Årsrapport 2012 Regional medicinsk programgrupp inom kvinnosjukvård Aktiviteter under 2012 Under 2012 träffades RMPG Kvinnosjukvård som vanligt vid två tillfällen och i övrigt har det förekommit en livlig mail- och telefonkontakt. Första mötet skedde den 21 mars i Linköping. RMPG träffades därefter den 24-25 september i Kosta där bland annat RMPG:s strategiska rapport arbetades fram. Vi har nu data ända från 1998 att följa. Nedan följer några av de aktiviteter som RMPG ägnat sig åt under 2012: Två trogna medarbetare, Ann Josefsson (Linköping) och Lisbet Angelsiöö (Kalmar), avslutade sina uppdrag och ersattes av Ninnie Borendal Wodlin respektive Gunnel Lindell. De 5 kvalitetsgrupperna fortsatte sitt inspirerande och stimulerande arbete för att kartlägga kvinnosjukvården och finna fortsatta förbättrings- och utvecklingsmöjligheter. De kvalitetsgrupper som nu finns är för fostermedicin, gynekologi, obstetrik, preventiv kvinnohälsa, samt även för gynekologisk onkologi. Vi anser att detta är ett mycket effektivt sätt att ta fram verksamhetsdata, mäta medicinsk kvalitet och åstadkomma bench-marking. Allt för att åstadkomma en bättre och säkrare vård för våra patienter. Vi har även detta år tagit fram en Strategisk rapport för Kvinnosjukvården 2012 vilken främst är baserad på data från RMPG:s fem kvalitetsgrupper och deras årliga rapporter. Denna rapport distribuerades under senhösten. Vi har fortsatt utveckla utbildningsfrågor och kompetenshöjande verksamhet med utbildningsdagar för våra ST-läkare men även fortbildning för färdiga specialister. Vår representant i den nybildade nationella gruppen för cervixcancer-screening (gynekologisk cellprovskontroll), Ann Josefsson, har fortsatt sitt arbete. Per Rosenberg har utsetts till regional processledare för gynekologisk cancer. Representanter från Mödrahälsovården höll tillsammans med Barnhälsovården en mycket uppskattad presentation vid centrumrådsmötet i september. Många nya möjligheter till samverkan diskuterades. Utvecklingstendenser, nya metoder och läkemedel under de kommande 5 åren En av de fortsatt starkaste utvecklingstendenserna är en ökad poliklinisering med ökad andel verksamhet i dagsjukvård. Förenklade operationsmetoder men också dyrare operationsmaterial för inkontinenskirurgi och prolapser, samt robotkirurgi är exempel från den medicinska utvecklingen. Inför de kommande åren ser vi även fortsättningsvis en hel del utmaningar där bl.a. en förändring av panoramat av gravida kvinnor kräver stor anpassning. De gravida blir äldre och har ett fortsatt stigande BMI vilket leder till ökad risk för komplikationer och problem i samband med graviditet och förlossning. Vi har även sett att allt fler kvinnor har komplicerande medicinska sjukdomar där nu kvinnor som genomgått transplantation eller har överlevt svåra medfödda hjärtfel blir gravida vilket kräver särskilda hänsynstaganden och stora extra resurser med skärpt övervakning både inom mödrahälsovården och vid förlossningen. Andra utvecklingstendenser som ställer krav på ytterligare resurser är komplicerade genetiska utredningar både inför graviditet, med exempelvis PGD (preimplantatorisk genetisk diagnostik), men även inom onkologin. 1
