Insatser för att möta behov efter eftervård Insatser som överbrygger övergången mellan institutionsvård och ett vardagligt liv är viktig. Det kan handla om bostad, arbete, struktur i vardagen, praktiskt stöd, socialt nätverk och fritidssysselsättning, men behöver anpassas individuellt. Eftervård om en tid på upp till ett år är ofta en del av behandlingen på institution enligt avtalen. Kontakt med Anonyma Alkoholister ses ofta som ett viktig steg i eftervården, enligt intervjuerna. Intervjuerna visar att brist på boende och boendestöd kan drabba enskilda vid utskrivningen. Detta kan innebära att enskilda idag blir kvar på behandlingshem onödigt länge, vilket medför större kostnader för kommunen. Eftervård erbjuds också inom halvvägshus, som idag finns enligt tre olika avtal. Ett för män, ett för kvinnor samt ett där både kvinnor och män är välkomna. Bedömning Eftervård säkerställs genom att de är en del av avtalad institutionsvård men erbjuds även genom enskilt tecknade avtal. En viktig insats efter en tid vid institution är hjälp till boende. Pga brist på boenden är konsekvensen att enskilda blir kvar på institution eller i vissa fall även beviljas vistelse på institution då vården skulle kunna ges i öppna former, vilket är otillfredsställande på flera sätt. Detta innebär även ökade kostnader för kommunen. 2.6. Kontinuerlig uppföljning i alla ärenden För samtliga ärenden inom Beroendemottagningen görs en uppföljning under behandlingens gång inom olika intervaller beroende av klientens situation och typ av behandling. Bedömningsteamet har ett ansvar att följa upp de placeringar som görs utan föregående biståndsbeslut. Ges en serviceinsats i form av öppenvård följs inte insatsen upp av teamet. Enligt rutin övergår ansvaret för detta på respektive utförare. Inom socialkontoret finns en särskild grupp socialsekreterare sedan cirka ett år tillbaka, som ansvarar för uppföljning av beslutade insatser. Insatserna ska planeras och mål utformas om är tydliga, realistiska, mätbara och tidsatta, vilket se som betydelsefullt för uppföljningen. Aktgranskningen visar att i åtta av de totalt tio granskade akterna är de mål som satts otydliga, saknas eller är schablonmässiga, exempelvis att uppnå nykterhet. Linköpings kommun 12 av 16

De olika intervjuerna inom socialkontoret ger olika svar på hur ofta en uppföljning ska göras. Någon skriftlig rutin för uppföljningarna har inte framkommit. I hälften av de granskade akterna går att utläsa att uppföljningar görs. Insatsen kontaktperson och kontaktfamilj hinner inte följas upp oftare än cirka en gång per år. Övrig öppenvård följs upp genom rapport från utföraren var tredje månad och genom telefonkontakter, enligt intervjuerna. Handläggaren sammanträffar med utförare och klient minst en gång per halvår. Beslutad HVB-vård följs upp var tredje månad. Besök vid institutionen görs varannan gång och den enskilde tillsamman med vårdpersonal kommer till Linköping varannan gång. En mall finns för hur uppföljning ska ske inom socialkontoret. Tekniska lösningar för att slippa långa resor utvecklas och har testats internt. Inom öppenvården görs en individuell uppföljning efter 3 6 månader. Utbildningsinsatser har gjorts som innebär att även utförare inom öppenvården har kunskaper för att följa upp insatserna enligt ASI. De olika utförarna rapporterar till socialsekreterarna inom bedömningsteamet eller på socialkontoret. Vid avslutad behandling erbjuder flera utförare uppföljande kontakter, ibland upp till två år efteråt. Andra använder en utvärderingsblankett. Bedömning och rekommendation Det finns rutiner för hur och i vilken omfattning insatser ska följas upp av bedömarteamet och hos utförarna. Uppgifter om uppföljningsintervall inom socialkontoret är inte tydliga och förefaller variera beroende av arbetsbelastning. Rutiner för detta bör utarbetas skriftligt. En kontinuerlig uppföljning är väsentlig för att säkerställa att insatsen är ändamålsenlig, tillräcklig och att den fortfarande behövs. Individuella mål för de olika insatserna behöver utvecklas för biståndsbedömda insatser för att vara vägledande vid planering och uppföljning för såväl utförare, den sökande som för handläggaren. 2.7. Rutiner för samverkan med landstinget Sedan 1994 har det funnits ett samverkansavtal mellan omsorgsnämnden och närsjukvården i centrala Östergötland gällande missbruksvården. Det nu gällande avtalet reglerar den gemensamma verksamheten vid Beroendekliniken. Kommunens medverkan i samarbetet regleras i omsorgsnämndens avtal med Råd & stöd. Samverkansavtalet har bland annat medfört att det blivit lättare att upprätta en gemensam vårdplanering. Verksamheten har utförligare beskrivits under rubriken Insatser för att möta olika typer av missbruk. HVB på service är ett ytterligare samarbetsprojekt mellan kommunen och beroendekliniken. Syftet är att underlätta för personer med missbruksproblem att erhålla behandling på behandlingshem, vilket de kan göra vid någon av de 54 behandlingshem som ingår i ramavtal. I samplaneringsgruppen (SAMPLAN) träffas företrädare för omsorgskontoret, Beroendekliniken och enskilda utförare. Samarbetet bedöms vara en viktig framgångsfaktor för att kunna erbjuda samordnade insatser. Linköpings kommun 13 av 16

