Klok hjärt-kärlprevention (om läkemedelsvärdering och val)

T6 VT 2017 Klok hjärt-kärlprevention (om läkemedelsvärdering och val) Paul Hjemdahl Senior professor/öl Inst. Medicin Solna/Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset (Solna) och Stockholms Läns Läkemedelskommitté Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Aktörer på läkemedelsarenan Industrin som har en berättigad rätt att marknadsföra sina produkter. Nästan monopol på stora, viktiga prövningar. Läkemedelsverket ger marknadstillstånd och ska följa upp produkterna. Workshops för terapirekommendationer. Socialstyrelsen Nationella riktlinjer och vårdprogram. TLV prissättning & hälsoekonomi. SBU riktade utredningar. Evidens & hälsoekonomi. SKL & NT-rådet nationell samordning? Läkemedelskommittéerna verkar för en effektiv, säker och kostnadseffektiv terapi. Hänsyn till lokala/regionala faktorer. Olika professionella organisationer, patientföreningar, m.m. Några tankar från Läkemedelskommittéperspektivet Information och motivation! Enkel behandlingsregim? God uppföljning! Effektiv och säker terapi God följsamhet Effektiv disease management Tillförlitlig dokumentation avsende relevanta patienter (generaliserbara resultat?) Behandla rätt patienter Behov av individualisering? God uppföljning! och exempel på läkemedelsvärdering. Vilken nytta vill vi åstadkomma? Nyttan ska vara meningsfull för patienten D.v.s. minskade symtom och/eller reducerad risk att drabbas av allvarlig sjukdom eller avlida Inte bara bättre surrogatvariabler (kolesterol, tumörstorlek, etc.) Effekterna skall ha visats i väl planerade, väl genomförda och relevanta studier och vad vet vi om säkerheten? (mindre kunskap med nya läkemedel) Prevention av hjärt-kärlsjukdom Livsstilsåtgärder - Rökstopp, strukturerad rökavvänjning, ev. nikotinersättningsmedel - Balanserad kost - Fysisk aktivitet Blodtryckskontroll! - vår viktigaste modifierbara kardiovaskulära riskfaktor Lipidsänkande läkemedel - Vid primärprevention bör indikation för statin baseras på riskvärdering Arteriell trombosprofylax - ASA rekommenderas inte som primärpreventiv behandling Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer 1

SCORE Sweden (2015) 10-årsrisker för kardiovaskulär död Endast 65 år Blodtrycksbehandling Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp! Klokt råd 2017 För diabetiker används NDT Dödsfallsfrekvens i slaganfall i relation till blodtryck Δ50% Vid okomplicerad hypertoni är de gynnsamma effekterna på insjuknande i hjärt kärlsjukdom likartade för de stora läkemedelsgrupperna Tiaziddiuretika ACEhämmare Kalciumantagonister Δ20 mm Hg ARB Betablockerare atenolol? Data från meta-analys baserad på 61 observationsstudier, 958 000 individer och 12,7 mlj personår. Lewington et al Lancet 2002;360:1903-10 Proposed use of Beta-Blockers for Hypertension Hypertoni - the rule of halves Uncmplicated Hypertension Uncontrolled Hypertension Arrhythmias Post Myocardial Infarction Hypertension Angina Pectoris Heart failure Av alla med förhöjt blodtryck är hälften oupptäckta Av de upptäckta har hälften behandling Av de behandlade har hälften en tillfredsställande behandling 0% 100% Har blivit något bättre men fortfarande finns ett stort förbättringsutrymme!! Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:563-72 T Kahan 2013 2

