Koncernkontoret Avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning Enheten för uppdragsstyrning

Koncernkontoret Avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning Enheten för uppdragsstyrning Datum 2017-04-03 Utredning och analys av alternativ för kostnadsreducerande åtgärder för vårdval enligt LOV Inledning Hälso- och sjukvårdsdirektören fick vid hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde, 2017-02-02 15, i uppdrag att återkomma med utredning över möjligheter att erhålla; - en högre grad av kostnadskontroll - kvalitet - tillgänglighet - jämlikhet inom vårdval för MMS, Psykoterapi, Grå Starr, Öppen ögonsjukvård, Öppen Hudsjukvård, LARO samt Specialiserad barn- och ungdomstandvård. Nedan följer utredning och analys av ovan specificerat uppdrag. Att notera är att vårdval MMS och Psykoterapi behandlas i särskilda ärenden. Bakgrund Beslut om att införa vårdval enligt lagen om valfrihet (SFS 2008:962) (LOV) inom viss vård har sin grund i bristande tillgänglighet. Andra skäl för införande har varit att stärka patienternas ställning genom att erbjuda medborgaren större möjlighet att kunna välja vård utifrån de kriterier som är viktiga just för individen. Följande områden, vilka bedrivs enligt LOV, omfattas av denna utredning kring möjligheter att erhålla en högre grad av kostnadskontroll, kvalitet, tillgänglighet och jämlikhet; MMS, Psykoterapi, Grå Starr, Öppen ögonsjukvård, Öppen Hudsjukvård, LARO samt Specialiserad barn- och ungdomstandvård. Under 2015 och 2016 har externa utredningar genomförts av ett antal vårdval för att erhålla kunskap avseende ett antal frågeställningar, däribland tillgänglighet och produktivitet. Det vårdval som varit i drift längst tid av specialistvårdvalen är Grå Starr. Detta vårdval är också det vårdval vilket haft störst produktionsutveckling. Inför den utredning som genomförts av extern part fanns farhågor om att indikationsglidning (operation på patienter Postadress: 291 89 Kristianstad Organisationsnummer: 23 21 00-0255 Besöksadress: Dockplatsen 26, 211 74 Malmö Telefon (växel): 044-309 30 00 Fax: 044-309 32 98 Telefon Malmö (växel) 040-675 30 01 Fax: 040-611 02 06 Internet: www.skane.se

2 (29) med svag indikation för operation av grå starr) utgjorde ett av skälen till utvecklingen. Utredningen kan inte påvisa att så är fallet efter vårdvalets införande. Utredningen behandlades i hälso- och sjukvårdsnämnden 2015-11-13 144. Utredningar av vårdval Öppen Hud- och Ögonsjukvård visar på att det inte finns några tecken på att enkla besök trängt undan svårare fall eller undanträngning skett mellan ny- och återbesök. Utredningen behandlades i hälso- och sjukvårdsnämnden 2015-11-13 144. Utredningen av vårdval LARO påvisar att fler patienter får behandling efter det att vårdvalet införts samt att tillgängligheten ökat framför allt för de individer som har tyngst missbruk. Utredningen visar också att patienterna upplever högre kvalitet i vården och ett bättre bemötande jämfört med tidigare. Utredningen behandlades i hälso- och sjukvårdsnämnden 2016-01-29 6. Utredningen av vårdval Barn- och ungdomstandvård visar på en något förbättrad tillgänglighet, ökad vårdproduktion, men med ökade kostnader, sedan LOV infördes 2014. Variationer finns mellan de olika specialistdisciplinerna. Den specialistdisciplin som har ökat mest enligt utredningen är pedodonti, i åtgärder mätt uppgår ökningen till 15 %. Inom pedodonti behandlas barn och ungdomar som har särskilt svåra sjukdomar som påverkar den orala hälsan eller har annan speciell behandlingsproblematik. Enligt utredningen har såväl offentliga som privata enheter bidragit till produktionsökningen. Utredningen behandlades i hälso- och sjukvårdsnämnden 2016-09-30 178. I samtliga utredningar framkommer problematik med att kunna ha kostnadskontroll med nuvarande ersättningskonstruktioner. Det finns inte heller några tecken på att produktionsvolymerna inom vårdvalen kommer att avta under 2017. Det kan mot bakgrund av ovan redovisade produktionsökningar konstateras att det föreligger en stor risk att det regionbidrag hälso- och sjukvårdsnämnden tilldelats av regionfullmäktige inför budget 2017 inte kommer täcka nämndens kostnader under 2017. Det ekonomiska läget är ansträngt i Region Skåne vilket är synliggjort i den långtidsplan som regionfullmäktige beslutade om i oktober 2016 där det framgår att ett fortsatt ansträngt ekonomisk läge råder under hela planperioden. Med anledning av rådande obalanser i finansieringen är det därför nödvändigt att Hälso- och sjukvårdsnämnden vidtar åtgärder för att begränsa kostnadsökningstakten och få kontroll över kostnader för att uppnå en budget i balans vid ingången av 2018. Hälso- och sjukvårdsdirektören fick mot denna bakgrund, vid nämndens sammanträde, 2017-02-03, 15, i uppdrag att återkomma med en utredning över möjligheter att erhålla en högre grad av kostnadskontroll för vårdval MMS, Psykoterapi, Grå Starr, Öppen ögonsjukvård, Öppen Hudsjukvård, LARO samt Specialiserad barn- och ungdomstandvård. Utredningen redovisas genom föreliggande rapport. Förutsättningar För de vårdval som nämns ovan finns det i dagens ackrediteringsvillkor ingen konstruktion som medför begränsningar i kostnadsutvecklingen till följd av ökad produktion. I ackrediteringsvillkoren finns dock klausuler vilka gör gällande att ersättningsnivåer samt andra justeringar i villkoren kan regleras av uppdragsgivaren under vårdvalets gång.

