Läkares specialiseringstjänstgöring - inriktning, villkor och ersättning i vårdavtal

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 2017-08-29 1 (8) 2017-0891 Handläggare: Yvonne Lettermark Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017-09-28 Läkares specialiseringstjänstgöring - inriktning, villkor och ersättning i vårdavtal Ärendebeskrivning Ärendet innehåller förslag till ny inriktning och skärpta villkor i mallar för vårdavtal avseende läkares specialiseringstjänstgöring (ST) inom Stockholms läns landsting. Vidare beskrivs förslag på grundmodell för ersättning vid åtagande av läkares specialiseringstjänstgöring. De skärpta avtalsvillkoren föreslås införlivas i takt med att nya vårdavtal tecknas, vid revideringar av befintliga vårdavtal eller när behovet av ST-platser särskilt prioriteras inom något vårdområde. Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2017-08-29. Ärendets beredning Ärendet har beretts i FHS-utskottet. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås besluta att att att ställa sig bakom inriktningen om skärpta avtalsvillkor som innebär att alla vårdgivare, oaktat driftsform, på anmodan av SLL ska medverka i och tillhandhålla ST-platser att tillämpas i vårdavtalen i enlighet med det som beskrivs i tjänsteutlåtandet godkänna förslag till grundmodell för ersättning vid åtagande om läkares specialiseringstjänstgöring att tillämpas i vårdavtalen i enlighet med det som beskrivs i tjänsteutlåtandet ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att ansvara för inarbetande av generella skrivningar och specifika avtalsvillkor för läkares specialiseringstjänstgöring i enlighet med det som beskrivs i tjänsteutlåtandet

2 (8) att ge hälso-och sjukvårdsdirektören i uppdrag att återkomma med förslag till åtgärder för att säkerställa övrig verksamhetsförlagd utbildning samt forskning inom den landstingsfinansierade hälso-och sjukvården. Förvaltningens motivering till förslaget Inriktning I Stockholms läns landstings (SLL) ansvar att bedriva god vård ingår att trygga kompetensförsörjningen av specialistutbildade läkare i den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården, vilket uttryckligen formuleras i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Inom SLL finns ett kommande behov av läkare med specialistkompetens och tillräcklig omfattning av ST-tjänster behöver säkerställas. Förutsättningen för att klara utbildningsuppdraget är att klinisk utbildning av ST-läkare ska kunna ske hos alla vårdgivare som är finansierade av landstinget. I Framtidsplanen, Tredje steget i genomförandet, LS 1409 1068, beskrivs att det krävs en nära samverkan mellan vårdgivare, hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) och landstingsstyrelsens förvaltning (LSF) för att genomföra Framtidsplanens strategier. En av de viktigaste strategierna i FHS är att utbyggnaden av vård utanför akutsjukhusen ska öka och i takt med det krävs en utveckling som ger förbättrade förutsättningar för kompetensförsörjning inom hela hälso- och sjukvården. Landstingsfullmäktige antog 2016 en kompetensförsörjningsstrategi, LS 2015 0998, för SLL gällande perioden 2016 2021. Med strategin tar landstinget ett koncernövergripande och samlat grepp om kompetensförsörjning, utbildning, vidareutbildning, lönebildning samt ledarskap. I samband med att strategin antogs gav fullmäktige hälso- och sjukvårdsnämnden i uppdrag att införliva tillämpliga delar av kompetensförsörjningsstrategin i avtal som tecknas med leverantörer av hälso- och sjukvård. Nämnden fick också i uppdrag att inför beslut som påverkar hälso- och sjukvården, göra konsekvensanalyser av effekter på kompetensförsörjning och utbildning. Vidare så uppdrog Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016 i ärendet Utveckling av avtal för hälso- och sjukvård inom SLL, 2016 2522, till hälso- och sjukvårdsdirektören att utreda hur bland annat utbildning kan stödjas samt öka bland vårdgivare inom vårdvalen.

