VERKSAMHETSPLAN 2012 Dnr: XX-2011 Handläggare: Nils-Gunnar Främberg Beslutat datum: 2011-XX-XX Styrande dokument Sakkod: A ARBETSMATERIAL Verksamhetsplan 2012 Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Verksamhetsidé Närvårdssamverkan ska innebära att personer som bor eller vistas i Södra Älvsborgs kommuner, har tillgång till hälso- och sjukvård och omsorg nära där de bor eller vistas. Med närhet menas att vården och omsorgen ska vara tillgänglig och nära, såväl geografiskt som tidsmässigt. Den ska kännetecknas av patient och medborgarfokus, närhet, tillgänglighet, kontinuitet och trygghet. Övergripande mål Genom Närvårdssamverkan Södra Älvsborg skapar vi bättre förutsättningar för hälsa och välbefinnande, en obruten vårdkedja och ett effektivt nyttjande av de gemensamma resurserna. De vi är till för Fokusområden för närvårdssamverkan 2012 är de patienter och grupper i befolkningen som samtidigt och samordnat har behov av vård- och omsorgsinsatser från både kommun och region.
Verksamhetsplan 2012 Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Barn och unga vuxna med utsatt situation Politisk målinriktning Verksamhetsmål Ange hur målet ska uppnås! Förebyggande insatser ska ske brett utifrån individ, grupp och samhällsnivå. Fånga upp och identifiera barn och ungdomar som finns i en miljö präglad av riskfaktorer Aktualisera kartläggning av förebyggande insatser såsom ROS-möten, Spädbarnsgrupper, Öppen förskola/ Familjecentraler mm Utveckla en genomförandeplan Ange vem som ansvarar för målets handläggning/ genomförande! Ange när och hur målet ska följas upp! Ange när målet ska vara uppnått! Barn, unga vuxna och föräldrar ska känna sig trygga när organisationerna samarbetar. Barn och unga vuxna ska vara i fokus när skola vård och omsorg samverkar Öka antalet individuella planeringar via VästBus Ökad kunskap om verksamheternas uppdrag och de olika gränssnitten Implementera samordnad individuell plan inom VästBus Utbildningsinsatser Tidig upptäckt av barn i riskzonen. Barn och unga vuxna ska få stöd och hjälp så tidigt som möjligt för att förhindra större svårigheter. Identifiera och stödja barn och föräldrar i utsatt situation Utarbeta rutiner och metoder för olika situationer och grupper
2 Alla föräldrar ska erbjudas föräldrastöd Öka antalet föräldrar som deltar i föräldrastöd Utveckling av antalet familjecentraler Föräldrastödet ska vara återkommande och gälla alla barn och unga vuxna mellan 0 18 år. Målsättningar från föräldrastödsprojektet Malin Gunnarsson (ej klart) Reellt inflytande i skola, vård och omsorg för den enskilde. Barn och unga vuxna tillsammans med föräldrar ska vara delaktiga parter och ha inflytande över planeringen om framtiden. Ökad delaktighet för barn, unga vuxna och föräldrar Elevhälsan? Förändra förhållningssätt hos personalen Utveckla och implementera metoder och rutiner i berörda verksamheter Barn placerade utanför hemmet ska säkras vård och omsorg samt skolgång. Alla barn och ungdomar ska ha förutsättningar till en god skolgång och tillgång till adekvata insatser under sin uppväxt. Säkra familjehemsplacerade barns skolgång och tillgång till insatser från vård och omsorg Implementera nya riktlinjer för familjehemsplacerade barn Lättillgängligt stöd för barn och unga vuxna. Öka tillgängligheten till adekvat stöd Utveckla tillgängligheten till internetbaserad terapeutisk självhjälp Överväga möjligheten att tillskapa arenor för att tillgodose olika behov hos barn och unga vuxna
3 Barn och ungdomar med psykisk, psykiatrisk och social problematik ska inte komma i kläm mellan verksamheterna Implementera nya riktlinjer för VästBus Genomföra utvecklingsplan för VästBus - -
