Organisation för Traumasjukvården i Södra sjukvårdsregionen - en övergripande målbild

Organisation för Traumasjukvården i Södra sjukvårdsregionen - en övergripande målbild Beställare Södra Regionvårdsnämnden Regionalt Medicinskt Råd Trauma RMR-Trauma Mars 2011 1

Förord RMR-Trauma överlämnar härmed sin rapport beskrivande förslag till optimal organisation för omhändertagande av patienter utsatta för stort trauma inom Södra Sjukvårdsregionen. Rapporten är skriven mot bakgrund av de erfarenheter RMR-Trauma har gjort vid revisioner av traumaomhändertagandet vid sjukhus i Södra- och Sydöstra sjukvårdsregionerna under de senaste 8 åren samt aktuell nationell och internationell kunskap om hur traumasjukvård bäst organiseras. För Regionala Medicinska Rådet Trauma Anders Jacobsson Sekr Halmstad Else Ribbe ordf Region Skåne Övriga deltagare: Tony Andersson Rolf Fröjse Pelle Gustafson Marcus Edelhamre Bengt Jernby Pär Lindgren Fredrik de Paulis Charlotta Strandberg Thomas Troëng Thomas Wetterling Per Wilborg RSPC Karlskrona SUS Lund Helsingborg Karlskrona Växjö Halmstad Växjö Karlskrona Kristianstad SUS Malmö 2

Sammanfattning Regionala medicinska rådet för trauma (RMR-Trauma) har av Södra Regionvårdsnämnden fått uppdraget att utarbeta en plan för optimalt omhändertagandet vid stort trauma i regionen. RMR-Trauma har erfarenheter av ett 15-tal revisioner av traumasjukvård vid olika sjukhus och aktuell nationell och internationell kunskap om hur traumasjukvård bäst organiseras. Utifrån denna kunskap har vi kommit fram till nedan beskrivna organisation som den som, givet förutsättningarna i regionen, bäst tillvaratar resurserna och bäst tillgodoser den skadade patientens behov, oavsett var i regionen olyckan har skett. Stort trauma definieras som en olycka, där en eller flera patienter uppvisar livshotande skada/or, eller där det finns risk för livshotande skada/or. Trauma är den vanligaste dödsorsaken under livets första fyra årtionden i de flesta utvecklade länder. För varje död i trauma finns, statistiskt sett, tre invalidiserade personer. Trauma orsakar stort lidande, betydande invaliditet och därigenom stora kostnader. Sverige är ett relativt lugnt land med förhållandevis säkra vägar och bilar och en jämförelsevis hög grad av säkerhet på arbetsplatser, vilket innebär att frekvensen av stort trauma är lägre än i många andra länder. Relativt sett få medborgare drabbas därför av svåra olyckor, vilket medför att enskild sjukvårdspersonal, prehospitalt och på sjukhusen, får liten erfarenhet av att handlägga patienter som utsatts för stort trauma. Detta innebär, att vi kan få svårt att uppnå 3

hög kompetens och säkerhet hos den enskilda läkaren/sjuksköterskan/övriga medarbetare i att omhänderta svårt skadade. RMR-Traumas arbete har målsättningen att i Södra sjukvårdsregionen skapa en samverkande organisation, såväl inom som mellan förvaltningar och landsting/regioner, med väl utbildade medarbetare, som kan verka omedelbart, dygnet runt vilket är nödvändig för ett optimalt omhändertagande av svårt skadade människor. RMR-Trauma har arbetat mot detta mål framför allt genom att bedöma förutsättningarna för att omhänderta patienter utsatta för stort trauma på landstings/sjukhusnivå de senaste åren, nu har vi uppdraget att se över helheten på regional nivå. I dagsläget finns inget sjukhus i Södra sjukvårdsregionen, som kan sägas ha alla förutsättningar att optimalt omhänderta alla skador hos de svårast skadade patienterna, det vi vill kalla ett TraumaCentrum. För optimal traumavård behöver ett sådant centrum tillskapas. Vid utvecklandet av det regionala TraumaCentret är det av vikt att de specialiteter som krävs för ett fullständigt omhändertagande vid stort trauma säkras vid samma fysiska enhet. Förutom ett regionalt TraumaCentrum skall det i regionen finnas specialiserade akutsjukhus som självständigt eller i samråd med regionalt TraumaCentrum kan handlägga flertalet 4

patienter utsatta för stort trauma. Denna nivå motsvaras i dagsläget av våra akutsjukhus (sjukhus med dygnet runt öppen akutmottagning och dito operationsmöjlighet, idag i praktiken länssjukhusen/centralsjukhusen). Inom alla dessa enheter skall det finnas en genomtänkt organisation för omhändertagande av patienter utsatta för stort trauma. Denna organisation skall fungera dygnet runt veckans alla dagar. Organisationerna bör vara uppbyggda på likartat sätt vid alla våra specialiserade akutsjukhus och arbetet med traumaomhändertagande skall i alla delar utgå ifrån best practice där, enligt vår uppfattning, ATLS -konceptet idag utgör grunden i det initiala omhändertagandet. Prehospitalt utgör ambulansorganisationerna och utlarmningsfunktionen viktiga delar av traumaorganisationen. RMR-Trauma ser förbättringsmöjligheter gällande till exempel yttäckning av ambulanser, medicinskt prehospitalt stöd, regional samordning och samarbete. De prehospitala enheterna skall ha en med sjukvården i övrigt gemensam syn på handläggningen av stort trauma, vilket bl a innebär att alla rutiner skall integreras till en funktionell kedja från skadeplats till rehabilitering. Larmrutiner, rapporteringsrutiner med mera skall vara likartade. Mot bakgrund av att vi i Sverige har, relativt sett, få personer som drabbas av stort trauma, måste vi dra erfarenhet av alla större traumafall som handläggs och återföra erfarenheterna till verksamheten, inte bara den egna, utan också i vissa fall brett i sjukvårdsorganisationen. Varje allvarligt traumafall skall dokumenteras, analyseras och vid behov användas för kompetensutveckling. Vi förordar ett uppdrag till regionens TraumaCentrum att leda en organisation för kvalitetsarbete, forskning, uppföljning och återföring av erfarenheter inom området trauma. Inom Södra sjukvårdsregionen anser vi att det skall finnas en multidisciplinärt sammansatt styrgrupp med representanter från de specialiserade akutsjukhusen och den prehospitala organisationen. Denna enhet skall utöva en övergripande kontroll av traumaomhändertagandet med tydligt uppdrag av Södra Regionvårdsnämnden och med mandat och ansvar avseende t. ex. kvalitetsarbete, uppföljningar och utbildningar i alla delar av vårdkedjan. 5

