Institutionen för hälsovetenskap. SISTA UTVÄGEN -Sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld inom sluten psykiatrisk vård

Institutionen för hälsovetenskap SISTA UTVÄGEN -Sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld inom sluten psykiatrisk vård Emelie Larsson Ilona Ahlstrand Examensarbete i omvårdnad på avancerad nivå Specialistsjuksköterska med inriktning mot psykiatrisk vård Institutionen för Hälsovetenskap Vårterminen 2018

Sista utvägen - Sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld inom sluten psykiatrisk vård Last way out - Nurses experiences of threats and violence in the field of psychiatric inpatient care Författare Handledare Examinator Institution Arbetets art Program/kurs Emelie Larsson Ilona Ahlstrand Miranda Shojaeian Jalouli Ulla Graneheim Termin/år VT 2018 Antal sidor 27 Högskolan Väst, Institutionen för Hälsovetenskap Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Specialistsjuksköterskeprogrammet, 60 hp inriktning psykiatrisk vård Abstract Background: A serious problem in the work environment are threats and violence. This is a growing problem in health care. Workplaces providing mental health care is one of the workplaces that is at risk of exposure. Nurses may suffer from severe psychological and physical consequences afterwards. Aim: The aim of the study was to describe nurses experiences of threats and violence in the field of mental health care. Method: The study was conducted at a hospital in southern Sweden. Ten nurses were interviewed for 30-60 minutes. The interviews were recorded in order to be written down later. The material was subjected to qualitative content analysis. Results: The processed material was subdivided into four categories: The view on threats and violence, approach to threats and violence over time, reactions on threats and violence and safety-creating factors. Everyone in the study had been exposed to threats and violence at work. Nurses described that with growing work experience, their approach to meet threats and violence changed. They were not as much affected as they were in the beginning of their work, and rather stood back instead of entering into confrontation with the patients. Experienced staff, education and secure premises are some of the factors to increase safety to staff. Conclusion: Working within psychiatric in-patient care department inevitably entails coming into contact with threats and / or violence at some point. Patients with a variety of psychiatric disorders may have difficulties expressing their needs in an appropriate manner. One last resort, when a patient is lacking a feeling of being understood, can be to communicate his

needs through threats and violence. Linking a patient s behavior to his illness often helps nurses to gain a better understanding of why the patient is acting out. Keywords: In- patient care, nurse, mental health care, threat, violence

Populärvetenskaplig sammanfattning Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld inom sluten psykiatrisk vård. Sjuksköterskor som arbetar inom sluten psykiatrisk vård är en utsatt grupp gällande hot och våld. Deltagarna i studien beskriver en slags förståelse för patientens psykiska sjukdom och ser detta som en orsak till patientens hotfulla och våldsamma beteende. Deltagarna i studien är överens om att hot och våld på arbetsplatsen är oacceptabelt, men de tror också att det är svårt att helt komma ifrån det då patienterna är sjuka. Deltagarna i studien beskriver att det främsta arbetet för att undvika hot och våld är att arbeta förebyggande. I vår studie fann vi att alla sjuksköterskor vid något tillfälle varit utsatta för hot och våld på sin arbetsplats. Följande kategorier och underkategorier framkom av resultatet: Den första synen på hot och våld med underkategorierna riskfaktorer för hot och våld samt hotfulla och våldsamma situationer. Den andra förhållningssätt till hot och våld över tid med underkategorierna förebygga hot och våld, i stunden av hot och våld, en hotfull vårdmiljö, efter hot och våld samt återskapa vårdrelationen. Den tredje reaktioner på hot och våld med underkategorierna rädsla i stunden, rädsla som hänger sig kvar samt otrygghet. Den sista och fjärde kategorin trygghetsskapande faktorer med underkategorierna erfaren personal, utbildning, arbetsmiljön och rutiner samt stöd och stöttning. Slutsatsen av vår studie är att hot och våld är ett förekommande problem för sjuksköterskor som arbetar inom sluten psykiatrisk vård. Flera i studien uttryckte att de utsätts för hot varje vecka och våld var förekommande men inte i samma utsträckning. Resultatet visar att många av sjuksköterskorna bär på upplevelser kring hotfulla och våldsamma situationer även hemma. Det skapar känslor hos sjuksköterskorna som behöver hanteras. De flesta i studien bearbetar bäst sina känslor med sina kollegor. Trygghetsskapande faktorer är stabil och van personal samt utbildning som är återkommande. Säkra lokaler och säker miljö för både patienter och sjuksköterskor är andra faktorer som skapar trygghet. Alla sjuksköterskor i studien har som mål att öka patientens välbefinnande och minska patientens lidande.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 2 Hot och våld i arbetsmiljön... 2 Lagar i slutenvården... 2 Hot och våld ett växande problem sjuksköterskor en utsatt yrkesgrupp... 3 Riskfaktorer för hot och våld... 3 Förebyggande åtgärder för hot och våld... 4 Konsekvenser av hot och våld... 4 Vårdmiljö och vårdrelation... 5 Travelbees omvårdnadsteori om mellanmänskliga relationer... 6 Problemformulering... 6 Syfte... 7 METOD... 7 Design... 7 Kontext... 7 Urval... 8 Datainsamling... 8 Dataanalys... 8 Etiska överväganden... 9 RESULTAT... 9 Tabell 1. Översikt av kategorier och underkategorier... 9 Synen på hot och våld... 10 Riskfaktorer för hot och våld... 10 Hotfulla och våldsamma situationer... 10 Förhållningssätt till hot och våld över tid... 11 Förebygga hot och våld... 11 I stunden av hot och våld... 12 En hotfull vårdmiljö... 12 Efter hot och våld... 13 Återskapa vårdrelationen... 13 Reaktioner på hot och våld... 14 Rädsla i stunden... 14 Rädsla som hänger sig kvar... 14 Otrygghet... 15 Trygghetsskapande faktorer... 16 Erfaren personal... 16 Utbildning... 17 Arbetsmiljön och rutiner... 17 Stöd och stöttning... 17 DISKUSSION... 18 Metoddiskussion... 18 Resultatdiskussion... 20 Slutsats... 23 Kliniska implikationer... 24 Förslag till fortsatt kunskapsutveckling... 24 REFERENSER... 25

Bilaga I Informationsbrev till verksamhetschef BilagaII Informationsbrev till sjuksköterskor Bilaga III Intervjuguide

