Sjuksköterskors upplevelser av samarbete och samverkan i prehospital sjukvårdsledning

Sjuksköterskors upplevelser av samarbete och samverkan i prehospital sjukvårdsledning En intervjustudie Tomas Näsström Gustav Ryberg Specialistsjuksköterska, Ambulanssjukvård 2016 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Sjuksköterskors upplevelser av samarbete och samverkan i prehospital sjukvårdsledning Nurses experiences of cooperation and collaboration in prehospital management leadership Tomas Näsström & Gustav Ryberg Kurs: O7031H, Examensarbete 15 hp Vårterminen 2016 Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot ambulanssjukvård, 60 hp. Handledare: Päivi Juuso

Sjuksköterskors upplevelser av samarbete och samverkan i prehospital sjukvårdsledning Tomas Näsström & Gustav Ryberg Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Abstrakt Bakgrund: För ett fungerande skadeplatsarbete krävs det att sjuksköterskor i ledningsfunktion har ett fungerande samarbete internt inom ambulansverksamheten samt i samverkan med övriga räddningsinstanser. Den enskilde sjuksköterskan hamnar sällan i uppdrag där behov finns av ledningsfunktion. För att vara trygg i, samt effektivt kunna utföra, arbetet i ledningsfunktion har forskning visat att utbildning och erfarenhet krävs. Vid bristande ledning har kommunikationsbortfall blivit en konsekvens som lett till att personal inte tilldelats relevanta uppgifter, vilket i förlängningen har äventyrat patientsäkerheten. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av samarbete och samverkan i prehospital sjukvårdsledning. Metod: Studien utfördes som en kvalitativ intervjustudie med deskriptiv design. Åtta sjuksköterskor deltog. De var utbildade i, och hade erfarenhet av, prehospital sjukvårdslednings-konceptet (PS-konceptet) och intervjuades genom semistrukturerade intervjuer. Datamaterialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: I resultatet framkom fem kategorier; Att följa rutiner och riktlinjer underlättar/främjar skadeplatsarbetet; Att kommunikation är avgörande för ett effektivt skadeplatsarbete; Att personkännedom underlättar skadeplatsarbete; Att brist på tydlighet och känslor av osäkerhet hämmar samarbete och samverkan; Att önskan finns om mer övningar. Genom dessa kategorier formulerades temat; Optimalt omhändertagande kräver samövad personal i ledningsfunktion. Konklusion: Sjuksköterskor är i behov av kontinuerlig praktisk och teoretisk övning inom den egna verksamheten, samt med personal från samverkande verksamheter. Detta för att sjuksköterskor i ledningsfunktion ska kunna leda och organisera arbetet på skadeplats och därmed säkerställa ett optimalt omhändertagande av patienten som är patientsäkert och av hög kvalitet. Nyckelord: Ambulans, sjuksköterskor, prehospital sjukvårdsledning, PS-konceptet, samarbete, samverkan, kommunikation, omvårdnad. 1

Nurses experiences of cooperation and collaboration in prehospital management leadership Tomas Näsström, Gustav Ryberg Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Abstract Background: Effective incident site work requires that the nurses working within the leadership and control function have a high level of cooperation and collaboration internally within the ambulance service teams as well as with other emergency services. Individual nurses are rarely assigned to incidents where there is a need of the leadership and control function. Education and experience are key to ensuring safety and effective working practices in the control & leadership function. Failures in communication caused by weak leadership is a key factor that can jeopardize patient safety. Objective: To describe nurses' experiences of cooperation and collaboration in prehospital care management. Method: The study was conducted as a qualitative interview study with descriptive design. Eight nurses that were educated and had experience in prehospital care management (the PS-Concept) participated and were interviewed using semi-structured interviews. The collected data was analysed using qualitative content analysis. Results: The results revealed five key findings categories; To follow the procedures and guidelines facilitate / promotes quality in the incident site work; That communication is essential to effective incident site work; That personal knowledge facilitates incident site work; The lack of clarity and feelings of insecurity inhibits cooperation and collaboration; That there is a desire is for more practical exercises. These key findings led to formulation of the central topic of this paper; optimal incident site emergency care requires frequent joint exercises by personnel across leadership and control functions and related teams. Conclusion: Nurses are in need of continuous theoretical and practical training within their own organization, as well as across collaborating teams. This in order to that nurses in leadership and control functions should be able to lead and organize the work at the scene and thereby ensures optimal management of patients which is patient safe and of high quality. Key Words: Ambulance, nurse, prehospital care management, PS-Concept, collaboration, cooperation, communication, nursing. 2

Innehållsförteckning Abstrakt 1 Abstract 2 BAKGRUND 4 RATIONAL SYFTE 9 METOD 9 DESIGN 9 KONTEXT FÖR STUDIEN 9 DELTAGARE OCH PROCEDUR 9 DATAINSAMLING 10 DATAANALYS 11 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 12 RESULTAT 13 Optimalt omhändertagande kräver samövad personal i ledningsfunktion 14 Att följa rutiner och riktlinjer underlättar/främjar skadeplatsarbetet 14 Att kommunikation är avgörande för ett effektivt skadeplatsarbete 15 Att personkännedom underlättar skadeplatsarbete 16 Att brist på tydlighet och känslor av osäkerhet hämmar samarbete och samverkan 17 Att önskan finns om mer övningar 19 DISKUSSION 20 RESULTATDISKUSSION 20 METODDISKUSSION 26 KONKLUSION 28 REFERENSER 29 Bilaga 1a 35 Bilaga 1b 37 Bilaga 2 40 3