Innehållsförteckning Förord... 2 Sammanfattning... 3 Innehållsförteckning... 6 Ordlista - förklaringar... 7 Bakgrund... 9 Olika aspekter på omhändertagande vid stort trauma... 9 Övergripande struktur... 9 Övergripande ledning - ansvar... 14 Attityder - inställning... 15 Lokal organisation... 16 Teoretisk och praktisk kompetens... 18 Rutiner... 21 Utrustning - lokaler... 25 Kommunikation - Dokumentation... 28 Kvalitetsarbete - uppföljning - forskning... 30 Register... 32 Prehospital sjukvård - sekundärtransporter... 33 Flera skadade... 36 Ekonomi... 38 Rekommendationer... 39 Litteraturlista... 42 Bilaga 1... 44 6

Ordlista - förklaringar ATLS Advanced Trauma Life Support; ursprungligen ett amerikanskt koncept för omhändertagande av traumapatienter. ATLS kan nu sägas ha blivit normerande över hela världen för hur traumapatienter initialt ska tas omhand för att bästa resultat ska nås. Damage control koncept för hur de allra svårast skadade patienterna som behöver operativ åtgärd skall tas omhand. Bygger i korthet på att skadorna initialt begränsas med olika kirurgiska tekniker, varefter patienten förs till intensivvårdsavdelning för att optimeras, bl a vad gäller koagulationsstatus. Efter ett eller ett par dygn tas patienten åter till operationsavdelning för definitiv åtgärd av skadorna. DSTC Definitive Surgical Trauma Care; Utbildning för främst kirurger avseende hur det mer specifika kirurgiska omhändertagandet av traumapatienter skall ske. ETC European Trauma Course; Europeisk traumakurs som utgår från ATLS principer men utvecklar teamaspekten på omhäntertagandet. FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma; ultraljudsundersökning som enkelt och med hög säkerhet även i relativt ovana händer ger besked om det finns fri vätska i buk, hjärtsäck eller lungsäckar. Hybridsal en speciellt utrustad operationssal, där alla former av operationer, men också interventionell radiologi, kan utföras. Detta ger möjlighet att, utan att förflytta patienten, kombinera dessa former av behandling. Koagulopati - rubbning i kroppens koagulationssystem, blodets förmåga att levra sig. Ses vanligen i större eller mindre grad vid stort trauma. Kraniotomi - kirurgiskt öppnande av skallen för att t.ex. komma åt blödningar under skallbenet. METTS Medical Emergency Triage and Treatment System; Ett system för att bedöma och sortera patienter till rätt omhändertagande nivå. Finns i flera olika varianter för olika grupper av patienter, och används både prehospitalt och på sjukhus. PHTLS Prehospital Trauma Life Support; den prehospitala motsvarigheten till ATLS. Är uppbyggd enligt samma medicinska koncept, men fokuserar mer på den prehospitala delen av omhändertagandet. RAKEL - RAdioKommunikation för Effektiv Ledning; är ett kommunikationssystem för säkerhetsorganisationerna och räddningstjänsten i Sverige, främst polis, räddningstjänst och kommunal/statlig krisberedskap. Systemet används även av ambulanssjukvården. Retrieval team - Grupp med specialkompetens för att förstärka medicinsk kompetens på annat sjukhus alternativt kompetens som åker ut och hämtar skadade till specialklinik. 7

RMR-Trauma Regional Medicinskt Råd Trauma; samarbetsorgan i Södra Sjukvårdsregionen i traumafrågor. RLB Regional Läkare i Beredskap; Funktion inom Region Skåne, vilken tillsammans med TIB utgör stommen i RMKL = Regional Medicinsk KatastrofLedning. Används bl a som stöd i det prehospitala arbetet, t ex genom att fördela patienterna till rätt vårdenhet vid större olyckor. Arbetar övergripande och har klara mandat. RLS Regionalt LäkarStöd; Finns i Region Skåne. Läkare som via telefon kan ge ambulansteamen råd om handläggning och triagering av enskilda patienter i det akuta läget. Har ingen övergripande organisatorisk funktion, detta ansvar ligger istället på RLB. RSPC - Region Skånes Prehospitala Centrum, ersatt tidigare KAMBER (Katastrof AMbulans BEredskap Risk) SBAR - En fastställd struktur för kommunikationen och informationsöverföringen som minskar risken för att viktig information glöms bort eller missuppfattas. SBAR står för: Situation; Bakgrund; Aktuellt tillstånd; Rekommendation. Sternotomi - kirurgiskt öppnande av brösthålan genom att bröstbenet delas. Stort trauma olycka, där en eller flera patienter uppvisar livshotande skada/or, eller där det finns risk för livshotande skada/or. I Sverige 60% trafikolycksfall, 25% fallolyckor, 5 % överfall och övriga orsaker 10% TIB Tjänsteman I Beredskap; Finns i alla landsting. Stödjer det prehospitala arbetet genom att styra patienter till rätt sjukvårdsinrättning ffa vid olyckor med många inblandade. (Se även RLB) TeamLeader i traumasammanhang den person som leder laget. Personen ansvarar framförallt för överblick och samordning av lagets arbete, samt att rätt beslut fattas. Under de allra första minuterna av omhändertagandet behövs särskilt vana vid akutrumsarbete, utbildning i traumaomhändertagande, stresstålighet och förmåga att kunna fatta beslut. Tidigt under omhändertagandet måste också specifik kirurgisk beslutskompetens finnas. TNCC och ATSS Trauma Nursing Core Course respektive Akut Traumasjukvård för Sjuksköterskor i Sverige; motsvarigheter till ATLS för sjuksköterskor. Utbildningarna är uppbyggda enligt samma medicinska koncept, men fokuserar på sjuksköterskors arbetsuppgifter i omhändertagandet. Torakotomi - kirurgiskt öppande av brösthålan. TraumaCentrum - Svensk modifiering av det amerikanska Level-I Trauma Center - konceptet. Triagering /Triage - är en process för att sortera och prioritera patienter med utgångspunkt från sjukdomshistoria, symtom, vitalparametrar och befintliga resurser. 8