Det går framåt, i alla fall på vissa håll. Fortfarande debatt om blodtrycksgränser Janusinfo: Evidens 2016, Nr 2 Tema Hypertoni Janusinfo: Evidens 2016, Nr 2 Tema Hypertoni Blodtryckssänkande behandling är oftast livslång men uppföljningen brister Dålig följsamhet på lång sikt! SLL tyvärr sämst! Socialstyrelsens Öppna jämförelser av olika län: Fortsatta utköp av hypertoniläkemedel efter 12-18 månader Fler hypertonipatienter bör få behandling till målblodtryck Endast 20-30 % av läkemedelsbehandlade hypertonipatienter når rekommenderade målblodtryck (SBU-rapporten 2004) Blodtryck är en mycket väl validerad surrogatvariabel! Målblodtryck < 140/90 mm Hg vid okomplicerad hypertoni Lägre målblodtryck, 130-135/80-85 mm Hg, eftersträvas vid mycket hög hjärt-kärlrisk (stroke/tia, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer artärsjukdom) eller diabetes med njurpåverkan Oftast krävs kombinationsbehandling för tillräcklig effekt Beakta alla riskfaktorer, inte bara blodtrycket. Försök påverka livsstilsfaktorer i positiv riktning! Följ upp för god compliance och långsiktig persistens!! Lipidsänkande behandling Välj simvastatin eller atorvastatin för prevention av hjärt-kärlsjukdom hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda kolesterolhalter. Behandling baserad på risk eller styrd av LDL-nivåer? Kolesterolmålen i olika riktlinjer baseras på epidemiologiska resonemang och subgruppsanalyser av studierna Bias? - de som nådde (de i efterhand uppsatta) målen i studierna hade kanske lägre LDL initialt (och därmed en lägre risk)? Confounding? - de som nådde målen hade sannolikt bättre compliance (med statinen, samt med andra ordinationer och livsstilsråd) och därmed en generellt bättre prognos? Kolesterolstyrd behandling ej testad vetenskapligt! 3

LDL-sänkning (%) olika statiner och doser 30 Mindre patientnytta (absolut riskreduktion) vid lägre risk och/eller lägre LDL-kolesterol 1 Event rate (CV död/mi), % 20 10 1. 4S 2. LIPID 3. CARE 4. TNT 5. HPS 6. WOSCOP 7. ALLHAT 8. PROSPER 9. ASCOT-LLA 10. CARDS 11. SPARCLE 12. AFCAPS/TexCAPS 13. IDEAL 14. PROVE IT 15. JUPITER 14 13 4 5 7 Sekundär prevention 2 3 8 6 n=156-167 per grupp (STELLAR Trial) Dubblering av statindoser sänker LDL 5 %-enheter 0 JUPITER 15 10 11 12 9 Primär prevention 50 100 150 200 mg/dl 1,3 2,6 3,9 5,2 mmol/l LDL-kolesterol Statin-dokument, Janusinfo.se Läkartidningen 2011;108:1664-65 Hög vs standarddos av statin: IDEAL-studien (80 mg Lipitor vs. 20-40 mg simvastatin; 8.888 pat.; 4,8 år) Nytta? - Primära effektmåttet (hjärtinfarkt, stroke, CV död): ingen signifikant skillnad (möjligen 1,1% färre allvarliga händelser efter 4,8 år; p=0,07) Risk? - Fler biverkningar > mer än dubbelt så många behandlingsavbrott med atorvastatin 80 mg/dag vs. simvastatin i medeldos 24 mg (9,6% vs. 4,2%) Statinbiverkningar är inget stort problem Dosberoende transaminasstegring och muskelvärk är vanligast; de är klasseffekter Allvarliga leverfunktionsstörningar är ytterst sällsynta Liten ökning av diabetesincidens men god effekt av statiner för kardiovaskulär prevention vid diabetes mellitus Muskelsymtom är ofta svårvärderade. I studier är myalgi mycket mindre vanligt än i sjukvården. Noceboeffekten bidrar i vanlig sjukvård. Dosminskning eller