Läkemedelsrester på Universitetssjukhuset MAS

Läkemedelsrester på Universitetssjukhuset MAS från upphandling till avlopp Slutrapport provtagning och avklarade delmål

Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 2 SAMMANFATTNING AV SLUTRAPPORT PROVTAGNING OCH AVKLARADE MÅL... 3 INLEDNING... 5 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH URVAL... 5 METOD OCH ANALYS... 7 Kommentarer... 9 Utgående avloppsvatten från Universitetssjukhuset MAS...10 Orenat avloppsvatten innan Sjölunda avloppsreningsverk... 10 Renat avloppsvatten efter Sjölunda avloppsreningsverk... 10 Procent av ingående substanser som finns kvar i utsläppet... 12 Antal kg som släpps ut av respektive substans från Sjölunda per år... 14 UMAS andel av substanserna som når Sjölunda... 15 SLUTSATSER OCH TOLKNINGAR AV RESULTATET... 18 REDOVISNING AV DELMÅLEN... 20 DELMÅL 1: FLYTANDE LÄKEMEDELSAVFALL... 20 DELMÅL 2: SKÄRANDE OCH STICKANDE SMITTFÖRANDE AVFALL... 21 DELMÅL 3: INFORMATION... 22 DELMÅL 4: STARTFÖRPACKNINGAR... 23 DELMÅL 5: FÖRDELNINGEN HEMMA/SLUTENVÅRD... 23 DELMÅL 6: ANALYS AV MRSA OCH VRE... 27 DELMÅL 7: UPPHANDLING...28 DELMÅL 8: KOSTNADER FÖR HANTERING AV SMITTFÖRANDE AVFALL... 28 DELMÅL 9: KASSATION AV LÄKEMEDEL... 29 REDOVISNING AV YTTERLIGARE RESULTAT... 30 MÄTNING AV LÄKEMEDEL I FISK... 30 ÖVERKÄNSLIGHET MOT LÄKEMEDEL... 32 FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER... 33 KONTAKTPERSONER... 34 2 (34)

Sammanfattning av slutrapport provtagning och avklarade mål På Universitetssjukhuset MAS (UMAS) har sedan 2004 pågått ett projekt som syftar till att kartlägga och minska utsläppen av läkemedel från sjukvården. Projektet är ett samarbete mellan UMAS, VA-verket i Malmö, Koncernledningsstaben/miljö Region Skåne och Läkemedelsrådet i Skåne. I rapporten redovisas det övergripande målet: att undersöka halterna av utvalda läkemedel i avloppsvattnet på UMAS, ingående till Sjölunda avloppsreningsverk och utgående från Sjölunda avloppsreningsverk. Analysen är det övergripande målet i projektet, men det finns ytterligare nio delmål som syftar till att kartlägga och minska utsläppen av läkemedel. Rapportens huvuduppgift: Provtagning och analys av avloppsvattnet genomfördes på tre ställen: UMAS utgående avlopp, ingående avloppsvatten på Sjölunda avloppsreningsverk och på utgående renat avloppsvatten från Sjölunda avloppsreningsverk. Vid analysen av avloppsvattnet från UMAS får man en uppfattning om vilka ämnen som kommer från sjukvårdsinrättningar och i vilka kvantiteter. Ingående avloppsvatten på avloppsreningsverket analyserades för att få en uppfattning om vilka läkemedelsrester som produceras av privathushållen i Malmö. Analysen av utgående avloppsvatten gjordes för att få kunskap om i vilken grad avloppsreningsverket kan bryta ner läkemedelsresterna. Urvalet av läkemedel skedde utifrån de 30 substanser som prioriterades av Läkemedelsverket i rapporten Miljöpåverkan från läkemedel samt kosmetiska och hygieniska produkter som publicerades i augusti 2004. Analytica har ett analyspaket med 27 substanser baserat på dessa läkemedel. Totalt prioriterade Läkemedelsverket 30 substanser. De 30 valdes ut bland de aktiva substanser som både detekterats i miljön och återfanns bland de 100 mest sålda substanserna på någon av försäljningslistorna. I några fall valdes aktiva substanser av andra skäl. Några substanser valdes bort då de var veterinärmediciner. Provtagning på vattnet utgående från UMAS (största utflödet), ingående till Sjölunda och utgående från Sjölunda gjordes vid två tidpunkter med ett års mellanrum, i november 2004 och november 2005. Provtagningarna utfördes av personal från VA-verket Malmö på alla tre provpunkterna enligt instruktioner från Analytica med VA-verkets ordinarie provtagningsutrustning. Analysen gjordes av GBA, Flensburger Strasse 15, 25421 Pinneberg, Tyskland, som är underleverantör till Analytica. I UMAS utgående avloppsvatten kunde 24 av 26 läkemedel detekteras vilket inte är oväntat med tanke på UMAS storlek och den verksamhet som bedrivs där. Det är naturligtvis lättare att analysera avloppsvattnet på UMAS än på Sjölunda då flödet är lägre och koncentrationerna högre. Av de substanser som når Sjölunda avloppsreningsverk är halten för fem substanser under detektionsgränsen. Fem substanser har den högsta halten i undersökningen, vilket bör tyda på att de används i högre utsträckning i hemsjukvård än i slutenvård. UMAS andel av dessa siffror ligger mellan 0,1 och 38,8 procent. UMAS står för 0,5 % av den totala mängden avloppsvatten i Malmö och för de flesta substanser ligger UMAS andel kring 1 %, så det som kommer från UMAS avloppsvatten får mycket litet genomslag och mängderna till Sjölunda kan sägas representera de halter som kommer från Malmö Stad med omgivning. I det utgående avloppsvattnet från Sjölunda avloppsreningsverk är halterna av 10 läkemedelssubstanser under detektionsgränsen. Två substanser har i denna 3 (34)

provpunkt den högsta halten av de tre provpunkterna i undersökningen, Ranitidin och Warfarin. Om man gör en överslagsräkning och tittar på flöde och halt av de aktuella substanserna så kan man få fram en siffra på hur många kilogram som varje år släpps ut av aktuell substans i Öresund från Sjölunda avloppsreningsverk. Det man kan konstatera är att det för varje substans rör sig om kilon per år och i vissa fall några tiotals kilon per år. Totalt i Sverige beräknas vi använda drygt tusen ton aktiv substans läkemedel per år och det mesta hamnar i avloppet via främst urin. En slutsats man kan dra är dock att själva sjukhuset som byggnad/område inte är det stora punktutsläpp som antas i vissa sammanhang. De förhöjda halterna på UMAS ska naturligtvis, om möjligt, sänkas till samma nivåer som Malmö Stad, men det ger endast mycket marginella effekter i det totala flödet av läkemedelsrester i avloppsvattnet. Det kan alltså konstateras att läkemedel i miljön är ett samhällsproblem och inte ett problem specifikt för sjukvårdsinrättningar och sjukhus. Däremot ger naturligtvis själva verksamheten på sjukhusområdet upphov till utsläpp i Malmö Stad genom förskrivningar och att patienter i allt större utsträckning vårdas i hemmet. Att installera exempelvis lokala reningsverk på sjukhus skulle med detta resonemang endast ge mycket liten effekt på det totala flödet till avloppsreningsverken. Förslag till fortsatta åtgärder: Informationsinsatserna gentemot förskrivare och läkemedelsansvariga sjuksköterskor bör förbättras och fortsätta. Omvärldsanalysen vad gäller utvecklingen inom området bör förbättras. Detta för att framsteg i andra delar av Sverige, eller världen, kan appliceras på UMAS och i Region Skåne så snabbt som möjligt. Stockholms Läns Landstings miljöklassificering av läkemedel bör appliceras/användas även i Region Skåne. Kontakt bör tas med motsvarande funktioner i Köpenhamn för att utkristallisera någon form av samarbete. Har till viss del påbörjats via projektet Green Health Care Öresund samt ett samarbete med en doktorand på Köpenhamns Universitet. Fler aktörer bör knytas till ett samarbetsprojekt till exempel genom någon form av nätverk. Möjliga aktörer är exempelvis Apoteket, Region Skånes inköpsorganisation (MA-Skåne), Malmö Stad och Livsstilsenheten i Malmö (fysiotek, motion på recept). Detta för att knyta samman de olika projekt som genomförs, vars resultat eller mål är att minska utsläppen av läkemedel i miljön. En fördjupad analys/studie av resultatet bör göras, exempelvis i form av en C- eller D- uppsats. I detta arbete, eller separat, bör även en jämförelse av resultat från andra sjukhus och landsting göras. 4 (34)

