K 1 (4) Ändring av återbetalningsskydd Om du vill välja eller välja bort återbetalningsskyddet för din avgiftsbestämda tjänstepension fyller du i denna blankett. OBS! Läs informationen på sidan 4 innan du fyller i blanketten. Personuppgifter Personnummer Namn G VILL Teckna återbetalningsskydd Jag vill teckna återbetalningsskydd på grund av ändrad familjesituation den (ange datum) Detta gäller om du de senaste 12 månaderna har gift dig, registrerat partnerskap, blivit sambo eller fått barn. Jag vill teckna återbetalningsskydd av annan anledning. Observera att du måste besvara hälsodeklarationen på sidan 2-3. Förmånstagare vid återbetalningsskydd Förmånstagare är i angiven ordning (om du inte anmält annat): I första hand make/maka/sambo/registrerad partner I andra hand dina arvsberättigade barn G VILL Välja bort återbetalningsskydd Jag vill välja bort återbetalningsskyddet Underskrift Jag är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Ort och datum Underskrift
K Hälsodeklaration 2 (4) Hälsodeklarationen behöver ej fyllas i om du vill teckna återbetalningsskydd på grund av ändrad familjesituation de senaste 12 månaderna. Personuppgifter Personnummer Namn 1. Har du sjuk-/rehabiliteringsersättning, sjuklön, aktivitets-/sjukersättning, sjukbidrag, förtidspension eller arbetsskadelivränta? 2. Behandlas eller kontrolleras du för någon sjukdom, skada eller handikapp? 3. Använder du någon medicin? 4. Har du under de tre senaste åren vårdats, behandlats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, annan vårdinrättning eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdpersonal? 5. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än en månad? 6. Röker du? 7. Längd och vikt cm kg Om du svarat ja på någon av frågorna ovan, lämna kompletterande upplysningar nedan och på sidan 3. Samtliga sjukdomar, skador, handikapp, undersökningar och behandlingar ska uppges, samt sjukskrivningar mer än en månad i följd. Skriv bilaga om mer utrymme behövs. Vilken sjukdom, skada eller handikapp gäller det? Anledning till undersökningen
K 3 (4) Hälsodeklaration (fortsättning) Under vilka perioder har du varit sjuk? När undersöktes, kontrollerades eller behandlades du? Vilken läkare, vårdgivare eller vårdinrättning har du anlitat? Ange även vårdcentral, sjukhus, klinik samt fullständig adress. Vilken behandling har du genomgått (till exempel operation eller medicinering)? Vad blev resultatet av behandlingen, undersökningen eller kontrollen? Sedan när är du symptomfri eller vilka kvarstående besvär har du? Medgivande Jag är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag medger att läkare, annan vårdpersonal, sjukhus eller annan vårdinrättning, Försäkringskassan, annan försäkringsinrättning eller upplysningscentral får lämna K samt de företag som K anlitar för sin riskbedömning de upplysningar, journaler, registerhandlingar, intyg, mm som de anser sig behöva för att handlägga försäkringsansökan eller för att bedöma skadefall eller försäkringens giltighet i framtiden. Jag är medveten om att handlingarna kan arkiveras hos K. Ort och datum Underskrift Personnummer Namnförtydligande
K 4 (4) Om blanketten Ändring av återbetalningsskydd Så här fyller du i blanketten Blanketten ska användas om du vill välja eller välja bort återbetalningsskydd. Om du önskar ta bort återbetalningsskyddet markerar du detta samt skriver under blanketten. Om du önskar ett återbetalningsskydd och din familjesituation har förändrats de senaste 12 månaderna behöver du endast fylla i datum för ändrad familjesituation. Med ändrad familjesituation menas att du gift dig, registrerat partnerskap, blivit sambo eller fått barn. Om du önskar ett återbetalningsskydd av någon annan anledning än ändrad familjesituation ska du fylla i hälsodeklara tionen. K gör då en hälsoprövning. Så här fungerar återbetalningsskyddet Vid dödsfall före uppnådd pensionsålder sker utbetalning till förmånstagarna under fem år. Om du avlider efter uppnådd pensionsålder fortsätter utbetalningarna till förmånstagarna under den återstående garantitiden (upp till 20 år). Förmånstagare är i angiven ordning om du inte anmäler annat: 1) make/maka/sambo/registrerad partner 2) dina arvsberättigade barn Förordnande till make, maka, registrerad partner upphör om betänketid för äktenskapsskillnad eller upplösande av registrerat partnerskap börjat löpa. Förordnande till sambo gäller förutsatt att ni: vid dödsfallet stadigvarande varit sammanboende och att ni har eller har haft eller väntar barn tillsammans, eller tidigare varit gifta med varandra eller levt samman i registrerat partnerskap, eller stadigvarande sammanbott sedan minst sex månader. Överensstämmer det generella förmånstagarförordnandet med dina önskemål, behöver du inte göra något. Om du vill ändra på ovanstående förmånstagarordning måste du lämna ett särskilt förmånstagarförordnande. Endast följande personer kan väljas som förmånstagare: a) make/maka/sambo/registrerad partner b) tidigare make/maka/sambo/registrerad partner c) dina arvsberättigade barn d) barn, styvbarn eller fosterbarn till dig eller till person enligt a b. Barnbarn är inte tillåtna som förmånstagare. Kostar det något att teckna återbetalnings skydd? Nej, återbetalningsskyddet kostar dig inte något. Däremot får du inte ta del av den årliga arvsvinsten. Arvsvinster är pensions kapital från personer som ej tecknat återbetalningsskydd och som avlidit under året. Arvsvinster ökar den framtida tjänstepensionen med upp till cirka 8 %. Om du inte tecknat, eller valt bort återbetalningsskydd, får du med andra ord ta del av dessa arvsvinster.
