SAMVERKANSAVTAL OM LÄKARMEDVERKAN I KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 1. AVTALSPARTER Detta avtal har slutits mellan Landstinget Sörmland, Enheten för Hälsoval Sörmland, nedan kallad landstinget, och Socialförvaltningarna i Flen, Gnesta, Strängnäs, Vingåker, Vård- och omsorgsförvaltningarna i Katrineholm, Oxelösund och Trosa samt Division Social omsorg i Nyköping, Vuxenförvaltningen i Eskilstuna och Torshälla stads förvaltning nedan kallade kommunerna. 2. SYFTE Detta avtal reglerar omfattningen av och formerna för läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård enligt nedanstående. 3. AVTALSTID Detta avtal gäller från 2014-01-01 och 2018-12-31. Avtalet revideras vid behov efter årlig uppföljning. Detta avtal är upprättat i 11 likalydande exemplar varav parterna erhållit varsitt. 4. OMFATTNING OCH FORMER Landstinget Sörmland, tillhandahåller läkarmedverkan inom specialiteterna allmänmedicin eller geriatrik enligt nedan. Inriktningen i arbetet är att det multiprofessionella samarbetet runt patienten ska utformas på ett planerat och strukturerat sätt. Uppgifter om beslut som fattats och information som getts ska dokumenteras på ett tydligt sätt. Uppföljning av utförda vård- och behandlingsinsatser ska ske regelbundet. Individuell bedömning i varje enskilt fall och situation avgör vilka vårdåtgärder som ska utföras. Om så bedöms kan vårdåtgärder utföras av annan personal. I åtagandet ingår: - Planering som dokumenteras i samordnad individuell plan - Läkarmedverkan, medicinsk bedömning, undersökning och behandling - God läkemedelsbehandling och en säker läkemedelsprocess - Informerande samtal och brytpunktsamtal - Handledning av kommunens hälso- och sjukvårdspersonal utifrån den samordnade individuella planen 1
- Efterlevandesamtal Vårdcentralernas/motsvarandes uppdrag ges i Hälsovals Regelbok för primärvård som revideras varje år. Tillgång till läkarmedverkan ska finnas dygnet runt alla dagar i kommunernas hälso- och sjukvård. Så långt som möjligt ska läkarmedverkan planeras och ske under kontorstid. Formerna för samverkan regleras i de lokala överenskommelserna. Dessa ska innehålla lösningar för planerade och oplanerade hembesök samt för hur det strukturerade samarbetet ska bedrivas. Semesterplanering ska ske i god tid i samverkan mellan parterna och vara klart innan maj månads utgång. Vid planerad frånvaro av ansvarig läkare inom hemsjukvård i särskilt eller ordinärt boende ska respektive vårdcentralschef/motsvarande utse vikarie. Namn på vikarien, vikariatsperiod och aktuellt telefonnummer meddelas till berörd enhet inom kommunen. Vid akut frånvaro ska vårdcentralschef/motsvarande kontakta berörd enhet för att i samverkan hitta en lösning så att patientens behov av god och säker vård tillgodoses. Rutiner för dessa kontakter ska finnas i den lokala överenskommelsen. En sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård ska alltid ha möjlighet att kontakta en läkare när medicinska behov föreligger. Dagtid ska tjänstgörande sjuksköterska ha tillgång till direktnummer för snabb kontakt med ansvarig läkare. Jourtid ska tjänstgörande sjuksköterska ha tillgång till telefonnummer för kontakt med primärvårdsläkare i beredskap. Skriftliga lokala rutiner ska finnas för hur läkare kontaktas. Ansvarig läkare ska dygnet runt ha tillgång till direktnummer till ansvarig sjuksköterska. Verksamhetschefen hos respektive vårdgivare ansvarar för att bemanna och avsätta tid för uppdraget. 4.1 Lokala skriftliga överenskommelser I varje kommun ska respektive huvudman (Landsting och Kommun) utse en kontaktperson. Kontaktpersonerna ansvarar för att upprätta, implementera och följa upp lokala skriftliga överenskommelser kring läkares medverkan i kommunernas hälso- och sjukvård. Landstingets representant är sammankallande. Överenskommelserna ska följa checklista, se bilaga 2. 4.2 Patientanpassat samarbete För en god och säker vård krävs ett utvecklat samarbete där olika yrkesgrupper bidrar med sin kompetens utifrån sitt yrkesansvar oavsett huvudman och vårdgivare. Samarbete mellan olika aktörer ska vara en 2
