Regional medicinsk riktlinje Tillämpning av Nationellt vårdprogram Aggressiva B- cellslymfom Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HS 2017-00465) giltigt till september 2019 Utarbetad av Västsvenska Lymfomgruppen (VLG) Huvudbudskap Regionala medicinska riktlinjer (RMR) för Aggressiva B-cellslymfom (ABCL) utgår från det Nationella Vårdprogrammet (NVP) som gäller från 2016-11-23 samt beskrivning av Standardiserat Vårdförlopp (SVF) för Maligna lymfom inklusive KLL fastställt 2016-12-14, och som gäller fr.o.m. april 2017. Föreliggande RMR har utarbetats av den regionala vårdprocessgruppen för maligna lymfom och KLL i Västra Götalandsregionen och Region Halland (Västsvenska Lymfomgruppen, VLG), i samarbete med Regionalt cancercentrum väst. Avsikten är att riktlinjerna i likhet med NVP ska revideras vartannat år. NVP ABCL och Beskrivning av standardiserat vårdförlopp Maligna lymfom inklusive KLL finns på http://www.cancercentrum.se/. Denna RMR följer NVP ABCL och SVF Maligna lymfom inkl KLL i sin helhet och skall ligga till grund för eventuell anpassning på regionala enheter vad gäller diagnostik, behandling, uppföljning och vårdnivåer. Bakgrund Varje år diagnostiseras c:a 600 fall av ABCL i landet, varav c:a 110 i VGR. De flesta är av typen diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL), antingen som primärt DLBCL eller till följd av en transformation från lågmalignt lymfom eller KLL. Majoriteten av patienterna är > 60 år vid diagnos, medianåldern är c:a 70 år. Om obehandlade har ABCL ett snabbt förlopp, men med modern bot-syftande behandling är prognosen oftast god. Föreliggande NVP inkluderar även primära CNS-lymfom (PCNSL) och Burkitt-lymfom, samt innehåller behandlingsrekommendationer för hemofagocyterande lymfohistiocytos (HLH) sekundärt till maligna lymfom. HLH är ett mycket allvarligt, akut livshotande tillstånd med okontrollerad inflammation, cytokinpåslag och aktivering av patologiska makrofager, vilket leder till organsvikt i benmärg (cytopenier), lever och andra organ. Utredning Finnålscytologi ger inte diagnos men kan påvisa lämplig lymfkörtel/tumörvävnad att extirpera. Diagnosen ABCL sker i första hand med histopatologisk, immunfenotypisk och i utvalda fall cytogenetisk analys av biopserad lymfkörtel/tumör, vid behov via torakotomi alt mediastinoskopi eller laparoskopisk biopsi. Om sådant ingrepp är medicinskt kontraindicerat görs istället mellannålsbiopsi. Vid misstanke på primärt CNS-lymfom (PCNSL) görs likvoranalyser och om möjligt stereotaktisk biopsi, även om magnet-resonans-tomografi (MRT) talar för lymfom. Stadieindelning sker med kontrastförstärkt CT hals, thorax, buk, samt benmärgsbiopsi. Alternativet är PETskintigrafi plus CT, då behöver man i de flesta fall inte göra benmärgsundersökning. Risk-kategorisering görs med hjälp av både sjukdoms- och patientspecifika markörer, varefter behandlingsbeslut tas i samråd med patienten. Anmälan görs till Nationellt Kvalitetsregister för ABCL under INCA vilken inkluderar anmälan till Cancerregistret. HLH diagnosticeras med kliniska kriterier och utvalda laboratorieprov. 1(5)
Behandling Lymfom: aktiv behandling startar snarast efter utredning och består av kombinationsbehandling med kemoterapi och monoklonala antikroppar under 3-6 månader, vid begränsad sjukdomsutbredning ibland kort läkemedelsbehandling i kombination med lokal radioterapi. Högdosbehandling med stamcellsstöd (ASCT) i första remission aktualiseras för patienter med PCNSL, för pat som bara uppnått partiell remission samt för DLBCL som uppstått genom transformation. Det är angeläget att öka andelen ABCL-patienter som får sin behandling inom ramen för vetenskapliga studier och läkemedelsprövningar. Även vid återfall av ABCL kan oftast effektiv bot-syftande remissionssyftande terapi erbjudas, och om gott svar på andra linjens behandling kan om möjligt, för patienter upp till 65-70 års ålder konsolidering ske med ASCT. Patienter med återfall efter ASCT kan i utvalda fall erbjudas allogen stamcellstransplantation (allo-sct) med bibehållet mål att bota sjukdomen. Regional tillämpning Diagnostik och val av behandling i olika faser och riskprofiler av sjukdomarna är väl beskrivna i NVP och är internationellt förankrade; dessa skall följas i VGR. Patienter i norra Region Halland (Varberg och norrut) remitteras v.b. för regionvård till SU/Sahlgrenska, i