Lokal rutin för palliativ vård mellan kommunerna i väster och Sjukvårdsområde

Rapport Datum: 2018-02-22 Lokal rutin för palliativ vård mellan kommunerna i väster och Sjukvårdsområde väster Region Örebro län Version: 2

Lokal rutin för palliativ vård mellan kommunerna i väster och Sjukvårdsområde väster Region Örebro län 2018-02-22

Innehåll 1. Inledning... 4 2. Bakgrund... 4 3. Organisation västra länsdelen... 5 4. PAL-skap... 7 5. Informationsöverföring... 8 6. PICC-line... 9 7. Läkemedel... 9 8. Konstaterande av dödsfall... 10 9. Medicinteknisk utrustning... 10 10. Kvalitetsutveckling... 10 11. Arbetsgrupp... 11 12. Bilagor... 12 Region Örebro län Datum: 2018-02-22 3 (18)

1. Inledning Palliativ vård är en aktiv helhetsvård med syfte att ge livskvalitet när bot inte längre är möjligt. I takt med den medicinska kunskapsutvecklingen har insikten om att den rent medicinska frågeställningen om vad vi kan göra, också behöver kompletteras med en etisk frågeställning om vad vi bör göra av allt det som vi kan. Enligt riksdagsbeslut tillhör palliativ vård prioriteringsgrupp 1. I slutbetänkandet från den senaste statliga utredningen angående palliativ vård (SOU 2001:6) lades ett förslag att palliativ vård skall vara tillgänglig för alla döende människor oberoende av diagnos och oberoende av var vården ges. Utredningen lyfter fram fyra hörnstenar inom palliativ vård: symtomkontroll teamarbete god kommunikation stöd till närstående Allmän palliativ vård Allmän palliativ vård som ges till patienter vars behov kan tillgodoses av personal med grundläggande kunskap och kompetens i palliativ vård. Allmän palliativ vård och omsorg kan och ska bedrivas inom olika vårdformer såsom akutsjukhus och kommunala vård- och omsorgsboenden. För att uppnå en god palliativ vård är samverkan mellan olika vårdgivare en förutsättning. (Nationella Vårdprogrammet för Palliativ vård). Specialiserad palliativ vård Specialiserad palliativ vård ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov, och som utförs av ett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens i palliativ vård. Patienten kan få specialiserad palliativ vård inom en specialiserad palliativ verksamhet eller inom en verksamhet som bedriver allmän palliativ vård med stöd från ett palliativt konsultteam (Nationella Vårdprogrammet för Palliativ vård). 2. Bakgrund År 2000 gav den politiska samverkansgruppen i Örebro län kommunerna och landstinget i uppdrag att skapa lokala samarbetsavtal. Detta arbete skulle ske länsdelsvis. I västra länsdelen fick en arbetsgrupp i uppdrag av den lokala 4 (18) Region Örebro län Datum: 2018-02-22

politikergruppen att se över den palliativa vården och försöka skapa samarbete kring denna vårdform. 2003 bildade Karlskoga kommun ett palliativt team bestående av olika yrkeskategorier i syfte att stödja personal som vårdar patienter i palliativt skede. 2004 intensifierades samarbetet kring palliativ vård mellan kommunerna och landstinget i västra länsdelen. Bland annat utsågs palliativa resurspersoner på Karlskoga lasarett med samma syfte som kommunens palliativa team. 2005 utsåg Degerfors kommun palliativa stödpersoner, bestående av sjuksköterskor inom olika enheter i syfte att stödja personal som vårdar patienter i palliativt skede. 2006 bildades ett palliativt konsultteam på Karlskoga lasarett. Teamets uppgift är att vara en länk mellan Karlskoga lasarett, primärvården och kommunerna i västra länsdelen i samband med palliativ vård. 2007 skall den palliativa vården enligt Karlskoga lasaretts verksamhetsplan fortsätta att utvecklas och utvärderas. 2008 blir Palliativa konsultteamet en del av den ordinarie verksamheten på Karlskoga lasarett. 2014 utökades Palliativa konsultteamet med en samtalskontakt på 20 %, samt med en sjukskötersketjänst som delas med Karlskoga kommun. 40 % av tjänsten är förlagd på Palliativa enheten. 2016 namnbyte från Palliativa konsultteamet till Palliativa enheten. 2017 utökning med en sjukskötersketjänst 50 % och läkare 40 % på Palliativa enheten på grund av ökat inflöde av patienter. 3. Organisation västra länsdelen 3.1 Vårdcentralerna Vårdcentralerna är tillsammans med kommunerna basen för den allmänna palliativa vården. Den nya lagen Trygg och säker utskrivning som trädde i kraft 2018-01-01, medför att de palliativa patienterna kommer att följa precis samma process som övriga patienter enligt Visam-modellen och LifeCare SP. På varje vårdcentral finns en Region Örebro län Datum: 2018-02-22 5 (18)