naturlig del i det dagliga arbetet och kännetecknas av respekt för varandras kompetenser och förutsättningar. Möten ska äga rum regelbundet och planerat. Parterna är överens om att en god och säker vård och omsorg förutsätter kontinuitet inom samtliga yrkesgrupper. Antalet personer som ingår i vården av patienten ska begränsas så långt det är möjligt. Samverkande yrkesgrupper kan vara läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, omvårdnadspersonal, biståndshandläggare, dietist m.fl. allt beroende på individ och situation. Formerna för patientanpassat samarbete ska utvecklas och beskrivas i den lokala överenskommelsen (se bil 2). 4.3 Primärvård och specialistvård två vårdnivåer som samarbetar Ofta har patienter i kommunernas hälso- och sjukvård komplexa vårdbehov som kräver samtidiga insatser från såväl specialistnivå som primärvård på vårdcentral och kommunens vård och omsorg. I dessa fall ska det genomföras en samordnad planering som dokumenteras i en samordnad individuell plan. I denna ska tydligt framgå vem som ansvarar för vad och hur uppföljning ska ske. Vid vård inom kommunens hälso- och sjukvård kvarstår vid behov specialistnivåns ansvar. Utgångspunkten för planeringen är att patientens behov tillgodoses på ett säkert sätt. Vad som ingår i primärvårdens uppdrag och vad som är specialiserad nivå förändras över tid och beslutas genom förhandlingar mellan Hälsovalschefen i landstinget som företräder Primärvårdsnivån och Hälsooch sjukvårdschefen i landstinget som företräder den specialiserade nivån (se bil 5). För kommunernas hälso- och sjukvård gäller samma gränssnitt till specialistvården som för vårdcentraler inom Hälsoval. 4.4 Samordnad individuell plan Legitimerad personal i kommunen ansvarar för att varje patient har en aktuell samordnad individuell plan för hälso- och sjukvårdsinsatser. Samordning mellan hälso- och sjukvårdsinsatser på olika nivåer och mellan olika specialiteter ska framgå av planen. Patientansvarig sjuksköterska har samordningsansvar. Den individuella samordnade planen ska finnas tillgänglig för samtliga berörda hos respektive vårdgivare. 3
4.5 Patientens delaktighet Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska vården bedrivas så att den uppfyller kraven på god och säker vård. Detta innebär bland annat att hälsooch sjukvården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet vilket innebär att samtycke är inhämtat. Samtycke innebär att den enskilde individen accepterar och godkänner en åtgärd, handling. Samtycket kan endast lämnas av den enskilde själv eller av förvaltare. God man kan inte samtycka till vård och omsorg mot den enskildes vilja. Anhöriga och andra närstående har inte några rättsliga befogenheter att agera som ställföreträdare för en vuxen person. Läkaransvaret för samtliga personer som bor på en särskilt boende övergår till särskilt utsedd vårdcentral/klinik. Vid inflyttning ska kommunen informera om vilken vårdcentral/klinik och läkare som ansvarar för boendet och att individen, om denne så önskar, kan välja att behålla sin tidigare läkarkontakt. Samtycke till rekvirering av kompletterande medicinsk dokumentation ska inhämtas av patient vid inflyttning i särskilt boende/inskrivning i hemsjukvård och dokumenteras i journalen för underlättande av informationsöverföringen. 4.6 Egenvård Socialstyrelsen har gett ut föreskrifter om bedömningen av en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, SOSFS 2009:6. Samverkan kring egenvård ska följa länsgemensam samverkansrutin som bygger på denna föreskrift. Legitimerad personal avgör utifrån sitt ansvarsområde om en vårdåtgärd ska vara egenvård. Beslut om egenvård ska dokumenteras och följas upp. 4.7 Läkarmedverkan i hemsjukvård i ordinärt boende Läkarmedverkan i hemsjukvård i ordinärt boende ska vara av god kvalitet och tid ska avsättas i tillräcklig omfattning. Omfattningen ska tydliggöras i lokal överenskommelse. Fast tid för planerat patientanpassat samarbete ska avsättas för samtliga berörda yrkeskategorier. Tidsåtgången ska flexibelt anpassas efter aktuellt behov. Patienter som är inskrivna i hemsjukvård ska kunna få såväl planerade som oplanerade läkarbesök i hemmet. Ansvarig sjuksköterska i kommunen kontaktar läkare som bedömer behov av hembesök. Patienter inskrivna i hemsjukvård ska erbjudas minst ett årligt läkarbesök. Detta kan vara ett hembesök eller ett besök på vårdcentral. 4