4 Personer med psykisk ohälsa Politisk målinriktning Verksamhetsmål Ange hur målet ska uppnås! Alla vägar leder till rätt vård och rätt nivå. Ökad kunskap om varandras verksamheter Utbilda/informera nyckelgrupper Ange vem som ansvarar för målets handläggning/ genomförande! Ange när och hur målet ska följas upp! Ange när målet ska vara uppnått! Varje organisation ansvarar för att säkra nästa steg i vård-kedjan, så att patientens väg genom den blir så smidig som möjligt. Genom gemensam strategi för en långsiktig och hållbar kompetensutveckling uppnå en gemensam kunskapsbas och gemensamma värderingar KOMBAS 1,2,3 och 4 med prioritet på aktiviteter för en gemensam kunskapsoch värderingsbas. Gemensam utbildning enl. GRUNDEN Genomföra kurser i förhållningssätt baserat på kognitiva och beteendeinriktade (KBT) teorier, motiverande intervju (MI) inom ramen för KOMBAS Inventering av gemensamma utbildnings- och handledningsbehov Planering av gemensamma utbildningsinsatser
5 Personer med psykisk sjukdom/ psykisk funktionsnedsättning ska känna sig trygga i sin situation, veta att vård och omsorg samarbetar. Genom ett patientfokuserat samarbete skapas trygghet. Ökad följsamhet till den gemensamma rutinen om samordnad vårdplanering i Västa Götaland Öka antalet vård- och omsorgsplaneringar i öppen vård Bättre samverkan för personer med komplex behovsbild av dialogmöten genomförda 2011 Implementera Samordnad Individuell plan Implementera gemensamma rutiner för handläggning av ärenden som kräver gemensam finansiering Tidiga och samtidiga insatser för personer med risk- och missbruk. Insatserna för personer med riskbruk och missbruk ska ske samtidigt. Alla organisationer har ett ansvar att tidigt upptäcka och agera. Genom implementering av Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård uppnå en gemensam plattform för olika insatser i socialtjänst och hälsooch sjukvård. Tillvarata erfarenheter från utvecklingskommunerna Alingsås, Lerum, Mark Framtagande av lokala handlingsplaner Sammankalla och leda nätverk för kompetensstödjare Processledare, Sjuhärads kommunalförbund och lokala arbetsgrupper i Kompetensutveckling inom områdena ASI, ADAD, Audit, Dudit, HAP (hachprogram), MI och återfallsprevention samt metodstöd Processledare, Sjuhärads kommunalförbund Genomföra Nationellt framtagen Baskursmissbruk Processledare, Sjuhärads kommunalförbund Fördjupningsdagar på baskurs Processledare, Sjuhärads kommunalförbund
6 Forts: Tidiga och samtidiga insatser för personer med risk- och missbruk. av gemensamt antaget dokument om integrerad psykiatridubbeldiagnoser (case-management) av seminarium 2011-09-19 om case-management Ta fram/revidera lokala genomförandeplaner för integrerad psykiatridubbeldiagnos Följa upp och analysera lokala genomförandeplaner för integrerad psykiatridubbeldiagnos Gemensam handledning för personer som arbetar med case management (Närvårdskansliet 2012 Reellt inflytande i vård och omsorg för den enskilde. Öka brukarinflytandet Brukarorganisationer medverkar vid lokal arbetsgrupp i Lokal arbetsgrupp i Seminarium för att inspirera till större delaktighet av brukare och brukarorganisationer Utvecklingsråden i samverkan
