Handlingsplan för sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre 2014

2014-03-13 Stödstruktur för evidensbaserad praktik inom vård, omsorg och socialtjänst, Skåne Handlingsplan för sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre 2014 Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Nationella mål Med de mest sjuka äldres behov i centrum och genom ekonomiska incitament ska satsningen uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Målet är att effektivisera användandet av resurser så att vården och omsorgen i högre grad utgår från de mest sjuka äldres behov. Det arbete som bedrivs inom ramen för satsningen ska bli en integrerad del av landstingens och kommunernas ordinarie verksamhet. Även enskilda och idéburna utövare omfattas av satsningen. Förbättringarna ska leda till: God vård vid livets slut Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg Målgrupp Mest sjuka äldre är personer 65 år och äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. 1

Prioriterade aktiviteter I denna handlingsplan för Stödstrukturens arbete inom äldreområdet i Skåne preciseras de regionala mål och aktiviteter som ska leda till att de fem nationella målen uppnås. Handlingsplanen uppmärksammar även huvudmännens registreringar, riskbedömningar och kvalitetsarbete utifrån de nationella kvalitetsregistren. I den gemensamma handlingsplanen för 2014 har två ytterligare målområden lagts till. Dessa gäller brukarmedverkan och psykisk hälsa hos äldre. Förutsättningar Denna handlingsplan är övergripande för det gemensamma arbetet för en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre inom Region Skåne och i de skånska kommunerna. Lokala Ledningskraftsteam med representanter från kommun, primärvård och sjukhus arbetar parallellt med motsvarande lokala handlingsplaner i samtliga 33 kommuner i Skåne. Här beskrivs förbättringsområden och aktiviteter utifrån lokala förutsättningar. Förutom dessa gemensamma handlingsplaner behöver man även i respektive linjeorganisation fatta beslut om ansvariga för olika aktiviteter inom respektive målområde. Genomförande av handlingsplanen är ytterst ett ansvar för vårdgivarnas linjeorganisationer och utvecklingsledarna ska stödja verksamheterna i detta arbete på så sätt som är beskriven i denna handlingsplan. s roll Målen med de regionala stödstrukturerna är att kunna försörja länet/regionen med ett praktiskt verksamhetsstöd, att skapa förutsättningar för en evidensbaserad praktik i hela socialtjänsten och angränsande delar av hälso- och sjukvården samt möjliggöra lokala och regionala politiska prioriteringar och strategier inom välfärdsområdet. De regiongemensamma utvecklingsledarna ska understödja förbättringsarbeten inom de områden som fastställs i denna övergripande handlingsplan. De ska arbeta för att brukarna får del av insatser som bygger på bästa tillgängliga kunskap. I detta arbete ska utvecklingsledarna medverka till att kunskap sprids mellan huvudmännen och att erfarenhetsutbyte sker mellan verksamheterna. fungerar som ett regionalt stöd för kunskaps- och förbättringsarbete när det gäller att utveckla en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. De ska medverka till att verksamheter inom kommun, primärvård och sjukhusvård lär av varandras goda exempel och att det gemensamma förbättringsarbetet sker långsiktigt och systematiskt med fokus på de mest sjuka äldre. 2