3 (29) Tabell 1 Antal avtal inom respektive vårdval (filialer inom grå starr, ögonsjukvård samt hudsjukvård syns ej i tabellen) LOV Specialistvård Antal avtal (varav egen regi) Huvudsaklig ersättningsmodell LARO 18 st (7 st) Styckebaserat Grå Starr 15 st (4 st) Styckebaserat Övrig ögonsjukvård 12 st ( 3 st) Styckebaserat Hud sjukvård 13 st ( 3 st) Styckebaserat Tandvård Specialisttandvård 91 st Styckebaserat Tabell 2 Sammanställning av budget och utfall 2016 per vårdval (totala kostnader inkl. ersättning till egen regi). Vårdvalskostnad centralt HSN Utfall 2016 Budget 2017 Prognos 2017 Avvikelse LARO 135,7 93,1 140,1 47,0 Grå Starr 117,5 88,6 113,6 25,0 Övrig Ögonsjukvård 170,0 126,9 170,9 44,0 Hud sjukvård 204,6 147,1 205,1 58,0 Vårdval övr 16,0 16,0 16,0 0,0 Fria nyttigheter läkemedel 203,2 156,1 201,9 45,8 Totalt Specialistvårdval sjukvård 847,0 627,8 847,6 219,8 Specialisttandvård BoU 165,3 165,1 190,1 25,0 Totalt specialistvårdval 1012,3 792,9 1037,7 244,8 Alternativ Ett antal olika alternativ för att begränsa kostnadsökningstakten har analyserats avseende möjligheter till införande samt bedömts avseende risker och konsekvenser. Nedan beskrivs de generellt åtgärder som skulle kunna vara aktuella, senare i utredningen redovisas hur dessa kan komma att påverka respektive vårdval som är föremål för utredningen. 1. Minskad ersättning per åtgärd Möjligheten att förändra ersättningen till respektive vårdval kan ske genom förändringar i ackrediteringsvillkoren vilka beslutas av nämnden. Detta har i princip använts inom samtliga

4 (29) specialistvårdval genom att ersättningarna inte har räknats upp med pris- och löneuppräkning (LPIK) sedan införandet 2014. Vid införande av minskad ersättning per åtgärd kan följande risker och konsekvenser tänkas inträffa. na kan komma att bedöma att ersättningsnivåerna blir för låga för att fortsätta och eller etablera verksamhet. Detta i sin tur kan komma att påverka tillgängligheten som riskerar bli sämre för medborgare och patienter om antalet utbudspunkter minskar eller att produktionen minskar som en följd. En ojämlik tillgång till vård kan därmed komma att uppstå om utbudspunkt försvinner från geografisk plats. Patienter med störst vårdbehov kan också riskeras att åsidosättas om leverantörer optimerar sina åtaganden mot de mest lönsamma åtgärderna. Förtroendet för uppdragsgivaren riskerar att påverkas och rättsprocesser kan komma att inledas om leverantörerna bedömer att förutsättningarna för avtal ändras i alltför stor omfattning. Viss erfarenhet finns från 2016 då leverantör, till förvaltningsrätten, anförde att Region Skåne beslutat om alltför stora förändringar i ersättningsnivåerna för vårdval psykoterapi. Vid detta tillfälle avvisade förvaltningsrätten ärendet. En viss ökat administration kring uppföljning av produktionen i syfte att följa jämlik tillgång till vård bedöms inträffa om en minskad ersättning per åtgärd beslutas. De ekonomiska effekterna fås så snart ny åtgärdsersättning blir gällande, förutsatt att samtliga leverantörer accepterar förändrade ackrediteringsvillkor. De regler som gäller vid förändringar i ackrediteringsvillkor är att leverantör har en 30 dagars tidsfrist för att ta ställning till om nya villkor kan accepteras. Om leverantör inte accepterar de nya villkoren arbetar leverantören kvar på de tidigare gällande villkoren 6 månader och härefter avslutas avtalsrelationen med Region Skåne. Önskas nytt kontrakt kan ansökan ske för först efter att den tidigare avtalsrelationen upphört. 2. Takkonstruktion inom LOV Möjligheten att införa takkonstruktioner i ersättningsmodellen till respektive vårdval kan ske genom förändringar i ackrediteringsvillkoren vilka beslutas av nämnden. Det finns landsting och regioner som för att erhålla kostnadskontroll har valt att använda sig av en takkonstruktion på verksamhet som upphandlas i enlighet med LOV. Takkonstruktionen har då varit en given förutsättning vid införandet av LOV i dessa landsting och regioner. Takkonstruktionerna är snarlika och bygger antingen på ett gemensamt eller ett enhetsbaserat kostnadstak som gäller för samtliga aktörer verksamma inom området. Det gäller såväl privata vårdgivare som egen regi. En takkonstruktion kan också konstrueras så att taket sätts i form av maximalt antal besök per patient/period eller någon annan nyckel alternativt kombinationer av nycklar. Denna konstruktion ställer emellertid mycket höga krav på uppföljning och möjlighet till automatiserade rutiner vilket är en försvårande faktor och kräver en hög andel administration. Oavsett hur konstruktionen av taket ser ut är det viktigt att notera att den administrativa hanteringen kommer att öka.

5 (29) Exempel på takkonstruktion Region Halland använder en relativt enkel modell för att skapa kostnadskontroll i verksamhet som verkar enligt LOV. Ett årligt beslutat kostnadstak i kronor bryts ner till maximala periodiserade månadsbelopp. Om produktionsvärdet under en månad understiger månadens maxtak skapas en buffert för kommande månad/-er. Nollställningen sker vid årsskiftet. De månader taket inte nås ersätts leverantörerna i enlighet med prislistan, det s.k. riktpriset. Om produktionsvärdet en månad däremot överstiger månadsbeloppet sänks priset för alla vårdepisoder motsvarande värdet av överproduktionen. Det omräknade priset, s.k. flexpris beräknas som riktpriset/ (1+taköverskridande i %). Region Halland har också beslutat om en riskdelning med mellan regionen och leverantörerna som uppgår till 10 %. Flexpriset blir då riktpris / (1+(taköverskridande i % x (1- regionens delning av risken i %)). Vid införande av takkonstruktioner kan följande risker och konsekvenser tänkas komma att inträffa. na kan komma att bedöma att den totala takersättningen blir för låg för att fortsätta och eller etablera verksamhet. Detta i sin tur kan komma att påverka tillgängligheten som kan bli sämre för medborgare och patienter om antalet utbudspunkter minskar eller att produktionen minskar som en följd. Patienter med störst vårdbehov och kroniska sjukdomar riskerar att åsidosättas om leverantörer tvingas periodisera sin produktion för att optimera ersättning. För leverantörernas del kan förutsättningarna att planera verksamheten, så att intäkter och kostnader balanseras, påverkas. Dessutom riskeras att relationerna mellan leverantörerna att påverkas då de inte bara konkurrerar om patienter utan också kommer konkurrera om medel. na förväntas ingå ett avtal där ersättningsnivåerna för utförd prestation kan komma att påverkas av faktorer utanför den enskilda vårdgivarens kontroll. Leverantören kommer inte i förväg veta vad ersättningen blir för en utförd prestation utan den är praktiken okänd vid tidpunkten för utförandet. Förtroendet för uppdragsgivaren riskerar att påverkas och rättsprocesser kan komma att inledas om leverantörerna bedömer att förutsättningarna för avtal ändras i alltför stor omfattning. En omfattande administration kring uppföljning av produktionen i syfte att följa jämlik tillgång till vård liksom kring produktion i syfte att följa utfall mot tak bedöms behöva ske. Troligen krävs utveckling av nya IT-verktyg. De ekonomiska effekterna fås så snart ny åtgärdsersättning blir gällande, förutsatt att samtliga leverantörer accepterar förändrade ackrediteringsvillkor. De regler som gäller vid förändringar i ackrediteringsvillkor gör gällande att leverantör har en 30 dagars tidsfrist att ta ställning till om nya villkor kan accepteras. Om leverantör inte accepterar de nya villkoren arbetar leverantören kvar på de tidigare gällande villkoren 6 månader och härefter avslutas avtalsrelationen med Region Skåne. Önskas nytt kontrakt kan ansökan ske först efter att den tidigare avtalsrelationen upphört. Den ekonomiska nivån på takkonstruktionen kommer att påverka den framtida kostnadsminskningen/ökningstakten.