Varje hemsjukvårdspatient ska ha en namngiven läkare och en namngiven sjuksköterska. Uppgifterna ska finnas i patientjournalen hos respektive vårdgivare. 4.8 Läkarmedverkan i särskilt boende och kommunernas korttidsvård för äldre När det gäller äldre i särskilt boende ska i genomsnitt 10 läkartimmar/100 boende och vecka avsättas. För korttidsvård gäller 20 läkartimmar/100 platser och vecka. Tiden inkluderar läkarbesök, enkla läkemedelsgenomgångar, planering av hälso- och sjukvårdsåtgärder, telefonkontakter, patientadministration och handledning av personal. Restid och tid för fördjupade läkemedelsgenomgångar och akuta insatser tillkommer. Läkartimmarna ska fördelas i samverkan utifrån det aktuella behovet. Aktuella lokala skriftliga överenskommelser ska finnas. Varje särskilt boende ska ha en ansvarig vårdcentral/klinik. Verksamhetschefen ansvarar för att bemanna och avsätta tid för uppdraget. Namngiven läkare ska finnas för respektive särskilt boende. Verksamhetschefen ansvarar för att en aktuell förteckning med namngivna läkare finns. Kommunen ansvarar för att informera ansvarig läkare om nyinflyttad på särskilt boende. Boende har rätt att, på medicinska grunder, få hembesök av läkare från den vårdcentral/klinik som Hälsoval utsett att ansvara för läkarinsatserna. 4.9 Läkarmedverkan i särskilt boende - enligt LSS eller SoL - för funktionsnedsatta personer Avtal om läkarmedverkan omfattar även personer med funktionsnedsättningar som bor i kommunens särskilda boendeformer enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) eller Socialtjänstlagen (SOL). Vanligtvis kan behovet av läkarmedverkan på primärvårdsnivå för dessa personer tillgodoses på vårdcentral/klinik. Ibland är dock behovet av läkarmedverkan i dessa verksamheter jämförbart med behovet av läkarmedverkan i hemsjukvård i ordinärt boende eller läkarmedverkan i särskilt boende för äldre. I sådant fall bör läkarmedverkan organiseras och utföras enligt 4.2 eller 4.3. Tidsåtgång och utformning ska flexibelt anpassas utifrån det medicinska behovet. Hur det patientanpassade samarbetet utformas ska framgå av den lokala överenskommelsen. 5
Varje patient i särskilt boende för personer med funktionsnedsättning ska erbjudas en namngiven läkare och en namngiven sjuksköterska. Uppgifterna ska finnas i patientjournal hos respektive vårdgivare. Personer med funktionsnedsättning i särskilt boende ska efter behov kunna få planerade och oplanerade läkarbesök i hemmet. Ansvarig sjuksköterska i kommunen kontaktar läkare som bedömer behov av hembesök. I länet finns fyra vårdcentraler som har ett tilläggsuppdrag att erbjuda ett förbättrat medicinskt omhändertagande av vuxna personer med flerfunktionsnedsättning. 4.10 Läkarmedverkan i kommunal dagverksamhet Ansvarig sjuksköterska ska ha tillgång till direktnummer för telefonkontakt med ansvarig läkare. Skriftliga lokala rutiner ska finnas för hur läkare kontaktas. Det medicinska behovet avgör vilka insatser som skall erbjudas. 5. SJUKVÅRDSMATERIEL OCH MEDICINTEKNISK UTRUSTNING Kommunen ansvarar för att genomföra läkarordinerad provtagning, undersökning och behandling. Landstinget ska stå för det provtagningsmateriel och reagens som behövs för att kunna genomföra ordinerade provtagningar samt tillhandahålla akut- och buffertförråd av läkemedel. Laboratoriemedicin har ansvaret för tilldelad laboratorieutrustning som endast får användas för av ansvarig läkare ordinerade prover. Rutiner gällande det praktiska arbetet fastställs i de lokala överenskommelserna. Kommunen ansvarar för ett bassortiment av sjukvårdsmateriel i motsvarande omfattning som vårdcentral har för dem som inte har hemsjukvård (se bil 4). Ordinerande klinik ansvarar för sjukvårdsmateriel utöver bassortimentet. Sjukvårdsmateriel som räknas som läkemedel förskrivs individuellt och omfattas av läkemedelsförmånen. Inkontinenshjälpmedel inklusive urinkatetrar är kommunens ansvar i särskilt boende och för patienter inskrivna i hemsjukvård. Ansvarsfördelning för övrig medicinteknisk utrustning följer Gemensamma hjälpmedelsnämndens regelverk, lokal överenskommelse och sortimentsförteckning. 6. LÄKEMEDEL Säker läkemedelsprocess för äldre är ett område som består av flera delar. Målet är att rätt person får och tar rätt läkemedel i rätt dos vid rätt tillfälle på 6
