LANDSTINGET Dalarna Revisorerna Erbjuder landstinget Dalarna vård på lika villkor? Förstudie Rapport 2011-02-14 BDO Consulting Group AB
Förord BDO Consulting Group AB överlämnar härmed rapport över förstudie på temat Erbjuder Landstinget Dalarna vård på lika villkor? Rapporten består av detta huvuddokument och tre bilagor. Bilagorna utgör en viktig grund för de resonemang som förs i huvudrapporten. I bilaga 1 redovisas en referensram för analys och bedömning av vad som kan innefattas i begreppet vård på lika villkor. Dokumentet har utformats av Göran Dahlgren som är hälsoforskare och gästprofessor i folkhälsa vid University of Liverpool. I bilaga 2 redovisas en sammanställning av statistik och fakta från nationella rapporter som berör frågan om vård på lika villkor. I bilaga 3 redovisas statitstik och andra uppgifter med direkt koppling till förhållandena i Dalarna. Vi tackar samtliga personer som ställt sin tid till förfogande och medverkat på ett mycket positivt och engagerat sätt. BDO Consulting Group AB Bo Anderson Certifierad kommunal yrkesrevisor Uppdragsledare Göran Dahlgren Hälsoforskare, gästprofessor Expert Anna-karin Karlström Godkänd revisor Konsult
SAMMANFATTNING BDO Consulting Group AB har av Revisorerna i Landstinget Dalarna fått i uppdrag att genomföra en förstudie på temat Erbjuder landstinget Dalarna vård på lika villkor? Syftet med förstudien är att analysera begreppet vård på lika villkor ur olika perspektiv och granska hur det tillämpas i Landstinget Dalarna. Avsikten är att studien skall kunna utgöra grund för dialog med berörda parter i dessa frågor och underlag för framtida fördjupade granskningar. Förstudien har genomförts som en dokumentations- och statistikstudie kompletterad med intervjuer med företrädare för den politiska och administrativa ledningen i landstinget. Utgångspunkt för studien är hälso- och sjukvårdslagens mål om vård på lika villkor samt riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Mot dessa granskas landstingets styrdokument, ledningens tilllämpning av riktlinjerna i dessa samt tillgång till information ur statistik- och redovisningssystem med inriktning på vård på lika villkor. Referensram för analys Analysen av det material som utnyttjats bygger på en referensram som redovisa i bilaga 1. Referensramen lyfter fram fyra grupper av faktorer som bestämmer tillgänglighet i hälso- och sjukvården: Formella villkor för tillgång till vård Geografiska, fysiska och tekniska villkor Tidsmässiga villkor Ekonomiska, kulturella och sociala förutsättningar i befolkningen De formella villkoren för tillgång till vård är uppfyllda eftersom sjukvårdshuvudmännen har skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård till samtliga medborgare. Geografi, lokalisering av verksamheter och tillgång till kommunikationer är av betydelse för tillgängligheten. Andra viktiga villkor är öppettider vid vårdinrättningar och väntetider. Ekonomi samt sociala och kulturella förutsättningar hos medborgarna kan utgöra skillnader i benägenhet och förmåga att utnyttja tillgänglig vård. Vård på lika villkor betyder inte att vårdutbudet nödvändigtvis skall vara lika i ett landsting eller en region. Likvärdig vård innefattar möjlighet till anpassning efter medborgarnas önskemål och behov. Det system med vårdval som nu införts förutsätts ge utrymme för sådana variationer, exempelvis starkare profilering mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar i en befolkning med stor andel barnfamiljer, alternativt mot äldre i ett område med en annan befolkningssammansättning. Landstingets formulering av uppdrag för primärvården i avtal med vårdcentralerna i form av basutbud och tilläggsutbud bestämmer i hög grad förutsättningarna för vård på lika villkor. Vårdvalet och den fria etableringsrätten skärper också en del frågeställningar genom det utrymme för konkurrens mellan vårdgivare som systemet förutsätter. Tillämpning av begreppet vård på lika villkor i Landstinget Dalarna Vi har i vår genomgång av landstingets övergripande styrdokument funnit att vård på lika villkor lyfts fram i exempelvis landstingsplanen men att kopplingen av dessa villkor till andra styrdokument inom exempelvis primärvården förefaller svag. Vi menar därför att det är angeläget med en närmare granskning av hur vårdcentralerna tolkar och tillämpar sitt uppdrag i vårdvalssystemet, hur den fria etableringsrätten påverkar utbudet av primärvård samt vilken grad av lokal anpassning som kan anses förenlig med det övergripande målet om vård på lika villkor. Den ökade decentralisering som vårdvalet medger innebär skärpta krav på uppföljning av respektive verksamheter. Vi har därför undersökt vad beslutsfattare i landstinget känner till om det faktiska
vårdutbudet sett i relation till målet om vård på lika villkor. Vi har noterat att det finns ett omfattande statistiskt material men att detta har brister i information om likvärdig vård. Framförallt noterar vi ett mycket begränsat utnyttjande av dessa uppgifter i planering och uppföljning av vården. Vi menar att det är önskvärt med en mer fördjupad analys av hur statistik och andra uppgifter kan utvecklas för att ge en fördjupad kunskap om hur verksamheterna uppfyller målen om vård på lika villkor och hur sådan förbättrad information kan praktiskt utnyttjas för planering och uppföljning. Ett väsentligt hinder för vård på lika villkor är svårigheterna med adekvat läkarförsörjning till verksamheterna i Landstinget Dalarna. Det finns skäl till fortsatt intensiva ansträngningar från landstinget i det avseendet. Här finns också skäl att uppmärksamma i vad mån systemet med