Inledning På Universitetssjukhuset MAS (UMAS) har sedan 2004 pågått ett projekt som syftar till att kartlägga och minska utsläppen av läkemedel från sjukvården. Projektet leds av UMAS, men i projektet ingår flera parter, bland annat VA-verket i Malmö, Koncernledningsstaben/miljö Region Skåne och Läkemedelsrådet i Skåne. I denna rapport redovisas det övergripande målet: att undersöka halterna av utvalda läkemedel i avloppsvattnet på UMAS, ingående i Sjölunda avloppsreningsverk och utgående från Sjölunda avloppsreningsverk. Analysen är det övergripande målet i projektet, men det finns ytterligare nio delmål som syftar till att kartlägga och minska utsläppen av läkemedel. För fullständig beskrivning av projektet hänvisas till projektplanen. Övergripande mål och urval Att undersöka halterna av utvalda läkemedelsrester i avloppsvatten på UMAS samt före och efter det passerat Sjölunda avloppsreningsverk. Provtagning och analys av avloppsvattnet genomfördes på tre ställen: UMAS utgående avlopp, ingående avloppsvatten på Sjölunda avloppsreningsverk och på utgående renat avloppsvatten från Sjölunda avloppsreningsverk. Vid analysen av avloppsvattnet från UMAS får man en uppfattning om vilka ämnen som kommer från sjukvårdsinrättningar och i vilka kvantiteter. Ingående avloppsvatten på avloppsreningsverket analyserades för att få en uppfattning om vilka läkemedelsrester som produceras av privathushållen i Malmö. Analysen av utgående avloppsvatten gjordes för att få kunskap om i vilken grad avloppsreningsverket kan bryta ner läkemedelsresterna. Urvalet av läkemedel 2004 skedde utifrån de 30 substanser som prioriterades av Läkemedelsverket i rapporten Miljöpåverkan från läkemedel samt kosmetiska och hygieniska produkter som publicerades i augusti 2004, se tabell 1. Analytica har ett analyspaket med 27 substanser baserat på dessa läkemedel. Totalt prioriterade Läkemedelsverket 30 substanser. De 30 valdes ut bland de aktiva substanser som både detekterats i miljön och återfanns bland de 100 mest sålda substanserna på någon av försäljningslistorna. I några fall valdes aktiva substanser av andra skäl. I tabellen framgår vilka trettio substanser som slutligen valdes och skälen till detta. Furomesid, Hydroklorotiazid och Terbutalin bedömdes som icke miljöfarliga i Läkemedelsverkets miljöfarlighetsbedömning. Resterande kategoriserades som antingen miljöfarliga eller att otillräcklig information finns för att göra en bedömning. Albendazol, Ivermektin och Tylosin ingick inte i analyspaketet eftersom de används inom veterinärmedicin. I analysen 2005 hade ytterligare 5 läkemedel lagts till och totalt 31 analyserades. 5 (34)

Tabell 1: De 30 ämnen som prioriterades i Läkemedelsverkets rapport. Substans ATC-kod Skäl för Användning (FASS, 2003) urval Albendazol QP52AC11 Eventuella insekticida effekter i Maskmedel Gödsel på betesmark (Naturvårdsverket, 1996) Atenolol C07AB03 På försäljningslistan (human) Blodtryckssänkande Cyklofosfamid L01AA01 Cytostatika utpekade som Cellgift potentiell miljörisk (Kemikalieinspektionen, 2003) Dextropropoxifen N02AC54, N02AC04, På försäljningslistan (human) Smärtstillande M03BB53 Diazepam N05BA01 På försäljningslistan (human) Lugnande Diklofenak M01AB55, M01AB05 På försäljningslistan (human) Smärtstillande Enalapril C09AA02, QC09AA02 På försäljningslistan (human) Blodtryckssänkande Etinylöstradiol G03CA01 Beskrivna effekter på fisk Könshormon (Larsson, 2003) Furosemid C03CA01 På försäljningslistan (human) Blodtryckssänkande Hydroklortiazid C09AA06, C03EA01, På försäljningslistan (human) Blodtryckssänkande C09DA06, C09DA04, C09DA01, C03AA03, C09BA08, C09BA09, C09BA02, C09BA05, C09BA03 Ibuprofen M01AE01, M01AE51 På försäljningslistan (human) Smärtstillande, inflammationshämmande Ifosfamid L01AA06 Cytostatika utpekade som Cellgift potentiell miljörisk (Kemikalieinspektionen, 2003) Ivermektin QP54AA01 Insekticida effekter i gödsel på Mot parasiter betesmark (Naturvårdsverket, 1996) Ketoprofen M01AE03, M02AA10, På försäljningslistan (human) Inflammationshämmande QM01AE03 Metformin A10BA02 På försäljningslistan (human) Mot diabetes Metoprolol C07FB02, C07AB02 På försäljningslistan (human) Blodtryckssänkande Naproxen M01AE02 På försäljningslistan (human) Inflammationshämmande Noretisteron G03AC01, G03DC02 På försäljningslistan (human) Könshormon Oxazepam N05BA04 På försäljningslistan (human) Lugnande Oxitetracyklin J01AA06, S03CA04, Utpekad som potentiell miljörisk Mot bakterieinfektion D06AA03, QG51AA01, QJ01AA06 (Webb, 2001) Paracetamol N02BE01 På försäljningslistan (human) Smärtstillande, febernedsättande Ranitidin A02BA02 På försäljningslistan (human) Medel vid magsår Salbutamol R03CA02, R03AK04 På försäljningslistan (human) Mot astma (luftvägsvidgande) Simvastatin C10AA01 På försäljningslistan (human) Blodfettsänkande Terbutalin R03AC03, R03CC03 På försäljningslistan (human) Mot astma (luftvägsvidgande) Tetracyklin J01AA07, A01AB13 Uppmärksammats i rapport från Mot bakterieinfektion Naturvårdsverket (Naturvårdsverket, 1996) Tylosin QJ01FA90 På försäljningslistan (veterinär) Mot bakterieinfektion Warfarin B01AA03 På försäljningslistan (human) Mot blodpropp Östradiol G03CA03 På försäljningslistan (human) Könshormon Östriol G03CA04, QG03CA04 På försäljningslistan (human) Könshormon 6 (34)