6 (29) 3. Upphandla i enlighet med LOU samt drift i egen regi I de fall verksamhet ska drivas i privat regi kan LOV ersättas med upphandling genom Lagen om offentlig upphandling (LOU). En sådan förändring kräver, förutom beslut i nämnden, att regionfullmäktige fattar beslut om att avveckla vårdvalet. Avveckling av vårdval är tidsmässigt reglerat i ackrediteringsvillkoren till att kunna ske tidigast 12 månader efter att beslut är fattat. Regionstyrelsen behöver tillika fatta beslut om upphandling enligt LOU för en bestämd andel av verksamheten och vilken andel som ska överföras till anslagsfinansierad vård i egen regi. Vid upphandling enligt LOU samt drift i egen regi kan följande risker och konsekvenser tänkas komma att inträffa. Antalet utbudspunkter kan bestämmas till fler än dagens vilket kan möjliggöra en mer jämlik tillgång till vård. Utbudspunkterna kan också styras till vissa geografiska områden för att uppnå en högre grad av jämlik tillgång till vård. Avtalet kan innehålla tydliga klausuler där det framgår att patienter med störst vårdbehov och kroniska sjukdomar ska prioriteras. Kända, tydliga och mer långsiktiga förutsättningar kan attrahera nya som tidigare leverantörer na kan komma att bedöma att förutsättningarna i förfrågningsunderlag och kravspecifikation blir alltför omfattande eller ekonomiskt ofördelaktiga vilket kan medföra att få anbud inkommer. Innehållet i uppdraget blir mindre flexibelt över tid jämfört med LOV. Förtroendet för uppdragsgivaren riskerar att påverkas och rättsprocesser kan komma att inledas om leverantörerna bedömer att förutsättningarna för vårdvalets avveckling ändrats med alltför kort tidsram. De ekonomiska effekterna är dels beroende av vilken omfattning som beslutas upphandlas i enlighet med LOU samt vilka taknivåer som ska vara gällande dels vilken omfattning som ska överföras till egen regi med tillhörande finansiering. De ekonomiska effekterna fås så snart ny driftform blir gällande. Viss osäker avseende ekonomisk effekt för den del av vården som återgår till egen regi kan skönjas. För beställaren innebär LOU jämfört med LOV en lägre flexibilitet att ändra ersättningsnivåer. 4. Verksamheten övergår helt till egen regi Hela vårdvalsområden kan övergå till att drivas helt i egen regi, utan komplement genom LOU-upphandlingar. En sådan förändring kräver, förutom beslut i nämnden, att regionfullmäktige fattar beslut om att avveckla vårdvalet. Avveckling av vårdval är tidsmässigt reglerat i ackrediteringsvillkoren till att kunna ske tidigast 12 månader efter att beslut är fattat. Vid övergång till drift helt i egen regi kan följande risker och konsekvenser tänkas komma att inträffa. Utbudspunkterna kan styras till vissa geografiska områden för att uppnå en jämlik tillgång till vård. Enklare förutsättningar för att lösa jour, utbildnings och forskningsfrågor jämfört med LOV kommer till viss del råda.

7 (29) Antalet utbudspunkter kan däremot komma att begränsas jämfört med dagens vilket kan medföra en mer ojämlik tillgång till vård. Förtroendet från nuvarande leverantörer för uppdragsgivaren riskerar att påverkas och rättsprocesser kan komma att inledas om leverantörerna bedömer att förutsättningarna för vårdvalets avveckling ändrats med alltför kort tidsram. De ekonomiska effekterna fås så snart ny driftform blir gällande. Viss osäker avseende ekonomisk effekt för vård som återgår till egen regi kan skönjas. Egen regi är idag anslagsfinansierad. De budgeterade medel som idag finns för respektive specialistvårdval behöver omfördelas till anslagsfinansiering till sjukvårdsnämnderna och till avtal med Folktandvården AB. Dock bör det påpekas att det troligtvis kommer att vara förenat med vissa ekonomiska svårigheter för egen regi att överta hela patientunderlaget utan att medel tillskjuts utöver budget. Förslag per vårdval Analys har genomförts avseende ovan beskrivna risker och konsekvenser ställt mot respektive vårdval Grå Starr, Öppen Ögonsjukvård, Öppen Hudsjukvård, LARO samt specialiserad barnoch ungdomstandvård. Redovisning följer nedan liksom förslag till åtgärdsförändring. Vårdval MMS och Psykoterapi hanteras i särskilda ärenden. Vårdval Grå Starr Vårdval Grå Starr infördes våren 2012 och erbjuder idag en god tillgänglighet till operation. För vårdutbud, se bil. 1, Produktionsutvecklingen sedan införandet har varit ökande men har de sista åren planat ut till runt knappt 20 000 operationer per år. Diskrepansen mot budget uppgår till 32 miljoner kronor vilket motsvarar ca 5000 operationer årligen. Tabell 3 Produktionsutveckling (antal operationer) 2011-2016 Grå Starr Antal operationer År 2011 År 2012 År 2013 År 2014 År 2015 År 2016 Ej vårdval 12053 3786 3183 2177 283 0 Vårdval (from 1/3 2012) egen regi 0 6381 6457 5629 4876 4556 Vårdval (from 1/3 2012) privat regi 5505 10272 11957 14430 15094 Totalt 12053 15672 19912 19763 19589 19650 Årlig förändring 30,0% 27,1% -0,7% -0,9% 0,3% 1. Möjliga risker och konsekvenser av minskad ersättning per åtgärd - Sämre tillgänglighet om antalet utbudspunkter minskar och eller produktionen minskar

