Förebyggande arbete mot korrosioner på kirurgiska instrument Steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2014 Författare: Camilla Waern, Malin Heinmerth 1
Handledare: Maria Hansby Projektarbete/ Studie Steriltekniker, 300 YH poäng vid Sollefteå Lärcenter, 2014. Författare: Camilla Waern, Malin Heinmerth Antal sidor: 15 Titel: Förebyggande arbete mot korrosioner på kirurgiska instrument. Handledare: Maria Hansby Datum: 2015-12-16 Sammanfattning På de steriltekniska enheterna så arbetas det med rengöring, visuella funktionskontroller och sterilisering av kirurgiska instrument. Det arbetas med ett förebyggande och förhindrande av spridning av rost och andra korrosioner och de kirurgiska instrumenten kontrolleras noggrant efter skador och korrosioner. I denna undersökning har det skickats ut ett frågeformulär till utvalda Steriltekniska enheter runt om i Sverige, för att se om det upplevs att det finns problem med rostspridning på kirurgiska instrument och då främst i autoklaver. 2
Innehållsförteckning: Sida: Sammanfattning 2 Bakgrund 4 Syfte 7 Mål 8 Metod 8 Resultat 8 Diskussion 9 Slutanalys: 9 Källförteckning 10 Tack 10 Bilaga 1: Åtgärdslista Region Skåne 11 Bilaga 2: 12 Resultat av undersökningen från Steriltekniska enheter i Sverige. 3
Bakgrund Om instrument idag inte noggrant kontrolleras och sköts om på en sterilteknisk enhet så leder det till att instrumenten utsätts för olika slags korrosioner och skador. Det kan leda till allvarliga konsekvenser för patienten. Det är känt att rost är en allvarlig korrosion som kan föras vidare. Utförs ett korrekt förebyggande arbete mot korrosioner på kirurgiska instrument? En intressant frågeställning eftersom det råder en stor okunskap både hos personal på STE och på operationsavdelningarna. Denna undersökning inriktas på tillgänglig fakta som påvisar hur viktigt det är med en bra och noggrann instrumenthantering eftersom det är där själva grunden ligger för att förhindra spridning av rost och andra korrosioner. För att få en klarhet i allt detta så presenteras det först basfakta som bör kännas till. Hur fungerar en diskdesinfektor? Diskdesinfektorn börjar med att pumpa ut allt rest vatten, det vill säga det som blev kvar från förra processen. Sedan görs det en försköljning i lågtempererat vatten, ej över 45 grader (Standard SS-EN-ISO 15883). Är det över 45 grader börjar proteinet på de smutsiga instrumenten koagulera. Anledningen till att det är 1-2 försköljningar är för att kunna spola bort den grövsta smutsen, till exempel proteiner och blodrester. När dessa faser är färdiga töms vattnet ut och nytt vatten tas in och värms upp. Processkemikalierna pumpas in. Vid vilken exakt temperatur det ska pumpas in bestäms av vilken typ av kemikalier som används. Mängden kemikalier bestäms av tillverkaren. Denna fas följs av 2 stycken eftersköljningsfaser och en slutsköljningsfas. I slutsköljningsfasen tillsätts eventuellt sköljmedel (standard SS- EN-ISO 15883-1 4.4.1-3 säger att det bör användas sköljmedel för att minska ytspänningen på vattnet, minska torktiden och minska risken för fläckar och strimmor på godset). Slutsköljsfasen följs av desinfektionsfasen, den är olika lång beroende på vilket A0- värde man går efter. I Sverige är nog A0-600 vanligast, vilket innebär att desinfektionsfasen är i 90 grader i minst 1 minut. Det valideras fram för att få det bästa resultatet för det gods som körs. Valideringen baseras på 3 repeterbara godkända processer. Diskprocessen avslutas med en torkfas, även den varierar beroende på hur det är validerat. I torkfasen hämtas ren luft in genom ett Hepafilter (Standard SS-EN-ISO 15883-1 4.5.4). Luften måste vara av den kvalité att den inte kontaminerar,smittar ner det desinfekterade godset. Torkfasens uppgift är att torka godsets yta. Hur fungerar en autoklav? 4
