ORGANISATIONSPLAN FÖR STRÅLSKYDDSVERKSAMHETEN I VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN

ORGANISATIONSPLAN FÖR STRÅLSKYDDSVERKSAMHETEN I VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN Upprättad av: Regiondirektören Fastställd av: Regionstyrelsen 2010-03-02 Revision: 21/2015-04-20

REVISIONSHISTORIK Revision Datum Anledning för revision Signatur 0 2010-03-04 Fastställd av regionstyrelsen 2010-03-02, Dnr RSK 137-2010 Åke Cederblad 1 2010-05-03 Ändringar: Bilaga 1: tillägg, Bilaga 2: namnändringar, Bilaga 3: namnändringar, Bilaga 5: namnändring, Markus Håkansson organisationsförändring. 2 2010-05-24 Ändringar: Bilaga 3: namnändring radiologisk ledningsfunktion Markus Håkansson 3 2011-06-20 Ändringar: Bilaga 3: namnändringar VC och radiologisk ledningsfunktion; Bilaga 4: Reviderad Åke Cederblad lokal strålskyddsorganisation 4 2011-08-23 Ändringar: Bilaga 4: lagt till namn på VC Marie-Louice Sarudis 5 2011-10-01 Ändringar: Bilaga 3: namnändringar Bilaga 4: namn- och beteckningsändringar Bilaga 5: namnändringar Åke Cederblad Marie-Louice Sarudis Lea Sillfors- Elverby 6 2011-11-09 Ändringar: Bilaga 11: tillägg ang revision av OP och namnändring Bilaga 7: uppdatering av föreskrifter Bilaga 2, 4 och 5: tillägg ang forskningsansökningar 7 2012-02-22 Ändringar: Bilaga 3: nuklearmedicin inkluderat i organisationsplan 8 2012-03-20 Ändringar: Bilaga 2: namnändringar, Bilaga 4 beteckningsändringar Lars Larsson Åke Cederblad Marie-Louice Sarudis Lea Sillfors- Elverby Lars Larsson Åke Cederblad Marie-Louice Sarudis 9 2012-04-13 Ändringar: Tillägg: Bilaga 6 Anne Thilander Klang Anne Thilander Klang 10 2012-06-12 Ändringar: Namnändring på kontaktperson med SSM 11 2013-01-30 Ändringar: Bilaga 2: namnändringar Anja Almén 12 2013-02-04 Ändringar: Bilaga 4: namnändringar Marie-Louice Sarudis 13 2013-02-05 Ändringar: Bilaga 5: namnändringar Lea Sillfors- Elverby 2

Revision Datum Anledning för revision Signatur 14 2013-03-04 Ändringar: Bilaga 3: namnändringar Lars Larsson 15 2013-04-03 Ändrignar: Bilaga 8: uppdatering Anja Almén 16 2014-05-13 Ändringar: Bilaga 4: namnändringar Marie-Louice Sarudis 17 2014-07-09 Ändringar: Bilaga 5: namnändringar Lea Sillfors- Elverby 18 2014-07-25 Ändringar: Bilaga SU:2, SU:3, 9, 11: namnändringar Anja Almén 19 2014-09-19 Ändringar: Bilaga 6: namnändringar Anne Thilan- 20 2015-03-23 Ändringar: Bilaga 5: organisatoriska och namnändringar, gemensamt nuklearmedicinskt tillstånd i regionen der Klang Lea Sillfors- Elverby 21 2015-04-16 Ändringar: Bilaga 2, 3, 8, 9: namnändringar Anja Almén 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING... 5 2. VERKSAMHET MED JONISERANDE STRÅLNING... 5 3. ORGANISATIONSPLAN FÖR STRÅLSKYDDSVERKSAMHETEN... 6 4. UTBILDNING... 8 BILAGA 1, ORGANISATIONSDIAGRAM OCH ADRESSFÖRTECKNINGAR FÖR STRÅLSKYDDSVERKSAMHETEN I VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN... 10 BILAGA 2, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET OCH FRÖLUNDA SPECIALISTSJUKHUS... 17 BILAGA SU:1, ORGANISATIONSDIAGRAM FÖR SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET OCH FRÖLUNDA SPECIALISTSJUKHUS... 23 BILAGA SU:2, VERKSAMHETSCHEFER VID SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, SU OCH FRÖLUNDA SPECIALISTSJUKHUS, FSS... 24 BILAGA SU:3, AKTUELLA BEFATTNINGSHAVARE FÖR SAHLGRENSKA... 25 UNIVERSITETSSJUKHUSET OCH FRÖLUNDA SPECIALISTSJUKHUS... 25 BILAGA 3, SKARABORGS SJUKHUS... 27 BILAGA SKAS:1, VERKSAMHETSANSVARIGA OCH RADIOLOGISK LEDNINGSFUNKTION FÖR SKARABORGS SJUKHUS... 36 BILAGA SKAS:2, SAMMANSÄTTNING AV STRÅLSKYDDSKOMMITTÉN FÖR SKARABORGS SJUKHUS... 37 BILAGA SKAS:3, AKTUELLA BEFATTNINGSHAVARE FÖR SKARABORGS SJUKHUS... 38 BILAGA SKAS:4, ORGANISATIONSDIAGRAM FÖR SKARABORGS SJUKHUS... 40 BILAGA 4, SÖDRA ÄLVSBORGS SJUKHUS OCH ALINGSÅS LASARETT... 30 BILAGA SÄS:1, AKTUELLA BEFATTNINGSHAVARE FÖR SÖDRA ÄLVSBORGS SJUKHUS OCH ALINGSÅS LASARETT... 44 BILAGA 5, NU-SJUKVÅRDEN OCH KUNGÄLVS SJUKHUS... 49 BILAGA NU:1, ORGANISATIONSDIAGRAM FÖR STRÅLSKYDDSVERKSAMHETEN I NU-SJUKVÅRDEN OCH KUNGÄLVS SJUKHUS... 61 BILAGA NU:2, VERKSAMHETER DÄR PERSONALEN ARBETAR MED JONISERANDE STRÅLNING I NU- SJUKVÅRDEN OCH KUNGÄLVS SJUKHUS... 62 BILAGA NU:3, AKTUELLA BEFATTNINGSINNEHAVARE I NU-SJUKVÅRDEN OCH... 63 KUNGÄLVS SJUKHUS... 63 BILAGA 6, FOLKTANDVÅRDEN I VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN... 66 BILAGA 7, AKTUELLA FÖRESKRIFTER FRÅN STRÅLSÄKERHETSMYNDIGHETEN... 79 BILAGA 8, AKTUELLA TILLSTÅND FRÅN STRÅLSÄKERHETSMYNDIGHETEN... 81 BILAGA 9, AKTUELLA BEFATTNINGSHAVARE, REGIONLEDNING, KONTAKTPERSONER... 82 BILAGA 10, KATEGORIINDELNING OCH PERSONDOSIMETRI VID VERKSAMHET MED JONISERANDE STRÅLNING... 83 BILAGA 11, HANDLÄGGNING AV STRÅLSKYDDSÄRENDEN OCH REVISION AV ORGANISATIONSPLANEN... 85 4