Stödstrukturen och utvecklingsledarna i Skåne arbetar på samma sätt gentemot offentliga, privata och idéburna utförare. Det gemensamma uppdraget kring samverkan omfattar alla aktörer. Det långsiktiga målet med det regionala Ledningskraftarbetet är att få med samtliga utförare i kvalitetsarbetet för de mest sjuka äldre. På detta sätt skapas förutsättningar för en sammanhållen vård och omsorg i hela Skåne med den enskilda äldres behov i fokus. En viktig uppgift 2014 blir att bidra till att de nya arbetssätten blir en del av vardagen och integrerat i det ordinarie arbetet inom vård och omsorg. Långsiktighet i det regionala stödet till det systematiska förbättringsarbetet Processarbetet i Skåne för att utforma en plan för organisation, styrning och finansiering av stödstrukturerna som garanterar en långsiktighet påbörjades hösten 2012 och fortgår löpande, nu koordinerat med det pågående arbetet med att ta fram ett nytt hälso- och sjukvårdsavtal för ansvarsfördelning och samverkan mellan Skånes kommuner och Region Skåne. Utmaningen är att Region Skåne, Skånes kommuner och privata aktörer, tillsammans och var och en för sig hittar lösningar som bidrar till en vård och omsorg som håller hög kvalitet utifrån en helhetssyn. Frågan om att vidareutveckla den befintliga strukturen för styrning och ledning i samverkan inom Region Skåne, socialtjänst och vård och omsorg hanteras nu av den särskilda politiska styrgrupp, bestående av politiker från Regional politisk samverkansgrupp, som ansvarar för framtagandet av det nya hälso- och sjukvårdsavtalet. Planen är att först ta fram ett nytt avtal under 2014 och därefter skapa en struktur som kan hantera både det nya avtalet och den fortsatta utvecklingen mot en evidensbaserad praktik inom socialtjänst och närliggande hälso- och sjukvård i Skåne. Länet har för avsikt att fortsätta arbetet med utvecklingsledare när statlig finansiering upphör. Kommunförbundet Skåne kommer att erbjuda kommunerna, inom ramen för en utvecklingsenhet, möjlighet att långsiktigt arbeta vidare med utveckling av en struktur för en evidensbaserad praktik. En liknande process kommer att ske internt i Region Skåne. Äldres psykiska hälsa Äldres psykiska ohälsa är ett område som under lång tid varit eftersatt trots att behoven är stora och förekomsten av depressionssjukdom relativt vanlig. För 2014 ska SKL genomföra ytterligare utbildningar för "utbildare" i "Första hjälpen till psykisk hälsa för äldre" samt sprida och implementera arbetssättet. Syftet med inriktningen är att göra personal trygga i mötet med psykisk ohälsa, kunna prata om självmord och stödja den enskilde att ta kontakt med rätt vårdnivå. 3

Grundläggande krav för att prestationsersättning ska erhållas 2014 Följande förutsättningar ska vara uppnådda för att landsting och kommuner ska kunna få möjlighet att ta del av prestationsmedel för 2014: Det ska i länet finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. Det ska finnas ett gemensamt politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Den gemensamma handlingsplanen för 2014 ska innehålla en beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förutsättningar, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter samt en beskrivning av hur uppföljningen ska gå till och hur resultaten ska redovisas. I handlingsplanen ska utvecklingsledarnas roll och mandat anges liksom hur länet avser att fortsätta arbeta med utvecklingsledare när statlig finansiering upphör. Handlingsplanen ska även beskriva hur länet avser att skapa långsiktighet i det systematiska förbättringsarbetet och hur privata och idéburna utförare kan involveras. Under 2014 ska kommuner och landsting beskriva hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering har bedrivits när det gäller vård och omsorg om äldre och vilka resultat som har uppnåtts i arbetet med att säkra verksamheternas kvalitet. 4

Mål för stödstrukturernas arbete inom äldreområdet 2014 Mål 1: God vård i livets slutskede Grundkrav: Minst 70 procent av alla inträffade dödsfall per folkbokföringskommun ska vara inrapporterade till Svenska palliativregistret oavsett vem som vårdat den sista tiden. Dessutom ska minst 70 procent av de inrapporterade dödsfallen vara identifierade som väntade dödsfall. av prestation och resultat: Av dem som registrerar minst 70 procent av dödsfallen fördelas medel till de kommuner och landsting vars utförare, oavsett driftsform, förbättrat sin vård och omsorg i livets slutskede med i genomsnitt 5 procent för de fyra indikatorer i resultatspindeln som rör brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest vid behov. De som har förbättrat ovanstående fyra indikatorerna med 10 procent eller mer samt de som har en genomsnittlig måluppfyllelse för de fyra indikatorerna på 60 procent eller mer får vara med och dela på ytterligare medel. Beräkningen sker på kommunnivå där kommunerna erhåller 70 procent och landstingen 30 procent. Fördelningen mellan kommunerna sker utifrån antalet personer 65 år och äldre i befolkningen. Mätperiod: 1 oktober 2013 30 september 2014 5