BAKGRUND Den vård som utförs utanför sjukhuset, av sjukvårdspersonal, benämns prehospital sjukvård. Det prehospitala omhändertagandet har under det senaste decenniet förändrats radikalt. Från att historiskt fungerat enbart som ett transportsystem handlar det idag om att redan i prehospital miljö påbörja insatser (Ahl, Nyström & Jansson, 2006). Detta har medfört ett krav på ökad kompetens och materialutveckling inom ambulanssjukvården (Gårdelöv, 2009). År 2005 fastställde Socialstyrelsen att enbart sjuksköterskor var behöriga att få hantera läkemedel inom ambulansverksamheten vilket föranlett att minst en i personalen i ambulansen måste ha en sjuksköterskeutbildning (SOSFS 2005:24). Att vara sjuksköterska inom ambulanssjukvården är ett mångfacetterat yrke där man ställs inför många utmaningar, allt från att bedöma patienters tillstånd till att ge basal vård, traumaomhändertagande och livsuppehållande åtgärder. Det krävs även planering av omhändertagandet, transport samt kommunikation och att arbeta med utomstående instanser för att ge ett optimalt patientomhändertagande och för att uppnå en patientsäker vård (Sanders Levis, Quick & McKenna, 2012). Trauma i världen utgör den vanligaste dödsorsaken till förlorade levnadsår och är i Sverige den vanligaste dödsorsaken upp till 45 års ålder. Samhällets mål är att minska mortaliteten och bestående men efter svåra skador. Som en del i preventionen arbetas det för en optimering av patientomhändertagandet av skadade för att göra sjukvården säkrare (Jansson, 2009). Studier (Ali, Adam, Gana & Williams, 1997; Peek-Asa, Zerling & Stallones, 2004) visar att utbildning i specifika traumaomhändertaganden av prehospital personal resulterat i lägre dödlighet, minskad tid på skadeplats samt minskad nivå av funktionshinder hos patienterna efter trauma. Enligt Peek-Asa et al., (2004) är grunden i traumaomhändertagande att patienten ges rätt resurser i rätt tid samt snabb transportering till rätt vårdinstans. Major Incident Medical Management and support (MIMMS) skapades i Manchester för att lokalt lösa de problem som identifierats under räddningsinsatser i samband med terrorbombningar utförda av Irländska republikanska armèn. Hur sjukvården var tänkt att ledas och organiseras, samt hur samverkan med polis och räddningstjänst skulle utföras, kunde analyseras i samband med bombdåd. MIMMS-konceptet spreds initialt 4

till att bli nationell standard i Storbritannien för att sedan anammas internationellt (Mackway-Jones, 2014). Med ett svenskt synsätt, svenskt regelverk, traditioner och forskningsresultat skapades sedan, i Sverige, konceptet Prehospital Sjukvårdsledning (PS-konceptet). PS-konceptet är utformat för att kunna tillämpas vid både mindre olyckor men även stora katastrofer. MIMMS var en av de viktigaste hörnstenarna i utformandet, samt utgör grunden för PS-konceptet (Rüter, Nilsson & Vikström, 2006). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2013:22) ska sjukvårdsledning upprättas vid allvarlig händelse som definieras som en befarad eller inträffad händelse som är så omfattande eller allvarlig att hälso- och sjukvården, för att kunna lösa sina uppgifter, behöver organiseras och ledas av särskild sjukvårdsledning (Rüter et al., 2006). PS-konceptet är tänkt att kunna följas vid varje händelse där behov finns av sjukvårdsledning, oavsett om den är av vardaglig eller katastrofal karaktär. Syftet med sjukvårdsledning är att det ska leda till patientnytta genom att vården ska kunna omhänderta alla inblandade vid händelse av olycka. Larmcentralen utser första ambulans på plats vid händelsen till ledningsambulans. Den med högst medicinsk kompetens i ambulansen ikläder sig rollen som medicinskt ansvarig (MA) och den andra personen från ambulansen som sjukvårdsledare (SL) (Rüter et al., 2006). SL:s översiktliga uppgift kan sägas vara att ha säkerhets-, resurs-, samverkans- och kommunikationsansvar. SL är den formella chefen och den som i största möjliga utsträckning kan skapa förutsättningar för annan sjukvårdspersonal att arbeta effektivt. När första ambulans anländer till en skadeplats ska SL lämna en rapport genom vindrutan till larmcentralen där information ska ges enligt minnesramsan METHANE: Om det är en misstänkt allvarlig händelse, exakt lokalisation för händelsen, typ av händelse, om det finns synliga hot och faror, hur ankomstvägen till platsen för händelsen är, numerärt antal drabbade och om extra resurser misstänks kan behövas. Vid allvarlig händelse kontaktas en tjänsteman i beredskap (TIB) som kan leda insatsen regionalt när det gäller beredskap samt kontakt med sjukvårdsinrättningar. TIB kontaktar de för skadeplatsens kringliggande sjukhusen och får därigenom information om hur många drabbade som kan tas emot av respektive sjukhus. SL samverkar med räddningstjänst och polis. SL, räddningsledare och polisinsatschefen ska finnas tillgängliga på en känd, kommunicerad, ledningsplats 5

i ett skadeområde och vara tydligt utmärkta så att det går att identifiera deras tillhörighet och funktion. Varje instans har till uppgift att styra över sin egen verksamhet samt att samverka för att nå gemensamma mål med räddningsinsatsen (Rüter et al., 2006). Räddningstjänsten har till uppgift att förhindra upptrappning av händelsen genom att exempelvis släcka eld och eliminera andra faror. Räddningstjänsten ansvarar även för losstagning av fastklämda personer, vid behov tillhandahålla specialutrustning och sanering av skadeplatsen. Polisen har uppgifter som innefattar att spärra av området, reglera trafik, registrera drabbade, identifiera döda och upprätthålla allmän ordning (Mackway-Jones, 2014). MA har till uppgift att sortera och prioritera (triagera) de inblandade, vilka som är i behov av vård och avtransport till sjukhus först, samt vilka som kan vänta (Rüter et al., 2006). Att få rätt patient till rätt vårdnivå i rätt tid är enligt Salomone och Pons (2015) en komplicerad uppgift. Prehospital vårdpersonal utbildas för att kunna bedöma och behandla patienter som har drabbats av trauma enligt specifika traumaomhändertaganden (Mackway-Jones, 2014). Tillsammans hjälps SL och MA åt att fördela resurserna som kommer (Rüter et al., 2006). Med samverkan mellan sjukvård, räddningstjänst och polis på skadeplats menas processen när verksamheter som lyder under olika lagrum ska nå varje instans gemensamma mål - att minska skadeverkningar och rädda liv (Rüter et al., 2006). I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2013:22) framgår det att samverkan är nödvändig för effektiv ledning och samordning av sjukvårds- och räddningsinsatser. Förmågan att kunna leda vid stora olyckor och katastrofer anses därför i behov av att grundläggas i det dagliga arbetet. Det är alltid patienten på skadeplats som ska kunna dra nytta av en fungerande sjukvårdsledning för att snabbt, säkert och effektivt bli handlagd och avtransporterad till rätt vårdnivå och sjukhus relaterat till skadescenario (Rüter et al., 2006). Salomone och Pons (2015) beskriver uttrycket the golden hour eller den gyllene timmen inom traumaomhändertagandet. Det innebär att patienter som drabbats av olyckor med multipla svåra skador måste komma under behandling inom en timme efter att skadan har skett för att inte prognosen ska bli betydligt sämre. Risken att patienten dör ökar ju längre tid som tillbringas på skadeplatsen. För att möjliggöra för ett effektivt patientomhändertagande och en snabb avtransport från skadeplats menar Mackway-Jones (2014) att stora krav ställs på samarbete internt 6