8 (29) - Patienter med störst vårdbehov riskerar att åsidosättas om leverantörer optimerar sina åtaganden mot de mest lönsamma åtgärderna - Vård inom vårdgarantins gränser kan komma att överskridas - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om utbudspunkt försvinner från geografisk plats - Ersättningsnivåer bedöms för låga för att fortsätta och eller etablera verksamhet. En sänkning av ersättningen för en standardoperation gjordes vid ingången av 2016 med 10 % jämfört med ersättningen 2015. Trots sänkt ersättning kvarstår en hög avvikelse mellan kostnadsutfall jämfört med budget 2016 till följd av en fortsatt hög produktion i befintliga verksamheter. En konsekvens av den sänkta ersättningen blev att elva (11) leverantörer inte godkände ackrediteringsvillkoren för 2016 vilket innebär att de automatiskt sa upp sina avtal med utgången av februari 2017. na kvarstod därmed under hela 2016 med de förutsättningar som gällde för 2015. Av dessa elva har sju (7) leverantörer ansökt om att teckna nya avtal. De nya avtalen innehåller också filialer vilket gör att antalet utbudspunkter för grå starr jämfört mellan år 2016 och 2017 uppgår till minus en (-1). - Förtroendet för uppdragsgivaren minskar. stor omfattning. - Ökad administration kring uppföljning av produktionen i syfte att följa jämlik tillgång till vård. - Ekonomisk effekt fås så snart ny åtgärdsersättning blir gällande, förutsatt att samtliga leverantörer accepterar förändrade ackrediteringsvillkor. - Viss fördröjning av ekonomiska effekter om leverantörer inte accepterar förändring i ackrediteringsvillkor 2. Möjliga risker och konsekvenser av takkonstruktion inom LOV - Patienter med störst vårdbehov och kroniska sjukdomar riskerar att åsidosättas om leverantörer tvingas periodisera sin produktion för att optimera ersättning. - Vård inom vårdgarantins ramar kan komma att överskridas då leverantörer tvingas periodisera sin produktion för att optimera ersättning. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om utbudspunkt försvinner från geografisk plats - Osäkra förutsättningar medföra att såväl nya som tidigare leverantörer väljer att inte ansöka om att teckna kontrakt eller avsluta sina avtalsrelationer - Förmågan att planera verksamheten så att intäkter och kostnader kan balanseras påverkas. - Förtroendet för uppdragsgivaren kan komma att minska. - Relationer mellan leverantörer riskerar att påverkas.

9 (29) stor omfattning - Omfattande administration kring uppföljning av produktion i syfte att följa jämlik tillgång till vård - Omfattande administration kring uppföljning av produktion i syfte att följa utfall mot tak - Utveckling av IT-verktyg krävs för att kunna hantera takkonstruktioner - Ekonomisk effekt fås så snart takkonstruktionen blir gällande, förutsatt att samtliga leverantörer accepterar förändrade ackrediteringsvillkor. - Utökade kostnader för administrativa resurser kommer att uppstå. 3. Möjliga risker och konsekvenser av upphandling i enlighet med LOU samt drift i egen regi - Ökad tillgänglighet om antalet utbudspunkter bestäms till fler än dagens - Utbudspunkter kan styras till visst geografiskt område för att uppnå en högre grad av jämlik vård. - Vård inom vårdgarantins ramar kan komma att överskridas om taknivån i upphandlingen sätts alltför lågt och/eller styckeprisersättning är alltför högt. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om anbud inte inkommer för vård på viss geografisk plats. - Innehållet i uppdraget blir mindre flexibelt över tid jämfört med LOV. - Kända, tydliga och mer långsiktiga förutsättningar kan attrahera nya såväl som tidigare leverantörer - Färre leverantörer som klarar anbudskrav - Förtroendet för uppdragsgivaren minskar då driftform ändras - Färre utmaningar med att lösa jour, utbildnings och forskningsfrågor jämfört med LOV då antalet leverantörer är känt vid ingången av avtalet vilket medför att fördelning kan ske på kända grunder. stor omfattning - Viss ökad administration vid övergång från LOV till LOU samt återförande till anslagsfinansiering för egen regi. - Ekonomisk effekt fås så snart övergång till LOU-avtal skett för den privata delen av vården. - För beställaren en lägre flexibilitet att ändra ersättningsnivåer jämfört med LOV 4. Möjliga risker och konsekvenser om verksamheten övergår helt till egen regi

10 (29) - Minskad tillgänglighet initialt då antalet utbudspunkter begränsas. - Ökad tillgänglighet om antalet utbudspunkter bestäms till fler än dagens - Utbudspunkter kan styras till visst geografiskt område för att uppnå en högre grad av jämlik vård. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om inte uppbyggnaden sker i rimlig tid. - Tid och kraft krävs för att bygga upp verksamheten. - Osäkert kring tillgång till medarbetare med rätt kompetens, omfattande rekryteringsbehov. - Kända och tydliga förutsättningar. - Förtroendet för uppdragsgivaren minskar då driftform avyttras. - Färre utmaningar med att lösa jour, utbildnings- och forskningsfrågor jämfört med LOV då allt bedrivs i egen regi under förutsättning att rätt resurser rekryteras. - Rättsprocesser kan komma att inledas då förutsättningarna för avtal ändras alltför radikalt. - Viss ökad administration vid övergång från LOV till egen regi. - Ekonomisk effekt osäker om anslagsfinansiering för ersättning är gällande. - Högre flexibilitet att ändra ersättningsnivåer jämfört med LOU. Förslag Minskad ersättning har tidigare genomförts och priset bedöms nu ligga på en rimlig nivå och ytterligare sänkningar skulle innebära att leverantörerna får svårt att erhålla kostnadstäckning. Alternativen med LOU-upphandling respektive övergång till egen regi bedöms alltför omfattande. Mot bakgrund av det ansträngda ekonomiska läget som hälso- och sjukvårdsnämnden befinner sig i så föreslås istället att en takkonstruktion införs i ackrediteringsvillkoren för 2018. Då tillgängligheten är hög föreslås ett tak på 17 000 operationer vilket innebär ett ekonomiskt tak på 102 miljoner kronor. En utökad finansiering krävs då i budget 2018 på 13 miljoner kronor vilket är drygt hälften av 2017 års förväntade underskott. Vårdval Öppen ögonsjukvård Vårdval Öppen ögonsjukvård infördes våren 2014. Tillgängligheten till både besök men framförallt till operation/åtgärd inom vårdområdet har ökat men bereder fortfarande vissa bekymmer med väntetider. För utbud se bil. 2. Tabell 4 Produktionsutveckling (antal besök) 2014-2016 Öppen ögonsjukvård

