Malmö högskola / Odontologiska fakulteten Klinisk bettfysiologi/orofaciala Smärtenheten Namn: Pers. nr: Datum: Bästa patient! Välkommen till vår avdelning. För att vi på bästa sätt ska kunna omhänderta och behandla Dig är det nödvändigt att få en god uppfattning om vilka symtom som Du besväras av. Genom att noggrant markera i svarsalternativet i detta frågeformulär underlättar Du vår utredning. Vi är medvetna om att vi tar Din tid i anspråk när vi ber Dig besvara frågorna men för oss är det viktig information Du ger. Om Du ej vill besvara någon eller några frågor kan Du hoppa över denna/dessa. Vi tackar på förhand för Din medverkan. Med vänliga hälsningar Thomas List Övertandläkare, Professor
HÄLSOANAMNES Vi vill ge Dig en trygg och säker behandling. Därför är nedanstående uppgifter väsentliga och vi är mycket tacksamma om Du svarar på samtliga frågor. Vilken/vilka är Dina huvudsakliga besvär? Har Du eller har Du haft Ja Nej Ja Nej Hjärt/kärlsjukdom, högt blodtryck Blåsljud/medfött hjärtfel Hjärtklaffsproblem Slaganfall/stroke Blod/blödningssjukdom Astma/allergi Blodsmitta (HIV, hepatit) Leversjukdom Reumatisk sjukdom Diabetes Struma Tumörsjukdom Mag-/tarmsjukdom Njursjukdom Neurologisk sjukdom Epilepsi Psykisk sjukdom Behandlas Du för någon annan sjukdom: Om Du använder läkemedel, ange då vilka (inklusive receptfria medel): Är Du för närvarande fullt frisk Går Du för närvarande på behandling/kontroll hos läkare? Är Du gravid? Har Du inopererade höftleder eller andra implantat /transplantat? Tar Du blodförtunnande medel? Blöder Du mycket vid småsår eller efter tandutdragning? Är Du överkänslig mot penicillin eller annan antibiotika? Har Du reagerat onormalt mot bedövning? Har Du genomgått strålbehandling mot huvud eller hals? Röker Du? Om ja, hur mycket? Snusar Du? Är Du tandvårdsrädd? Ja Nej
Läs igenom en fråga i taget. Markera med en ring kring det alternativ som Du tycker bäst beskriver Dina besvär. Markera bara ett alternativ för varje fråga. 1. Hur är Ditt allmänna hälsotillstånd? Utmärkt 1 Mycket bra 2 Bra 3 Någorlunda 4 Dåligt 5 2. Hur är Din munhälsa? Utmärkt 1 Mycket bra 2 Bra 3 Någorlunda 4 Dåligt 5 3. Har Du haft smärta i munnen, ansiktet, Nej 0 käken, tinningen, framför örat eller i örat den senaste månaden? Vid svar Nej, hoppa över fram till fråga 14. Vid svar Ja 4a. För hur många år sedan började smärtorna i ansiktet och/eller munnen för första gången? år Vid svar 1 år eller mer hoppa över fråga 4b. 4b. För hur många månader sedan debuterade smärtorna i ansiktet och/eller munnen för första gången? månader 4c. Hur började dina smärtor? 5. Är Dina smärtor kontinuerliga, återkommande Kontinuerliga 1 eller har de bara förekommit någon enstaka gång? Återkommande 2 Enstaka gång 3 6. Har Du sökt hjälp hos läkare, tandläkare, Nej 1 kiropraktor, sjukgymnast eller någon annan Ja, under de senaste 6 mån 2 inom hälso/sjukvården för Dina ansiktsvärk Ja, för mer än 6 mån sedan 3 eller smärta? 7. Hur skulle Du gradera Dina smärtor i ansikte/mun just nu på en 0-10 poängskala där 0 motsvarar ingen smärta och 10 motsvarar outhärdlig smärta? Ingen smärta Outhärdlig smärta 8. De senaste 6 månaderna, hur intensiv var smärtan när den var som värst, graderad på en 0-10 poängskala där 0 är ingen smärta och 10 är outhärdlig smärta? Ingen smärta Outhärdlig smärta