Metod och analys Provtagningen gjordes mellan onsdagen den 23 nov 2004 ca kl. 11.00 (10.15 på UMAS och 10.55 på ingående 11.05 på utgående Sjölunda) och torsdagen den 24 nov kl. 11.00 (ungefär samma tider som föregående). Proverna är tagna med tidstyrd provtagare, med ett sex minuters provtagningsintervall. 2005 gjordes proverna med liknande intervall 29-30 november. Inget av proverna kyldes, men på grund av årstiden får temperaturen anses vara låg. Under provtagningsdygnet var vattenflödet genomsnittligt, det vill säga inte förhöjt på grund av regn eller snösmältning. Själva provtagningen utfördes av personal från VA-verket Malmö på alla tre provpunkterna. Analyserna gjordes av GBA, Flensburger Strasse 15, 25421 Pinneberg, Tyskland, som är underleverantör till Analytica. GBA är av det tyska ackrediteringsorganet DAR ett ackrediterat labb (Reg. nr. DAC-P-0040-97-10). Av de 30 läkemedel som läkemedelsverket prioriterade analyserades 27. För Dextropropoxifen genererades inget analysresultat 2004 eftersom Analyticas underleverantör saknade referensmaterial för denna substans. Då substansen förbjudits i Tyskland fick de inte tag på referensmaterial vid tillfället för analyserna. Av de 26 återstående kunde hela 24 detekteras på UMAS. De två ämnen som inte detekterades var Etinylöstradiol och Enalapril, som troligtvis bundits till slam och partiklar och därför inte kunde spåras. Med andra ord finns troligtvis många av substanserna i högre halter, men med den använda analysmetoden kan man inte se de faktiska halterna, utan bara den del av substansen som inte bundits till slam eller metaboliserats. Antalet ämnen som låg över detektionsgränsen minskade både vid ingående avloppsvatten i Sjölunda avloppsreningsverk och utgående avloppsvatten från Sjölunda avloppsreningsverk, och en viss minskning av halterna kan därmed konstateras. Provtagningen gjordes på det största utflödet från UMAS. Det finns dock ytterligare fyra mindre utflöden från UMAS till avloppsnätet i Malmö. Provtagningen utfördes av VA-verkets personal enligt instruktioner från Analytica och VAverkets ordinarie provtagningsutrustning användes. Provtagningsflaskorna levererades av Analytica och var anpassade till de olika provgrupperna. Från provtagning till att analysresultaten levererades tog det cirka 6 veckor. Provtagningen skedde i november 2004 och preliminära resultat fanns att tillgå i januari 2005. Analysmetoderna för respektive substans redovisas i tabell 2. Alla beräkningar utifrån analysresultaten har gjorts av Susanne Flygare på VA-verket i Malmö. Beräkningarna har gjorts med hänsyn till flöden och utspädningseffekter. Ett år senare, i november 2005, gjordes likadana provtagningar på vattnet på de tre provpunkterna. Vid jämförelse kan man då se om det finns några extremvärden eller om mätvärdena kan klassas som normala. 7 (34)

Tabell 2: Analysmetoder, rapporteringsgränser och mätosäkerhetsdata för de 27 substanser som analyserades 2004. Substans Rapporteringsgräns Metod 1 Mätosäkerhet 2 (µg/l) Atenolol 0,005 SPE, LC-MS-MS Cyklofosfamid 0,005 SPE, LC-MS-MS Diazepam 0,005 SPE, LC-MS-MS Diklofenak 0,005 SPE, LC-MS-MS 10 % Enalapril 0,010 SPE, LC-MS-MS Etinylöstradiol 0,005 Vätske/Vätske extraktion, 5 % GPC, Derivatisering, GC-MS Furosemid 0,005 SPE, LC-MS-MS Hydroklortiazid 0,005 SPE, LC-MS-MS Ibuprofen 0,10 SPE, LC-MS-MS 15 % Ifosfamid 0,005 SPE, LC-MS-MS Ketoprofen 0,005 SPE, LC-MS-MS 10 % Metformin 0,050 SPE, LC-MS-MS Metoprolol 0,005 SPE, LC-MS-MS Naproxen 0,005 SPE, LC-MS-MS 10 % Noretisteron 0,010 Vätske/Vätske extraktion, 5 % GPC, Derivatisering, GC-MS Oxazepam 0,005 SPE, LC-MS-MS Oxitetracyklin 0,020 SPE, LC-MS-MS 10 % Paracetamol 0,10 SPE, LC-MS-MS Ranitidin 0,005 SPE, LC-MS-MS Salbutamol 0,005 SPE, LC-MS-MS Simvastatin 0,10 Vätske/Vätske extraktion, GPC, Derivatisering, GC-MS Terbutalin 0,005 SPE, LC-MS-MS Tetracyklin 0,020 SPE, LC-MS-MS 13 % Warfarin 0,050 SPE, LC-MS-MS Östradiol 0,005 Vätske/Vätske extraktion, GPC, Derivatisering, GC-MS Östriol 0,005 Vätske/Vätske extraktion, GPC, Derivatisering, GC-MS 1 Före extraktionsförfarandet centrifugeras och filtreras avloppsvattnen. ph justeras och intern standard tillsätts. 2 Mätosäkerheten för övriga substanser ligger inom intervallet 5-15 %. 5 % 7 % 8 (34)

Kommentarer Att analysera avloppsvatten är svårt då det innehåller partiklar, slam och andra föroreningar som kan störa analyser och provtagning. Vid provtagning och analys kan bland annat följande felkällor finnas. Det arbetar cirka 7000 människor på UMAS och det finns cirka 1000 vårdplatser. Till detta kommer även dagsbesökare. Detta innebär att personalens andel av utsläppen på UMAS blir mycket hög. Tar man dessutom med i ekvationen att personalen till övervägande del består av kvinnor och medelåldern är hög, kan det i sig förklara vissa förhöjda halter på UMAS. Vissa substanser binder sig till slam och partiklar. Detta påverkar naturligtvis resultatet då proverna filtrerades innan analysen. Detta innebär även att analysen av utgående renat avloppsvatten på Sjölunda är minst osäker i detta avseende då slam och partiklar avlägsnats i reningsprocessen. Olika substanser metaboliseras i olika grad i kroppen, vilket gör att den ursprungliga substansen i varierande grad kan detekteras. Vissa substanser borde enligt förskrivningshistorik ha ett omvänt förhållande mellan sig. Resultatet kan dock vara ett resultat av analysmetoder och hur substanserna binder sig till fasta ämnen eller hur de metaboliseras i kroppen. Warfarin som hittades i stora mängder härstammar troligtvis från råttgift. Vissa vanliga former av råttgift innehåller Warfarin. Noteras bör dock att varken UMAS eller VA-verket använder råttgift med Warfarin. VA-verket kommer att gå vidare och försöka hitta källorna till dessa utsläpp. Andra felkällor kan vara fel vid provtagningen, fel vid provförvaring och fel vid analysen. 9 (34)