samordningssköterska, så kallad SIP-ansvarig sköterska, som utser fast vårdkontakt på vårdcentralen, samordnar och tryggar patientens hemgång. Remisser med frågeställningen palliativ vård bedöms av Palliativa enheten. Är behovet specialiserad palliativ vård behålls remissen på Palliativa enheten och om det rör sig om allmän palliativ vård vidarebefordras remissen till aktuell vårdcentral. Den palliativa kontaktsjuksköterskan på vårdcentralen samordnar insatserna och ser till att patienten tilldelas en patientansvarig läkare, så kallad PAL. När ansvarig distriktsläkare accepterat övertagande av PAL-skap och patienten kommit hem gör denne, så snart behov uppstår, ett hembesök tillsammans med omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) i kommunen samt förbereder ordinationer före eventuell försämring. PAL på vårdcentral tar kontakt med Palliativa enheten om VIP-kort till sjukhuset behöver utfärdas. VIP-kort utfärdas i samråd med berörd klinik. 3.2 Kommunerna Kommunal hälso- och sjukvård handhar patienter knutna till såväl allmän som specialiserad palliativ vård. Kommunerna saknar anställda läkare och kommunsjuksköterskorna samarbetar med läkare på såväl vårdcentraler, Karlskoga lasarett och Palliativa enheten. Kommunerna kan välja att ha ett palliativt team eller annan organisationsmodell. Huvudsaklig arbetsuppgift är att ge råd och stöd till personal som vårdar personer palliativt. De ansvariga erhåller kompetensutveckling inom området. Varje kommun ska tillhandahålla palliativa platser för de patienter som har behov av detta. Det är viktigt att avsätta tid för planering och framförhållning avseende ordination av en god palliativ symtomlindring. För att skapa trygghet för den palliativa patienten är regelbunden kontakt viktigt. Telefonkontakt samt tillsynsbesök av sjuksköterska ska ske regelbundet. Karlskoga kommun har en lokal riktlinje för palliativ vård och sedan 2014 arbetar en palliativ koordinator 60 % med utveckling och samordning av de palliativa insatserna i kommunen. Palliativa gruppen i Degerfors har tagit fram en lokal rutin för palliativ vård Den beskriver tydligt ansvar och vem som gör vad i verksamheten. I Laxå finns en rutin som behöver uppdateras. Arbetet bör ske under 2018. Kommunernas arbetsterapeuter ansvarar för bl a ADL-bedömning/träning, förflyttningar, hjälpmedelsförskrivning och intygsskrivning inför t ex ansökan om bostadsanpassning. Man stöttar också den enskilde i att hitta så energibesparande arbetssätt som möjligt. 6 (18) Region Örebro län Datum: 2018-02-22