vårdval och fri etableringsrätt kan innebära förändringar av betydelse för läkarförsörjningen i landstinget. Summering och slutsatser En fördjupad granskning av förutsättningarna för vård på lika villkor behöver ta hänsyn till olika perspektiv och intressen. Medborgarna har förväntningar på att hälso- och sjukvården skall finnas tillgänglig och utföras med god kvalitet. Patienterna vill ha professionell hjälp att diagnosticera, bota och lindra sjukdomssymtomen. Anhöriga vill vara trygga i vetskapen om att en närstående patient får god vård och blir väl omhändertagen. Sjukvårdens personal skall både kunna stå för en specialisering och spetskompetens inom det egna området och en bredd i kompetensen i andra avseenden. De förtroendevalda är medborgarnas företrädare och formar den konkreta vårdpolitiken och gör avvägningar mot andra samhällsintressen. Vi har genom vår granskning funnit skäl att ifrågasätta hur målet om vård på lika villkor beaktas i landstingets verksamhet. Det finns enligt vår bedömning anledning att skärpa kraven på att ta hänsyn till medborgarperspektiv och medborgarnas uppfattning om rättvis tillgång till vård. Skillnader i vårdutbud som från ett centralt perspektiv kan förefalla marginella kan uppfattas som väsentliga av medborgarna. Det kan exempelvis uppfattas orättvist om en tjänst som är fri vid en mottagning är avgiftsbelagd på en annan. Med utgångspunkt i vad som kommit fram i denna förstudie föreslår vi att följande frågeställningar ägnas särskild uppmärksamhet i en huvudstudie: Hur förmedlas landstingsplanens mål om vård på lika villkor till utförarna i hälsovalet? Hur tolkar dessa vårdavtalet och hur påverkar den tolkningen utbud, tillgänglighet och innehåll i vården? Vilket utrymme finns för patienten att kombinera olika vårdgivare vid sammansatta vårdbehov? Är konsekvenserna av ersättningssystemet till vårdgivarna förenliga med kravet på vård på lika villkor? Innehåller statistik och register den information som erfordras för uppföljning av hur verksamheterna uppfyller målet om vård på lika villkor? Hur kan den statistik som finns tillgänglig användas för fördjupad planering och uppföljning? Hur kan statistiksystemen utvecklas? Vilka konsekvenser för läkarförsörjningen kan systemet med vårdval antas medföra? Vad betyder landstingets ekonomiska situation för möjligheterna att förverkliga målet om vård på lika villkor? Vilka prioriteringar kan behövas i framtiden?
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 UPPDRAGET... 1 1.1 Bakgrund... 1 1.2 Syfte... 1 2 UTGÅNGSPUNKTER FÖR STUDIEN... 1 3 METOD OCH GENOMFÖRANDE... 3 4 AVGRÄNSNING... 3 4.1 Introduktion till vård på lika villkor... 4 5 VÅRD PÅ LIKA VILLKOR I LANDSTINGET DALARNA... 4 5.1 Tillämpningen av vård lika villkor i landstingets styrdokument... 5 5.1.1 Styrdokument... 5 5.1.2 Vårdprogram... 6 5.1.3 Hälsovalet... 6 5.2 Landstingets tolkning och tillämpning av vård på lika villkor... 8 5.2.1 Läkarförsörjningen... 9 5.3 Landstingets beskrivning av vård på lika villkor... 9 5.3.1 Kvalitetsbokslut i primärvården... 9 5.3.2 Landstingets användning av nationell och lokal statistik... 9 6 VÅR SAMLADE BEDÖMNING... 10 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Göran Dahlgrens referensram Nationell och internationell statistik om vård på lika villkor Statistiska uppgifter om Landstinget Dalarna
Sida 1 1 UPPDRAGET 1.1 Bakgrund I ett län som Dalarna med jämförelsevis långa avstånd och stora, glest befolkade, områden ställs särskilt höga krav på att hälso- och sjukvården säkerställer att vården, både primärvården och den mer specialiserade vården, liksom annan service som erbjuds både är lätt tillgänglig och erbjuds på rimligt lika villkor för hela befolkningen. Detta förutsätter en utvecklad förmåga att tillämpa för ändamålet relevanta tankesätt, metoder och modeller vid uppbyggnad av vårdens organisation (t ex utbudspunkter, vårdcentralernas uppdrag och ambulansorganisationen), vid utformning och tillämpning av regelsystem (t ex sjukresereglemente eller ekonomiska ersättningsmodeller för hälsoval). Revisorerna har i sitt löpande granskningsarbete observerat sådana skillnader i tolkningen av t ex vårdcentralernas uppdrag som leder till att invånarna i olika delar av länet sannolikt inte erbjuds likvärdig vård. 1.2 Syfte Syftet med förstudien är att analysera begreppet vård på lika villkor ur olika perspektiv samt att undersöka hur landstinget genom styrdokument och i praktisk tillämpning tillgodoser hälso- och sjukvårdslagens mål om vård på lika villkor för hela befolkningen. Avsikten är att studien skall kunna utgöra såväl grund för dialog med berörda parter i dessa frågor som underlag för framtida fördjupade granskningar. 2 UTGÅNGSPUNKTER FÖR STUDIEN Förstudien utgår från de stadganden om vård på lika villkor som återfinns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I lagen (2 ) definieras målen för hälso- och sjukvården på följande sätt: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Lag (1997:142). Innebörden av lika villkor enligt Hälso- och sjukvårdsutredningen (SOU 1979:78) är att alla som bor i landet i princip skall ha samma möjlighet att vid behov få tillgång till hälsooch sjukvård. Endast vårdbehoven skall avgöra insatsernas omfattning och karaktär. Vidare sägs att samhället måste undanröja ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska hinder för den enskilde att få del av vården. Hälso- och sjukvården måste sträva efter att kompensera för de effekter som beror på skillnader i patienters inkomst och utbildning, ålder och kön så att alla ges likvärdiga möjligheter att t.ex. förstå en diagnos eller sätta sig in i behandlingsprogrammet. Lika villkor liksom god hälsa avser såväl individ som grupp. Lika villkor innebär att vårdresurserna skall