byte av statin? > återhållsamhet med högdos? Hur vanligt är statinintolerans? LT 2009 Bristfällig statineffekt Bristande compliance vanligaste orsaken! Uffe Ravnskov DN 2011 Statinintolerans Biverkningar i kliniska prövningar < 5%, men vanligare i klinisk praxis noceboeffekter? Riskfaktorer för myopati: >80 år, kvinnor, asiatiskt ursprung, tidigare myopati, njur-och leversvikt, alkoholöverkonsumtion, obehandlad hypothyroidism Rhabdomyolys 1-3 fall/ 100.000 patientår Läkemedelsinteraktioner (!), äldre patienter, nedsatt lever- eller njurfunktion LT 2011 4

Debatt även i USA Debatten gav resultat i USA kolesterolmålen övergavs Circulation Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:2-5 men vi tog inte steget fullt ut i Sverige I TNT- och IDEAL-studierna sänkte 80 mg atorvastatin LDL kolesterol till i medeltal 2,0 respektive 2,1 mmol/l. Hur få alla högriskpatienters LDL under den önskvärda nivån 1,8 mmol/l?? (och få poäng i RiksHIA) Vilka biverkningar kommer detta att resultera i? Vilka kostnader? Vad är behandlingsvinsten? Tllägg av ezetimibe (Ezetrol ) till statin? IMPROVE-IT 18.144 högriskpatienter som vårdats för instabil angina eller hjärtinfarkt högst 10 dagar innan inklusion + minst en högriskfaktor (t.ex. flerkärlssjuka, diabetes, perifer eller cerebrovaskulär sjukdom). LDL-kolesterol 1,3-3,2 mmol/l. Behandling: simvastatin 40 mg + ezetimib 10 mg eller placebo. LDL sänktes ytterligare 23% med ezetimib jfr placebo. Uppföljning: 7 år (c:a 100.000 patientår) Primärt effektmått: kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, instabil angina, revaskularisering eller stroke Resultat (primära händelser): Relativ riskminskning 6,4%; p<0,001 Absolut riskminskning 2,0% Ska ezetimib-tillägg till simvastatin implementeras?? Cannon et al. NEJM 2015;372:2387-97. Subgruppsanalyser i IMPROVE-IT (se Appendix): Nytta sågs endast vid diabetes och ålder 75 år 75 år RRR 20%, ARR 8,6% Diabetes RRR 14%, ARR 4,5% IMPROVE-IT (forts.) Cannon et al. NEJM 2015;372:2387-97. Statistiskt signifikanta resultat, men Ingen ökad överlevnad i ezetimib-gruppen Riskreduktionen mycket liten trots högriskpatienter: 2,0% under 7 år > 0,3% per år NNT (1 års behandling) = 350 Kostnad för att förhindra en (icke-fatal) händelse = 1,4 Mkr (men patentet går snart ut) Subgruppsanalyser: Endast diabetiker och patienter 75 år hade nytta av ezetimibe Cannon CP, et al., NEJM 2015;372:2387-97 (Appendix). Ezetimib motiverat för dessa subgrupper? För patienter med statinintolerans och vid FH? 5

Tillägg av niacin till statin? Två stora niacinstudier med negativt resultat ledde till att läkemedlen drogs tillbaka från marknaden! ILLUMINATE-studien 15 000 pat, hög kardiovaskulär risk atorvastatin + torcetrapib el. placebo Torcetrapib höjde HDL 72% och sänkte LDL 25% som tillägg till atorvastatin, men orsakade fler hjärt-kärlhändelser och ökad dödlighet! HDL Fibrat eller resin? mycket små platser i terapin LDL Barter et al., NEJM 2007;357:2109-22. Kusinen dalcetrapib visade ingen skyddseffekt heller. Nu lanseras nya, mycket effektiva LDL-sänkare: FOURIER-studien med Repatha PCSK9-hämmare (minskar nedbrytningen av LDL-receptorer) - monoklonala antikroppar med fina effekter på LDL ( 50-60%) - kostnad 45.000 kr/patient och år!! (< 300 kr för statin) - på marknaden 2016 - morbiditets/mortalitetsstudier redan 2017!! och lipiddebatten reaktiveras! 