Utgående avloppsvatten från Universitetssjukhuset MAS I UMAS utgående avloppsvatten var halten för 2 substanser år 2004 och 10 substanser år 2005 under detektionsgränsen. vilket inte är oväntat med tanke på UMAS storlek och den verksamhet som bedrivs där. Det är naturligtvis lättare att analysera avloppsvattnet på UMAS än på Sjölunda då flödet är lägre och koncentrationerna högre. Provtagningen gjordes på det största utflödet från UMAS. Det finns dock ytterligare fyra mindre utflöden från UMAS till avloppsnätet i Malmö. Gul och orange färgmarkering i tabell 3 indikerar att det aktuella värdet är det högsta i de tre provpunkterna vid respektive mättillfälle. Blå färgmarkering indikerar att halten är under detektionsgränsen. Orenat avloppsvatten innan Sjölunda avloppsreningsverk Av de substanser som når Sjölunda avloppsreningsverk var halten för 5 substanser år 2004 och 12 substanser år 2005 under detektionsgränsen. 5 respektive 6 substanser har den högsta halten i undersökningen, vilket bör tyda på att de används i högre utsträckning i hemsjukvård än i slutenvård. UMAS andel av dessa siffror ligger mellan 0,1 och 38,8 procent. För de flesta substanser ligger dock UMAS andel kring 1 %, så det som kommer från UMAS avloppsvatten får mycket litet genomslag och siffrorna kan sägas representera de halter som kommer från Malmö Stad med omgivning. Gul och orange färgmarkering i tabell 3 indikerar att det aktuella värdet är det högsta i de tre provpunkterna vid respektive mättillfälle. Blå färgmarkering indikerar att halten är under detektionsgränsen. Renat avloppsvatten efter Sjölunda avloppsreningsverk I det utgående avloppsvattnet från Sjölunda avloppsreningsverk är halterna av 10 läkemedelssubstanser år 2004 och 13 substanser år 2005 under detektionsgränsen. 2 respektive 5 substanser har i denna provpunkt den högsta halten av de tre provpunkterna i undersökningen. De höga halterna av Warfarin ska undersökas närmare, men en trolig orsak är användning av råttgift i Malmöområdet. Dock bör noteras att VA-verket själva inte använder råttgift innehållande Warfarin. Troligtvis är det industrier, fastighetsförvaltare och privatpersoner i Malmö som använder råttgift med Warfarin. Paracetamol som fanns i hög koncentration på UMAS har troligtvis brutits ner fullständig och ligger under detektionsgränsen. Gul och orange färgmarkering i tabell 3 indikerar att det aktuella värdet är det högsta i de tre provpunkterna vid respektive mättillfälle. Blå färgmarkering indikerar att halten är under detektionsgränsen. 10 (34)

Tabell 3: Läkemedelshalter i avloppsvatten. Utgående från UMAS Inkommande till Sjölunda Utgående från Sjölunda ELEMENT SAMPLE 2004 2005 2004 2005 2004 2005 filtrering ja ja ja Atenolol µg/l 3,1 4,5 1,6 3,8 1,3 4 Citalopram µg/l 0,39 0,29 0,72 Cyklofosfamid µg/l 0,11 0,23 <0,005 <0,005 <0,005 <0,005 Dextropropoxifen µg/l 0,32 0,074 0,064 Diazepam µg/l 0,06 0,06 0,01 0,014 0,007 0,013 Diklofenak µg/l 0,43 0,42 0,61 <0,005 0,33 <0,005 Doxycyklin µg/l 0,47 0,71 0,42 Enalapril µg/l <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 Etinylöstradiol µg/l <0,005 <0,005 <0,005 <0,005 <0,005 <0,005 Fluoxetin µg/l 0,048 0,061 0,044 Furosemid µg/l 4,4 9,3 1,8 2,3 1,3 2,8 Hydroklortiazid µg/l 2,3 2 0,85 1,6 0,51 4,6 Ibuprofen µg/l 2 <0,1 0,54 <0,1 <0,1 <0,1 Ifosfamid µg/l 0,04 <0,005 <0,005 <0,005 <0,005 <0,005 Ketoprofen µg/l 0,71 0,94 0,51 2 0,37 2,5 Metformin µg/l 6,2 <0,05 3,7 <0,05 2 <0,05 Metoprolol µg/l 0,42 2,4 0,43 2,3 0,29 4,1 Naproxen µg/l 7 5,5 1,2 4,8 0,91 0,76 Noretisteron µg/l 0,026 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 Oxazepam µg/l 3,7 6,3 0,76 1,2 0,65 1,3 Oxitetracyklin µg/l 0,073 <0,02 0,99 <0,02 0,021 <0,02 Paracetamol µg/l 5,6 620 3,3 150 <0,1 <0,1 Ranitidin µg/l 0,15 2,6 0,25 7,1 1,2 2,3 Salbutamol µg/l 0,22 0,23 0,02 <0,005 0,007 <0,005 Sertralin µg/l 0,079 0,087 0,12 Simvastatin µg/l 0,19 <0,1 0,51 <0,1 <0,1 <0,1 Terbutalin µg/l 0,13 <0,005 0,08 <0,005 0,06 <0,005 Tetracyklin µg/l 0,24 0,74 0,68 0,93 0,057 0,49 Warfarin µg/l 0,02 <0,05 11 18 15 7,8 Östradiol µg/l 0,0094 0,14 0,0093 0,19 <0,005 0,023 Östriol µg/l 0,94 1,4 0,18 0,65 <0,005 0,019 Gul och orange färgmarkering indikerar att det aktuella värdet är det högsta i de tre provpunkterna vid respektive mättillfälle. Blå färgmarkering indikerar att halten är under detektionsgränsen. 11 (34)

Procent av ingående substanser som finns kvar i utsläppet Av de faktiska mängderna av substanser som når avloppsreningsverket i Sjölunda så renas substanserna i en varierande grad, se tabell 4. Att vissa substanser finns i mer än hundra procent i utsläppet kan troligtvis förklaras med att ämnena metaboliserats i kroppen och sedan återgår i sin ursprungliga form i reningsprocessen och därmed syns i analysen. Det kan naturligtvis även bero på andra felkällor. Ibland är det stora variationer mellan de olika mättillfällena. Detta kan bero på ett flertal faktorer/felkällor och bör utredas ytterligare. Tabell 4: Procent av faktiska mängder av ingående substanser som finns kvar i utsläppet. Substans Procent kvar - 2004 Procent kvar - 2005 Atenolol 81 % 105 % Citalopram * - 248 % Dextropropoxifen * - 86 % Diazepam 70 % 93 % Diklofenak 54 % Doxycyklin * - 59 % Fluoxetin * - 72 % Furosemid 72 % 121 % Hydroklortiazid 60 % 288 % Ketoprofen 73 % 125 % Metformin 54 % Metoprolol 67 % 178 % Naproxen 76 % 16 % Oxazepam 86 % 108 % Oxitetracyklin 2,1 % Ranitidin 480 % 32 % Salbutamol 35 % Sertralin * - 138 % Terbutalin 75 % Tetracyklin 8,4 % 53 % Warfarin 136 % 43 % Östradiol 12 % Östriol 2,9 % * dessa substanser fanns inte med vid undersökningen 2004 Där värden helt saknas har värden för både ingående och utgående avloppsvatten legat under detektionsgränsen. 12 (34)

Följande ämnen är under detektionsgränsen i utgående avloppsvatten, men kan teoretiskt finnas i halter ända upp till detektionsgränsen. Vid en jämförelse med halterna innan reningsprocessen kan man få ett mindre-än värde även på hur många procent som finns kvar i utsläppet, enligt tabell 5. Tabell 5: Procent av mängder under detektionsgränserna av ingående substanser som finns kvar i utsläppet. Substans Procent kvar - 2004 Procent kvar - 2005 Ibuprofen < 19 % Paracetamol < 3,0 % < 0,07 % Simvastatin < 20 % Östradiol < 54 % Östriol < 2,8 % 13 (34)