1. Inledning Inom Västra Götalandsregionen (VGR) bedrivs medicinska och odontologiska verksamheter med joniserande strålning. Dessa verksamheter utövas inom ramen för de olika tillstånd för medicinsk och odontologisk användning av joniserande strålning som Strålsäkerhetsmyndigheten, SSM, utfärdat till Västra Götalandsregionen. Verksamheterna regleras genom följande huvudföreskrifter: SFS 1988:220 Strålskyddslag SFS 1988:293 Strålskyddsförordning För verksamheten aktuella föreskrifter från Strålsäkerhetsmyndigheten är uppräknade i Bilaga 7. Följande organisationsplan är upprättad i enlighet med SSM:s föreskrifter för den tillståndspliktiga verksamheten. Den anger de olika verksamheter där joniserande strålning används i medicinskt och odontologiskt syfte, innehåller en beskrivning av strålskyddsorganisationen samt uppger aktuella befattningshavare. Den regionala organisationsplanen upprättas av regiondirektören och fastställs av regionstyrelsen i Västra Götalandsregionen. De lokala planerna, Bilaga 2-5, upprättas av respektive sjukhusdirektör. Organisationsplanen för Folktandvården i Västra Götalandsregionen, Bilaga 6, upprättas av tandvårdsdirektören. Revisionsrutiner framgår av Bilaga 11. 1.1. Läsanvisning Organisationsplanens kapitel 1-4 samt bilagorna 1 och 7-11 är regionövergripande. Bilagorna 2-6 innehåller de lokala organisationsplanerna för respektive sjukhus/tandvård. De lokala organisationsplanerna innefattar bilagor som betecknas Bilaga Sjukhus:Nr, exempelvis Bilaga SU:1. 2. Verksamhet med joniserande strålning Vid Västra Götalandsregionens olika sjuk- och tandvårdsinrättningar bedrivs tillståndspliktiga verksamheter med joniserande strålning inom medicinsk röntgendiagnostik, odontologisk röntgendiagnostik, nukleärmedicin samt strålbehandling. 2.1. Sjukhusbunden verksamhet Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU): Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS): Röntgendiagnostik, mammografiscreening, nukleärmedicin och strålbehandling. Röntgendiagnostik, odontologisk röntgendiagnostik, nukleärmedicin och strålbehandling. Strålbehandlingen tillhör organisatoriskt SU. 5

NU-sjukvården (NU): Skaraborgs Sjukhus (SKAS): Kungälvs Sjukhus: Alingsås Lasarett: Frölunda Specialistsjukhus (FSS): Röntgendiagnostik, mammografiscreening, odontologisk röntgendiagnostik, nukleärmedicin och buckybehandling. Röntgendiagnostik, odontologisk röntgendiagnostik, nuklearmedicin och buckybehandling Röntgendiagnostik Röntgendiagnostik. Röntgendiagnostik 2.2. Tandvård Vid regionens folktandvårdskliniker bedrivs odontologisk röntgendiagnostik. Se adressförteckning, Bilaga 1. 2.3. Tillstånd Tillstånd för medicinsk och odontologisk användning av strålning som innehas av Västra Götalandsregionen redovisas i Bilaga 8. 3. Organisationsplan för strålskyddsverksamheten 3.1. Ansvar och arbetsformer Enligt strålskyddslagen har tillståndshavaren ansvaret för strålskyddet i verksamhet med joniserande strålning. Tillståndshavaren ansvarar för att all bestrålning av patienter är berättigad och optimerad liksom att strålskyddet för personalen är väl kontrollerat. På regional nivå är Västra Götalandsregionens strålskyddsgrupp (VGR SG) tillståndshavarens expert i strålskyddsfrågor. Strålskyddskommittéer finns inom respektive sjukhusområde: Sahlgrenska Universitetssjukhuset inklusive Frölunda Specialistsjukhus, NU-sjukvården inklusive Kungälvs Sjukhus, Södra Älvsborgs Sjukhus inklusive Alingsås lasarett samt Skaraborgs Sjukhus. Strålskyddsverksamheten vid respektive sjukhus/tandvård regleras i lokala organisationsplaner för strålskyddsverksamheten, se Bilagorna 2-6. 3.1.1. Regiondirektören Västra Götalandsregionen tecknar regionens firma i handlingar som rör tillstånd för regionen att bedriva verksamhet med joniserande strålning upprättar organisationsplan för strålskyddsverksamheten inom VGR 6

utser ordförande i VGR SG tillika kontaktperson med SSM 3.1.2. Sjukhusdirektörerna tecknar egna sjukhusets firma i handlingar som rör tillstånd för sjukhuset att bedriva verksamhet med strålning företräder regiondirektören i ärenden som berör tillståndshavaren vid det egna sjukhuset upprättar en organisationsplan för strålskyddet vid det egna sjukhuset tillser att arbetsordning för strålskyddsverksamheten är fastställd inom respektive verksamhet som bedriver verksamhet med joniserande strålning tillser att sjukhusfysiker utses till VGR SG tillser att en sjukhusfysiker utses som samordnare för strålskyddsverksamheten vid det egna sjukhuset tillser att en sjukhusfysiker utses som kontaktperson med Strålsäkerhetsmyndigheten vid det egna sjukhuset tillser att personer med radiologisk ledningsfunktion utses för respektive verksamhet tillser att ledamöter i sjukhusets strålskyddskommitté utses tillser att arbetstagare och arbetsställen vid verksamhet med joniserande strålning är kategoriindelade i enlighet med SSM:s föreskrifter SSMFS 2008:51 och Västra Götalandsregionens rekommendationer. Bilaga 10. 3.1.3. Tandvårdsdirektören tecknar tandvården VG:s firma i handlingar som rör tillstånd för tandvården att bedriva verksamhet med strålning företräder regiondirektören i ärenden som berör tillståndshavaren vid tandvården VGR upprättar en organisationsplan för strålskyddet inom specialisttandvården i VGR tillser att arbetsordning för strålskyddsverksamheten är fastställd inom respektive verksamhet som bedriver joniserande strålning tillser att sjukhusfysiker utses till VGR SG tillser att en sjukhusfysiker utses som samordnare för specialisttandvårdens strålskyddsverksamhet 7

tillser att en sjukhusfysiker utses som kontaktperson med Strålsäkerhetsmyndigheten tillser att personer med radiologisk ledningsfunktion utses för respektive verksamhet med radiologisk specialisttandvård tillser att ledamöter i strålskyddskommitté utses för respektive verksamhet med radiologisk specialisttandvård tillser att arbetstagare och arbetsställen vid verksamhet med joniserande strålning är kategoriindelade i enlighet med SSM:s föreskrifter SSMFS 2008:51 och Västra Götalandsregionens rekommendationer. Bilaga 10. 3.1.4. Västra Götalandsregionens strålskyddsgrupp, VGR SG VGR SG består av sjukhusfysiker från regionens olika förvaltningar och/eller verksamheter. Dessutom skall representanter finnas för samtliga verksamhetsområden, medicinsk- och odontologisk röntgendiagnostik, strålbehandling och nukleärmedicin. är regionens expertorgan i frågor som är relaterade till strålskydd ger råd i regionövergripande strålskyddsfrågor för olika typer av strålningsverksamheter eller händelser sammanställer årligen en rapport om strålskyddsarbetet i regionen påvisar till aktuell förvaltning eller verksamhet eventuella vakanser i VGR SG och föreslår representant bevakar att administrativa uppgifter och uppgifter relaterade till nya föreskrifter i strålskyddsorganisationen hålls aktuella genom regelbundna revisioner. Ändringar som har principiell eller ekonomisk betydelse för VG-regionen underställs regionstyrelsen för beslut. Bilaga 11. Ordföranden i VGR SG fungerar som gruppens kontakt med regiondirektören och är även regionens kontaktperson med Strålsäkerhetsmyndigheten. 4. Utbildning 4.1. Föreskriven strålskyddsutbildning enligt SSMFS 2008:31, 33-35 All personal i verksamheten skall ha sådan teoretisk och praktisk utbildning som behövs för att arbetet skall kunna utföras på ett från strålskyddssynpunkt tillfredsställande sätt. Rutiner för sådan utbildning skall finnas skriftligt dokumenterad i kvalitetshandboken. Av dokumentet skall framgå vilka utbildningsmoment olika personalkategorier måste ha gått igenom för att få utföra ett visst arbete. För personal som rutinmässigt arbetar med röntgenundersökningar av barn, med screeningverksamhet eller med doskrävande procedurer skall särskilt höga krav 8

ställas på utbildning. Personalen skall genom kvittering bekräfta att säkerhetsrutiner och andra utbildningsmoment genomgåtts. 9