INLEDNING Som studiens titel lyder beskrivs många gånger hot och våld som patientens sista utväg. Kanske att patienten känner sig hotad eller inträngd. Patienten finner inga andra verktyg för att kunna hantera sitt dåliga mående, inga andra vägar finns kvar. Men att som vårdpersonal bli utsatt för hot och våld på sin arbetsplats kan få stora konsekvenser för både individen och hela arbetsmiljön på avdelningen. Hot och våld är ett växande problem inom vården och psykiatrin är en av de arbetsplatser som löper störst risk att utsättas. Det har visat sig att de arbetsplatser där personal vid upprepade tillfällen utsätts för hot och våld har resulterat i att det har varit svårt att behålla personalen samt att rekrytera ny personal. Andra konsekvenser kan vara både fysiska och psykiska reaktioner efter att ha blivit utsatt av en hotfull eller våldsam händelse. Exempel på psykiska konsekvenser kan vara rädsla, oro, ångest, sömnproblem och fysiska konsekvenser kan inbegripa smärta, sår, frakturer och blåmärken. Konsekvenserna kan även vara ekonomiska för personen i fråga, arbetsplatsen och samhället. Att som personal bli utsatt för hot och våld eller att risken finns att utsättas för det på arbetsplatsen är ingen accepterad arbetsmiljö. Ingen personal ska behöva känna sig otrygg på sin arbetsplats. Medpatienter kan också påverkas negativt av att patienter uppför sig hotfullt eller våldsamt. Antingen direkt, att de faktiskt utsätts för hot eller våld när de är inlagda eller indirekt, de känslor som sjuksköterskor upplever när de arbetar med hotfulla och våldsamma patienter även påverkar patienternas vård. Hot och våld kan både resultera i ett arbetsmiljöproblem men även ett problem för medpatienter som måste vistas i denna otrygga miljö. En god arbetsmiljö främjar goda vårdrelationer mellan patient och personal och resulterar i en trygg miljö att vistas i. Målet måste vara att minska risken för hot och våld på arbetsplatsen. För att detta ska kunna uppfyllas är förebyggande insatser viktiga med bland annat relevant utbildning, tydliga säkerhetsrutiner, erfaren personal och en stabil bemanning. 1

BAKGRUND Hot och våld i arbetsmiljön Vad hot och våld inbegriper finns det olika uppfattningar om och skiljer sig mellan olika individer. Arbetsmiljöverkets föreskrifter ger en bred förklaring angående detta där förklaringen av hot och våld kan vara allt från mord till trakasserier (Arbetsmiljöverket, 2016 s. 5). Både hot och våld innebär handlingar som går över gränserna gällande vad som är lagligt, socialt accepterat samt tillåtet (Arbetsmiljöverket, 2011). Avander (2016) menar att sjuksköterskorna definierade olika om vad hot och våld inbegriper. Det varierade från en blick till kommentarer eller direkt fysiskt våld med slag och sparkar. Verbala hot kunde visa sig genom att patienten uttalade förolämpande saker mot sjuksköterskan eller hot om att exempelvis döda sjuksköterskan om hon kollar på det sättet. Definitionen av hot inom vården kan inbegripa muntligt och/eller skriftligt hot. Hot kan vara oanständiga eller aggressiva gester, närma sig någon sexuellt eller antydan om det. Andra exempel på hot kan vara att patienten ger sig på personangrepp vilket kan visa sig genom förolämpande kommentarer och särskilda uttalanden om en viss personal. Andra faktorer som kan upplevas som hotfullt är när patienten uppvisar bristfällig respekt alternativt fullständig respektlöshet mot personalen (Arbetsmiljöverket, 2011). Definitionen av våld inom vården kan inbegripa aggressiv handling riktad mot en personal som resulterar i fysisk eller psykisk skada. Våldet som utövas kan vara både fysiskt och verbalt och kan pågå antingen direkt eller indirekt mot den som utsätts för det. Exempel på fysiskt våld kan vara att slå en person, sparka, bita, riva, spotta, nypa samt att använda redskap som tillhygge mot en individ (Arbetsmiljöverket, 2011). Allvarliga våldshandlingar är handlingar som leder till fysiska skador och även hot om sådana skador. Det innefattar också psykisk misshandel, hot om våld, överfall, sexuellt ofredande och hot om död eller skada (Fortè, Lanctôt, Geoffrion, Marchand & Guay, 2016). Lagar i slutenvården Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (SFS, 2017:30) och Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT (SFS, 1991:1128). HSL (SFS, 2017:30) inbegriper att vården ska ges på likvärdiga grunder för alla människor. Målet är att patienten uppnår en god hälsa och vården som bedrivs ska uppfylla kraven på en god vård vilket inbegriper att patienten upplever trygg och säker vård som är av bra kvalitet. Vården utgår ifrån att respektera patientens autonomi och integritet. Främja skapandet av bra kontakter mellan patient och personal samt att vården ska vara lättåtkomlig. All psykiatrisk vård utgår ifrån de bestämmelser som finns under HSL (SFS, 2017:30). När denna lag inte räcker till kan patienten behöva vårdas under LPT (SFS, 1991:1128) och patienten ska då uppfylla följande kriterier; patienten lider av en allvarlig psykisk störning, patienten ska ha ett ofrånkomligt behov av psykiatrisk vård samt att patienten ska vägra att få vård. Med stöd av LPT (SFS, 1991:1128) får vissa tvångsåtgärder användas om andra åtgärder inte anses vara tillräckliga för att exempelvis stoppa en patient att skada sig själv eller andra. Det kan vara att personalen behöver spänna fast patienten i en bältessäng eller att patienten ska vistas i ett avskilt rum. Patienten ska inte lämnas ensam utan det ska hela tiden finnas personal med som har uppsikt över patienten (SFS, 1991:1128, 19, 20). Det är viktigt att personalen har ett gott bemötande vid alla typer av tvångsåtgärder som 2