Antal kg som släpps ut av respektive substans från Sjölunda per år Om man gör en överslagsräkning och tittar på flöde och halt av de aktuella substanserna så kan man få fram en siffra på hur många kilogram som varje år släpps ut av aktuell substans i Öresund från Sjölunda avloppsreningsverk. Beräkningsunderlaget är något bristfälligt, på grund av bland annat flera antaganden, vilket gör att mängderna blir ganska osäkra, men det ger i alla fall en bild av storleksordningen. Förutom dessa mängder visar studier att en stor del av substanserna även binds i slammet och därmed följer med i den hanteringen. I beräkningen nedan har ämnen som ligger under detektionsgränsen beräknas utifrån den nivå detektionsgränsen ligger på eftersom de teoretiskt sett kan ligga precis där. Det man kan konstatera är att det för varje substans rör sig om kilogram per år och i vissa fall några tiotals kilogram per år. Totalt i Sverige beräknas vi använda drygt tusen ton aktiv substans läkemedel per år och det mesta hamnar i avloppet via främst urin. I ett flertal fall varierar mängderna stort mellan 2004 och 2005 vilket kan bero på ett flertal faktorer/felkällor. Tabell 6: Antal kg/år av respektive substans som släpps ut från Sjölunda. Substans 2004 2005 Atenolol 53,619 kg/år 173,302 kg/år Citalopram * - 31,194 kg/år Cyklofosfamid 0,206 kg/år 0,217 kg/år Dextropropoxifen * - 2,773 kg/år Diazepam 0,289 kg/år 0,563 kg/år Diklofenak 13,611 kg/år 0,217 kg/år Doxycyklin * - 18,197 kg/år Enalapril 0,412 kg/år 0,433 kg/år Etinylöstradiol 0,206 kg/år 0,217 kg/år Fluoxetin * - 1,906 kg/år Furosemid 53,619 kg/år 121,311 kg/år Hydroklortiazid 21,035 kg/år 199,297 kg/år Ibuprofen 4,125 kg/år 4,333 kg/år Ifosfamid 0,206 kg/år 0,217 kg/år Ketoprofen 15,261 kg/år 108,314 kg/år Metformin 82,49 kg/år 2,166 kg/år Metoprolol 11,961 kg/år 177,635 kg/år Naproxen 37,533 kg/år 32,927 kg/år Noretisteron 0,412 kg/år 0,433 kg/år Oxazepam 26,809 kg/år 56,323 kg/år Oxitetracyklin 0,866 kg/år 0,867 kg/år Paracetamol 4,125 kg/år 4,333 kg/år Ranitidin 49,494 kg/år 99,649 kg/år Salbutamol 0,289 kg/år 0,217 kg/år Sertralin * - 5,199 kg/år Simvastatin 4,125 kg/år 4,333 kg/år Terbutalin 2,475 kg/år 0,217 kg/år Tetracyklin 2,351 kg/år 21,229 kg/år Warfarin 618,675 kg/år 337,939 kg/år Östradiol 0,206 kg/år 0,996 kg/år Östriol 0,206 kg/år 0,823 kg/år * dessa substanser fanns inte med vid undersökningen 2004 14 (34)

UMAS andel av substanserna som når Sjölunda I tabell 7, diagram 1 och diagram 2 nedan kan man konstatera att UMAS andel av de totala mängderna läkemedel som kommer ut i avloppet i Malmö är relativt liten. UMAS står för 0,5 % av den totala mängden avloppsvatten i Malmö och UMAS andel av läkemedelssubstanserna ligger i spannet mellan 0,1-38,8 %. Tabell 7: UMAS andel av substanserna som når Sjölunda. Utg UMAS (µg/l) 2004 2005 Mängd UMAS (kg/år) UMAS del av inkommande till Sjölunda (%) Utg UMAS (µg/l) Mängd UMAS (kg/år) UMAS del av inkommande till Sjölunda (%) Substans Atenolol 3,1 0,620 0,9 4,5 0,900 0,5 Citalopram 0,39 0,078 0,6 Cyklofosfamid 0,11 0,022 10,7 0,23 0,046 21,2 Dextropropoxifen 0,32 0,064 2,0 Diazepam 0,06 0,012 2,9 0,06 0,012 2,0 Diklofenak 0,43 0,086 0,3 0,42 0,084 38,8 Doxycyklin 0,47 0,094 0,3 Enalapril <0,01 0,002 0,5 <0,01 0,002 0,5 Etinylöstradiol <0,005 0,001 0,5 <0,005 0,001 0,5 Fluoxetin 0,048 0,010 0,4 Furosemid 4,4 0,880 1,2 9,3 1,860 1,9 Hydroklortiazid 2,3 0,460 1,3 2 0,400 0,6 Ibuprofen 2 0,400 1,8 <0,1 0,020 0,5 Ifosfamid 0,04 0,008 3,9 <0,005 0,001 0,5 Ketoprofen 0,71 0,142 0,7 0,94 0,188 0,2 Metformin 6,2 1,240 0,8 <0,05 0,010 0,5 Metoprolol 0,42 0,084 0,5 2,4 0,480 0,5 Naproxen 7 1,400 2,8 5,5 1,100 0,5 Noretisteron 0,026 0,005 1,3 <0,01 0,002 0,5 Oxazepam 3,7 0,740 2,4 6,3 1,260 2,4 Oxitetracyklin 0,073 0,015 0,0 <0,02 0,004 0,5 Paracetamol 5,6 1,120 0,8 620 124,000 1,9 Ranitidin 0,15 0,030 0,3 2,6 0,520 0,2 Salbutamol 0,22 0,044 5,3 0,23 0,046 21,2 Sertralin 0,079 0,016 0,4 Simvastatin 0,19 0,038 0,2 <0,1 0,020 0,5 Terbutalin 0,13 0,026 0,8 <0,005 0,001 0,5 Tetracyklin 0,24 0,048 0,2 0,74 0,148 0,4 Warfarin 0,02 0,004 0,0 <0,05 0,010 0,0 Östradiol 0,0094 0,002 0,5 0,14 0,028 0,3 Östriol 0,94 0,188 2,5 1,4 0,280 1,0 15 (34)

Diagram 1: UMAS andel av substanserna som når Sjölunda Läkemedel i avloppsvatten från UMAS 40 UMAS andel av läkemedel till Sjölunda (%) 35 30 25 20 15 10 5 2004 2005 0 16 (34)

