Närvårdsutvecklingen i Uppsala län - med Lägesrapport för år 2011

Närvårdsutvecklingen i Uppsala län - med Lägesrapport för år 2011

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Innehållsförteckning... 2 Inledning... 3 Begreppet närvård... 3 Rapportens syfte... 3 Utvecklingen hittills... 3 Närvårdsprojektet 2008 2009... 3 Viktiga händelser 2010... 4 Lägesrapport 2011... 4 Resultat länsövergripande arbete... 5 Bättre liv för sjuka äldre... 5 Samordnad individuell plan (SIP)... 5 Resultat lokalt arbete... 6 Övergripande Norra länsdelen... 6 Heby... 7 Älvkarleby... 7 Tierp... 8 Östhammar... 10 Övergripande Mellersta länsdelen... 11 Uppsala - LSS... 11 Uppsala somatik... 12 Uppsala Psykiatri... 13 Knivsta... 15 Övergripande Södra länsdelen... 15 Närsjukvård... 19 Länsövergripande planering 2012... 20 Bilagor... 22 Bilaga 1: Sammanfattning av Rapport Närvårdsprojektet september 2009... 22 Bilaga 2: Förord och sammanfattning av FoU-rapport 2010/8, Regionförbundet i Uppsala län Styrning mot samverkan och styrning av samverkan. En studie av Närvårdsprojektet i Uppsala län... 25 Förord... 25 Sammanfattning... 25 Bilaga 3. Kontaktlista närvårdsstrateger och närvårdskoordinatorer/motsvarande i Uppsala län... 27 2

INLEDNING Begreppet närvård Närvård i Uppsala län är ett samlingsbegrepp för det samverkansarbete som bedrivs inom hälso- och sjukvård och social omsorg mellan kommunerna och landstinget i Uppsala län. Denna definition finns formulerad i dokumentet Inriktning av närvårdsutveckling i Uppsala län 2012-2014, som antogs av Tjänstemannaberedning Kommun Landsting (TKL) i november 2011. Definitionen ska ses som ett försök att sätta ord på den politiska intentionen med utveckling av närvård i länet och kan komma att ändras i takt med utvecklingen. Samverkan mellan kommunerna och landstinget utvecklas kontinuerligt och finns nu formulerat på olika sätt i styrande dokument och vårdavtal. Behovet av gemensam ledning och styrning mellan landstinget och kommunerna har tydliggjorts i olika processer i länet. Detta har skett parallellt med att staten nu ställer krav på kommuner och landsting att skapa en gemensam ledningsstruktur för samverkan SOSFS 2011:9 bland annat inom ramen för satsningen på de mest sjuka äldre Tack vare uppbyggnaden av närvård finns nu i länet en organisering kring samverkan att utgå från i den fortsatta utvecklingen. Enligt inriktningsdokumentet är det övergripande målet med närvård att invånarna i hela Uppsala län får sitt samlade behov av hälso- och sjukvård och social omsorg genom insatser nära bostaden i så hög grad som möjligt. Varje person ska få den hjälp den behöver, bli bemött med respekt, ges information och ha inflytande över vården och omsorgen, oavsett vilken huvudman som är involverad i insatserna. Huvudmännens uppdrag i närvårdsarbetet omfattar samverkan kring hälsofrämjande, förebyggande, diagnostiserande, behandlande, rehabiliterande, omvårdande och stödjande insatser som är samhällsekonomiskt rimliga att bedriva lokalt. Rapportens syfte Denna lägesrapport har tillkommit på initiativ av landstinget och kommer att svara på frågorna; Vad har hänt sedan närvårdsprojektet startade 2008? Vilken är den politiska inriktningen? Hur har arbetet organiserats? Vad har hänt konkret på lokal nivå? Vilka frågor är viktiga framöver? Lägesrapporten syftar till att ge en samlad bild av vad som har hänt både ur ett länsövergripande och lokalt perspektiv. Förhoppningen är att rapporten ska leda till en större kunskap om vad närvård är och vad som krävs för en fortsatt framgångsrik utveckling av samverkan mellan landstinget och kommunerna. Författare till rapporten är samtliga närvårdskoordinatorer i kommunerna (samfinansierade mellan landstinget och respektive kommun) och landstingets närvårdsstrateger. Vi vill poängtera att redovisningen inte gör anspråk på att vara heltäckande. I resultatdelen finns hänvisningar till relaterade dokument. De kan beställas från respektive närvårdskoordinator eller närvårdsstrateg. Kontaktlista finns i bilaga 3 sist i dokumentet. Utvecklingen hittills Närvårdsprojektet 2008 2009 Utvecklingen av närvård i Uppsala län initierades genom Närvårdsprojektet, som pågick mellan 2008 och 2009. Resultatet presenterades i en rapport september 2009. För en sammanfattning av denna rapport, se bilaga 1. 3

Viktiga händelser 2010 I januari 2010 presenterades en kartläggning Styrning mot samverkan och styrning av samverkan en studie av Närvårdsprojektet i Uppsala län, FoU-rapport 2010/8, Regionförbundet i Uppsala län. Författare är Cecilia Lindholm, ekonomie doktor. För en sammanfattning, se bilaga 2. I mars 2010 genomfördes ett politiskt närvårdseminarium med deltagare från landstinget och samtliga kommuner i länet. Syftet med dagen var att diskutera grundläggande begrepp, syfte och mål med utveckling av närvård. Deltagarna på seminariet var överens om att utveckling av närvård är viktig och ska fortsätta samt att det är ett långsiktigt, processinriktat arbete. Man var också eniga om att närvård även ska innefatta en samverkan mellan kommunerna och landstinget för en bättre hälsa hos befolkningen i länet. I maj 2010 utsågs en arbetsgrupp av Tjänstemannaberedning Kommun Landsting (TKL) med uppdrag att ta fram förslag på definition, övergripande mål och uppdrag för den fortsatta utvecklingen av närvård. I november 2011 antog TKL Inriktning av närvårdsutveckling i Uppsala län 2012-2014. I september 2010 lyftes närvårdsfrågan, på initiativ av ordförande i landstingsstyrelsen Erik Weiman, i Effektiviseringsberedningen ett nytt politiskt organ inom ramen för Regionförbundet i Uppsala län. Syftet var att diskutera hur arbetet med närvårdsutvecklingen i länet kan intensifieras. Resultatet av diskussionerna var 1) att samtliga parter är överens om vikten av detta arbete och 2) ett tydliggörande av Effektiviseringsberedningens roll som politiskt organ respektive TKL s roll som tjänstemannaorgan för samverkan mellan länets kommuner och landstinget i gemensamma frågor inom socialtjänsten och hälso- och sjukvårdens område. LÄGESRAPPORT 2011 Utvecklingen av närvårdssamverkan pågår parallellt på länsövergripande, lokal och landstingsintern nivå och är en politiskt prioriterad fråga i länet. I landstinget sker den politiska samverkan på lokal nivå till stor del genom de tre länsdelsberedningarna på uppdrag av Hälso och sjukvårdsstyrelsen. I kommunerna har man valt olika former för den politiska representationen i närvårdssamverkan. En kommunikationsplan för närvård ska tas fram som bland annat ska klargöra vilken information som ska finnas på de olika huvudmännens hemsidor och hur ska de länkas till varandra. På länsövergripande nivå finns sedan oktober 2011 en vård- och omsorgsstrateg anställd på Regionförbundet. Uppdraget innebär bland annat att vara ansvarig tjänsteman i TKL och driva och samordna länsgemensamma utredningsuppdrag och nätverk. På lokal nivå finns nu närvårdskoordinatorer i de flesta av länets kommuner. Tjänsterna är placerade i kommunerna och är samfinansierade mellan landstinget och respektive kommun. Uppdraget är att driva, stödja och samordna det lokala arbetet. Arbetet bedrivs utifrån de lokala förutsättningarna i respektive kommun. Närvårdskoordinatorerna utgör ett länsnätverk som samordnas av vård- och omsorgsstrategen på Regionförbundet. Det landstingsinterna närvårdsarbetet närsjukvården har vid ett antal tillfällen lyfts på högsta tjänstemannanivå till en särskilt utsedd grupp ur landstingets koncernledning. I södra länsdelen är närsjukvård en egen process inom ramen för närvårdsarbetet I det lokala närvårdsarbetet finns på flera håll i länet en bra representation från både länssjukvård och primärvård, men den behöver utvecklas. En strategi är på väg att tas fram för att intensifiera landstingets interna samarbete. För landstinget internt och för samverkan med kommunerna i respektive länsdel finns tre närvårdsstrateger anställda med placering på Hälso- och sjukvårdsavdelningen inom landstingets ledningskontor. 4