exempelvis medicinering, fastspänning och avskiljning. Innan tvångsåtgärder utövas ska alltid alternativa behandlingsmetoder användas i första hand. För att uppnå en god omvårdnad är det viktigt att som personal göra patienten delaktig i vården så långt det är möjligt (Socialstyrelsen, 2009). Hot och våld ett växande problem sjuksköterskor en utsatt yrkesgrupp Ett allvarligt problem inom arbetsmiljön är hot och våld på arbetsplatsen (Arbetsmiljöverket, 2017). Troligtvis finns det ett stort mörkertal kring hotfulla och våldsamma situationer på arbetsplatsen. Dessa rapporteras aldrig och visas därför inte i någon statistik (Arbetsmiljöverket, 2016). Det har visat sig både nationellt och internationellt att hot och våld är ett växande problem inom vården. Psykiatrin är en av de arbetsplatser som löper störst risk att utsättas för hot och våld (Camerino, Estryn-Behar, Maurice Conway, van Der Heijden, & Hasselhorn, 2007). Att arbeta som sjuksköterska innebär en hög risk att utsättas för detta på arbetet. Våldet i vården ökar även i Sverige (Avander, 2016). Psykiatriska avdelningar över hela världen är känt för att möta våld på arbetet. Graden av våldshandlingar som sjuksköterskorna är utsatta för är överväldigande och konsekvenserna är allvarliga. Aggression och våld har blivit en del av vardagen (Bimenyimana, Poggenpoel, Myburgh & van Niekerk, 2009). Under en tolv månaders period upplevde 89,4% verbal aggression och 70,7% upplevde fysisk aggression. Det var framförallt sjuksköterskor som var utsatta för fysisk aggression. Både verbal och fysisk aggression upplevde 66,7%. Endast 5,7% av deltagarna var inte på något sätt utsatta för aggression. Fysisk aggression upplevde 44,8% varje månad och 82,9% upplevde verbal aggression varje månad. Verbal eller fysisk aggression upplevde 52,0% varje vecka (Franz, Zeh, Schablon, Kuhnert & Nienhaus, 2010). Riskfaktorer för hot och våld Det förekommer ett samband mellan psykisk sjukdom och ökad risk för våldsamt och hotfullt uppförande hos patienter. Det är dock viktigt att understryka att majoriteten av de personer som lider av psykisk sjukdom aldrig någonsin kommer att uppträda våldsamt eller hotfullt. Faktorer som kan öka risken för våldsamt eller hotfullt beteende hos en patient är om patienten har en historia av våldsbeteende, schizofreni, psykossjukdom där individen fått diagnosen sent i livet, är påverkad av droger och/eller alkohol, har brist på sömn, är förvirrad samt avslutat behandling med antipsykotiskt läkemedel (SBU, 2016a). I många fall begär familjen hjälp från polisen som då får använda våld för att ta patienten till sjukhuset. Detta kan få patienten att tro att sjukhuset är ett fängelse. När patienterna väl är inlagda så använder patienterna ibland deras aggression mot sjuksköterskorna (Bimenyimana et al., 2009). Få i personalen upplevde att vårdinrättningen var förberedd på hot och våldssituationer och att det var dålig planering inför dessa situationer (Franz et al., 2010). Orsaken till arbetsrelaterat våld och hot kan vara att patienten hamnar i konflikt med sjuksköterskan. En del patienter uppträder hotfullt på grund av att de inte är nöjda med den ordinerade medicineringen exempelvis dosen av smärtstillande eller lugnande läkemedel (Avander, 2016). Riskfaktorer för våld på arbetsplatsen är också underbemanning av personal, bristande säkerhet, att personalen inte har den utbildning som krävs för att klara våldsamma situationer, hög arbetsbelastning samt dålig kommunikationsförmåga (Camerino et al., 2007). De bidragande faktorerna kan även bero på patientklientelet, mentala statusen hos patienten, 3

bristande stöttning bland personalen, bristande stöttning från ledningen och nyanställd personal med bristande kunskap. Avsaknad av en bra upplärning för nyanställd personal leder till att de nyanställda är mer utsatta för arbetsrelaterat våld (Bimenyimana et al., 2009). Förebyggande åtgärder för hot och våld Ett bra förebyggande arbete kring hot och våld kan medföra att personalen upplever ökad trygghet på sin arbetsplats (Arbetsmiljöverket, 2017). På psykiatriska vårdavdelningar kan både personal och patienter utsättas för våldsamma och hotfulla situationer. Det är därför av stor vikt att tidigt i vårdförloppet upptäcka de personer som löper risk att uppträda våldsamt eller hotfullt. Genom att identifiera detta kan förebyggande insatser samt stöd sättas in i rätt tid (SBU, 2016a). Hur sjuksköterskan kommunicerar med patienten beskrivs vara betydelsefullt för att undvika hotfulla situationer. Att i mötet kommunicera med en lugn och mjuk ton för att skapa en lugnande miljö runt patienten. En annan åtgärd för att förhindra hotfulla situationer kan vara att sjuksköterskan ändrar sina prioriteringar av deras omvårdnadsåtgärder (Avander, 2016). Tillvägagångsättet av hur hot och våldshandlingar ska hanteras ska inte bara fokusera på kortsiktiga mål utan också på långsiktiga mål (Bimenyimana et al., 2009). Hot och våldssituationer kan undvikas genom att lokalerna är genomtänkta gällande säkerheten samt att ha bra rutiner på arbetsplatsen. Hur medarbetarnas tankar och beteende är gällande säkerhet och hur säkerheten ska prioriteras på arbetsplatsen påverkas ofta av hur ledningens inställning är kring detta. Det är därför betydelsefullt att ledningen är tydlig för sina anställda med att hot och våld inte accepteras på arbetsplatsen. Det är även viktigt att ledningen är tydlig med att de anställdas säkerhet alltid går först vid en hot och våldsam situation och att det är viktigt att följa dem rutiner som finns (Arbetsmiljöverket, 2017). Personalens kunskaper kring hanterandet av hotfulla och våldsamma situationer som antingen är riktat mot personalen eller någon annan är avgörande för säkerheten. En annan viktig del är även att personalen har kunskap om hur riskerna för våld ska hanteras. Att avdelningen består av kompetent personal är avgörande för att upprätthålla en god säkerhet. Vid rekrytering av ny personal är det betydelsefullt att den personen med en gång erhåller grundläggande information gällande de säkerhetsrutiner som finns på den aktuella verksamheten (Socialstyrelsen, 2007). För att personalen ska kunna arbeta förebyggande gällande att motverka att våldsamma och hotfulla situationer uppstår krävs det flera olika insatser. Exempel på detta kan vara allt ifrån att personalen har ett gott bemötande till konflikthantering. Det kan behöva ske förändringar i den fysiska miljön för att minska förekomsten av våldsamt och hotfullt beteende hos patienterna. Viktiga faktorer kan vara att det finns utrymme för att vara ensam, bättre bekvämlighet samt att vårdavdelningarna är utformade så att personalen lätt kan ha uppsikt över patienterna (SBU, 2016b). Konsekvenser av hot och våld Sjuksköterskan kan drabbas av allvarliga psykologiska konsekvenser såsom posttraumatiskt stressyndrom, ångest, sömnstörningar och minskat självförtroende (Camerino et al., 2007). Andra reaktioner hos sjuksköterskan beskrevs vara stress, chock, rädsla och obehagskänsla. Missnöje på jobbet, önskan om att byta arbetsplats och utbrändhet är också upplevelser som sjuksköterskorna berättade om (Avander, 2016). Det beskrivs även reaktioner som ilska och upplevelsen av att de blev arga efteråt. Vissa kände sig känsligare efter att de varit med om någon händelse som innefattar verbalt eller fysiskt våld (Franz et al., 2010). Förtvivlan, 4