Sida 2 vara rättvist fördelade över landet, vilket förutsätter solidaritet mellan sjukvårdshuvudmännen vad gäller ekonomi och fördelning av knappa personalresurser. Den statliga kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har i sitt slutbetänkande 1 bland annat behandlat frågor om prioriteringar och lokal anpassning. Kommittén noterar att ambitioner för vårdens omfattning och kvalitet har en tydlig koppling till de resurser som står till förfogande; i en situation med knappa resurser blir detta uppenbart. Omprövningar måste ske allt eftersom de demografiska mönstren förändras, tillgången på resurser skiftar, tekniska framsteg leder till nya behandlingsmetoder. Den statliga styrningen av vården i Sverige har ambitionen att lämna ett stort utrymme för lokala prioriteringar på såväl politisk och administrativ nivå som för kliniska prioriteringar i mötet mellan patient och vårdpersonal. De nationella målen och de etiska principerna för prioriteringar skall vara vägledande för alla sjukvårdshuvudmän trots de skillnader som finns och som har sin grund i den lokala anpassningen till befolkningens behov och efterfrågan och till huvudmannens förutsättningar att tillgodose behoven. Våren 1997 beslutade riksdagen om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Enligt riksdagens beslut ska alla prioriteringar göras medvetet, ske i en öppen process och vara baserade på tre etiska principer. Vårdgivarna ska redovisa grunderna för prioriteringarna och utgå från bästa möjliga kunskap. Riksdagsbeslutet består av en etisk plattform som grundas på tre etiska principer: Människovärdesprincipen, enligt vilken alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen, enligt vilken resurserna bör satsas på områden (verksamheter, individer) där behoven är störst. Kostnadseffektivitetsprincipen, enligt vilken en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet, bör eftersträvas vid valet mellan olika verksamheter eller åtgärder. Principerna är rangordnade. Människovärdesprincipen går före behovs- och solidaritetsprincipen som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. Konkret innebär detta att svåra sjukdomar går före lindrigare även om vården av de svåra sjukdomarna kostar mycket mer. Den ovan nämnda kommittén HSU 2000 diskuterar också olika perspektiv på frågor om vård på lika villkor. Alla människor kommer enligt resonemangen i kontakt med vården på något sätt som medborgare, patient, anhörig och/eller personal. Sjukvårdshuvudmännen har ansvar för verksamheten och styrs av förtroendevalda som företräder medborgarna och utvecklar vårdpolitiken. Medborgarna har förväntningar på att hälso- och sjukvården skall finnas tillgänglig och utföras med god kvalitet. Patienterna vill ha professionell hjälp att diagnosticera, bota och lindra sjukdomssymtomen. Anhöriga vill vara trygga i vetskapen om att en närstående patient får god vård och blir väl omhändertagen. Sjukvårdens personal skall både kunna stå för en specialisering och spetskompetens inom det egna området och en bredd i kompeten- 1 God vård på lika villkor? - om statens styrning av hälso- och sjukvården (SOU 1999:66).
Sida 3 sen i andra avseenden. De förtroendevalda är medborgarnas företrädare och formar den konkreta vårdpolitiken och gör avvägningar mot andra samhällsintressen. 3 METOD OCH GENOMFÖRANDE Förstudien har genomförts som en dokumentations- och statistikstudie kompletterad med intervjuer med företrädare för den politiska och administrativa ledningen i landstinget. Dokumentations- och statistikstudie omfattar styrdokument från Landstinget Dalarna, däribland landstingsplan, finansplan m.fl. samt aktuella rapporter inom ämnet vård på lika villkor och statistik från bl.a. SCB, Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Statens folkhälsoinstitut (FHI) m.fl. I våra analyser har vi tillämpat den referensram för analys av vård på lika villkor som redovisas av Göran Dahlgren i bifogade expertrapport (bilaga 1). Analysen baseras på att vi identifierar fyra grupper av faktorer som är av betydelse för att kunna uppnå en god tillgänglighet till vård på lika villkor. Benämning Formell tillgänglighet Geografisk, fysisk och teknisk tillgänglighet Ekonomisk och social tillgänglighet Tidsmässig tillgänglighet Innebörd Det finns inga formella hinder för medborgarnas tillgång till hälso- och sjukvård i det svenska systemet. Huvudmännen skall erbjuda hälsooch sjukvård till alla medborgare. Tillgängligheten påverkas av geografiska förhållanden, kommunikationer, tekniska möjligheter till kontakt exempelvis per telefon eller mail samt av hälso- och sjukvårdens sätt att informera om sin verksamhet och underlätta att hitta rätt i vården. Ekonomisk tillgänglighet bestäms av avgifter för vård eller behandling i relation till patientens ekonomi. Social tillgänglighet bestäms av bl.a. kultur, traditioner, utbildning. Begränsningar i tidmässig tillgänglighet består av väntetider till vårdenheter och i de tider enheter är tillgängliga för besök eller telefonkontakt. 4 AVGRÄNSNING Området vård på lika villkor är mycket omfattande. Vi har i denna förstudie endast valt att studera vård på lika villkor ur det geografiska och socioekonomiska perspektivet. Vi definierar det socioekonomiska perspektivet utifrån utbildning, yrke, arbetslöshet, ohälsa samt inkomst. Detta har gjorts mot bakgrund av att de flesta aktuella nationella rapporter inom ämnet beskriver jämlik vård utifrån dessa parametrar.