Behandlingskonferenser sker varje vecka inom Beroendemottagningen där båda huvudmännen kopplar bedömda behov hos enskilda till de resurser som finns. Detta beskrivs som smidigt, kompetensberikande och välfungerande ur ett brukarperspektiv. Läns-SLAKO innebär en struktur för samverkan mellan kommun och landsting men missbruksvården är ej så ofta i fokus, enligt intervjuerna. Frågor som tas upp här är av principiell karaktär och berör flera kommuner Vid intervjuerna med socialkontorets handläggare framkommer att det finns ett missnöje kring samverkan med landstingets psykiatri och att ansvarsgränserna uppfattas som otydliga. En person som inte tidigare haft en kontakt inom psykiatrin är svår att aktualisera för vård om ett missbruk finns. De kan idag inte se att det finns aktuella ärenden där en vårdkostnad delas mellan landsting och kommun då en samsjuklighet finns (missbruk och psykiskt sjukdom). Även utförarna för fram samma synpunkter. Inom Råd & stöd beskrivs ett gott samarbete med landstinget. Detta innebär bl a att en snabb kontakt kan fås vid behov av bedömningar. Detta sker främst inom Beroendemottaningens organisation. Vid intervju med vårdenhetschef på Beroendekliniken framkommer att ansvarsgränserna till kommunen inte uppfattas som helt tydliga. Detta gäller främst vid planerad behandlingshemsvistelse där en avgiftning efterfrågas men landstinget bedömer att medicinska skäl för detta inte finns. Detta är en resursfråga och en viss tänjning av skalan kan göras om det är rimligt. I stort finns en förståelse mellan verksamheterna, enligt intervjun. Bedömning och rekommendation Granskningen visar att det finns en hög grad av samverkansstrukturer och forum för samverkan mellan socialtjänsten och landstinget. Trots detta framförs att det saknas tydliga ansvarsgränser framförallt gällande gruppen med samsjuklighet samt i samband med behov av avgiftning inför placering inom HVB, vilket bör ses över. Det har inte framkommit att det finns rutiner för samverkan utanför de verksamheter där samverkan regleras genom avtal. 2.8. Samverkan med kriminalvården för att möta behov vid frigivning Enligt intervjuerna ansvarar den frihetsberövade för att ta en kontakt med socialtjänsten i hemkommunen för att få stöd och hjälp i samband med frigivning. Denna kontakt sker dock ofta av en utsedd kontaktperson inom kriminalvårdsanstalten. En övergripande samverkan i form av träffar förekommer inte. En gemensam rutin 18 finns för handläggning av ärende rörande skyddstillsyn med särskild behandlingsplan, sk kontraktsvård 19. Detta innebär att den dömde får fullgöra sitt straff genom behandling och minst ett års övervakning som alternativ till fängelse. Rutinen visar båda huvudmännens agerande inför ett sådant beslut. Rutinen följs upp vid gemensamma samverkansmöten som sker två gånger per år. 18 Överenskommelsen är undertecknad 2008-03-21 av socialchef respektive kriminalvårdschef för frivården i Östergötland och gäller till vidare. 19 BrB 28:6a Linköpings kommun 14 av 16

Bedömning Granskningen visar att rutin för samverkan mellan kommunen och kriminalvården endast finns för ärenden gällande kontraktsvård. Vid frigivning från ett fängelsestraff tas en kontakt med socialkontoret av den enskilde eller av dennes kontaktperson inom fängelset. Ansökan behandlas enligt gängse rutiner. Linköpings kommun 15 av 16

2012-12-18 Lena Brönnert, projektledare Anders Larson, uppdragsledare Linköpings kommun 16 av 16