Sammanfattning av äldreförvaltningens internutredning av händelserna på det särskilda boendet Af Klint i december 2008 2009-03-02

Sammanfattning av äldreförvaltningens internutredning av händelserna på det särskilda boendet Af Klint i december 2008 2009-03-02

1 Bakgrund... 3 2 Utredningsgruppens arbete... 3 2.1 Arbetsmetodik... 3 2.2 Genomförda intervjuer... 4 2.3 Särskilt boende... 4 3 Utredningsgruppens slutsatser... 4 3.1 Omständigheter kring dödsfallet... 4 3.2 Förslag på åtgärder... 5 3.3 Bistånd till särskilt boende när det inte finns andra insatser... 6 4 Sammanfattning... 6 2

1 Bakgrund Onsdagen den 10 december 2008 hittades en kvinna avliden i sin lägenhet på det särskilda boendet Af Klint i Karlskrona. Kvinnan förmodades ha legat avliden en längre tid eftersom det fanns post och reklam i hennes brevlåda som var sex veckor gammal. Äldreförvaltningen övergick omedelbart i krisorganisation och stora resurser sattes in för att informera, och vid behov stödja, de boende, deras anhöriga och personalen på Af Klint. Torsdagen den 11 december 2008 tillsatte Äldreförvaltningens chef Per Jonsson en intern utredningsgrupp på fem personer för att utreda händelsen. Utredningen har letts av Tore Svensson, planeringssekreterare vid Socialförvaltningen. I övrigt har utredningsgruppen bestått av fyra personer som är anställda vid olika enheter inom äldreförvaltningen. De fyra personerna från Äldreförvaltningen som medverkat i utredningen är: Gull-Britt Haglund, vårdbiträde Ann-Charlotte Hellstadius, undersköterska Ann-Sophie Olsson, områdeschef Bodil Reiz, sjuksköterska/områdeschef Länsstyrelsen i Blekinge län beslutade 2008-12-11 att inleda tillsyn avseende omständigheterna kring dödsfallet. 2 Utredningsgruppens arbete Utredningsgruppen fick följande uppdrag: Utredningsgruppen ska kartlägga de omständigheter som ledde fram till att en person låg avliden i sin bostad i det särskilda boendet Af Klint under en längre tid utan att den berörda avdelningen/enheten uppmärksammade förhållandet Utredningsgruppen ska lämna de förslag till åtgärder som gruppen kommer fram till behöver genomföras för att klarlägga och/eller förbättra rutiner i kommunens särskilda boenden för att undanröja risken för att liknande situationer ska uppkomma inom kommunens särskilda boenden Utredningsgruppen ska klarlägga under vilka förhållanden som en person framledes ska kunna beviljas bistånd till särskilt boende i servicehus men därutöver inte ha några övriga insatser via hemtjänstbeslut 2.1 Arbetsmetodik Utredningsgruppen har gått igenom dokumentation vid Äldreförvaltningen avseende den avlidna kvinnan samt dokumentation vid Äldrenämnden och Äldreförvaltningen som bedömts relevant för utredningen. 3