mellan ambulanspersonal och samverkan mellan de olika räddningsinstanserna. Berlin (2013) beskriver samverkan i team, som en av sjuksköterskans kärnkompetenser. Inom hälso- och sjukvården kan samverkan i team se ut på många olika sätt samt äga rum i flera olika sammanhang. Den gemensamma nämnaren är att olika kompetenser kompletterar varandra för att nå bästa resultat, och samverkan i team är en huvudfaktor för en personcentrerad och patientsäker hälso- och sjukvård. Med denna studie ville författarna av studien få förståelse för sjuksköterskor i ledningsfunktion och deras upplevelser av samarbete, då ambulanspersonal samarbetar i team inom den egna verksamheten och i samverkan med övriga instanser i räddningsarbetet på skadeplats. Danermark (2003) beskriver samverkan som något mer än det allmänna begreppet samarbete. Samarbeta med andra gör vi dagligen utan att närmare fundera över saken. Det är en naturlig del som innefattas i vår vardag och hela vårt sociala liv bygger på samarbete mellan människor. Samverkan däremot innebär att personer, ofta med olika utbildningar som är styrda av olika regelverk och ibland från olika organisationer, arbetar mot gemensamma mål. Uppdrag av vardagskaraktär för ambulanspersonal är när en patient behöver omhändertas åt gången, och där ledning inte krävs (Mackway-Jones, 2014). Det är dock de mindre vanliga uppdragen, som trafikolyckor och akut sjuka barn som bidrar till mest arbetsrelaterat fysiskt och psykiskt lidande (Alexander & Klein, 2001). Det interna samarbetet är viktigt för vårdteamet för att komma med kreativa problemlösningar, skapandet av en prehospital handlingsplan och för att organisera och kontrollera situationer utefter den ordning uppdraget kräver (Hagiwara & Wireklint Sundström, 2009). Att komma först på plats till en skadehändelse har beskrivits som en händelse av mångdimensionell karaktär (Elmqvist, Brunt, Fridlund & Ekebergh, 2010) och att ha en ledningsfunktion har av sjuksköterskor beskrivits vara en svår uppgift, framförallt vid stora olyckor med flera skadade. För att hantera den stress som det innebär krävs utbildning och erfarenhet (Abelsson & Lindvall, 2012; Alexander & Klein, 2001; Gunnarsson & Warrén Stomberg, 2009). I studien av Gunnarsson och Warrén Stomberg (2009) framkom det att brister i ledningsfunktion har resulterat i kommunikationsbortfall som gjort att personal inte har tilldelats relevanta uppgifter, 7

vilket i förlängningen äventyrar patientsäkerheten. Kommunikation har också varit ett vanligt förekommande problem då utvärderingar har gjorts i samband med ledningsuppdrag vid allvarliga händelser (Mackway-Jones, 2014). I resultatet av Elmqvist, Brunt, Fridlund och Ekeberghs (2010) studie framkom det att prehospital vårdpersonal, för att hantera omständigheterna i en kaotisk yttre miljö, kunde ta stöd av specifika handlingsscheman för att kunna rädda liv samtidigt som det skapade trygghet och distans till situationen. Erfarenhet beskrevs kunna nås genom att utsättas för situationer som sedan kunde återberättas och genom reflektion sammanflätas med teoretiska och praktiska övningar i relation till det verkliga skadeplatsarbetet. Sverige är relativt förskonade från stora trauman och endast 10-20 procent av ambulanssjukvårdens uppdrag består av patienter med livshotande tillstånd samt akut påverkan av vitala funktioner. I vissa län tar det månader mellan händelser av svår karaktär. Detta indikerar att chansen för att hamna i uppdrag med svåra olyckor är liten för den enskilde sjuksköterskan (Suserud, 2005). I en studie av Suserud (2001) visade resultatet att sjuksköterskor upplevde att prehospital sjukvårdsledning övas för lite. RATIONAL För att organisera sjukvården på skadeplats ställs det höga krav på sjuksköterskan i ambulansen som innehar en roll i ledningsfunktion att samarbeta och samverka med andra räddningsinstanser. Detta för patientnytta, det vill säga att vården genom effektiv ledning ska kunna omhänderta alla inblandade vid händelse av olycka. Den enskilde sjuksköterskan i ambulans hamnar dock sällan i uppdrag där sjukvårdsledning behöver upprättas. Erfarenheten är därmed begränsad och samarbete och samverkan i prehospital sjukvårdsledning kan anses svårt. Genom denna studie vill vi beskriva sjuksköterskors upplevelser av samarbete och samverkan i prehospital sjukvårdsledning. Som ett resultat av detta arbete, och i linje med en kontinuerlig ambition inom vården att ständigt söka förbättringar, i syfte att höja kvalitet, främja patientnytta samt säkerställa patientsäkerhet kan denna studie ge inspiration till en direkt förbättringspotential inom ambulanssjukvården och därmed ligga till grund för insikt och fortsatt planering av tydliga åtgärder som ökad och kontinuerlig utbildning och praktisk övning av samarbete och samverkan inom prehospital sjukvårdsledning 8