Inom onkologin ser vi ett ökande samarbete i regionen där den tidigare framtagna nivåstuktureringen är ett bra verktyg för att få smidiga patientflöden och kunna uppfylla RCC s löften. Ett kvarstående hinder i detta arbete är de ofta orimligt långa svarstiderna från Patologilaboratoriet på US. Detta har påtalats i många år och en viss tendens till förbättring har kunnat skönjas men någon mera stabil förbättring har inte konstaterats. Det är inte rimligt att behöva vänta uppemot 8 veckor eller längre på ett operations- PAD. Vad gäller diagnostiska metoder ser vi att en ökad användning av PET-CT i ett kortare perspektiv kan ge ökade kostnader men i förlängningen en ökad precision i diagnostiken och en ökad möjlighet att ytterligare skräddarsy den onkologiska behandlingen. Det kommer även nya läkemedel, t.ex. angiogeneshämmare, vilka medför stora kostnader men som till rätt patienter kan medföra en ökad överlevnad. Här måste man fortlöpande utvärdera nytta mot kostnader och vi stödjer det ordnade införandet av nya cancerläkemedel. Vi lägger också stort fokus på det kontinuerliga patientsäkerhetsarbetet. Nyckeltal som beskriver medicinska resultat/kvalitet RMPG kvinnosjukvård har under de senaste 15 åren arbetet med årliga kvalitetsrapporter. Genom att jämföra produktivitet och medicinska resultat samt komma överens om gemensamma mål har ett kontinuerligt förbättringsarbete kunnat genomföras. Detta framgångsrika koncept har sedan några år lagts ut på de kvalitetsgrupper som årligen levererar kvalitetsrapporter till RMPG. Tillsammans ger dessa kvalitetsrapporter inom obstetrik, gynekologi, preventiv kvinnohälsovård, fostermedicin samt gynekologisk onkologi en sammanhållen bild av hur kvinnosjukvården i regionen fungerar och presterar i förhållande till andra regioner och riket som helhet. Ett urval av de nyckeltal som RMPG har till sitt förfogande presenteras i Bilaga Inom obstetrik och gynekologi (där det är lättast att jämföra med riket) uppvisar regionen siffror som är bättre eller i paritet med rikssnittet. RMPG anser att en av de främsta anledningarna till detta är de kontinuerliga förbättringar som föranletts av öppet redovisade data och högt satta målvärden inom ramen för RMPG:s arbete. En styrka är att RMPG har god tillgång till data över tid och kan reagera på avvikande resultat och genomföra mer djuplodande analyser vid behov. Inom områdena preventiv kvinnohälsovård och fostermedicin har ännu inte samma möjligheter till jämförelser över tid eller i förhållande till riket erbjudits. RMPG:s förhoppning är att skapa hållbara kvalitetsmått som gäller över en längre tid så att både jämförelser mot tidigare resultat, andra kliniker och riket i övrigt möjliggörs. Utifrån de jämförelser som kan göras är slutsatsen att regionen närmar sig de uppsatta målvärdena och att verksamheterna inom dessa områden står sig väl vid en jämförelse, både jämfört med riket och med andra regioner. Gällande gynekologisk onkologi har kvalitetsgruppen startats under 2010 och för närvarande finns det inte data tillgängliga då det har varit svårt att få ut helt valida data ur databasen INCA. RMPG enades under sitt vårmöte 2011 om vilka mått man anser vara intressanta att följa framöver och dessa har justerats något. En sammantagen bild utifrån nyckeltal som beskriver medicinska resultat och kvalitet är att kvinnosjukvården i den Sydöstra sjukvårdsregionen står sig väl i jämförelse med riket i övrigt. Inom vissa områden eller parametrar finns det större förbättringspotential jämfört med andra men den generella trenden är att vi närmare oss den nivå vi vill vara på med fokus på en säker och kostnadseffektiv vård med god patientnöjdhet. 2