3 (8) Landstingsstyrelsen har vid sin behandling av de specifika ägardirektiven för hälso- och sjukvårdsverksamheterna, den 30 maj 2017, bland annat infört ett utvidgat avsnitt om forsknings- och utbildningsfrågor. I samband med behandlingen av dessa framhölls vikten av att vårdgivarna ska ta ansvar för sin andel av AT- och ST-utbildning samt hålla sig väl förtrogna med utbildningsdirektivet. I SLL:s Mål och budget 2018 och plan för åren 2019 2021, LS 2017 0452, fastslås att i samband med att Framtidsplanen genomförs behöver landstingets struktur för utbildning ses över. I syfte att effektivisera administrationen och stärka landstingets samordnade styrning av allmänoch specialiseringstjänster för läkare har fullmäktige beslutat resurserna för detta samlas under hälso-och sjukvårdsnämnden. Enligt formuleringen i fullmäktiges budget så övertas ansvaret för AT-och ST-utbildningarna av hälso- och sjukvårdsnämnden från och med 2018. För att ytterligare säkerställa tillgången på specialistläkare har landstingsfullmäktige också beslutat att antalet specialisttjänstgöringstjänster inom framförallt akutmedicin, allmänmedicin och psykiatri ska utökas fram till 2020. I januari 2017 inleddes i landstinget ett arbete i Projekt för utbildning och forskning i egenproducerad och upphandlad vård. Projektet bemannas av sakkunniga inom utbildning och forskning från både HSF och LSF samt från Karolinska Institutet. Syftet med projektet är att klargöra ansvar och samverkansformer, liksom konsekvenser för forskning och utbildning i samband med utbyggnad av hälso- och sjukvård utanför akutsjukhusen. Projektet har i sitt arbete initialt prioriterat förutsättningar för ST vilket beskrivs i detta tjänsteutlåtande. Dialogmöten med olika specialistsakkunniga inom olika specialiteter samt intervjuer med företrädare från olika vårdgivare har genomförts. Inom ramen för det pågående projektet har också dialog med förvaltningens branschråd under 2017 genomförts vid tre tillfällen. Det fortsatta arbetet i projektet fokuserar på att säkerställa övrig verksamhetsförlagd utbildning samt forskning inom all landstingsfinansierad hälso- och sjukvård. I dessa frågor avser förvaltningen att återkomma. Om delar av dagens regelverk för ST Centrala regelverk för läkarnas ST är Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkares ST (SOSFS 2015:8 och SOSFS 2008:17). Författningarna reglerar läkares vidareutbildning för att uppnå specialistkompetens. Regelverken är bindande regler eller i vissa fall rekommendationer som i detalj redogör för hur ST ska genomföras:

4 (8) innehåll, längd, krav på handledning, kvalitetsuppföljning med mera regleras. Även patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) innehåller regler om läkarnas ST. För att uppnå kompetenskraven i specialistutbildningen krävs tjänstgöring inom flera olika vårdområden. Detta innebär i praktiken att en ST-läkare behöver genomföra sin utbildning hos flera olika vårdgivare. Inom SLL tillämpas en beställar- och utförarmodell för styrning av hälsooch sjukvård. All hälso- och sjukvård som utförs av landstingsägda eller privata vårdgivare, på uppdrag av landstinget, tecknas genom olika typer av vårdavtal. I vårdavtalens allmänna villkor kravställs att vårdgivaren ska följa, vid var tid, gällande konventioner, lagar, förordningar, föreskrifter och SLL:s egna riktlinjer och policyer som på något sätt berör avtal eller uppdrag. I vårdavtalens kommersiella avtalsvillkor, bilagor för specifik uppdragsbeskrivning, ersättningsvillkor och årlig uppföljning preciseras, inom de vårdområden där det är möjligt, generella krav och eventuella specifika krav gällande utbildningsåtaganden inklusive läkares ST. I olika omfattning reglerar avtalen vilka utbildningsåtaganden som gäller. Därutöver fastställer Landstingsstyrelsens förvaltning årligen ett utbildningsdirektiv som reglerar tilldelning och nyttjande av landstingets utbildningsmedel. Skillnader i åtaganden och mellan vårdområden Inom ramen för det projekt som nämnts ovan har identifierats att det för en majoritet av specialiteterna inom hälso-och sjukvården inom SLL saknas en övergripande regional styrning, organisation och struktur för ST. Arbetet har istället i stor utsträckning bedrivits decentraliserat ute på de olika verksamheterna där exempelvis varje akutsjukhus har planerat antalet STtjänster utifrån verksamhetens behov. En stor andel hälso- och sjukvård utförs numera utanför akutsjukhusen i enlighet med Framtidsplanen, vilket gör att en större andel av specialiseringstjänstgöringarna, än vad som var fallet tidigare, kommer att genomföras utanför akutsjukhusen. Behoven av regional styrning och planering har därmed accentuerats. Beroende på vårdområde skiljer sig idag åtaganden för läkares ST åt, såväl när det gäller resursplanering som krav i vårdavtal och var medel för ersättning är budgeterat. För vårdområdena allmänmedicin, psykiatri och geriatrik finns en organisation och fördelning av läkares ST genom HSF och i samråd med studierektorerna. Volymkrav i vårdavtal på tillhandahållande av ST-platser per heltidsanställda och år regleras delvis i vårdavtal. ST-