27.564 statinbehandlade pat. med hjärt-kärlsjukdom och LDL > 1,8 mmol/l Primära händelser: CV död, hjärtinfarkt/instabil angina, stroke eller revaskularisering; 2,2 års uppföljning LDL sänktes 59% med Repatha jfr placebo Absolut riskreduktion 1,5% på 2,2 år > NNT (2,2 år) = 67 Kostnad för att förhindra en händelse 6,6 Mkr!! Statinbehandling är det som gäller i de flesta fall! - Väldokumenterat, effektivt - Säkert - Mycket billigt för de bäst dokumenterade (generiska) medlen - Bra hantering av muskelbiverkningar viktigt (mycket vanligare i sjukvården än i studier - vad är en sann biverkan?) - Ezetimibe-tillägg vid FH och vissa högriskpatienter samt när statindosen begränsas av biverkningar - Viktigt att förbättra följsamheten på lång sikt! Baserat på TLV:s kraftiga begränsning av subventionen! Effektiv multifaktoriell intervention är viktigare än intensivbehandling av enskilda riskfaktorer 6

Fler högriskpatienter bör behandlas med simvastatin eller atorvastatin! Nyttan med statinbehandling är bekräftad i ett antal stora studier. Fortfarande får inte alla högriskpatienter behandling! Rekommendation av behandling med simvastatin (20-) 40 mg/dag eller atorvastatin 10-80 mg/dag vid hög eller mycket hög risk och individuell riskskattning innan ställningstagande till eventuell primärprevention. Patienter med avancerade (familjära) lipidrubbningar skall erhålla effektiv lipidsänkande behandling enligt särskilda rekommendationer (consensus - inte studiebaserat). Vad betyder signifikans? Statistisk signifikans innebär att resultatet sannolikt inte beror på slumpen Innebär inte att man kan lita på resultatet: - vinklad studiedesign? - confounding? - bristfällig analys? Klinisk signifikans innebär att interventionen har en värdefull effekt som bör tas tillvara i kliniskt handlande För stora studier kan visa för små effekter För små studier kan missa värdefulla effekter OBS - långsiktig följsamhet viktig! Noceboeffekten i vanlig sjukvård måste hanteras väl. P-värden Konfidensintervall Absolut riskreduktion NNT, NNH Ett par exempel på kritisk läkemedelsvärdering och strukturerat införande av receptläkemedel Läkartidningsannonser: Acomplia = lösningen på metabola syndromet Bantningsmedlet Acomplia en flopp Nya orala antikoagulantia (NOAK) en framgångsrik introduktion Rimonabant (Acomplia ) Läkartidningen 2007 Läkartidningen 2010 Bantningsmedel (cannabis CB 1 -antagonist) som minskade vikten med 4-5 kg jfr placebo efter 1 år, 3 kg efter 2 år Endast 50-65% fullföljde 1 års behandling i de pivotala kliniska prövningarna Marknadsfördes kraftigt som riskreducerande läkemedel (ej godkänd indikation) Kostade c:a 8.000 kr/patient och år Psykiska biverkn. > depression kontraindikation! Vi var kritiska! Behov av uppföljning > multidisciplinär projektgrupp. Hur var följsamheten i vanlig sjukvård? Vilken nytta kunde man eventuellt se i vanlig sjukvård? Endast 1/3 av patienterna hämtade ut Acomplia efter 6 mån! Var 4:e patient hämtade även ut antidepressiva (kontraindikation) Patienterna shoppar läkemedlen! Oculär besiktning i st. f. vägning!! Mycket bristfällig uppföljning av behandlingsresultat 7