Resultat länsövergripande arbete Samverkan mellan länets kommuner och landstinget pågår sedan lång tid tillbaka. Det sker bland annat inom ramen för Regionförbundet och TKL s uppdrag. Samarbetet berör många områden varav några är folkhälsofrågor, föräldrastöd och riktlinjer för missbruk och beroendevård. För 2011 kan två viktiga utvecklingsområden lyftas fram som också kommer att vara i fokus under 2012. (Se vidare sidan 20). Bättre liv för sjuka äldre Uppsala läns kommuner och landsting har i linje med regeringens satsning Bättre liv för sjuka äldre beslutat att ingå i kvalitetsregistren Senior alert och Svenska palliativregistret för att stödja det systematiska förbättringsarbetet för de multisjuka äldre. Utvecklingsledare är anställda under 2011-2012 för att stödja implementeringsarbetet i hela länet. Resultat presenteras i Årsrapport 2011 Bättre liv för sjuka äldre i Uppsala län. Samordnad individuell plan (SIP) Sedan januari 2010 gäller ett tillägg i Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen som gör kommuner och landsting skyldiga att tillsammans med den enskilde göra en samordnad individuell plan när det behövs för att den enskildes behov ska bli tillgodosedda. I SOSFS 2008:20 förtydligas kommunernas och landstinget skyldigheter att tillsammans med den enskilde göra en samordnad individuell plan när det gäller re/habilitering. Under 2010 fick en särskilt utsedd utredare i uppdrag av TKL att lämna förslag på hur lagstiftningen om Individuell plan ska genomföras i länet samt föreslå en implementeringsplan som skulle redovisas i mars 2011. TKL antog 2011-05-13 förslag till Samordnad Individuell Plan enligt SoL 2 kap 7 och HSL 3f och Planering för samordning av insatser gällande habilitering och rehabilitering enligt SOSFS 2008:20. En viktig uppgift för närvårdskoordinatorerna är att vara resurser i den lokala implementeringen av SIP. Vård- och omsorgsstrategen på Regionförbundet är ansvarig för samordningen av implementeringen av SIP i länet. Relaterade dokument: Närvård i Uppsala län. Rapport från projekt i södra och norra länsdelen 2009. Styrning mot samverkan och styrning av samverkan. En studie av Närvårdsprojektet i Uppsala län. FoU-rapport 2010/8 Regionförbundet Uppsala län. Politiskt närvårdsseminarium 11 mars 2010 en sammanfattning Inriktning av närvårdsutveckling i Uppsala län Folkhälsopolicy för Uppsala län Länsövergripande överenskommelse och regionala riktlinjer för missbruks- och beroendevården i Uppsala län Årsrapport 2011 Bättre liv för sjuka äldre i Uppsala län. Samordnad Individuell Plan i Uppsala län Ledningsstruktur för samverkan i Uppsala län 5

Resultat lokalt arbete Denna del av rapporten bygger på redovisningar från närvårdskoordinatorerna/motsvarande i respektive kommun. Redovisningarna presenteras per kommun länsdelsvis med en kort inledning från respektive närvårdsstrateg. Redovisningen i norra och mellersta länsdelen har följande struktur: 1. Kommun och svarande 2. Uppdrag 3. Vad har hänt under 2011? 4. Planerade aktiviteter 2012 5. Egna reflektioner 6. Relaterade dokument Redovisningen i södra länsdelen presenteras på ett annat sätt på grund av att samverkan är annorlunda organiserad där. Övergripande Norra länsdelen I samband med Närvårdsprojektet 2008-2009 organiserades närvårdsarbetet i norra länsdelens kommuner Heby, Älvkarleby, Tierp och Östhammar i politiska styrgrupper, chefsgrupper och arbetsgrupper. Samtliga grupper består av representanter för berörda verksamheter i respektive kommun och landstinget. Erfarenheterna hittills är att det har varit ett stort stöd att ha en tydlig organisation för samverkansarbetet lokalt. Målet är att skapa en ledningsstruktur för samverkan som är känd på alla nivåer i de berörda verksamheterna och organisationerna. I norra länsdelen finns det för närvarande närvårdskoordinatorer i Älvkarleby, Tierp och Östhammars kommuner. Samarbetet på länsdelsnivå mellan de fyra kommunerna och landstinget har bland annat skett inom ramen för överenskommelserna inom psykiatriområdet, Projekt Psykiatrisamordning, och inom rehabiliteringsområdet. Projekt Psykiatrisamordning avslutades i november 2011 och har övergått i fortsatt samarbete med regelbunden uppföljning fyra gånger per år. Relaterade dokument Överenskommelse om samarbete mellan Landstinget i Uppsala län och Tierp, Östhammars, Heby och Älvkarleby kommuner HÄTÖ gällande personer med psykisk funktionsnedsättning/psykisk ohälsa Handlingsplan för vård och stödsamordning i Heby, Älvkarleby, Tierp och Östhammar med Närpsykiatri HÄTÖ gällande personer med långvarig psykisk funktionsnedsättning och behov av boendestöd, november 2011 Överenskommelse mellan Landstinget i Uppsala län samt Tierps, Älvkarleby och Östhammars kommuner om somatisk rehabilitering av personer som är 17 år och äldre Utvärdering av Överenskommelse mellan Landstinget i Uppsala län samt Tierps, Älvkarleby och Östhammars kommuner om somatisk rehabilitering av personer som är 17 år och äldre, september 2011 6