SYFTE Syftet med studien är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av samarbete och samverkan i prehospital sjukvårdsledning METOD DESIGN För att besvara syftet med studien användes en deskriptiv kvalitativ metod. Polit och Beck (2012) menar att deskriptiv design används för att, genom intervju, få förståelse för människors världssyn och kunskap om deras erfarenheter och upplevelser om ett specifikt fenomen. KONTEXT FÖR STUDIEN Studien genomfördes i Västernorrlands län där båda författarna har varit kliniskt verksamma. Ambulanssjukvården i länet består av cirka 180 anställda fördelade på 9 ambulansstationer i länet. I snitt är 20 ambulanser tillgängliga per dag med 2 personal i varje ambulans. Mellan 2010-2014 skedde i snitt 1,2 trafikolyckor/dag, detta motsvarar i genomsnitt att 6 % av den dagliga ambulanskapaciteten handskas med sjukvårdsledning vid trafikolyckor (Transportstyrelsen, 2015; Landstinget Västernorrland, 2015). Givet denna miljö indikerar detta att den enskilde sjuksköterskan sällan hamnar i uppdrag där sjukvårdsledning behöver upprättas, samt att uppdrag i ledningsfunktion kan vara ännu mer sällsynt för enskilda sjuksköterskor då situationerna inte fördelas efter en förutbestämd plan, utan efter när vartdera fallet inträffar. Problematiken, och tillika utmaningen, att den enskilde sjuksköterskan sällan hamnar i uppdrag där prehospital sjukvårdsledning upprättas, kunde därför med fördel och utifrån ett rent praktisk urvalsperspektiv för studien fångas inom länet. DELTAGARE OCH PROCEDUR Ett ändamålsenligt urval av åtta sjuksköterskor deltog i denna studie. Inklusionskriterierna var sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor som arbetat minst 2 år inom ambulanssjukvården, var utbildade i PS-konceptet samt haft 9

prehospital sjukvårdsledning på skadeplats vid minst 4 tillfällen. Deltagarna rekryterades efter att kontakt tagits via brev (se bilaga 1) med enhetschefer på två ambulansstationer i Västernorrland. Efter att ha gett sitt godkännande till genomförandet av studien, togs kontakt med sjuksköterskor på båda ambulansstationerna. Åtta sjuksköterskor var intresserade av att medverka i studien och erhöll informationsbrev (se bilaga 1b) samt svarstalong, där de kunde läsa om studiens syfte, tillvägagångssätt och information om att de när som helst skulle kunna avbryta deltagandet i studien. Efter att skriftligt samtycke getts bokades tid för intervjuer med deltagarna. Deltagarnas yrkesverksamma år sträckte sig mellan 5-17 år (md=11,75 år). Fem män och tre kvinnor deltog, varav fyra hade specialistutbildning inom ambulanssjukvård. DATAINSAMLING Datainsamling skedde genom semistrukturerade forskningsintervjuer. Båda författarna av studien har deltagit vid samtliga intervjutillfällen, i vilka 60 minuter var avsatt per deltagare. En intervjuguide (se bilaga 2) användes som stöd vid intervjuerna. Intervjuerna spelades in med ljudupptagningsutrustning för att underlätta datainsamlingen, senare databearbetningen och slutligen för att minska felmarginal vid tolkningen av intervjupersonernas upplevelser. Detta i enlighet med hur Polit och Beck (2012) har beskrivit insamlandet av kvalitativ data. Intervjuerna genomfördes i en ostörd miljö som erbjöd avskildhet för minimerandet av risken för potentiella avbrott samt goda förutsättningar för en adekvat ljudinspelning. Efter varje avslutad intervju gavs tid till intervjupersonen för eventuell reflektion eller vid behov av förtydligande av något. Intervjuerna varade mellan 25-43 minuter (md=36,75 minuter), spelades in med bandspelare och transkriberades i Word-dokument ordagrant. Författarna av studien har transkriberat fyra intervjuer vardera. För att kontrollera samt korrigera eventuella skrivfel lyssnade författarna på varandras ljudinspelningar och kontrollerade dem mot det transkriberade materialet. Enbart författarna av studien har haft tillgång till datafiler med transkriberade intervjuer och texter i låsta datafiler på författarnas lösenordsskyddade datorer. I det datamaterial som framkommit under intervjuerna har också deltagande personer avidentifierats. Författarna av studiens handledare har haft möjlighet att läsa intervjuerna. 10

DATAANALYS Data har analyserats med kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Författarna läste igenom data från intervjuerna ett flertal gånger för att få en övergripande helhetsbild av innehållet. Då författarna av studien fått förståelse för helheten i innehållet extraherades meningsenheter ut som svarade mot syftet med studien, så kallade meningsbärande enheter. Därefter kondenserades de meningsbärande enheterna ner i syfte att korta ned texten men samtidigt behålla det centrala textinnehållet. Kondenseringen utfördes med försiktighet så att ingen väsentlig information skulle försvinna. Efter detta inleddes kodningsarbetet där kondenserade meningsenheter gavs en kod som belyste vad meningen handlade om. Efter kodning organiserades de meningsbärande texterna efter innehåll som framkommit. För att hitta nyanser i data och för att få fram likheter och skillnader kategoriserades de meningsbärande enheterna i ytterligare två steg (se tabell 1). Resultatet blev 28 stycken andra ledets kategoriseringar som blev grunden för skapandet av underkategorier. Underkategorierna blev till genom samma procedur, där likheter och skillnader i andra ledets kategorisering bildade 15 stycken underkategorier. Sista steget var att författarna av studien bildade fem stycken huvudkategorier utifrån underkategorierna som beskrev det manifesta innehållet i intervjuerna. Slutligen, för att presentera det latenta innehållet i intervjuerna formulerade författarna av studien ett tema som utgjorde den röda tråden i kategorierna. Huvudkategorierna och temat presenteras i resultatet. Tabell 1. Exempel på analysprocessen enligt Graneheim och Lundman (2004). Meningsenhet Kondenserad meningsenheter Kod Kategorisering 1 (K1) Kategorisering 2 (K2) Underkatego ri (UK) Kategori Det som krånglar minst det är ju öga till öga, mun till munkommunikationen. Men även där kan det ju vara problem om det är långa avstånd. Minst krångel med mun till munkommunikation men långa avstånd blir problematiskt. Att mun till munkommunikation är effektivast. 1. IRL kommunikation effektivast 1. Fysiska möten underlättar/främjar kommunikationen UK1: Att fysiska möten underlättar kommunikati onen (K2:1) Att kommunikation är avgörande för ett effektivt skadeplatsarbet e (UK1, UK2, UK3) 11

