Att komma till tals med den andre

Att komma till tals med den andre Kenneth Rydenlund, PhD Vårdutvecklare, FoU-samordnare RPR, Vadstena NätRom, Gävle 7 maj 2015

Statistiska uppgifter (Rying, 2003) Sedan 70-talet är det i snitt 7 barn/år som mister livet genom dödligt våld. 1992 miste 11 barn livet. 1997 avled 1 barn efter att ha utsatts för grovt våld. Samhällets kontroll BVC Förbättrad kontroll och vård av psykiskt sjuka.

Statistik II (Rying, 2003) Psykiskt sjuk gärningsman svarar för en tredjedel av det dödliga våldet mot barn. Alkoholmissbruk och utvidgat suicid är med i bilden. Ju yngre barn desto vanligare att det är modern som är förövaren. I nära hälften av fallen försöker gärningsmannen ta sitt liv. Mordet sker oftast hemma, ingen direkt våldshandling riktad mor barnet. Strypning, kvävning, dränkning och förgiftning är vanligast.

Inklusions- och exklusionskriterier Överlämnad till rättspsykiatrisk vård efter att ha brukat dödligt våld mot barn. Villiga att föra samtal under lång tid på det sätt som HVS är upplagda. God förståelse av det svenska språket och förmåga att använda det. Patienten ska kunna stå för sin historia Riskbedömningen indikerar hög risk Uppvisar ingen ånger (såvitt det kan bedömas)

Datainsamling I FP 1 22 samtal under ca två års tid FP 2 8 samtal under åtta månader FP 3 9 samtal under tio månader, däremellan några klargörande samtal FP 1 och FP 2 spelas in FP 3 vill inte spelas in Nyckelord antecknas, förtätning och reduktion utifrån stödorden (ref Skott, C)

Datainsamling II 39 hermeneutiska vårdande samtal Samtalslängd mellan 45 och 90 min 437 utskriva sidor, därtill kommer utskrivna anteckningar från samtalen med FP 3.

Syftet med avhandlingen Att nå en djupare förståelse för VAD som är det vårdande i det hermeneutiska vårdande samtalet för människor som befinner sig i djupt lidande.

Designfigur

Gränssituationer... det finns situationer som förblir oförändrade till sitt väsen, även om de för ögonblicket ter sig annorlunda : jag måste dö, jag måste lida, jag måste kämpa... jag ådrar mig oundvikligen skuld. Dessa vår tillvaros grundsituationer kallar vi gränssituationer. Det betyder att de är situationer som vi inte kan komma undan, som vi inte kan ändra. (Jaspers 1963, 23).

METODOLOGI

Disease = sjukdom i objektiv mening dvs det av läkare diagnosticerade tillståndet. Illness = illabefinnande, den subjektiva upplevelsen av ohälsa Sickness = individens roll som sjuk i samhället. (Hoffman, 2002)

Hermeneutik Tolkningslära Den hermeneutiska cirkeln spiralen Förförståelse Pendling mellan del och helhet

Tolkning (Gustavsson, B) Den praktiska klokheten (fronesis) är ett led i tolkningsprocessen. Situationen avgör tolkningen. Tolkningen är alltid min egen - samtidigt som den är allmängiltig eftersom tolkningar kan ske på olika sätt en paradox. Om inget sätts på spel blir det ingen ny tolkning.

Förståelse Verstehen = det jag gör efter att ha förstått, aktivitet Verständnis = något jag får, det har jag förståelse för Verständigung = att snacka sig samman, dialog, kommunikation

Skriva fram metoden Olika tolkningar som visar på hur jag har förstått problemet prövas. Sätta sin uppfattning på spel. Vara öppen för olika mening, begreppen styr när de väl är valda. Inte benämna för tidigt vad någonting är. Den språkliga gestaltningen förändras genom att skriva och skriva om. Inspiration från Bernt Gustavsson, professor i pedagogik

Hermeneutiskt skrivande Öppenhet Ger läsaren tillgång till texten Intersubjektivitet Textens centrala budskap lyfts fram mönster Språket drar sig tillbaka (Gadamer) ev kunna närma sig den andre genom det tredje

Bildning Bildning står för människans formning till människa genom fostran och skolning. Människan utmejslar sin karaktär på liknande sätt som skulptören formar sin gestalt ur stenen. Detta är något som ständigt fortgår under våra liv och har därför kommit att kallas bildning som en fri oändlig process (Gustavsson, 1994).

Den gemensamma bildningsresan Det hermeneutiska vårdande samtalet: en gemensam bildningsresa, inte en intervention. VAD betyder detta?