Bakgrund Södra SjukvårdsRegionens Trauma Grupp (SSRTG) bildades 2002, på initiativ av Södra Regionvårdsnämnden, som ett regionalt instrument för att förbättra omhändertagandet av svårt skadade patienter. Varje landstingsområde/region har utsett en representant från respektive länssjukhus och universitetssjukhus (en från Malmö och en från Lund). Dessutom är den prehospitala organisationen representerad via RSPC (tidigare KAMBER). År 2005 övergick gruppen till att bli ett medicinskt råd; Regionala Medicinska Rådet - Trauma eller RMR-Trauma. RMR-Trauma har valt att ha återkommande revisioner som sitt huvudsakliga arbetssätt. Revisionerna bedömer alla aspekter av hur stort trauma handläggs prehospitalt och vid regionens alla akutsjukhus. Ett instrument för hur revisionerna skall genomföras har utarbetats. Detta instrument utvecklas och förbättras löpande. Arbetet har uppmärksammats utanför regionen och RMR-Trauma har genomfört motsvarande revisioner i sydöstra sjukvårdsregionen i samarbete med sin motsvarighet där. De erfarenheter som gjorts vid revisionerna genom åren har sammanställts och ligger till grund för det förslag till organisation av traumaomhändertagande, som här presenteras. Kunskaper om handläggning av stort trauma och traumaorganisation utomlands har även vägts in. RMR-Trauma föreslår hur traumaorganisationen kan förbättras på såväl lokal som regional nivå, hospitalt och prehospitalt och hur omhändertagandet skall kunna samordnas på regional nivå. Olika aspekter på omhändertagande vid stort trauma Övergripande struktur Bakgrund Södra sjukvårdsregionen är i traumasammanhang hanterbar, dvs. vi har ett begränsat antal sjukhus, en lagom stor befolkning och inte alltför långa transportvägar. Det finns ett universitetssjukhus med verksamhet på 2 orter, 6 större akutsjukhus (varav universitetssjukhuset är ett) och 8 övriga sjukhus. 9

Avstånden inom regionen är förhållandevis korta och sjuktransportorganisationen väl utbyggd. Det finns vissa svårtillgängliga områden och en lång kuststräcka med öar. Sjukhus kan kategoriseras utifrån sin förmåga att ta hand om patienter som utsatts för stort trauma. Ett erkänt sätt för detta är det i USA framtagna systemet med traumasjukhus nivå 1-4 (Level I - IV). American College of Surgeons ansvarar för klassificeringen. Level I Trauma Center är ett sjukhus där alla typer av svårt skadade patienter kan tas omhand dygnet runt, veckans alla dagar, med högsta kompetens inom alla specialiteter. För att uppnå status som Level I-Trauma Center krävs ett minsta antal patienter per år, en definierad kompetens, en långsiktig uthållighet i omhändertagandet, en utbildningsverksamhet rörande trauma och forskningsaktiviteter inom området. Kraven för Level I innefattar således alla delar av omhändertagandet från det akuta omhändertagandet till slutgiltig rehabilitering. För de övriga traumanivåerna (Level II - IV) finns definierade krav som till större eller mindre del är lägre än för Level I. Level I Trauma Center har även krav på sig att utgöra stöd för övriga sjukhus i upptagningsområdet, såväl i enskilda patientärenden som vad gäller undervisning. Genomgående poängteras en miniminivå för alla traumaomhändertagande sjukhus, där man måste kunna ge optimalt initialt akut omhändertagande av traumapatienterna och därefter, beroende på nivå, olika grader av slutomhändertagande. 10

Befolkningsunderlaget och frekvensen av stort trauma i Södra sjukvårdsregionen är i underkant för att ett enskilt sjukhus i regionen skall kunna nå upp till kraven för Level I- Trauma Center enligt amerikansk modell. Det är, enligt vår uppfattning, väsentligt att ett sjukhus i Södra sjukvårdsregionen organiseras för optimal omhändertagande av patienter utsatta för stort trauma, med svensk modifiering jämfört med Level I Trauma Center, så att ett regionalt TraumaCentrum skapas. Ett TraumaCentrum är ett komplement till akutsjukhus på lägre nivå, men inte en ersättning för dessa. De flesta patienter med svåra skador kommer att omhändertas och slutbehandlas på sjukhus med lägre nivå (sjukhus med akutmottagning öppen dygnet runt i kombination med operationsmöjlighet, i praktiken dagens länssjukhus/centralsjukhus specialiserade akutsjukhus). Övriga sjukhus har varierande möjlighet att omhänderta patienter utsatta för stort trauma. Närsjukvård/primärvård handlägger i dagens läge normalt inte stort trauma. SOS Alarm AB är idag den organisation som mottar larm, förmedlar dem och dirigerar våra ambulanser. Det saknas i dagsläget luftburen sjukvård i regionen. I Region Skåne finns en TIB/RLB (Tjänsteman I Beredskap/Regional Läkare i Beredskap) som kan fördela patienter mellan olika sjukhus vid olyckor och en RLS (Regionalt LäkarStöd) som kan ge råd till ambulanssjukvården i enskilda patientfall. Det saknas ett övergripande läkarstöd för rådgivning till behandlande läkare vid stort trauma. Våra akutsjukhus kan i dagens läge stödja den prehospitala sjukvården med sjukvårdsgrupper. Dessa grupper har begränsad uppdragsspecifik utbildning och normalt liten eller obefintlig vana av prehospitalt arbete vilket begränsar deras användbarhet. Det finns i regionen få läkare med speciell utbildning för prehospitalt läkararbete i samband med stort trauma eller större olyckor. I Södra sjukvårdsregionen finns det Regionala Medicinska Rådet för trauma (RMR - Trauma) som utvärderar olika kvalitetsaspekter av traumaomhändertagande samt är en referensgrupp inom regionen i traumafrågor. Problem Idag finns det inte, på någon nivå, uppsatta krav på vad som krävs av en sjukvårdsinrättning för att omhänderta patienter utsatta för stort trauma. Det finns inget regionalt TraumaCentrum med de funktioner som krävs för ett sådant. Våra länssjukhus/specialiserade akutsjukhus har behov av att utveckla och samordna omhändertagandet vid stort trauma. Det finns idag ett behov av att tydliggöra att 11

sjukvårdsuppdraget även innefattar omhändertagande av patienter utsatta för stort trauma, både på förvaltnings- och enhetsnivå. Kompetens och resurser varierar inom regionen såväl prehospitalt som inne på de olika sjukhusen. Omhändertagandenivån varierar också vid olika tider på dygnet. Stort trauma handläggs ibland på sjukhus som saknar förutsättningar för ett fullgott omhändertagande. Utlarmnings- och transportorganisationerna är till vissa delar ej optimala. Det saknas en säkerställd medicinsk kompetens på regional/landstingsnivå vad gäller övergripande resursutnyttjande och prioriteringar samt övergripande medicinskt beslutsstöd vid handläggning av enskilda patienter (undantag Region Skåne). Vision RMR-Traumas vision är att alla patienter utsatta för trauma inom Södra sjukvårdsregionen får ett optimalt omhändertagande av samtliga skador, oberoende av när och var i regionen olyckan inträffar. Detta är säkerställt genom att vi i Södra sjukvårdsregionen har ett TraumaCentrum med utrustning, kompetens och uthållighet för totalt omhändertagande av de svårast skadade. Här finns även kompetens för omhändertagande av patienter med de mest komplicerade skadorna och för vissa typskador, exempelvis neuro- och thoraxtrauma. Detta centrum tar ett övergripande ansvar för utveckling, undervisning, forskning och kvalitetsuppföljning avseende traumaomhändertagande. Sjukhuset är ett naturligt och lättillgängligt referenscentrum för övriga sjukhus i regionen. De medelstora sjukhusen (här kallade specialiserade akutsjukhus) har dygnet runt en välfungerande organisation och god kompetens för omhändertagande av flertalet patienter, utsatta för stort trauma. Man kan genomföra initialt omhändertagande av alla typer av stort trauma och slutbehandla de flesta fallen. Vid behov kan man snabbt få råd och stöd vid handläggning av komplicerade fall genom en regional traumabakjour som fungerar som ett beslutstöd gällande utredningar och behandlingar. Traumabakjouren kan även aktivera s.k. retrieval teams (mindre specialenhet som kan utgå från traumacentret och stödja perifera akutsjukhus med operationslag/kompetens i samband med svårt trauma) ex inom barnkirurgi, kärlkirurgi, thoraxkirurgi och neurokirurgi. Prehospitalt finns en välfungerande organisation för utlarmning, initialt omhändertagande och transport vid stort trauma. Den prehospitala organisationen kan nå alla regionens delar inom 12