Heby Svarande: Vårdcentralscheferna Eva Lööf och Lena Andersson samt enhetschef för vård- och omsorg Gunilla Sellsedt, Heby kommun, har gemensamt lämnat ett svar från Heby. De är alla representanter för chefsgruppen för Närvård i Heby kommun. Uppdrag: Tydliggöra och förbättra samverkan mellan huvudmännen. Vad har hänt under 2011? Implementering av SIP. Lokalt arbete kring Regionala riktlinjer för missbruk och beroendevården i Uppsala län (RIM). Samverkan kring demensriktlinjerna. Dialog kring möjligheten att starta en mobil familjecentral ett familjecentralsteam med verksamhet på flera platser i kommunen. Planerade aktiviteter 2012 Fortsätta arbetet med påbörjade utvecklingsområden. Följa Tommyprojektet ett strukturerat samverkansarbete mellan socialtjänst, fritidsförvaltning, skola och polis för att informera föräldrar med barn i riskzonen. Egna reflektioner: Arbetet måste få ta tid. Relaterade dokument Demensuppdrag Älvkarleby Svarande: Josefine Wennelin Uppdrag: Ett kombinerat uppdrag som närvårds- och preventionskoordinator. Vad har hänt under 2011? Påbörjat framtagande av en folkhälsoprofil för Älvkarleby kommun med mått/indikatorer som syftar till att följa hälsoutvecklingen över tid. Identifierat pågående arbete inom utvecklingsområdena barn och familj, vuxna och äldre. Skriftlig uppföljning av de sedan tidigare identifierade utvecklingsområdena. Diskussioner gällande vad som omfattas av begreppet närvård. Identifierat behov av att se över och tydliggöra mötesform/struktur för närvårdsarbetet. Lokal implementering av SIP. Planerade aktiviteter 2012 Politiskt möte för att diskutera frågorna Vad är närvård i Älvkarleby kommun och vilka styrande och vägledande dokument har vi att förhålla oss till i närvårdsarbetet. På uppdrag av den politiska styrgruppen utarbeta ett förslag till överenskommelse för närvård i Älvkarleby kommun. Överenskommelsen ska innehålla viljeriktning för närvård Älvkarleby kommun och strukturen för samverkan. Genomförd workshop kring SIP. 7

Arbeta enligt de prioriterade områdena för barn och familj, vuxna och äldre. Besluta om former för uppföljning/utvärdering av det lokala närvårdsarbetet. Fortsatt arbete med folkhälsoprofilen, sökandet efter relevant data, pedagogiskt upplägg, sammanställning och presentation. Extern och intern information om närvårdsarbetet. Egna reflektioner: Det finns ett behov av att skapa en gemensam bild av vad närvård betyder för Älvkarleby kommun. I vissa möten och diskussioner finns behov av en neutral processledare med specifik samverkanskompetens. I högre grad nyttja de erfarenheter som kommer fram i utvärderingar och rapporter. Hela tiden arbeta på att skapa delaktighet i beslut som rör den samverkande parten. Den interna landstingsstrategin för närvård tror jag kan bli en framgångsfaktor. Idag upplever jag att kommunen har en tydligare struktur och ett starkare mandat för att hantera närvårdsfrågorna. Mandatet kan förklaras med att kommunens chefsgruppsrepresentanter innefattar förvaltningschef och verksamhetschefer, vilket landstinget inte gör i samma grad. Även om närvård ska utgå från lokala behov, så styrs verksamheterna av de mål som inte alltid fattas på lokalnivå eller verksamhetsnivå, vilket även påverkar det lokala arbetet. Så en tydlig ledningsstruktur hela vägen och en väl fungerande kommunikation mellan olika nivåer tror jag är väsentlig för att nå framgång. Relaterade dokument I samband med att den lokala överenskommelsen arbetas fram kommer även process- och handlingsplaner att utformas. Tierp Svarande: Susanne Ahlman Uppdrag: Närvårdskoordinator med placering på Enheten för Processtöd, Gemensam Service, Tierps kommun. Vad har hänt under 2011? Ta fram en bild av närvårdsarbetet hittills. Möte med arbetsgrupper i samlat forum enkel utvärdering av arbetssätt, behovsinventering fortsatt arbete. Representation i grupper ses över. Undersöka önskemål om delaktighet från brukarrepresentationer och pensionärsföreningar och hur. Förslag och beslut om metodiskt arbetssätt. Samla och tydliggöra och arbetsgruppernas föreslagna utvecklingsområden. Påbörja ställningstagande och prioritering av föreslagna utvecklingsområden. Planera implementering av SIP. Planerade aktiviteter 2012 Chefs- och politisk styrgruppsmöten 2-3 ggr/termin. Ledning och styrning röd tråd mellan 20 samverkansforum och lokal närvårdsledning. 8

Dokumenthantering samverkansforumens dokument till det gemensamma dokumenthanteringssystemet. Förstudie förutsättningar för närvårdscentrum Tierp. Studiebesök Tiohundra nävårdsledningen inklusive politisk styrgrupp. Central arbetsgrupp SIP implementering och uppföljning. Workshop Tierp Samordnad individuell plan. Lokal uppföljning av SIP implementering. Systematiskt förbättringsarbete - processkartläggningar av prioriterade vård- och omsorgsprocesser. Rapportserie närvård Tierp del 1(3) verksamhetsversion och populärversion brukare inklusive taltidningsformat. Nätverk koordinatorer i Uppsala län. Ordförandeskap/sekreterarskap psyksamverkan HÄTÖ. Kommunikationsplan närvård Tierp. Egna reflektioner: Ansvar och roller mellan koordinatorer/närvårdssstrateger samt vård- och omsorgsstrateg behöver diskuteras och tydliggöras, då dessa befattningar är nya för huvudmännen och samtidigt arbetar över organisationsgränserna. Psynkprojektet (se Länsövergripande sidan 20) arbetar med utveckling av styrning- och ledning i samverkan runt barn och unga. Vård- och omsorgsstrateg har uppdraget mot äldre. Risk finns för parallella spår och otydligt mandat, när det ändå handlar om styrning och ledning för all samverkan, oavsett målgruppers ålderskategorier. Hur detta synkroniseras är strategiskt mycket väsentligt. Utmaningen för Tierp gällande närvårdscentrum är att arbeta fram en förstudie om förutsättningar som visar tydligt vad som är väsentligt att förhålla sig till och arbeta vidare utifrån. En förankring genom alla led behöver möjliggöras för att kunna skapa delaktighet, effektivitet och för att kunna investera klokt och därigenom skapa en hållbar utveckling. Den enskilde brukaren/kunden/patienten behöver inte ett flaggskepp skapat med tillfällig snickarglädje, för att stilla otåliga tjänstemän och politiker. Närvård för den enskilde är större än så, och vi har möjlighet att utveckla det om vi lär av erfarenheter och har modet att vara kloka och metodiska. Relaterade dokument Organisationsskiss Tierps kommun Uppdragsbeskrivning närvårdskoordinator Tierp Process-/aktivitetssplan närvård Tierp Systematisk förbättringsarbete närvård Tierp Informationsserie närvård Tierp del 1 (3) 9