hopplöshet, hjälplöshet och en attityd om att inte bry sig längre var andra reaktioner (Bimenyimana et al., 2009). Några deltagare beskrev att efter de varit med om en våldshandling så kunde de ifrågasätta sig själva och sin förmåga att kunna sköta sitt jobb (Fortè et al., 2016). Fysiska konsekvenser hos personalen beskrevs vara blåmärken eller mer allvarliga skador som förlust av medvetandet eller frakturer orsakad av direkt fysiskt våld (Avander, 2016). Den vanligaste följden efter fysiskt våld var kortvarig smärta. Några i personalen hade behövt uppsöka sjukvård (Franz et al., 2010). Konsekvenser av hotande situationer kunde även påverka sjuksköterskans privatliv som känslor av osäkerhet, ångest och rädsla. De kände sig rädda för att möta patienten på offentliga platser och att patienten skulle söka upp deras bostad (Avander, 2016). Förekomsten av våld på arbetsplatsen kan leda till negativa konsekvenser för organisationen som exempelvis ökad frånvaro, sjukfrånvaro, minskad arbetsförmåga samt ekonomiska förluster (Camerino et al., 2007). Det har visat sig att de arbetsplatser där personal vid upprepade tillfällen utsätts för hot och våld har resulterat i att det har varit svårt att behålla personalen samt att rekrytera nya personer (Arbetsmiljöverket, 2011). Både fysiska och verbala våldsamma situationer har visat sig resultera i att fler väljer att lämna vården (Camerino et al., 2007). Vissa deltagare hade bytt arbetsplats eller arbetsuppgifter efter att de varit utsatta för allvarliga våldshändelser (Fortè et al., 2016). Rädsla är den reaktionen som beskrivs vara mest framträdande för sjuksköterskorna i akuta hotfulla och våldsamma situationer. De är rädda för sin egen säkerhet men också rädda för att hanteringen kan komma att skada patienten. Oförutsägbara hotfulla situationer från okända patienter upplevs som mest skrämmande. Kända patienter med ett aggressivt beteende resulterade inte i lika mycket rädsla hos sjuksköterskorna eftersom de flesta upplevde deras beteende som mer förutsägbart (Camuccio, Chambers, Valimäki, Farro & Zanotti, 2012). Många av personalen hoppades på att den våldsamma patienten inte längre var kvar på avdelningen vid nästkommande arbetspass. Det beskrevs en rädsla både för att se och att möta patienten samt att vara målet för patientens våldshandling (Fortè et al., 2016). Vårdmiljö och vårdrelation Vårdmiljö inbegriper ett redskap i vårdandet. Vårdmiljön kan utformas medvetet för att det ska lämpa sig för olika patienter. En behaglig vårdmiljö kan ha hälsofrämjande och lugnande effekter (Dahlberg & Segesten, 2010). Miljön beskrivs vara betydelsefull i vård och behandling oavsett vilken slags vård det handlar om. Det har skett en ökad medvetenhet gällande hur viktig vårdmiljön är för patientens hälsa. Exempel på viktiga faktorer i vårdmiljön som kan ha betydelse för välbefinnandet är att det finns utrymme för att kunna vara ensam och vila samt att estetiken är behaglig som inger värdighet och respekt. Det ska även finnas möjlighet till social gemenskap bland medpatienter och personal. Vårdmiljöns utformande ska möjliggöra att utföra vård, återhämta sig och möjlighet till skapandet av bra möten mellan patient och personal. En annan viktig del är att vårdmiljön resulterar i en säker och hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Det är både den fysiska och psykosociala miljön som har betydelse för att påverka hälsan i positiv riktning (Wijk & Nordin, 2017). Socialstyrelsen (2009) betonar vikten av att en passande miljö är betydelsefullt för god omvårdnad. Dessa faktorer kan resultera i minskad rädsla, ångest, oro samt aggressivitet hos patienten. Vårdrelationen innebär en relation mellan personal och patient vilket uppstår i en vårdmiljö. För att uppnå god vård är vårdrelationen avgörande och betraktas som kärnan i vårdandet. Målet med vårdrelationen är att patienten ska uppleva bättre hälsa och välbefinnande. 5

Vårdrelation kan resultera i minskat lidande hos patienten samt styrkt i hälsoutvecklingen. Det är hos vårdaren ansvaret ligger för att uppnå en vårdrelation vilket kräver ett professionellt ingripande där vårdaren tillämpar sin erfarenhet samt kunskap. Vårdrelationen beskrivs vara ojämlik på det sättet att patienten behöver vård och är den lidande individen medan personalen är dem som har ansvaret gällande vården. Vårdrelationen kan resultera i att både personalen och patienten växer som individer och utvecklas. Det är dock patientens utveckling som är i centrum. I vårdrelationen är det personalen som har det största ansvaret och det är patienten som är i fokus (Björck & Sandman, 2007). Omvårdnaden är sjuksköterskans huvudområde, det innefattar relationen och det mänskliga mötet vilket Travelbees omvårdnadsteori beskriver. Travelbees omvårdnadsteori om mellanmänskliga relationer Att lyckas skapa en mellanmänsklig relation menar Travelbee (1971) vara en av de stora uppgifterna för en professionell sjuksköterska. En mellanmänsklig relation skapas när både den sjuke och sjuksköterskan ser på varandra som individer och unika människor, snarare än som patient - sjuksköterska. För att möjliggöra en mellanmänsklig relation måste fasaden mellan sjuksköterska och patient genomträngas för att kunna nå mänskligheten hos de båda. Termerna patient-sjuksköterska används inte i detta sammanhang då det inte anses vara möjligt att skapa någon mellanmänsklig relation under dessa former. Det är bara när två individer möter varandra och ser varandra som en annan människa som en mellanmänsklig relation är möjlig. En mellanmänsklig relation är ingenting som bara händer, utan är något som byggs upp dag efter dag genom att sjuksköterskan interagerar med den sjuke och dennes anhöriga. Detta förutsätter att sjuksköterskan vet vad hon håller på med. Att sjuksköterskan tänker, känner och upplever situationen som den är. Att sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder är genomtänkta, planerade och har ett syfte för patienten. Travelbee (1971) beskriver kommunikationen som något som finns i varje möte mellan sjuksköterskan och personen som tar emot dennes vård. Det finns en kommunikation mellan dem även om det är tyst. En sjuk person talar ibland utan att använda ord, utan med sitt uppförande, ansiktsuttryck, utseende, hållning och gester. Tillika gör sjuksköterskan detsamma gentemot sin vårdtagare, visar vad hon känner utan att behöva använda ord. Både sjuksköterskan och den sjuka människan kommunicerar utan att kanske ens vara medvetna om att det händer. Travelbee menar att varje möte mellan sjuksköterska och den sjuke är en möjlighet för sjuksköterskan att ta reda på den sjukes vårdbehov. Det upprättas en relation människa till människa och detta lägger grunden för omvårdnaden. Sen om sjuksköterskan tar vara på tillfället att genomföra omvårdnaden som krävs beror på sjuksköterskans förmåga att ge patienten rätt omvårdnad. Sjuksköterskan måste ha möjlighet att förstå vad den sjuke menar och sedan använda denna information till att upprätta en omvårdnadsplan som möter patientens behov. Travelbee skriver att kommunikation är en process som ger sjuksköterskan en möjlighet att skapa en mellanmänsklig relation och på det sättet uppfylla syftet med omvårdnad, i huvudsak för att stötta den sjuka och dennes familj i att hantera situationen i sjukdom och lidande och om behövligt hjälpa dem att hitta en mening i deras upplevelser. Problemformulering Sjuksköterskeyrket är en utsatt grupp gällande våldsamma och hotfulla situationer och inte minst inom den slutna psykiatriska vården. Det blir allt vanligare att patienter hotar personal inom sjukvården vilket i sin tur kan resultera i ett arbetsmiljöproblem. Reaktionerna efter en 6