7 Genom implementering av Nationella riktlinjer psykosociala insatser för målgruppen personer med schizofreni uppnå samstämmighet om förbättringar för målgruppen. Genomföra GAP analys Följsamhet till antagna nationella riktlinjer - sammanställning av beslutade och vidtagna åtgärder Genom implementering av Nationella riktlinjer för vård vid depressioner och ångestsjukdomar uppnå större samstämmighet i kunskaper och förhållningssätt Genom gemensam inventering få kännedom om målgruppens behov Planering av och genomförande av gemensamma utbildningsinsatser Genomföra utbildning i interpersonell psykoterapi steg 2 inom ramen för KOMBAS 4 Genomföra kurser i förhållningssätt baserat på kognitiva och beteendeinriktade teorier inom ramen för KOMBAS Använda nationellt instrument (Socialstyrelsen) för att genomföra gemensam inventering Utvecklingsråd ( Besluta om gemensamma bedömningsinstrument för att uppnå större säkerhet i övergångarna mellan olika vårdgivare och större förståelse över vårdgivargränserna Inleda dialog kring gemensamma bedömningsinstrument
8 Eventuellt bort, finns inbyggt i strukturen FoU-perspektiv på samverkansarbetet Dialog med FoU Sjuhärad Välfärd Löpande via deltagande i utvecklingsrådet Eventuellt bort, finns inbyggt i strukturen Genom samarbete vid nationella initiativ uppnå större effektivitet Handläggning av gemensamma ansökningar, genomförande vid nationella satsningar Bevaka ny lagstiftning, föreskrifter och cirkulär Genom följsamhet till överenskommelse för Västra Götaland för målgruppen personer med psykiska funktionsnedsättningar uppnå större kvalitet för målgruppen (Gemensamt arbete pågår på regional nivå) Minska fördomar och öka kunskapen hos allmänheten om målgruppen Genomföra aktiviteter enligt regional överenskommelse. Eventuellt arbeta fram en delregional överenskommelse. Delaktighet i psykiatrins dag /Lokal arbetsgrupp i Ökad kunskap om psykisk ohälsa hos personer med intellektuell funktionsnedsättning Föreläsningar/seminarier på flera orter i Södra Älvsborg
9 Äldre multisjuka och multisviktande (mest sjuka äldre) Politisk målinriktning Verksamhetsmål Ange hur målet ska uppnås! Alla vägar leder till rätt vård och rätt nivå. Varje organisation ansvarar för att säkra nästa steg i vårdkedjan, så att patientens väg genom den blir så smidig som möjligt. Ökad kunskap om varandras verksamheter Att medarbetarna i sitt vardagsarbete medverkar till att underlätta patientens väg genom vårdkedjan Utbilda/informera personal Utbildningsinsatser för att medvetandegöra värdegrunden Ange vem som ansvarar för målets handläggning/ genomförande! /Lokal arbetsgrupp i /Lokal arbetsgrupp i Ange när och hur målet ska följas upp! Ange när målet ska vara uppnått! Öka tryggheten för de mest sjuka äldre vid alla kontakter med vården. Pågående arbete inom projekt TryggVE: Erbjudande om kontaktperson till TryggVE-patienter Berörda verksamheter Multisjuka och multisviktande ska känna sig trygga i sin situation, veta att vård och omsorg samarbetar. Genom ett patientfokuserat samarbete skapas trygghet. - Ökad följsamhet till den gemensamma rutinen om samordnad vård och omsorgsplanering - Att patienten känner sig trygg i sin situation, vet att vården samverkar och vet vem han/hon ska/kan vända sig till? Pågående arbete inom projekt TryggVE: Säkerhetsställa att flöden och kommunikation mellan olika vårdgivare fungerar tillfredsställande och säkert (TryggVE) genom att: i planering av patientens fortsatta vård ska det tydligt framgå vart patienten ska/kan? Berörda verksamheter