rätt sätt. Grunden är att rätt läkemedel sätts in från början och att behandlingen följs upp och omprövas regelbundet på ett standardiserat sätt. Vid inskrivning på säbo och i hemsjukvård ska en läkemedelsgenomgång göras. Enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång tillämpas. Sjuksköterskan förbereder läkemedelsgenomgången med en avstämning av aktuella läkemedel mot läkemedelskommitténs checklista för olämpliga läkemedel för äldre. Patienten ska också få information om aktuell läkemedelsbehandling såväl muntligt som skriftligt. Ansvarig läkare ansvarar för att alla som deltar i behandlingen av den äldre har tillgång till aktuell och korrekt läkemedelslista. Läkemedelsgenomgångar ska följa de riktlinjer som läkemedelskommittén har arbetet fram och som beslutats av kommuner och landsting i samverkan. I kommunal vård- och omsorg är det viktigt att personalen tillämpar en god omvårdnad för att minska behovet av läkemedel (psykofarmaka, antibiotika m.m.). Kommunens hälso- och sjukvårdspersonal ska vid misstanke om olämplig medicinering ta initiativ till omprövning av läkemedelsbehandling. 7. AVVIKELSER Avvikelser i vård och omsorg ska följas upp såväl lokalt som på länsnivå och ska följa fastställda rutiner för avvikelserapportering hos huvudmannen. Rapporteras i uppföljning av lokala överenskommelserna. 8. DOKUMENTATION OCH INFORMATIONSÖVERFÖRING Alla patienter som är inskrivna i hemsjukvård eller bor permanent eller tillfälligt på ett särskilt boende ska ha en samordnad individuell plan. Planen ska följas upp och omprövas vid behov eller minst en gång om året. För en patientsäker vård ska berörd vårdpersonal ha tillgång till den individuella planen samt nödvändig medicinsk information. Båda huvudmännen ska medverka till att få till stånd bra IT-lösningar för att kunna dela information. Respektive huvudman ansvarar för sin dokumentation. Riktlinjer och it-stöd för planering och informationsöverföring vid utskrivning från sjukhus reglerar samverkan vid utskrivning från sjukhus. Primärvårdsläkare ska kvittera och justera i it-stödet. Primärvårdens läkare övertar patientansvaret när remiss översänts från sjukhuset och har mottagits i primärvården. Varje vårdcentral/motsvarande och kommun har ansvar för att skapa rutiner för att samordnad individuell planering ska fungera. 7
9. KVALITETSARBETE Parterna är överens om att en god hälso- och sjukvård förutsätter ett systematiskt arbetssätt där resultat i vård och omsorg mäts, följs upp och kopplas till ett förbättringsarbete i vardagen. Så långt möjligt ska sjukdom och skada förebyggas och förhindras genom ett vårdpreventivt arbetssätt. Standardiserade riskbedömningar ska utföras i både kommuner och landsting och i de fall risk identifieras ska åtgärder erbjudas. Såväl kommuner som landsting ska delta i relevanta kvalitetsregister. Vid avtalets ingång handlar det framför allt om fyra register: Svenska Palliativregistret, Senior alert, BPSD-registret (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) och SveDem (Svenskt demensregister). 10. UPPFÖLJNING AV AVTAL För att kunna följa utvecklingen ska gemensam årlig uppföljning göras. Uppföljning ska genomföras på olika nivåer, såväl lokalt inom kommunen som på länsnivå. 