En ångautoklav steriliserar godset med en torr och mättad vattenånga och det sker med ett övertryck i kammaren. Det sker med hjälp av tre steg; förvakuum där luften som finns i kammaren och i godset drivs bort genom en sänkning av trycket inne i kammaren. Med hjälp av ångpulser så uppnås sedan rätt parametrar. Godset värms upp och befuktas. Det bildas mycket kondensat under denna fas. Sedan kommer sterilfasen där godset steriliseras när temperaturen har stigit till rätt temperatur och tryck nås. Hålltiderna är 121 grader i minst 15 minuter (Tryck ca 2 bar) eller 134 grader under minst 3 minuter. (Tryck ca 3 bar) Efter sterilfasen så träder eftervakuumet/ efterbehandlingen in och här är syftet att godset ska torkas. Även i denna fas sänks trycket och kondensatet kokas bort. Sedan utjämnas trycket i kammaren genom att det tillförs luft som kommer in genom ett sterilfilter. En process ska kontrolleras av att den uppnått rätt parametrar vad gäller tid, tryck och temperatur. Mättad ånga Mättad ånga är den ånga som används vid ångautoklavering, att den är mättad innebär att vattnet är uppvärmt utan att bli överhettad, när vattnet har uppnått temperatur så att den övergår till ånga så blir den torr och därmed mättad. Mättad ånga syns inte med blotta ögat. Rost För att det ska uppstå en korrosion eller rost på ett kirurgiskt instrument av metall så måste det finnas ämnen som reagerar med varandra. Vatten och syre reagerar tillsammans med metallen järn eller någon annan metall som löser upp sig och avger joner och dess elektroner gör att det börjar regera med syret och vattnet och rost bildas. Rosten är en järnoxidhydroxidförening FeOOH vilket ger den rödbruna färgen som vi kallar för rost. Fe Grundämne Fe 2+ Jon 2e - Elektron Rosten smittar sedan via jonvandring där rostpartiklar bryter sig loss från ytan och sprids med ångan i en fuktig miljö och den lägger sig då på andra ytor där det startas en korrosionsprocess. Animering om hur korrosionen rost uppstår: http://www.kursnavet.se/kurser/nk1202/nk1202w/m01_materia/003_korrisionfakta.htm (151016) 5
Dessa instrument är kasserade och för att förtydliga rostangreppet har de lagts i en blandning med vatten och bordssalt i 3 dygn. Sammansättningen för rostfritt stål och det passiva lagret Råstål är oftast järnmalm eller skrot men rostfritt stål tillverkas genom en blandning av råstålet med legeringsämnen, vilka är olika slags metaller bland annat krom, molybden, nickel och kol. De tillsätts i olika mängder beroende på vad för slags rostfritt stål och hårdhetsgrad som efterfrågas och ska använda sig av. 6
I rostfritt stål så tillsätts minst tolv procents krom till stålet och då skapas det ett så kallat passivt lager, det är ett tunt skyddande lager eller en hinna som uppstår då kromoxiden reagerar genom en kemisk reaktion med syret i luften. Det passiva lagret skyddar instrumenten mot korrosioner. Ju äldre och fler processer ett instrument genomgår desto starkare och tåligare blir det passiva lagret. Klorider skadar det passiva lagret. Nya instrument har inte ett lika tjockt skyddande lager eftersom det inte har hunnit genomgå så många processer ännu och därmed inte hunnit med att bygga upp det stärkande lagret. Korrosion Korrosion- kommer från latinets corrodere (Wikipedia) och betyder gnaga/ fräta sönder. På en STE kan korrosion bero på olika saker t.ex. fukt, otillräcklig oljning, klorider, material av sämre kvalitet