11 (29) Totalt Förändr 15/16 Ögonsjukvård exkl vårdval grå starr 2014 2015 2016 Totalt 222 064 237 363 264 029 11,2% Egen regi ej vårdval 59 093 24 723 25 901 4,8% LOU, LOL mm 57 670 21 939 17 947-18,2% Vårdval Ögonsjukvård, egen regi 91 207 130 301 137 255 5,3% Vårdval Ögonsjukvård, privat regi 14 094 60 400 82 926 37,3% 1. Möjliga risker och konsekvenser av minskad ersättning per åtgärd - Sämre tillgänglighet om antalet utbudspunkter minskar och eller produktionen minskar. - Patienter med störst vårdbehov riskerar att åsidosättas om leverantörer optimerar sina åtaganden mot de mest lönsamma åtgärderna. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om utbudspunkt försvinner från geografisk plats. - Ersättningsnivåer bedöms för låga för att fortsätta och eller etablera verksamhet. - Förtroendet för uppdragsgivaren minskar. stor omfattning. - Ökad administration kring uppföljning av produktionen i syfte att följa jämlik tillgång till vård. - Ekonomisk effekt fås så snart ny åtgärdsersättning blir gällande, förutsatt att samtliga leverantörer accepterar förändrade ackrediteringsvillkor. - Viss fördröjning av ekonomiska effekter om leverantörer inte accepterar förändring i ackrediteringsvillkor. 2. Möjliga risker och konsekvenser av takkonstruktion inom LOV - Sämre tillgänglighet om antalet utbudspunkter minskar och/eller produktionen minskar. - Patienter med störst vårdbehov och kroniska sjukdomar riskerar att åsidosättas om leverantörer tvingas periodisera sin produktion för att optimera ersättning. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om utbudspunkt försvinner från geografisk plats. - Osäkra förutsättningar medföra att såväl nya som tidigare leverantörer väljer att inte ansöka om att teckna kontrakt eller avsluta sina avtalsrelationer.

12 (29) - Förmågan att planera verksamheten så att intäkter och kostnader kan balanseras påverkas. - Förtroendet för uppdragsgivaren kan komma att minska. - Relationer mellan leverantörer riskerar att påverkas. stor omfattning. - Ökad administration kring uppföljning av produktion i syfte att följa jämlik tillgång till vård. - Ökad administration kring uppföljning av produktion i syfte att följa utfall mot tak. - Utveckling av IT-verktyg krävs för att kunna hantera takkonstruktioner. - Ekonomisk effekt fås så snart takkonstruktionen blir gällande, förutsatt att samtliga leverantörer accepterar förändrade ackrediteringsvillkor. - Utökade kostnader för administrativa resurser kommer att uppstå. 3. Möjliga risker och konsekvenser av upphandling i enlighet med LOU samt drift i egen regi - Ökad tillgänglighet om antalet utbudspunkter bestäms till fler än dagens. - Utbudspunkter kan styras till visst geografiskt område för att uppnå en högre grad av jämlik vård. - Vård inom vårdgarantins ramar kan komma att överskridas om taknivån i upphandlingen sätts alltför lågt och/eller styckeprisersättning är alltför högt. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om anbud inte inkommer för vård på viss geografisk plats. - Innehållet i uppdraget blir mindre flexibelt över tid jämfört med LOV. - Kända, tydliga och mer långsiktiga förutsättningar kan attrahera nya som såväl tidigare leverantörer - Färre leverantörer som klarar anbudskrav. - Förtroendet för uppdragsgivaren minskar då driftform ändras. - Färre utmaningar med att lösa jour, utbildnings och forskningsfrågor jämfört med LOV då antalet leverantörer är känt vid ingången av avtalet vilket medför att fördelningen kan ske på kända grunder. stor omfattning. - Viss ökad administration vid övergång från LOV till LOU samt återförande till anslagsfinansiering för egen regi.

13 (29) - Ekonomisk effekt fås så snart övergång till LOU-avtal skett för den privata delen av vården. - Kan kombineras med att del av verksamhet behålls i egen regi med anslagsfinansiering. - Osäker ekonomisk effekt för den del av vården som återgår till egen regi. - För beställaren en lägre flexibilitet att ändra ersättningsnivåer jämfört med LOV. 4. Möjliga risker och konsekvenser om verksamheten övergår helt till egen regi - Minskad tillgänglighet initialt då antalet utbudspunkter begränsas. - Ökad tillgänglighet om antalet utbudspunkter bestäms till fler än dagens. - Utbudspunkter kan styras till visst geografiskt område för att uppnå en högre grad av jämlik vård. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om inte uppbyggnaden sker i rimlig tid. - Tid och kraft krävs för att bygga upp verksamheten i egen regi. - Osäkert kring tillgång till medarbetare med rätt kompetens, omfattande rekryteringsbehov - Kända och tydliga förutsättningar för egen regi. - Förtroendet för uppdragsgivaren minskar då driftform avyttras. - Färre utmaningar med att lösa jour, utbildnings- och forskningsfrågor jämfört med LOV då allt bedrivs i egen regi under förutsättning att rätt resurser rekryteras - Rättsprocesser kan komma att inledas då förutsättningarna för avtal ändras alltför radikalt. - Viss ökad administration vid övergång från LOV till egen regi. - Ekonomisk effekt osäker om anslagsfinansiering för ersättning är gällande. - Högre flexibilitet att ändra ersättningsnivåer jämfört med LOU. Förslag Alternativet med att minska ersättningen har provats genom att kompensation inte skett för LPIK. Detta har emellertid inte medfört någon större effekt vad beträffar kostnadsminskning för vårdvalet varför detta alternativ det förkastas. Alternativen med LOU-upphandling respektive övergång till egen regi bedöms alltför omfattande. Mot bakgrund av det ansträngda ekonomiska läget som hälso- och sjukvårdsnämnden befinner sig i så föreslås istället att en takkonstruktion införs i ackrediteringsvillkoren för 2018. Den ekonomiska taknivån föreslås sättas till 149 miljoner kronor vilket är 13 % under 2017 års förväntade nivå men innebär en budgetutökning med 17 % vilket motsvarar 22 miljoner kronor. Hur detta kommer att påverka tillgängligheten är svårt att bedöma men kan innebära att nivån fortsatt kommer att vara på en nivå som är under den önskade Vårdval Öppen hudsjukvård

14 (29) Vårdval Öppen hudsjukvård infördes våren 2014. Antalet öppenvårdsbesök inom vårdval Öppen hudsjukvård har ökat sedan vårdvalets införande. Tillgängligheten till besök och operation/åtgärd inom vårdområdet har utvecklats väl. Men det bör beaktas att hudcancer är en av de cancerformer som ökar mest varför behovet av Öppen hudsjukvård kan komma att öka inom en snar framtid. För utbud se bil. 3. Tabell 4 Produktionsutveckling 2014 2016 (antal besök) Öppen hudsjukvård Totalt Hudsjukvård 2014 2015 2016 Förändr 15/16 Totalt 180 302 198 786 216 358 8,8% Egen regi ej vårdval 45 211 9 662 8 674-10,2% LOU, LOL mm 45 351 30 081 27 555-8,4% Vårdval Hudsjukvård, egen regi 75 516 118 796 131 656 10,8% Vårdval Hudsjukvård, privat regi 14 224 40 247 48 473 20,4% 1. Möjliga risker och konsekvenser av minskad ersättning per åtgärd - Sämre tillgänglighet om antalet utbudspunkter minskar och eller produktionen minskar. - Patienter med störst vårdbehov riskerar att åsidosättas om leverantörer optimerar sina åtaganden mot de mest lönsamma åtgärderna. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om utbudspunkt försvinner från geografisk plats. - Ersättningsnivåer bedöms för låga för att fortsätta och eller etablera verksamhet. - Förtroendet för uppdragsgivaren minskar. stor omfattning. - Ökad administration kring uppföljning av produktionen i syfte att följa jämlik tillgång till vård. - Ekonomisk effekt fås så snart ny åtgärdsersättning blir gällande, förutsatt att samtliga leverantörer accepterar förändrade ackrediteringsvillkor. - Viss fördröjning av ekonomiska effekter om leverantörer inte accepterar förändring i ackrediteringsvillkor. 2. Möjliga risker och konsekvenser av takkonstruktion inom LOV