Mål Samtliga kommuner och sjukhus ska registrera, analysera och förbättra den palliativa vården med hjälp av Svenska Palliativregistret Januari 2014: Samtliga kommuner och sjukhus registrerar. Under föregående mätperiod ökade Skånes täckningsgrad i Svenska Palliativregistret från 41 % till 61 % och förbättring av resultat uppnåddes på samtliga fyra indikatorer. Spridningen av kunskap och intresse för arbete med resultat i Svenska Palliativregistret inom kommun, primärvård och slutenvård. Relevanta verksamheter i samtliga kommuner ska registrera i Svenska Palliativregistret och arbeta för förbättring av resultat, stimulera till detta via Ledningskraftsteamen. Utvecklingsledare ska tydliggöra verksamheternas resultat med hjälp av spindeldiagram. De ska ha uppsökande kontakter för stöd och motivation i de verksamheter som riskerar att inte uppnå sitt målvärde. 2014 Regelbunden kvalitetsuppföljning 4 ggr/år av Skåneresultat på Ledningskraftskonferenserna och lokalt i ledningskraftsteamen. på REKO-möten. Goda exempel behöver spridas. Använda hemsidan ebp.kfsk.se i Skåne för att lyfta upp goda exempel liksom de gemensamma Ledningskraftsträffarna. i samarbete med Utvecklingscentrum. Aktuellt resultat Skåne januari 2014: Brytpunktssamtal 51,4 % Smärtskattning 21,3% Munhälsa 64,2 % Injektionsmedel ångest 79,8 % Utbildningsinsatser kring palliativ vård för det lokala arbetet med fokus på de fyra indikatorerna. Utbildning i brytpunktssamtal. Samverkan med Svenska Palliativregistret, Utvecklingscentrum och Palliativt Utvecklingscentrum. 6

Mål iga för resultatuppföljning behöver utses i linjeorganisationen. Handlingsplan för lokala Ledningskraftsteam kompletteras med ansvariga för resultatuppföljning för respektive huvudman. bevakar frågan i de lokala teamen. Löpande Täckningsgrad minst 70 % av dödsfallen Januari 2014: Täckningsgrad i kommunerna är 62,5 % i genomsnitt i Skåne, varierar mellan 35-80 %, åtta kommuner har mer än 70 % täckningsgrad. Under föregående mätperiod uppnådde 13 av 33 kommuner i Skåne en täckningsgrad som var minst 70 %. Av dessa uppnådde 3 kommuner 5 % förbättring och 3 kommuner 10 % förbättring av kvalitetsindikatorerna. 60 % brytpunktssamtal har uppnåtts i nio kommuner. Täckningsgraden för andelen registreringar av dödsfall i Svenska Palliativregistret ska vara minst 70 % av dödsfallen bland befolkningen i en kommun. Minst 70 % av dödsfallen 2013 i kommun ska registreras. Minst 70 % av dödsfallen på sjukhus ska registreras. Lokala ledningskraftsteam 2014 i övrigt som ovan 7

Mål Brytpunktssamtal ska ske i minst 60 % Andelen brytpunktssamtal ska överstiga 60 %. Uppmärksamma frågan gällande indikatorerna för primärvården via information från Avdelningen för Hälso- och sjukvårdsstyrning. Utvecklingsledare via Region Skåne 2014 Smärtskattning ska ske i minst 50 % 50 % smärtskattning har inte nåtts i någon del av Skåne. Smärtskattning ska ske på alla vårdnivåer och vårdenheter. Lyfta frågan till MAS nätverk om hur vi konkret kan arbeta tillsammans för att sprida kunskap och tillämpning gällande smärtskattning. Bevaka spridning i hela Skåne Utvecklingsledare via Kommunförbundet Skåne Utvecklingsledare via lokala Ledningskraftstea m 2014 8