Bilaga 1, Organisationsdiagram och adressförteckningar för strålskyddsverksamheten i Västra Götalandsregionen Tillståndshavare Regionstyrelse Regiondirektör VGR SG Kontakt med SSM Sjukhusdirektör SU Sjukhusdirektör NU-sjukvården Sjukhusdirektör FSS Lokal organisationsplan SU/FSS Sjukhusdirektör Kungälvs sjukhus Lokal organisationsplan NU/Kungälv Sjukhusdirektör SÄS Sjukhusdirektör Alingsås lasarett Sjukhusdirektör SKAS Lokal organisationsplan SKAS Lokal organisationsplan SÄS/Alingsås Tandvårdsdirektör VGR Lokal organisationsplan Folktandvården VGR 10

Adressförteckning för vårdinrättningar med medicinsk röntgendiagnostik inom Västra Götalandsregionen Ort/Sjukhusområde Vårdinrättning Gatuadress Postadress Telefon Radiologi Operation DEXA Alingsås Alingsås lasarett Södra Ringgatan 441 83 Alingsås 0322-22 60 00 x x Angered Angereds närsjukhus (1) Angereds torg 14 424 65 Angered 031-332 03 60 x Västra Frölunda Frölunda specialistsjukhus Marconigatan 31 Box 138, 421 22 V:a Frölunda 031-342 50 00 x x Kungälv Kungälvs sjukhus 442 83 Kungälv 0303-980 00 x x Mölnlycke Mölnlycke vårdcentral Ekdalavägen 2 Box 9, 435 21 Mölnlycke 031-98 67 50 x NU-sjukvården Norra Älvsborgs länssjukhus - NÄL Lärketorpsvägen 461 85 Trollhättan 0520-910 00 x x Uddevalla sjukhus Fjällvägen 9 451 80 Uddevalla 0522-920 00 x x 11

Ort/Sjukhusområde Vårdinrättning Gatuadress Postadress Telefon Radiologi Operation DEXA Mölndals sjukhus Göteborgsvägen 31 431 80 Mölndal 031-342 10 00 x x x Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) Sahlgrenska sjukhuset Per Dubbsgatan 15 413 45 Göteborg 031-342 10 00 x x x Östra sjukhuset Smörslottsgatan 1 416 85 Göteborg 031-342 10 00 x x Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus Smörslottsgatan 1 416 85 Göteborg 031-342 10 00 x x x Kärnsjukhuset i Skövde 541 85 Skövde 0500-43 10 00 x x Skaraborgs sjukhus (SkaS) Sjukhuset i Falköping Danska vägen 62 521 85 Falköping 0515-870 00 x x Sjukhuset i Lidköping Mellbygatan 11-15 531 85 Lidköping 0510-850 00 x x Sjukhuset i Mariestad Lockerudsvägen 12 Box 411, 542 24 Mariestad 0501-525 00 x Vara vårdcentral (2) Allégatan 46 Box 154, 534 23 Vara 0512-78 60 32 x Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) SÄS Borås Brämhultsvägen 53 501 82 Borås 033-616 10 00 x x x SÄS Skene Varbergsvägen 50 511 81 Skene 0320-77 90 68 x x Ulricehamns vårdcentral (3) Nygatan 7 523 30 Ulricehamn 0321-290 00 x (1) Röntgenverksamheten bedrivs av Kungälvs Sjukhus (2) Röntgenverksamheten bedrivs av Sjukhuset i Lidköping (3) Röntgenverksamheten bedrivs av SÄS 12

Adressförteckning för vårdinrättningar med nuklearmedicinsk verksamhet inom Västra Götalandsregionen Ort/Sjukhusområde Vårdinrättning Gatuadress Postadress Telefon Diagnostik Terapi NU-sjukvården Norra Älvsborgs länssjukhus - NÄL Lärketorpsvägen 461 85 Trollhättan 0520-910 00 x x Sahlgrenska sjukhuset Per Dubbsgatan 15 413 45 Göteborg 031-342 10 00 x x Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) Östra sjukhuset Smörslottsgatan 1 416 85 Göteborg 031-342 10 00 x Drottning Silvias Barnoch ungdomssjukhus Smörslottsgatan 1 416 85 Göteborg 031-342 10 00 x Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) SÄS Borås Brämhultsvägen 53 501 82 Borås 033-616 10 00 x x Skaraborgs Sjukhus (SKaS) Kärnsjukhuset i Skövde 541 85 Skövde 0500-431 000 x 13

Adressförteckning för odontologisk röntgendiagnostik över 75 kvp inom Västra Götalandsregionen Område Klinik Adress Postadress Telefon Utrusningar Spec Odontologisk radiologi SU/Mölndal, Biskopsbogatan 431 80 Mölndal 031-86 15 00 Panorama + profilrtg Spec Odontologisk radiologi Medicinaregatan 12 C Spec Odontologisk radiologi Uddevalla sjukhus 451 80 Uddevalla Ftv VGR Odontologen Box 7163 402 33 Göteborg 010-441 7880 Datortomograf, Multimodal, Panorama + profilrtg, Cone beam CT Kombi; Panorama + profilrtg + Cone beam CT Spec Spec klin ortodonti SU/Mölndal, Biskopsbogatan 431 80 Mölndal 031-85 15 00 Panorama + profilrtg Spec Spec klin ortodonti Stråhles Allé 1 A 441 32 Alingsås 0322-22 68 00 Panorama + profilrtg Spec Spec klin ortodonti Västerbrogatan 5 503 30 Borås 010-441 9330 Panorama + profilrtg Spec Spec klin ortodonti Danska vägen 62 521 84 Falköping 0515-872 10 Panorama Spec Spec klin ortodonti Fabriksgatan 4 531 30 Lidköping 0510-85 550 Panorama + profilrtg Spec Spec klin ortodonti Skaraborgsgatan 10 A 541 50 Skövde 0500-47 80 80 Panorama + profilrtg Spec Spec klin ortodonti Strandvägen 17 444 31 Stenungsund 0303-72 64 30 Panorama Ftv VGR Odontologen Box Spec Spec klin ortodonti Medicinaregatan 12 A 7163 402 33 Göteborg 010-441 7550 Panorama + profilrtg Spec Spec klin ortodonti Belfragegatan 2 Box 316, 462 24 Vänersborg 010-441 9080 Panorama + profilrtg Spec Specialistcentrum Uddevalla sjukhus 451 80 Uddevalla 0522-928 30 Panorama + profilrtg Söder Ftv Akuttandklinikiken Odinsgatan 10 411 03 Göteborg 010-441 8800 Panorama Söder Ftv Partille Kyrktorget 12 G, Box 208 433 24 Partille 010-441 9290 Panorama 14