mm. Det finns även olika typer av korrosion: Pinnhålskorrosion (pitting) - små svarta hål som är som små kratrar d.v.s. små på utsidan och stora på insidan. Stresskorrosion- sprickor/frakturer i arbetsdelen på instrumenten eller vid nitar och skruvar, leder eller länkar Friktionskorrosion- nötningar på metallen i leder och länkar som är rörliga. Springkorrosion- i sammanfogningen på vissa instrument, ofta en brun missfärgning. Ytkorrosion (flygrost)- på metallytan Kontaktkorrosion- nötning på det passiva lagret Sekundär korrosion - rostangrepp på ett lokalt område på instrumentet. Gemensamt för alla dessa korrosioner är att de bör tas bort från instrumentflödet på STE, efter som de förr eller senare leder till rost. Skötsel och funktionskontroll av kirurgiska instrument Redan på operation bör skötsel av instrumenten ske, under en operation bör operationssjuksköterskan torka av instrumenten. Efter avslutad operation bör instrumenten snarast möjligt transporteras till STE (om de rengörs där) eller in i operationsavdelningens eget diskrum, för att sedan lastas på ett korrekt sätt enligt tillverkarens instruktioner innan de åker in i diskdesinfektorn. Viktigt att tänka på är att 7
diskdesinfektorn är validerad för dessa instrument samt att de lastas korrekt. Skulle något av dessa inte uppfyllas kan ett bra rengöringsresultat utebli. När rengöringsprocessen är klar bör hanteringen vänta tills instrumenten har svalnat, för att inte skada instrumenten. Under den visuella kontrollen ska det kontrolleras att det inte finns några blodrester, benrester, lim eller några skador på eller i instrumenten. Instrument med skador bör bytas ut. De som är smutsiga genomgår en ny rengöringsprocess. Sedan oljas och funktionskontrolleras instrumenten. Syfte Syftet med undersökningen är att visa och ge en ökad förståelse för hur viktigt det är med ett förebyggande arbete mot korrosioner på kirurgiska instrument på både STE och operationsavdelningen. Mål Målet med undersökningen är att genom redovisning av svaren från STE och studiebesöket visa hur viktigt det är med det förebyggande arbetet för att undvika korrosioner och rostspridning via autoklaven. Metod Ett frågeformulär skickades till 9 olika STE i Sverige. Frågorna var inriktade på om det upplevs som ett problem med korrosionen, rost och dess spridning via autoklaven. 6 enheter svarade. 3 enheter svarade inte. Se bilaga 2. Ett studiebesök hos Sundtorp Innovation AB i Eskilstuna gjordes. Här arbetar man med bl.a förebyggande arbete mot korrosioner och service av kirurgiska instrument. Resultat Resultatet av undersökningen visar hur man gemensamt arbetar för god instrumentvård genom ett förebyggande arbete mot korrosioner. Frågorna gällde i första hand spridning av rost via autoklaven, men har under undersökningens gång blivit inriktat på det förebyggande arbetet, eftersom detta förhindrar korrosioner och dess spridning. I bilaga 2 återfinns intervjun och svaren. Vid studiebesöket hos Sundtorp Innovation AB i Eskilstuna visades hur man reparerar och iordningställde skadade kirurgiska instrument som skickats in från bland annat Steriltekniska enheter, sjukhus eller andra kunder runt om i Sverige. Skador på kirurgiska instrument som inte orsakats av korrosioner beror oftast på en felhantering. De instrument som har korrosioner har inte blivit ordentligt genomgångna och kontrollerade, eller blivit utsatta för felhantering redan på operation, där man exempelvis använder sig av natriumklorid som kan ge upphov till 8