Sida 4 Vårt val av perspektiv grundar sig bland annat på att vår analys har visat att det förekommer geografiska och socioekonomiska skillnader inom länet, vilket indikerar att det eventuellt kan förekomma risker för att patienterna inte får en god hälso- och sjukvård på lika villkor. Vidare är diskussioner kring det socioekonomiska perspektivet aktuellt i dagens forskning kring vård på lika villkor. Vid den senaste medicinska riksstämman fokuserade diskussionerna kring vård på lika villkor i huvudsak kring det socioekonomiska perspektivet. Samtidigt bör betonas att det också är väsentligt att på motsvarande sätt belysa om och hur ålder, kön, utbildning, etnisk bakgrund respektive sexuell läggning påverkar möjligheterna att få en god vård. Detta ligger dock inte inom ramen för denna förstudie att närmare analysera. 4.1 Introduktion till vård på lika villkor Ämnet vård på lika villkor omfattas av mängder av källor och statistik. En rad nationella och internationella organ såsom Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Folkhälsoinstitutet och OECD m.fl. ger löpande ut rapporter inom området. För att underlätta för läsaren följer nedan en kortare introduktion till området. Fördjupad information redovisas i bilagor. Kravet på vård på lika villkor inom hälso- och sjukvården har som tidigare angetts sin grund i HSL 2. Undersökningar som utförts av bl.a. Socialstyrelsen, SKL, Folkhälsoinstitutet, OECD etc. visar på att en individs sociala ställning (utbildning, yrke och inkomst) har betydelse för vård på lika villkor. Rapporterna visar generellt på att det föreligger skillnader avseende ohälsa, vårdutnyttjande, vårdkvalitet och tillgänglighet i vården beroende på individens ekonomiska och sociala förhållanden. När det gäller tillgängligheten inom hälso- och sjukvård diskuteras det idag främst kring det som vi i rapporten kallar tidsmässig tillgänglighet, vilket bl.a. innefattar vårdköer. Tillgängligheten innefattar även aspekter som vi benämner formell, geografisk, ekonomisk och kulturell tillgänglighet. Kulturell tillgänglighet avser bl.a. kommunikation och information mellan läkare och patient. SKL och Socialstyrelsen har visat på att lågutbildade är sämre på att följa läkarens rekommendationer jämfört med högutbildade. Vidare när det gäller den formella tillgängligheten har exempelvis papperslösa flyktingar inte formell rätt till offentligt finansierad vård. Avseende den geografiska tillgängligheten har SKL visat att det föreligger skillnader mellan storstad och landsbygd avseende ohälsotal, livslängd, utbildningsnivå, medelinkomst samt arbetsmarknad. SKL och Socialstyrelsen anger att invånare i glesbygd gör färre besök hos läkaren än boende i storstadsregionerna. Rättvisevillkoren i exempelvis FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna innebär att det är viktigt att också analysera den ekonomiska tillgängligheten när det gäller förutsättningar för vård på lika villkor. 5 VÅRD PÅ LIKA VILLKOR I LANDSTINGET DALARNA I detta avsnitt ges en beskrivning kring hur begreppet vård på lika villkor beskrivs i landstingets styrdokument, hur det tolkas och tillämpas av verksamheterna samt vilken information som finns om hur vården uppfyller målet om vård på lika villkor.
Sida 5 5.1 Tillämpningen av vård lika villkor i landstingets styrdokument De riktlinjer som finns idag avseende vård på lika villkor anges i Landstingsplan 2011-2014 Ett hälsosammare Dalarna. 5.1.1 Styrdokument I Landstingsplan 2011-2014 beskrivs landstingets värderingar med utgångspunkt i att landstinget ska skapa en hälso- och sjukvård av god kvalitet på lika villkor. Ett hälsosammare Dalarna beskrivs som ett Dalarna för alla. Alla som kommer i kontakt med hälsooch sjukvården ska bemötas och behandlas professionellt med empati, integritet, förståelse och värdighet. Kommunikation, bemötande och service ska ges utifrån människors lika värde, individuella behov och förutsättningar. I landstingsplanen anges att landstinget tilllämpar nolltolerans avseende diskriminering och anser det viktigt att prioritera att ingen missgynnas i tillgången till hälso- och sjukvård på grund av etnisk bakgrund, sexuell läggning, ekonomiska förhållanden, ålder eller kön. Med en ekonomisk god hushållning och ordning och reda skall landstinget skapa en vård som är tillgänglig för alla. Genom att bedriva en hälso- och sjukvård på lika villkor skall landstinget skapa en hälsosam utveckling för hela