rimlig tid och har adekvat utrustning och kompetens för att handlägga traumapatienter. En övergripande dirigeringsfunktion, så att patienten når rätt sjukhus inom rätt tid finns. Ambulanssjukvården har möjlighet att snabbt få kompetent läkarstöd, av en läkare med vana av prehospitalt arbete, till en olycksplats. Huvudmännen bistår övriga samhället med kompetens i traumafrågor och driver i vissa fall traumaförebyggande projekt. Man bidrar till exempel med statistik, tar fram utbildningsmaterial, arbetar för ökad användning av skyddsutrustning såsom cykelhjälm. Skall Alla specialiserade akutsjukhus (inklusive TraumaCentret) skall initialt kunna omhänderta patienter utsatta för stort trauma. Dessa sjukhus skall ha en traumakommitté (eller motsvarande), som är multidisciplinärt sammansatt och har sjukhusledningens mandat att handlägga löpande frågor rörande trauma. Den skall också vara beredande och rådgivande till sjukhusledningen avseende traumafrågor som har större påverkan på annan verksamhet eller ekonomi. Traumakommittén skall ha en egen rimlig budget, eller på annat vis vara organiserad så att den även kan fatta beslut som får ekonomiska konsekvenser. De specialiserade akutsjukhusen skall ha en egen rehabiliteringsorganisation och regionen skall ha gemensamma resurser för rehabilitering av mer avancerade patientgrupper. Varje övrigt sjukhus, som har en öppen akutmottagning, skall kunna genomföra primära åtgärder för att säkra fri luftväg och adekvat ventilation samt stoppa större öppen blödning. Denna kompetens/organisation måste finnas som beredskap för spontansökande traumafall. Den prehospitala sjuktransportorganisationen skall vara dimensionerad, bemannad och utrustad så att man kan ta hand om patienter med alla sorters skador eller sjukdomar, dygnet runt, över hela Södra Sjukvårdsregionen, inom rimlig tid. Speciella fordon för krävande sekundärtransporter skall finnas. Enheter som ansvarar för utlarmning av sjukvårdsresurser skall ha ett nära samarbete med övriga aktörer för att skapa gemensamma rutiner och kommunikationssätt med målet att våra svårast skadade når specialiserat akutsjukhus på så kort tid som möjligt. Det skall finnas ett regionalt medicinskt råd, eller motsvarande, med tydligt mandat att arbeta med frågor rörande stort trauma, såsom struktur, samordning, kvalitet, utbildning, uppföljning och forskning. En sådan grupp skall arbeta för att säkra optimalt traumaomhändertagande för alla regionens invånare. 13

Bör Ett nätverk av traumakunniga läkare i regionen, för stöd i akuta situationer, bör bildas. Ur detta nätverk bör inrättas en regional traumabakjour med uppgift att stödja regionens specialiserade akutsjukhus med kompetens i traumasammanhang. Retrieval teams bör bildas och traumabakjouren bör kunna aktivera dessa eller enskilda kompetenser vid behov. TraumaCentret bör vara ansvarigt för att organisera detta, men personer i nätverket skall kunna komma från andra sjukhus i regionen (möjligen även utanför regionen). Läkarbemannad helikopter med sjukvårds-/sjuktransport-uppgifter bör stärka den prehospitala sjukvården vid stort trauma såväl vid sekundärtransporter som vid primära uppdrag i svårtillgängliga miljöer eller i rusningstrafik/trafikinfarkter. Övergripande ledning - ansvar Bakgrund Omhändertagande av svårt skadade patienter kräver stort engagemang och stora, ibland långvariga, arbetsinsatser. Därtill krävs stora såväl medicinska, tekniska, personella som ekonomiska resurser. Verksamheten är i tidiga skeden inte fullt planeringsbar, vilket kan störa elektiv verksamhet. Därför krävs förutom engagemang och uthållighet i alla led, en ledning och styrning från chefer på alla nivåer. Förvaltnings och enhetsledningar måste även tydligt stödja processerna runt omhändertagandet av patienter utsatta för stort trauma. Problem Det finns i regionen betydande skillnader rörande vilken vikt som läggs vid traumaverksamheten. Detta gäller såväl förvaltningsledningar som klinikledningar. En förvaltnings samlade kompetens inom trauma blir aldrig bättre än sin svagaste länk. Det är därför allvarligt för kvaliteten om en förvaltning uppvisar stor skillnad i ambitionsnivå mellan olika enheter och/eller mellan medarbetare. Förvaltningsledningarna tar inte alltid sitt ansvar för att i linjen påverka alla ingående enheter så att de tar sitt ansvar för traumasjukvården. Vision Förvaltningsledningarna tar sitt ansvar att i linjen påverka alla ingående enheter så att de tar sitt ansvar och därmed att kvaliteten på omhändertagande och vård av patienter utsatta för stort trauma blir jämn och hög. Varje förvaltning och varje enhet fyller då sin givna funktion i systemet fullt ut. 14

Skall De politiska och administrativa ledningarna inom Södra sjukvårdsregionen skall avgöra vilken roll de olika förvaltningarna skall ha i traumasammanhang. Respektive förvaltning, entreprenör m.fl. skall därefter förbinda sig att motsvara sin plats i systemet och säkerställa att de i förvaltningen ingående enheterna uppfyller sina åligganden. Attityder - inställning Bakgrund Attityder kan betraktas som den kultur som finns inom en organisation och uttrycks enligt John Kotter som Kulturen är de beteendenormer och de gemensamma värderingar som man finner hos en grupp människor, och de gemensamma värderingarna är de viktiga angelägenheter och mål som är gemensamma för större delen av gruppen, och som har en benägenhet att forma gruppbeteendet och som ofta fortlever även långt efter det att gamla medarbetare i gruppen ersatts av nya. Kulturen och attityderna inom en organisation är sålunda centrala för hur vi kommer att lyckas med att utveckla traumaorganisationen. Problem Det föreligger inte en enhetlig kultur eller attityd avseende synen på traumaarbetet mellan olika förvaltningarna i regionen. Inte ens mellan olika kliniker inom samma förvaltning föreligger alltid gemensamma värderingar. Slutligen finns det individer inom organisationen som inte anammar de värderingar som delas av flertalet. Vision Regionen och de där ingående enheterna, entreprenörer och medarbetarna har en samsyn rörande vikten av en fungerande traumasjukvård. Det finns också en gemensam syn på hur denna ska vara uppbyggd och fungera. Skall Förvaltningarna skall regelbundet göra en värdering av de attityder som föreligger inom organisationen beträffande traumaarbetet. Vid förändringar inom organisationen skall man speciellt ta hänsyn till och värdera hur organisationens kultur eller attityder påverkas av förändringsarbetet. 15