5 (8) platser regleras i separata avtal mellan HSF och den vårdgivare som har läkaren anställd. Behov av ST-platser kartläggs samt planeras av LSF och efter det sker en bedömning av HSF hur platserna lämpligast fördelas hos vårdgivare. Budget för ersättning till ST-åtaganden är delat mellan HSF och LSF. Uppföljning av åtaganden sker i huvudsak av ansvarig för platserna i samverkan med HSF. Inom området somatisk specialistvård organiseras idag läkares ST utifrån akutsjukhusens verksamhet och administreras av dess studierektorer. Volymkrav för tillhandahållande av platser per heltidsanställda och år finns reglerat i ett fåtal vårdavtal. Volymkrav är i varierande utsträckning preciserade då det är stora skillnader mellan specialiteter och storlek på vårdgivares verksamhet. I viss utsträckning kartläggs behov och planering för ST-platser på central nivå inom SLL. Budget för ersättning av STåtaganden finns i sin helhet inom LSF. Förslag till ensade och skärpta avtalsvillkor En inventering har gjorts av i vilken omfattning som FoU-frågorna berörs i de avtalstexter som fastställts av nämnden. En ökad harmonisering av texter rörande FoU-frågor i de olika typerna av vårdavtal som finns inom SLL är önskvärd. I syfte att adressera de förbättringsåtgärder som identifierats gällande för möjligheterna att säkerställa åtagandet för ST föreslås skärpta avtalsvillkor, obligatoriska generella skrivningar och specifika krav i vårdavtal (LOU och LOV samt egen regi) inklusive bilagor för specifik uppdragsbeskrivning, samt förtydligade ersättningsvillkor och krav på uppföljning. Utgångspunkten för de stärkta avtalsvillkor som föreslås är att SLL har ett lagstadgat ansvar att bedriva god hälso- och sjukvård. I detta arbete ingår också ett utbildningsåtagande för att säkerställa kompetensförsörjningen till hälso- och sjukvården i hela regionen. I och med att viss vårdverksamhet numera bedrivs i privat regi är det viktigt att säkerställa det gemensamma ansvaret för utformning och genomförande av utbildning. Vårdgivare, oavsett driftsform, ska därför medverka i SLL:s utbildningsverksamhet enligt de principer som SLL tillämpar och som redogörs för nedan. Vårdgivaren ska åta sig att samarbeta med SLL i dessa frågor och förhålla sig till de riktlinjer som uppställs. Vårdgivaren ska också åta sig att på anmodan av SLL tillhandahålla platser för verksamhetsförlagd utbildning (VFU) eller verksamhetsintegrerat lärande (VIL) för vård- och medicinstuderande till de olika professioner som tjänstgör hos vårdgivaren.

6 (8) Vårdgivaren ska vara skyldig att ta emot elever, studenter och läkare under allmän och specialisttjänstgöring i den omfattning som SLL kräver. Det är inte alltid möjligt för SLL att på förhand fastställa en exakt tilldelning av utbildningsplatser. Det som avgör om en vårdgivare ska ta emot personer för utbildning föreslås fastställas genom objektivt ställda kriterier som tillämpas likadant på alla vårdgivare oaktat om vården drivs i privat eller offentlig regi. Sådana kriterier är t.ex. verksamhetens storlek, patientunderlaget, typen av vård som bedrivs, det aktuella behovet av att utbilda personal etc. Det ska också göras tydligt att vårdgivaren i första hand ska ta emot vårdstuderande från gymnasie-, universitets- och högskoleutbildningar, samt läkare under allmän och specialisttjänstgöring inom Stockholms län. Vårdgivaren ska ansvara för att utbildningen håller den kvalitet och den inriktning som följer examenskraven för respektive utbildning. De som handleder ska ha handledarkompetens eller annan likvärdig pedagogisk utbildning. Ersättning för vårdgivare som tillhandahåller platser enligt VFU, VIL eller för AT-/ST-utbildning betalas ut enligt schablon som fastställs varje år av SLL eller så ofta som SLL bestämmer. Särskild grund för förtida upphörande av vårdavtalet ska kunna utgöras av att vårdgivaren inte uppfyller ST-åtagandet. Förslag till grundmodell för ersättning Utifrån ovanstående har förslag till mallar för generella skrivningar och specifika avtalsvillkor för läkares specialiseringstjänstgöring utarbetats. Möjligheterna att ändra i avtalen bedöms finnas men är olika för LOU respektive LOV. För nya avtal föreslås tillämpas inriktningen i takt med att de tecknas. Förslag till principer för en gemensam grundmodell för ersättning vid åtagandet av läkares ST inom samtliga vårdområden har också utarbetats och beskrivs nedan. Grundmodellen innebär att läkaren under hela sin ST är anställd hos den vårdgivare där merparten av den kliniska ST-utbildningen utförs. Vårdgivaren som anställer läkaren utgörs, beroende av vårdområde, av till exempel en husläkarverksamhet, ett akademiskt specialistcentrum eller som oftast inom somatisk specialistvård vid ett akutsjukhus. Arbetsgivaren betalar ut lönen. Ersättning för ST-åtagandet utges per månad till den vårdgivare som har läkaren anställd, den så kallade hemmakliniken. Ersättning regleras i var tid gällande Utbildningsdirektiv, som fastställs av landstinget, och kan inte