Östhammar Svarande: Ida Eklöf Uppdrag: Närvårdskoordinator Östhammars kommun. Att utifrån överenskommelsen om närvård mellan Östhammars kommun och landstinget arbeta med utvecklingen av närvård i Östhammars kommun. Vad har hänt under 2011? Uppstart av Närvårdsenheten. Närvårdsenheten drivs av Östhammars kommun i samverkan med Landstinget i Uppsala Län. Kommunen är ansvarig för driften och kostnaderna fördelas så att landstinget betalar 60% och kommunen 40%. Verksamhetsövergången skedde 1 mars 2011 och enheten invigdes den 1 april 2011. Målgruppen är främst multisjuka äldre och äldre med tillfälligt behov av vård, dygnet runt. Enheten har 18 vårdplatser för personer i behov av vård och omsorg inom ramen för HSL (hälso- och sjukvårdslagen) respektive SoL (Socialtjänstlagen). Antalet platser för kommun- respektive landstingsplats är ej reglerade, utan styrs utifrån behov. På enheten arbetar en heltidsanställd läkare, en enhetschef, 11 sjuksköterskor, 16 undersköterskor, en sjukgymnast och en arbetsterapeut. Det medicinska rådet, bestående av verksamhetschefen, medicinsk ansvarig sjuksköterska på kommunen, enhetsläkare och vårdcentralschef, sammanträder kontinuerligt kring praktiska frågor och rutiner för enheten. Informationsbroschyrer har tillskapats avseende närvårdsenheten, riktade till både allmänhet och vårdpersonal. Fortsatt systematiskt förbättringsarbete utifrån identifierade behov i arbetsgrupperna (bilaga Redovisning Närvård i samverkan 2011). Delaktighet och engagemang från såväl folkvalda och tjänstemän som medarbetare och brukare. Kontinuerlig uppdatering av kommunens och landstingets hemsidor för intern och extern information om närvårdsutvecklingen. Implementering av SIP. Planering av utbildningsinsatser och förberedelser för hur planeringsdokumentet ska integreras i befintliga, elektroniska, dokumentationssystem. Planerade aktiviter 2012 Fortsatt systematiskt förbättringsarbete i arbetsgrupperna. Fortsatt arbete med implementering av SIP. Intensifierade informations- och utbildningsinsatser om utvecklingen av närvård internt och externt. Det påbörjade samarbetet mellan närvårdskoordinatorn, kommunens folkhälsostrateg och primärvårdens hälsokoordinatorer fördjupas. Från 2012 finns närvårdskoordinatorn representerad i kommunens folkhälsoråd. 10

Egna reflektioner: En något utvecklad definition av närvård kan lyda: Närvård är praktiskt folkhälsoarbete genom samverkan, för systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete. I detta ligger att det är ett långsiktigt arbete och en ständigt pågående process. Även de små stegen leder till stora förbättringar. Svårigheterna i detta arbete är inte att identifiera behov av förbättringar eller utvecklingsområden. Utmaningen ligger i att detta arbete måste prioriteras i de organisationer och verksamheter som berörs. Utan delaktighet från samtliga inblandade parter blir det ingen samverkan och närvårdsarbetet blir fruktlöst. För att få till stånd detta måste man på politisk nivå arbeta för att möjliggöra prioriteringar kring samverkan och på tjänstemannanivå kan samverkan säkras genom tydlig gemensam organisation, prestigelöshet, avtal mm. Relaterade dokument Överenskommelse närvård Östhammar Landstinget i Uppsala län Projektplan Uppdragsbeskrivning Redovisning Närvård i samverkan 2011 Verksamhetsberättelse Närvårdsenheten 2011 Informationsbroschyr Närvårdsenheten Övergripande Mellersta länsdelen Uppsala och Knivsta kommuner kom med i närvårdsarbetet 2010. I båda kommunerna har en särskild styrgrupp bildats kallad Närvårdssamverkan Uppsala respektive Närvårdssamverkan Knivsta. Syftet med styrgrupperna är att all samverkan mellan respektive kommun och landstinget ska hanteras i dessa grupper. Grupperna representeras av berörda chefer i respektive kommun och landstinget. Uppsala - LSS Svarande: Thomas Folkesson, närvårdskoordinator, habilitering/rehabilitering (LSS) Uppdrag: Utifrån beslut i Närvårdssamverkan Uppsala och Presidiemöten utarbeta handlingsplaner, projektplaner och beslutsunderlag som berör samarbete och samverkan mellan huvudmännen. Att med ledningsfunktioner inom kommun och landsting fungera som samordnare och processledare inom utvecklingsområden av närvård och driva processer mot ett gemensamt mål. Tillsammans med ledning inom landsting och kommun planera dagordning och bereda ärenden till Närvårdssamverkan Uppsala och Presidemöten. Tillsammans med berörda verksamheter inom landstinget och kommunen samt företrädare för berörda brukarföreningar utveckla rutiner och arbetssätt för en konkret och effektiv samordning på individnivå. Utvecklingsarbeten ska ske i nära samverkan med närvårdskoordinatorerna inom somatik och psykiatri. Hålla sig uppdaterad och välinformerad inom utvecklingsområden av närvård. Kommunicera närvård internt och externt.. Ingå i länsnätverk för koordinatorer med liknande uppdrag 11