Försäljningstillståndet för Acomplia drogs in av EMEA! Vår kritiska värdering (se janusinfo.se) var tydligen ganska bra! Även Reductil drogs in (ökad hjärt-kärlrisk) men dyrt liraglutid är på gång. Bättre att satsa seriöst på effektiva livsstilsinterventioner (= kausal terapi) i stället för dyra bantningsläkemedel? Hur mycket ska vi medikalisera befolkningen? Strokeprofylax vid förmaksflimmer Klokt råd 2017 Vid förmaksflimmer, skatta alltid strokerisken och ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia. Tromboemboliprofylax vid FF Tromboembolirisk vid olika CHA 2 DS 2 VASc-poäng Använd riskskattning med CHA 2 DS 2 -VASc för ställningstagande till antikoagulantiabehandling. CHA 2 DS 2 -VASc 2 för män och 3 för kvinnor innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA 2 DS 2 -VASc =1 för män och =2 för kvinnor: överväg antikoagulantiabehandling, framför allt vid ökande ålder över 65 år. Ej könsuppdelat Poäng Årlig tromboembolirisk 0 0.3 1 0.9 2 2.9 3 4.6 4 6.7 5 10.0 6 13.6 7 15.7 8 15.2 9 17.4 Män Kvinnor Indikation för antikoagulantiaprofylax att vägas mot blödningsrisk och andra patientfaktorer Friberg et al. Eur Heart J (2012) 33, 1500-10 Blödningsrisk HAS-BLED skattningar > påverkbara faktorer? Åtgärda modifierbara riskfaktorer såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol Undvik NSAID, perorala steroider, omega-3-fettsyror och SSRI som kan bidra till ökad blödningsrisk Vid kvarstående problem med blödningar får man i samråd med specialist överväga dosreduktion, byte till annat medel eller avslut av behandlingen Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen ASA är vanligen inget bra alternativ till antikoagulantia vid blödningsproblematik Hur effektivt är warfarin? Meta-analys av äldre placebo-kontrollerade studier 6 studier, 2 900 patienter, 1989-1992 Inte den allra bästa INR-kontrollen i studierna Minskad dödlighet och minskad tromboembolism: Enligt intention-to-treat RRR 64% Fullföljd behandling RRR c:a 80% För jämförelse: ASA vs. placebo endast 19% RRR Nästan lika många blödningar som med warfarin Trots detta allt för ofta ASA i stället! 8

Värdet av antikoagulantia jfr ASA vid förmaksflimmer: Apixaban vs. lågdos ASA (pat. ej lämpliga för Waran) Halvering av strokerisken jfr ASA utan signifikant fler allvarliga blödningar Connolly SJ, et al. NEJM 2011;364:806-17 Warfarin vs. ASA hos äldre (> 75 år) i BAFTA-studien: Samma resultat! Mant J, et al. Lancet 2007;370:493-503 Warfarin doseras enligt väl inarbetade rutiner Monitorering med PK(INR) ger förutsättningar för en Individuellt optimerad risk/vinstratio God uppföljning och compliance Ökad möjlighet till självmätning och egenvård med CoaguChek (efter patientutbildning) Kvaliteten i warfarinbehandlingen är viktig! Time in Therapeutic Range (TTR) Nya orala antikoagulantia, NOAK Överlevnad 71-100% 61-70% 51-60% Ej warfarin TTR > 70% ger låg strokerisk (och färre blödningar) TTR < 50% > som ingen behandling eller ännu sämre? Direktverkande och kortverkande Effekt inom 0,5-2 timmar Effekten försvinner snabbare efter senaste dos Ska inte behöva monitoreras Faktor Xa-hämmare Apixaban* (Eliquis) 2013 rivaroxaban (Xarelto) 2012 edoxaban (Lixiana) 2016 Trombinhämmare Dabigatran* (Pradaxa) 2011 Morgan, et al. Thromb Res 2009;124:37-41. * Rekommenderade I Kloka Listan sedan 2015 NOAK