Genomförandet av de hermeneutiska vårdande samtalen Horisontsamtal Gränssituationer Ett gemensamt delande av upplevelser Samtalen är vårdande Ett av syftena med samtalen är uppnående av gemensam mening dvs tolkningsgemenskap = vårdande

Samtalets rytm och rörelse Försatt sig i stämning Medskapande Fortskridande rörelse Horisontsammansmältning Egen hållning under samtalen självreflektion förändrad självförståelse självförvandling

Utfärden startar Att lämna den fasta marken Öppenhet Forskningspers onen berättar kanske utifrån forskarens undringar Forskningspersonen känner av autenticiteten hos forskaren (ethos) Samtalens rytm och rörelse Kanske hittar något som lyser upp Forskningspersonen kanske för in något nytt Forskarens förståelse och genuina intresse gör att forskningspersonen fortsätter att berätta och reflektera Forskningspersonen kan förstå på ett nytt sätt, uppleva en progression i till exempel skuld eller lidande En del av vårdandet Gemensam förståelse av saken Forskaren försatt sig i stämning, ställt in sig, låter sig vidröras Medresenär Hjälper till att bära Svarar an igen fördjupning En text kanske introduceras Det vårdvetenskapliga språket för rörelsen vidare, anger riktningen och öppnar upp Det främmande hos forskningspersonen rubbar forskaren och påverkar den fortsatta rörelsen utifrån den förändrade förståelsen Självförvandling hos forskaren kan ske släppa det egna Utfärden slutar för denna gången

Texter av följande författare har funnits med under samtalen: Augustinus Martin Buber Katie Eriksson, professor vårdvetenskap Karl Jaspers Platon Arne Rehnsfeldt, professor vårdvetenskap Viktor Rydberg Hjalmar Söderberg Emile Zola

Vad har visat sig?

Den mönsterskapande fasen Att bära och hantera skuld Lindrat lidande genom utveckling i livsförståelse Möten i vårdande gemenskap Försoningens vandring Hopp

Skuld Skulden är livslång och den dagen jag dör så bär jag skulden med mig in i döden. Eftersom jag tror på ett efterliv så tror jag det är den skulden som jag döms av eller som jag dömer mig själv med även efter döden. Så skulden kommer alltid att vara densamma, men den kommer vara lättare att bära.

Lindrat lidande genom utveckling i livsförståelse Den absoluta värdigheten kan inte berövas människan. Det finns ett absolut människovärde ett mönster av bärande värden som ansvar, frihet, plikt och tjänande. Den relativa värdigheten är påverkad och formad av kulturen och samhället, något som gör att den kan förändras, raseras men också återupprättas (Bearbetad text utifrån Edlund, 2002, 109).

Lindrat lidande Att leva med det här brottet kommer aldrig att blir en enkel sak, så straffet finns ju där eller sonandet och rannsakningen kommer alltid att finnas med. Tankarna hos mig är oftast att förtjäna att leva ett värdigt liv så att man inte ska ta det för givet längre som alla människor ute i samhället faktiskt kan ta för givet, jag måste inför mig själv förtjäna det här.

Lindrat lidande När man förändrar orsakerna till uthärdligt lidande så tar ju lidandet slut och man kan kanske förändra de djupaste grundstenarna i sin personlighet till något bättre, men tack vare att man led. Så länge man inte lider så ser man inte behovet av att förändras lidandet kan till slut leda till ett hälsosamt leverne.

Vårdande gemenskap I fristaden har jag hittat ett lugn och en trygghet som gör att jag kan bearbeta de mörkaste bitarna. Utan den fristaden hade jag aldrig kommit dit för det har ju gått så många år nu och man behöver en fristad som skyddar från de yttre påfrestningarna och som även skyddar omgivningen från mina påfrestningar. Det har varit jobbigt för fristadens personal att följa med under de här åren.

Du kanske vet precis allting i ditt nya liv med icketid och i drömmars eviga direktiv du kanske vet min ångest och mina tårar du kanske förstår vad som definierar dårar du kanske känner mitt gråt du kanske hör mitt förlåt där med obegränsad innebörd och mening med barnblicken ren och med själens rening

Jag hade en diktperiod, jag kände barnets själs närvaro i rummet och Guds närvaro. Så stor skuld barnet fanns i rummet som en stor själ. Jag ville leva med tragedin. Barnet lever är undermeningen i varje dikt, ett sätt att inte gå sönder helt och hållet (blir tårögd, rösten stockar sig). Barnet finns någon annanstans - i himlen, detta är trösten. Jag drar mig till det tragiska, en lockelse i att gråta och känna sorg. Gå ned sig i sörjandet. Plåga mig själv, gå på i mitt eget liv. Känner mig ond när jag njuter av en fika.

Det finns bara ett ord jag vill höra nu och det är Guds det finns bara en symbol jag vill se nu och det är sol grymheten har en röst och den är en människas men den är inte min för jag tänker på dej och gråter nu har jag valt kärleksguden och förlåtelsens tro nu är det tyst och zyprexan smakar sött och jag har vädjat till allsmakten och fått svar vårdaren har godhet och symbol i sin blick du var menad för evigheten där du gick.