Vad har hänt under 2011? Kartläggning av LSS-verksamheter och insatser för personer med omfattande funktionsnedsättningar som är i behov av stöd från flera aktörer i Uppsala kommun. Start av projektarbete utifrån ett uppdrag om att utveckla stöd och samordning runt barn och ungdomar med sammansatt psykiatrisk och social beteendeproblematik med fokus på samverkanslösningar mellan huvudmännen projekt Katamaran. Deltagit i framtagandet av gemensamma rutiner och implementering av SIP. Påbörjat arbetet att följa upp utvecklingsområden som har prioriterats i överenskommelsen om samarbete mellan Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun gällande habilitering och rehabilitering. Planerade aktiviteter 2012 Fortsatt utveckling av projektet Katamaran. Fortsatt implementering, utvärdering och uppföljning av SIP. Fortsatt arbetet att följa upp utvecklingsområden som prioriterats i överenskommelsen om samarbete mellan Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun gällande habilitering och rehabilitering. Utvecklingsarbete kring närvård både lokalt och länsgemensamt. Implementering av Gemensamma riktlinjer för arbetet med barn och ungdomar i behov av särskilt stöd efter revidering. Egna reflektioner: Det finns idag både lagstiftningar och föreskrifter som stödjer samverkan runt enskilda. I Uppsala och erfarenheter i övriga landet visar att det har avgörande betydelse om de berörda cheferna gemensamt visar att samverkan är viktigt. Det är också viktigt att skapa politisk samordning. I ledningssystem och avtal ska samverkan ingå som en tydlig del. Dessa delar är på väg att utvecklas i Uppsala genom en samverkansorganisation med representation från både landsting och kommun och i avtal som skrivs mellan kommunens uppdragssida och de olika utförarna. När samverkan fungerar har det ofta byggts på eldsjälar som arbetar direkt med enskilda och som har goda personliga relationer med kollegor i andra verksamheter. Samverkan blir då ofta bunden till enstaka personer och den äventyras om dessa slutar eller om verksamheter omorganiseras. Relaterade bilagor Projektplan Katamaran Kartläggning av LSS-verksamheter och insatser för personer med omfattande funktionsnedsättningar som är i behov av stöd från flera aktörer i Uppsala kommun. Överenskommelse om samarbete mellan Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun gällande habilitering och rehabilitering för personer med omfattande funktionsnedsättningar. Uppsala somatik Svarande: Stina Seger, närvårdskoordinator somatik Uppsala Kommun och Landstinget i Uppsala län Uppdrag: Utifrån uppdrag från Närvårdssamverkan i Uppsala arbeta med frågor som rör samverkan mellan de båda huvudmännen inom somatik. Se också ovan under Uppsala-LSS. 12

Vad har hänt under 2011? Projektledare för Palliativt centrum, tagit fram projektplan samt uppdragsbeskrivningar för tre delprojekt. Deltagit i länskoordinatorsnätverket. Deltagit i den länsövergripande arbetsgruppen för SIP. Informerat om SIP till två avdelningar inom Kontoret för hälsa, vård och omsorg (sektionschefer och uppdragsstrateger) Varit delaktig i information till sjukhusledning på Akademiska sjukhuset. Tillsammans med de andra närvårdskoordinatorerna varit med i framtagande av implementeringsplan för SIP till berörda verksamheter i Uppsala kommun Akademiska sjukhuset. Tillsammans med närvårdskoordinator i Tierps kommun tagit fram länsövergripande rutin för avvikelsehantering gällande SIP. Planerade aktiviteter 2012 Fortsatt arbete som projektledare för Palliativt centrum. Information och utbildning i SIP. Deltar i en utsedd grupp som reviderar riktlinjer och rutiner för SIP. Tillsammans med vård- och omsorgsstrateg och närvårdsstrateg delaktig i planering av temadag med fokus på äldre som planeras under våren. Egna reflektioner: Ser en risk att bli låst i projekt som både är omfattande innehållsmässigt och sträcker sig över lång tid. Det kan leda till svårigheter att vara delaktig i andra aktuella utvecklingsarbeten inom närvård med fokus på samverkan. En viktig aspekt är också att förstå/ta hänsyn till att länets kommuner ser olika ut och att våra uppdrag inte kan se lika ut. Vi påverkas av hur kommunerna är organiserade och vad vi har att förhålla oss till internt. Jag ser positivt på rollen men det tar sin tid innan nya roller får fäste i stora organisationer. Förutsättningar för ett framgångsrikt utvecklingsarbete är att Närvårdssamverkan Uppsala får en tydlig plats i såväl landstingets som kommunens organisation. Närvårdssamverkan kan ge oss tydliga uppdrag. Det kanske inte alltid är vi som ska utföra arbetet, men vi har möjligheter att se till att rätt avdelningar/personer inom både kommunen och landstinget blir involverade i t.ex. arbetsgrupper för ett framgångsrikt arbete. Relaterade dokument Projektplan Palliativt centrum Uppsala Psykiatri Svarande: Ingrid Larsson, Närvårdskoordinator psykiatri Uppdrag: Se ovan under Uppsala-LSS. Vad har hänt under 2011? Kartläggning av psykiatriområdet, kommun och landsting. 13

Påbörjat projektarbete kring utveckling av insatser för gruppen vuxna med neuropsykiatriska problem. Deltagit i framtagandet av gemensamma rutiner och implementering av SIP. Genomfört workshops för baspersonal inom psykiatrin kring SIP. Ordnat möten med Samsyn psykiatri med aktörer från kommun/landsting. Uppföljning av tidigare handlingsplaner inom psykiatriområdet. Deltagit i brukarstyrd kompetensutvecklings projekt via Regionförbundet. Deltagit i forum för utveckling av sysselsättning/arbetslivsinriktad rehabilitering och medverkat till ansökan om projektmedel. Haft möten med arbetsförmedling och försäkringskassa kring utveckling av samverkan. Deltagit i diskussioner kring brukarmedverkan, brukarrevisioner och brukarcoacher. Deltagit i brukarråd inom psykiatrin vid några tillfällen. Deltagit i utvecklingsgrupp kring psykiatrisk rehabilitering på psykiatridivisionen. Deltagit i utbildning i Integrerad psykiatri. Träffat personliga ombud regelbundet. Deltagit i koordinatorsnätverk länet. Deltagit i projektplanering för projekt Katamaran för barn och ungdomar. Planerade aktiviteter 2012 Fortsätt projektarbete med Samordnade insatser för neuropsykiatrigruppen. Fortsatt implementering av SIP. Fokus på uppföljningsfrågor samt hitta vägar/kontakter till Uppsala universitet. Fortsatt fokus på sysselsättningsfrågor. Utvecklingsarbete av närvård både lokalt och länsgemensamt. Utvecklingsarbete kring Integrerad psykiatri. Brukarmedverkan kommer alltid att vara ett prioriterat område! Egna reflektioner: Känner mig inte helt bekväm med att vara projektledare i ett stort projekt. Det tar mycket tid och fokus, vilket leder till att andra behov får stå tillbaka. Ser hellre att vi tittar på prioriterade områden och att funktionen där kan vara som ingångsättare av projekt som leder till förändring. I funktionen bör finnas gott om tid för reflektion och omvärldsbevakning då det handlar om att tänka nytt. Ser också uppföljning som en viktig del i närvårdssatsningen. Vi måste veta om utvecklingen leder till det önskade och att det blir bättre för våra brukare. Har en vision om att utveckla närvårdsidén och jag tycker att mitt arbete är väldigt spännande. Önskar mer dialog med politiker om vad som behöver utvecklas. Relaterade dokument Kartläggning av psykiatriområdet kommun och landsting 14