Diagram 2: Läkemedelsrester i avloppsvattnet på de tre mätplatserna 2004 1 Läkemedelsrester i avloppsvattnet UMAS - Sjölunda 8 7 Naproxen 7 Metformin ; 6,2 6 mikrogram/liter 5 4 3 Paracetamol ; 5,6 Furosemid; 4,4 Oxazepam; 3,7 Atenolol; 3,1 Metformin ; 3,7 Paracetamol ; 3,3 Atenolol Cyklofosfamid Diazepam Diklofenak Enalapril Etinylöstradiol Furosemid Hydroklortiazid Ibuprofen Ifosfamid Ivermektin Ketoprofen Metformin Metoprolol Naproxen Noretisteron Oxazepam Oxitetracyklin Paracetamol Ranitidin Salbutamol Simvastatin Terbutalin Tetracyklin Östradiol Östriol Hydroklortiazid; 2,3 2 Ibuprofen; 2 Metformin ; 2 Furosemid; 1,8 Naproxen 1,2 Furosemid; 1,3 Atenolol; 1,3 Ranitidin ; 1,2 1 0 Östriol ; 0,94 Naproxen 0,91 Hydroklortiazid; 0,85 Ketoprofen ; 0,71 Oxazepam; 0,76 Diklofenak; 0,61 Oxazepam; 0,65 Metoprolol ; 0,42 Ibuprofen; 0,52 Ketoprofen ; 0,51 Hydroklortiazid; 0,51 Diklofenak; 0,43 Metoprolol ; 0,43 Ketoprofen ; 0,37 Diklofenak; 0,33 Ranitidin ; 0,25 Ranitidin ; 0,15 Östriol ; 0,18 Metoprolol ; 0,29 Paracetamol ; 0 Östriol ; 0 Ibuprofen; 0 Utgående UMAS, µg/l Ingående Sjölunda, µg/l Utgående Sjölunda, µg/l 1 Warfarin finns inte med i diagrammet eftersom halterna avvek för kraftigt mot de andra substanserna. 17 (34)

Slutsatser och tolkningar av resultatet Eftersom analysresultatet är påverkat av ett flertal felkällor kan man inte dra alltför långtgående slutsatser av det. Resultatet är dock en indikator på hur det ser ut. Man kan dock konstatera att även om halterna är låga så kan nästan alla substanser detekteras i någon av analyserna. Att en stor del dessutom passerar genom avloppsverket ut i Öresund är naturligtvis inte tillfredställande. Enligt försiktighetsprincipen bör dessa utsläpp om möjligt minskas, eftersom kunskapen om vilka effekter dessa får i naturen på lång sikt är bristfällig. Eftersom det renade avloppsvattnet inte innehåller några högre halter av slam och partiklar kan analysresultatet från denna provpunkt anses vara det säkraste. Proverna från utgående avloppsvatten på UMAS och ingående avloppsvatten till Sjölunda innehåller mer partiklar som kan binda läkemedelssubstanser, eftersom partiklar och slam filtrerades bort innebär detta att analysresultatet är något mer osäkert i dessa två provpunkter. Den substans som hade den högsta halten på UMAS vid första provtagningen var det inflammationshämmande läkemedlet Naproxen med 7 µg/l avloppsvatten, därefter i nämnd ordning Metformin 6,2 µg/l, Paracetamol 5,6 µg/l och Furosemid med 4,4 µg/l avloppsvatten. Naproxen har en avsevärt högre koncentration på UMAS än i Sjölunda, det bryts inte heller ner i speciellt hög grad i reningsprocessen. Vid andra provtagningen hade Paracetamol den absolut högsta halten på 620 µg/l, därefter Furosemid med 9,3 µg/l, Oxazepam med 6,3 µg/l, Naproxen med 5,5 µg/l och Atenolol med 4,5 µg/l. Det är samma substanser som utmärker sig i de båda provtagningarna men i lite olika halter. Vissa substanser som exempelvis Paracetamol bryts ner väldigt bra i reningsprocessen, medan andra ämnen har en mycket låg nedbrytning. UMAS andel av avloppsvattnet som når Sjölunda är ungefär 0,5 %. UMAS andel av läkemedelsresterna är dock högre, i genomsnitt cirka 1 %. Variationen är dock stor och andelen pendlar mellan (2004) 0,1 (Tetracyklin) till 38,8 % (Diklofenak). Detta innebär att halterna i många fall är något förhöjda på UMAS jämfört med resten av Malmö. Ser man däremot till mängderna så är samhället, dvs. Malmö Stad, den absolut största förorenaren med mellan cirka 60 % (Diklofenak) till 99,9 % (Tetracyklin) av mängderna läkemedel som når Sjölunda. En förklaring är att allt fler patienter vårdas i hemmen och att läkemedelskonsumtionen i samhället helt enkelt är mycket hög. En slutsats man kan dra är dock att själva sjukhuset som byggnad/område inte är det stora punktutsläpp som antas i vissa sammanhang. De förhöjda halterna på UMAS ska naturligtvis, om möjligt, sänkas till samma nivåer som Malmö Stad, men det ger endast mycket marginella effekter i det totala flödet av läkemedelsrester i avloppsvattnet. Det kan alltså konstateras att läkemedel i miljön är ett samhällsproblem och inte ett problem specifikt för sjukvårdsinrättningar och sjukhus. Däremot ger naturligtvis själva verksamheten på sjukhusområdet upphov till utsläpp i Malmö Stad genom förskrivningar och att patienter i allt större utsträckning vårdas i hemmet. Att installera exempelvis lokala reningsverk på sjukhus skulle med detta resonemang endast ge mycket liten effekt på det totala flödet till avloppsreningsverken. Dock ansvarar sjukhusen naturligtvis för att rätt läkemedel förskrivs, och då även i möjligaste mån ur miljösynpunkt, och att patienterna informeras om vad de ska göra med eventuellt överblivna läkemedel som konsumeras i hemmet. Sjukhuset ansvarar även för att startförpackningar rekommenderas och förskrivs i de fall det kan anses befogat. 18 (34)

Överblivet läkemedel på UMAS går tillbaka till Apoteket för destruktion. Överblivet flytande läkemedelsavfall går i hanteringen för smittförande avfall och går därmed till destruktion. Endast en mycket liten del av läkemedelsutsläppen från sjukhuset antas komma från läkemedel som hälls ut. De absolut största mängderna kommer från urinen från patienter och personal. Ett nytt system för hantering av flytande läkemedelsavfall är under framtagande och kommer ytterligare att säkerställa att inga läkemedel hälls ut i avloppet. Ett flertal kliniker, bla Onkologiska kliniken och Kärlkliniken, tar idag hand om urinpåsar från patienter som behandlas med cytostatika eller starka antibiotikum som smittförande avfall. Detta sker dock endast från patienter med kateter som behandlas på sjukhuset. Förfarandet har infört på grund av både arbetsmiljö- och miljöskäl. Detta minskar ytterligare de mängder av de mest potenta läkemedel som når avloppet från UMAS: 19 (34)