ETISKA ÖVERVÄGANDEN Studien är godkänd av etiska kommittén vid Institutionen för hälsovetenskap vid Luleå tekniska universitet. För att uppnå samtycke i studien skickade författarna ut en skriftlig förfrågan (se bilaga 1a) till enhetscheferna på de utvalda ambulansstationerna för att inhämta godkännande att utföra studien på dessa stationer. Efter att enhetscheferna godkänt att studien genomförs togs kontakt med ambulanspersonal som uppfyllde inklusionskriterierna där de tillfrågades både muntligt och skriftligt om de ville delta i studien (se bilaga 1b). Alla deltagare fick information om att deltagandet var frivilligt, behandlades konfidentiellt och att de hade rätt att ändra sig och kunde avsluta deltagandet i studien närhelst de vill utan konsekvenser. Alla deltagare fick lämna ett skriftligt godkännande för deltagandet i studien (se bilaga 1b). Informerat samtycke innebär enligt Kvale och Brinkmann (2014) att information ges till intervjupersonerna om det allmänna syftet med studien, hur den är planerad och hur den ska utföras samt vilka risker eller fördelar som kan förekomma då personen deltar i forskningsprojektet. Informerat samtycke innebär också att deltagandet i studien är frivilligt och att personen har rätt att dra sig ur forskningsprojektet. I enlighet med vad som beskrivs av Kvale och Brinkmann (2014) uppnådde författarna av studien konfidentialitet genom att privat data som framkommit under intervjun samt data som kunde identifierar deltagaren inte kunde tas del av någon annan än författarna av studien samt författarnas handledare. Enbart författarna av studien hade tillgång till datafiler med intervjuer och texter som förvarades i låsta datafiler på författarnas lösenordskyddade dator. I det datamaterial som framkom under intervjuerna avidentifierades också deltagande. När studien var genomförd och färdigställd raderades allt inspelat och transkriberat material, som en del i säkerställandet av konfidentialiteten i studien samt för att personliga uppgifter ej skulle nå obehöriga. Enligt Polit och Beck (2012) är det svårt i kvalitativa studier att förutse risker som kan förekomma med studien då den förändras i samband med det att data samlas in. Därför är det av vikt att forskarna i kvalitativa studier är uppmärksam på risker som kan uppstå under tidens gång. En potentiell risk som författarna ansåg kunde förekomma var att under intervjuerna väcks tankar och känslor hos intervjupersonerna där samverkan inte fungerat bra eller där utfallet av arbetet som sjukvårdsledningen inte har gått som det initialt var tänkt. Tankar och 12

känslor som skulle kunna påverka intervjupersonerna negativt. Därför avsattes efter varje avslutad intervju tid till intervjupersonen för eventuell reflektion eller vid behov diskutera intervjun. RESULTAT Analysen resulterade i fem kategorier; Att följa rutiner och riktlinjer underlättar/främjar skadeplatsarbetet; Att kommunikation är avgörande för ett effektivt skadeplatsarbete; Att personkännedom underlättar skadeplatsarbetet; Att brist på tydlighet och känslor av osäkerhet hämmar samarbete och samverkan; Att önskan finns om mer övningar. Dessa kategorier bildade temat; Optimalt omhändertagande kräver samövad personal i ledningsfunktion. Kategorierna speglar det manifesta och temat speglar det latenta innehållet som framkommit i resultatet och presenteras nedan med brödtext och citat. Tabell 2. Översikt över temat (n=1 )och kategorier (n=5) Tema Optimalt omhändertagande kräver samövad personal i ledningsfunktion Kategorier Att rutiner, riktlinjer och PS-konceptet underlättar/främjar skadeplatsarbetet Att kommunikation är avgörande för ett effektivt skadeplatsarbete Att personkännedom underlättar skadeplatsarbete Att brist på tydlighet och känslor av osäkerhet hämmar samarbete och samverkan. Att önskan finns om mer övningar Optimalt omhändertagande kräver samövad personal i ledningsfunktion Resultatet visade att rutiner, riktlinjer och PS-konceptet gemensamt, inom de verksamheterna som ska samarbeta och samverka på skadeplats, måste samövas för att alla drabbade patienter på skadeplats ska få ett optimalt omhändertagande. Vidare visade resultatet att följsamhet i rutiner, riktlinjer och PS-konceptet låg till grund för ett tydligt ledarskap och en god kommunikation. Personkännedom mellan personal från de olika verksamheterna beskrevs underlätta arbetet på skadeplats, men det har 13

inte varit avgörande för ett fungerande samarbete och samverkan. Det har heller inte varit avgörande för patientomhändertagandet. En önskan beskrevs om mer övning, då samarbete och samverkan upplevde övas för lite internt inom ambulansverksamheten och gemensamt med övriga involverade instanser vid skadeplatsarbete. Att följa rutiner och riktlinjer underlättar/främjar skadeplatsarbetet Sjuksköterskor beskrev att det för samarbetet på skadeplats var betydelsefullt att ambulanspersonal i blivande ledningsfunktion följde en tydlig rutin vid färd till skadeplats. Rutinen beskrevs innefatta rollfördelning om vem som skulle inneha rollen som sjukvårdsledare respektive medicinskt ansvarig. Att sedan hinna gå igenom PSkonceptets riktlinjer samt arbetsfördelningen mellan medicinskt ansvarig (MA) och sjukvårdsledaren (SL), beskrevs optimalt för ett internt fungerande samarbete mellan medicinskt ansvarig och sjukvårdsledaren. Sjuksköterskor uppgav att PS-konceptet gav en struktur i arbetet på skadeplats som underlättade för samarbete och samverkan. Oftast brukar jag då jag sitter på passagerarplatsen ta fram PS-konceptet också går vi igenom det innan vi kommer till skadeplatsen. Jag och kollegan fördelar då uppgifterna, planerar uppställning och ställer in radiokanaler. Då har man allting klart då man kommer på plats, då är det bara att köra igång. För en god förberedelse beskrev dem att det skulle vara positivt om det redan vid utalarmering var förutbestämt vilken ambulans som skulle inneha ledningsfunktion, vilket frångår PS-konceptets riktlinjer som gör gällande att första anländande ambulans på skadeplats automatiskt tilldelas ledningsfunktionen. Ett litet bekymmer på vägen ut tycker jag är, att man inte kan vara hundra på vilken ambulans som kommer först på plats. Man förbereder sig för att vara SL eller ledningsbil och då är någon annan på plats före. Optimalt hade ju varit att man visste det. För att samverkan på skadeplats skulle fungera optimalt beskrev sjuksköterskor det som viktigt att förbereda samtliga involverade verksamheter genom att första anländande instans på skadeplats via radio rapporterade information gällande olyckans karaktär och det initialt bedömda resursbehovet. För att på så sätt snabbt kunna strukturerar arbetet och därmed effektivisera patientomhändertagandet på skadeplats. Sjuksköterskorna beskrev en oro och nervositet som kunde förekomma på väg till 14