Tillgänglighet Tillgängligheten inom kvinnosjukvården är generellt god och vårdgarantin uppfylls på samtliga sjukhus både till mottagningsbesök och till åtgärd. Nationella rekommendationer och gemensamma vårdprogram Basprogram för mödrahälsovård Blodgruppsimmunisering Fosterdiagnostik Handläggning av foster med hjärtmissbildning eller fetal arytmi IVF (ofrivillig barnlöshet) PGD (preimplantatorisk genetisk diagnostik) Endometriecancer Detta är de PM som för närvarande är regionala. Den regionala kvalitetsgruppen för gynekologi har också tagit fram en gemensam diagnos- och åtgärdslista för öppenvård vilken sedan processats ytterligare och denna är sedan några år är en nationell rekommendation. Större investeringar i medicinsk utrustning RMPG ser inga enskilda investeringar över en miljon kronor under den närmaste framtiden. Kompletterande uppdrag - Hälsofrämjande insatser i vårdprogrammen Inom kvinnosjukvården finns en lång tradition av hälsofrämjande arbete inte minst genom mödrahälsovården. Varje gravid kvinna tillfrågas vid första besöket på mödravården med validerade instrument om alkoholvanor och tobaksbruk. Om behov finns så erbjuds behandling, ofta i form av motiverande samtal, s.k. MI. Vid förekomst av övervikt och/eller fetma erbjuds olika former av stöd under graviditeten för att minska viktuppgången och därmed riskerna för mor och barn. Screening för psykisk ohälsa, framförallt depression, görs också i varierande utsträckning under graviditeten. En särskild satsning på att reducera antalet rökande mödrar kommer också att genomföras. Ett annat exempel på vårt sjukdomsförebyggande arbete är den gynekologiska cellprovskontrollen, en screening vilken erbjuds alla kvinnor mellan 23 60 år, syftar till att hitta och behandla förstadier till livmoderhalscancer. Effekten av denna screening på nationell nivå har medfört att antalet nyinsjuknade i livmoderhalscancer i Sverige minskat med drygt 65 % sedan 1970-talet. Utöver dessa, sedan flera år implementerade arbetssätt, arbetar kvinnosjukvården med tobaksfri operation och time-out inför och efter operationer. - Förändringar av cancervården mot bakgrund av de nationella riktlinjerna De nationella riktlinjerna gällande cancer berör ännu inte gynekologiska tumörsjukdomar. Från 2012-01-01 gäller ett nytt vårdprogram för cancer i livmodern (corpuscancer) vilket har implementerats i regionen. Det innefattar dock endast smärre förändringar jämfört med tidigare praxis. Även för äggstockscancer (ovarialcancer) har ett nytt nationellt vårdprogram införts 201 3
- Avvecklingsbara metoder RMPG kvinnosjukvård ser inte att det för närvarande finns några avvecklingsbara metoder inom kvinnosjukvården även om det kontinuerligt sker en utvärdering och utmönstring av äldre arbetssätt. Bedömning av vårdbehov kommande år En av de största utmaningarna under de kommande åren är att rekrytera tillräckligt med kompetent personal. Det råder bristsituation både vad gäller läkare och specialistutbildade sjuksköterskor och barnmorskor och det tar lång tid att utbilda dessa nyckelkompetenser. För en fortsatt intensiv satsning på patientsäkerhet och på sikt ett ökat antal medarbetare med hög kompetens krävs mer utbildning i form av kurser och kontinuerlig träning i simulerade situationer. Mer utvecklad och säkrare fosterdiagnostik föranleder kostnader i ett tidigare skede jämfört med tidigare. Den nedre gränsen för överlevnad till ett gott liv hos de nyfödda förskjuts hela tiden nedåt, vilket leder till en tidigare satsning med ökade kostnader både för kvinnosjukvården och även barnsjukvården. Populationen gravida förändras på så sätt att