15 (29) - Sämre tillgänglighet om antalet utbudspunkter minskar och/eller produktionen minskar. - Patienter med störst vårdbehov och kroniska sjukdomar riskerar att åsidosättas om leverantörer tvingas periodisera sin produktion för att optimera ersättning. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om utbudspunkt försvinner från geografisk plats. - Osäkra förutsättningar medföra att såväl nya som tidigare leverantörer väljer att inte ansöka om att teckna kontrakt eller avsluta sina avtalsrelationer. - Förmågan att planera verksamheten så att intäkter och kostnader kan balanseras påverkas. - Förtroendet för uppdragsgivaren kan komma att minska. - Relationer mellan leverantörer riskerar att påverkas. stor omfattning. - Ökad administration kring uppföljning av produktion i syfte att följa jämlik tillgång till vård. - Ökad administration kring uppföljning av produktion i syfte att följa utfall mot tak. - Utveckling av IT-verktyg krävs för att kunna hantera takkonstruktioner. - Medial uppmärksamhet. - Ekonomisk effekt fås så snart takkonstruktionen blir gällande, förutsatt att samtliga leverantörer accepterar förändrade ackrediteringsvillkor. - Utökade kostnader för administrativa resurser kommer att uppstå. 3. Möjliga risker och konsekvenser av upphandling i enlighet med LOU samt drift i egen regi - Ökad tillgänglighet om antalet utbudspunkter bestäms till fler än dagens. - Utbudspunkter kan styras till visst geografiskt område för att uppnå en högre grad av jämlik vård. - Vård inom vårdgarantins ramar kan komma att överskridas om taknivån i upphandlingen sätts alltför lågt och/eller styckeprisersättning är alltför högt. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om anbud inte inkommer för vård på viss geografisk plats. - Innehållet i uppdraget blir mindre flexibelt över tid jämfört med LOV. - Kända, tydliga och mer långsiktiga förutsättningar kan attrahera nya såväl som tidigare leverantörer. - Färre leverantörer som klarar anbudskrav. - Förtroendet för uppdragsgivaren minskar då driftform ändras.

16 (29) - Färre utmaningar med att lösa jour, utbildnings och forskningsfrågor jämfört med LOV då antalet leverantörer är känt vid ingången av avtalet vilket medför att fördelningen kan ske på kända grunder. stor omfattning. - Viss ökad administration vid övergång från LOV till LOU samt återförande till anslagsfinansiering för egen regi. - Ekonomisk effekt fås så snart övergång till LOU-avtal skett för den privata delen av vården. - Kan kombineras med att del av verksamhet behålls i egen regi med anslagsfinansiering. - Osäker ekonomisk effekt för den del av vården som återgår till egen regi. - För beställaren en lägre flexibilitet att ändra ersättningsnivåer jämfört med LOV. 4. Möjliga risker och konsekvenser om verksamheten övergår helt till egen regi - Minskad tillgänglighet initialt då antalet utbudspunkter begränsas. - Ökad tillgänglighet om antalet utbudspunkter bestäms till fler än dagens. - Utbudspunkter kan styras till visst geografiskt område för att uppnå en högre grad av jämlik vård. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om inte uppbyggnaden sker i rimlig tid inom egen regi. - Tid och kraft krävs för att bygga upp verksamheten i egen regi. - Osäkert kring tillgång till medarbetare med rätt kompetens, omfattande rekryteringsbehov - Kända och tydliga förutsättningar för egen regi. - Förtroendet för uppdragsgivaren minskar då driftform avyttras. - Färre utmaningar med att lösa jour, utbildnings- och forskningsfrågor jämfört med LOV då allt bedrivs i egen regi under förutsättning att rätt resurser rekryteras - Rättsprocesser kan komma att inledas då förutsättningarna för avtal ändras alltför radikalt. - Viss ökad administration vid övergång från LOV till egen regi. - Ekonomisk effekt osäker om anslagsfinansiering för ersättning är gällande. - Högre flexibilitet att ändra ersättningsnivåer jämfört med LOU. Förslag Alternativet med att minska ersättningen har provats genom att kompensation inte skett för LPIK. Detta har emellertid inte medfört någon större effekt vad beträffar kostnadsminskning för vårdvalet varför detta alternativ det förkastas. Alternativen med LOU-upphandling respektive övergång till egen regi bedöms alltför omfattande.

17 (29) Mot bakgrund av det ansträngda ekonomiska läget som hälso- och sjukvårdsnämnden befinner sig i så föreslås istället att en takkonstruktion införs i ackrediteringsvillkoren för 2018. Den ekonomiska taknivån föreslås sättas till 173 miljoner kronor vilket är 16 % under 2017 års förväntade nivå men innebär en budgetutökning med 18 % vilket motsvarar 26 miljoner kronor. Hur detta kommer att påverka tillgängligheten är svårt att bedöma men kan innebära den blir sämre i takt med att behovet ökar. Vårdval LARO Vårdval LARO infördes våren 2014. Antalet skåningar med missbruksproblematik kopplade till opiater och som är inskrivna i beroendevården har ökat sedan vårdvalets införande. Antalet besök har ökat samt även antalet genomsnittsbesök per individ. De nya föreskrifterna från Socialstyrelsen avseende LARO-behandling inkluderar nya patientgrupper i vårdområdet vilket medför att antalet individer som får denna typ av behandling bedöms öka. För utbud se bil 4. Tabell 5 Antal unika patienter 2013-2016 i LARO-behandling Unika patienter Tabell 6 Produktionsutveckling (antal besök) 2013-2016 LARO Totalt Förändr 15/16 Vårdval LARO 2013 2014 2015 2016 TOTALT 90 016 119 877 153 459 182 339 18,8% Egen regi ej vårdval 84 773 18 885 0 0 LOU, LOL mm 5 243 1 525 0 0 Vårdval LARO, egen regi 0 65 704 83 085 82 690-0,5% Vårdval LARO, privat regi 0 33 763 70 374 99 649 41,6% 1. Möjliga risker och konsekvenser av minskad ersättning per åtgärd - Sämre tillgänglighet om antalet utbudspunkter minskar och eller produktionen minskar. - Patienter med störst vårdbehov riskerar att åsidosättas om leverantörer optimerar sina åtaganden mot de mest lönsamma åtgärderna.

