2018-10-25 19683 1 (9) Lokalanestetika - maxdoser, blandningar och lathund gällande perifera blockader Sammanfattning Lokalanestetika kan ge allvarliga neurologiska och kardiologiska symtom, och dosanpassning är mycket viktigt. Vid användning av lokalanestetika vid neuraxiala och perifera blockader tillkommer ytterligare blockadspecifika risker att ta hänsyn till. Då både anestesiolog och operatör använder lokalanestetika måste dos och indikation sammanvägas. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 1 Genomförande... 1 Blandning av lokalanestetika... 1 Dokumentinformation... 2 Bilagor... 3 Blandning av lokalanestetika för ortopediska operationer... 3 Rekommendation av maxdoser för olika lokalbedövningsmedel... 4 Perifera nervblockader, single-shot, översikt... 6 Förutsättningar Detta dokument har tagits fram för att ge lättillgänglig och översiktlig information om ovanstående och att ge översikt över vanliga blandningar där lokalanestetika förekommer. För ytterligare information om adjuvans, blandningar, toxicitet och handhavande hänvisas till rutin Perifera nervblockader. Genomförande Blandning av lokalanestetika Blandning av olika lokalanestetika påverkar inte tillslagstiden för plexusblockader, i en för de flesta fall kliniskt betydelsefull utsträckning men durationen påverkas, man kan anta att man får ett mellanting mellan de båda
2018-10-25 19683 2 (9) läkemedlens duration. Ex: Carbocain 15 mg/ml + ger en duration mellan 4 14 timmar. I vissa fall är blandning lämplig t.ex vid infiltrationsanestesi där ingreppet kan dra ut på tiden eller där det är önskvärt med längre duration för post operativ smärtlindring. Blandning används därför ofta vid anläggning av pacemaker, subcutan venport och tunnelerad CDK, lämplig blandning som exemplet nedan: Ninas blandning Lidocain 10 mg/ml, 10 ml +, 10 ml Ortopediska blandningar (viktigt att doserna räknas med i totala doser lokalanestetika över tid) Dokumentinformation För innehållet svarar Nina Widfeldt, överläkare, anestesikliniken, SÄS Ina Kirkbakk, specialistläkare, anestesikliniken, SÄS Fastställt av Nina Widfeldt, verksamhetschef, anestesikliniken, SÄS Nyckelord lokalanastetika, engångsdos, maxdos, blandningar av lokalanestestika, LIA, KAX
2018-10-25 19683 3 (9) Bilagor Blandning av lokalanestetika för ortopediska operationer LIA-blandning för knä och höft Ropivakain (Narop) 2 mg/ml, 150 ml Adrenalin 0,1 mg/ml, 5 ml LIA för uniplastik Ropivakain (Narop) 2 mg/ml, 100 ml Ropivakain (Narop), 13 ml Adrenalin 0,1 mg/ml, 5 ml KAX-blandning Ropivakain (Narop), 15 ml Morfin 1 mg/ml, 4 ml Ketorolak (Toradol) 30 mg/ml, 1 ml Vid kontraindikation för NSAID/ASA utesluts Ketorolak (Toradol). Ketorolak ges oftast inte till patienter med hjärteller njursvikt. KAX-blandning för fotledsartroskopi eller armbågsartroskopi Ropivakain (Narop), 7,5 ml Morfin 1 mg/ml, 2 ml Ketorolak (Toradol) 30 mg/ml, 0,5 ml Vid kontraindikation för NSAID/ASA utesluts Ketorolak (Toradol). Ketorolak ges oftast inte till patienter med hjärteller njursvikt.