10 Forts: Multisjuka och multisviktande ska känna sig trygga i sin situation, veta att vård och omsorg samarbetar. vända sig och vem som ansvarar vid fortsatt vårdbehov. alla patienter ska ha en namngiven PAL/PAS Reellt inflytande i vård och omsorg för den enskilde. Ökat inflytande för dem vi är till för (brukarinflytande) Brukarorganisationer medverkar vid lokal arbetsgrupp i Lokal arbetsgrupp i Seminarium för att inspirera till större delaktighet av brukare och brukarorganisationer Utvecklingsråden i samverkan Multisjuka och multisviktande äldre ska så långt det är möjligt få sitt vårdbehov tillgodosett i sin egen miljö. Rätt vård på rätt nivå med hög effektivitet och ett tydligt fokus på vårdtagaren. Öka kunskapen om projektet In- och utskrivningsklara patienter Belysa situationen kring tillämpningen av begreppet utskrivningsklar Skaffa information om projektet från ansvarig projektledare Seminarium utifrån Vårdplatsutredningen mars 2012 Närvårdskansliet/ () Närvårdskansliet/ () Inga trösklar mellan vårdgivarna. Den enskilde ska inte påverkas när ansvaret för vården delas mellan vårdgivarna eller övergår från en vårdgivare och/eller vårdnivå till en annan. Patienten ska uppleva kontinuitet i sin vårdprocess/vårdepisod vid byte av vårdgivare Pågående arbete inom projekt TryggVE: Säkerhetsställa att flöden och kommunikation mellan olika vårdgivare fungerar tillfredsställande och säkert (TryggVE) genom att: i planering av patientens fortsatta vård ska det tydligt framgå vart Berörda verksamheter
11 Forts: Inga trösklar mellan vårdgivarna. patienten ska/kan vända sig och vem som ansvarar vid fortsatt vårdbehov. alla patienter ska ha en namngiven PAL/PAS med aktuellt telefonnummer. Säkerställande av att det upprättas en vårdplan för den enskilde enligt rutinen för Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) Förvalta och utveckla samordnad vård- och omsorgsplanering Sjukhus, VG Primärvård, Habilitering och hälsa och Kommunerna Samordnare för samordnad vård- och omsorgsplanering Att det from 2012 upprättats vårdplaner för 90 % av alla utskrivna patienter som faller inom ramen för SVPL (med förändrat vård- och omsorgsbehov) Minimera väntetider. Patienten ska uppleva att omhändertagandet är effektivt utan onödiga väntetider oavsett vilken organisation som vårdtagaren vänder sig till. Pågående arbete inom projekt TryggVE: Berörda verksamheter Ökad kunskap om projektet In- och utskrivningsklar In- och utskrivningsklara patienter Pilot projekt i Gbg - Oförändrade vård och omsorgsinsatser (genväg)
12 Ökad personkontinuitet för den enskilde. Multisjuka och multisviktande äldre ska inte behöva träffa fler anställda inom vård och omsorg än vad som är nödvändigt med hänsyn till kompetens och erfarenhet. Öka kunskapen om projektet In- och utskrivningsklara patienter Skaffa information om projektet från ansvarig projektledare Närvårdskansliet/ () Genom implementering av Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom uppnå samstämmighet om förbättringar för målgruppen. Genomföra GAP analys Följsamhet till antagna nationella riktlinjer - sammanställning av vidtagna åtgärder Planering av och genomförande av utbildningsinsatser Utarbeta en delregional plan för tillämpning av Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom
13 Genom implementering av Nationella riktlinjer för strokesjukvård uppnå samstämmighet om förbättringar för målgruppen. Genomföra GAP analys Följsamhet till antagna nationella riktlinjer - sammanställning av vidtagna åtgärder Planering av och genomförande av utbildningsinsatser Utarbeta en delregional plan för tillämpning av Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Övergripande mål Politisk målinriktning Verksamhetsmål Ange hur målet ska uppnås! - Skapa överblick och transparens när det gälle stimulansmedlens/statsbidragens ändamål, omfattning, användning och effekt - Skapa en modell för uppföljning och redovisning av beviljade gemensamma stimulansmedel/statsbidrag Ange vem som ansvarar för målets handläggning/genomförande! Närvårdskansliet, Sjuhärads kommunalförbund och Hälso- och sjukvårdskansliet Ange när och hur målet ska följas upp! Ange när målet ska vara uppnått!