korrosion. Om instrumenten får ligga kvar blodiga under en längre tid så skapar det en risk för korrosionsangrepp. Likaså om instrumenten utsatt för en fuktig miljö under en längre tid i en korrosiv miljö. Frågorna i vår undersökning som gällde rostspridningen via autoklaven blev besvarade genom det förebyggande arbetet, men vi fick även en förklaring från Sundtorp Innovation AB att problemet med rostspridning är större i en diskdesinfektor än i en autoklav eftersom instrumenten ligger öppet och oskyddat. Rostpartiklar löser lättare upp sig i den fuktiga miljön och följer med vattenflödet under rengöringsprocessen och lägger sig på de andra instrumenten. I en autoklav ligger instrumenten mer skyddat eftersom de har packats i galler och sedan i en container eller i packskynke, papper/plast påse. Där sker spridningen av rost enbart genom att instrumenten kommer i kontakt med varandra. Diskussion Inför denna undersökning var frågeställningen om rost sprids via autoklaver. Detta kom ganska omgående att ändras till om man utför ett korrekt förebyggande arbete mot korrosioner på kirurgiska instrument? Svaret är att det i grund och botten handlar om att hålla ett kvalitativt förebyggande arbete mot korrosioner på kirurgiska instrument. Målet som sattes upp var att visa hur viktigt det är med det förebyggande arbetet. Genom kunskap och korrekta handlingar kan man minska skador och korrosioner på kirurgiska instrument som används. Samarbete är a och o visar det sig. Personal som hanterar de kirurgiska instrumenten ska ha den kunskap som krävs för att undvika korrosioner och skador, detta gäller i alla led. På grund av ansträngd ekonomi idag så köps det in kvantitet istället för kvalitet. Om vi ska vara självkritiska till undersökningen så hade det varit bra om även en undersökning hade skickats ut till operationsavdelningarna eftersom som det oftast är dessa som äger instrumenten. Från Region Skåne kom det med svaren i undersökningen även med en åtgärdslista, se Bilaga 1. Det kan skapa ett lättare samarbete med en sådan, ge en rakare kommunikation. Med gott samarbete och kunskap kommer man långt. Tack till: Maria Hansby, handledare under projektet. Morgan Johansson som kom med frågeställningen och är enhetschef på Steriltekniska enheten på Linköpings universitetssjukhus. Sundtorp Innovation AB för bidrag med häfte om instrumentvård och utbildning om rost och skötsel 9
Pontus Lϋning, Global Business manager på Stille. Pia Olsson steriltekniker på universitetssjukhuset i Linköping för peppning, råd och stöd! Källförteckning: Standard SS-EN-ISO 15883 Standard SS-EN-ISO 15883-1 4.4.1-3 Andersson Stig, Sonesson Artur, Leden Ido: Gymnasiekemi 3, Berlings Arlöv 1980 Sundtorp Innovation AB, Eskilstuna 2015. Instrumentvårdsguide Lindberg Lotta, Sundtorp Innovation AB Hansby Maria: Vad händer under processen? Steriliseringsmetoder-ångautoklavering. Handledare Steriltekniker utbildningen Sollefteå. Hansby Maria, Rengöring förutsättning för desinfektion Åberg Karin, Funktionstest praktiska tips Stockholm 2012 Lϋning Pontus, Global Business manager Stille. Naturkunskap B.se http://www.kursnavet.se/kurser/nk1202/nk1202w/m01_materia/003_korrision-fakta.htm Wikipedia Corrodere Foton: Heinmerth Malin Bilaga1. 10
Bilaga 2 Frågor med svar från de steriltekniska enheterna som deltog i vår undersökning. 11