Område Klinik Adress Postadress Telefon Utrusningar Väster Ftv Bengtsfors Storgatan 7 666 30 Bengtsfors 0531-725 80 Panorama Väster Ftv Maria Albert Djupebäcksgatan 21 461 32 Trollhättan 010-441 9310 Panorama Väster Ftv Lysekil Kungstorget 5, Box 104 453 23 Lysekil 010-441 9140 Panorama Väster Ftv Skärhamn Tubbagatan 42 471 31 Skärhamn 010-441 9370 Panorama Väster Ftv Vänersborg Kronogatan 14 462 30 Vänersborg 010-441 9470 Panorama Väster Ftv Åmål S:a Långgatan 12-14 662 30 Åmål 010-441 9180 Panorama Öster Ftv Gullspång Hemgatan 12 547 31 Gullspång 010-441 8160 Panorama Öster Ftv Götene Centrumhuset, Box 136 533 22 Götene 0511-34 63 50 Panorama Öster Ftv Bråten Bråtenvägen 4 542 42 Mariestad 0501-624 50 Panorama Öster Ftv Sjukhuset Mariestads sjukhus, Box 411 542 24 Mariestad 0501-629 30 Panorama Öster Ftv Skara Vårdcentralen, Malmg 36 532 32 Skara 0511-307 60 Panorama Öster Ftv Stenstorp Storgatan 14A 521 60 Stenstorp 0500-47 29 70 Panorama Öster Ftv Tibro Centrumgatan 17 543 81 Tibro 0504-404 00 Panorama Öster Ftv Tidaholm Vårdcentralen 522 26 Tidaholm 0502-181 00 Panorama Öster Ftv Töreboda Börstorpsgatan 9 545 31 Töreboda 010-441 8140 Panorama 15

Adressförteckning för vårdinrättningar med medicinsk strålbehandling inom Västra Götalandsregionen (1) Ort/Sjukhusområde Vårdinrättning Gatuadress Postadress Telefon Onkologi Dermatologi NU-sjukvården Norra Älvsborgs länssjukhus - NÄL Lärketorpsvägen 461 85 Trollhättan 0520-910 00 x Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) Sahlgrenska sjukhuset Per Dubbsgatan 15 413 45 Göteborg 031-342 10 00 x x Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) (2) SÄS Borås Brämhultsvägen 53 501 82 Borås 033-616 10 00 x x Skaraborgs sjukhus (SkaS) Kärnsjukhuset i Skövde 541 85 Skövde 0500-43 10 00 x (1) Nuklearmedicinsk strålbehandling redovisas i listan över nuklearmedicinska verksamheter (2) Strålbehandlingsverksamheten inom onkologi bedrivs av Sahlgrenska sjukhuset 16

Bilaga 2, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Frölunda Specialistsjukhus ORGANISATIONSPLAN FÖR STRÅLSKYDDSVERKSAMHETEN SAHLGRENSKA UNIVERSITETS- SJUKHUSET OCH FRÖLUNDA SPECIALISTSJUKHUS 17

Inledning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) har beviljat Västra Götalandsregionen (VGR) tillstånd att vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) bedriva medicinsk verksamhet med joniserande strålning avseende röntgendiagnostik, nukleärmedicin samt extern och intrakavitär strålbehandling. Verksamheten med extern strålbehandling vid Södra Älvsborgs Sjukhus i Borås ingår organisatoriskt i strålbehandlingen vid SU. Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) har beviljat Västra Götalandsregionen (VGR) tillstånd att vid Frölunda Specialistsjukhus (FSS) bedriva medicinsk verksamhet med joniserande strålning avseende röntgendiagnostik. Tillstånden för strålningsverksamheter är listade i Bilaga 8 i den övergripande regionala organisationsplanen. Denna organisationsplan gäller för tillståndsbundna verksamheter med joniserande strålning vid SU och FSS. Sjukhusens övergripande organisation framgår av Bilaga SU:1. Dokumentet beskriver ansvarsområden och verksamhetsformer för den lokala strålskyddsorganisationen, angivna av Strålsäkerhetsmyndigheten i SSMFS 2008:35. Det beskriver även samspelet mellan tillståndshavaren, Västra Götalandsregionen, och SU respektive FSS i strålskyddsorganisatoriska frågor. För varje verksamhet med joniserade strålning skall finnas en arbetsordning för strålskyddsverksamheten som beskriver hur det praktiska strålskyddsarbetet ska bedrivas och ger vägledning för hantering av uppkomna avvikelser av betydelse ur strålskyddssynpunkt. Allmänna villkor för verksamheter med joniserande strålning Ovan nämnda SSMFS 2008:35 anger villkoren för medicinska verksamheter med strålning. I SSMFS 2008:31 för röntgendiagnostik, SSMFS 2008:34 för nukleärmedicin och SSMFS 2008:33 för strålbehandling ges mera specifika föreskrifter för de tre verksamhetsfälten. Desssutom finns ytterligare ett antal föreskrifter som rör olika strålskyddsfrågor och som har tilllämpning på sjukvårdens verksamheter med strålning som framgår av Bilaga 7 i den övergripande organisationsplanen för VGR. I föreskrifterna introduceras, utöver sådana befattningshavare och organisatoriska enheter som förekommer i SU:s och FSS:s linjeorganisation, följande begrepp: tillståndshavare, som för SU:s och FSS:s strålningsverksamheter är VGR vad gäller röntgendiagnostik, nuklearmedicin och strålbehandling strålskyddskommitté person med radiologisk ledningsfunktion Förutom vad som framgår av ovan nämnda föreskrifter gäller för SU:s och FSS:s verksamheter med strålning följande lokala villkor: 18

termen sjukhusfysikern i SSM:s författningstexter och i detta dokument ska avse den legitimerade sjukhusfysiker som verksamhetschef för MFT utser SU och FSS ska vara representerade av en sjukhusfysiker i VG-regionens strålskyddsgrupp (VGR SG) som är regionens expertorgan i strålskyddsfrågor och ett kontaktorgan mellan regionens sjukhus, tillståndshavaren och SSM. Ansvar och arbetsformer Enligt strålskyddslagen har tillståndshavaren det övergripande och juridiska ansvaret för strålskyddet inom sjukvården. De befattningshavare vid SU och FSS som har arbetsmiljöansvar har dessutom ansvaret för strålskyddet inom respektive verksamhet. Se Bilaga SU:2. Sjukhusens expertorgan inom strålskyddsområdet är MFT. Inom MFT bereds strålskyddsärenden av ett strålskyddsråd där utsedd sjukhusfysiker är ordförande, enhetscheferna för Diagnostisk Strålningsfysik och Terapeutisk Strålningsfysik samt ytterligare ledamöter ingår. Vid SU finns en för alla medicinska strålningsverksamheter vid SU och FSS gemensam strålskyddskommitté vars sammansättning och arbetsuppgifter framgår av SSMFS 2008:35. För alla medicinska strålningverksamheter vid SU och FSS finns personer utnämnda som har radiologisk ledningsfunktion. Se bilaga SU:3. Sjukhusdirektörerna tecknar egna sjukhusets firma i handlingar som rör tillstånd för sjukhuset att bedriva verksamhet med strålning. företräder regiondirektören i ärenden som berör tillståndshavaren vid det egna sjukhuset. upprättar en organisationsplan för strålskyddet vid det egna sjukhuset. utser sjukhusfysiker till VGR SG. tillser att arbetsordning för strålskyddsverksamheten är fastställd inom respektive verksamhet som bedriver verksamhet med joniserande strålning. tillser att personer med radiologisk ledningsfunktion utses för respektive verksamhet utser ledamöter i sjukhusets strålskyddskommitté tillser att arbetstagare och arbetsställen vid verksamhet med joniserande strålning är kategoriindelade i enlighet med SSM:s föreskrift SSMFS 2008:51 och rekommendationerna i bilaga 10 i den övergripande regionala organisationsplanen för VGR. 19

