MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JANUARI 2013-JUNI 2016 Skador i vården PÅ NATIONELL- SAMT REGION- OCH LANDSTINGSNIVÅ Skador i vården 1
Skador i vården 2
Förord Denna redovisning av skador och vårdskador omfattar 58 473 granskade vårdtillfällen på akutsjukhus under perioden januari 2013-juni 2016. Metoden som använts är Markörbaserad Journalgranskning (MJG). Den senaste rapporten (publicerad i juni 2016) visade en minskning av antalet vårdskador under perioden 2013 2015. I rapporten sågs dock en tendens till ett ökat antal vårdskador under andra halvåret 2015. Detta motiverade en sammanställning av granskningsresultaten från första halvåret 2016. Länk till rapport Skador i vården utveckling 2013-2015 via SKL:s webbutik. I föreliggande rapport presenteras granskningsresultaten för hela perioden januari 2013-juni 2016. Det är glädjande att se att det kvarstår en statistiskt säkerställd minskning av det totala antalet vårdskador mellan första halvåret 2013 och samma period 2016. Förekomsten av vårdrelaterade infektioner, blåsöverfyllnad och svikt i vitala funktioner minskade signifikant. Minskningen förklaras till del av det omfattande förbättringsarbete som genomförts med ledning av tidigare granskningsfynd. En sammanställning av detta förbättringsarbete som genomförts på sjukhus- och kliniknivå med utgångspunkt i resultaten av journalgranskningen 2013 2015 publicerades i december 2016. Ett oroande nytt fynd är att andelen utlokaliserade patienter har ökat från 3 procent 2015 till nästan 5 procent första halvåret 2016. Frekvensen vårdskador var närmare 14 procent för utlokaliserade patienter - dubbelt så hög som för patienter som vårdades på en avdelning med specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. Både denna och tidigare rapporter visar på vikten av att långsiktigt följa frekvensen av olika typer av skador och faktorer som kan påverka skadeutfallet, som t.ex. andelen utlokaliserade patienter. Det är därför viktigt att journalgranskningen fortsätter, så att effekten av insatta åtgärder kan följas. SKL har för avsikt att regelbundet (varje halvår) uppdatera denna sammanställning. I tidigare rapporter har data på nationell nivå presenterats, men i föreliggande rapport har SKL i samråd med landsting/regioner även valt att presentera data på landstings- respektive regionnivå. Resultaten är primärt av intresse för respektive landsting/region, men skillnader och trender i förekomsten av olika typer av skador ger också möjlighet till erfarenhetsutbyte mellan landsting/regioner. Detta är första gången som resultaten bryts ned till denna nivå. Resultaten måste tolkas med viss försiktighet, vilket diskuteras i rapporten. Rapporten har tagits fram av Hans Rutberg, Eva Estling, Per Wiger och Carina Ålenius på SKL. Madeleine Borgstedt-Risberg vid Centrum för hälso- och vårdutveckling i Region Östergötland har bidragit med statistisk kompetens. Urban Nylén och Michael Soop från Socialstyrelsen har deltagit i analysarbetet. Stockholm i december 2016 Hans Karlsson Avdelningen för vård och omsorg Skador i vården 3
Innehåll Sammanfattning... 5 De viktigaste fynden är... 5 Undersökningen bekräftar tidigare fynd... 5 Bakgrund... 6 Jämförelse över tid, nationell nivå... 7 Utlokalisering... 9 Kommentarer... 10 Jämförelser över tid, region/landstingsnivå... 12 Blekinge... 13 Dalarna... 14 Gotland... 15 Gävleborg... 16 Halland... 17 Jämtland... 18 Jönköping... 19 Kalmar... 20 Kronoberg... 21 Norrbotten... 22 Region Skåne... 23 Stockholm... 24 Sörmland... 25 Uppsala... 26 Värmland... 27 Västerbotten... 28 Västernorrland... 29 Västmanland... 30 Västra Götaland... 31 Örebro... 32 Östergötland... 33 Skador i vården 4
Sammanfattning Denna sammanställning av skador och vårdskador omfattar över 58 473 granskade vårdtillfällen under perioden januari 2013 - juni 2016. Undersökningens storlek gör den till den största nationella journalgranskningsstudie som genomförts internationellt sett. De viktigaste fynden är Antalet vårdskador, särskilt vårdrelaterade infektioner och trycksår, tycktes öka under andra halvåret 2015. Denna trend fortsatte dock inte under första halvåret 2016 En statistiskt säkerställd minskning av det totala antalet vårdskador har skett mellan första halvåret 2013 och samma period 2016 Förekomsten av vårdrelaterade infektioner, blåsöverfyllnad och svikt i vitala funktioner minskade signifikant under denna period Andelen vårdtillfällen där patienter utlokaliseras