Bör Traumakommittén bör ha kompetens inom förändringsarbete och kännedom om hur en organisations kultur påverkar förändringsarbete. Lokal organisation Bakgrund Den prehospitala organisationerna ansvarar för utlarmning, omhändertagande och transport till närmaste akutsjukhus samt för transport mellan sjukhusen. Formerna för prehospital verksamhet skiljer sig inom regionen. Varje akutsjukhus har sin egen organisation för handläggning av patienter, utsatta för stort trauma. Denna organisation varierar beroende på lokala traditioner och förutsättningar. Mellan de prehospitala organisationerna själva och mellan dessa och sjukhusen finns varierande grader av kontakt och samarbete till exempel avseende bedömningar, rutiner och kommunikation. Mellan de specialiserade akutsjukhusen finns mer eller mindre väl upparbetade samarbetskanaler exempelvis avseende överflyttningar av patienter. Detta gäller fr. a. in mot universitetssjukhuset. Problem I Södra Sjukvårdsregionen saknas delar av en övergripande, strukturerad och sammanhållen modell för hur traumaomhändertagandet skall vara organiserat, vilka resurser som skall finnas och hur olika enheter skall arbeta och samarbeta. De olika specialiserade akutsjukhusen saknar i större eller mindre utsträckning drivande kirurgkliniker. Traumafrågor drivs genomgående på våra specialiserade akutsjukhus av små grupper med stort engagemang för traumafrågor. De saknar ofta uttalat stöd från sjukhusledningarna. De prehospitala funktionerna är inte fullt samordnade. Vision De prehospitala organisationerna har tydliga riktlinjer för hur arbetet med traumapatienter skall gå till och hur man samarbetar med organisationer utanför sjukvården på skadeplatser. 16

Omhändertagandet vid stort trauma präglas av samsyn, där alla delar i omhändertagandekedjan integreras på, för den individuella patienten, bästa sätt, alltifrån prehospitalt omhändertagande till slutgiltig rehabilitering och uppföljning. Våra specialiserade akutsjukhus har en tydlig traumaorganisation, som leds av en traumakommitté eller motsvarande med mandat från sjukhusledningarna. Alla rutiner, utbildningar och uppföljningar har en målsättning att följa best practice. Det finns rutiner för att sprida erfarenheter till hela regionen. De specialiserade akutsjukhusen har skriftliga, välförankrade och likartade rutiner för hur arbetet med patienter utsatta för stort trauma skall gå till. Vid varje specialiserat akutsjukhus finns traumateam med tydlig rollfördelning, vilka kan larmas dygnet runt. Traumateamets arbete leds alltid av en välutbildad TeamLeader. Alla primärjourer och bakjourer är läkare med ATLS -utbildning och god vana av akutrumsarbete. Skall Det skall finnas en genomtänkt process för hela omhändertagandet av patienter, som varit utsatta för stort trauma, från skadeplats till färdig rehabilitering. Denna skall vara genomarbetad multidisciplinärt och dokumenterad. Regelbunden översyn skall ske. Den utlarmande organisationen skall ha tydliga riktlinjer för hur man skall larma ut, prioritera, styra, förmedla kommunikation, fördela resurser med mera i samband med stort trauma. Prehospitalt arbete på skadeplats skall ske enligt nationellt eller regionalt fastställda riktlinjer och arbetet med skadade patienter skall ske enligt PHTLS -principer. TeamLeader skall vara specialistkompetent läkare, ha god vana vid akutrumsarbete och vana vid att leda team. TeamLeader-funktionen skall finnas vid omhändertagande av alla patienter utsatta för stort trauma och skall omedelbart kallas vid stort traumalarm ( rött traumalarm ) Om specialistkompetent kirurg inte är omedelbart tillgänglig i TeamLeader rollen, skall varje specialiserat akutsjukhus ha en utarbetad rutin för hur denna funktion säkerställs och för hur adekvat beslutskompetens uppnås. TeamLeader ansvarar för patienten och samordnar operationer, undersökningar och vård i initialskedet. Kirurgkliniken skall vara organisatoriskt ansvarig för traumapatienten första dygnet efter olyckan (24 timmar) och ansvarig läkare skall säkra att sekundär (om detta inte gjorts före intervention) och tertiär undersökning görs och dokumenteras på IVA eller annan enhet. Det åligger ansvarig kirurg att avgöra vilken klinik som efter 24 timmar skall ha fortsatt 17

organisatoriskt ansvar för patienten. Vederbörande skall säkerställa ansvarsövertagandet i samråd. På sjukhuset skall finnas skriftliga rutiner för hur och när traumateam skall samlas för omhändertagande av patienter, utsatta för stort trauma. Traumalarmskriterier skall baseras på ATLS /vara kompatibla med ATLS - kriterierna och skall vara likartade inom hela regionen. Rutinen skall gälla dygnet runt. Traumateamet skall regelmässigt, vid stort trauma, bestå av minst 7 personer varav en TeamLeader, en anestesiolog, en undersökande läkare, en ortoped och 3 övriga, varav minst 2 skall vara sjuksköterskor. En särskilt utsedd person skall ansvara för dokumentationen i akutrummet. Varje akutmottagning skall ha rutiner för att hantera flera svårt skadade eller sjuka samtidigt. Om fler än en svårt skadad eller svårt sjuk patient handläggs vid enheten samtidigt skall en samordnande person/funktion utses. Varje förvaltning skall ha en traumagrupp/kommitté. Denna skall vara utsedd av respektive förvaltningschef eller motsvarande, vara multidisciplinärt sammansatt med representanter från alla enheter och personalgrupper, som är involverade i traumaomhändertagande, både prehospitalt och intrahospitalt, samt ha mandat att besluta i rutinfrågor rörande trauma. Det skall finnas en beslutsorganisation för frågor avseende stort trauma som kan ha påverkan på annan verksamhet eller som har större inverkan på ekonomin. Väl etablerade kontakter för tidigt engagemang av rehabiliteringsenhet skall finnas. Varje sjukhus skall ha en väl utarbetad organisation för psykosocialt omhändertagande för såväl patient, anhöriga som personal. Rutiner för debriefing/uppföljning eller liknande skall finnas. Dessa skall organiseras i enlighet med evidensbaserad kunskap. Bör TeamLeader bör vara specialistkompetent kirurg med ATLS -utbildning och flerårig erfarenhet och aktuell vana av akutrumsarbete. Traumagrupp/kommitté bör ha egen budget. Teoretisk och praktisk kompetens Bakgrund Omhändertagande av patienter, utsatta för stort trauma, är ett lagarbete, först på skadeplatsen, därefter på akutmottagningen och så småningom in i andra delar av sjukvårdsorganisationen. 18