våldsam eller hotfull situation kan skilja sig åt från individ till individ. En del människor känner sig tämligen oberörda medan andra upplever både fysiska och psykiska skador. I dagstidningar och i nyhetsinslag kan vi se att hot och våld inom sjukvården är ett stort problem och är just nu ett aktuellt område som det diskuteras mycket om. Hot och våldssituationer kan påverka vårdrelationen gentemot den aktuella patienten. På vilket sätt den påverkas kan vara beroende av hur sjuksköterskan reagerar på eller uppfattar sådana situationer. Det är inte bara vårdrelationen som kan påverkas utan även vårdmiljön då andra patienter som är inlagda på avdelningen även kan påverkas av hotfulla och våldsamma situationer. Vi vill öka medvetenheten kring hur vårdrelationen och vårdmiljön påverkas. Då sjuksköterskan inom sluten psykiatrisk vård är en yrkesgrupp som många gånger utsätts för hot och våld på sin arbetsplats anser vi att det är av stor vikt att göra sjuksköterskans erfarenheter av hot och våld synliga. Vårdpersonalen kan uppleva både fysiska och psykiska skador utan att detta talas om. Genom att studera detta område kan det förhoppningsvis leda till ökad förståelse och förbättrad arbetsmiljö för sjuksköterskan. Syfte Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld inom sluten psykiatrisk vård. METOD Design Kvalitativ metod har valts vilket ansågs lämpligt för att besvara studiens syfte om sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld inom sluten psykiatrisk vård. Författarna har valt att göra en intervjustudie och använda sig av kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Lundman och Graneheim (2017) menar att kvalitativ innehållsanalys är en metod som är anpassad för att hantera stora mängder data. Fokus ligger på att tolka texter och skapa en struktur av stora mängder data. Det är en subjektiv kunskap som författarna söker efter. Lundman och Graneheim menar också att en induktiv ansats ger forskaren möjlighet att förutsättningslöst analysera sina insamlade data och på detta sätt få fram människans erfarenheter genom deras egen berättelse. Kontext Författarna valde att intervjua tio sjuksköterskor som arbetar inom sluten psykiatrisk vård på samma sjukhus men på fyra olika avdelningar. De intervjuade sjuksköterskorna var alla inom samma specifika kontext. Lundman och Graneheim (2017) menar att kontexten har betydelse då det inte går att förstå en studie utan att få en överblick av sammanhanget. Hur bemanningen såg ut med sjuksköterskor på de olika avdelningarna var väldigt varierande. Det råder sjuksköterskebrist inom den psykiatriska kliniken. Patienterna som var inneliggande vårdas antingen under frivillig vård eller tvångsvård. Olika sjukdomstillstånd hos patienterna kunde vara bipolär sjukdom, psykossjukdomar, missbruk, personlighetsstörningar, demens, svåra depression, kris och ångesttillstånd. 7

Urval Sjuksköterskorna som intervjuades arbetar på ett sjukhus som ligger inom Västra Götalandsregionen. Sammanlagt deltog tio sjuksköterskor i studien, sju kvinnor och tre män. Åldern varierade mellan 24-56 år och deras arbetslivserfarenhet inom psykiatrin var allt från 1-23 år. Sjuksköterskorna hade arbetat mellan 1-10 år på den nuvarande arbetsplatsen. Författarna har använt sig av bekvämlighetsurval vilket enligt Bryman (2011) innebär att deltagarna valdes då de varit lätt tillgängliga för författarna. Inklusionskriterierna för att delta i studien var att de skulle jobbat på den nuvarande arbetsplatsen som sjuksköterska i minst ett år. Exklusionskriterierna var sjuksköterskor som inte hade jobbat på den nuvarande arbetsplatsen i ett år. För att få tillstånd att genomföra studien kontaktades verksamhetschefen via telefon som då gav sitt godkännande både muntligt och skriftligt. Informationsbrev gällande studien mejlades ut till verksamhetschefen (se Bilaga I). Informationsbrev gällande att studien kommer att äga rum mejlades ut till cheferna på respektive avdelning. Efter godkännande att studien fick genomföras bestämdes tid och plats för intervjuer med sjuksköterskorna. I samband med intervjun erhöll sjuksköterskorna muntlig information kring studien samt ett informationsbrev (se Bilaga II) samt gav skriftligt medgivande att delta i studien. Datainsamling Mellan november 2017 och december 2017 intervjuades tio sjuksköterskor. Att använda intervjuer som datainsamlingsmetod är passande om forskaren önskar att erhålla en ökad förståelse av ett visst fenomen, händelse eller situation (Danielsson, 2017). Intervjuerna ägde rum på respektive avdelning som sjuksköterskorna arbetade på och det var under deras arbetstid. Intervjuerna spelades in med en diktafon och tiden varierade mellan 30-60 minuter. Efter varje intervju transkriberades denna ordagrant. Författarna utgick efter en förarbetad intervjuguide vilket mejlades ut till alla deltagare några dagar innan studien genomfördes (se Bilaga III). Intervjuerna var semistrukturerade vilket innebär att frågorna inte behövde ställas i en viss ordning men att det ändå håller en struktur vid formuleringen av frågorna. Detta resulterar i att intervjuerna rättar sig efter vad som dyker upp under intervjun (Danielsson, 2017). För att få mer utförlig eller tydligare information ställdes följdfrågor som kan du utveckla det mer eller hur menar du nu. Båda författarna var med på alla intervjuer och en höll i själva intervjun medan den andra förde stödanteckningar. Det turades om vem som höll i intervjun och vem som gjorde stödanteckningarna. När intervjun var slut tillfrågades både deltagaren samt den författare som inte hållit i intervjun om de hade något att tillägga. Dataanalys Kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera datamaterialet från intervjuerna enligt Lundman och Graneheim (2017) analysmetod. Lundman och Graneheim menar att denna metod kan användas vid bland annat transkriberade intervjuer som spelats in. Fokus ligger på att finna likheter och skillnader i datamaterialet för att sedan skapa kategorier och teman. Det första steget var att skriva ner materialet ordagrant och sedan läsa igenom det för att erhålla en helhetsbild. Efter detta diskuterade vi tillsammans vårt insamlade material. Den första intervjun delade författarna tillsammans in texten i meningsenheter, kondenserade samt kodade. Resterande nio intervjuer delades upp och gjordes var för sig. Lundman och Graneheim (2017) menar att dela in texten i meningsenheter innebär att bevara det meningsbärande i texten vilket kan bestå av ord, meningar samt stycken. Meningsenheterna 8