introduktionen Effektiv marknadsföring gentemot allmänheten 1. Svartmåla warfarinbehandling - ett par exempel (a) Aktuellt kl 18 (långt inslag söndag 2009-12-06): Warfarinbehandling problematiseras och råttgiftet Waran är värdefullt men livsfarligt (intervju med Urban Säfwenberg, Uppsala) (b) Dagens Eko 16.45 söndagen den 28 augusti 2011: Jag brukar säga att varje patient som inte behöver Waran har vunnit någonting, för med Waranbehandling blir man bunden till regelbundna kontroller minst en gång i månaden på sjukhus. Man måste anpassa sin livsföring, sin kost. Man måste vara försiktig när man tar andra läkemedel och när man ska genomgå något mindre ingrepp hos tandläkaren. (Lars Wallentin) NOAK introduktionen Effektiv marknadsföring gentemot allmänheten 2. Lösningen på problemen - samma exempel (a) Aktuellt kl 18 (långt inslag söndag 2009-12-06): man kan slippa det livsfarliga Waranet med ett nytt läkemedel som är effektivare och säkrare (intervju med Urban Säfwenberg, Uppsala) (b) Dagens Eko 16.45 söndagen den 28 augusti 2011: Med det här nya läkemedlet är man fri, lever som frisk, tar en tablett två gånger om dagen och behöver man inte alls befara hjärnblödning och andra blödningskomplikationer som man har med Waran, säger professor Lars Wallentin som har lett den svenska delen av studien. (syftar på apixaban men förväxlas antagligen med Pradaxa) 9

NOAK farmakokinetik Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban (Pradaxa ) (Xarelto ) (Eliquis ) (Lixiana ) Biotillgänglighet 3-7% 66% (fastande) 50% 62% 90% (med mat) Halveringstid 12-17 tim 5-9 tim 9-14 tim 9-11 tim (äldre 11-13 tim) Dosering x 2 x 1 x 2 x 1 Elimination 80% renal 2/3 hepatisk 3/4 hepatisk 1/2 renal 1/3 renal 1/4 renal 1/2 hep. Metaanalys av effekter jämfört med warfarin (pivotala NOAK-studier vid FF) All stroke Ischemisk stroke Hemorrhagisk stroke Interaktioner P-gp häm.* CYP3A4 CYP3A4 P-gp häm.* P-gp häm.* P-gp häm.* Specifik antidot Praxbind (PCC?) (PCC?) (PCC?) * P-gp hämmare: n.b. amiodaron, dronedaron, verapamil, diltiazem Miller et al (Am J Cardiol 2012;110:453 460) Metaanalys av blödningar jämfört med warfarin (pivotala NOAK-studier vid FF) NOAK jämfört med warfarin hos patienter 75+ i RELY, ROCKET, ARISTOTLE (globala resultat) Halvorsen, ESC 2014 Allvarliga blödningar Effect on outcome event D 150 D 110 Rivaroxaban Apixaban Intrakraniella blödningar GI-blödningar Noninferiority stroke prevention Superiority stroke prevention Reduction major bleeding X X X X X Reduction in ICH X X X X X X Increase in extracranial/gi bleed X Renal excretion 80 % 80 % 33 % 27 % X Miller et al (Am J Cardiol 2012;110:453 460) Varierande kvalitet i warfarinbehandlingen i NOAK-studierna!! NOAC trials: warfarin TTR AK behandling: olika rekommendationer RE-LY (dagigatran): n=18.113; age 72y; 63% male; CHADS 2 : 2.1 ROCKET-AF (rivaroxaban): n=14.264; age 73y; 60% male; CHADS 2 : 3.5 ARISTOTLE (apixaban): n=18.201; age 70y; 65% male; CHADS 2 : 2.1 ARISTOTLE (apixaban) 62% Auricula 76% Rocket-AF (rivaroxaban): India 44% Re-Ly (dabigatran): Taiwan 44% ARISTOTLE (apixaban): India 43% ROCKET-AF (rivaroxaban) 55% Re-Ly (dabigatran) 64% Rocket-AF (rivaroxaban): 75% Re-Ly (dabigatran): 77% ARISTOTLE (apixaban): 80% Sverige i topp för TTR, 75-80% Liknande data i Auricula 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 TTR (%) CoaguCheck Brouwer et al 2014 88% 10