Områdeschefen för Område 4, SU fattar efter samråd med verksamhetschefen för MFT beslut beträffande omfattningen av de resurser som ska disponeras för MFT:s sjukhusövergripande strålskyddsverksamhet inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Verksamhetschefen för MFT eller legitimerade sjukhusfysiker utsedd av denna företräder sjukhusdirektörerna vid SU och FSS som samordnare i strålskyddsfrågor återrapporterar till sjukhusdirektörerna åtgärder som vidtagits är ordförande i strålskyddskommittén för SU och FFS vidtar strålskyddsåtgärder av akut karaktär inom SU och FSS ansvarar för att MFT:s strålskyddsverksamhet bedrivs på ett professionellt sätt och i enlighet med vad som föreskrivs i strålskyddslagen och i de föreskrifter som meddelas med stöd av denna lag. Verksamhetschef som bedriver, eller vars personal deltar i, medicinsk bestrålning ansvarar för att hennes/hans medicinska verksamhet med strålning stöds av gällande tillstånd samt att tillståndsvillkoren är uppfyllda och att gällande föreskrifter följs samråder med sjukhusfysiker vid MFT i strålskyddsfrågor; till exempel vid planerade eller uppkomna förändringar beträffande utrustning, lokaler och arbetsförhållanden som berör verksamhet med strålning ansvarar för att den personal som deltar i verksamheten har erforderlig kompetens och är informerad om de risker som kan vara förknippade med verksamheten ansvarar för att den personal som deltar i verksamheten är kategoriindelad enligt Bilaga 10 i organisationsplanen för VGR. ansvarar för att arbetet bedrivs på ett sådant sätt att onödig bestrålning av patienter, personal och miljö undviks ansvarar för att strålskyddsanvisningar för den egna verksamheten upprättas ansvarar för att av sjukhusfysiker föreslagna strålskyddsåtgärder vidtas inom ramen för verksamhetens resurser och, om detta ej är möjligt, underrätta sin områdesledning (SU) respektive sjukhusledning (FSS) och verksamhetschefen för MFT ansvarar för att den som innehar radiologisk ledningsfunktion för den medicinska bestrålningsverksamheten får sådan information om och sådant inflytande över verksamheten att hon/han kan uppfylla vad som åläggs henne/honom i SSMFS 2008:35, 11 20

ansvarar för att bestrålningsutrustning och annan apparatur som används i strålningsverksamheten kontrolleras och underhålls i erforderlig omfattning samt att radioaktiva ämnen kontrollmäts ansvarar för att radioaktivt avfall och kasserad apparatur som kan alstra strålning omhändertas på ett sådant sätt som framgår av sjukhusets avfallsrutiner ansvarar för att personal som sysselsätts i strålningsarbete blir föremål för persondosoch/eller kontamineringsmätningar i den omfattning som föreskrifter anger samt att personal tillhörande kategori A blir föremål för sådan läkarundersökning som föreskrivs i SSMFS 2008:51 ansvarar för att avvikelser ( oplanerade händelser ) av betydelse från strålskyddssynpunkt anmäls till verksamhetschefen för MFT. Medicinsk Fysik och Teknik (MFT) bedriver informations-, utbildnings- och kursverksamhet inom ämnesområdet strålningsfysik och strålskydd biträder verksamhetschefer vid organisation av verksamheter med strålning så att arbetet kan bedrivas med så låga stråldoser som det är rimligt att uppnå medverkar när strålskyddsanvisningar utarbetas ger anvisningar för omhändertagande av radioaktivt avfall och kasserade strålkällor ger råd i strålskyddsfrågor via strålskyddshandläggare (Bilaga SU:3) för olika typer av strålningsverksamheter Strålskyddskommitté uppfyller vad som sägs i föreskrifterna SSMFS 2008: 35 om lokal strålskyddskommitté består av verksamhetschefen för MFT, ordförande, och samtliga personer med radiologisk ledningsfunktion inom SU och FSS samt representanter för sjukhusfysik utsedda av verksamhetschefen för MFT bedömer forskningsprojekt inom hela Västra Götalandsregionen där forskningspersoner kommer att exponeras för joniserande strålning i ett strålningsetikutskott bestående av företrädare för sjukhusfysik, röntgendiagnostik, strålbehandling och nuklearmedicin Personer med radiologisk ledningsfunktion uppfyller vad som sägs i föreskrifterna SSMFS 2008: 31, 33, 34, 35 om radiologisk ledningsfunktion deltar i strålskyddskommitténs arbete 21

Den som är sysselsatt i verksamhet med strålning använder de strålskyddshjälpmedel och persondosmätare som föreskrivs i strålskyddsföreskrifter och regionala riktlinjer samt medverkar vid sådana personkontaminationsmätningar som föreskrifterna anger deltar i sådan strålskyddsutbildning som strålskyddsföreskrifterna anger. Aktuella befattningshavare Namn på personer med de funktioner som nämns i detta dokument redovisas i Bilaga SU:2, 3. 22

Bilaga SU:1, Organisationsdiagram för Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Frölunda Specialistsjukhus Organisationsdiagram för Frölunda Specialistsjukhus Frölunda Specialistsjukhus och Kungälvs sjukhus har en gemensam politisk utförarstyrelse 23

Bilaga SU:2, Verksamhetschefer vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU och Frölunda Specialistsjukhus, FSS Verksamheter med egen verksamhet med strålning eller med personal som deltar i sådan. Område Verksamhet 1 Barn-anestesi/op/iva/barnradiologi, klinisk fysiologi Akutsjukvård och barnkirurgi Barnmedicin Barnkardiologi Verksamhetschef Tf Kerstin Sandström Kate Abrahamsson Ralph Bågenholm Jan Sunnegårdh 2 Anestesi/Op/IVA, Östra Åsa Haraldsson Kirurgi, Östra Christina Swärd Medicin, geriatrik och akutmottagning Putte Abrahamsson 3 Anestesi/Op/IVA, Mölndal Peter Dahm Ortopedi Magnus Karlsson Geriatrik, Mölndal Eva Waern 4 Radiologi Martin Rösman Klinisk fysiologi Peter Gjertsson Klin immunologi och transf. med. Dan Holmsten Klinisk patologi och genetik Lars Lundgren Klinisk mikrobiologi Christina Welinder Olsson Medicinsk Fysik och Teknik Suzanne Iverson Hemberg 5 Anestesi/Op/IVA Johan Snygg Handkirurgi och plastikkirurgi Anna Elander Kirurgi Sahlgrenska Hans Lönroth Transplantationscentrum Per Lindnér Onkologi Marie Lindh Öron Näsa Hals-sjukvård Radoslava Jönsson Urologi Ali Khatami Hud och könssjukvård Helena Gustavsson 6 Geriatrik, Lungmedicin och allergologi Mona Palmqvist Medicin, Sahlgrenska Maria Taube Kardiologi Per Albertsson Kärl-Thorax Helena Rexius Neurosjukvård Goran Delic FSS Radiologi, operation, ortopedi, kirurgi Matilda Berntsson 24