ska höra samman via dess innehåll och kontext. Materialet kondenserades sedan vilket innebär att göra texten mer lätthanterlig vilket görs genom att texten kortas ner men att samtidigt bibehålla det centrala i texten. Nästa skede var att koda materialet vilket enligt Lundman och Graneheim (2017) innebär en kort beskrivning av meningsenhetens innehåll. Detta ledde vidare till att likheter och skillnader mellan koderna kunde urskiljas och fördelades i underkategorier vilket sedan fördes samman till kategorier. När alla intervjuer var kondenserade och kodade träffades åter författarna och la ihop alla dessa koder för att på så sätt skapa kategorier. Författarna delade gemensamt in alla koder i kategorier och underkategorier. Efter att kategorierna var skapade gick vi åter tillbaka till texterna för att hitta lämpliga citat som passade under varje kategori. Kategorierna och underkategorierna är skapade efter hur koderna utformat sig. Etiska överväganden Lagen om etikprövning av forskning (SFS, 2003:460) syftar till att skydda den enskilda individen och tar hänsyn till människans värde. Det framgår i lagen (SFS, 2003:460) att etikprövning inte gäller vid arbeten som utförs vid högskoleutbildning och därför har inte denna studie gått igenom någon etikprövning. Fyra viktiga delar för att uppnå kravet på god forskaretik är informationskrav, samtyckeskrav, konfidentialitetskrav och nyttjandekrav (Vetenskapsrådet, 2002). Informationskravet, den som utför studien ska informera dem som deltar i undersökningen om vad syftet är med studien. Information om deras rättigheter gällande att det är frivilligt att delta i studien samt att dem när som helst har möjlighet att dra sig ur undersökningen ska också framgå (Vetenskapsrådet, 2002). I samband med studien erhöll deltagarna både skriftlig och muntlig information om detta. Samtyckeskravet, innan undersökningen genomförs ska deltagarens samtycke inhämtas (Vetenskapsrådet, 2002). Deltagarna gav skriftligt medgivande till att de samtyckte till att delta i studien. Konfidentialitetskravet, det ska inte finnas möjlighet att få reda på vem som deltagit i studien av utomstående (Vetenskapsrådet, 2002). Information gavs både skriftligt och muntligt att intervjumaterialet skulle hanteras konfidentiellt. Nyttjandekravet, uppgifter som framkommit från enskilda individer får inte nyttjas i andra sammanhang än forskningsändamål (Vetenskapsrådet, 2002). Deltagarna i studien erhöll information om att intervjumaterialet endast kommer att användas i den aktuella studien och att materialet sedan kommer att kasseras. RESULTAT Tabell 1. Översikt av kategorier och underkategorier Kategorier Synen på hot och våld Förhållningssätt till hot och våld över tid Reaktioner på hot och våld 9 Underkategorier -Riskfaktorer för hot och våld -Hotfulla och våldsamma situationer -Förebygga hot och våld -I stunden av hot och våld -En hotfull vårdmiljö -Efter hot och våld -Återskapa vårdrelationen -Rädsla i stunden -Rädsla som hänger sig kvar -Otrygghet

Trygghetsskapande faktorer -Erfaren personal -Utbildning -Arbetsmiljön och rutiner -Stöd och stöttning Synen på hot och våld Riskfaktorer för hot och våld Flera deltagare beskrev förmågan att se riskfaktorer och vad som kan utlösa hot och våld. De menade att vissa situationer är mer aggressionsutlösande än andra. En av deltagarna menade; "Läkarbeslut, de är ju ofta då det händer nånting. Att de får ett nej eller att de inte får stanna eller att de inte får den medicinen. De är ju ofta då som de blir en situation och då får man ju va på sin vakt. Att om dem, om bomben exploderar får man ju va beredd mer så. När det väl uppkommer, ja man får ju försöka vara lugn ändå." (Informant 3) Deltagarna beskrev att det finns vissa riskfaktorer som är mer framträdande än andra, exempelvis beskrevs patienter med missbruk som en stor riskgrupp. "Jag lägger väldigt mycket fokus på medicin i och med att jag jobbar med missbrukare och det är nio av tio konflikter som handlar om det". (Informant 8) Andra riskgrupper är psykossjukdomar och demenssjukdomar. "Mannen var gravt dement och mycket utåtagerande. Han var inte verklighetsförankrad utan agerade utifrån sina demensrelaterade vanföreställningar och sin misstänksamhet mot omgivningen var stor". (Informant 6) Att en bedömning drar ut på tiden vilket leder till att patienten får vänta kan trigga vissa patientgrupper, då de känner sig nonchalerade eller missförstådda. Vissa patienter blir arga av att de inte får stanna på vårdavdelningen. Det uppstår konfrontationer kring vissa regler, nu får man inte röka på sjukhuset. Detta har skapat konflikter mellan personal och patienter. Men även avsaknad av regler kan ibland vara något som förvirrar och skapar otrygghet hos patienten. En förutsägbar miljö verkar mot hot och våld. Att patienten vet vad som förväntas av denna och att patienten vet vad som händer vid vilken tidpunkt. Hotfulla och våldsamma situationer Deltagarna i studien beskrev hot och våld inom sluten psykiatrisk vård som att det kan vara att patienten går på personal eller andra medpatienter. Det kan vara fysiska angrepp så som puttar, sparkar, tränga in personal i ett hörn, spotta mot personal eller att patienten kommer emot personalen. Beror lite på vart man sätter nivån. Men spottningar och rivningar kanske är en gång varannan månad. (Informant 7) Det beskrevs i intervjuerna att det förekommer att patienterna går på möbler eller inredning. Slår en knuten näve i väggen eller kastar en stol. Det vanligaste är hot, det sker enligt de flesta deltagare någon gång per vecka. Då är det oftast hot om att få läkemedel eller hot där patienten vill ha personalens namn eller antyder sig veta vart personalen bor. Minst en gång i veckan så blir det ett hot i alla fall, exempelvis någon som kräver mitt fullständiga namn. Jag blir arg vid sådana hot. (Informant 2) En del hot handlade om att de ska anmäla personalen då de upplever sig ha fått en orättvis vård eller dåligt bemötande av personalen. 10