Knivsta Svarande: Närvårdsstrateg Kjell Haglund Vad har hänt 2011? Planering för rekrytering av närvårdskoordinator. Planering för närvårdscentrum Barn-Unga. Planering 2012 Rekrytering av närvårdskoordinator. Fortsatt planering för närvårdscentrum Barn-Unga. Fortsatt utveckling av prioriterade områden äldre och psykiatri Egna reflektioner: Det finns ett starkt engagemang både från politiker och tjänstemän, vilket bådar gott för utvecklingen av samverkan. Övergripande Södra länsdelen I södra länsdelen är SKL-mötet (samverkan kommuner och landsting) ett politiskt forum för närvårdssamverkan. En tjänstemannagrupp, bestående av socialchefer och vård- och omsorgschef från kommunerna samt södra länsdelens sekreterare från landstinget, bereder underlag till mötet. SKL-mötet tar årligen fram en lokal handlingsplan för närvård samt för en politisk samverkansdialog i gemensamma ärenden innan beslut fattas i respektive nämnd eller styrelse. Styrning av den lokala närvårdssamverkan bedrivs i olika styrgrupper. I styrgrupperna sitter förvaltningschefer, verksamhetschefer eller motsvarande som har mandat att fatta beslut om verksamheternas deltagande i olika former av närvårdssamverkan. För att arbeta med de specifika frågorna finns olika projektledare anställda av antingen kommunerna eller landstinget. En delfinansierad närvårdskoordinator finns anställd för ett av projekten och Modellområdesprojektet är finansierat av Sveriges kommuner och landsting under 2009-2012. Vad har hänt under 2011? Närvårdsavdelningen Enköping Håbo: Närvårdsavdelningen består av tre enheter; geriatrisk enhet, palliativ enhet och Westerlunds rehab. Den Palliativa enheten och Westerlunds rehab är samfinansierade mellan kommun och landsting och ett styrningsavtal för verksamheterna finns beslutat från år 2010. Den geriatriska enheten, inkluderat det geriatriska teamet är en landstingsfinansierad verksamhet som ingår i Närvårdsavdelningen. En styrgrupp och en operativ ledningsgrupp som har representation från båda huvudmännen har börjat träffas för att driva och följa upp verksamheten under 2011. Under våren 2011 rekryterades personal till de nya enheterna. Westerlunds rehab drog ner från 12 till 8 vårdplatser för att skapa utrymme för tre palliativa vårdplatser som kundes startas från juni. Förhoppningen var att ytterligare tre palliativa vårdplatser skulle startas från september men ombyggnationerna drog ut på tiden varför det är framflyttat till april 2012. I september kunde sex geriatriska vårdplatser inrättas enligt plan. Det geriatriska teamet drivs som ett projekt med statliga stimulansmedel från landstinget från 2009 till april 2013. Teamet består av läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och rehabassistent. Teamet har utfört helhetsbedömningar på medicinavdelningarna för äldre (+75) personer med komplex problematik och 15

rehabiliteringsbehov. Teamet har även utfört konsultativa teambedömningar till Håbo kommun och primärvården. RIM-projektet: Samverkan för målgruppen personer med missbruk och beroende organiseras tillsammans med det pågående RIM-projektet som drivs av Regionförbundet. En lokal konkret genomförandeplan har tagits fram under 2011 enligt de regionala och nationella riktlinjerna. Modellområdesprojektet: Svarande: Marie Holmberg Uppdrag: Projektledare för modellområdesarbetet barn och ungas psykiska hälsa. Modellområdet är ett samverkansprojekt som består av Enköping och Håbos kommun samt Uppsala läns landsting. Projektet har drivits av Sveriges kommuner och landsting under 2009-2011 (se mer info. om projektet på ww.skl.se/psynk). Vårt modellområde fortsätter det påbörjade arbetet för kvarvarande projektmedel även under 2012. Under 2011 har mycket av arbetet fokuserat på att få till handlingsplaner utifrån de fyra förbättringsområden som valdes ut 2010. Handlingsplan för barn/ ungdomar med svårigheter inom autismspektrum Handlingsplan för ökad skolnärvaro Handlingsplan för barn och unga med oro och nedstämdhetsproblematik Handlingsplan för det förebyggande och hälsofrämjande arbetet Personer ute i verksamheterna valdes ut och tillfrågades att tillsammans med tre processledare och en projektledare utforma dessa handlingsplaner. En kommunikations- och implementeringsplan upprättades också som stöd för hur ett så stort arbete ska nå ut på alla nivåer; målgrupp, politiker, chefer, verksamma, allmänhet. Under 2011 har processledare och projektledare framförallt försökt att hålla projektet levande genom att hålla politiker a jour om arbetet genom att bjuda in sig bl.a. till nämndträffar. Egna reflektioner: Under 2012 bedrivs modellområdesarbetet med hjälp av projektledare, processledare och informatör. Det är en utmaning och balansgång att implementera nya arbetssätt/ rutiner som sedan ska leva kvar utan dessa funktioner. En tydlig planering för hur fortsättningen ska se ut i kommunerna/landstinget måste inrymmas under 2012 års arbete. Samverkan kring vuxna med psykisk ohälsa eller omfattande funktionsnedsättning Svarande: Elisabeth Lannergård Uppdrag: Projektledare för projektet Samverkan kring vuxna med psykisk ohälsa eller omfattande funktionsnedsättning, ett samverkansprojekt mellan Håbo kommun, Enköpings kommun och Landstinget i Uppsala län. I mitt uppdrag ligger även att ansvara för implementeringen av Samordnad Individuell Plan i Enköping och Håbo. Projektet har under 2011 huvudsakligen inneburit en kartläggning för att inventera behov och potentiella förbättringsområden. Fokus har varit att ta reda på var och när personal stöter på svårigheter i arbetet kring målgruppen. Det kan handla om specifika situationer, målgrupper eller verksamheter där man upplever svårigheter i samverkan. I de förbättringsområden som har kommit fram i kartläggningen framträder fyra huvudspår tydligt: 16