medelåldern och andelen kvinnor med kroniska sjukdomar ökar, liksom andelen kvinnor som lider av övervikt. Dessutom tillkommer en ökande psykosocial problematik som starkt påverkar graviditet, förlossning och föräldraskap och även en ökande andel kvinnor med invandrarbakgrund. Sammantaget ser vi en kontinuerligt ökande andel gravida med riskfaktorer. Antalet förlossningar fortsätter att öka (ökningen är c:a 12,8 % sedan 2005, med totalt 11402 förlossningar och 11563 födda barn 2012). Nya indikationer och metoder för konstgjord befruktning med exempelvis äggdonation och PGD leder till ökande kostnader, liksom komplicerade genetiska utredningar. Allt fler äldre gör att behovet av operation för gynekologisk cancer, inkontinens och prolaps ökar. En annan fråga som oroar oss är att möjligheterna till klinisk forskning blir allt mindre. På Universitetssjukhuset finns visserligen tillgång till både läkare och forskningssjuksköterskor med tid avsatt för dessa uppgifter men på de mindre klinikerna finns inga sådana resurser. Även om det finns en vilja att bidra till olika forskningsprojekt blir det allt svårare att få utrymme för detta i den allt mer pressade kliniska vardagen. Ett ytterligare problem för en god och patientsäker utveckling av vården är de multipla datasystemen som används. Här måste stora insatser till för att de ska kunna kommunicera med varandra både mellan systemen men också över länsgränser. Det stora arbetet med NPÖ kan vara ett steg i rätt riktning men det behövs även en betydande utveckling av IT på lokalt och regionalt plan för att systemen verkligen ska bli ett vårdstöd. För att möta dessa ökade behov krävs att det strategiska arbetet med ständiga förbättringar, kontinuerligt lärande, resultatredovisningar och uppfyllande av kvalitetsmål prioriteras. Kvinnosjukvården har i sitt regionala arbete satsat på detta sedan många år. De senaste årens utveckling med inrättande av undergrupper till RMPG har visat sig vara framgångsrikt för det kontinuerliga förbättringsarbetet. För RMPG Kvinnosjukvård Michael Algovik Ordförande 4
Bilaga 1 Nyckeltal som beskriver medicinska resultat och kvalitet I denna bilaga redovisas ett axplock av nyckeltal som RMPG kvinnosjukvård har tillgång till. Genom att hämta data från de fem områdena obstetrik, gynekologi, preventiv kvinnosjukvård, fosterdiagnostik samt gynekologisk onkologi får man en sammantagen bild av den verksamhet som bedrivs inom ramen för kvinnosjukvård i den sydöstra sjukvårdsregionen. Alla data är från 2012 utom uppgiften om patientnöjdhet och hela tabellen för Preventiv kvinnohälsa som är från 201 Obstetrik Målvärden Obstetrik 2012 Eksjö Jönköping Kalmar Linköping Norrköping Värnamo Västervik Hela regionen Riket 2011 Målvärde Andel icke instrumentella förlossningar 80,7% 75,7% 80,9% 82,7% 81,2% 80,0% 77,9% 80,2% 74,2% >80% Andel med bristning grad III-IV vid vaginal förlossning 1,9% 2,1% 4,4% 3,5% 2,1% 4,0% 3,9% 3,0% 3,5% <2% Total blödning >1000 ml vid 3 a. vaginalförlossning 4,1% 4,6% 4,1% 4,6% 3,9% 4,9% 4,0% 4,3% us <3% Andel med operationsblödning 3 b. >1000 ml vid sectio 3,7% 4,2% 12,2% 5,7% 8,7% 4,2% 7,4% 6,5% us <5% Andel barn med Apgar <4 vid 5 4. minuter 0,10% 0,33% 0,13% 0,61% 0,14% 0,12% 0,35% 0,30% us 0% 5. Andel barn med korrekt taget navelsträngsprov 82,2% 79,7% 74,8% 69,4% 76,1% 76,3% 79,3% 75,6% us >90% Vid förlossningar anses andelen icke instrumentella förlossningar vara en kvalitetsparameter, ett högt värde indikerar god kvalitet i förlossningsvården med