Mål 2: Preventivt arbetssätt av prestation och resultat: Ett grundläggande krav för kommuner för att få del av medlen är att särskilda boenden och korttidsboenden oavsett utförare deltar i punktprevalensmätningar av trycksår och fall i den form som sker i regi av Senior alert. Medel fördelas till de kommuner som för minst 90 procent av dem som bor i särskilda boenden och korttidsboenden för äldre, oavsett driftsform, genomfört riskbedömningar och planerat förebyggande åtgärder med registrering i Senior alert samt uppnår den täckningsgrad som krävs gällande antal punktprevalensmätningar. Medel fördelas till de kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform genomfört riskbedömningar, planerat förebyggande åtgärder och gjort uppföljning med registrering i Senior alert när det gäller sjukhus, vårdcentral, hemtjänst och hemsjukvård. Medlen fördelas med 70 procent till kommunerna och 30 procent till landstingen. Medel fördelas till de kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform utfört bedömning av munhälsa enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG) med registrering i Senior alert. Medlen fördelas med 70 procent till kommunerna och 30 procent till landstingen. Mätperiod: utbetalning av medel baseras på uppnådda resultat under perioden 1 oktober 2013 30 september 2014. 9

Mål Samtliga relevanta verksamheter ska arbeta mot satsningens mål som är att 90 % av de äldre på SÄBO ska få riskbedömning och planering av förebyggande åtgärder i Senior alert Jan 2014: 5 av Skånes kommuner klarade målet 2013. För minst 90 % av dem som bor i särskilda boenden och korttidsboenden, oavsett driftsform, i en kommun ska en riskbedömning ha gjorts och förebyggande åtgärder ska ha planerats. Stöd- och utbildningsinsatser ska riktas mot kommuner för att registrera, arbeta med åtgärder och uppföljningar. ska ha uppsökande arbete för stöd och motivation med särskilt fokus på de kommuner och verksamheter som riskerar att inte nå målet. Samverkan med Senior Alert. 2014 Resultatredovisning i årsberättelse 2014. Att huvudmännen arbetar med att riskbedöma munhälsa enligt ROAG I Skåne har 24 kommuner registrerat munhälsobedömningar. Totalt är det 4210 utförda munhälsobedömningar i Skåne 2013. Att alla enheter arbetar med munhälsobedömningar. Stöd- och utbildningsinsatser ska riktas mot kommuner för att registrera, arbeta med åtgärder och uppföljningar. ska ha uppsökande arbete för stöd och motivation till de verksamheter som ej arbetar mot någon av dessa parametrar. Löpande Resultatredovisning i årsberättelse 2014. Att enheterna använder sina resultat i Senior alert i förbättringsarbeten Få förbättringsarbeten pågår i relation till antalet anslutna enheter. Chefsutbildningen Handledning av förbättringsarbeten. Att enheterna använder sina resultat i Senior alert i förbättringsarbeten. 2014 Redovisning av förbättringsarbeten i årsberättelse 2014. Antal förbättringsarbeten där enheterna använder sina resultat. 10