skadeplats och vad som väntade där. De upplevde att PS-konceptet gav en tydlig mall för hur kommunikationen bakåt, till övriga berörda instanser på väg till skadeplats, skulle rapporteras. Detta beskrevs av sjuksköterskorna som en trygghet och gav stöd i arbetet och samverkan på skadeplats. Man blir ju stressad på väg ut, man vet inte vad man möts av. Då är det bättre att man gått igenom riktlinjer och förberedelser i lugn och ro innan. För är man säker på att man ska ha sjukvårdsledningsrollen så är det bättre att man förbereder sig på det. PS-konceptet ger stöd för samarbete då vi gör de sällan. Att kommunikation är avgörande för ett effektivt skadeplatsarbete Sjuksköterskor beskrev att en god kommunikation är avgörande för samarbete och samverkan i prehospital sjukvårdsledning. Oavsett deras tid och erfarenhet inom yrket önskade de en verbal kommunikation vid utformandet av handlingsplan för prehospital sjukvårdsledning, sådant de kunde uppleva som självklart efter några år inom yrket. Anledningen beskrevs vara att den verbala kommunikationen sågs som en kvalitetssäkring via bekräftande avstämning om vilket arbete som ska utföras och när. Personal i ledningsfunktion har utbildning vad gäller skadeplatsarbete i samverkan med andra verksamheter, men utan den verbala kommunikationen mellan respektive verksamhets ledning finns ingen tydlig länk för effektivt beslutsfattande i olika situationer. Det som krånglar minst är ju öga till öga, mun till mun kommunikation. Oftast vet vi vad vi ska göra och behöver inte prata med varandra, men vi gör det i alla fall. För det blir som en bekräftelse, en kvalitetssäkring. När det inte fungerar optimalt i samverkan så handlar det om brist i kommunikationen. Sjuksköterskorna uppgav att majoriteten av de olyckor som de varit med om, där sjukvårdsledning har upprättats, har varit av mindre karaktär, det vill säga olyckor med få skadade där avstånden mellan personal i ledningsfunktion och övrig personal på skadeplats inte har varit så långa. Korta avstånd, då kommunikation kunde ske öga mot öga, beskrevs underlätta kommunikation både i samarbetet inom den egna verksamheten men även i samverkan med andra verksamheter på skadeplats. För att maximera möjligheterna att kunna samverka, olika verksamheter sinsemellan, 15

upplevdes det som viktigt att kommunicera med en tydlighet som alla instanser på skadeplatsen förstod. Om jag säger det är en patient som måste ha syrgas så kanske jag inte ska säga att patient nummer ett är cyanotisk och behöver O2 utan pratar så att alla på olycksplatsen förstår vad jag menar. Svårigheter gällande kommunikation beskrevs förekomma vid större olyckor med längre avstånd mellan personal i ledningsfunktion och övrig personal på skadeplats. Ett exempel på dessa svårigheter var den bristande disciplinen i användningen av de radio- och kommunikationsenheter som används vid en större olycka. Detta genom att de radiokanaler som är prioriterade för användning av personal i ledningsfunktion på skadeplats användes som intern kanal för all personal inom räddningstjänsten som upplevdes resultera i informationsbortfall. Vid en ökad belastning på radionätet beskrev sjuksköterskorna att de upplevde att viktig information från exempelvis SOS alarm föll bort under förberedelser vid utalarmering, samt att viktig information från samtliga involverade verksamheter på skadeplatsen kunde fördröjas till personal i ledningsfunktion. Det är tydligt bestämt vilka som ska tala i radio. Men det förekommer på vissa olyckor att de blir fel. Blir det en massa surr på kanalen av fel personer fördröjs information som är viktigt och försvårar kommunikationen mellan ledningsfunktionerna. Att personkännedom underlättar skadeplatsarbete Personkännedom beskrevs av sjuksköterskor som en faktor som underlättade samverkan mellan instanser vid prehospital sjukvårdsledning. En sjuksköterska uttryckte sig såhär: Alltså jag, personligen, så tycker jag att det är betydligt enklare, smidigare, går snabbare och är bättre för patienten om man har en bra personkännedom. Att bo i en mindre stad uppgav sjuksköterskor ge en god grund för den personkännedom som finns mellan personal inom ambulans, räddningstjänst och polis. De beskrev det som positivt för arbete i samverkan, att ambulans och räddningstjänst utgick från samma station. Sjuksköterskor beskrev även att 16

personkännedom ansågs underlätta skadeplatsarbete genom att personer ifrån olika verksamheter kunde tilltalas vid namn i arbetet på skadeplats. Att inte heller behöva identifiera vilken befattning delaktig personal har, beskrevs av sjuksköterskor effektivisera skadeplatsarbetet. Inom den egna verksamheten uppgav sjuksköterskor att det var en positiv upplevelse att arbeta med samma kollega varje arbetspass, då detta skapade tillit gentemot sin arbetskamrat, vilket främjade samarbetet. Sjuksköterskor beskrev dock att det inte nödvändigtvis behövde vara negativt att inte ha personkännedom med personal från andra ambulansstationer eller andra verksamheter på skadeplats. Istället beskrevs det kunna resultera i en mer strikt och tydlig kommunikation mellan de olika verksamheterna på skadeplats. Sjuksköterskor uppgav att standardiserade riktlinjer har skapat förutsättningar för att, en lika god samverkan och samarbete ska kunna genomföras i prehospital sjukvårdsledning oavsett om personkännedom finns mellan kollegor eller inte. Sjuksköterskorna beskrev att dessa riktlinjer skapar en trygghet och struktur i arbetet i prehospital sjukvårdsledning. Då vissa kände sig osäkra i ledarrollen upplevde de att genom att följa och tillämpa de standardiserade riktlinjerna som finns, så fick man ett stöd i arbetet och samverkan. Genom att alla inblandade jobbar utefter de riktlinjer som är vedertagna så jobbar alla mot samma mål i patientomhändertagandet oavsett vem som leder eller om personkännedom förekommer mellan personerna i det prehospitala arbetet. Vårt sätt att jobba nu blir ju mer och mer standardiserad så man kan ju faktiskt sätta sig med en person man aldrig träffat och få ett larm omedelbart. Man kan ha hunnit hälsa kanske och få det att funka och det beror på att vi har ett koncept som alla jobbar efter. Att brist på tydlighet och känslor av osäkerhet hämmar samarbete och samverkan Sjuksköterskor beskrev att en grundsten för samarbete och samverkan i prehospital sjukvårdsledning var att sjukvårdens inriktningsbeslut på skadeplatsen tydligt kommunicerades så att samtliga verksamheter på plats skulle kunna arbeta mot samma mål. Sjuksköterskorna uppgav att rollerna som medicinskt ansvarig och sjukvårdsledare fördelades på personal i första anländande ambulans på skadeplats 17