Redovisning av delmålen Delmål 1: Flytande läkemedelsavfall Mål: Att utveckla ett system för ett ur miljö- och arbetsmiljösynpunkt, säkert omhändertagande av det flytande läkemedelsavfall som inte kan returneras till Apoteket, som t ex brutna läkemedelsförpackningar, läkemedelsrester i sprutor och aggregat, samt icke avslutade infusionspåsar. Förpackningsmaterialet skall betraktas som penetrationssäkert, då det även skall vara möjligt att på ett säkert sätt kunna kasta sprutspetsar och annan punktionsutrustning med ev. läkemedelsrester i. Bakgrund: I sjukhusets hantering av läkemedel uppstår läkemedelsavfall i alla led i hanteringen. Fast läkemedelsavfall går tillbaka till Apoteket för destruktion och likaså oöppnade flytande läkemedel i originalförpackning. Använda infusionspåsar och liknande finns det dock inga bra rutiner för. Idag rekommenderas att flytande läkemedel läggs i en kartong för smittförande avfall och läkemedel från sprutor och liknande ska helst samlas i en flaska för att sedan placeras i en kartong för smittförande avfall. Detta innebär dels risker för personalen som kan utsättas för stänk och även stickskador när läkemedel från sprutor ska tömmas, dels finns det en uppenbar risk att läkemedlet hälls ut direkt i avloppet. Lådorna för smittförande avfall är inte heller anpassade för större mängder vätska, då de består av två plastpåsar i en kartong. Risken är även uppenbar att kartongen inte håller för vikten om större mänger vätska läggs i dem. Ett system för omhändertagande av flytande läkemedel bör tas fram på UMAS och Region Skåne. Systemen består av plast lådor i olika storlekar där flytande läkemedel kan kastas. Lådorna har tättslutande lock som efter att de satts på inte går att ta av igen. Lådorna är märkta som smittförande avfall för att minska risken att exempelvis missbrukare attraheras av dem. Lådorna hanteras även som smittförande avfall och följer den logistik som finns för den fraktionen. Slutbehandling är förbränning under kontrollerade former på SYSAV:s värmekraftsanläggning i Malmö. Lådorna kan även med fördel användas för avfall kontaminerat med potenta läkemedel. Det finns modeller med lock som kan öppnas och stängas och därmed minska spridningen av aerosoler. När lådan är full trycks locket fast och kan därmed inte öppnas igen. Detta bör uppfylla Socialstyrelsens krav på hantering av potenta läkemedel. Nackdelen med systemet är kostnaden som blir något dyrare än den tidigare hanteringen. Genomförande: Inledningsvis startades ett samarbete med USIL i ett försök att tillsammans med dem ta fram en plastlåda liknande den som används i andra landsting för omhändertagande av flytande läkemedelsavfall. USIL, som var sammankallande i frågan, tog kontakt med olika plastlådtillverkare och inledande möten hölls också med en av dessa. Kravspecifikationen var utformad så att lådan skulle passa in i samma destruktionsrutin som det smittförande avfallet. Då processen drog ut på tiden och inga klara svar kunde ges från tilltänkt tillverkare om det överhuvudtaget var möjligt att tillverka en dylik låda till rimlig kostnad, vändes blickarna mot SanSacs sortiment av läckagesäkra plastlådor. Ur deras sortiment av behållare för sjukvårdens smittförande avfall fanns förpackningar som skulle kunna passa vårt behov. Några lådor togs hem för test i några av UMAS verksamheter. 20 (34)

Lådan har nu testats i mindre skala på Infektions- och Kardiologisk klinik. Testen har fallit väl ut och användarna har varit nöjda med produktens funktion och utformning. Önskemål har framförts om att få fortsätta användningen av lådan som ett komplement till befintligt system. Transporttjänst och SYSAV informerades båda om testen och om avsikterna med denna och ingen av parterna har haft några negativa omdömen att ge. Transorttjänst förordar plastlådorna framför befintliga papplådor, då plastlådan ur arbetsmiljösynpunkt är säkrare i det fortsatta hanteringsledet. Dessutom är plastlådorna lättare att få bra fingergrepp om, speciellt om de väger några kilon och det underlättar för de medarbetare som lastar om lådorna i mellanlagringsstationen. Slutsats: Det finns på marknaden plastlådor, väl fungerande för de målsättningar som beskrivs i delmålet. Kostnaden för plastlådan är högre än befintliga papplådor, (ca 25 kr för 25 lit och ca 35 kr för 55 liters), men säkerheten bedöms som flera gånger högre. Kostnaden för destruktion av plastlådan är likställd med papplådan. En övergång till plastlåda för användningsområdet som beskrivs ovan, kan vara möjlig inom en snar tidsperiod. Förhandlingar måste tas med leverantör, för att skapa bästa möjliga prisbild. Ev. utbildningsbehov i samband med en övergång till plastlådor ryms inom miljösektionens befintliga resurser. Delmål 2: Skärande och stickande smittförande avfall. Mål: Att utreda möjligheterna för UMAS att övergå i en plastburksrutin för stickande/skärande avfall, där plastburken kan anses lika penetrationssäker som nuvarande plåtburk. Bakgrund: Idag slängs skärande och stickande smittförande avfall på UMAS i plåtburkar som sedan går till metallåtervinning. Undersökningar visar dock att metallinnehållet i burkarna är mycket lågt. Sprutor och kanyler består idag av stora mängder plast. Stickskyddade sprutor och kanyler blir allt vanligare och därmed ökar plastinnehållet allt mer. Dessutom består en stor del av innehållet av föroreningar som inte ska slängas i burken över huvudtaget. Det kan därför inte längre ses som ekologiskt motiverat att transportera dessa plåtburkar för att återvinna denna lilla mängd metall. Plastburkar går till förbränning och ur slaggen kan en stor del av metallen återvinnas genom ett system med bland annat magneter. Plastburkar ska placeras i en kartong för smittförande avfall, vilket gör att antalet fraktioner minskar vilket underlättar arbetet för både vårdpersonal och transportpersonal. Läkemedelsrester i sprutor kan därmed ligga kvar i sprutan som placeras i plastburken. Ett argument för plåtburkar är att de är mer stickskyddade än plastburkar. Plastburkarna har dock idag blivit så pass säkra att punkteringsrisken är mycket låg. Ett stort antal sjukhus i Sverige och i Region Skåne använder idag plastburk. För att minska risken med att stickskadorna ökar med plastburkar bör man jämföra fördelning och orsak till stickskador på sjukhus som idag använder plastburk. Stickskyddade sprutor och kanyler, både med och utan läkemedelsrester, bör även kunna läggas i de plasttunnor för läkemedelsavfall som ska tas fram enligt delmål 1. Stickskyddade kanyler som läggs i burkar för skärande och stickande tar upp mycket plats vilket innebär att burkarna fylls mycket snabbt. Därför bör man även titta på möjligheten att stickskyddade kanyler kan läggas i de lådor för läkemedelsavfall som ska tas fram enligt delmål 1. 21 (34)

Genomförande: Ett beslutsunderlag baserat på nya fakta kring miljö och ekonomi togs fram. Här redogjordes för de fördelar en plastrutin har, samt att det i dagens sortiment går att finna plastburkar som uppfyller högt ställda genomstickningskrav. Underlaget har presenterats för nuvarande vårdchefsgruppen, f.d. chef för vårdhygien, samt chefen för Transporttjänst. Vårdcheferna ställde sig, liksom transportchefen, positiva till en övergång enligt miljösektionens förslag, emedan f.d. chefen för vårdhygien valde den enkla vägen och förordade en fortsatt plåtrutin. Den nytillträdde chefen för vårdhygien ställde sig däremot positiv till en övergång, så länge penetrationssäkerheten kunde uppfyllas. En studie över förekommande plastburkar i MA-Skånes sortiment gjordes inledningsvis. Det visade sig att långt ifrån alla plastburkar i MA-Skånes sortiment kunde uppnå de krav vi kan ställa på penetrationssäkerhet. Vissa burkar kunde en vanlig uppdragningskanyl med lätthet stickas igenom både lock, sida och botten, emedan burkar av annat fabrikat visade sig vara av bättre kvalitet och omöjliga att sticka igenom. Sticktesten bestod i att en uppdragningskanyl med handkraft stacks vinkelrätt genom plasten. Lock, botten, samt sida testades. För att prova den plastburk som enligt vår penetrationstest kunde förordas i en vårdmiljö, kontaktades ansvarig teamchef, samt inköpsansvarig USK på Akutkliniken. Här ställde man sig positiv till ett test. Burken testades under en sexveckorsperiod och man fann att denna väl passade in för deras behov och förordade i sin utvärdering en övergång från en plåt- till en plastrutin. Slutsats: I dagens utbud av plastburkar för stickande/skärande avfall finns det på marknaden burkar som väl uppfyller de penetrationssäkerhetskrav vi ställer. Från och med årsskiftet 2005/2006 används endast plastbehållare för skärande och stickande smittförande avfall på UMAS. Delmål 3: Information Mål: Att genomföra en informationskampanj till förskrivare kring läkemedel och miljö Ett flertal utbildnings insatser har genomförts under projektperioden, i första hand genom föreläsningar, både lokalt på UMAS, men även i hela Region Skåne. Både interna och externa föreläsare har deltagit på seminarier och utbildningsdagar lokalt på UMAS och centrala seminarier i Region Skåne. Läkemedel i miljön är numera ett stående inslag på UMAS miljöutbildningar. Information har spridits via läkemedelsrådets tidning, lokala nyhetsbrev på UMAS, UMAS personaltidning, intranät och Internet. En broschyr, Uppmärksamma Läkemedel i Miljön, har tagits fram och spridits i hela Region Skåne. Resultaten från undersökningarna har använts av ett flertal forskare och landsting i både Sverige och Danmark. Resultaten kommer att ingå i en nationell databas. Projektet har även uppmärksammats i medier främst i Skåne, men även på riksplan och information om läkemedel i miljön har därmed även spridits till allmänheten. 22 (34)

