18-09-05 Dagens ämne Trombolys eller trombektomi vad gäller vid hjärninfarkt? Ville Sjögren Strokeenheten i Sundsvall Länsverksamheten geriatrik, neurologi och rehabilitering Trombolys eller trombektomi? Ja! Ja! Trombolys Trombektomi Rena grekiskan vad är skillnaden? lysis (upp)lösning ektomi av ek ut + tome snitt Det handlar om att öppna ett stängt blodkärl för att återställa blodflöde = reperfundera Båda är reperfusionsbehandlingar 1
Hjärnischämi Andel reperfusionsbehandlade NIHSS före trombolys NIHSS efter trombolys Att mäta behandlingseffekt Riskreduktion behandling med Zepofan Placebo 5/100 får utslag, eller dör p g a hjärninfarkt, eller Idefix 4/100 får utslag, eller dör p g a hjärninfarkt, eller Relativ riskreduktion RRR Absolut riskreduktion ARR UNDVIK 5 4 100 = 1 = 0,01 = 1% 100 Tid är hjärna Intravenös trombolys Minskar risken för död eller beroende <3 h NNT 7 3 4,5 h NNT 14 1 minut fördröjning = 2 miljoner hjärnceller NNT = Number needed to treat = 1/ARR Alltså 100 behöver få Zepofan för att en ska slippa utslag, eller dö 2
Chansen att återfå blodflöde efter trombolys beror på proppens längd Chans till återställt blodflöde Propplängd [mm] Christian H. Riedel et al. Stroke. 2011;42:1775-1777 Actilyse Metalyse Tenecteplas, TNK, Metalyse Muterad variant av alteplas Högre fibrin-specificitet Resistent mot PAI-1 Längre halveringstid t ½ 20 min (alteplas 5 9 min) Enkel administration Singelbolus iv på 10 sekunder Vad säger studierna? ATTEST Glasgow 2012 2013 Alteplas vs TNK 0,25 mg/kg 104 (52/52) patienter Utfall: räddad penumbra lika NOR-TEST EXTEND-IA TNK TASTE 2015 2020 Mål 400, nu halvvägs TWIST (Wake-up stroke) ATTEST II 1900 patienter EXTEND-IA TNK 2 3
TNK vs Alteplas 0,4 mg/kg, maxdos 40 mg NOR-TEST NOR-TEST Att mäta slaganfall mrs modifierad Rankinskala Handikapp/ADL-nivå mrs = modified Rankin Scale = modifierad Rankinskala Infarktvolym mätt med DT Mest inom forskning. Tveksamt om det är användbart. 0 Inga symptom 1 Symptom, inga inskränkningar Riktigt bra 2 Begränsningar, men ADL-oberoende Bra 3 Behöver viss ADL-hjälp men går utan hjälp 4 Hjälp att gå, viss ADL-hjälp Dåligt 5 Helhjälp 6 Död NOR-TEST EXTEND-IA TNK 202 trombektomifall (synlig stor propp) TNK 0,25 mg/kg mot tpa 0,9 mg/kg NIHSS 17 Primärt utfall: reperfusion vid angiografi 22% mot 10% Sekundärt: 90 dagar mrs 0 2 65% vs 52% 0 1 52% vs 43% 3 dygn NIHSS sänkt 8 eller mrs 0 1 72% vs 69% 1 SICH (symptomgivande blödning) i vardera grupp Död: 10% vs 18% The Lancet Neurology 2017 16, 781-788DOI: (10.1016/S1474-4422(17)30253-3) 4
Man går vidare Metalyse 0,4 mot 0,25 mg/kg TNK mot TNK EXTEND-IA TNK 2 Trombektomi https://www.youtube.com/watch?v=s7wy9rgaftk Distal M1 occlusion of MCA (middle cerebral artery) = mediapropp tpa = tissue Plasminogen Activator = Actilyse (iv trombolys) Hur ser patienten röntgen ut? Villes tecken Höger Vänster Ett fall Sundsvall 08.26 Uppsala 13.20 5
18-09-05 Viktigt att få bort proppen Säkert skadat område Hotat område Säkert skadat område Hotat område Före och efter trombektomi Före beh Efter ett dygn Liten blödning Före beh Efter fem dygn Liten infarkt 6
Återbesök efter några veckor Mår bra, ringa handikapp Ska återuppta fysiska och sociala aktiviteter Antikoagulation p g a nyupptäckt förmaksflimmer Outcome from drip-and-ship vs mothership (SWIFT-Prime) NIHSS före trombektomi {16% NIHSS efter trombektomi NNT 6 för att rädda en från död Trombektomi Trombolys Sen trombektomi? Bra behandling OM PATIENTEN KLARAT 6 TIMMAR UTAN ATT BLI SVÅRT SKADAD 7
Example of Perfusion Imaging Showing a Disproportionately Large Region of Hypoperfusion as Compared with the Size of Early Infarction. Sammanfattning Inte trombolys eller trombektomi utan BÅDE OCH! Stor propp: trombektomi behövs men trombolys köper tid GW Albers et al. N Engl J Med 2018;378:708-718. 8