18 (29) - Vård inom vårdgarantins gränser kan komma att överskridas. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om utbudspunkt försvinner från geografisk plats. - Stora samhällskostnader som kan uppstå då man som opiatmissbrukare inte får tillgång till vård i tid. - Ersättningsnivåer bedöms för låga för att fortsätta och eller etablera verksamhet. - Förtroendet för uppdragsgivaren minskar. stor omfattning. - Ökat administration kring uppföljning av produktionen i syfte att följa jämlik tillgång till vård. - Ekonomisk effekt fås så snart ny åtgärdsersättning blir gällande, förutsatt att samtliga leverantörer accepterar förändrade ackrediteringsvillkor. - Viss fördröjning av ekonomiska effekter om leverantörer inte accepterar förändring i ackrediteringsvillkor. 2. Möjliga risker och konsekvenser av takkonstruktion inom LOV - Sämre tillgänglighet om antalet utbudspunkter minskar och/eller produktionen minskar. - Patienter med störst vårdbehov och kroniska sjukdomar riskerar att åsidosättas om leverantörer tvingas periodisera sin produktion för att optimera ersättning. - Vård inom vårdgarantins ramar kan komma att överskridas då leverantörer tvingas periodisera sin produktion för att optimera ersättning. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om utbudspunkt försvinner från geografisk plats. - Stora samhällskostnader som kan uppstå då man som opiatmissbrukare inte får tillgång till vård i tid. - Osäkra förutsättningar medföra att såväl nya som tidigare leverantörer väljer att inte ansöka om att teckna kontrakt eller avsluta sina avtalsrelationer. - Förmågan att planera verksamheten så att intäkter och kostnader kan balanseras påverkas. - Förtroendet för uppdragsgivaren kan komma att minska. - Relationer mellan leverantörer risker att påverkas. stor omfattning.

19 (29) - Uppstramning lagmässigt av möjligheten till ensidigt agerande vid upphandling enligt LOV då förarbetena till valfrihetslagen betonar konkurrensmöjligheterna inom lagutrymmet. - Ökad administration kring uppföljning av produktion i syfte att följa jämlik tillgång till vård. - Ökad administration kring uppföljning av produktion i syfte att följa utfall mot tak. - Utveckling av IT-verktyg krävs för att kunna hantera takkonstruktioner. - Medial uppmärksamhet. - Ekonomisk effekt fås så snart takkonstruktionen blir gällande, förutsatt att samtliga leverantörer accepterar förändrade ackrediteringsvillkor. - Utökade kostnader för administrativa resurser kommer att uppstå. 3. Möjliga risker och konsekvenser av upphandling i enlighet med LOU samt drift i egen regi - Ökad tillgänglighet om antalet utbudspunkter bestäms till fler än dagens. - Utbudspunkter kan styras till visst geografiskt område för att uppnå en högre grad av jämlik vård. - Vård inom vårdgarantins ramar kan komma att överskridas om taknivån i upphandlingen sätts alltför lågt och/eller styckeprisersättning är alltför högt. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om anbud inte inkommer för vård på viss geografisk plats. - Innehållet i uppdraget blir mindre flexibelt över tid jämfört med LOV. - Kända, tydliga och mer långsiktiga förutsättningar kan attrahera nya som tidigare leverantörer. - Färre leverantörer som klarar anbudskrav. - Förtroendet för uppdragsgivaren minskar då driftform ändras. - Färre utmaningar med att lösa jour, utbildnings och forskningsfrågor jämfört med LOV då antalet leverantörer är känt vid ingången av avtalet vilket medför att fördelningen kan ske på kända grunder. stor omfattning. - Viss ökad administration vid övergång från LOV till LOU samt återförande till anslagsfinansiering för egen regi. - Ekonomisk effekt fås så snart övergång till LOU-avtal skett för den privata delen av vården. - Kan kombineras med att del av verksamhet behålls i egen regi med anslagsfinansiering. - Osäker ekonomisk effekt för den del av vården som återgår till egen regi.

20 (29) - För beställaren en lägre flexibilitet att ändra ersättningsnivåer jämfört med LOV. 4. Möjliga risker och konsekvenser om verksamheten övergår helt till egen regi - Minskad tillgänglighet initialt då antalet utbudspunkter begränsas. - Ökad tillgänglighet om antalet utbudspunkter bestäms till fler än dagens. - Utbudspunkter kan styras till visst geografiskt område för att uppnå en högre grad av jämlik vård. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om inte uppbyggnaden sker i rimlig tid inom egen regi. - Tid och kraft krävs för att bygga upp verksamheten i egen regi. - Kända och tydliga förutsättningar för egen regi. - Förtroendet för uppdragsgivaren minskar då driftform avyttras. - Färre utmaningar med att lösa jour, utbildnings och forskningsfrågor jämfört med LOV då antalet leverantörer är känt vid ingången av avtalet vilket medför att fördelningen kan ske på kända grunder. - Rättsprocesser kan komma att inledas då förutsättningarna för avtal ändras alltför radikalt. - Viss ökad administration vid övergång från LOV till egen regi. - Ekonomisk effekt osäker om anslagsfinansiering för ersättning är gällande. - Högre flexibilitet att ändra ersättningsnivåer jämfört med LOU. Förslag Alternativet med att minska ersättningen har provats genom att kompensation inte skett för LPIK. Detta har emellertid inte medfört någon större effekt vad beträffar kostnadsminskning för vårdvalet varför detta alternativ det förkastas. Alternativen med LOU-upphandling respektive övergång till egen regi bedöms alltför omfattande. Att beakta är också att en sådan förändring inte bör ske innan vårdval LARO utvärderats. Sistnämnda fastslogs vid införandet av vårdval LARO att så ska ske efter 3 år. Mot bakgrund av det ansträngda ekonomiska läget som hälso- och sjukvårdsnämnden befinner sig i så föreslås istället att en takkonstruktion införs i ackrediteringsvillkoren för 2018. Då patientgruppen är särskilt utsatt för en sämre tillgänglighet föreslås att den ekonomiska taknivån i vårdvalet sätts till 140 miljoner kronor vilket är lika med den prognostiserade utfalls nivån för 2017. Detta motsvarar en tilläggsfinansiering på 47 miljoner kronor Vårdval Specialiserad barn- och ungdomstandvård