Region Skåne 1. Upplever ni att rostspridning vid ångautoklavering är ett stort problem på enheten? Nej 2. Varför tror ni att det förekommer? Undermåligt material, fel hantering, fel diskmedel, fel process, finns en mängd olika orsaker till varför det kan rosta. Men orsaken är oftast hanteringen innan sterilisering. 3. Har ni i så fall vidtagit några åtgärder? Som exempelvis noggrannare funktionskontroller, borttagande av instrument ur flödet o.s.v? Se svar på nästa fråga 4. Arbetar ni förebyggande med att förhindra spridning av rost? Vi arbetar aktivt hela tiden med detta. Finns förtryckta blad där personalen bara kryssar i och skickar tillbaka instrumentet till ägande kund. Skickar med den listan som personalen använder. Problemet kan vara operation, men även här har förståelsen ökat. Vi kommer även här att lösa den uppgiften när instrument går över att ägas av STE. 5. Egna tankar: Har ni några egna tankar och/eller funderingar på det här med rost? Vid rostangrepp där man inte direkt kan avgöra varför, är det viktigt att försöka spåra orsaken. Då det kan bero på så många olika saker är det viktigt att ta tag i det så att det inte orsakar fler rostangrepp eller att det kommer in i produktionen. Region Örebro län, Örebro 1. Upplever ni att rostspridning vid ångautoklavering är ett stort problem på enheten? Nej, vi har inte detta problem på vår enhet. 2. Varför tror ni att det förekommer? Jag tror det beror på att det finns många gamla instrument i omlopp och man byter inte ut dessa. Även nya instrument som består av mycket blandmetaller, går inte alltid att se vad de består av då flera delar finns inuti instrumenten. 3. Har ni i så fall vidtagit några åtgärder? Som exempelvis noggrannare funktionskontroller, borttagande av instrument ur flödet o.s.v? Ja, vi synar och tar bort mycket instrument som är både dåliga, rostiga eller på annat sätt skadat. Vi har blivit bättre och bättre på detta. Vi har även ett bra samarbete med våra kunder som äger sina egna instrument att vi tar bort dem ur instrumentseten och vill att de byter ut dessa. Vi kan bli mycket bättre även på detta område om vi får till ett samarbete för att inventera hur instrumenten ser ut från instrumenttillverkare och ha utbildningar tillsammans med operation och övriga kunder hur vi alla kan bidra med en bra instrumentvård. 4. Arbetar ni förebyggande med att förhindra spridning av rost? Ja, se mitt svar på föregående fråga. Detta arbete kan vi aldrig lägga ned vi måste arbeta kontinuerligt med att få bort och förebygga all spridning. Kunskapen måste finnas ute på alla enheter som hanterar instrumenten. 12
5. Egna tankar: Har ni några egna tankar och/eller funderingar på det här med rost? Alla som köper in instrument måste få mera kunskaper om hantering och hur vi kan påverka tillverkaren av instrument. Även att inte alla ska köpa in hur som helst ska vara vissa utsedda för att få bort många dåliga kvaliteter. Vad är avdelningskvalitet på ett instrument, vad innehåller de för stålkvalitet???? Dessa instrument kan förstöra operationsinstrumenten som kan bidra med stora kostnader då instrumentets livslängd förkortas och flera nya instrument måste köpas in. Region Halland, Varberg 1. Upplever ni att rostspridning vid ångautoklavering är ett stort problem på enheten? Nej. 2. Varför tror ni att det förekommer? Om instrumenten är rostiga, korgar eller containrar till autoklaverna. 3. Har ni i så fall vidtagit några åtgärder? Som exempelvis noggrannare funktionskontroller, borttagande av instrument ur flödet o.s.v? Vi tar bort instrumenten och skickar tillbaka dem osterila till kunden. Fyller i en blankett att det behöver köpas nytt och förklarar varför. Vi behåller kopian och kunden får originalet. När det gäller operations instrument så tar vi kontakt med den sköterskan som är ansvarig för instrumenten. 