ökar Frekvensen vårdskador är dubbelt så hög för utlokaliserade patienter Utlokalisering innebär en patientsäkerhetsrisk och kraftfulla åtgärder behöver sättas in mot orsakerna till utlokaliseringar. Om utlokalisering ändå måste användas ska det ske på ett sätt som minimerar riskerna för patienterna Undersökningen bekräftar tidigare fynd 100 000 patienter på svenska sjukhus får varje år undvikbara skador (vårdskador) av varierande allvarlighetsgrad Vårdtiden för patienter som får en vårdskada är mer än dubbelt så lång som för patienter som inte fått någon skada Kostnaden för den extra vårdtid på sjukhus som beror på vårdskador beräknas till ungefär 7 miljarder kronor årligen Skador i vården 5
Bakgrund Kartläggning av förekomsten av skador vid vård på akutsjukhus med hjälp av Markörbaserad journalgranskning (MJG) påbörjades 2012 och sker idag på nästan alla Sveriges akutsjukhus. Sammanlagt har över 60 000 vårdtillfällen granskats. SKL har redovisat de nationella resultaten i ett antal rapporter och även beskrivit de ekonomiska aspekterna av skador i vården i rapporten Patientsäkerhet lönar sig. Grunden för förbättringsarbete är att upptäcka oönskade utfall, att identifiera orsakerna till dessa, att vidta åtgärder och att utvärdera åtgärdernas effekt. MJG innebär att patientjournaler granskas på ett systematiskt sätt för att kvantifiera och kategorisera skador som drabbat patienterna. Att bara mäta antalet skador genom att använda journalgranskning förbättrar inte patientsäkerheten om inte fynden analyseras, åtgärder vidtas och uppföljning sker. Två sammanställningar av de förbättringsarbeten som genomförts på sjukhus- och kliniknivå med utgångspunkt i resultaten av journalgranskning 2013 2015 har publicerats, den senaste i december 2016. I den rapporten redovisas 268 olika förbättringsarbeten inom 17 olika områden. Den som vill läsa mer om MJG-metoden och resultaten hänvisas till rapporten Skador i vården - utveckling 2013-2015 som gavs ut i juni 2016. Samtliga rapporter och handboken med markörbeskrivning kan laddas ner via länk till SKL:s webbutik. Rapporten som redovisade granskningsresultat för perioden 2013-2015 visade att det skett en statistiskt säkerställd minskning av både antalet skador och antalet vårdskador. Ett observandum var dock att det fanns en tendens till ett ökat antal skador och vårdskador under andra halvåret 2015. Särskilt ökade antalet vårdrelaterade infektioner och trycksår. För att klarlägga om ökningen av antalet skador och vårdskador var ett trendbrott eller en slumpmässig variation redovisas här även resultat för första halvåret 2016. En ny variabel som infördes i MJG-granskningen från och med 2015 var uppgiften om patienten under hela eller en del av vårdtiden varit utlokaliserad. Utlokaliserad patient definieras enligt Socialstyrelsen som en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. De patientsäkerhetsproblem som kan uppstå vid utlokalisering har diskuterats flitigt de senaste åren och ett nytt och mycket intressant fynd i den rapport som gavs ut i juni 2016 var att andelen vårdskador var dubbelt så hög hos patienter som utlokaliserats. I föreliggande rapport har därför denna variabel följts upp. Granskningsresultaten för första halvåret 2016 har analyserats och resultaten presenteras på såväl nationell som på landsting/regionnivå. Det är första gången resultaten bryts ned till denna nivå, vilket gör att de måste tolkas med viss försiktighet. I handboken för MJG nämns att trots att utbildningen i MJG standardiserats i landet kommer det att finnas skillnader mellan olika sjukhus i granskningsprocessen som leder till variation i granskningsresultaten. Återkommande utbildningsinsatser för validering och samarbete i nätverk mellan granskningsteam kan minska variationen. På sjukhus med stor kirurgisk verksamhet kommer man att finna fler skador än på sjukhus med företrädesvis medicinsk inriktning, då skadefrekvensen inom kirurgisk verksamhet är högre än inom medicinsk verksamhet. Metoden har därför inte bedömts lämpad för jämförelser mellan sjukhus, men är tillräckligt stabil på sjukhusnivå för att följa utvecklingen av vårdskador över tid. Nationella Skador i vården 6