K 1 (2) Ändring av förmånstagarförordnande Om du vill ändra förmånstagare för återbetalningsskyddet på din avgiftsbestämda ålderspension fyller du i denna blankett. Obs! Läs informationen på sidan 2 innan du fyller i blanketten. Personnummer Namn Kryssa endast i ett av alternativen Alternativ 1 Mina förmånstagare ska vara: I första hand mina arvsberättigade barn I andra hand min make/maka, registrerad partner eller sambo Alternativ 2 Mina förmånstagare ska vara: Till ena hälften min make/maka, registrerad partner eller sambo Till andra hälften mina arvsberättigade barn Om den ena av parterna saknas eller avstår sin del, tillfaller hela pensionsbeloppet den andra parten. Alternativ 3 Ange för varje förmånstagare namn, personnummer, turordning och eventuell fördelning i procent, samt relation till dig (t ex styvbarn/fosterbarn). Du hittar vilka personer som kan sättas in som förmånstagare i informationen på sidan 2. Turordn. För- och efternamn Personnummer Relation till mig Andel i % Alternativ 4 Det generella förordnandet ska åter gälla för min försäkring. Om det inte finns någon förmånstagare enligt ovan, ska det i försäkringsvillkoren angivna generella förordnandet gälla. Avstår förmånstagare helt eller delvis från sin rätt, ska den eller de som enligt förordnandet är därnäst berättigade inträda i den avståendes ställe. Vid förordnande till sambo, läs informationen på sidan 2. Ort och datum Registreringsdatum (fylls i av K) Den försäkrades namnteckning Ankomststämpel (fylls i av K)
K 2 (2) Om blankett: Ändring av förmånstagarförordnande Förmånstagarförordnande för avgiftsbestämd ålderspensionsförsäkring med återbetalningsskydd. Generellt förmånstagarförordnande (gäller om du inte anmält annat) Förmånstagare är i nedan nämnd ordning: I första hand den försäkrades make/maka, registrerad partner eller sambo. I andra hand den försäkrades arvsberättigade barn. Förordnande till förmån för make/maka/registrerad partner upphör att gälla om betänketid för äktenskapsskillnad eller upplösande av registrerat partnerskap har börjat löpa. Förordnande till sambo gäller förutsatt att ni: vid dödsfallet stadigvarande varit sammanboende och att ni har eller har haft eller väntar barn tillsammans, eller tidigare varit gifta med varandra eller levt samman i registrerat partnerskap, eller stadigvarande sammanbott sedan minst sex månader. Överensstämmer det generella förmånstagarförordnandet med dina önskemål, behöver du inte göra något. Ändrat förmånstagarförordnande Önskar du ändra det generella förordnandet, ska det göras skriftligt och sändas till Kyrkans pensionskassa, c/o Logica. Endast följande personer kan sättas in som förmånstagare: a) make/maka/registrerad partner eller tidigare make/maka/registrerad partner b) sambo eller tidigare sambo c) barn till dig själv eller till någon person enligt a) eller b). Även styvbarn/fosterbarn kan vara förmånstagare. Dessa måste då namnges. Omfattar förordnandet annan person, är det i den delen utan verkan. Förordnande till sambo Förordnande till sambo förfaller automatiskt om sammanboende upphör. Om förordnandet ska gälla även efter upphörandet måste detta särskilt anges. Det görs genom att namnge sin sambo och lämpligen under Alt. 3 skriva Min sambo Nisse Nilsson, personnummer xxxxxx-xxxx. Bekräftelse Kopia av förordnandet sänds till den försäkrade som bekräftelse på att förordnandet registrerats. Giltighet av ändrat förmånstagarförordnande Det hos pensionskassan registrerade förordnandet gäller till dess nytt förordnande anmälts och registrerats. Saknas förmånstagare görs ingen utbetalning.