Förhållningssätt till hot och våld över tid Förebygga hot och våld Alla deltagare menade att det viktigaste arbetet vi sjuksköterskor gör är att förebygga. Den gemensamma uppfattningen hos alla sjuksköterskor är att allra helst ska hot och våldssituationer hanteras innan de ens uppkommer. Lugna patienten, analysera, se patienten och lära sig prioritera vårdbehovet. Men om någon patient börjar visa tecken på att vara hotfull eller våldsam beskrev en av deltagarna det såhär; "Jag hamnar i en situation att tänker jag fel, kan jag bli så skadad att det inverkar på min framtida arbetsförmåga och inskränker på min fritid och min vardag. Jag brukar ofta känna ett lugn och en beredskap." (Informant 6) Deltagarna i studien uppgav att det är viktigt att vara uppmärksam på tidiga tecken, då patienten vanligtvis brukar visa tecken på uppvarvning eller oro till exempel innan hot och våld uppstår. Det går många gånger att prata med patienten innan personen varvar upp för mycket. Det beskrevs att det finns olika fallenhet för olika patientgrupper hos personalen och många menade att de är duktiga på att använda sig av personalens styrkor. Vi försöker att se vem av oss i personalgruppen som kan få bäst kontakt med patienten så får den personen prata och försöka lugna patienten i fråga medan resten av personalgruppen finns nära omkring för att snabbt kunna komma till ifall det blir handgemäng för att kunna skydda kollegan som pratar med patienten. (Informant 8) En deltagare i studien menade att många gånger kan det lugna patienten genom att ge något att äta eller dricka. Att sätta sig ner och prata över en kopp te eller kaffe är underskattat menade deltagaren. De flesta i studien pratade om att försöka skapa trygghet och ro hos patienten, detta kan vara genom att ge patienten utrymme eller möjlighet till ett eget kryp in. Analysera och bedöma patientens mående, kanske ge läkemedel i förebyggande syfte beskrev flera i studien är åtgärder som kan förebygga att hot och våld uppstår. Att ha en säker miljö runt omkring patienten så som okrossbara speglar, inga keramikkrukor och minska redskap som kan användas som tillhygge är ganska enkla men enligt deltagarna viktiga förebyggande åtgärder. Deltagarna upplevde att de ofta gör en farlighetsbedömning på en patient som håller på att varva upp, de funderade över om de ska vara ensamma med patienten eller gå in flera. Behövdes det så förbereder sjuksköterskan genom att ringa till läkaren så denna kan komma och göra en bedömning. Ringa andra avdelningar och be om förstärkning kan vara ett sätt att kunna upprätthålla en stabil vårdmiljö. Ärlighet beskrevs som viktigt för att upprätthålla en god relation till sin patient. Sjuksköterskorna uppgav att det ofta kan vara bra att förklara till patienten att när du gapar och skriker så upplever mina kollegor och jag det som hotfullt och patienten kanske inte ens har varit medveten om att sitt uppförande kan uppfattas som hotfullt. Att känna patienten är en fördel då sjuksköterskan har en möjlighet till att läsa av patientens avvikande beteende. En deltagare beskrev i studien att observation av ansiktsmimik och kroppsrörelser är ganska talande för hur patienten mår. Spänd käke eller knutna händer är i regel ett tecken på oro, ilska eller frustration av något slag. Tydliga regler och tydlig struktur förebygger oro och i sin tur att hot och våld uppstår. En deltagare förklarade; Vi har ju en yrkesroll där vi ska vara professionella men att vara professionell innebär heller inte nödvändigtvis att man ska acceptera allting. Att vara klar och tydlig 11

med vad det är som gäller och att hålla fast i det anser jag är en lika viktig del av professionen. (Informant 8) En viktig del i det förebyggande arbetet menades också vara att informera alla i personalgruppen. Så alla vet vad som händer och alla är beredda om något allvarligare skulle uppstå. Att man pratar innan, när det är lugnt om hur vi hanterar sådana situationer. Så att alla vet vad som förväntas av en när det väl händer. (Informant 9) I stunden av hot och våld När en hotfull eller våldsam situation inte går att förebygga beskrev alla deltagare ett adrenalinpåslag. De menade att situationen saktar in och många gånger får de ett tunnelseende. De funderade på om de ska larma eller inte. Eller går det avleda patienten? En analys över situationens allvarlighetsgrad görs snabbt i deltagarnas huvud. En deltagare beskrev det såhär; Analyserar dem först och främst. I en situation som uppstår handlar det alltid om analys. Man observerar; vad är det som händer, hur allvarligt, ska man larma eller inte larma, kan man avleda, ska vi släppa ut patienten. Alltså alla dem här tusen frågorna som dyker upp i huvudet. (Informant 10) Deltagarna upplevde stunden innan larmet går igång som lång och sekunderna innan mer personal kommer som väldigt långa. Deltagarna beskrev ett fokus, ökad medvetenhet, koncentration och att de är på sin vakt. De försökte hålla sig lugna i stunden, för det hjälper inte att varva upp. De försökte återfå kontrollen genom exempelvis stänga dörrar så inte patienten kan komma nära andra patienter. Säkerheten är viktigast menade alla deltagare. De vill inte skada sig själva, varandra och framförallt inte den sjuka patienten. Upprätthålla säkerheten beskrevs som prio ett, i vissa fall kan då tvångsåtgärder bli aktuella om situationen kräver detta. En hotfull vårdmiljö Deltagarna beskrev att när det förekommer hot och våld på avdelningen påverkas hela avdelningen. Alla går på helspänn och alla blir påverkade, både personal och medpatienter. Det känns i luften uppgav flera deltagare. Hot och våld påverkar ju hela avdelningen. Personalen är mer igång och mer adrenalinfyllt och alla patienter känner av det. (Informant 7) Låter sjuksköterskan rädslan, stressen eller den dåliga stämningen komma henne nära, känns det som hon presterar sämre. Hot och våld kan resultera i att all annan vård stannar upp. All fokus läggs på den hotfulla patienten och de andra patienterna får klara sig själva. Deltagarna menade att vid dessa situationer är det större risk att även något mer händer på avdelningen. Det skapar fler oroliga patienter och det är inte helt ovanligt att andra patienter varvar upp eller blir aggressiva. Det påverkar de andra patienterna många gånger genom att de blir rädda. Vid flera tillfällen har flera patienter skrivit ut sig eller gått på permission på grund av hotfull och våldsam vårdmiljö. En deltagare menade; "En person som är hotfull eller våldsam utgör inte bara ett hinder för mig i min arbetsmiljö utan det utgör även ett stort hinder för patienterna, de andra patienterna i deras vårdmiljö. Jag har varit med om patienter som skrivit ut sig på grund av att de har varit rädda för någon annan." (Informant 6) 12