befolkningen. Landstinget beskriver vidare att de bedriver en jämlik hälsooch sjukvård samt anger att god kommunikation är en viktig förutsättning för befolkningens kontakt med hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdens mål är: Befolkning och patienter i Dalarna ska kunna erbjudas God vård till låga avgifter. Hälso- och sjukvårdens kvalitet ska kunna speglas utifrån nedanstående kvalitetsområden. Patientfokuserad hälso- och sjukvård Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Säker hälso- och sjukvård Effektiv hälso- och sjukvård Jämlik och jämställd hälso- och sjukvård Landstingets verksamheter Hälso- och sjukvård i rimlig tid Resultat inom dessa kvalitetsområden ska öppet kunna redovisas. Hälsofrämjande och förebyggande hälso- och sjukvård beskrivs i landstingsplanen som väsentliga målområden. Andra väsentliga områden är en patientfokuserad hälso- och sjukvård. Vården skall ges med respekt och lyhördhet för patientens fokus av förväntningar och värderingar. Dessutom ska information och kommunikation anpassas till individens specifika behov och förutsättningar för att bli delaktig i behandling och rehabilitering. Vidare anges att hälso- och sjukvården ska vara jämlik och jämställd i bemötandesituationer. Patienten skall bemötas och vårdas med respekt och omtanke oavsett ålder, kön, och personliga egenskaper. Vi har studerat två olika verksamhetsplaner på verksamhetsnivå (en för primärvården och en för specialistvården) med avseende på hur planerna beskriver vård på lika villkor. Specialistvårdens verksamhetsplan innehåller bland annat mätbara mål inom området god och jämlik hälsa som innefattar hälsofrämjande insatser t.ex. ordination av fysisk aktivitet, tobaksavvänjning, samtal/råd om levnadsvanor m.m. Därutöver anges beträffande god och
Sida 6 jämlik hälsa att mätbara mål inom kunskap om jämlika hälsans bestämningsfaktorer håller på att tas fram. Planen innehåller även området effektiv hälso- och sjukvård där tillgänglighetsmål anges. Tillgänglighetsmålen omfattar de nationella tillgänglighetsmålen 0:an, 7:an, 90:an (se information under avsnittet 1.1.2 Tidsmässig tillgänglighet i bilaga 3). I verksamhetsplanen för primärvården anges även de nationella tillgänglighetsmålen. Vi har också noterat att specialistvårdens verksamhetsplan redovisar mål kring hälsofrämjande insatser och mål som kopplas till kvalitetsbokslutet (se information 5.3.1 Kvalitetsbokslutet). Under 2010 antogs av landstinget ett likabehandlingsprogram Hälsosamma Dalarna lika för alla. Likabehandlingsprogrammet täcker diskrimineringsområdena kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuelläggning samt ålder. Programmet gäller för samtliga verksamhetsområden. I likabehandlingsplanen finns även en handlingsplan med åtgärder och ansvarsfördelning. 5.1.2 Vårdprogram Socialstyrelsen utger löpande nationella riktlinjer avseende olika diagnoser som exempelvis demens, hjärtsjukvård, diabetes, depression, ångest etc. De nationella riktlinjerna är ett stöd vid prioriteringar och ger samtidigt vägledning om vilka metoder och behandlingar som verksamheterna inom landstingen bör uppmärksamma. Vi har noterat att landstinget skapar lokalanpassade uppdragsbeskrivningar utifrån dessa riklinjer. Uppdragsbeskrivningarna beslutas av fullmäktige och verkställs av förvaltningschefen för hälso- och sjukvården. I uppdragsbeskrivningarna rekommenderar landstinget att länsgemensamma vårdprogram bör användas för att vård på lika villkor ska kunna erbjudas i landstinget. Enligt uppgift är användningen inom landstinget av länsgemsamma vårdprogram i dagsläget begränsad. Dessutom framkommer i intervjuerna att de lokala vårdprogrammen kan vara svåråtkomliga då dessa inte finns publicerade och kommunicerade på ett enhetligt sätt inom landstinget. 5.1.3 Hälsovalet Vid intervjuerna har det framkommit att det är för tidigt att uttala sig om hur införandet av hälsovalet och det nya vårdavtalet har påverkat vård på lika villkor eftersom vårdavtalet endast tillämpats under ett år. I intervjuerna framkommer att det råder viss oro kring hur de externa vårdgivarna kan påverka vård på lika villkor inom landstinget på längre sikt. Det har även framkommit synpunkter och exempel på de positiva effekter som externa vårdgivare kan bidra med. En hel del olika uppfattningar om vilka risker som kan uppstå i och med vårdvalets införande har framförts. Dessa är av både positiv och negativ art.