data kan användas för att kontrollera hur de egna resultaten står sig i jämförelse med medelvärden för övriga sjukhus i landet. I flera landsting/regioner har man även valt att analysera data på övergripande landstingsnivå för att följa trender över tid. Alla har inte utnyttjat denna möjlighet. I den här rapporten har SKL i samråd med landsting/regioner valt att presentera data på landsting/regionnivå. Efter 3,5 års granskning kan antalet granskade vårdtillfällen anses vara tillräckligt stort för att det ska vara meningsfullt att presentera data på den nivån. Resultaten är primärt av intresse för respektive landsting/region men skillnader och trender i förekomsten av olika typer av skador ger möjlighet till benchmarking. När data analyseras halvårsvis på landstingsnivå och även för de olika skadetyperna blir den statistiska slumpvariationen stor. Statistisk analys har därför endast skett av resultaten på nationell nivå. Tabell 1. Andel vårdtillfällen (vtf) med skador (undvikbara och icke undvikbara) respektive vårdskador (undvikbara skador) omräknat till nationell nivå. I parentes står 95-procentigt konfidensintervall Resultat granskade journaler Omräknat till nationell nivå vtf med skador vtf med vårdskador vtf med skador vtf med vårdskador År 2013 13,1 (12,7 13,6) 8,7 (8,3 9,1) 14,5 (13,9 15,1) 9,6 (9,0 10,1) År 2014 11,6 (11,2 12,1) 7,4 (7,1 7,8) 12,6 (12,0 13,2) 7,9 (7,5 8,4) År 2015 10,9 (10,4 11,4) 7,0 (6,6 7,4) 12,4 (11,7 13,2) 7,9 (7,2 8,5) År 2016 (första halvåret) 11,5 (10,7-12,3) 7,5 (6,8-8,1) Vid omräkning av resultaten till nationell tas hänsyn till sjukhusens relativa storlek enligt Socialstyrelsens patientregister. Detta kommer även att göras för 2016 när granskningsresultatet för hela året föreligger. Skälet till att omräkning görs är att antalet granskade vårdtillfällen vid de tre olika sjukhustyperna (universitetssjukhus, länssjukhus, länsdelssjukhus) inte är helt representativt för det verkliga antalet vårdtillfällen vid dessa sjukhustyper enligt Socialstyrelsens patientregister. Jämförelse över tid, nationell nivå Tabell 2. Andel (%) vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår Förekomsten av skador och vårdskador var signifikant lägre första halvåret 2016 jämfört med första halvåret 2013. Skador i vården 7
Figur 1. Andel % vårdtillfällen (vtf) med skador (undvikbara och icke undvikbara) respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per månad 2013-2016. Tabell 3. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skador per halvår Förekomsten av vårdrelaterade infektioner, andra typer av skador, blåsöverfyllnad och svikt i vitala funktioner var signifikant lägre första halvåret 2016 jämfört med första halvåret 2013. Skador i vården 8
Andel (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Utlokalisering Utlokaliserad patient definieras enligt Socialstyrelsen som en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. Totalt registrerades 721 patienter som utlokaliserade (n = 217, 203 resp. 301) under perioden 2015-juni 2016 vilket motsvarar 4 procent av alla patienter. 71 procent av de utlokaliserade patienterna var 65 år eller äldre, motsvarande andel för ej utlokaliserade var 65 procent. Medelåldern för de utlokaliserade patienterna var 69 år (18-98 år) och för de ej utlokaliserade 67år (18-108 år). Andelen patienter som utlokaliserats har ökat under första halvåret 2016 jämfört med första halvåret 2015, från 3,2 till 4,9 procent (figur 2). Ökningen är statistiskt säkerställd. Under hela 2015 var 3,1 procent av patienterna utlokaliserade, under första halvåret 2016 4,9 procent. Även denna skillnad är statistiskt säkerställd. Figur 2. Andel patienter som utlokaliserats per halvår. Jan-Juni n=6 748 Juli-dec n=6 737 Jan-Juni n=6 146 2015 2016 Skador i vården 9
Andel (%) Av de utlokaliserade patienterna hade 18,6 procent skador och 13,7 procent vårdskador. För de ej utlokaliserade patienterna var motsvarande siffror 10,8 respektive 6,9 procent (figur 3). Skillnaden i skadefrekvens mellan utlokaliserade och ej utlokaliserade patienter är signifikant för både skador och vårdskador. Figur 3. Andel (%) vårdtillfällen med skador (både undvikbara och icke-undvikbara) och vårdskador (undvikbara skador) hos utlokaliserade respektive ej utlokaliserade patienter Skador Vårdskador 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Utlokaliserad Ej utlokaliserad Kommentarer Den senaste SKL-rapporten om skador i vården (publicerad i juni 2016) visade en minskning av antalet vårdskador under perioden 2013 2015. Ett oroande tecken var dock att det fanns en tendens till att antalet vårdskador, särskilt vårdrelaterade infektioner och trycksår, ökade under andra halvåret 2015. Om det berodde på att den uppmärksamhet på