3.3 Karlskoga lasarett På Karlskoga lasarett finns en palliativ enhet som bedriver specialiserad palliativ vård i Karlskoga, Degerfors och Laxå. Enheten ligger på plan 2 ovanför huvudentrén. Enheten är bemannad med läkare och sjuksköterska som arbetar dagtid vardagar. Enheten har två dagvårdsplatser. Remiss till Palliativa enheten skrivs av avdelningsläkare/distriktsläkare eller annan som ansvarar för vården av patienten. Där det inte finns behov av specialiserad palliativ vård vidarebefordrar enheten remissen till respektive vårdcentral för inskrivning i allmän palliativ vård. Enhetens läkare är patientansvariga för patienter inskrivna i specialiserad palliativ vård. Vård av patienter på Karlskoga lasarett med palliativ diagnos sker på respektive avdelning utifrån diagnos och avdelningsläkaren ansvarar för patienten under vårdtiden. Patientansvarig läkare alternativt avdelningsansvarig läkare ska planera den palliativa vården utifrån den enskilde patientens behov. Vid behov kan Palliativa enheten konsulteras. När patienten skrivs hem går det medicinska ansvaret tillbaka till Palliativa enhetens läkare alternativt till allmänläkare på vårdcentralen. Om patienten är i behov av vårdplanering, men avböjer detta, bör avdelningssköterska kontakta sjuksköterska i kommunen och informera angående patientens tillstånd och förestående hemgång. VIP-kort utfärdas av avdelningsansvarig läkare till den enskilda patienten då det finns behov av detta. VIP-kort innebär att patienten när som helst under dygnet kan kontakta moderavdelningen för inläggning eller för råd och stöd. När patienten anländer till avdelningen kontaktar sjuksköterska primärjour för inskrivning, som ska ske inom ett dygn. Palliativa patienter i behov av akutsjukvård bör dock handläggas omgående på Akutmottagningen. Huvudsyftet med VIP-kortet är att förmedla trygghet till patient och närstående dygnets alla timmar. Önskvärt är att VIP-kort utfärdas innan utskrivning. Palliativa enheten kan även vid behov konsulteras vid enskilda frågeställningar. 4. PAL-skap Hos patienter som skrivs in på palliativa enheten har enhetens läkare PAL-ansvar. För patienter där allmän palliativ vård bedöms täcka behovet, kommer PAL att utses på respektive vårdcentral. Det är vårdcentralsläkaren som utifrån sin erfarenhet och kompetens avgör om den palliativa vården kan bedrivas under dennes ledning i hemmet. Region Örebro län Datum: 2018-02-22 7 (18)

Kontaktsjuksköterska finns på varje vårdcentral som ansvarar för informationsöverföring mellan Palliativa enheten, vårdcentralen och kommunen. Remiss vidarebefordras till vårdcentralen vid utskrivning från lasarettet. Om patienten åter läggs in skickas meddelande vid hemgång via Lifecare SP till PAL i primärvården. Delat PAL-skap mellan primärvårdsläkare och lasarettsläkare kan användas undantagsvis i de fall inslag av mycket avancerad sjukvård förekommer i hemmet. 5. Informationsöverföring När beslut fattats att patienten ska ha palliativ vård sker informationsöverföring till kommunen och vårdcentralerna via Lifecare SP. Remiss för palliativ vård skickas till Palliativa enheten där bedömning sker. Om allmän palliativ vård bedöms täcka behovet vidarebefordras remissen till respektive vårdcentral, annars kvarstår ansvaret på Palliativa enheten. För patienter som bedöms palliativa görs en markering (grå triangel) i journalsystemet på lasarettet så att de lätt ska kunna identifieras. Denna markering görs av ansvarig läkare. Läkaren har även ansvar för att ta ställning till om 0 HLR till livets slut ska gälla och i så fall även dokumentera det på samma ställe. En kopia på epikris, läkemedelslistor, recept och eventuella bruksanvisningar för medicinteknisk apparatur ska följa med patienten hem. I läkarepikrisen ska det tydligt framgå att patienten är palliativ. Vid det vårdtillfälle då det palliativa beslutet fattas ska det tydligt framgå i epikrisen att närstående och i vissa fall patienten själv är välinformerade om detta, d v s att brytpunktssamtal utförts. Vid utskrivning ska Checklista vård i livets slutskede användas (v.g. se bilaga 1). Vid dödsfall ska sjuksköterska följa Checklista (v.g.se bilaga 2 för kommunerna och bilaga 3 för lasarettet). Detta är viktigt för att ingen viktig information eller uppgift ska glömmas bort och gäller både sjuksköterskor i kommunen och på lasarettet. Delegering för konstaterande av dödsfall samt beslut om 0 HLR till livets slut ska dokumenteras i läkarepikrisen. Dock måste en särskild blankett för konstaterande av dödsfall signerad av läkaren skickas med för att delegeringen ska gälla, se nedan under punkt 8. Vid behov av palliativ vårdplanering används Lifecare SP för informationsöverföring och kallelse. I kallelsen till vårdplaneringen i Lifecare SP ska det stå palliativ vård på första raden så att rätt vårdplaneringsteam kallas till vårdplaneringen. 8 (18) Region Örebro län Datum: 2018-02-22