övriga Halland till Lund. Vårdprocess vårdnivå - vårdstruktur Regionen följer Beskrivning av standardiserat vårdförlopp (SVF) för Maligna lymfom inkl KLL. Diagnostik, vårdnivåer Lymfomdiagnos ställs på extirperad lymfkörtel eller via biopsi av extranodal tumörvävnad. Finnåls-cytologi på förstorad lymfkörtel ger aldrig en fullständig diagnos och skall undvikas, fr.a. vid fynd av förstorade lymfkörtlar i primärvården. Finnålspunktion med snabbt svar kan inom internmedicin/hematologi/önh göras vid misstanke på annan cancer, transformation eller för kompletterande stadieindelning. Vävnadsdiagnostik av misstänkt CNS-lymfom sker via stereotaktisk biopsi inom neurokirurgi på SU/Sahlgrenska eller i Lund. Vävnadsdiagnostik på lymfkörtlar inom VGR i bör sin helhet koncentreras till patologienheterna på SU/Sahlgrenska och i SkaS/Skövde. På så sätt underlättas logistik och möjligheter att uppfylla tidsramarna inom SVF, och kompletterande analyser för utvalda patienter underlättas. I VGR (utom Halland) har 60-70% av de som utreds på välgrundad misstanke lymfomdiagnos, c:a 10% har annan cancer. I Region Halland sker denna diagnostik i Halmstad med Lund som referenslab, vilket fungerar väl inkl videokonferenser.. Stadieindelning av maligna lymfom sker på alla enheter med CT hals, thorax och buk med peroral och intravenös kontrast, samt benmärgsundersökning och ev likvoranalys. MRT görs vid misstänkt CNS-engagemang (PCNSL eller sekundärt CNS-engagemang). Svaren på CT-undersökningarna skall följa den kravspecifikation som anges i fastställt NVP, vilket f.n. utreds. Endoskopier kan bli aktuellt vid misstanke på extranodalt lymfom i magtarmkanalen. PET-skintigrafi med FDG görs enbart på SU/S, men av logistiska/tidsskäl sällan i primärutredningen. PET stipuleras dock, och skall göras, hos patienter med en resttumör efter kurativt syftande 2(5)
primärbehandling, i syfte att kunna erbjuda strål- eller medicinsk behandling om tumören bedöms aktiv via riktad biopsi. Vid misstänkt transformation av lågmalignt lymfom/kll kan PET ge vägledning till den lymfkörtel som kan bli föremål för diagnostisk biopsi. Vårdnivåer All initial utredning av välgrundad misstanke lymfom, inkl ABCL, sker i VGR på enhet inom hematologi/internmedicin enligt SVF. Patienter med tumör i huvud/halsområdet handläggs primärt inom detta SVF hos ÖNH-enhet; blir diagnosen lymfom remitteras patienten utan dröjsmål till hematologi/internmedicin. Misstänkt primärt CNS-lymfom funnet vid MR hjärna och utan andra tecken till lymfom skall skyndsamt genomgå en stereotaktisk biopsi inom neurokirurgin i Göteborg resp Lund. I de fall diagnosen blir malignt lymfom tas patienten över till hematologin. Kirurgiska biopsier utförs av berörd kirurgisk enhet enligt lokala rutiner, varav en del (t.ex. neuro- och thoraxkirurgi) bara finns på regionsjukhusen i Göteborg och Lund. Om öppen knivbiopsi inte går att göra kan CT-ledd mellannålsbiopsier utföras på vb röntgenlab eller av kirurgisk enhet. Regional nivå-strukturering: i de fall vävnads- eller bilddiagnostik sker hos privata aktörer skall dessa följa NVP:s direktiv inklusive svarsrutiner, lagring av bilder och tumörvävnad. Standardiserat vårdförlopp (SVF) Gäller för alla patienter oavsett ålder och riskprofil. I dagsläget, knappt 1 år efter start av SVF lymfom, kommer en del remisser, både från primärvård och annan specialistvård in på fel sätt och utan SVF-märkning. Direktiv avseende SVF, tillgängliga på Regionalt Cancercentrums (RCC) hemsida, skall följas. Behandling av ABCL NVP stipulerar i kapitlet Underlag för nivåstrukturering, kaptiel 17, krav som skall vara uppfyllda av de enheter som utreder, behandlar och följer upp patienter med ABCL. För att dygnet runt varje dag kunna omhänderta akuta komplikationer, t.ex. neutropen feber, krävs tillgång till en dygnet runt schemalagd (bak)jour, specialist i hematologi och med god lokal- och patientkännedom. Komplikationer kan drabba såväl patienter i hemmet som inlagda. På SU/Sahlgrenska och i Lund skall hematolog(bak)jouren även ha genomgått relevant utbildning avseende allo-sct (TAP-utblidning). ABCL behandlas snarast efter diagnos, då ett med patienten gemensamt behandlingsbeslut finns. Behandling är oftast bot-syftande och sker med kombinationer av cytostatika, antikroppar och strålbehandling. Patienter i gott allmäntillstånd behandlas polikliniskt på hematologiska