Mål 11 kommuner har uppnått en 70 % eller högre täckningsgrad gällande satsningens 90 % mål i Säbo. Dessa 11 kommuner bör också börja arbeta med sina resultat. Stöd ska erbjudas till dessa 11 kommuner för att få hjälp med att jobba med sina resultat. Spridning av preventivt arbete i Skåne Nätverk för Senior Alert har bildats 2013. Representanter från samtliga kommuner är engagerade i nätverket. Regelbundna träffar på delregional nivå. Senior alert nätverket 2014 Redovisning av antal träffar och deltagande kommuner i Senior Alert nätverket i årsberättelse 2014. Att enheterna medverkar i punktprevalensmätning i Senior alerts regi under 2014 2013 medverkade 4 kommuner i punktprevalensmätning gällande tryck och fall. Att alla enheter medverkar i punktprevalensmätning i den omfattning som krävs. Information om och stöttning av medverkan i punktprevalensmätning. Kommunerna Utvärdering av antal deltagande kommuner under 2014 via SKL 11

Mål 3: God vård vid demenssjukdom av prestation och resultat: Medel fördelas till de kommuner vars utförare (oavsett driftsform) inför ett standardiserat arbetssätt vid BPSD-symptom och registrerar i BPSD-registret (antal utförda registreringar). Medel fördelas till landstingen i relation till antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom, erhållit utredning och fått diagnos på en primärvårdsenhet (vårdcentral, oavsett driftsform) och som registrerat detta i SveDem. Medel fördelas även till landstingen i relation till antalet uppföljningar i SveDem inom primärvården. Mätperiod: 1 oktober 2013 30 september 2014. 12

Mål Att genom systematisk utveckling av vård och omsorg skapa ett gott och värdigt liv för den demenssjuka Antalet BPSDregistreringar under perioden okt 2012 sept. 2013 var i Skåne (inom gröna kommuner) totalt 1224, dubbelt så många som under föregående mätperiod. BPSD-registret ska användas som ett verktyg för kvalitetsförbättringar. Antalet kommuner med anslutna enheter ska öka och det totala antalet registreringar i BPSD ska öka ytterligare till över 2000 registreringar totalt i Skåne under aktuell mätperiod. Även läkare i primärvården bör ha god kunskap om BPSD och kunna efterfråga NPI-skattningar. Samtliga kommuner i Skåne ska stimuleras att ha relevanta enheter anslutna till BPSDregistret och börja registrera och göra analyser. Kommuner ska stimuleras att utbilda certifierade utbildare som kan medverka till att arbetssättet blir vardag så att utbildningsinsatserna från BPSDregistret följs upp och sprids lokalt. Stötta kommuner att jobba med de nytillkomna resultaten i BPSD-registret. ska samverka med BPSD-registrets coacher samt certifierade utbildare för att stödja kommuner att påbörja registreringar, följa upp resultaten och sprida goda exempel. 2014 Statistik från BPSD-registret redovisas. Det finns 6 certifierade utbildare Det ska finnas certifierade utbildare med en geografisk spridning i hela Skåne. Uppmärksamma frågan i det lokala arbetet med Ledningskraftsteam, verksamhetsutvecklare och demenssjuksköterskor. Lokala Ledningskraftsteam av antal kommuner i Skåne med certifierade utbildare. 13

Mål Tidig upptäckt och strukturerad diagnostisering av demens samt uppföljning av diagnoser Primärvården i Skåne gjorde under perioden okt 2012 sept. 2013: 968 registreringar av nya diagnoser samt 368 av uppföljningar i SveDem. Andel vet ej-svar i basala demensutredningar var under mätperioden 2013 18,5% i Skåne. 122 av 150 hälsovalsenheter är anslutna till SveDem men inte alla dessa 122 enheter gjorde någon registrering under 2013: http://www.1177.s e/skane/hittavard/skane/vardc entraler-somgenomfordemensundersok ningar/ Alla hälsovalsenheter ska vara anslutna till SveDem och ska öka antalet registreringar och uppföljningar. Även personalen i kommuner bör ha god kunskap om SveDem och efterfråga strukturerade utredningar och uppföljningar. Andel vet ej-svar i basala demensutredningar ska vara mindre än 10 %. Hälsovalsenheterna ska stimuleras till anslutning, registrering och uppföljning i Sve- Dem för att motivera till fortsatt utvecklingsarbete med hjälp av kvalitetsregistret. Uppmärksamma frågan i det lokala arbetet med Ledningskraftsteam och med verksamhetsutvecklare inom såväl kommun som primärvård. Aktualisera frågan i samband med bildandet av Äldrecentraler på Hälsovalsenheter. följer resultat i samarbete med SveDemkoordinatorn och uppmärksammar frågan i Ledningskraftsteamen. SveDem koordinatorn bjuds in till alla regionala och delregionala Ledningskraftsträffar. Utvecklingsledare i samarbete med förvaltningarnas kontaktpersoner och tillsammans med företrädare för privata vårdgivare. Löpande av både antalet registreringar och antalet uppföljningar i SveDem liksom kvalitetsmål. 14