1. Kunskapsbrister om varandras verksamheter. 2. Samordning, planeringar och samordnande funktion. 3. Ansvarsfördelning mellan verksamheter. Det gäller framför allt för personer utan självklar tillhörighet eller personer som hamnar utanför för att de inte har tillräckligt stora behov. 4. Informationsflöden mellan verksamheter; vem får vilken information, vem ska ge informationen och hur. Styrgruppen för projektet har utifrån kartläggningen gjort en prioritering av vad projektet primärt ska satsa på. Samordnad Individuell Plan: En separat styrgrupp för Samordnad Individuell Plan i Enköping och Håbo har bildats. Styrgruppens uppdrag är att ta fram en lokal handlingsplan för implementering samt att vara ansvariga för genomförande av densamma. Egna reflektioner: En utmaning är att få en större delaktighet från primärvården. Ytterligare en utmaning är skapa ett långsiktigt utvecklingsarbete som sker i projektform med en projektledare som har tid avsatt för att driva det. Detta ställer krav på en plan för hur utvecklingen ska fortsätta även när projektet är slut. Läkemedelsgenomgångar Enköpings kommun drev ett projekt med att utbilda och skapa rutiner för läkemedelsgenomgångar under 2010. Under 2011 har ytterligare projektmedel satsats på att vidmakthålla och göra rutinerna hållbara över tid i samverkan mellan Enköpings kommun och primärvårdens läkare. Projekt strokerehabilitering Mot bakgrund av att Öppna jämförelser 2009 - vård och omsorg om äldre visade att invånare i Enköpings kommun inte är nöjda med sjukvård och kommunal omsorg tre månader efter insjuknandet i stroke, startades ett projekt för att se över vårdkedjan mellan Enköpings kommun, primärvården och Lasarettet i Enköping. Planerade aktiviteter 2012 Närvårdsavdelningen Enköping Håbo Under våren 2012 färdigställs lokalerna till den palliativa enheten så att vårdplatserna kan utökas till sex enligt planeringen. Geriatriska teamet - Fortsätta med helhetsbedömningar till medicinavdelningarna på Lasarettet för äldre (+75) personer med komplex problematik och rehabiliteringsbehov. - Fortsätta med konsultativa teambedömningar till Håbo kommun och primärvården. - Utveckla hemgång med stöd och trygghet. - Fortsätta utveckla hemrehabilitering för patienter från både Lasarettets och Akademiska sjukhusets patienter. - Kunskapsspridning inom geriatrik och gerontologi. 17

Läkemedelsgenomgångar Uppföljning och fortsatt arbete med att skapa hållbara rutiner för regelbundna läkemedelsgenomgångar. Projekt strokerehabilitering Utbildningsinsatser för kommunal omvårdnadspersonal. Utveckla ett antal områden mot bakgrund av slutsatser från lokal utredning (personal, patienter och anhöriga, brukarföreningar) och nationella kunskapsunderlag (Nationell Utvärdering 2011 för strokevård, Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009, Riks-Stroke Årsrapport 2010, Öppna Jämförelser 2011). Modellområdesprojektet De fyra handlingsplanerna är klara och godkända av styrgruppen. Fokus 2012 är att implementera handlingsplanerna i kommunala och landstingsstyrda verksamheter som träffar barn och unga. Ett visst fortbildningsbehov finns utifrån handlingsplanerna vilket också ligger inom ramen för det arbetet. Samverkan kring vuxna med psykisk ohälsa eller omfattande funktionsnedsättning Under 2012 kommer projektet att satsa på följande områden: Personer med utvecklingsstörning i kombination med beteendeproblematik (gäller både Enköping och Håbo). Personal upplever att det är svårt att hjälpa denna målgrupp på adekvat sätt och att fungerande samordning saknas. Förutom att detta påverkar den enskilda personen som är i behov av hjälp så påverkar det även samtliga som finns runt personer, t ex personal, anhöriga samt övriga på ett boende. Personer med samsjuklighet, det vill säga missbruk i kombination med psykisk problematik. (Gäller enbart Enköping). Personal saknar kunskap om vem som gör vad och hur ansvarsfördelningen mellan olika verksamheter ser ut vilket leder till bland annat bristande synkronisering och att personer bollas runt. Individen med samsjuklighet har också bristande möjligheter att få hjälp med sina olika problem samtidigt. Arbetsgrupper för ovanstående två förbättringsområden har skapats. Dessa har till uppgift att göra en fördjupad problemanalys för att identifiera vilka metoder som kan stödja lösningar för respektive förbättringsområde. Arbetsgrupperna ska sedan utifrån detta skapa handlingsplaner för förbättring. Slutligen ska arbetsgrupperna jobba aktivt med implementeringen av dessa handlingsplaner. Övriga behovsområden som framkommit i kartläggningen kan bli aktuella för utveckling längre fram under året. Samordnad Individuell Plan. Under 2012 ska arbetet med att implementera Samordnad Individuell Plan komma igång i Håbo och Enköping. Tre utbildningstillfällen ska arrangeras under vårterminen och eventuellt kompletteras under höstterminen. Vidare ska flera arbetsgrupper samt politiska grupper informeras om Samordnad Individuell Plan. Styrgruppen ska också fortsätta att planera kring en långsiktighet i arbetet med Samordnad Individuell Plan. Enköping och Håbo ska även vara fortsatt aktiva i den länsgemensamma arbetsgrupp som jobbar med implementeringen av Samordnad Individuell Plan i länet. 18

RIM-projektet Samverkan för målgruppen personer med missbruk: Den under 2011 framtagna lokala planen ska genomföras 2012. Projekt Rätten till en trygg död Under 2012 startas ett projekt som ska kartlägga, utveckla stöd för och följa upp invånarnas rätt och möjlighet att få dö i trygghet. Närvårdsavdelningen ska driva projektet i samverkan med primärvården och kommunerna. Integrerad missbruksmottagning Landstinget och Enköpings kommun ska under tre år testa en integrerad missbruksmottagning som en närvårdsmodell för tidig upptäckt, god tillgänglighet och närhet till vården. Mot bakgrund av tidigare samverkan ska verksamhetsområdet beroende- och neuropsykiatri, Akademiska sjukhuset och missbruksmottagningen Nyängen, i Enköpings kommun driva projektet. Den integrerade missbruksmottagningen ska med stöd från RIMprojektet utvärderas med avseende på patientnöjdhet, tillgänglighet, socioekonomi och följsamhet till behandling innan modellen sprids till övriga länet. Projektet samfinansieras av landstinget och Enköpings kommun. Närsjukvård Fortsatt samverkan kommer att bedrivas inom ramen för Närsjukvårdsmötena. Under 2012 kommer ett lokalt branschråd för primärvården att testas. Det görs mot bakgrund av att det i södra länsdelen finns åtta separata vårdcentraler som bedrivs av sju olika vårdproducenter. För att samordna primärvårdens samverkansarbete med andra vårdgivare och kommunen prövas branschrådet för informationsutbyte mellan de olika vårdgivarna, projektledare och hälso- och sjukvårdsavdelningen. Relaterade dokument Överenskommelse om samverkan mellan Landstinget Uppsala Län och Enköping och Håbo kommuner för personer i alla åldrar med psykisk ohälsa, missbruk eller omfattande funktionsnedsättning. Projektplan - samverkan för vuxna med psykisk ohälsa eller omfattande funktionsnedsättning Delrapport - samverkan för vuxna med psykisk ohälsa eller omfattande funktionsnedsättning Uppdragsbeskrivning för projektledare/processledare Modellområdesprojektet Handlingsplaner Modellområdesprojektet Avtal om styrning av Palliativ enhet och Westerlunds rehab inom ramen för Närvårdsavdelningen Enköping Håbo. Organisationsskiss för Ledningsstruktur i samverkan Enköping-Håbo Projektplan integrerad missbruksmottagning i Enköpings kommun Projektplan Rätten till en trygg död Lägesrapport Vårdkedjan efter stroke 2012-02-08 19