4. Arbetar ni förebyggande med att förhindra spridning av rost? Ja, vi har haft kunder hos oss som fått gå med en heldag och fått utbildning. Framförallt dem kunderna som har haft rostiga instrument. Skickar tillbaka rostiga instrument till kunden. Ber att kunden går igenom deras diskmaskin så det inte är fel på den, vad är det för vattenkvalité och vilket diskmedel används? 5. Egna tankar: Har ni några egna tankar och/eller funderingar på det här med rost? Hur ska man förbättra hela processen? Fotografera instrumenten, förstora upp och visa kunden. Kanske bättre förståelse då. Bara köpa kvalitéts instrument t ex Stille, Aesculap, inga billiga instrument. Landstinget Dalarna, Falun 1. Upplever ni att rostspridning vid ångautoklavering är ett stort problem på enheten? Nej 2. Varför tror ni att det förekommer? Låg kvalité på instrument och en låg kunskap ute på avdelningar. 3. Har ni i så fall vidtagit några åtgärder? Som exempelvis noggrannare funktionskontroller, borttagande av instrument ur flödet o.s.v? Vi tar hela tiden bort instrument vi upptäcker har rostangrepp. 4. Arbetar ni förebyggande med att förhindra spridning av rost? Ja 13
5. Egna tankar: Har ni några egna tankar och/eller funderingar på det här med rost? Kassera rostiga instrument och köp kvalité Region Kronoberg, Växjö 1. Upplever ni att rostspridning vid ångautoklavering är ett stort problem på enheten? Nej, vi upplever inte det som ett stort eller vanligt problem. 2. Varför tror ni att det förekommer? Felaktig hantering/förfarande. Rostiga instrument skall tar ur flödet. 3. Har ni i så fall vidtagit några åtgärder? Som exempelvis noggrannare funktionskontroller, borttagande av instrument ur flödet o.s.v? Vi säkerställer att alla instrument är torra efter disk för att förhindra att det utvecklas korrosion. I de fall som vi upptäcker rost tas instrumentet ur flödet. I de enstaka fall som vi tillåter instrumentet att fortgå i flödet, trots rost, så beror det på ekonomiska aspekter. Vissa instrument har vi inga ersättningsinstrument på lager, i dessa fall får rostiga instrument fortgå tills ett nytt är inköpt. 4. Arbetar ni förebyggande med att förhindra spridning av rost? Vi smörjer regelbundet alla instrument samt ser till att de är torra efter disk. 5. Egna tankar: Har ni några egna tankar och/eller funderingar på det här med rost? Om vi upptäcker rost så är det svårt att bedöma exakt när instrumentet blev angripet, eftersom det kan gå en viss tid innan det syns med blotta ögat. Kvaliteten på nyinköpta instrument/olika tillverkare har stor inverkan på instrumentens livslängd och förmåga att stå emot rost. Region Östergötland, Norrköping 1. Upplever ni att rostspridning vid ångautoklavering är ett stort problem på enheten? Nej inte autoklaven då vi ej autoklaverar rostiga instrument i dag. 2. Varför tror ni att det förekommer? Bla annat på vilken stålkvalitet instrumentet har. Det finns inget rostfritt helt o hållet utan det är olika legeringar. Stålet i en autoklav eller diskbänk har andra egenskaper än rostfria instrument. I en autoklav påverkas instrumenten av värme och fukt. Påverka på instrumental är bl a av putsning, koksalt eller blod som gör att den passiva filmen på instrument kan nötas 14
ned. Då försvagas ytan och missfärgning och korrosion (början till rostangrepp) = får fäste 3 Har ni i så fall vidtagit några åtgärder? Som exempelvis noggrannare funktionskontroller, borttagande av instrument ur flödet o.s.v? Noggranna kontroller, meddelande går ut till kund och instrumentet steriliseras ej. 4. Arbetar ni förebyggande med att förhindra spridning av rost? Ja, vi accepterar inte dålig instrument kvalitet. Vi har informationsmöten ca 1 ggr/höst o vår för alla VC och avdelningar. Vi påpekar för kunderna att det är dags att köpa in nya instrument. 15