Mål 4: God läkemedelsbehandling för äldre av prestation och resultat: Medel fördelas till de län som förbättrar indikatorn Olämpliga läkemedel, indikatorn läkemedel mot psykos och användningen av antiinflammatoriska läkemedel för dem som är 75 år och äldre under 4 av 6 månader 2014 jämfört med motsvarande månader 2013. Uppnås de uppsatta målen på länsnivå utbetalas70 procent av medlen till kommunerna och 30 procent till landstinget. Mätperioden: 1 mars 2014 31 augusti 2014 Mål Öka andelen patienter vilka får en läkemedelsgenomgång Riktlinjer finns framtagna kring tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar. 2012 genomfördes 4605 läkemedelsgenomgångar i primärvård. 45 % av patienterna på sjukhus (sept-nov) erhöll läkemedelsgenomgångar. : Optimera läkemedelsbehandlingen till enskilda patienter. Struktur, organisation och samverkan för att genomföra läkemedelsgenomgångar på lokalt plan. Vårdcentralsenheter, kommun samt sjukhus ska tillse att läkemedelsgenomgångar går att genomföra enligt framtagna riktlinjer. ig chef på respektive enhet. Kontinuerligt Styrgruppen följer statistik från Region Skåne gällande antal läkemedelsgenom gångar och kontaktar eventuella verksamheter där läkemedelsgenomgångar ej genomförs. 15

Mål Ökad kunskap om god läkemedelsbehandling till äldre Äldre patienter förskrivs potentiellt olämpliga läkemedel till äldre, neuroleptika samt antiinflammatoriska läkemedel. Ökad kunskap om god läkemedelsbehandling till äldre. Identifiera och belysa förskrivning av potentiellt olämplig läkemedelsbehandling, neuroleptika samt antiinflammatoriska läkemedel till äldre samt kommunicera information om detta inom Region Skåne samt kommuner inom Skåne. Enheten för läkemedelsstyrning Augusti, december Enheten för läkemedelsstyrning avlägger rapport till styrgruppen under september 2014 och januari 2015. Information finns nu samlad på sidan god läkemedelsbehandling till äldre. Bra samlad information om god läkemedelsbehandling till äldre. Följa och utveckla sidan god läkemedelsbehandling till äldre på läkemedelsrådets hemsida. Enheten för läkemedels-styrning, Läkemedelsrådet Kommunförbundet Skåne December Enheten för läkemedelsstyrning och Kommunförbundet avlägger rapport till styrgruppen under januari 2015. Säkra en god tillförsel av läkemedel I dagsläget saknas en reservplan för utebliven leverans av dosdispenserade läkemedel. På övergripande nivå säkra en god tillförsel av läkemedel. Ta fram en övergripande reservplan för utebliven leverans av dosdispenserade läkemedel. Enheten för läkemedelsstyrning Kommunförbundet Skåne September Framtagen övergripande reservplan Denna handlingsplan är kopplad till en mer detaljerad aktivitetsplan för 2014 vilken finns publicerad på läkemedelsrådets hemsida, www.lakemedelsradet.se. Aktivitetsplanen uppdateras kontinuerligt i samråd mellan Enheten för läkemedelsstyrning samt Kommunförbundet Skåne. 16