7 (8) omförhandlas. Då läkaren gör en del av sin ST hos annan vårdgivare än där denne är anställd står hemmakliniken för lönemedlen de första tre månaderna. Efter tre månader står mottagande vårdgivare för lönemedlen, vilka faktureras av hemmakliniken. I det fall specifika, praktiska krav kopplade till tjänstgöringens genomförande behöver upprättas mellan hemmakliniken och mottagande vårdgivare ska detta regleras i särskilda överenskommelser. I vårdavtal ska, vid var tid gällande, det så kallade Utbildningsdirektiv angående tilldelning och nyttjande av SLL:s utbildningsmedel, utgöra styrdokument. Styrning och planering av ST blir en integrerad del av avtalsprocessen Som tidigare beskrivits så samlas, i enlighet med fullmäktiges budget för 2018, resurserna för allmän-och specialisttjänstgöringstjänster under hälso-och sjukvårdsnämnden i syfte att effektivisera administrationen och stärka landstingets samordnade styrning. När det sker är utgångspunkten att ST-åtagandet blir en integrerad del i avtalsprocessen och därmed hanteras på ett likvärdigt sätt för samtliga vårdområden. Genomförandet av den förändrade inriktningen vad gäller vårdavtal som föreslås i detta tjänsteutlåtande är omfattande och kräver en robust och ensad arbetsprocess. De åtgärder som behöver genomföras omfattar flera olika områden, som till exempel: - inventering och prioritering av de vårdavtal som ska justeras/förändras. - avtalstexter ska detaljutformas i enlighet med den nya inriktningen - kontakter ska tas och information ges till vårdgivare - ekonomirutiner utformas. Avseende implementeringen så behöver ansvariga personer utses på de förvaltningar/enheter som överser ST-planeringen och som är ytterst ansvariga för arbetet och för de dokument/policys som åberopas i avtalen. En sammanhållen och gemensam process för planering, dimensionering, uppföljning samt utvärdering av ST, i vilken även kunskapsorganisationen föreslås involveras, har utarbetats och ska implementeras. Förslag till beslut Förvaltningen föreslår att hälso- och sjukvårdsnämnden ställer sig bakom inriktningen om skärpta avtalsvillkor som innebär att alla vårdgivare, oaktat driftsform, på anmodan av SLL medverka i och tillhandhålla STplatser att tillämpas i vårdavtalen. I huvudsak avses samma krav tillämpas för medverkan i och tillhandahållande av platser för verksamhetsförlagd

8 (8) utbildning(vfu) eller verksamhetsintegrerat lärande (VIL) för vård-och medicinstuderande till de olika professioner som tjänstgör hos vårdgivarna. Vad avser det senare avser förvaltningen att återkomma med detaljer kring genomförandet. Vidare föreslås nämnden anta den grundmodell för ersättning vid åtagande av läkares ST såsom redovisas i detta tjänsteutlåtande. De skärpta avtalsvillkoren införlivas i takt med att nya vårdavtal tecknas, vid revideringar av befintliga vårdavtal eller när behovet av ST-platser särskilt prioriteras inom något vårdområde. Beslut om förändringar i avtalen kommer att föreläggas för beslut i utifrån gällande reglemente och delegation. Ekonomiska konsekvenser Det ökade behovet av specialistläkare inom landstinget innebär att landstingets kostnader för utbildning sannolikt kommer att öka vilket kan komma att kräva tillskott. En teknisk justering mellan HSF och LSF kommer att ske i slutlig budget för 2018 vilket innebär att närmare 700 miljoner överförs till HSF. Konsekvenser för patientsäkerhet Ärendet innehåller förslag på åtgärder för att säkerställa kapaciteten för ST i syfte att få fler läkare med specialistkompetens inom länet vilket väntas förbättra patientsäkerheten. Konsekvenser för tillgänglighet Ärendet innehåller förslag på åtgärder för att säkerställa kapaciteten för ST i syfte att trygga god tillgänglighet till läkare med specialistkompetens i hela länet. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård Förslaget på åtgärder för att säkerställa kapaciteten för ST och således få fler läkare med specialistkompetens inom länet bedöms bidra till en mer jämställd och jämlik vård. Miljökonsekvenser Ärendet förväntas få oförändrade konsekvenser för miljön. I alla vårdavtal kravställs följsamhet till SLL:s riktlinjer för minskning av miljöpåverkan. Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Gunnel Forsberg Avdelningschef