Sida 7 Det nya ersättningsavtalet innehåller: 70 % kapitation: vårdtyngd, enligt ACG-mätningar 2 (80 % av kapitationen) socioekonomiska faktorer, enligt CNI-mätningar 3 (20 % av kapitationen) 20 % täckningsgrad 5 % kvalitetsmått 5 % besöksersättning Täckningsgraden visar hur stor andel av de listade patienternas konsumtion av öppen hälso- och sjukvård som tillgodoses av primärvårdsnivån. Kvalitetsmåttet innefattar bl.a. telefontillgänglighet, resultat i kvalitetsbokslut, läkemedelsmål, andelen som tillfrågats om rökning m.m. Inslaget av kapitation i ersättningsavtalet antas kunna medföra en förbättrad vård på lika villkor. Vidare har det framkommit viss oro att den finansiella fördelningen som görs via ersättningsavtalens kapitation inte kommer att kunna tillgodose oförutsedda akuta händelser vilket kan skapa en ojämlik vård. Vissa inom landstinget anser att ersättningsavtalet inte bidrar till en ökad fokusering att uppfylla de nationella tillgänglighetsmålen i och med att ersättningen som kopplas till de tidsmässiga tillgänglighetsmålen endast utgör en liten andel av ersättningen. Det nya vårdavtalet uppges ha gett en tydlighet i resurs- och uppdragsfördelning jämfört med tidigare avtal. Det nya vårdavtalet innebär att samtliga vårdmottagningar skall ha likartat utbud. Avtalet har skapat en förutsättning för att de geografiska skillnaderna i utbudet hos vårdmottagningarna att minska. Vårdavtalet är inte detaljreglerat, vilket kan innebära vissa skillnader i vårdutbudet, även om sådana variationer inte skall vara väsentliga. Geografin i Dalarna skapar emellertid indirekt ett ojämlikt vårdutbud i och med att sjukhusen är begränsade till vissa delar av landstinget. För att skapa förutsättningar för vård på lika villkor har landstinget påbörjat ett arbete med att skapa överenskommelser mellan primärvården och sjukhusen. En sådan överenskommelse kan exempelvis innebära att en vårdmottagning som ligger långt ifrån ett sjukhus kan komma att kunna erbjuda speciell kompetens hos personalen, alternativt att det finns personal tillgänglig hos sjukhusen som vårdmottagningen kan kontakta för assistans. Konkurrensverket har utvärderat vårdvalet i primärvården i rapporten Uppföljning av vårdval i primärvården. Där framkommer att Dalarnas utbud av antalet vårdvalsmottagningar endast ökat med en vårdmottagning per augusti 2010 jämfört med tidpunkten före införandet av vårdvalet. I dagsläget, februari 2011, finns det tre stycken externa vårdgivare. Detta kan jämföras med Västra Götaland, det landsting där vårdvalet har haft störst inver- 2 AGG (Adjusted Clinical Groups) mäter den sammanvägda vårdtyngden utifrån de listades diagnoser, som värderats med hjälp av fem faktorer (varaktighet, svårighetsgrad, diagnossäkerhet, sjukdomsorsak, specialistvård) och i viss mån ålder och kön) (Landstinget Dalarna, 2010) 3 CNI (Care Need Index) mäter socioekonomiska faktorer, som förut ser sjukvårdsbehov och behov av förebygg and e hälso- och sjukvårdsinsatser. CNI har 7 dimensioner: Ålder <5 år, Födda utanför EU, Ensamstående >65 år, Ensamstående föräldrar med barn <17 år (, Inflyttade under året, Arbetslösa, Lågutbildade 25-64 år
Sida 8 kan på tillgängligheten. I Västra Götaland har vårdvalet medfört 65 stycken fler vårdmottagningar, en ökning med 45 %. Konkurrensverket har under 2010 beräknat ett teoretiskt behov av antalet vårdmottagningar i Dalarna. Beräkningarna visar på ett behov av 40 vårdmottagningar, vilket skall ställas mot de 31 som finns idag (per augusti 2010). Beräkningsmodellen har tagit hänsyn till befolkningsunderlag och geografi. Dock tar den inte hänsyn till socioekonomi eller åldersstruktur inom länet. Hälso- och sjukvårdsenheten följer löpande vilka effekter ersättningsavtalet ger och initierar eventuella förbättringsområden. Enligt information i intervjuerna har statistiken som uppstår till följd av uppföljningen av vårdavtalen medfört att landstinget har fått en tydligare bild av vilka geografiska områden som har en vårdtung och en socioekonomiskt utsatt befolkning. Det finns en potentiell motsättning mellan kravet på vård på lika villkor och utformningen av utbudet hos och ersättningen till de olika vårdgivarna. Om man har ett kapiteringssystem där ersättningen (eller i varje fall en del av den) utgår i förhållande till antalet listade personer hos vårdgivaren, så krävs i princip samma utbud hos samtliga vårdgivare om kravet på vård på lika villkor skall kunna uppfyllas. Om utbuden skiljer sig åt kan den situationen uppkomma att en enskild patient skulle föredra vård för en viss åkomma hos en vårdcentral och vård för ett annat bekymmer hos en annan vårdcentral, men sakna möjligheten att välja detta eftersom man uppfattar sig som bunden av listningssystemet. En konsekvent tillämpning av principen att varje vårdgivare själv får välja sitt utbud i en konkurrenssituation skulle i princip kräva att ersättningssystemet utgår från den vård som faktiskt levereras och medge att medborgarna kan välja skilda vårdgivare för skilda hälsoproblem. Den principiella motsättning som finns mellan de här anförda aspekterna har inte lösts eller ens bearbetats, vilket sannolikt krävs om ett fungerande system med flera vårdgivare, men med en gemensam finansiering skall kunna utvecklas. 5.2 Landstingets tolkning och tillämpning av vård på lika villkor Landstinget Dalarna delar upp sin hälso- och sjukvård i primärvård respektive specialistvård. De intervjuade anser att det inte finns några väsentliga skillnader inom området vård på lika villkor mellan de två områdena. Vid intervjuerna framkommer att landstinget anser att det geografiska perspektivet är den variabel i HSL:s krav avseende vård på lika villkor som är svårast och mest utmanande för landstinget att uppfylla. I intervjuerna framkommer att de upplever att det inom regering, riksdag, Socialstyrelsen m.fl. nationella organ saknas förståelse för hur de geografiska effekterna påverkar vård på lika villkor. Därför efterlyses ökad insikt om och nationella insatser för att skapa vård på lika villkor ur ett geografiskt perspektiv. En viktig fråga som framkommer vid intervjuerna är hur regering och riksdag med nationella insatser kan skapa en geografiskt jämlik fördelning av läkarkompetens/resurser, vilket landstinget idag anser är den största utmaningen för att kunna skapa förutsättningar för vård på lika villkor.