21 (29) Antalet betalningsgarantier som har utfärdats för ortodontibehandling har ökat sedan vårdvalets införande samt efter att beslut fattats om att ta bort tak på urvalsprocenten. Urvalsansvaret är upphandlat enligt LOU. Under 2016 har åtgärder genomförts som har resulterat i att urvalsprocenten för tandregleringsbehandling har sjunkit från 44 % (2015) till 33 % (2016). I vetenskapliga artiklar och litteratur uppfattas urvalsprocenten utgöra ca.30-35 %. Effekten på kostnaderna inom den specialiserade ortodontin har en fördröjning då behandlingen startar 6-12 månader efter att urvalet är genomfört och behandlingen pågår i normalfallet i drygt två år. Även inom övriga områden inom vårdvalet har produktionen ökat. Då produktionsstatistiken inte är tillförlitlig för perioden före vårdvalets införande är det svårt att bedöma med hur mycket. Produktionen har ökat under de senaste åren, mätt i antalet åtgärder står pedodontin för den största ökningen (15 %) om jämförelse sker med perioden mars 2014-februari 2015 med perioden mars 2015-feb 2016. För utbud se bil. 5. Tabell 7 Produktionsutveckling 2014-2016 Specialitet Mars-Dec 2014 2015 2016 Antal unika patienter Antal besök Antal unika patienter Antal besök Antal unika patienter Antal besök Endodonti 176 254 191 352 231 413 Oral protetik 530 882 423 875 439 864 Parodontologi 236 536 202 598 204 541 Pedodonti 4076 9334 4158 11905 4373 12824 Käkkirurgi 1292 1512 1018 1678 1088 1823 Bettfysiologi 256 521 224 595 198 461 1. Möjliga risker och konsekvenser av minskad ersättning per åtgärd - Sämre tillgänglighet om antalet utbudspunkter minskar och eller produktionen minskar. - Patienter med störst vårdbehov riskerar att åsidosättas om leverantörer optimerar sina åtaganden mot de mest lönsamma åtgärderna. - Köer till specialisttandvård kan komma att öka. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om utbudspunkt försvinner från geografisk plats. - Ersättningsnivåer bedöms för låga för att fortsätta och eller etablera verksamhet. - Förtroendet för uppdragsgivaren minskar.

22 (29) stor omfattning. - Ökad administration kring uppföljning av produktionen i syfte att följa jämlik tillgång till vård. - Ekonomisk effekt fås så snart ny åtgärdsersättning blir gällande, förutsatt att samtliga leverantörer accepterar förändrade ackrediteringsvillkor. - Viss fördröjning av ekonomiska effekter om leverantörer inte accepterar förändring i ackrediteringsvillkor. 2. Möjliga risker och konsekvenser av takkonstruktion inom LOV - Sämre tillgänglighet om antalet utbudspunkter minskar och/eller produktionen minskar. - Patienter med störst vårdbehov och kroniska sjukdomar riskerar att åsidosättas om leverantörer tvingas periodisera sin produktion för att optimera ersättning. - Vård inom vårdgarantins ramar kan komma att överskridas då leverantörer tvingas periodisera sin produktion för att optimera ersättning. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om utbudspunkt försvinner från geografisk plats. - Osäkra förutsättningar medföra att såväl nya som tidigare leverantörer väljer att inte ansöka om att teckna kontrakt eller avsluta sina avtalsrelationer. - Förmågan att planera verksamheten så att intäkter och kostnader kan balanseras påverkas. - Förtroendet för uppdragsgivaren kan komma att minska. - Relationer mellan leverantörer risker att påverkas. stor omfattning. - Ökad administration kring uppföljning av produktion i syfte att följa jämlik tillgång till vård. - Ökad administration kring uppföljning av produktion i syfte att följa utfall mot tak. - Utveckling av IT-verktyg krävs för att kunna hantera takkonstruktioner. - Ekonomisk effekt fås så snart takkonstruktionen blir gällande, förutsatt att samtliga leverantörer accepterar förändrade ackrediteringsvillkor. - Utökade kostnader för administrativa resurser kommer att uppstå. 3. Möjliga risker och konsekvenser av upphandling i enlighet med LOU samt drift i egen regi - Ökad tillgänglighet om antalet utbudspunkter bestäms till fler än dagens.

23 (29) - Utbudspunkter kan styras till visst geografiskt område för att uppnå en högre grad av jämlik vård. - Köer till specialiserad tandvården kan komma att öka om taknivån i upphandlingen sätts alltför lågt och/eller styckeprisersättning är alltför högt. - Ojämlik tillgång till vård kan komma att uppstå om anbud inte inkommer för vård på viss geografisk plats. - Innehållet i uppdraget blir mindre flexibelt över tid jämfört med LOV. - Kända, tydliga och mer långsiktiga förutsättningar kan attrahera nya som tidigare leverantörer. - Färre leverantörer som klarar anbudskrav. - Förtroendet för uppdragsgivaren minskar då driftform ändras. stor omfattning. - Viss ökad administration vid övergång från LOV till LOU samt återförande till anslagsfinansiering för egen regi. - Ekonomisk effekt fås så snart övergång till LOU-avtal skett för den privata delen av vården. - Kan kombineras med att del av verksamhet behålls i egen regi med anslagsfinansiering. - För beställaren en lägre flexibilitet att ändra ersättningsnivåer jämfört med LOV. 4. Möjliga risker och konsekvenser om verksamheten övergår helt till egen regi För specialiserad barn- och ungdomstandvård är det i nuläget inte möjligt att övergå till egen regi. Folktandvården Skåne AB är en egen juridisk person och ett av Region Skåne helägt bolag. Alternativet är att uppdra åt Folktandvården Skåne AB att utföra specialiserad tandvård till barn och unga vuxna genom vårdavtal. Lösningen bör utredas för att bla säkerställa kapaciteten hos Folktandvården Skåne AB. Förslag Diskrepansen mot budget är för vårdvalet 25 miljoner kronor. Dock har andelen prioriterade för urval till specialistbehandling inom ortodonti redan begränsats och beräknas få effekt under 2017 och därmed minska dagens underfinansiering. Å andra sidan har det stora inflödet av immigranter haft en stor påverkan på antalet behandlingar såväl inom den allmänna tandvården som den specialiserade. Många av immigranterna har en dålig tandstatus och i många fall behöver stora ingrepp genomföras. Den fria tandvården har i Sverige utökats att omfatta även 20 och 21 åringar under 2017. Under 2018 och 2019 kommer ytterligare två åldersgrupper att omfattas. Detta kommer troligtvis att öka behovet av tandvård. Mot bakgrund av det ansträngda ekonomiska läget som hälso- och sjukvårdsnämnden befinner sig i så föreslås istället att en takkonstruktion införs i ackrediteringsvillkoren för

24 (29) 2018. Den ekonomiska taknivån föreslås sättas till 177 miljoner kronor vilket motsvarar 12 miljoner kronor. Hur detta kommer att påverka tillgängligheten är svårt att bedöma men kan innebära att nivån fortsatt kommer att vara på en nivå som är under den önskade i en situation där behovet förväntas öka..

25 (29)

26 (29)