Arbetet sker, framför allt initialt, under pressade förhållanden ur såväl tidsmässig som medicinsk synvinkel. Skadebilden kan vara mycket oklar. Det är av största vikt att omhändertagande av dessa patienter sker snabbt, korrekt och strukturerat så att inga väsentliga skador missas eller att tidsfördröjning sker. Personal som har såväl teoretisk som praktisk kompetens av detta arbete har störst förutsättningar att göra vad som behöver göras och på det sätt som det ska göras. För att säkerställa att patienterna tas om hand på ett korrekt sätt krävs utbildning i traumaomhändertagande på alla nivåer i vårdkedjan. Det är av största vikt att alla inblandade handlar efter samma behandlingsprinciper. Det finns ett internationellt system för säkert, initialt, omhändertagande av patienter utsatta för stort trauma. Detta går under beteckningen ATLS Advanced Trauma Life Support och är avsett för läkare. Arbetsmetoden är validerad och skapar bättre förutsättningar att patienter utsatta för stort trauma skall återhämta sig. Motsvarande utbildning, under andra beteckningar, såsom ATSS, TNCC, PHTLS, finns för andra personalgrupper. I Sverige har vi anammat ATLS - konceptet som den arbetsmodell som skall användas vid det initiala omhändertagandet vid trauma. Sedan 2008 finns också ETC (European Trauma Course) som komplement till ATLS med mer tonvikt lagd på teamarbetet. ETC har hittills haft begränsad spridning i Sverige. Den teoretiska kunskapen i ATLS -konceptet måste kunna överföras till praktisk handling vilket kräver praktiskt arbete och övningar eller arbete på sjukhus med stort antal traumapatienter. För att uppnå ett optimalt arbete inom traumateamet krävs förutom individuell medicinsk kompetens även såväl individuell som gemensam kunskap om teamarbete. I Sverige har vi traditionellt hoppats uppnå detta genom praktisk erfarenhet, övningar och under de senaste åren även genom simulering. En teoretisk kunskap kopplat till praktisk övning innebär en kvalitetsförbättring som inte bara är av godo för traumateamet utan för allt teamarbete inom sjukvården. Arbetet runt en traumapatient präglas av behov av många bedömningar och beslut under tidspress. Flera studier har under de senaste åren publicerats, vilka visar att sjukvården har bristande kunskap om de kognitiva processer, som leder fram till diagnos och/eller beslut. Ökad insikt i dessa frågor skulle sannolikt innebära en ökad patientsäkerhet. 19

Problem Stort trauma är relativt sett ovanligt i Sverige. Få personer kommer att kunna tillägna sig stor kompetens avseende omhändertagande av patienter utsatta för stort trauma genom arbete inom svensk traumasjukvård. Därför är det viktigt att alla arbetar efter samma teoretiska, strukturerade och välkända modell. Vision Varje patient, som utsatts för stort trauma, handläggs av personal med såväl teoretisk som praktisk kunskap och erfarenhet av traumaomhändertagande, oberoende av vilken nivå och vilken organisation, som står för omhändertagandet. Primärjourer i kirurgi, ortopedi, anestesiologi och akutläkare som omhändertar patient, utsatt för stort trauma, har genomfört minst 2 år av sin specialistutbildning. Regionens TraumaCentrum ansvarar för att kontinuerligt fortbilda bakjourskompetenta specialister såväl inom sina egna kliniker som inom regionen i såväl praktiskt som teoretiskt traumaomhändertagande. Detta gäller även neuro- och thoraxkirurgiska klinikerna. Alla i traumateamet går regelbundet recertifieringskurser enligt respektive utbildningskoncept och detta är ett regionalt ansvar. Damage control - begreppet (DC), som nu börjar bli definierat inom såväl kirurgi som ortopedi, är en del i behandlingsarsenalen. Kunskapen om detta finns i regionen och TraumaCentret ansvarar för att utbildningar härför ges. Ökad kunskap om t.ex kognitive bias ger ökad patientsäkerhet. Detta tas upp redan under grundutbildningen och finns som del i fortbildningen för olika yrkeskategorier inom sjukvården. Alla ansvariga inom traumateamen har möjlighet att ta del av denna typ av utbildning. Regionen har en strukturerad utbildningsplan inom traumatologi för olika medarbetare såväl på individ som på teamnivå, vilket innefattar besök och praktik vid större traumacenter utanför Sverige. Ett kontaktnät med traumacentra i USA och Sydafrika finns, för kunskapsutbyte och möjlighet till praktisk tjänstgöring och en regional koordinator förmedlar kontakt till sjukhusen i regionen. På lokal nivå finns väl utvecklad teamträning i alla delar av traumaomhändertagandet. Skall Ambulanspersonal skall vara utbildad enligt PHTLS - (Prehospital Trauma Life Support) konceptet. 20

Självständigt arbetande primärjourer och bakjourer skall ha genomgått ATLS -utbildning. Samtliga kirurgbakjourer skall ha genomgått DSTC-utbildning (Definitive Surgical Trauma Care). Alla i TeamLeader funktion skall gå TeamLeader-utbildning i regional eller nationell regi. Sjuksköterskor i traumateamen skall ha genomgått TNCC/ATSS/motsvarande utbildning. Alla sköterskor på IVA och operationsavdelningen, som handlägger trauma under den akuta processen, skall ha kännedom om traumaomhändertagande enligt ATLS - principer. Varje akutsjukhus skall ha regelbundet återkommande praktiska traumaövningar för traumateamen, där alla delar av det akuta omhändertagandet övas. Detta kan göras som simulatorövningar. Övningar skall genomföras minst 6 gånger årligen. Resultaten av övningarna skall analyseras och återföras i verksamheten. Regionen skall uppmuntra till praktisk tjänstgöring på traumacenter utomlands för såväl läkare som sjuksköterskor. Regionens TraumaCentrum skall ansvara för att regelbundna traumasymposier anordnas. För att säkerställa rutiner och minska risken för ad hoc- lösningar skall varje akutsjukhus ha en traumamanual, som upprättats på basen av riktlinjer från regionens TraumaCentrum. Manualen skall innehålla skriftliga instruktioner rörande handläggning av traumapatienter på respektive sjukhus och bygga på ATLS -principer. Bör Alla undersköterskor vid akutmottagningar på akutsjukhus bör ha kännedom om grunderna i ATLS /TNCC/ATSS-konceptet, antingen genom att medverka i kurser eller deltaga i regelbundna traumaövningar Traumaansvarig bakjour i kirurgi bör vara specialistkompetent i kirurgi med minst 3 års relevant arbetserfarenhet efter specialistexamen. Bakjouren bör dessutom tillgodogöra sig bakjoursskolans utbildningsprogram rörande trauma. Rutiner Med rutin menar vi fastlagd, känd och förankrad procedur som utförs mer eller mindre automatiskt i viss typ av situation. Den bör vara skriftlig och uppdateras. 21