Ett stort antal intervjuer med berörd personal har genomförts, både på det särskilda boendet Af Klint och med annan personal på Äldreförvaltningen. Utredningsgruppen har också kontaktats av personer som inte arbetar vid Äldreförvaltningen och som velat lämna information om den avlidna kvinnan. 2.2 Genomförda intervjuer Utredningsgruppen har genomfört intervjuer med personalen på avdelningen där den avlidna kvinnan bodde. Gruppen har också intervjuat annan omsorgspersonal, resurspersonal och timvikarier, som under hösten 2008 arbetade del av sin arbetstid på avdelningen. Sammanlagt har 18 personer vid avdelningen intervjuats. I utredningen har intervjuer gjorts med boende på den avdelning som kvinnan bodde på och med anhöriga till boende. Dessutom har områdeschefer, sjuksköterskor och nattpersonal vid Af Klint intervjuats samt personal vid Äldreförvaltningen. Totalt har 32 intervjuer genomförts. 2.3 Särskilt boende Den avlidna kvinnan bodde i en servicelägenhet på Af Klint. Där finns fyra gruppboenden med 42 lägenheter och två våningar med 34 servicelägenheter. För att få en servicelägenhet på ett särskilt boende krävs en individuell behovsprövning om bistånd enligt socialtjänstlagen. För boende i servicelägenheter tecknas ett hyreskontrakt, precis som för en vanlig hyreslägenhet. Om en boende i en servicelägenhet har behov av hjälp med exempelvis tvätt och städning görs en biståndsbedömning och ett särskilt beslut om bistånd fattas. Den som bor i en servicelägenhet och har hjälp med exempelvis städning har alltså två av varandra oberoende biståndsbeslut, ett gällande boendet i servicelägenheten och ett gällande hjälpinsatsen med städning. Den boende kan när som helst avsäga sig hjälpen med städningen och ändå bo kvar i servicelägenheten. 3 Utredningsgruppens slutsatser 3.1 Omständigheter kring dödsfallet Utredningsgruppen vill sammanfattningsvis främst peka på följande omständigheter som gjorde att en person kunde ligga avliden på ett särskilt boende under en längre tid utan att det uppmärksammades: Kvinnan hade beviljats bistånd till särskilt boende men hade avböjt annat bistånd, vilket gjorde att hon inte hade någon regelbunden kontakt med personal. Kvinnan hade uppträtt på ett sådant sätt att personalen uppfattade att hon inte ville ha kontakt med omvärlden. 4

Det finns inga rutiner för att göra omprövningar av behovet av bistånd för en person som avböjt annan hjälp än boendet. Det finns inga rutiner att göra ny förfrågan om kontaktpersonal för person som avböjt sådan. Det finns inga rutiner om tillsyn av personer som inte har några eller som har få insatser utöver boendet Det finns inga rutiner eller avtal med den enskilde om när personal kan gå in i en servicelägenhet när den boende inte öppnar. Utredningsgruppen har uppfattat att samarbetet mellan å ena sidan områdeschefen och omvårdnadspersonalen och å andra sidan sjuksköterskan inte fungerat helt tillfredsställande. Den skriftliga dokumentationen beträffande kvinnan har varit bristfällig. 3.2 Förslag på åtgärder Personer som beviljas särskilt boende skall få ett erbjudande om daglig tillsyn. Erbjudandet bör leda till en överenskommelse om hur tillsynen skall se ut för den enskilde. Äldreförvaltningen i Karlskrona skall skaffa sig rutiner för att kunna ha daglig tillsyn av personer i särskilt boende. Överenskommelse med den enskilde om när personal skall kunna gå in i bostaden skall göras i hyreskontraktet för det särskilda boendet. Den boende i särskilt boende skall i hyreskontraktet avstå från rätten att byta nyckel till bostaden och sätta in extralås utan medgivande från områdeschefen. En genomgång av de aktuella behoven beträffande samtliga boende skall göras vid områdesträffarna. Behovet av insatser utöver själva boendet skall övervägas tillsammans med den enskilde minst en gång per år. En rutin skall införas med regelbunden testning av trygghetslarm vid särskilda boenden Utbildning av omvårdnadspersonal för arbete med personer med psykiatrisk problematik bör prioriteras. De kommunala riktlinjerna för bistånd till särskilt boende bör omarbetas och förnyas. Äldreförvaltningen bör fortsätta arbetet med att förbättra dokumentationen beträffande personer i särskilt boende. 5