Bilaga SU:3, Aktuella befattningshavare för Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Frölunda Specialistsjukhus Sjukhusdirektör SU Områdeschef, Område 4, SU Verksamhetschef, MFT, SU Sjukhusdirektör FSS Barbro Fridén Göran Landberg Suzanne Iverson Hemberg Madeleine Andersson Personer med radiologisk ledningsfunktion inom SU och FSS Röntgendiagnostik, Sahlgrenska sjukhuset 1* Röntgendiagnostik, Sahlgrenska sjukhuset 2* Röntgendiagnostik, Sahlgrenska sjukhuset 3* Röntgendiagnostik, Mölndals sjukhus Röntgendiagnostik, Östra sjukhuset Röntgendiagnostik, Drottning Silvias Barn och Ungdomssjukhus Röntgendiagnostik, Klinisk Fysiologi, Sahlgrenska sjukhuset Röntgendiagnostik, DEXA, Osteoporosmottagningen, SU Nuklearmedicinsk diagnostik Nuklearmedicinsk diagnostik, Drottning Silvias Barn och Ungdomssjukhus Strålbehandling, Extern och brachy, CT för dosplanering C-båge, Röntgen vid efterladdning Strålbehandling, Bucky, Hudkliniken Nuklearmedicinsk strålbehandling, Onkologi, Sahlgrenska Röntgendiagnostik Frölunda Specialistsjukhus * se lista över ansvarsområden nedan Karin Zachrisson Jönsson Jenny Wikgren Anas Rashid Ylva Aurell Valeria Benesch Eira Stokland Helena Ruusvik Dan Mellström Johan Fredén Lindqvist Magnus Petersson Thomas Björk Eriksson Mikael Alsterholm Johanna Svensson Bengt Morelli Strålskyddskommitté Ordförande Sekreterare Sjukhusfysiker, strålbehandling Sjukhusfysiker, nuklearmedicin Sjukhusfysiker, röntgendiagnostik Personer med radiologisk ledningsfuntion Strålningsetikutskott Ordförande Sekreterare, sjukhusfysiker nuklearmedicin Sjukhusfysiker, röntgendiagnostik Ledamot, radiologi Ledamot, nuklearmedicin Ledamot, onkologi Suzanne Iverson Hemberg Anja Almén Sven Hertzman Eleonor Vestergren Charlotta Lundh Se lista ovan Eva Forssell Aronsson Eleonor Vestergren Charlotta Lundh Ylva Aurell Peter Gjertsson Per Albertsson Strålskyddshandläggande sjukhusfysiker vid MFT Röntgendiagnostik Charlotta Lundh Nuklearmedicin Ylva Surac Strålbehandling Sven Hertzman Kontaktperson med Strålsäkerhetsmyndigheten Anja Almén 25

Ansvarsområden för radiologiska ledningsfunktioner inom röntgenverksamheter på Sahlgrenska sjukhuset Radiologisk ledningsfunktion Sahlgrenska 1 Sahlgrenska 2 Sahlgrenska 3 Ansvarsområde Uro/Gastro/Kärlradiologi An/Op/IVA, Sektion Operation plan 4 Operation 1, 2 Hybridsalen Kärl-Thorax Kärlkirurgi Thoraxkirurgi Thoraxoperation Kirurgi Endokrinkirurgi och Buksarkom Övre Gastrointestinal Kirurgi Avdelningen för Gastroforskning GU/SU Transplantationscentrum Urologi Urologmottagningen Medicin, Gastroenterologi och hepatologi Mag-tarmlab GEA Samhällsmedicin och klinisk forskning Centrum för klinisk forskning CTC Thoraxradiologi, Muskuloskeletal radiologi Kardiologi Kardiologlaboratoriet Lungmedicin/Allergologi Lungmedicinsk diagnostik Neuroradiologi och mammografi Handkirurgi och plastikkirurgi Öron-, näs och halssjukvård Neurosjukvård Neurokirurgi An/Op/IVA, Intensivvård, Operation plan 3 Smärtenheten Operation 5, 6, 7 26

Bilaga 3, Skaraborgs Sjukhus ORGANISATIONSPLAN FÖR STRÅLSKYDDSVERKSAMHETEN SKARABORGS SJUKHUS 27

INNEHÅLL 1. Inledning 2. Verksamhet med joniserande strålning vid Skaraborgs sjukhus 2.1. Patientbundna verksamheter 2.2. Tillstånd 3. Strålskyddsorganisation vid Skaraborgs sjukhus 3.1. Ansvar och arbetsformer 3.2. Sjukhusfysiker med samordningsansvar för strålskyddet 3.3. Radiologiska ledningsfunktioner 3.4. Lokal strålskyddskommitté Bilaga SkaS:1, Verksamhetsansvariga och Radiologisk ledningsfunktion Bilaga SkaS:2, Sammansättning av strålskyddskommittén Bilaga SkaS:3, Aktuella befattningshavare Bilaga SkaS:4, Organisationsdiagram 28

1. Inledning Skaraborgs sjukhus (SkaS) bedriver medicinska verksamheter med tillståndspliktig användning av joniserande strålning. Dessa verksamheter bedrivs inom ramen för de olika tillstånd för medicinsk användning av joniserande strålning som Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) (Före detta Statens Strålskyddsinstitut (SSI)) utfärdat till Västra Götalandsregionen. Verksamheterna regleras genom följande huvudföreskrifter: SFS 1988:220 Strålskyddslag SFS 1988:293 Strålskyddsförordning Aktuella författningar från Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) är listade i Bilaga 8 i den övergripande regionala organisationsplanen. Följande strålskyddsorganisation för Skaraborgs Sjukhus är upprättad i enlighet med SSM:s föreskrifter för den tillståndspliktiga verksamheten. Den anger de olika verksamheterna där joniserande strålning används i medicinskt syfte, innehåller en beskrivning av strålskyddsorganisationen samt anger verksamhetsansvariga på SkaS. 29

2. Verksamhet med joniserande strålning vid Skaraborgs Sjukhus SkaS bedriver tillståndspliktiga verksamheter med joniserande strålning inom medicinsk röntgendiagnostik, odontologisk röntgendiagnostik, nuklearmedicin samt dermatologisk strålbehandling. Mammografiverksamhet (klinisk och screening) i Skaraborgsområdet drivs av Unilabs under eget tillstånd och strålskyddsorganisation. Medicinsk röntgendiagnostik bedrivs vid de radiologiska avdelningarna vid Kärnsjukhuset i Skövde, sjukhuset i Falköping, sjukhuset i Mariestad samt sjukhuset i Lidköping. Dessutom bedrivs röntgenverksamhet vid operationsavdelningarna i Skövde, Falköping och Lidköping. Specialistundersökningar i odontologisk röntgendiagnostik bedrivs vid den radiologiska avdelningen och diagnostik med odontologisk panoramaröntgen bedrivs vid käkkirurgiska kliniken. Röntgendiagnostik vid övriga odontologiska verksamheter inom Skaraborgsområdet bedrivs organisatoriskt inom folktandvården med separat strålskyddsorganisation. Nuklearmedicinsk diagnostik och behandling bedrivs vid den nuklearmedicinska avdelningen under Bild och Funktionsmedicin, SkaS. Dermatologisk strålbehandling bedrivs på hudkliniken SkaS. 2.1. Tillstånd Enligt strålskyddslagen har tillståndsinnehavaren ansvaret för strålskyddet i verksamhet med joniserande strålning. Tillstånd för röntgendiagnostik, nuklearmedicinsk verksamhet, odontologisk röntgendiagnostik, och strålbehandling innehas av Västra Götalandsregionen (VGR). Dessa tillstånd är listade i Bilaga 8 i den övergripande regionala organisationsplanen. Strålsäkerhetsmyndigheten har beviljat VGR och genom det SkaS tillstånd att driva medicinsk verksamhet med joniserande strålning. 3. Strålskyddsorganisation vid Skaraborgs Sjukhus 3.1. Ansvar och arbetsformer Enligt strålskyddslagen har tillståndshavaren ansvaret för strålskyddet inom sjukhuset. Tillstånd för röntgendiagnostik, odontologisk röntgendiagnostik och strålbehandling innehas av VGR. Tillstånd för Nuklearmedicinsk verksamhet innehas av SkaS. Sjukhusdirektören ansvarar för att all bestrålning av patienter är berättigad och optimerad liksom att strålskyddet för personalen är välkontrollerat. Sjukhusdirektören skall genom verksamhetschefer och strålskyddskommitté informera sig om strålskyddsverksamheten samt tillse att en god strålskyddsverksamhet bedrivs vid sjukhuset. De verksamhetschefer vars verksamhet innefattar, eller vars personal deltar i, medicinsk bestrålning har på uppdrag av sjukhusdirektören det operativa ansvaret för strålskyddet inom respektive verksamhet. Se Bilaga SKAS:1. Till hjälp för sjukhusets ansvariga befattningshavare på alla nivåer finns följande stödfunktioner verksamma och tillgängliga: 30