Bakgrund För att personer som utsatts för stort trauma skall få rätt vård redan från början krävs någon form av triagering/bedömning. Denna skall ske så tidigt som möjligt i förloppet, skall kunna upprepas vid behov och tydligt förmedlas till nästa enhet i vårdkedjan. Kopplingen mellan denna triagering och larmning av de personer som skall handlägga en svårt skadad är viktig. Handläggningen av patienter är tidskritisk och involverar många personer som sällan har stor erfarenhet av handläggningen. Skadorna är ofta multipla och de medicinska besluten svåra. Ett systematiskt sätt att handlägga alla patienter, utsatta för stort trauma, minskar därför risken att missa skador i initialskedet. Det är därför viktigt att det finns tydliga, av alla kända riktlinjer/rutiner för hur omhändertagande på alla nivåer skall ske. Till exempel gäller det att vid överrapporteringar säkerställa att ingen information tappas, hur övervakning skall ske, hur transporter och medicinska åtgärder inklusive operationer, dokumentation med mera skall gå till. En tidigt påbörjad rehabilitering har många gånger betydelse för funktionsgraden efter svårt trauma. Uppföljning och utvärdering av processer och resultat är andra viktiga moment som behöver fastlagda rutiner. En del patienter har speciella behov. Ett exempel på en sådan grupp är de extremt överviktiga. Speciella rutiner för omhändertagande av denna men även andra särskilda behovsgrupper behövs. Problem Inom våra enheter finns ofta gamla icke uppdaterade rutiner, avsaknad av rutiner, ej kända rutiner, rutiner som inte är förankrade i eller mellan olika enheter som skall handlägga samma patienter osv. Inom Södra sjukvårdsregionen finns också flera olika journalsystem, som ej är kompatibla, vilket innebär risker vid överföring av patient. Tillräckligt utvecklade rutiner för dokumentation av omhändertagandet av patienter utsatta för stort trauma saknas vid de flesta sjukhusen i regionen liksom fullgoda rutiner för överrapportering mellan olika enheter. Våra kommunikationsvägar är ibland otydliga och passerar onödiga led. Rehabiliteringsfunktionen kommer ofta sent in i vårdförloppet och i stor utsträckning saknas rutiner för att handlägga till exempel extremt överviktiga patienter. 22

Vision Alla rutiner för omhändertagande vid stort trauma är skriftliga, förankrade, övade och strävar efter best practice. ATLS -konceptet används som grund. Alla rutiner uppdateras årligen. Samma kriterier för inlarmning till sjukhus från den prehospitala organisationen används i hela regionen. Kriterierna för traumalarm är lika på alla enheter och larmkedjorna är väl definierade och baserade på samma grund på samtliga specialiserade akutsjukhus. De är dock modifierade efter de olika sjukhusens uppbyggnad och funktion. TraumaCentrets traumalarm har definierat hur ytterligare specialkompetens skall kunna mobiliseras vid behov. Traumamanualer finns på alla sjukhusen, där rutiner och riktlinjer finns samlade, lättåtkomligt och tydligt. Skall Prehospitalt skall det finnas tydliga riktlinjer för hur larm skall mottas, prioriteras och förmedlas till ambulansorganisationen. Ambulansorganisationen skall ha rutiner för sina prioriteringar, kommunikation och rapportering, arbetssätt, vilken utrustning som skall finnas mm. Tydliga regiongemensamma traumalarmskriterier skall finnas. Dessa skall vara baserade på ATLS -principer. Tydliga rutiner för mottagande och kvittering av larm/larmsamtal skall finnas på alla nivåer inom den prehospitala och hospitala traumasjukvården. Riktlinjer skall finnas rörande hur, och med vilka sambandsmedel, kommunikation skall ske i alla delar av organisationerna. Minst två separata kommunikationsmöjligheter skall finnas mellan prehospital och hospital nivå. Reservförfarandet skall tränas minst 2 gånger årligen. På akutmottagningarna skall det finnas en checklista för rapport från prehospitala organisationer vid larm/larmsamtal. Rutiner skall finnas rörande hur triagering skall ske på akutmottagningarna. Varje akutmottagning skall ha rutiner för det initiala omhändertagandet enligt ATLS - konceptet liksom för hur patienterna övervakas och överrapporteras. Dessa skall innefatta t. ex. hur initial handläggning, viktiga medicinska procedurer, provtagning, användning av blodprodukter, förebyggande av koagulopati skall ske. Riktlinjer och rutiner skall finnas för transfusioner inkluderande ett skrivet protokoll för handläggning av massiv eller annan allvarlig blödning. Det skall finnas dokumenterad och 23

övad logistik för att kunna få blodprodukterna levererade till akutrum, operationsavdelning och intensivvårdsavdelning. Det skall finnas rutiner för hur patienterna övervakas under hela vårdprocessen. Varje sjukhus skall ha rutiner för hur traumafall skall transporteras intrahospitalt och rutiner för hur sekundärtransporter mellan sjukhus skall säkras. Det skall finnas rutiner för att säkra att sekundär och tertiärundersökning blir genomförd och dokumenterade. Rutiner skall finnas för övergång från traumalarm till höjd beredskap (stabsläge, förstärkningsläge eller katastrofläge). Det skall finnas rutiner för hur och när rehabiliteringsenheter skall involveras i omhändertagandekedjan. Rutiner för psykosocialt omhändertagande av patient, anhöriga, vittnen eller motsvarande samt för personalen skall finnas i alla delar av vårdprocessen. I samband med operation skall det finnas rutiner för hur uppdukning, steriltvättning och övrig handläggning skall ske. På IVA skall det finnas rutiner för hur handläggning av patienter utsatta för stort trauma skall ske. Det skall tas fram regionala riktlinjer för DT-användning (datortomografi) i det initiala skedet. Dessa skall överensstämma med framtida nationella riktlinjer. Våra specialiserade akutsjukhus skall ha rutiner för hur identifierade grupper med speciella behov skall handläggas. Alla rutiner/riktlinjer enligt ovan skall vara skriftliga, förankrade, uppdaterade, spridda och accepterade av alla. Bör Samma grundrutiner bör finnas på samtliga sjukhus vad gäller hela vårdkedjan; dock skall rutinerna vara lokalt anpassade efter det enskilda sjukhusets förutsättningar och ställning. Checklistor bör finnas för att dokumentera överrapporteringar på de enheter som normalt ingår i traumavården t.ex. på IVA, operation, röntgen. 24