patientsäkerhet, som funnits under tiden för den nationella patientsäkerhetsöverenskommelsen (2011-2014), minskat när de ekonomiska stimulansmedlen försvunnit eller om det berodde på andra faktorer är oklart. I rapporten skrev man att den fortsatta MJG-granskningen får visa om ökningen av skador och vårdskador är ett trendbrott eller en slumpmässig variation. Under första halvåret 2016 har sammanlagt 6146 vårdtillfällen granskats och det är glädjande att se att det kvarstår en statistiskt säkerställd minskning av det totala antalet vårdskador mellan första halvåret 2013 jämfört med samma period 2016. Andelen vårdtillfällen med vårdrelaterade infektioner, blåsöverfyllnad och svikt i vitala funktioner minskade signifikant under denna period. Även om det går att påvisa en minskning av antalet vårdskador enligt ovan så anas ett trendbrott i utvecklingen. Fram till mitten av första halvåret 2015 sker en tydlig minskning av antalet skador och vårdskador (Figur 1). Under de följande 12 månaderna skedde ingen fortsatt minskningen. Skälet till att antalet skador och vårdskador tycktes öka sista halvåret 2015 är oklart, men en bidragande orsak till att skadenivån nu 2016 ligger något högre än under 2015 kan vara att andelen utlokaliserade patienter ökar. Utlokalisering av patienter ökar antalet vårdskador. Kraftfulla åtgärder måste därför vidtas så att utlokalisering av patienter kan undvikas. Om utlokalisering ändå måste användas ska det ske på ett sätt som minimerar riskerna för patienterna. Hur detta kan göras beskrivs Skador i vården 10
i SKL-rapporten Ingen på sjukhus i onödan - hur kan vi tillsammans minimera överbeläggningar och utlokaliseringar för patientens bästa som publicerades hösten 2016. Länk till rapporten via SKL:s webbutik. Minskningen av antalet vårdskador förklaras till del av det omfattande förbättringsarbete som bedrivits på sjukhusen med ledning av tidigare granskningsresultat. En sammanställning av de förbättringsarbeten som genomförts på sjukhus- och kliniknivå med utgångspunkt i resultaten av journalgranskningen 2013 2015 publicerades i december 2016. Sammanlagt 268 förbättringsarbeten redovisades inom 17 olika områden (tabell 4). Tabell 4. Förbättringsarbeten inom olika skadeområden Skadeområden Antal förbättringsarbeten Skadeområden Antal förbättringsarbeten Trycksår 44 Dokumentationsbrister 14 Metodstöd för ökad patientsäkerhet 41 Läkemedel 12 Fall 26 Hud- kärlskada 12 Vårdrelaterade infektioner 25 Nutritionsproblem 11 Blåsöverfyllnad 18 Återinskrivningar 6 Kirurgiska skador Svikt i vitala funktioner Övergångar i vården 17 Otillräcklig smärtbehandling 17 Patientmedverkan 3 15 Utlokaliserade patienter 2 5 Även om det är glädjande att skadorna minskat under perioden 2013-15 så skadas fortfarande alltför många patienter i svensk sjukvård. Fortfarande får cirka 100 000 patienter årligen vårdskador av varierande allvarlighetsgrad. Vårdtiden för patienter som får en vårdskada är mer än dubbelt så lång som för patienter som inte drabbas av skada. Kostnaden för den extra vårdtid på sjukhus som beror på vårdskador beräknas till ungefär 7 miljarder kronor årligen. Både denna och tidigare rapporter visar på vikten av att långsiktigt följa skadefrekvens, skadetyper och faktorer som kan påverka antalet vårdskador, som till exempel andelen utlokaliserade patienter. Det är därför viktigt att journalgranskningen fortsätter, så att effekten av insatta åtgärder kan följas. SKL har för avsikt att regelbundet (varje halvår) publicera uppdaterade sammanställningar av utvecklingen. Skador i vården 11
Jämförelser över tid, region/landstingsnivå Som tidigare nämnts i denna rapport har utbildningen i MJG, baserad på handboken som gavs ut 2012, standardiserats i landet. Trots detta kommer det att finnas skillnader mellan olika sjukhus i granskningsprocessen som leder till variation i granskningsresultaten. Ett annat skäl till variation när data analyseras på landstingsnivå är statistisk slumpvariationen beroende på det mindre antalet granskade vårdtillfällen. I samband med introduktionen av handboken och starten av den nationella granskningen gav SKL ett stort antal utbildningar i landsting/regioner. SKL har fortsatt att ge utbildningar i MJG metoden men kan också om intresse finns arrangera lärandeseminarier med syfte att standardisera användningen av metoden. Ett fortsatt arbete behövs för att bestämma metodens reliabilitet och återkommande utbildningsinsatser för validering och samarbete i nätverk mellan granskningsteam kan minska variationen. Resultaten är primärt av intresse för respektive landsting/regioner för att följa de egna resultaten över tid ger också möjlighet till benchmarking. Statistisk analys har därför endast skett av resultaten på nationell nivå. Skador i vården 12