Delmål 4: Startförpackningar Mål: Att informera om startförpackningar samt utreda fördelningen av startförpackningar som skrivs ut i slutenvården på UMAS. Information om startförpackningar har genomförts i samband med informationsinsatserna ovan. Delmål 5: Fördelningen hemma/slutenvård Undersökningen är gjord 2005 på förskrivningen och mätresultaten från 2004. Studien gjordes av Sophie Nyqvist från Lunds Universitet. Mål: Att undersöka fördelningen av läkemedel som används inom slutenvården respektive i hemmet. Bakgrund: Läkemedelsavfall som uppstår på sjukhus är lättare att ta om hand än läkemedelsavfall som uppstår i hemmen. Detta eftersom sjukhusen har mer eller mindre väl fungerande rutiner för att ta om hand detta avfall på ett miljöriktigt sätt. Vad händer med läkemedelsavfallet hemma? Enligt många undersökningar så hamnar en del överblivna läkemedel i soporna eller spolas ner i toaletten. Det är därför intressant att ta reda på hur stor del av läkemedlen som hanteras i hemmen respektive på sjukhus. Ska fokuseringen på miljöinformation kring läkemedelsavfall ligga på sjukvården, på privatpersoner eller båda? Inledning: UMAS har tillsammans med Region Skåne, VA-verket och Läkemedelsrådet startat ett projekt angående utsläpp av läkemedel. En del i projektet var att analysera utgående vatten från UMAS samt in- och utgående från Sjölunda reningsverk. Vid analysen studerades 26 olika läkemedelssubstanser vilka valdes utifrån de som prioriterades i läkemedelsverkets rapport 2004. Detta delmål i projektet innebär att undersöka fördelningen av läkemedel som används inom slutenvården respektive i hemmet med fokus på de 26 analyserade läkemedlen med högst poäng enligt SLL:s miljöklassificering. Här jämförs Universitetssjukhuset MAS med användningen av läkemedel i Malmö kommun. Urval av läkemedel: I en rapport ( Miljöpåverkan från läkemedel samt kosmetika och miljöprodukter ) från läkemedelsverket prioriterades 30 läkemedelssubstanser vilka valdes utifrån de substanser som detekterats i miljön samt 100 av de mest sålda substanserna, men även utav andra skäl som t.ex. potentiell miljörisk. I UMAS projekt analyserades 26 av dessa 30 läkemedel. I denna rapport valdes att studera de läkemedel som ansågs utgöra störst miljörisk av de analyserade 26 läkemedlen. Dessa valdes utifrån läkemedel med högst poäng i SLL:s miljöklassificiering. SLL (Stockholms läns landsting) har miljöbedömt 159 läkemedelssubstanser, vilket utgör ca en tredjedel av länets försäljningsvolym uttryckt i DDD(definierade dygnsdoser). År 2006 ska 75 % av försäljningsvolymen ha klassificerats. Bedömningen är gjord utifrån en modell som SLL och apoteket har arbetat fram med hjälp av ekotoxikologisk expertis och som är baserat på data från olika läkemedelsföretag. I modellen tar man hänsyn till ämnets persistens (nedbrytningsförmåga), bioackumulation(upptagningsförmåga) samt toxicitet(giftighet). För var och en av dessa egenskaper ger man för substansen poäng mellan 0 och 3, totalt sätt 0-9 poäng. Denna poäng kallas för substansens PBT-index och ju högre index desto miljöfarligare är substansen. PBTindex är alltså ett mått på läkemedelssubstansens miljöfarlighet. 23 (34)

Av de 26 läkemedelssubstanserna valdes de 17 stycken läkemedelssubstanser med höst PBTindex (se tabell 8). För de substanser vars PBT-index är markerade med * saknas information och bedömningen är därför något osäker. Tabell 8: De sjutton valda läkemedelsubstanserna utifrån rapport från Läkemedelsverket samt från SLL:s miljöbedömning. Läkemedelssubstans PBT-index Användning Etinylöstardiol 9 Könshormon Simvastatin 8* Blodfettsänkande Östradiol 8* Könshormon Dioklorfenak 7 Smärtstillande Ketoprofen 7* Inflammationshämmande Naproxen 7 Inflammationshämmande Diazepam 6* Lugnande Enalapril 6* Blodtryckssänkande Hydroklortiazid 6* Blodtryckssänkande Ifosfamid 6* Cellgift Noretisteron 6 Könshormon Oxazepam 6* Lugnande Oxitetracyklin 6* Mot bakterieinfektion Salbutamol 6* Mot astma Terbutalin 6 Mot astma Östriol 6* Könshormon Cyklofosfamid 5 Cellgift Metod: För att kunna utföra en jämförelse mellan öppen och slutenvård gällande läkemedelsanvändning måste en tillgång till statistikinformation finnas. Läkemedelsverket har en databas som anger hur mycket läkemedel som skrivs ut i ett visst område eller på en viss arbetsplats. Denna databas behandlar endast läkemedelsanvändningen i öppenvården. Även Apoteket för statistik över läkemedelsanvändning. I denna databas behandlas både öppen och slutenvård. I denna undersökning användes Apotekets databas. Där hämtades information om hur mycket av de angivna läkemedelssubstanserna som det senaste året har köpts in av UMAS. Gällande öppenvården användes information om senaste årets förskrivningar från Malmö kommun samt från hela Sydvästra sjukvårdsdistriktet Skåne hämtades från databasen. Läkemedelsanvändningen är uttryckt i enheten DDD(definierad dygnsdos). Denna anger den normala dygnsdosen vid läkemedlets huvudindikation. För att få ut mängden substans i gram användes information om förpackningsanvändning från statistikdatabasen. Substansmängden för varje förpackning har sedan hämtats från nätversionen av FASS [4], där anges mängden aktiv substans i läkemedlet samt dess förpackningsstorlek. Resultat: Resultatet redovisas i två tabeller, där tabell 9 anger mängd i DDD och tabell 10 anger mängden i gram. Tabell 10 anger även hur många gånger större substansförbrukningen är i öppenvården i jämförelse med slutenvården samt hur stor andel av läkemedelsanvändningen i Malmö i procent som används inom slutenvården. 24 (34)