Utrustning - lokaler Bakgrund Våra prehospitala enheter har i allt väsentligt liknande och adekvat utrustning. Ambulanserna är i allt väsentligt funktionella och håller hög standard. Ambulanshallarna är vanligen av tillräcklig storlek och uppvärmda. Inom sjukhusen ställer omhändertagande av patienter som utsatts för stort trauma stora krav på korta transportvägar, god logistik, anpassade lokaler och specifik utrustning i alla delar av omhändertagandet. Våra specialiserade akutsjukhus har idag eller beräknas snart få, generellt sett, acceptabla lokaler för sin akutmottagningsverksamhet och dessa är placerade nära ambulansintagen. Transportvägarna inom sjukhusen är många gånger långa med hisstransporter i flera plan och transporter genom väntrum och andra publika utrymmen. Utrustningen på akutrummen/traumarummen är i allmänhet bra och logistiken är genomtänkt utifrån de lokala förutsättningar som finns. Intensivvårdsavdelningarna är av varierande ålder, ofta med för små utrymmen runt patientplatserna och med för små biutrymmen. Utrustningen är vanligen modern och adekvat. Operationsavdelningarna har på kontorstid ofta full elektiv verksamhet och ingen sal som står tom i väntan på traumafall. Salarna för akuta operationer är i minsta laget. Befintliga hybridsalar är ofta inte optimalt placerade för operation på patienter utsatta för stort trauma. Utrustningen är vanligen modern och adekvat och kompatibel med utrustningen på övriga sjukhuset. I alla delar av vårdkedjan och vid alla våra specialiserade akutsjukhus är patienter utsatta för stort trauma få till antalet. Viss utrustning som används vid stort trauma används inte rutinmässigt och personalen har ibland dålig kunskap om hur apparaturen eller instrumenten fungerar eller hur de skall användas. Våra röntgenavdelningar har vanligen modern utrustning och tillräckligt utrymme i de lokaler där patienter utsatta för stort trauma handläggs. Blodcentraler och laboratorier ligger vanligen långt från våra akutenheter (akutmottagning, operation, IVA) men med kommunikationsvägar som ger snabb tillgång till blodprodukter och möjliggör snabb transport av prover. 25

Problem Inom ambulanssjukvården är det en ständig kompromiss mellan komfort, utrymme och lastförmåga i ambulanserna. Lokaler och utrustning skiljer sig i viss mån mellan våra olika akutsjukhus. Detta, liksom olika traditioner och attityder gör att logistiken runt omhändertagandet med naturlighet blir varierande. Det saknas ofta rutiner som säkerställer att all personal är förtrogen med utrustning som används sällan. I Södra sjukvårdsregionen saknas på många sjukhus utrustning för att handlägga extremt överviktiga patienter. Vision Våra prehospitala enheter har likartad utrustning, rymliga och säkra ambulanser med hög grad av komfort och utrustning som klarar av allt från små barn till riktigt tunga patienter. Akutrummen är väldimensionerade och rätt lokaliserade med likartad utrustning vid alla specialiserade akutsjukhus. Alla i traumateamen är väl förtrogna med akutrumsarbete och med den utrustning och de instrument som finns där. Sjukhusen är byggda så att alla interna transporter är korta utan att passera publika utrymmen. Inom hela södra sjukvårdsregionen sker det initiala omhändertagandet på samma sätt med likadan utrustning (inklusive i ambulanssjukvården) vilket minskar risken för missuppfattningar och tidsförluster vid överföringar mellan sjukhus. Våra intensivvårdsavdelningar och operationsavdelningar har gott om utrymme på de salar där omhändertagande av patienter utsatta för stort trauma sker. All personal är väl förtrogen med den utrustning och de instrument som finns där. Skall Prehospitalt skall akutambulanserna vara utrustade enligt gällande nationella direktiv, idag SS-EN 1789 typ B. Ambulanshallarna skall vara uppvärmda. På akutmottagningen skall det finnas centralt beläget/na akutrum, avsatt/a för omhändertagande av minst 2 patienter utsatta för stort trauma. Rummet/n skall vara av adekvat storlek för ett helt traumateams arbete. Rummen skall ha utrymme för extra personal i utbildningssyfte. Om fler än ett rum används, så skall de ligga i närhet till varandra och ge möjlighet till överblick över alla patienterna. Rummet/n skall vara utrustat/de för 26

möjliggörande av omedelbart omhändertagande. Det skall finnas plats att förvara varma vätskor och blodprodukter på eller i närheten av akutrummen liksom tillgång till väggfast sug, adekvat ljussättning, övervakningsutrusning med slavskärmar och utrustning för adekvata medicinska procedurer och provtagningar enl bilaga 1. På sjukhuset skall omedelbar tillgång till operationslokal, lämplig för traumakirurgi, finnas dygnet runt. Där skall finnas utrustning för att säkra även den riktigt svåra luftvägen samt göra adekvat damage control kirurgi, torakotomi och sternotomi samt utrustning för att göra urakut kraniotomi. IVA ska vara lokalmässigt dimensionerat och anpassat till såväl akut omhändertagande av en traumapatient som till ett långvarigt intensivvårdsförlopp. Blodcentralen/Kem. lab. skall kunna analysera laboratorieprover och leverera blodprodukter enligt riktlinjer i protokoll för massiv transfusion, dygnet runt. Röntgenavdelningen skall kunna tillgodose behovet av röntgenundersökning och bildtolkning omedelbart dygnet runt. På röntgenavdelningen skall full anestesi kunna genomföras. Möjlighet att utföra röntgenundersökningar (thorax, buköversikt, bäcken) i akutrummet skall finnas liksom möjlighet till ultraljudsundersökning enligt konceptet FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma). Hybridsal skall finnas på TraumaCentrum. Bör Medicinteknisk utrustning bör vara kompatibel med den utrustning som används vid andra enheter på sjukhuset, i första hand dock operationsavdelning och intensivvårdsavdelning. Utrustningen på akutrummen bör vara likartad på de olika akutmottagningarna på de specialiserade akutsjukhusen. Det är att föredra om det är korta intrahospitala transportvägar mellan akutmottagningen, röntgen, intensivvårdsavdelningen och operationsavdelningen. Möjlighet till DT (CT) i nära anslutning till akutrummet bör finnas på TraumaCentret. Det bör finnas möjlighet att genomföra DT (CT) på extremt överviktiga vid minst ett akutsjukhus i södra sjukvårdsregionen. Det bör finnas kompetens att använda blodtvättsutrustning dygnet runt. Hybridsal bör finnas på samtliga specialiserade akutsjukhus. 27