2018-10-25 19683 4 (9) Rekommendation av maxdoser för olika lokalbedövningsmedel Lokalbedövningsmedel BUPIVAKAIN (MARCAIN) Mest toxiskt. Långverkande Styrka mg/ml Maxdos Maxmängd i ml om 70 kg Maxdos i mg om 70 kg över tid 2,5 2 mg/kg 60 150 mg/4 timmar 400 mg/24 timmar Tillslag 15-30 minuter Duration anestesi 5-15 timmar Duration analgesi 6-30 timmar ROPIVAKAIN (NAROP) Långverkande 5,0 30 2,0 4 mg/kg 140 280 mg/ 4 timmar 800 mg/24 timmar 7,5 40 Tillslag 10-15 minuter Duration anestesi 5-10 timmar Duration analgesi 6-24 timmar MEPIVAKAIN (CARBOCAIN) 10 30 10 5 mg/kg 35 350 mg/4 timmar Kortverkande Tillslagstid 10-20 minuter Duration anestesi 2-3 timmar Duration analgesi 3-5 timmar 15 23 20 17,5 OBS! 15 mg/ml blandas från lika delar 10 mg/ml och 20 mg/ml. MEPIVAKAIN-ADRENALIN (CARBOCAIN-ADRENALIN) Kortverkande Tillslagstid 10-20 minuter 5+5 µg/ml 5 mg/kg 70 300 mg/4 timmar 10+5 µg/ml 35 För EDA rekommenderas max 15 ml av någon lösning p.g.a. förekomst av konserveringsmedel Duration anestesi 2-5 timmar Duration analgesi 3-8 timmar 20+5 µg/ml 15-20 PRILOKAIN (CITANEST) 5 6 mg/kg 85 420 mg/ timmar För IVRA (på SÄS används istället Carbocain)
2018-10-25 19683 5 (9) LIDOCAIN (XYLOKAIN) Kortverkande Utan adrenalin det kortare durationsintervallet. Inj. s.c. 5 5 mg/kg utan adrenalin/ 7 mg/kg med adrenalin Inj. s.c. 10 35/50 70/100 400 mg/timmar Tillslagtid 5-10 minuter Inj. s.c. 20 20/10 Duration anestesi 2-5 timmar Duration analgesi 3-8 timmar Spray 10 mg/dos 1,5 mg/kg 10 doser 100 mg/timmar Inj. i.v. 10 1 mg/kg 7 100 mg/timmar
2018-10-25 19683 6 (9) Perifera nervblockader, single-shot, översikt Perifer blockad Operation Kortverkande Långverkande Blockadrelaterad fakta Patientrelaterad fakta FICB ANALGESI enbart! Femoralnerven LFCN Höftfraktur Femurfrakturer Femuramputation Manchettsmärta - 2mg/ml 40ml Om maxdosen överskrids blanda ut med NaCl. Obturatornerven kan missas Kan läggas på sövd patient Stora volymer LA, beakta höga plasmanivåer och toxicitetsrisk Inte till patient som gjort femoral bypass obturator FEMORAL Analgesi! Knäartroskopi Patellaop. Analgesi vid knä- och höftop. För komplett anestesi måste kombineras med ischiadicusblockad eller lumbarplexusblockad. Mjukdelsoperationer anteriort på låret Mepivacian 15 mg/ml (10-) med hög ålder kan konc. 10 mg/ml räcka) Men om endast analgesi är målet är 2 mg/ml bättre. (10-) ISCHIADICUS Anestesi och analgesi för alla operationer på underbenet, fotleden, foten Alla operationer på under benen. För knäoperationer tillägg av femoralblockad. 15 mg/ml för pat med hög ålder kan konc. 10 mg/ml räcka) Kan läggas på många olika nivåer, glutealt, lateralt och i fossa och kallas sciatic i engelsk/amerikansk litt. Öppenvårdspatient skall kunna ta sig hem, beakta blockadens motorduration och patientens hemsituation, tillgång till kryckor, armstyrka/rullstolstil lgång