Andra patienter som vårdas på avdelningen är många gånger ganska sköra och mottagliga för dessa typer av intryck menade deltagarna i studien. Efter hot och våld Flera av deltagarna beskrev att patienten många gånger inte vill skada dem som ger vård. Hot och våld beskrivs vara en sista utväg när patienten inte längre vet hur denne ska kommunicera eller har förmåga att uttrycka sina behov. Deltagarna beskrev en känsla av otillräcklighet efter att de utsatts för hot eller våld. De kan känna sig arga, kränkta, tomma på energi eller en allmän olustkänsla som oftast går över på någon eller några dagar. Det tär ju på en på ett annat sätt, det är ju inte att man alltid blir rädd men man blir ju tom på energi, man försöker så gott man kan men ändå räcker det inte till. Det är inte alltid men det förekommer ju att det är så ibland. (Informant 4) Ingen av deltagarna hade efter en hot eller våldssituation gjort någon polisanmälan. Det berodde främst på att de är rädda för att deras personuppgifter ska bli offentliga. De upplevde att det skulle kännas lättare att göra polisanmälan om det gjordes i klinikens namn. Deltagarna beskrev att de inte vill utsätta sin familj och sina nära genom att polisanmäla. Jag har aldrig gjort en polisanmälan och det beror på att om jag gör en polisanmälan så blir det jag som är målsägande. Så anser jag inte att det ska vara. Jag anser att om jag eller någon av mina kollegor blir utsatt för hot eller våld på arbetstid så är det klinikens sak att polisanmäla och det är kliniken som ska stå som målsägande. (Informant 5) Deltagarna visste andra kollegor som gjort polisanmälningar någon gång och det ledde ingenstans. Det finns också en tanke kring att patienten är sjuk, så en polisanmälan skulle ändå inte göra någon skillnad. Då patienten inte är i tillstånd att förstå konsekvenserna av ett straff. De menade att målet är att få patienten frisk och då spelar inte någon polisanmälning någon roll. Återskapa vårdrelationen Alla i studien beskrev en slags förståelse för att patienten är sjuk. De menade många gånger att vårdrelationen inte skadas av att patienten är hotfull eller våldsam så länge det ligger en psykiatrisk diagnos bakom. Så som exempelvis psykossjukdom, demens eller bipolär sjukdom. Däremot om patienten är inlagd för missbruk kände deltagarna många gånger att beteendet inte är okej. En av deltagarna berättade följande; "Psykospatienter vet ju inte riktigt vart de är och de har ingen sjukdomsinsikt på samma sätt. Medan missbrukarna kan man uppleva att de tänkt igenom vad de ska göra att nu ska du få igen för att de inte fått mediciner till exempel." (Informant 8) Flera av deltagarna uppfattade att de efter framförallt en våldsincident kunde ha en tendens att hålla längre distans till patienten. De kunde ha ökad vaksamhet och vårdrelationen kunde påverkas negativt. Det finns en vilja att få patienten att må bättre och om patientens mående förbättras och då även beteendet menade de flesta deltagarna i studien att vårdrelationen inte 13

påverkas i längden. Det kan sitta i en oro eller försiktighet i några dagar, men om deltagarna ser att medicinen patienten får hjälper, förstod dem att det aggressiva beteendet berodde på den psykiska sjukdomen. Flera i studien beskrev att patienten kan uppleva djup ånger och ha ångest över det inträffade. Sjuksköterskorna ville då stötta patienten så denna kan må bättre. Deltagarna i studien tog inte hot och våld personligt utan förstår att det är en del av den psykiska sjukdomen. Det är väl hur personligt träffad man känner sig. Om man förstår att patienten inte ens vet vad den gör så är det mycket enklare att ha förståelse för patienten och att man ändå gör allt för att hjälpa den patienten. För man vet att patienten inte skulle vilja göra så om den vore frisk. (Informant 6) De såg många gånger hela processen som en omvårdnadsåtgärd. Det är nu ålagt vårdpersonal att alltid ha ett uppföljningssamtal efter en våldsincident som exempelvis krävt bältning. Personalen upplevde att de har blivit bättre på att ha samtal med patienten efter att det blev deras skyldighet. Många gånger upplevdes det som att både patienten och personalen har nått en förståelse för det inträffade efter att dessa samtal är utförda. Deltagarna i studien menade att för att uppnå en god vårdrelation krävs det att både personal och patient är mottagliga för detta. Reaktioner på hot och våld Rädsla i stunden Alla av våra intervjuade sjuksköterskor beskrev något eller några tillfällen där de känt rädsla. Rädslan kan vara i stunden eller så kommer rädslan i efterhand när tankarna börjar snurra om vad som hade kunnat ske. Rädslan som uppkommer i en hotfull situation beskrivs som nervös, otäck och att personalen får ett adrenalinpåslag. En av deltagarna beskrev följande; "Just då blev jag rädd, jag brukar inte bli det. Det är sällan. Ofta med patienter känner jag att personen är sjuk, så jag kan hantera det. Men just i det ögonblicket så kände jag en rädsla. Det kändes som han kunde göra någonting när som helst." (Informant 2) Deltagarna förklarade sin rädsla som ett adrenalinpåslag. De blir skakiga, hjärtat rusar, de får förhöjd puls och de blir på helspänn. Då har man ju det här adrenalinpåslaget i kroppen, du känner hjärtat hur det rusar, torr i munnen och jag blir väldigt skakig. (Informant 9) Upplevelsen kan få dem att känna sig små. Tankar kring om patienten kommer lyckas skada mig eller till och med slå ihjäl mig har deltagarna beskrivit. Någon av deltagarna beskrev det som att i stunden av rädsla kan istället ilska vara första reaktionen, för att sedan bli chokad och känna sig kränkt. Känslan av att inte ha kontroll kopplas till rädsla. Rädsla som hänger sig kvar Det uppgavs att det kan finnas en oro och rädsla över att något kan hända dem efter avslutat arbetspass. Flera deltagare beskrev att i stunden då det är en hot och våldssituation får de ett tunnelseende. De vet vad som ska göras och de blir fokuserade i stunden. Men när adrenalinpåslaget lagt sig kommer en annan oro. Det kan vara oro att möta patienten utanför sjukhuset. 14