Blekinge Tabell 5. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 6. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 13
Dalarna Tabell 7. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 8. Andel vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 14
Gotland Tabell 9. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 10. Andel vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 15
Gävleborg Tabell 11. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 12. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 16
Halland Tabell 13. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 14. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 17
Jämtland Tabell 15. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 16. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 18
Jönköping Tabell 17. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 18. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 19
Kalmar Tabell 19. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 20. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 20
Kronoberg Tabell 21. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 22. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 21
Norrbotten Tabell 23. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 24. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 22
Region Skåne Tabell 25. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 26. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 23
Stockholm Tabell 27. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 28. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår *Danderyds Sjukhus AB har inte deltagit i MJG granskningen under 2015-16 Skador i vården 24
Sörmland Tabell 29. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 30. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 25
Uppsala Tabell 31. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 32. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 26
Värmland Tabell 33. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 34. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 27
Västerbotten Tabell 35. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 36. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 28
Västernorrland Tabell 37. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 38. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 29
Västmanland Tabell 39. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 40. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 30
Västra Götaland Tabell 41. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 42. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 31
Örebro Tabell 43. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 44. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 32
Östergötland Tabell 45. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) Tabell 46. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår Skador i vården 33
Skador i vården Utveckling januari 2013 juni 2016 Denna rapport är den sjätte i en fortlöpande serie rapporter som redovisar resultatet av journalgranskning som genomförts nationellt i Sveriges Kommuner och Landstings regi. Studien omfattar drygt 58 000 granskade vårdtillfällen under år januari 2013- juni 2016. Journalgranskningen sker vid drygt 60 sjukhus och studien är den största som genomförts internationellt. De dominerande skadetyperna är vårdrelaterade infektioner, läkemedelsrelaterade skador, kirurgiska skador samt trycksår och fallskador. I denna rapport redovisas även förändringar över tid samt skadefrekvensen för patienter som utlokaliserats. Utlokalisering innebär en patientsäkerhetsrisk och kraftfulla åtgärder behöver sättas in mot orsakerna till utlokaliseringar. Om utlokalisering ändå måste användas ska det ske på ett sätt som minimerar riskerna för patienten. Upplysningar om innehållet Eva, Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2016 ISBN: 978-91-7585-345-1 Text: Skador i vården utveckling januari 2013 juni 2016 Beställ eller ladda ner på webbutik.skl.se. ISBN 978-91-7585-345-1 Post: 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon: 08-452 70 00 www.skl.se