9. De senaste 6 månaderna, hur intensiv var smärtan i genomsnitt på en 0-10 poängskala där 0 är ingen smärta och 10 är outhärdlig smärta? (Det är Din vanliga smärta när Du upplever smärta). Ingen smärta Outhärdlig smärta 10. Hur många dagar de senaste 6 månaderna har Du avhållit Dig från Dina vanliga aktiviteter (arbete, skola, hushållsarbete) på grund av smärtor i ansikte/mun? dagar 11. De senaste 6 månaderna, hur mycket har smärtorna i ansikte/mun stört (hindrat) Dig i Dina dagliga aktiviteter graderat på en 0-10 poängskala, där 0 är ingen störning och 10 är oförmögen att utföra några aktiviteter? Ingen störning Oförmögen att utföra några aktiviteter 12. De senaste 6 månaderna, hur mycket har smärtorna i ansikte/mun minskat Din förmåga att delta i fritids-, sociala- och familjeaktiviteter graderat på en 0-10 poängskala, där 0 är ingen förändring och 10 är väldigt mycket förändrat? Ingen förändring Väldigt mycket förändrat 13. De senaste 6 månaderna, hur mycket har smärtorna i ansikte/mun förändrat Din förmåga att arbeta (inkl hushållsarbete), graderat på en 0-10 poängskala där 0 är ingen förändring och 10 är väldigt mycket förändrat? Ingen förändring Väldigt mycket förändrat 14 a. Har Din käke varit låst eller hakat upp sig så att Nej 0 gapförmågan varit nedsatt? 14 b. Om Ja. Var gapinskränkningen så besvärlig att Nej 0 den störde Din förmåga att äta? 15 a. Förekommer käkledsknäppningar när Du gapar, Nej 0 stänger munnen eller tuggar? 15 b. Förekommer skrapljud från käkleden när Du gapar, Nej 0 stänger munnen eller tuggar? 15 c. Har Du själv eller någon annan lagt märke till att Du Nej 0 pressar eller gnisslar tänderna när Du sover under natten? 15 d. Pressar eller gnisslar Du tänderna under dagen? Nej 0
15 e. Förekommer värk, stelhet eller trötthetskänslor i Nej 0 käkarna när Du vaknar upp på morgonen? 15 f. Har Du öronsusningar? Nej 0 15 g. Har Du bettstörningar? (bettet känns obehagligt Nej 0 eller ovanligt) 15 h. Förekommer värk, stelhet eller trötthetskänslor i käkarna Nej 0 under dagen? 15 i. Pressar Du tungan under dagen eller på natten? Nej 0 15 j. Biter Du på naglarna, kind, läppar eller tungan under dagen Nej 0 eller på natten? 15 k. Förekommer det att Du känner Dig spänd i käkarna? Nej 0 15 l. Förekommer det att Du har smärta eller är spänd i nacke Nej 0 och/eller axlar? 15 m. Om Ja, påverkar detta Dina ansiktssmärtor? Nej 0 16 a. Har Du reumatoid artrit, SLE eller någon annan Nej 0 systemsjukdom som kan påverka muskler och/eller? leder? 16 b. Har någon i Din familj någon av ovanstående Nej 0 sjukdomar? 16 c. Har Du haft svullna eller smärtande leder utöver Nej 0 käklederna? 16 d. Om Ja. Är detta en kontinuerlig smärta som Du Nej 0 har haft i minst ett år? 17 a. Har Du nyligen haft ett slag eller skada i ansiktet Nej 0 eller mot käken? 17 b. Om Ja. Hade Du smärta i käken före skadan? Nej 0 18 a. Har Du under de senaste 6 månaderna haft problem Nej 0 med huvudvärk eller migrän? 18 b. Gradera med ett kryss på linjen nedan intensiteten av Din huvudvärk de senaste 6 månaderna. Ingen smärta Outhärdlig smärta 18 c. Är din huvudvärk kontinuerlig, återkommande eller har den bara förekommit någon enstaka gång? Kontinuerlig 1 Återkommande 2 Enstaka gång 3
18 d. Om din huvudvärk är återkommande (enl. 18c) hur ofta förekommer Din huvudvärk? En gång i månaden 1 En gång i veckan 2 Minst 15 dagar i månaden 3 19. Vilka av följande aktiviteter begränsas eller omöjliggörs av Dina käkbesvär? a. Tugga Nej 0 b. Dricka Nej 0 c. Motionera Nej 1 d. Äta hård föda Nej 0 e. Äta mjuk föda Nej 0 f. Le/skratta Nej 0 g. Sexuella aktiviteter Nej 0 h. Tvätta ansiktet/borsta tänderna Nej 0 i. Gäspa Nej 0 j. Svälja Nej 0 k. Tala Nej 0 l. Visa Ditt ansiktsuttryck Nej 0