Sjukhusets strålskyddsexpert (sjukhusfysiker enl. SSMFS 2008:11), utses av sjukhusdirektören i enlighet med SSMFS 2008:35 12. Denne sjukhusfysiker är i strålskyddsfrågor direkt underställd sjukhusdirektören För alla medicinska strålningverksamheter på SkaS finns personer utnämnda som har radiologisk ledningsfunktion i enlighet med SSMFS 2008:35 11. Se Bilaga SkaS:1 På SkaS finns en för alla medicinska strålningsverksamheter gemensam strålskyddskommitté vars sammansättning och arbetsuppgifter framgår av SSMFS 2008:35 14-16. Se Bilaga SkaS:2 Regiondirektören VG tecknar regionens firma i handlingar som rör tillstånd för regionen att bedriva verk-samhet med joniserande strålning upprättar organisationsplan för strålskyddsverksamheten inom VGR Sjukhusdirektören SkaS tecknar SkaS:s firma i handlingar som rör tillstånd för SkaS att bedriva verksamhet med strålning företräder regiondirektören i ärenden som berör tillståndshavaren vid det egna sjukhuset upprättar en organisationsplan för strålskyddet på SkaS tillser att arbetsordning för strålskyddsverksamheten är fastställd inom respektive verksamhet som bedriver verksamhet med joniserande strålning tillser att sjukhusfysiker utses till Västra Götalandregionens Strålskyddsgrupp (VGR SG) tillser att en sjukhusfysiker utses som samordnare för strålskyddsverksamheten vid SkaS tillser att en sjukhusfysiker utses som kontaktperson med Strålsäkerhetsmyndigheten vid SkaS tillser att personer med radiologisk ledningsfunktion utses för respektive verksamhet tillser att ledamöter i sjukhusets strålskyddskommitté utses tillser att arbetstagare och arbetsställen vid verksamhet med joniserande strålning är kategoriindelade i enlighet med SSM:s föreskrifter SSMFS 2008:51 och Västra Götalandsregionens rekommendationer 31

Verksamhetschef som bedriver, eller vars personal deltar i, medicinsk bestrålning tillser att medicinsk verksamhet med strålning stöds av gällande tillstånd, att tillståndsvillkoren är uppfyllda och att gällande föreskrifter följs samråder med sjukhusfysiker i strålskyddsfrågor; till exempel vid planerade eller uppkomna förändringar beträffande utrustning, lokaler och arbetsförhållanden som berör verksamhet med strålning tillser att den personal som deltar i verksamheten har erforderlig kompetens och är informerad om de risker som kan vara förknippade med verksamheten tillser att arbetet bedrivs på ett sådant sätt att onödig bestrålning av patienter, personal och miljö undviks samt att varje strålningsbelastning i medicinskt syfte av patienter eller personal är berättigad och optimerad enligt SSMFS 2008:35 3-9 tillser att strålskyddsföreskrifter finns tillgängliga tillser att av sjukhusfysiker och/eller radiologisk ledningsfunktion föreslagna strålskyddsåtgärder vidtas inom ramen för verksamhetens resurser och, om detta ej är möjligt, underrätta sin områdesledning och sjukhusledningen tillser att den som innehar radiologisk ledningsfunktion för den medicinska bestrålningsverksamheten får sådan information om och sådant inflytande över verksamheten att hon/han kan uppfylla vad som åläggs henne/honom i SSMFS 2008:35, 11 tillser att bestrålningsutrustning och annan apparatur som används i strålningsverksamheten kontrolleras och underhålls i erforderlig omfattning samt att radioaktiva ämnen kontrollmäts tillser att radioaktivt avfall och kasserad apparatur som kan alstra strålning omhändertas på ett sådant sätt som framgår av SkaS avfallsrutiner och gällande författningar tillser att personal som sysselsätts i strålningsarbete blir föremål för persondos- mätningar i den omfattning som föreskrifter anger samt att personal tillhörande kategori A blir föremål för sådan läkarundersökning som föreskrivs i SSMFS 2008:51 tillser att avvikelser ( oplanerade händelser ) av betydelse från strålskydds-synpunkt anmäls till sjukhusfysikern Den som är sysselsatt i verksamhet med strålning använder de strålskyddshjälpmedel och persondosmätare som föreskrivs i strålskyddsföreskrifter deltar i sådan strålskyddsutbildning som strålskyddsföreskrifterna anger 32

3.2. Sjukhusfysiker, Strålskyddsexpert leda och samordna strålsäkerhetsarbetet inom förvaltningen se till att kontakter med myndigheter sker och uppgifter tas fram eller handlingar upprättas och lämnas när så behövs anmäla de strålningsrelaterade avvikelser till Strålsäkerhetsmyndigheten rapportera om händelser och avvikelser till sjukhusdirektören vid behov se till att det finns en fastställd och tydlig ansvarsfördelning för strålsäkerhetsarbetet se till att ledningssystem för strålsäkerhet införs, upprätthålls och att kraven följs ta fram och revidera gemensamma övergripande styrande dokument ge förslag till gemensamma strålsäkerhetsmål samordna och genomföra ledningens genomgång att årligen ta fram och sammanställa resultatet av uppföljningen årligen sammanställa en strålsäkerhetsberättelse som omfattar resultat av ledningens genomgång och annat av betydelse årligen ta fram en handlingsplan för förbättringar verka för att strålsäkerhetsarbetet drivs med framförhållning och ingår som en naturlig del i den långsiktiga planeringen Sjukhusfysiker är sjukhusets experter i frågor som är relaterade till strålskydd, och skall i denna egenskap, genom sjukhusledningens försorg, tillförsäkras de befogenheter och resurser som behövs för att strålskyddet skall fungera tillfredsställande övervakar för sjukhusledningens räkning att föreskrifter beträffande tillstånds-handlingar, lagstadgade kontroller och föreskrivna årsrapporter till strålsäkerhetsmyndigheten uppfylls, med skyldighet att rapportera till sjukhusdirektören på det sätt som denne bestämmer ingår i strålskyddskommittén tillhandahåller informations-, utbildnings- och kursverksamhet inom ämnesområdet strålningsfysik och strålskydd medverkar i utarbetandet av erforderliga lokala regler och instruktioner som komplement till strålskyddsinstitutets föreskrifter upprättar och underhåller ledningssystemen med lokala regler, råd och föreskrifter för arbete med joniserande strålning 33