Länsövergripande planering 2012 Följande områden kommer att vara i fokus under 2012 och framåt. Det är utvecklingsområden som alla är initierade från staten och kopplade till antingen konsultstöd via Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), olika prestationsersättningar eller lagstiftning. En sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre Regeringen utvecklar nu den nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre till En sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre under 2012-2014. Arbetet samordnas av vård- och omsorgsstrategen på Regionförbundet. Satsningen innehåller flera områden där kommuner och landsting ska samverka: Fortsatt satsning på kvalitetsregistren Senior alert och Svenska palliativregistret. En utökning med två kvalitetsregister: Svenska demensregistret riktat till primärvården samt Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens (BPSD) riktat till kommunerna. Medel till utvecklingsledare som driver införandet av kvalitetsregister samt förbättringsarbete mot bakgrund av resultaten. Ledningskraft stöd till chefer att strukturerat arbeta med kunskapsunderlag såsom nationella riktlinjer, kvalitetsregister och Öppna jämförelser i ledning och styrning av vård och omsorg om de äldre. Kvalitetssäkrad välfärd genom att kommuner och landsting utvecklar uppföljning och kontroll av vårdgivare oavsett utförare. God läkemedelsanvändning för äldre i form av minskning av olämpliga läkemedel och läkemedelskombinationer samt adekvat användning av läkemedel mot psykos i särskilda boenden. För att åstadkomma en mer sammanhållen vård och omsorg behöver vård, rehabilitering och ett tryggt och gott omhändertagande ur ett hälsofrämjande perspektiv utvecklas. Behovet av sluten hälso- och sjukvård kan därmed minskas och mätas via de etablerade indikatorerna undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar. Psynk - ett utvecklingsprojekt för barn och ungas psykiska hälsa I juni 2011 träffade SKL och Socialdepartementet en överenskommelse om ett treårigt arbete med synkronisering av samhällets alla insatser för barn och unga som har eller riskerar att få psykisk ohälsa. All hjälp som samhället kan erbjuda, både från skola, socialtjänst och hälsooch sjukvård, ska vara lätt att hitta och ges i rätt tid. Arbetet kommer att fokuseras på de beståndsdelar som har identifierats som centrala i Modellområdesprojektet, där Enköping och Håbo kommuner deltagit från Uppsala län. En av temaledarna för utveckling av första linjens vård har rekryterats från Uppsala län. Dennes uppdrag är dels att stödja arbetet i länet dels att finnas som en nationell resurs. Uppdraget är placerat inom Barn- och ungdomspsykiatrin. Samordnad Individuell Plan (SIP) Fortsatt arbete med implementering och utvärdering av SIP. Medverkan på nationell Nätverkskonferens Den 8 februari 2012 presenterades Uppsala läns närvårdsutveckling i en workshop på den nationella konferensen Nätverket Hälsa och demokrati i Göteborg. Medverkande var en av 20

närvårdsstrategerna på Hälso- och sjukvårdsavdelningen, närvårdskoordinator i Östhammar och representanter för Närvårdsenheten i Östhammar och Närvårdsavdelningen i Enköping. Relaterade dokument Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012 en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting Projektets egen hemsida www.skl.se/psynk 21

BILAGOR Bilaga 1: Sammanfattning av Rapport Närvårdsprojektet september 2009 Sedan några år tillbaka har Landstinget i Uppsala län haft en inriktning som innebär att närvård ska utvecklas i länet. I september 2008 startade ett projekt som bedrivits på initiativ av landstinget i Uppsala län med syfte att påbörja utvecklingen av närvård i den södra och norra länsdelen. De kommuner som är berörda av projektet är Enköping och Håbo i södra och Heby, Älvkarleby, Tierp och Östhammar i norra länsdelen. I september 2008 inbjöds de aktuella kommunerna att tillsammans med landstinget delta i arbetet att utveckla närvård. Målet för Närvårdsprojektet har varit att förankra och skapa en plattform för den fortsatta utvecklingen av närvård. Projektet avslutades i juni 2009 och denna slutrapport innehåller bakgrund, nationell överblick, resultat och förslag till fortsatt utveckling av närvård i Uppsala län. Upptaktsdagar har genomförts i södra respektive norra länsdelen med politiker, chefer, verksamhetsföreträdare från kommunerna och landstinget samt brukarrepresentanter. Projektlednings- och arbetsgrupper har startats utifrån prioriterade utvecklingsområden. I södra länsdelen har bl.a. en arbetsgrupp tagit fram förslag till lösning för den palliativa vården och i norra länsdelen (Östhammar) har en arbetsgrupp genomfört en kartläggning av vårdprocesser kring äldre. Dialog med brukarrepresentanter har skett i olika sammanhang. Under det knappa året som Närvårdsprojektet har pågått har en plattform för den fortsatta utvecklingen av närvård börjat skapas. Det finns dock olika uppfattningar såväl i landstinget som i kommunerna om vad närvård konkret ska innehålla och hur den ska organiseras. Mycket av den tveksamhet som på vissa håll har förekommit inom landstinget verkar ha avtagit under projektperioden och snarare utbytts mot en förväntan eller utmaning om vad närvård skulle kunna innebära. För kommunernas sida visas oftast en positiv förväntan, i synnerhet i den norra länsdelen. I de allra flesta fall har det även uppfattats mycket positiva förväntningar från brukarnas sida. Resultatet av Närvårdsprojektet visar att utvecklingen av närvård mycket väl kan permanentas i en mer långsiktig process där erfarenheterna från projektet kan användas som underlag för de fortsatta strategierna. Till vissa delar kan strategierna vara lika för hela Uppsala län och till andra delar bör strategierna vara lokala och grundas på de förutsättningar som finns i respektive berörd kommun/länsdel. Inledningsvis kan processen utifrån landstingets perspektiv fortsätta att struktureras utifrån de olika länsdelsindelningarna; södra och norra. På sikt bör även den mellersta länsdelen involveras i närvårdsprocessen. Det breda anslaget för närvård är väsentligt att bibehålla. Närvård i Uppsala län bör omfatta såväl hälsofrämjande, förebyggande, diagnosticerande, behandlande, rehabiliterande, omvårdande och stödjande insatser. Att i samverkan mellan landstinget och kommunerna hitta nya innovativa vägar för det hälsofrämjande och förebyggande perspektivet bör vara ett av de viktigaste långsiktiga målen med närvård, kanske det mål som också är det mest effektiva sättet att på sikt minska kostnader inom vården. Viktigt är att alla berörda kan se det långsiktiga målet med en utveckling av närvård och att förståelsen finns att strategierna för att utveckla närvården kan se olika ut i respektive länsdel och kommun. Följande aktiviteter och beslut bedöms som nödvändiga för att skapa en fortsatt utveckling mot närvård i Uppsala län: Närvårdsprojektet övergår i ett kontinuerligt utvecklingsarbete med målet att åstadkomma en god och nära hälso- och sjukvård i samverkan mellan länets samtliga kommuner och landstinget utifrån de plattformar som nu finns och som beskrivs i denna rapport. 22