6. PICC-line Det är en betydande del av patienterna inom specialiserad palliativ vård som erhåller en PICC-line (Perifert insatt central kateter). Inläggningen av katetern sker på intensivvårdsavdelningen på Karlskoga lasarett och på vissa kliniker på USÖ. Dessa infarter behöver en omläggning i veckan. Detta sköts av respektive vårdcentral när patienten har sin behandlande läkare på USÖ (t.ex. onkologen). Om patienten har sin behandlande läkare på Karlskoga lasarett sköts omläggningen på respektive mottagning (kirurg-, medicin- eller kvinnomottagningen). Palliativa enheten sköter omläggningen på de patienterna som är inskrivna på enheten och kommunernas sjuksköterskor sköter omläggningen på de patienter som har hemsjukvård. Om patientens PICC-line används regelbundet ska Natriumklorid förskrivas. Vid enbart omläggning tas Natriumklorid ur kommunens läkemedelsförråd. Omläggningsmaterial tillhandahålls av regionen. Varje kommun får beställa material till ett förråd per kommun. Kostnaden debiteras regionen. 7. Läkemedel Vid utskrivningstillfället ansvarar den utskrivande läkaren för att recept finns på ordinerade läkemedel samt hjälpmedelskort på förbrukningsartiklar. Utskrivande läkare ska i epikrisen diktera de palliativa ordinationerna under aktuell medicinering. Läkemedel tas ur kommunernas akut -och buffertförråd. Recept skrivs inte på palliativa läkemedel förutom om något läkemedel förväntas användas i stora mängder. Nyinsatta läkemedel ska skickas med från avdelningen för tre dagar enligt tidigare överenskommelse. Vid inläggning skickar kommunens personal med aktuell läkemedelslista/delningsunderlag. Läkemedel skickas endast med till sjukhuset i de fall patienten har ApoDos. Blodtransfusioner kan utföras i hemmet av palliativa enhetens sjuksköterskor. I särskilda fall kan antibiotikainfusioner utföras i hemmet av kommunens sjuksköterskor. I kommunernas akut- och buffertförråd finns de läkemedel att tillgå som rekommenderas i vårdriktlinjen för palliativ vård för vårdcentralens läkare (v.g. se bilaga 4, Palliativ vård ordinationer i sen palliativ fas ). När de palliativa ordinationerna ska aktiveras ska detta föregås av ett telefonsamtal till ansvarig vårdcentralsläkare alternativt till vårdcentralernas jourläkare, om det sker på kvällar och helger. Region Örebro län Datum: 2018-02-22 9 (18)