Äldreförvaltningen bör överväga rutiner för att förbättra kontakten mellan områdeschef, omvårdnadspersonal och sjuksköterskor. Äldreförvaltningen bör överväga att tydliggöra ansvaret mellan olika funktioner på särskilda boenden. Äldreförvaltningen bör överväga åtgärder för att förbättra kontakten med anhöriga. Äldreförvaltningen bör överväga åtgärder för bättre samverkan mellan handikappförvaltningen och äldreförvaltningen. 3.3 Bistånd till särskilt boende när det inte finns andra insatser Utredningsgruppen har fått i uppdrag att klarlägga under vilka förhållanden som en person framledes skall kunna beviljas bistånd till särskilt boende i servicehus men därutöver inte ha några övriga insatser via hemtjänstbeslut. Regeringsrätten har i en dom i december 2007 (Mål nr 2331-04) uttalat att också andra aspekter än det fysiska omvårdnadsbehovet kan vägas in vid ställningstagande till behovet av bistånd till särskilt boende. Ärendet handlar om en 90-årig kvinna som led av yrsel- och svimningsanfall och som kunde få sitt behov av fysisk omvårdnad tillgodosett genom hemtjänsten. Med hänsyn till hennes sociala isolering och upplevda otrygghet menade regeringsrätten att hon hade rätt till särskilt boende. Regeringsrättens dom har därefter blivit vägledande. Kammarrätten i Jönköping pekar i en dom i januari 2008 att en 93-årig kvinnas bristande minnesförmåga, ensamhet, rädsla och oro tillsammans med att hon upplever sig sakna en social tillvaro skall beaktas vid ställningstagandet till bistånd till särskilt boende. Regeringsrättens dom innebär att sociala och psykologiska faktorer skall beaktas vid biståndsprövningen till ett särskilt boende. En person skall således kunna beviljas bistånd till särskilt boende om det finns starka sociala och psykologiskall skäl även om det inte finns något behov av hemtjänstinsatser från kommunen. Utredningsgruppen föreslår att Äldreförvaltningen i Karlskrona anger följande riktlinjer för när särskilt boende kan beviljas utan att det finns behov av hemtjänstinsatser: Vid bedömning av rätt till bistånd till särskilt boende skall göras en helhetsbedömning av den enskildes situation, vilket innebär att hänsyn skall tas till sociala och psykologiska faktorer. Om en person upplever betydande ensamhet och otrygghet i det egna boendet skall det vara att skäl att bevilja bistånd till särskilt boende även om det inte föreligger behov av hemtjänstinsatser eller om den enskilde får behovet av hjälp i hemmet tillgodosett på annat sätt. Hänsyn skall vid bedömningen tas till den enskildes ålder. 4 Sammanfattning Den dåvarande omsorgsnämnden beslutade 1999 om bistånd till särskilt boende trots att kvinnan då inte hade fyllt 60 år. Av den utredning som låg till grund till beslutet framgick att hennes problematik var sådan att hennes behov inte ansågs kunna tillgodoses i ett vanligt boende samt att kvinnan hade 6

kontakt med psykiatrin. Med tanke på den kunskap som fanns om kvinnans problematik framstår det som anmärkningsvärt att handikappomsorgen och äldreomsorgen inte i större utsträckning försökte hjälpa kvinnan att bryta sin isolering. Utredningsgruppen har funnit att dokumentationen avseende den avlidna kvinnan inom Äldreförvaltningen var bristfällig och att den inte når upp till lagstiftningens krav. Inom förvaltningen pågår dock ett utvecklingsarbete med syfte att förbättra dokumentationen vid förvaltningen beträffande personer som har biståndsinsatser. Kvinnan har i mycket liten utsträckning haft kontakt med personalen på Af Klint och personalen har haft liten kännedom om hur hon levde sitt liv. Utredningsgruppen har uppfattat att personalen har uppträtt försiktigt mot kvinnan för att inte riskera att tränga sig på. Det finns ett behov av ökad kunskap och handledning hos personalen i arbetet med personer med psykiatrisk problematik. Äldreförvaltningen bör påta sig ett ansvar att erbjuda daglig tillsyn och det måste vara möjligt för personal inom äldreomsorgen att gå in i en servicelägenhet om det finns anledning att befara att något hänt den boende eller om denne inte går att nå. Idag finns inga rutiner för hur detta kan göras. En överenskommelse bör göras med den enskilde om när personalen kan få tillträde till lägenheten. Överenskommelsen om tillträde till lägenheten bör knytas till överenskommelsen om tillsyn och framgå av hyreskontraktet för det särskilda boendet. Utredningsgruppen förslår att hänsyn ska tas till sociala och psykiska faktorer när bedömningar om särskilt boende görs. Om en person upplever betydande ensamhet och otrygghet i det egna boendet skall det vara att skäl att bevilja bistånd till särskilt boende även om det inte föreligger behov av hemtjänstinsatser eller om den enskilde får behovet av hjälp i hemmet tillgodosett på annat sätt. 7