och att dessa blev ledningsambulans i enlighet med PS-konceptet. De beskrev att det var viktigt att personal i ledningsambulans utmärkte sig med västar som beskrev deras ledningsfunktion. Anledningen beskrevs vara att övriga inkommande ambulanser samt personalen från andra verksamheter, snabbt skulle kunna lokalisera sjukvårdens ledning på skadeplats samt få information om sjukvårdens inriktningsbeslut på skadeplats. Det som är viktigt är ju när man tar de olika inriktningsbesluten så måste det ju vara klart för alla på plats vad det är för inriktningsbeslut man har taget. Vad är det fokus på. Sjuksköterskor uppgav att det sällan upprättas ledningsplats för personer i ledningsfunktion från ambulans, räddningstjänst och polis med anledning av sällan förekommande större olyckor med flera skadade. Svårigheter i rollen som sjukvårdsledare beskrevs förekomma då få ambulansbesättningar åkte på olyckor med långa framkörningar. Resulterat beskrevs bli att ambulanspersonalen som skulle ha ledningsfunktion istället drogs in i patientomhändertagandet på grund av få resurser. Det beskrevs att, av bland annat föregående nämnd anledning, sjukvårdsledaren som är tänkt att leda och samordna sjukvårdsinsatsen i samarbete med medicinskt ansvarig och i samverkan med andra verksamheter, kunde komma ifrån sin uppgift och position som sjukvårdsledare. Sjuksköterskor beskrev även att andra anledningar kunde försvåra axlandet av rollen som sjukvårdsledare, som känslor av osäkerhet och ovana som ledare. De beskrev dock att de flesta kände till sina personliga begränsningar och att sjukvårdsledarrollen kunnat överlåtas på någon annan redan vid utalarmering vid känslor av osäkerhet. Man hamnar i en ledarroll fast man kanske inte är en naturlig ledare och det tror jag man upplever som jobbigt eller svårt. Att man ska leda en hel insats från ambulansen och över brandmän. Sjuksköterskor beskrev rollen som sjukvårdsledare som enklare på så vis att det finns en vedertagen struktur för rapportering, samverkan med andra verksamheter och i ett senare skede, leda avtransportering av patienter. Att vara medicinskt ansvarig beskrevs som en svårare roll då prioritering och sortering av skadade patienter ska utföras så fort som möjligt på skadeplatsen. Detta för att optimera samarbete och samverkan mellan de involverade verksamheterna på plats. I denna prioritering och 18

patientomhändertagande beskrev sjuksköterskorna att man kan hamna i livräddande åtgärder som medicinskt ansvarig som då försvårar samverkan då information inte når fram till det övriga. Sjuksköterskorna beskrev också att detta innebar att man ställdes inför tuffa beslut om att påbörja livräddande åtgärder eller inventera andra skadade. I detta sammanhang beskrev sjuksköterskor att patienternas tillstånd efter en första bedömning kunde förändras när som helst. Sjuksköterskor har uppgett att arbetet i ledningsfunktion och i synnerhet som medicinskt ansvarig försvårats vid stora olyckor med flera skadade, då patienter ska ha prioriterats och sorterats för att hamna på rätt vårdnivå. De upplevde att de saknade erfarenhet och kunskap i samverkan och samarbete som sjukvårdsledare på större olyckor. Som SL har man sin position och riktlinjer att följa och väntar information. De som gör att man inte får den information och stör samverkan är om MA fastnar någonstans. Som MA kan man ställas inför tuffa beslut att antingen utföra livräddande åtgärder eller att inventera skadeplatsen. Att önskan finns om mer övningar Sjuksköterskor beskrev att samarbete och samverkan vid prehospital sjukvårdsledning skulle underlättas om de upprättades sjukvårdsledning vid mindre olyckor med få skadade. Detta beskrevs kunna utgöra ett bra tillfälle att öva sjukvårdsledning i skarpt läge, som en förberedelse för en potentiellt större olycka med flera skadade. Att inneha en ledarroll i samband med en större olycka med flera skadade beskrevs väcka känslor av osäkerhet och oro. Sjuksköterskorna uppgav att osäkerheten och oron grundades i för lite utbildning och erfarenhet i samverkan och samarbete vid prehospital sjukvårdsledning från större olyckor och svårigheter i uppgiften att prioritera och sortera patienter på tillgängliga resurser i ett underbemannat läge. Jag tror många upplever sjukvårdsledning som jobbigt då man hamnar i ledarroll utan att vara helt säker på hur man ska göra då det tränas för lite både i lilla och stora olyckan. Sjuksköterskor beskrev en önskan om mer övning av både mindre och större olyckor inom den egna verksamheten samt med räddningstjänst och polis, praktiskt och teoretiskt, för att förbättra arbetet med samarbete och samverkan på skadeplats. Sjuksköterskor beskrev att samverkan med personal inom räddningstjänsten underlättades på grund av den utbildning de har i patientomhändertagande vid trauma. 19