Forskningspersonen refererar till Viktor Rydbergs roman Singoalla (1970) där en av huvudpersonerna dödar sin son och därefter tar på sorgmanteln för att gå in i en grotta för att stanna där i många år. Nåden kan nalkas genom att i varje handling bära ansvaret för sina handlingar: Forskaren: Att skulden belyser varje handling i framtiden, det är ett oerhört krav egentligen att ställa på sig själv. Forskningspersonen: Men att få leva efter det här är en oerhörd nåd brottet ska belysa varje handling i resten av mitt liv, det är ju enda sättet att jag visar i varje handling att jag har lärt mig läxan. Där i slutänden kan Gud få möta mig och ge mig nåd vilket jag inte vill ha då, för brottet är fortfarande så grovt så det bör följa mig även efter livet. Forskaren: Men det är en slags nåd att få leva på det här sättet, sade du nyss. Att den möjligheten ges, att du tar den möjligheten. Forskningspersonen: Förr i tiden, begick man så svåra brott så blev man dödsdömd förmodligen, men det finns olika exempel vi har Viktor Rydbergs Singoalla där en prins Erland dödade sin son i mörkret, det var inte meningen. Han blev fruktansvärt ångerfull när han insåg att han hade gjort det. Fast han egentligen borde fått Guds förlåtelse eftersom det inte var meningen, så tog han på sig sorgmanteln och gick in i en grotta, satt resten av sitt liv som asket i en grotta. Genom att leva det här livet i en grotta, asketiskt, så anser jag att han kommer närmare förlåtelsen, eller nåden, men han kan absolut inte avgöra det själv. Han kan inte säga att nu har femton år gått här i grottan, nu kan jag resa mig och gå härifrån.

Det fruktansvärda är att när hoppet försvinner då blir vi så destruktiva att vi förstör alla chanser till ett nytt hopp istället för att bara ge upp och lägga oss ner och låta framtiden komma till oss. En oväntad människa kommer med lösningen. Finns det bara en liten gnista hopp så begår vi inte dessa brott.

Framväxande abstraktionsnivåer Den mönsterskapande fasen Samtolkning av mönster sökandet efter det universella Allomfattande tolkning

Glimtar av en ny förståelsehorisont Att bära och hantera skuld Hopp Den vårdande gemenskapen innebär att vårdaren är tillsammans med patienten i gränssituationen där det transcendenta kan bli synligt Den gemensamma förståelsen av saken betyder att patienten så småningom kan ge sig själv rätten att åter inneha det mänskliga ämbetet Lidandet öppnar för det universella som ibland kan ta formen av en gudstro Enda vägen till försoning är att för alltid bära skulden Reningen ger kraft Vara varandras hopp Lindrat lidande genom utveckling i livsförståelse Försoningens vandring Kenneth Rydenlund, 7 maj, 2015, NätRom, Gävle Möten i vårdande gemenskap

Resultat Längtan efter ett anständigt liv Ge sig själv rätten att leva vidare Åter få inneha det mänskliga ämbetet Lidande är en oskiljaktig del av livet Att påbörja en rörelse mot hälsa är möjlig Medvandraren har stor betydelse Forskningspersonerna har en genuin vilja att dela med sig

Diskussion Några reflektioner kring resultatet Etiska överväganden

Det finns någon sorts missuppfattning att modern rättspsykiatrisk behandling bygger på behandlingsprogram av den modell som kallas påverkansprogram inom Nordamerikansk kriminalvård. Det är helt enkelt fel. Däremot måste det inom verksamheten finnas personal med olika typer av kompetens för och erfarenhet av behandlingsmetoder som man tror har effekt vid de tillstånd som finns bland rättspsykiatriska patienter (forts). Sten Levander, professor em, rättspsykiatri, Lovén, B & Levander, S (2005). Framtida utformning av den psykiatriska vården i LT Kronoberg, med särskild inriktning på regionklinikens patienter.

forts För den enskilda patienten väljer man behandlingskomponenter enligt smörgåsbordsprincipen. De flesta patienter är så olika varandra att de behöver olika behandlingskomponenter inte slussas fram genom ett specificerat behandlingsprogram som är gemensamt för ett visst antal patienter med en viss diagnos eller problematik. Sten Levander, professor em, rättspsykiatri, Lovén, B & Levander, S (2005). Framtida utformning av den psykiatriska vården i LT Kronoberg, med särskild inriktning på regionklinikens patienter.

Hermeneutiska vårdande samtal Öppna Sökande Dröjande Tolkande Vårdande Språket föds under samtalen Ibland räcker inte språket till Skapandet av ett symbolisk rum Det vårdande rummet med dess potential kan synliggöras under det skyddande höljet (den dynamiska säkerheten)

Vårdande element i forskningssamtalen Förutsättningen för att alls komma till tals med den andre är att en vårdande dimension finns med. Upplever patienten denna ökar viljan att berätta. Forskningens två faser: - tillsammans i den gemensamma farkosten - kliva ur och betrakta skeendet ovanifrån

Att använda sig av hermeneutiska vårdande samtal Är det möjligt att genomföra HVS på andra ställen än inom den rättspsykiatriska vården? Vad krävs: - En vårdande kultur - Öppen kunskapssyn - Det bekanta och det främmande - Göra plats inom sig själv för det annorlunda - Mod - En gemensam resa under ett skede

Kontaktuppgifter Kenneth.Rydenlund@regionostergotland.se Tel 0101048346 Här finns avhandlingen i sin helhet: http://www2.lio.se/pages/183602/rydenlund_kenneth.pdf