Mål 5: Sammanhållen vård och omsorg Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvård som hade kunnat undvikas. Grundkrav: För att få del av medlen krävs att landstingens inrapportering av data sker enligt uppställda krav från SKL, månadsvis, per vårdcentral och enhetsnivå samt även kommunvis gällande antal dygn på sjukhus efter att den äldre är utskrivningsklar. av prestation och resultat: Medel fördelas till de län som minskar indikatorn Undvikbar slutenvård. Medel fördelas till de län som minskar indikatorn Återinskrivning inom 30 dagar gällande andelen oplanerat återinskrivna. Mätperiod: 1 mars 2014 31 augusti 2014. Ersättning utbetalas om värdet på länsnivå under minst 4 månader av 6 månader 2014 understiger värdet för samma indikator motsvarande månad 2013. 17

Mål Samtliga verksamheter inom vård och omsorg som drivs på uppdrag av Region Skåne och kommuner ska samverka så att vård och omsorg om svårt sjuka äldre bedrivs på den mest effektiva vårdnivån Utveckling av samverkan har startats av Ledningskraftsteamen. Samtliga av Skånes kommuner medverkar i samverkansutveckling socialtjänst/sjukvård. Ledningskraftsteam ska fortsätta sitt arbete med en långsiktig utveckling av sammanhållen vård. Inom ramen för Ledningskraft prioritera arbetet med en sammanhållen vård och omsorg och sprida goda exempel. Genom ledningskraftsteamen stimulera fortsatt förbättringsarbete enligt de koncept som utvärderats nationellt. Utvecklingsledare stödjer teamen i Ledningskraft med förbättringskunskap då handlingsplaner ska utarbetas och då de ska implementeras i respektive verksamhet. 2014 Utvecklingsledare: Återföring av resultat från Kvalitetsportalen vid REKO-möten. Resultat från Ledningskraft anges i årsredovisning 2014. Gemensam planering av vård och omsorg Erfarenheter från projektet Multisjuka äldre och dess modell för samverkan mellan sjukvård och socialtjänst ska även fortsättningsvis spridas vidare via team som deltar i Ledningskraft. Utvecklingscentrum ger stöd i planering och genomförande kring Ledningskraft. Fortsätta implementera samordnad individuell plan (SIP) i de verksamheter som inte arbetar med SIP i nuläget. av 2013 års utbildningsinsatser för SIP. Ledningskraftsteamen Styrgruppen följer antalet SIP och hembesök via regionens statistik. Spridning av kunskap om sammanhållen vård och omsorg. Fortsatt utbildning av första linjens chefer i förbättringsarbeten. 18

Mål Öka antal riskanalyser i vårdens övergångar Utbildning i riskanalys i vårdens övergångar. Utvecklingscentrum Medverkan av privata aktörer i arbetet för en sammanhållen vård och omsorg Kartläggning pågår Fler privata aktörer i Ledningskraftsarbetet Samarbete med Vårdföretagarna och andra privata aktörer. Noder Plattformsledare Utvecklingsledare 2014 Ny kartläggning inför 2015 Andel återinläggningar ska minska Helår 2013: Återinläggningar totalt 17,6 % med en variation mellan 12,6 % 19,5 % på sjukhus och en variation mellan 13,5 % och 20,1 % i kommuner. Säkerställ en strukturerad utskrivningsprocess för målgruppen på sjukhus där man planerar för en god vård och omsorg i hemmet, involverar patienten och säkerställer information till andra. Utvecklingsledare stimulerar Ledningskraftsteamen att använda gemensamma rutiner vid vårdplanering. Ledningskraftsteam 2014 Styrgruppen följer löpande statistik gällande återinläggningar på kommun- och regionnivå. Andel undvikbar slutenvård ska minska Helår 2013: Undvikbar slutenvård totalt 17,0 % med en variation mellan 14,0 % 30,8 % på sjukhus och en variation mellan 12,4 % och 21,4 % i kommuner Säkerställ en ordnad process i primärvården där man planerar för en sammanhållen vård mellan primärvård, hemsjukvård och omsorg, involverar patienten och säkerställer information till andra. Utvecklingsledare stimulerar Ledningskraftsteamen att använda gemensamma rutiner vid vårdplanering. Ledningskraftsteam 2014 Styrgruppen följer löpande statistik gällande undvikbar slutenvård på kommun- och regionnivå. 19