trygga patienter. Värdet för klinikerna ligger relativt jämt och vi kan konstatera att vi uppnått vårt högt satta målvärde på 80 %. Andelen svåra bristningar ska vara så låg som möjligt, målet är satt till <2 %. Det har på flera sjukhus genomförts förbättringsarbeten för att minska andelen bristningar och vi har nu nått ner till en nivå bättre än riket. Större blödningar i samband med vaginal förlossning och kejsarsnitt varierar i regionen men har sjunkit något under de senaste åren, vilket är positivt. Vi är givetvis även intresserade av att följa hur barnen mår efter förlossningen och med s.k. Apgar-score görs en bedömning av barnets allmänna tillstånd där en poäng på <4 vid 5 minuters ålder är ett allvarligt tecken som kan tyda på syrebrist eller annan skada hos barnet. I vårt material hade endast 0,30 % en Apgar-score <4. Surhetsgraden i navelsträngsblodet (ph och BE) är ett tecken på om det nyfödda barnet har utsatts för syrebrist under förlossningen. Detta mäts genom kontroll av ph och BE (base excess) i navelsträngsprov direkt efter förlossningen och vi är nu uppe i en nivå där över 75 % av barnen kontrolleras på detta sätt. Gynekologi 3. 4. Målvärden Gynekologi 2012 Eksjö Jönköping Kalmar Linköping Motala Norrköping Värnamo Västervik Målvärde Andel prolapser utförd som dagkirurgi 62% 65% 51% 87% 88% 74% 49% 67% >70% Patientnytta, nöjd eller mycket nöjd 12 månader efter op (2011) 86% 84% 84% 85% 85% 84% 85% 84% >90% Antibiotikabehandlad postoperativ infektion 8,2% 5,1% 5,2% 8,7% 7,5% 7,8% 7,7% 8,5% <5% Andel medicinska aborter före graviditetsvecka 12 96% 97% 97% 91% us 95% 96% 95% >90% 1
Okomplicerade framfallsoperationer (prolaps) kan numera i många fall utföras i dagkirurgi. Östergötland är en föregångare på området och flera kliniker i regionen har förändrat sin verksamhet mot utvidgad dag/mottagningskirurgi. Ovan anges andel prolapsoperationer där patienten skrivits ut samma dag som operationen utförts. Det har skett en påtaglig ökning i regionen. Den självskattade patientnyttan ligger genomgående på en hög nivå för hela regionen. Postoperativ antibiotikabehandlad infektion, vilket inkluderar både sårinfektioner och urinvägsinfektioner visar viss spridning. Variationerna kan till viss del förklaras av fördelningen mellan olika typer av operationer på de olika klinikerna, i materialet ingår samtliga operationer dvs. även maligna tillstånd. Registervärdet är baserat på patientenkäter och inte på diagnossatta besök, infektionerna är heller inte alltid odlingsverifierade. Man kan dock konstatera en förbättring av resultatet jämfört med föregående år. När det gäller aborter är RMPG helt enig om att hög kvalitet innebär hög andel medicinska aborter. Alla kliniker uppvisar mycket bra siffor och samtliga når målvärdet. Möjligheten att välja hemabort är en kvalitetsindikator och vi noterar att det nu erbjuds hemaborter på regionens samtliga klinker. Preventiv kvinnohälsa 3. 4. Målvärden Preventiv kvinnohälsa 2011 Eksjö Jönköping Kalmar Linköping Norrköping Värnamo Västervik Målvärde Andel förstföderskor som deltagit i strukturerat föräldrastöd 71% 76% 82% 75% 70% 80% 77% >90% Andelen gravida som slutat röka mellan inskrivningen och graviditetsvecka 32 14% 12% 19% 17% 27% 5% 34% >50% Andel SGA barn där misstanke uppkommit under graviditet 73% 63% 79% 79% 76% 88% 82% >60% Andel gravida som screenats för alkoholbruk med audit 95% 86% 94% 90% 93% 88% 92% 100% Målsättningen för föräldrastöd under graviditet är att främja barns hälsa och