RE-LY studien: betydelsen av god INR-kontroll Stroke/emboli Allvarlig blödning Plasmahalt effekt för dabigatran (RE-LY studien) 80% av patienterna, 150 mg x 2 Jfr Waran (INR) TTR < 57,1% (t.ex. Taiwan, Indien) Dabi 150 mg Warfarin 80%, 110 mg x 2 Allvarlig blödning Stroke/emboli TTR 72,6% (t.ex. Sverige) Ingen skillnad Ingen skillnad Kraftigt varierande exposition, men individualisering är möjlig! Wallentin et al., Lancet 2010;376:975-83 Reilly PA, et al., JACC 2013; e-pub. Monitorering inte bara ett problem! Individualiserad dosering är till nytta för patienten > bättre risk/vinst ratio! Ökat fokus på behandlingen (både AK och andra delar av behandlingen) Bättre uppföljning och återkoppling Bättre compliance Uppföljningar i SLL Är Warankontrollerna inte en tillgång? Varför inte eftersträva bästa balans mellan effekt och blödning för alla antikoagulantia? Behandling av förmaksflimmer i SLL Under 2011 hämtade 51 % ut antikoagulantia 54 % av patienter med CHA 2 DS 2 VASc 2 46 % i åldersgruppen 80 år Nyinsatta på AK per månad vid FF i SLL (500 > 800/mån; apixaban dominerar nu) NOAK i Kloka listan Under 2016 hämtade 74 % ut antikoagulantia 79 % av patienter med CHA 2 DS 2 VASc 2 (SoS mål 80%) 74 % i åldersgruppen 80 år (> 1/3 av alla FF-patienter) Allt fler patienter får diagnosen FF nu fler än 50 000 i SLL De blir allt äldre och behandlas allt mer 2011 2012 2013 2014 2015 2016 men warfarin dominerar fortfarande totalt sett. 11

Nyinsatta på ASA per månad vid FF i SLL (400 > 50/månad) Mycket bra persistens i SLL 88% hämtade ut något antikoagulantium efter 1 år och 83% efter 2 år 2012 2013 Apixaban Warfarin Något OAK 2014 2015 2016 Figure 2 Unadjusted persistence with an5coagulant treatment in 15 998 non- valvular atrial fibrilla5on pa5ents with CHA 2 DS 2 VASc scores 2-9. men allt för många behandlas fortfarande med ASA. Forslund T, Wettermark B Hjemdahl P. Eur J Clin Pharmacol 2016;72:329-38. Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer I första hand DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis NOAK är minst lika bra som warfarin i SLL Nyinsatta på warfarin (n=12 938) eller NOAK (n=9 292) under 2012-2015 Lika stora risker för stroke Lika stora risker för allvarlig blödning färre hjärnblödningar med NOAK (0,2% vs. 0,4% efter 1 år) fler magblödningar med NOAK (1,6% vs. 1,2% efter 1 år) Även hos patienter 80+ eller med tidigare blödning I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin warfarin Warfarin Orion Perorala antikoagulantia Antikoagulantia vid förmaksflimmer i SLL fortsatt uppföljning, information och forskning Det finns ingen anledning att byta från en väl fungerande warfarinbehandling (även SoS åsikt) Samma respekt för NOAK som för warfarin! Samtliga antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, interaktion med andra läkemedel och blödningsrisk. Antikoagulantiabricka & varning i journalen! Lathunden uppdaterad 2017 liksom skriften om blödningar och inför kirurgi: Perspektivet hela sjukvården kräver: många muntliga informationsaktiviteter skriftlig information, Janus, VISS, m.m. fortsatt uppföljning! Rekommendationer och information på www.janusinfo.se/antikoagulantia 12