Sida 9 5.2.1 Läkarförsörjningen Vid intervjuerna framkommer att det största hindret för att uppnå vård på lika villkor ur ett geografiskt perspektiv anses vara den läkarförsörjning som råder i Dalarna. Landstinget har under ett flertal år haft stor resursbrist inom läkarförsörjningen. Under intervjuerna framkommer att 50 % av distriktsläkartjänsterna är vakanta. Läkarförsörjningen har lösts genom användning av stafettläkare 4. I Socialstyrelsens och SKL:s Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, Jämförelser mellan landsting framkommer att Landstinget Dalarna har legat under riksgenomsnittet och har bland de lägsta värdena avseende patienternas förtroende för vårdcentralerna. I intervjuerna har framkommit att anledningen till patienternas låga förtroende för vården vid vårdcentralerna och att de inte fått den hjälp de förväntat sig vid besök kan bero på landstingets problem med läkarförsörjningen. Problemet medför att patienterna inte får den löpande kontinuitet i sin läkarkontakt som de får genom en ordinarie läkare. Det drabbar särskilt de patienter som har kroniska sjukdomar. Under intervjuerna framkommer att läkarförsörjningen kan skapa risker för att landstinget inte erbjuder vård på lika villkor inom primärvården. 5.3 Landstingets beskrivning av vård på lika villkor 5.3.1 Kvalitetsbokslut i primärvården Landstinget har upprättat kvalitetsbokslut i primärvården sedan 2003. Kvalitetsbokslutet är ett led för landstinget att uppfylla kraven i Socialstyrelsens författning kring ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Kvalitetsbokslutet omfattar bland annat den registrering som finns i landstinget avseende ohälsa och folkhälsosjukdomar som exempelvis rökning, astma, KOL, sjukskrivningar, fysisk aktivitet, hjärtsvikt, diabetes m.m. Vidare rapporteras patientupplevd kvalitet. Statistiken redovisas utifrån lokal nivå uppdelade i områdena: Falun, Mellersta, Norra, Södra och Västerbergsslagen. I primärvårdens kvalitetsbokslut 2009 anges att landstinget har haft begränsad möjlighet att ta fram relevanta data ur journalsystemen. De viktigaste orsakerna anges vara: Brist på samstämmighet i terminologi bland användare Dåliga rapportgeneratorer Dålig följsamhet från användarna att lägga in nödvändiga data 5.3.2 Landstingets användning av nationell och lokal statistik Vid intervjuerna har det framkommit att landstinget inte i någon större utsträckning använder sig av nationell statistik i sin verksamhetsplanering för att skapa en vård på lika villkor. Uppgifter från lokala uppföljningar, ex. folkhälsouppföljningar används enligt vår mening inte heller i önskvärd omfattning. Under 2011 kommer hälso- och sjukvårdsenheten inom den centrala förvaltningen att skapa en uppföljningsgrupp som skall arbeta med att utveckla metoder för hur landstinget på ett bättre sätt kan använda statistiska data i sin verksamhetsplanering, exempelvis statistik som presenteras i SKL:s Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, FHI:s Nationella folkhälsorapport m.fl. Enheten kommer under våren att ta råd av 4 Inhyrda läkare
Sida 10 Landstinget Gävleborg kring hur de kan använda statistiken i landstingets verksamhetsplanering. Vid intervjuerna framkommer vissa problem med att använda statistik för att analysera befolkningens hälsa och socioekonomiska situation. Statistiken inom hälso- och sjukvården kan vara svår att analysera beroende på att olika faktorer kan påverka utfallet och samvariera. Exempelvis kan det vara svårt att analysera och jämföra utfallet för kvinnor respektive män avseende en viss sjukdom. Landstinget har kvalitetsdatabaser som bl.a. omfattar diagnoserna diabetes, KOL, hjärtkärlsjukdomar. Enligt uppgift används inte uppgifter ur dessa i någon större utsträckning. I uppdragsbeskrivningarna, dvs. landstingets anpassningar av Socialstyrelsens nationella riklinjer för olika diagnoser, rekommenderas landstingen att öka registrering i olika nationella kvalitetsregister. Detta görs idag i varierande omfattning inom landstinget. Det anges att registrering bör öka för att landstinget ska kunna använda sig av statistik som finns i de nationella kvalitetsregister som underlag för uppföljning och planering. 6 VÅR SAMLADE BEDÖMNING I detta avsnitt redovisas de väsentligaste iakttagelser som framkommit i förstudien samt våra bedömningar. Förstudien visar att landstinget Dalarna har styrdokument och ett hälsovalsavtal som uppfyller HSL:s och Socialstyrelsens krav/mål avseende vård på lika villkor. Vi anser dock att landstingets styrdokument saknar en tydlig problembild avseende geografiska och socioekonomiska faktorer. Vidare saknar de en tydlig strategi för arbetet inom vård på lika villkor utifrån ett geografiskt och socioekonomiskt perspektiv. I förstudien framträder en bild av att landstinget har ett stort utrymme att förbättra uppföljningen av vård på lika villkor utifrån det geografiska och socioekonomiska perspektivet. Grunden för uppföljningsproblematiken tycks vara outvecklad statistikanvändning och problem med registreringen av uppgifter som ligger till grund för både nationell och lokal rapportering. Det är även viktigt för landstinget att säkerställa att samtliga register som används och kommer att användas för verksamhetsplanering och uppföljning innehåller socioekonomiska variabler som exempelvis utbildning. Detta utvecklas närmare i referensramen i bilaga 1. Vidare anser vi att landstingets ekonomiska situation kan vara en risk för att landstinget inte kan erbjuda vård på lika villkor eftersom det i landstingsplanen anges att en god ekonomisk hushållning är den väsentligaste grunden för att skapa en vård som är tillgänglig för alla. Vår samlade bedömning avseende landstingets tillgänglighet grundar sig på beskrivningar som anges i bilaga 2 Statistiska uppgifter om Dalarna.