utveckling och att stärka föräldrars förmåga att möta det väntade och nyfödda barnet, samt förlossningsförberedelse både fysiskt och psykiskt. Det är eftersträvansvärt att så många förstföderskor som möjligt deltar i strukturerat föräldrastöd. Ett lägre deltagande kan på vissa orter förklaras av att området har många invandrare och att strukturerat föräldrastöd inte har kunnat erbjudas på flera olika språk. I mödrahälsovårdens uppdrag ingår att arbeta folkhälsofrämjande. Rökning under graviditet medför ökade risker för missfall, utomkvedshavandeskap, låg födelsevikt, för tidig födsel, moderkaksavlossning, intrauterin fosterdöd och plötslig spädbarnsdöd. Riskerna minskar snabbt om kvinnan slutar att röka och rökavvänjning är sedan länge en naturlig del av mödravårdspersonalens arbete. Barn med låg födelsevikt (SGA) har ökad risk för komplikationer under graviditet, i samband med förlossningen och ökad sjuklighet i början av sitt liv, därför önskar mödrahälsovården hitta dessa foster redan under graviditeten. Privata vårdgivare i Östergötland (där ibland Motala från och med 2009) redovisas under Linköping och Norrköping. 2
Fostermedicin Målvärden Fostermedicin 2012 Eksjö Jönköping Kalmar Linköping Norrköping Värnamo Västervik Målvärde Medelavvikelse från beräknad födelsetidpunkt 1,9 0,2 1,4 2,1 1,9 1,0 1,3 0 dagar Standardavvikelse från beräknad födelsetidpunkt 7,4 8,1 8,0 7,4 7,6 7,8 8,2 8,5 dagar 3. Överburenhetsfrekvens 8,9% 7,1% 6,4% 8,1% 7,1% 6,1% 6,7% 4,5% 4. Antal gravida som gjort NUPP/KUB 699 1399 935 1742 1333 534 622 5. Antal amniocenteser 28 40 24 108 57 40 - Från regionrapporten för fostermedicin vill vi lyfta fram resultat gällande träffsäkerheten vid tidig datering av graviditet. Avvikelse innebär faktiskt förlossningsdatum i förhållande till beräknat, standardavvikelsen visar hur stor spridning respektive enhet har. Resultaten varierar något mellan de olika klinikerna i regionen. I Jönköpings län och i Östergötland har det sedan flera år genomförts NUPP/KUB, det vill säga ett screeningtest med ultraljud och 3 blodprover för gravida där man beräknar risken att fostret har Downs syndrom eller vissa andra mer sällsynta kromosomavvikelser. Från 2012 utförs dessa undersökningar rutinmässigt även i Kalmar län. Antalet genomförda undersökningar ökar kontinuerligt i regionen, (år 2008 2761 st., 2011 6389 st. och 2012 8034). Amniocentes (fostervattensprov) genomförs för att säkert veta om barnet har en kromosomavvikelse eller inte, testet medför dock en viss risk för missfall. Genom att genomföra NUPP/KUB ska antalet onödiga fostervattensprov minska. Det totala antalet amniocenteser i regionen fortsätter att minska, vilket är önskvärt och en effekt av mera utbredd NUPP/KUB-testning (år 2008 385 st., 2011 359 st. och 2012 297 st.). Amniocenteserna från Västervik görs i Kalmar eller Linköping. Gynekologisk onkologi Inom gynekologisk onkologi (tumörsjukdomar) har RMPG preliminärt enats om att följande mått ska följas framöver. Den nya kvalitetsgruppen kommer dock att ta slutlig ställning till vilka mått som ska följas. Uppgifterna kommer att hämtas ur INCA-registret: - Överlevnad och dödlighet (alla diagnoser) - Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister med tillhörande regionalt/nationellt vårdprogram (ovarial och corpus) - Ledtid från när läkaren har diagnosen tills behandling påbörjas - Ledtid från när läkaren har diagnosen tills icke kirurgisk behandling påbörjas - Ledtid för prov till PAD-svar (ovarial och corpus) 3