ger råd i strålskyddsfrågor för olika typer av strålningsverksamheter eller händelser bevakar tillsammans med den som innehar den radiologiska ledningsfunktionen att strålningen används på ett optimerat sätt med hänsyn till det medicinska syftet och stråldoser till patienter biträder verksamhetschefer vid organisation och övervakning av verksamheter med strålning, varvid ingår att sjukhusfysikern o har god insyn i verksamheten och i vissa fall ingå i verksamhetens ledningsgrupp o medverkar vid upprättande och genomförande av kvalitetssäkringsprogram för såväl utrustningar som arbetsmetoder o svarar för att nya undersökningsmetoder utvärderas från strålskyddssynpunkt med rapportskyldighet till strålskyddskommitén o svarar för mätning och beräkning av patientstråldoser o svara för hur föreskrivna kontroller av utrustning utförs o deltar i utredningar av oplanerade händelser av betydelse från strålskyddssynpunkt o medverkar vid upphandling av utrustningar för radiologisk verksamhet o planerar och kontrollerar strålskyddet vid ny- och ombyggnad av lokaler o i samråd med berörd personals chefer och den som innehar den radiologiska ledningsfunktionen svarar för utbildning av betydelse ur strålskydds-synpunkt o svarar för utformning av rutiner för kontroll av personalstråldoser 3.3. Radiologisk ledningsfunktion För varje verksamhet med joniserande strålning på SkaS skall det finnas en person som innehar den radiologiska ledningsfunktionen i enlighet med SSMFS 2008:35, 11. Denna skall ha sådan utbildning som SSM föreskriver för respektive verksamhet. Radiologisk ledningsfunktion innebär att den som innehar uppgiften har ett övergripande inflytande över verksamheten inom sitt område ser till att bedömning av berättigandet av den bestrålande åtgärden utförs känner till och i samråd med sjukhusfysiker aktivt påverkar och optimera arbetsmetoderna i samråd med sjukhusfysiker och berörd personals chefer svarar för att personalen har erforderlig kompetens och erhåller vidareutbildning i samråd med sjukhusfysiker ser till att lämplig utrustning används i verksamheten ingår i strålskyddskommitén 34

3.4. Lokal strålskyddskommitté I enlighet med SSMFS 2008:35 och den övergripande regionala strålskyddsorganisationen finns på KSS en lokal strålskyddskommitté inrättad. Strålskyddskommittén övervakar verksamheten främst från patientstrålskyddssynpunkt och svarar inom sjukvårdsområdet för att strålskyddslagen och författningar som meddelas med stöd av denna lag efterlevs på SkaS samt att all verksamhet med joniserande strålning i övrigt bedrivs enligt grundläggande strålskyddsprinciper som formulerats av ICRP (International Commission on Radiological Protection). Strålskyddskommittén består av sjukhusfysikern, de personer som innehar den radiologiska ledningsfunktionen för respektive verksamhet och företrädare för de övriga verksamheter som sjukhusdirektören bestämmer. Ordförande i kommittén är den person som innehar den radiologiska ledningsfunktionen på den radiologiska avdelningen på SkaS. Sammansättningen av Strålskyddskommittén vid Skaraborgs Sjukhus framgår av Bilaga SkaS:2. Strålskyddskommitténs uppgifter är att fungera som sjukhusets rådgivande organ i strålskyddsfrågor som berör patientens säkerhet verka för att verksamheter med strålning vid sjukhuset bedrivs under iakttagande av gällande lagar och förordningar ge råd i frågor om nya undersöknings- eller behandlingsmetoder och ny utrustning med särskilt beaktande av patientsäkerheten biträda Regionala etikprövningsnämnen i Göteborg i bedömningen av forsknings-projekt där forskningspersoner kommer att exponeras för joniserande strålning Strålskyddskommittén skall till sjukhusdirektören föreslå en representant (sjukhusfysiker) i VGR SG. Strålskyddskommittén sammanträder minst två gånger per år. Sammanträdena skall protokollföras. Aktuella befattningshavare Namn på personer med radiologisk ledningsfunktion och övriga befattningshavare som omnämns i detta dokument framgår av Bilaga SkaS:3. 35

Bilaga SkaS:1, Verksamhetsansvariga och radiologisk ledningsfunktion för Skaraborgs sjukhus Verksamhetsansvariga Verksamhetschefen för de radiologiska avdelningarna vid SkaS. Verksamhetschefen Käkkirurgen på SkaS. Verksamhetschefen för operation på SkaS. Verksamhetschefen för hudkliniken på SkaS. Radiologisk ledningsfunktion Radiologisk ledningsfunktion för de radiologiska verksamheten inom Bild och Funktionsmedicin, SkaS Radiologisk ledningsfunktion för odontologiska verksamheten inom Bild och Funktionsmedicin, SkaS Radiologisk ledningsfunktion för nuklearmedicinska verksamheten inom Bild och Funktionsmedicin, SkaS Radiologisk ledningsfunktion för nuklearmedicinska behandlingar inom Bild och Funktionsmedicin, SkaS Radiologisk ledningsfunktion för odontologiska röntgenverksamheten vid käkkirurgen på SkaS Radiologisk ledningsfunktion för hudkliniken på SkaS 36

Bilaga SkaS:2, Sammansättning av strålskyddskommittén för Skaraborgs sjukhus Sammansättning av strålskyddskommittén Radiologisk ledningsfunktion för medicinsk röntgendiagnostik vid SkaS Ordförande och sammankallande. Sjukhusfysiker med samordningsansvar för strålskyddsarbetet på SkaS. Sekreterare Sjukhusfysiker med huvudansvar för den nuklearmedicinska verksamheten vid SkaS Verksamhetsansvarig för medicinsk röntgendiagnostik. Radiologisk ledningsfunktion för specialistundersökningar i odontologisk röntgendiagnostik inom Bild och Funktionsmedicin, SkaS. Radiologisk ledningsfunktion för odontologisk röntgendiagnostik vid käkkirurgiavdelningen, SkaS. Radiologisk ledningsfunktion för nuklearmedicinsk diagnostik inom Bild och Funktionsmedicin, SkaS. Radiologisk ledningsfunktion för nuklearmedicinska behandlingar inom Bild och Funktionsmedicin, SkaS. Radiologisk ledningsfunktion för dermatologisk behandling vid hudkliniken, SkaS. Representant för röntgensköterskorna. Representant för verksamheten inom den radiologiska avdelningen i Lidköping. Representant för röntgenverksamheten vid operationsavdelningarna. Representant för röntgeningenjörer vid medicinteknik röntgen (MTR), SkaS. Kontaktperson för strålskyddsorganisationen Folktandvården Skaraborg 37

Bilaga SkaS:3, Aktuella befattningshavare för Skaraborgs sjukhus Aktuella befattningshavare Regiondirektör Västra Götaland Ann-Sofi Lodin Sjukhusdirektör Skaraborgs Sjukhus Lars Johansson Verksamhetsansvariga Verksamhetschefen för de radiologiska avdelningarna vid SkaS: Gunilla Nilsson, Bild och Funktionsmedicin Verksamhetschefen för Käkkirurgen SkaS: Martin Takak, Verksamhetsområde K5. Verksamhetschefen för operation vid SkaS: Mary-Ann Livrand Verksamhetschefen för hudkliniken vid SkaS: Thomas Wahlberg, Hudkliniken Radiologisk ledningsfunktion Radiologisk ledningsfunktion för de radiologiska avdelningarna vid SkaS samt operationsavdelningen vid SkaS: Katarina Andersson, Bild och Funktionsmedicin Radiologisk ledningsfunktion för odontologiska verksamheten på den radiologiskaavdelningen, SkaS: Reet Palm, Bild och Funktionsmedicin Radiologisk ledningsfunktion för nuklearmedicinsk diagnostik vid Bild och Funktionsmedicin, SkaS: Sören Sandström, Bild och Funktionsmedicin Radiologisk ledningsfunktion för nuklearmedicinska behandlingar vid Bild och Funktionsmedicin, SkaS: Jan Henry Svensson, Operation Radiologisk ledningsfunktion för odontologiska röntgenverksamheten käkkirurgen SkaS: Thomas Lundberg, Käkkirurgen Radiologisk ledningsfunktion för hudkliniken vid SkaS: Lill-Marie Persson, Hudkliniken 38