8. Konstaterande av dödsfall Vid förväntat dödsfall kan kommunens sjuksköterska, som deltar i vården, få en delegering för att fastställa dödsfallet. Läkaren är alltid ansvarig för konstaterandet av dödsfallet, men läkaren kan alltså göra konstaterandet på de uppgifter som sjuksköterskan lämnat. Delegeringen till sjuksköterskan att fastställa dödsfallet ska vara skriftlig och utfärdad före dödsfallet. Att en delegering gjorts i det enskilda fallet skall noteras både i läkarjournal och i sjuksköterskejournal. Även om delegering finns kan sjuksköterskan, om speciella omständigheter föreligger, ändå välja att kontakta läkare. Bårhusmeddelande ifylls alltid av den som fastställer dödsfallet och medföljer den avlidne. Om kommunsjuksköterska konstaterar dödsfallet ska Bårhusmeddelande för sjuksköterska i kommunen användas (v.g. se bilaga 4). Då PAL finns på Karlskoga lasarett ska blankett Konstaterande av dödsfall i kommunen, när ansvarig läkare finns på Palliativa enheten Karlskoga lasarett (v.g. se bilaga 7) fyllas i av sjuksköterska som konstaterar dödsfallet. Blanketten både faxas och postas direkt till lasarettet. Då PAL finns på vårdcentral meddelas vårdcentralen via fax och post. Om det inte finns någon delegering för konstaterande av dödsfall är det distriktsläkarens ansvar att konstatera dödsfallet i patientens hem eller på boendet enligt särskild rutin. Det finns ett bårhusmeddelande särskilt framtaget för läkare (v.g. se bilaga 6). 9. Medicinteknisk utrustning Mellan Region Örebro län och Kommunerna i Örebro län finns ett övergripande beslut om gällande ansvarsfördelning för medicintekniska produkter mellan parterna. För mer information var god se överenskommelse om medicintekniska produkter. 10. Kvalitetsutveckling Det finns en styrgrupp Västra länsdelsgruppen för västra länsdelen som träffas två gånger per år. På mötena diskuteras kompetensutveckling för all hälso- och sjukvårdspersonal i västra länsdelen samt kvalitetsfrågor som berör utveckling, uppföljningar och samarbete. Till denna grupp är arbetsgruppen Palliativ vård direktrapporterande. 10 (18) Region Örebro län Datum: 2018-02-22

Den Palliativa enheten kan vara ett stöd vid palliativa frågeställningar för enskild patient, men också hålla i utbildningar för personal på sjukhuset, inom primärvården och i kommunerna. All personal som arbetar med palliativa patienter, både inom kommunal sektor och inom regionen, ska gå en webbutbildning i palliativ vård. Utbildningen startar under 2017 och finns tillgänglig under tre år. Alla patienter ska registreras i Svenska palliativregistret efter dödsfall. 11. Arbetsgrupp Arbetsgruppen Palliativ vård (som är direktrapporterande till Västra länsdelsgruppen ) består av: Palliativa enhetens medlemmar Representanter från Karlskoga lasarett: Medicinkliniken Kirurgkliniken Kvinnokliniken Representanter från Kommunerna: Medicinskt ansvariga sjuksköterskor i västra länsdelen Palliativa koordinatorer från kommunerna Medicinskt ansvarig för rehabilitering i västra länsdelen Representanter från vårdcentralerna: Verksamhetschef från vårdcentral samt en representant för läkarna. Region Örebro län Datum: 2018-02-22 11 (18)

12. Bilagor Bilaga 1: Checklista vård i livets slutskede, gemensam Region och kommun 12 (18) Region Örebro län Datum: 2018-02-22

Bilaga 2: Checklista för sjuksköterskor efter dödsfallet (kommunens) Region Örebro län Datum: 2018-02-22 13 (18)

Bilaga 3: Checklista för sjuksköterskor Omhändertagande av avliden patient (lasarettets) 14 (18) Region Örebro län Datum: 2018-02-22

Bilaga 4: Palliativ vård ordinationer i sen palliativ fas Region Örebro län Datum: 2018-02-22 15 (18)

Bilaga 5: Bårhusmeddelande för sjuksköterska i kommunen 16 (18) Region Örebro län Datum: 2018-02-22

Bilaga 6: Bårhusmeddelande för läkare Region Örebro län Datum: 2018-02-22 17 (18)

Bilaga 7: Konstaterande av dödsfall i kommunen, när ansvarig läkare finns på Palliativa enheten Karlskoga lasarett 18 (18) Region Örebro län Datum: 2018-02-22