Det beskrevs även att räddningstjänsten upplevdes ha god förståelse för ambulanspersonalens prioritering, sortering och handläggning av patienter på skadeplats. Jag önskar mer gemensamma övningar. Det är bara på det viset vi kan bli bättre genom att öva, öva, öva. För det är många som är osäkra. Sjuksköterskor uppgav att erfarenhet inom yrket samt av att ha varit på flera olyckor där sjukvårdsledning upprättats gav känslor av trygghet. Att ha byggt upp en erfarenhetsbank av flera tillfällen i ledningsfunktion på skadeplats beskrevs reducera stress, och stress var den känsla som uppgavs starkast av oerfaren personal i ledningsfunktion på skadeplats. Sammantaget beskrev sjuksköterskor att tidigare påtalad erfarenhet gav en god grund till snabbare identifiering av skador hos patienter på skadeplats samt hur vidare handläggning av patienterna skulle ske i samverkan med övriga involverade verksamheter på skadeplats. En av sjuksköterskorna uttryckte det så här: Är det här en svår olycka och man bedömer att.. Vi måste ha en helikopter.. Det kanske en erfaren, till skillnad mot en oerfaren, kommer på efter 5 minuter och inte efter.. 50 minuter. Sjuksköterskor beskrev att utbildning i PS-konceptet gav en god grund för samverkan i prehospital sjukvårdsledning, men att upplevelsen var att för lite träning i samverkan kunde leda till att samverkan inte fungerar optimalt i skarpt läge. Hade vi inte haft PS- konceptet hade vi sprungit runt som yra höns. De har ju underlättat skadeplatsarbetet och samverkan. Men vi behöver mer träning i samverkan för att gynna hela verksamheten och man känner sig säkrare när man kommer ut på olycksplats. DISKUSSION RESULTATDISKUSSION Syftet med vår studie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av samarbete och samverkan i prehospital sjukvårdsledning. I resultatet framkom det att för optimalt omhändertagande krävs samövad personal i ledningsfunktion. Detta kan tillsynes ses som en självklarhet men är inte alltid fallet. 20

Att följa rutiner och riktlinjer framkom i vår studie underlätta och främja skadeplatsarbetet. PS-konceptet beskrevs enligt sjuksköterskorna utgöra en grund för att kunna leda och organisera arbetet på skadeplats, strukturera teamarbetet mellan ambulanskollegor samt arbetet på skadeplats i samverkan med andra räddningsinstanser. Flera studier visar att gemensamma rutiner och riktlinjer mellan räddningsinstanser är gynnande för samarbete och- samverkan, vilket kan spara värdefull tid för patienten och förbättra teamets prestation (Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg, 2007; Thim, Vinther Krarup, Lerkevang, Grove, Rohde & Løfgren, 2012). Då rutiner och riktlinjer är en grund till ett fungerande samarbete och samverkan prehospitalt, men även fungerar som stöd till personal i ledningsfunktion kan det vara av vikt för den respektive organisation att regelbundet träna och gå igenom dessa för att skapa en trygghet och säkerhet hos personalen då de ska tillämpa dessa i en verklig situation. Att ha utskrivna blad med dessa rutiner samt riktlinjer för personalen kan vara ett stöd vid förberedelser eller nära till hands att följa på själva olyckan. Detta för att underlätta och stödja sjuksköterskor att samverka och samarbeta i ledningsfunktion och underlätta det prehospitala patientomhändertagandet på skadeplats. Enligt författarna av denna studie skulle verksamhetschefer, för de olika instanserna som samverkar under räddningsinsatser, med fördel kommunicera till sin personal att PS-konceptets riktlinjer konsekvent ska tillämpas på vardagliga olyckor av mindre karaktär. Detta i linje med den önskan som sjuksköterskorna i vår studie beskrev, det vill säga att olyckor av mindre karaktär togs som ett tillfälle att öva rollen i skarpt läge. Detta skulle kunna bidra till att sjuksköterskor upplever sig mer rustade och förberedda inför en potentiell roll i ledningsfunktion, såväl inom ambulansen som för samverkan med andra instanser, vid händelse av större olycka med flera skadade. Om personal i ledningsfunktion från respektive verksamhet skulle följa dessa riktlinjer, att personal i ledningsfunktion befinner sig inom fysiskt korta avstånd från varandra genom upprättande av ledningsplats i enlighet med PS-konceptet, så skulle detta även kunna innebära förbättrade möjligheter till kommunikation mellan verksamheterna. Detta styrks av Kourkouta och Papathanasiou (2014) som menar att den icke-verbala kommunikationen, med ansiktsuttryck och kroppsspråk, är lika viktig som den verbala. Flera studier visar att en bristande kommunikation inom teamet kring patienten lett till informationsbortfall, fördröjning i patientarbetet, att resurser inte 21

utnyttjas på rätt sätt samt att teamarbetet påverkas negativt. En bristande kommunikation inom teamet har också visat ge negativa upplevelser hos patienten och anhöriga (Dyrholm Siemensen et al., 2012; Gluyas, 2015; Lancaster, Kolakowsky- Hayner, Kovacich & Greer-Williams, 2015; Leonard, Graham & Bonacum, 2004). En effektiv och fungerande kommunikation mellan de olika involverade parterna i patientomhändertagandet främjar patientsäkerheten samt stärker teamarbetet vilket gör kommunikation till ett av det viktigaste verktyget för att kunna utföra det bästa patientomhändertagandet. I resultatet av vår studie framkom det att förberedelser innan ankomst till skadeplats underlättade det interna samarbetet mellan ambulanspersonal samt skapade trygghet inför kommande uppgift som ledningsfunktion. Detta bekräftas även i en studie av Wireklint Sundström och Dahlberg (2012), där det framkom att det var av vikt för ambulanspersonal att hinna förbereda sig innan ankomst till olyckan, både fysiskt och mentalt, allt för att kunna utföra ett kvalitativt och säkert patientomhändertagande, samt för ett fungerande samarbete mellan ambulanspersonal och samverkan med inblandade räddningsinstanser. Holmberg och Fagerberg (2010) beskriver i sin studie att grunden till god vård beror av tre beståndsdelar: förberedelse och skapandet av förutsättningar för vård, att finnas där för patient och närstående, samt att skapa trygghet för patient och närstående. I detta sammanhang uppgav sjuksköterskorna i vår studie att PS-konceptet ger en tydlig struktur och skapade en grund för samarbete och samverkan på skadeplats. Då varje skadeplats är unik och ambulanspersonal oftast inte vet vad som väntar dem på plats eller hur arbetet ska genomföras är det viktigt att hinna förbereda sig med kollegan och planera insatsen. Denna förberedelse och genomgång kan vara extra viktigt då personalen är osäkra i sin roll eller saknar erfarenhet för uppgiften. Vilket i slutändan skulle kunna påverka arbetet och ledningen negativt på plats under det prehospitala patientomhändertagandet. Resultatet i vår studie tyder på att gemensamma riktlinjer för personal i ledningsfunktion på skadeplats har skapat förutsättningar för att samverkan ska vara möjligt, trots att personkännedom inte förekommit. Sjuksköterskorna beskrev dock att personkännedom underlättade, men inte var avgörande. Att personkännedom underlättar skadeplatsarbete bekräftas i en studie av Wireklint Sundström och Dahlberg (2012). De beskriver i sin studie att ett kollegialt samspel kunde minska den 22