Mål Patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses Lagregler om fast vårdkontakt är inte tillräckligt kända i verksamheterna. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Bestämmelsen i 29a hälso- och sjukvårdslagen om fast vårdkontakt ska göras känd genom information till Ledningskraftsgrupperna. Fast vårdkontakt etableras för äldre patienter med omfattande behov av vård och omsorg. Utvecklingsledare Ledningskraftsteam April Fast vårdkontakt är en punkt på träffen för Skånegemensamt Ledningskraft i april 2014. 20 kommuner har påbörjat utbildning för sina medarbetare i NPÖ Att arbetet med NPÖ kommer igång i alla kommuner uppmärksammar NPÖ i Ledningskraftsteamen Kommunerna 2014 Antal kommuner som infört NPÖ Verksamheterna behöver lära av goda exempel nationellt och regionalt Skåneträffarna används för spridning av goda exempel genom hemsida, seminarier, utbildning och i direktkontakten med verksamheterna. Utvecklingsledare och Utvecklingscentrum 20

Mål 6: Brukarperspektivet Syfte: Jag blir alltid tillfrågad, informerad och får den kunskap jag behöver om olika vård- och hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade om min situation och om den omsorg och vård jag får samt delaktiga i planeringen. Mål Ta tillvara patienters/brukares/närståendes resurser och synpunkter samt öka brukarmedverkan inom samtliga målområden En utbildning i brukarmedverkanprogrammet har genomförts, tillfälle två startas våren 2014. Involvering av brukare/ närstående regelbundet vid de aktiviteter vi gör inom alla målområden. Genomförande av Förbättringsprogram för brukarmedverkan under 2014. Patienter/brukare/ närstående bjuds in till våra Skåneträffar. Utvecklingscentrum/utvecklingsledare Våren 2014 Utvärdering efter samtliga aktiviteter för att se om vi själva lever upp till detta mål. Arbeta för att stärka patient-/brukar- /närståendeperspektivet i vård och omsorg Ledningskraftsteamen Kontinuerligt 21

Mål 7: Psykisk hälsa Syfte: Äldres psykiska ohälsa är ett område som under lång tid varit eftersatt trots att behoven är stora och förekomsten av depressionssjukdom relativt vanlig. Mål Uppmärksamma och öka kunskapen om äldres psykiska hälsa och ohälsa Det finns 8 utbildade instruktörer i Första hjälpen till psykisk hälsa äldre i Skåne. Antalet utbildade instruktörer ska öka till minst tolv i Skåne med en geografisk fördelning. ska stötta upp så det anordnas fler utbildningar i Skåne. tillsammans med de utbildade Instruktörerna. 2014 Utvärdering efter samtliga aktiviteter för att se om vi själva lever upp till detta mål. Tio utbildningar Första hjälpen till psykisk hälsa anordnas under 2014 i Skåne via utbildade instruktörer Hösten 2013 genomfördes en utbildning. Två utbildningar är planerade våren 2014. ska arbeta för att fler certifierade utbildare genomgår SKL:s utbildning. Ledningskraftsteamen ska formulera mål i frågan om hur de ska arbeta med psykisk hälsa för äldre. Ledningskraftsteamen Handlingsplanen är fastställd av Styrgruppen för Stödstrukturen för evidensbaserad praktik i Skåne 2013-02-27. 22