2018-10-25 19683 7 (9) Ichiadicus + Femoral blockad Op proximalt om knät, men ger inte komplett anestesi 15 mg/ml 20-40 ml för pat med hög ålder kan konc 10mg/ml räcka 20-30 ml (volymen delas i båda blockaderna) Beakta volymer och toxicitetsrisk vid kombinationsblockader Öppenvårdspatienter skall kunna ta sig hem, beakta blockadens motorduration och patientens hemsituation, tillgång till kryckor, armstyrka/rullstolstillgång Ischiadicus + FCIB eller (Lumbalplexus) Bättre än ovanstående, men bara om obturator blockeras (ger komplett anestesi i benet) 15mg/ml 20-40 ml för pat med hög ålder kan konc. 10 mg/ml räcka 20-30ml (volymen delas i båda blockaderna) Beakta volymer och toxicitetsrisk vid kombinationsblockader Öppenvårdspatienter skall kunna ta sig hem, beakta blockadens motorduration och patientens hemsituation, tillgång till kryckor, armstyrka/rullstolstillgång Ischiadicus + Lumbalplexu s Komplett anestesi på hela benet, kan ersätta spinal. 15mg/ml 20-40ml för pat med hög ålder kan konc 10mg/ml räcka 7,5mg/ml 20-30ml (volymen delas i båda blockaderna) Beakta antikoagulationsstatus, då lumbalplexus går som neuraxialblockad i denna bemärkelse Öppenvårdspatienter skall kunna ta sig hem, beakta blockadens motorduration och patientens hemsituation, tillgång till kryckor, armstyrka/rullstolstillgång.
2018-10-25 19683 8 (9) Perifer blockad Operation Kortverkande Långverkande Blockadrelaterad fakta Patientrelaterad fakta INTER- SCALEN Komplett anestesi av axelleden, men kutan täckning kan saknas över axeln. Axelartroskopi Rotaturcuff Axelplastik Proximal - humerusfraktur 15 mg/ml (15-25 ml) för pat med hög ålder kan koncentration 10 mg/ml räcka) (15-25 ml) Välvaskulariserat område Ofrivillig blockad av n frenicus ger unilateral diafragmapares, spridning till ganglion stellatum ger Horner s syndrom. N.recurrenspares ger heshet. Vid grav lungsjukdom skall risk/nytta med blockad kontra generell anestesi värderas särskilt noggrant. Kontraindicerat vid kontralateral diafragmapares= risk för bilateral diafragmapares via blockad av n.phrenicus, vilket kräver omedelbar intubation. SUPRA/ INFRA KLAVIKULÄR Täcker för alla operativa ingrepp distalt om axeln. Kan även användas för mindre hand/ underarms op för att täcka manchettsmärta Armbåge Underarm Hand Täcker manchettsmärta distala humerus 15mg/ml 20ml (15-25ml) för pat med hög ålder kan konc 10mg/ml räcka) 7,5mg/ml (15-25ml) Pneumothoraxrisk Välvaskulariserat Artärnära punktion För patienter med lungsjukdom bör axillarisblockad väljas om möjligt med hänsyn till risken för att orsaka pneumothorax
2018-10-25 19683 9 (9) AXILLARIS Täcker för alla operativa ingrepp distalt om axeln. Kan även användas för mindre hand/ underarmsop. för att täcka manchettsmärta. Sämre manchetttäckning distala humerus pga n. musculocutaneus Hand Underarm armbåge 15mg/ml 20ml (20-25ml) för pat med hög ålder kan konc 10mg/ml räcka) 7,5mg/ml 20ml (20-25ml) Välvaskulariserat område Kan vara svårt att få med alla tre nerver och särskilt att hitta n. musculocutaneus Bättre för lungsjuka patienter jfr supraklavikulär approach. TAP Hudsnitt vid navelplan och neråt Peritoneal täckning men inte djupare ned i buken. Ingen fullständig smärtlindring efter bråckop. med nät Analgetisk blockad endast! - 20ml per sida 3,75mg/ml Om maxdosen överskrids blanda ut med större mängd NaCl Uni- eller bilateralt. Kan läggas på sövd patient Stora volymer LA, beakta höga plasmanivåer och toxicitetsrisk Görs med fördel på kvinnor efter sovsnitt, men pga hyperdynamisk cirkulation ökad risk för toxicitet.