10.1 Lokal uppföljning Lokalt uppföljningsansvar har kontaktpersonerna hos respektive huvudman i kommunen. Verksamhetschef för vårdcentral/motsvarande är sammankallande. Uppföljningen ska omfatta följande punkter: - Hur många av de som bor på aktuellt säbo har valt annan vårdcentralstillhörighet? - Finns namngivna ansvariga läkare och sjuksköterskor - Kontinuitet och tillgänglighet i läkar- och sjuksköterskemedverkan - Antal hemsjukvårdspatienter - Antal samordnade individuella planer - Vad fungerar bra och vad behöver utvecklas avseende patientanpassat samarbete - Antal enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar - Finns läkardokumentation tillgänglig för kommunens sjuksköterska och vice versa - Avvikelser (antal, allvarlighetsgrad), klagomål från vårdtagare - Resultat i kvalitetsregister Uppföljningen ska ske i samtalsform, dokumenteras (bil 3) och rapporteras per vårdcentral/motsvarande. Uppföljningen ska följa överenskommen checklista. 8
Resultatet av uppföljningen utgör underlag för eventuell revidering av lokal överenskommelse och utveckling av verksamheten. Sammanställd rapport lämnas senast den sista februari avseende föregående år till närvårdskoordinator och till enheten Hälsoval i Landstinget Sörmland. 10.2 Länsnivå Länsstyrgruppen för närvård i Sörmland är ansvarig för uppföljning på länsnivå. Kommunrapporterna enligt 10.1 sammanställs för länet av närvårdskoordinatorerna i samarbete med medicinskt ansvariga sjuksköterskor (mas). Länsrapporten lämnas till Länsstyrgruppen för Närvård i Sörmland senast i april avseende föregående år. En årlig uppföljning på länsnivå ska även genomföras varje år som en del i uppföljning och utvärdering av kommunaliseringen av hemsjukvården. 11. ÖVRIGA VILLKOR 11.1 Patientens klagomål Patienter ska upplysas om sin rätt att vända sig till den gemensamma patientnämnden för landstinget och kommunerna samt till socialstyrelsen. 11.2 Fel och brister Om någon av parterna anser att denna överenskommelse inte är uppfylld ska problemet i första hand lösas i samförstånd på kommunnivå. Om landstinget inte kan uppfylla de villkor om läkarmedverkan som parterna kommit överens om, äger kommunen rätt att anlita en annan läkare och fakturera landstinget för dessa kostnader. Ansvarig tjänsteman för det lokala avtalet i kommunen ska innan detta sker kontakta den lokalt ansvarige i landstinget och informera om att landstinget inte uppfyller åtagandet. I första hand ska parterna försöka lösa frågan genom omdisponering av resurser. Om detta inte kan lösas ersätter landstinget kommunen för faktiska kostnader efter överenskommelse i förväg i varje enskilt fall. 11.3 Ändringar och tillägg i avtalet Ändringar och tillägg i upprättat avtal ska göras skriftligt och undertecknas av behörig företrädare för landstinget och kommunen 11.4 Omförhandling Vid väsentliga förändringar av förutsättningarna för detta avtal har parterna rätt att begära nya förhandlingar om villkoren i avtalet. Begäran om 9
omförhandling ska vara skriftlig. Part ska styrka de förändrade förutsättningarna. 11.5 Hävning/skadestånd Vardera parten äger rätt att säga upp avtalet till omedelbart upphörande om part gör sig skyldig till väsentligt avtalsbrott. Vardera parten svarar för skador som de orsakat genom fel eller försummelse. 11.6 Befrielsegrunder (Force majeure) Force majeure såsom krig, omfattande arbetskonflikt, blockad, eldsvåda, miljökatastrof, allvarlig smittspridning eller annan omständighet som parterna inte råder över och som förhindrar part att fullgöra sina avtalsenliga skyldigheter befriar sådan part från fullgörelse av berörd förpliktelse. Arbetskonflikt som har sin grund i parts brott mot kollektivavtal får inte åberopas som befrielsegrund. Motparten ska omedelbart underrättas om det föreligger omständighet som kan föranleda tillämpning av denna bestämmelse. 11.7 Tvist Tvist angående tillämpning och tolkning av detta avtal ska i första hand lösas genom dialog mellan parterna. 12. BILAGOR Detta avtal består av huvudavtal och 5 bilagor 1. Definitioner och begrepp 2. Checklista vid upprättande av lokala överenskommelser 3. Checklista vid uppföljning av lokal överenskommelse 4. Bassortiment av sjukvårds- och provtagningsmateriel 5. Överenskommelse om åtgärder i den kommunala hälso- och sjukvården (2012) 6. Fördelning av ansvar och kostnader mellan primärvård och specialiserad vård 10