Sida 11 Formell tillgänglighet Landstinget har en god formell tillgänglighet då de har beslutat i finansutskott (2010-12- 06, 66) att utvidga rätten till vård som inte kan anstå 5 för papperslösa flyktingar, vilka idag inte har formell rätt till offentligt finansierad vård. Geografisk, fysisk och teknisk tillgänglighet Vid intervjuerna framkommer att den geografiska tillgängligheten är den variabel i vård på lika villkor som är svårast och mest väsentlig för landstinget. I förstudien har framkommit att läkarförsörjningen inom landstinget Dalarna kan medföra risk för vård på lika villkor inom primärvården inte kan erbjudas. Problem med läkarförsörjningen medför att patienterna inte får löpande kontinuitet i sin läkarkontakt. Det drabbar särskilt de patienter som har kroniska sjukdomar. Vidare framkommer väsentliga geografiska skillnader avseende antal invånare per vårdcentral och skillnader i restider som kollektivtrafiken skapar. Landstingets nya vårdavtal medför en ökad delegering av ansvar till vårdgivarna. Landstinget har det yttersta ansvaret för att vård på lika villkor bedrivs. Det är därför viktigt att landstinget ökar sin kontrollfunktion avseende exempelvis följsamhet och avtalstrohet. Vidare blir det viktigt för landstinget att kontrollera hur vårdavtalet tolkas och tillämpas av vårdmottagningarna. Medför vårdmottagningarnas tillämpningar att de tillhandahåller ett utbud, tillgänglighet och kvalitet utifrån vård på lika villkor? Speciellt viktigt blir sådan kontroll avseende de externa vårdgivarna i och med att dessa är nya aktörer inom hälsooch sjukvården i landstinget. Hälsovalet medför även en etableringsfrihet för externa vårdgivare. Riskerna som kan uppkomma är att etablering sker där det socioekonomiskt och geografiskt inte är mest motiverat. Vidare medför vårdavtalet att vårdmottagningarna skall ha likartat utbud. Riskerna med att samtliga vårdmottagningar har likartat utbud är att det finns begränsade möjligheter att uppnå en lokal anpassning utifrån socioekonomiska och geografiska förutsättningar. För att illustrera hur frågan om vård på lika villkor kan se ut i medborgarens eller patientens perspektiv ges här två exempel på frågeställningar som särskilt lyfts fram i diskussioner om underlaget för den här studien:. 1. Gagnefs vårdcentral erbjuder följande: Hos oss har man även möjlighet att träna i vår välutrustade träningssal. Det finns möjlighet att friskvårdsträna efter att ha fått en genomgång av utrustningen i salen. För en första genomgång måste man boka tid och sedan kan man gå fritt under våra öppettider. Priser för träning 10 gånger 250 kronor (giltigt ett år) 1 månad 150 kronor 3 månader 300 kronor Något motsvarande erbjudande finns inte hos exempelvis Orsa vårdcentral. Detta innebär att Gagnefs vårdcentral erbjuder en förebyggande hälsovård som Orsa inte gör. Frågan uppkommer om detta utgör ett avsteg från skyldigheten att erbjuda vård på lika villkor. 5 Begreppet vård som inte kan anstå innefattar vård och behandling av sjukdomar och skador i de fall där även en måttlig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten (Landstinget Dalarna, 2010).
Sida 12 Likaså bör det klargöras om en person som exempelvis är listad hos Orsa vårdcentral skulle kunna ta del av erbjudandet i Gagnef. 2. Den som behandlas för högt blodtryck och är listad hos vårdcentralen i Mora kan själv komma in och mäta sitt blodtryck utan tidsbeställning och utan kostnad. Den som är listad hos Orsa vårdcentral skall beställa tid för ett besök för blodtryckskontroll och betala för detta. Utgör detta ett avsteg från vård på lika villkor, och kan den som är listad i Orsa ändå använda den tjänst som tillhandhålls i Mora? Ekonomisk och social tillgänglighet Den ekonomiska tillgängligheten i landstinget är god. I landstingsplanen 2010-2013 anges att låga patientavgifter ska prioriteras för att minska risken för att medborgarna avstår att söka vård av ekonomiska skäl. Landstinget har en målsättning att om möjligt ha landets lägsta patientavgifter. Av SKL:s sammanställning av patientavgifter inom öppen- och slutenvård under 2011 framgår att Landstinget Dalarna har bland de lägsta patientavgifterna inom öppenvården. De geografiska avstånden i Dalarna medför dock att resekostnader uppstår för patienterna. Tidsmässiga tillgängligheten: I förstudien framkommer att landstinget har stora problem med att nå de nationella tidsmässiga tillgänglighetsmålen. Detta skapar en risk för att medborgarna i landstinget inte får vård på lika villkor jämfört med medborgare i övriga landsting och regioner. Utifrån vår analys kan vi se att tidsmässiga och geografiska faktorer är de största hindren för tillgänglighet. Den tidsmässiga tillgängligheten får anses vara mer påverkbar i ett kortare perspektiv. Den geografiska tillgängligheten är svårare att påverka i varje fall på kort sikt.