dagvårdsenheter, men beredskap för inläggning skall finnas. Behandling av PCNSL: Behandling med högdos Methotrexate (HDMtx) och högdos Cytosar (HDaraC), ges inneliggande under 2-3 dygn. HDMtx ges enbart på SU/Sahlgrenska och SkaS/Skövde, HDaraC ges på alla enheter utom de mindre (Alingsås, Kungälv, SU/Ö). Övrig behandling av PCNSL sker på hemortssjukhuset. Autolog stamcellstransplantation (ASCT) är indicerat i första remission vid PCNSL och efter transformation, samt i andra remission av ABCL. ASCT och allo-sct inkl pre-transplantationsutredning (PTU) sker enbart på SU/Sahlgrenska och i Lund, strålbehandling på SU/Sahlgrenska, i Lund och i Borås. Kontroller efter avslutad behandling sker på hemortssjukhuset, 3(5)
patienter som genomgått allo-sct kontrolleras (även) på BMT SU/Sahlgrenska eller i Lund Understödjande behandling: NVP:s riktlinjer bör följas även i VGR och norra Halland. Omvårdnad och rehabilitering: Dessa, för flera hematologiska sjukdomar gemensamma, omvårdnadsdirektiv, formulerade av den regionala Omvårdnadsgruppen, bör följas även i VGR och norra Halland. Det skall finnas resurser för rehabilitering och psykosocialt stöd för patient och närstående, inte minst för barn som närstående. De direktiv för detta som anges i RMR Cancervårdprocessen skall följas. Patienten skall även ha information om patientföreningar. Behandling av HLH: Lymfomassocierad HLH behandlas individuellt, med högdos kortison, intravenöst gammaglobulin, antikroppar mot CD20, interleukinreceptorblockerare samt cytostatika (etoposid, metotrexat). Inte sällan krävs vård på IVA för dessa patienter. NVP:s direktiv följer internationell standard. Behovet av regionvård på SU/Sahlgrenska får avgöras efter individuell bedömning. Uppföljning av ABCL Klinisk uppföljning: Alla patienter med ABCL skall följas upp inom hematologi/internmedicin. Risken för återfall av DLBCL är mycket liten efter två års uppföljning av komplett remission efter primärbehandling, varefter dessa kontroller kan upphöra. Kvalitetsregister: Det är angeläget med stor följsamhet till det Nationella Kvalitetsregistret under INCA-plattformen, och både blankett Anmälan, Primärbehandling och Uppföljning skall fyllas i snarast efter aktuell fas. Blankett Uppföljning skall börja fyllas i två år efter avslutad primärbehandling, sedan vart annat år i 10 år. Eftersom andra enheter än de hematologiska inte fyller i INCA, får de patienter som avslutar sina kliniska kontroller enligt ovan även avsluta sin uppföljning i kvalitetsregistret. Patienter som får vård i livets slutskede registreras i det svenska palliativregistret. De nationella kvalitetsmått som anges i NVP och SVF är i stort sett gemensamma och adekvata. Ledtidsuppföljning av SVF nationellt gäller tills vidare enbart den sammanlagda tiden från remissdatum till behandlingsstart, och redovisas centralt till SKL och RCC i samverkan i dagsläget m hj av det patientadministrativa systemet ELVIS/COGNOS, undantaget Region Halland. Delledtider används för att lokalisera lokala flaskhalsar. Rapportfunktionen för klinikerna utvecklas f.n. På SU/Sahlgrenska har fr.o.m. april införts ett INCA-baserat vårdregister även för lymfom, liknande det som är etablerat för t.ex. prostatacancer. Detta innebär möjligheter för on-line-bevakning av SVF-patienter inkl del-ledtier på de olika enheterna. Ledtidsdata i SVF INCA kommer att, för de patienter som får diagnosen lymfom kunna speglas in i kvalitetsregistret som därmed får säkrare och snabbare data. På sikt ges också möjligheter att korrelera SVF-data till andra kvalitetsdata i INCA-registret. SVF-INCA är dessutom ett nationellt register oberoende av elektronisk journal, varför även norra Halland på ett enkelt sätt kommer med. På sikt bör all nationell registrering av SVF lymfom ske via SVF-INCA. VGR bör, liksom Sthlm/Gotland, därför satsa på att bredd-införa SVF-INCA. 4(5)
Kommentarer: Diagnosdag är den dag det diagnostiska vävnadsprovet togs (biopsi). Denna kan ligga före VGM. Canceranmälan obligatorisk, ingår i anmälan till INCA, vilket patienten förutsätts godkänna att delta i. Behandlingsbeslut föreligger den dag patienten samtycker till erbjuden behandling. SCT: ofullständigt svar på eller cytostatikakänsligt recidiv efter öprimärbehandling: autolog stamcellstransplantation. Recidiv efter ASCT: allogen SCT kan bli aktuell. Västsvenska Lymfomgruppen VLG 5(5)