20. Beskriv hur Du upplever Dig själv. Lugn/stabil Nervös/orolig 21. Beskriv hur Du trivs i skolan/arbetet. Trivs bra Vantrivs 22. Beskriv hur Du upplever Dina hemförhållanden. Harmoniska Störda 23. Den senaste månaden, hur mycket har Inte Lite Måttligt Ganska Väldigt Du besvärats av: alls grand mycket mycket a. Huvudvärk 0 1 2 3 4 b. Har tappat det sexuella intresset eller 0 1 2 3 4 den sexuella tillfredsställelsen c. Matthet eller yrsel 0 1 2 3 4 d. Har smärtor i hjärttrakten eller i bröstet 0 1 2 3 4 e. Känner mig energifattig eller långsammare 0 1 2 3 4 än vanligt f. Tänker på döden och hur det är att dö 0 1 2 3 4 g. Dålig matlust 0 1 2 3 4 h. Har lätt för att gråta 0 1 2 3 4 i. Klandrar mig själv för saker och ting 0 1 2 3 4 j. Smärtor i nedre delen av ryggen 0 1 2 3 4 k. Känner mig ensam 0 1 2 3 4 l. Känner mig nedstämd 0 1 2 3 4 m. Oroar mig alltför mycket för saker och ting 0 1 2 3 4 n. Känner inget intresse för saker och ting 0 1 2 3 4 o. Illamående eller orolig mage 0 1 2 3 4 p. Värk eller ömhet i musklerna 0 1 2 3 4 q. Har svårt att somna 0 1 2 3 4 r. Besvär att få luft 0 1 2 3 4 s. Vågor av kyla eller värme genom kroppen 0 1 2 3 4
Inte Lite Måttligt Ganska Väldigt alls grand mycket mycket t. Det domnar eller sticker i olika delar av 0 1 2 3 4 kroppen u. Klump i halsen 0 1 2 3 4 v. Känner en hopplöshet inför framtiden 0 1 2 3 4 w. Känner mig svag i delar av kroppen 0 1 2 3 4 x. Tyngdkänsla i armar och ben 0 1 2 3 4 y. Tankar på att ta livet av mig 0 1 2 3 4 z. Äter för mycket 0 1 2 3 4 aa. Vaknar tidigt på morgonen 0 1 2 3 4 bb. Orolig eller störd sömn 0 1 2 3 4 cc. Känns som allting är ansträngande 0 1 2 3 4 dd. Känner mig värdelös 0 1 2 3 4 ee. Känner mig pressad att få saker och 0 1 2 3 4 ting gjorda ff. Känner mig skuldmedveten 0 1 2 3 4 gg. Nervositet eller skälvningar inombords 0 1 2 3 4 hh. Känner mig darrig 0 1 2 3 4 ii. Blir plötsligt rädd eller förskräckt utan anledning 0 1 2 3 4 jj. Känner mig rädd och ängslig 0 1 2 3 4 kk. Hjärtat dunkar eller skenar iväg 0 1 2 3 4 ll. Känner mig spänd eller uppjagad 0 1 2 3 4 mm. Ångest eller panikattacker 0 1 2 3 4 nn. Känner mig så orolig, att jag inte kan sitta stilla 0 1 2 3 4 oo. Känner att något dåligt kommer att hända mig 0 1 2 3 4 pp. Har tankar och föreställningar av skrämmande karaktär 0 1 2 3 4 24. Hur mycket stress har Du upplevt senaste månaden pga: Inte alls Ytterst lite Till viss del Till stor del a. hem eller familj b. arbete eller utbildning c. ekonomi d. sociala eller personliga relationer e. hälsa f. hur mycket stress har Du i genomsnitt upplevt
25. Hur bedömer Du att Din förmåga är att sköta om Utmärkt 1 Din hälsa? Mycket bra 2 Bra 3 Någorlunda 4 Dålig 5 26. Hur bedömer Du att Din förmåga är att sköta om Utmärkt 1 Din munhälsa? Mycket bra 2 Bra 3 Någorlunda 4 Dålig 5 27. Födelsedatum år mån dag 28. Är Du man eller kvinna? Man 1 Kvinna 2 29. Är Du eller Dina föräldrar inflyttade till Sverige från annat land? Nej 2 30. Om Ja, från vilket land? Land 31. Vad har Du för utbildning? (Ange högsta utbildning) Folkskola, högst 8 år 1 Grundskola, realskola eller motsvarande i minst 9 år 2 Gymnasieutbildning eller motsvarande i 2-4 år 3 Examen från universitet eller högskola 4 Annan huvudsaklig utbildning nämligen: 5 32. Vilken är Din huvudsakliga sysselsättning för närvarande? Förvärvsarbete heltid 1 Förvärvsarbete deltid % 2 Studerande 3 Hemmafru/hemmaman 4 Arbetslös 5 Förtids-/sjukpensionär 6 Sjukskriven 7 Sjukbidrag 8 Ålderspensionär 9 33. Vilket civilstånd har Du för närvarande? Gift/sammanboende 1 Ogift 2 Frånskild 3 Änka/änkling 4 34. Boendeort? Större tätort 1 Mindre tätort 2 Landsbygd 3
35. Var har Du ont? Markera alla ställen där Du har smärtor och använd nedanstående tecken