Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-05-15 1 (3) HSN 2017-0887 Handläggare: Björn Wettermark Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017-06-20 Principer för vårdgivares kostnadsansvar för läkemedel, hjälpmedel och medicinsk service Ärendebeskrivning I Hälso- och sjukvårdsnämndens slutliga budget för 2017 betonas vikten av ett fortsatt arbete för att åstadkomma mesta möjliga effektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet. En viktig del i det arbetet är en utveckling mot en större enhetlighet för ersättningsmodeller som i ökad grad stödjer effektiva arbetssätt samt att det ekonomiska ansvaret i möjligaste mån kopplas till det verksamhetsmässiga ansvaret i sjukvårdssystemet. För närvarande har hälso- och sjukvårdsnämnden kostnadsansvar för områden där nämnden har begränsande möjligheter att påverka kostnadsutvecklingen. Ett sådant område är läkemedel. Andra exempel är medicinsk service, hjälpmedel, utomlänsvård och sjukresor. I budgeten anges därför att kostnadsansvaret för läkemedel ska decentraliseras ytterligare och att strategier för en mer effektiv hantering av medicinsk service ska tas fram. Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2017-05-15 - principer för vårdgivares kostnadsansvar inom Stockholms läns landsting, bilaga 1 Översikt över hur kostnadsansvaret fördelas mellan HSN och vårdgivarna inom olika vårdavtal i SLL, januari 2017, bilaga 2 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att att godkänna de övergripande principer för vårdgivares kostnadsansvar inom Stockholms läns landsting som redovisas i tjänsteutlåtandets bilagda förslag godkänna inriktning för decentraliserat kostnadsansvar uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att beakta principerna då kostnadsansvar ses över i samband vid kommande nyutveckling och revideringar av vårdavtal
2 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 2017-0887 att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att se över kostnadsansvaret i befintliga vårdavtal, och utreda inom vilka områden det är möjligt att öka vårdgivarnas kostnadsansvar. Förvaltningens motivering till förslaget Det huvudsakliga syftet med ett decentraliserat kostnadsansvar är att möjliggöra för vårdgivare att välja den mest fördelaktiga undersökningen eller behandlingen ur såväl ett patientperspektiv, som ett ekonomiskt perspektiv. När det ekonomiska ansvaret huvudsakligen ligger på HSN kan det i många fall motverka en effektivisering och utveckling av behandlingsmetoder och arbetsprocesser hos vårdgivarna. I de fall ansvaret skiljer sig åt väsentligt mellan olika vårdgrenar finns en risk för övervältring av kostnader om patienten remitteras vidare i syfte att minimera vårdgivares kostnader för läkemedel och medicinsk service. Det primära syftet med ett ökat kostnadsansvar är således inte att minska hälso- och sjukvårdsnämndens kostnader utan att uppnå en ökad kostnadseffektivitet för landstinget som helhet. För att få ökat kostnadsansvar, men motverka möjliga negativa effekter föreslår förvaltningen att vid utformningen av ersättningsmodeller ska kostnadsansvaret för läkemedel, hjälpmedel och medicinsk service: - Decentraliseras till vårdverksamheterna - Delas mellan HSN och vårdgivarna inom områden där det finns mycket dyra metoder/behandlingar, många små vårdgivare, snabb förändringstakt eller där stora strukturella förändringar förväntas ske inom FHS - Vara enhetligt mellan vårdgrenar - Inte hindra samt vid behov stimulera till utveckling och införande av nya arbetssätt - Vara enkelt och begripligt och kräva minsta möjliga manuella arbete - Följas upp och utvärderas Detaljer och motiveringar återfinns i bilagan. Ekonomiska konsekvenser Beslutet kan förväntas leda till ökad kostnadseffektivitet inom hälso- och sjukvården. Konsekvenser för patientsäkerhet Förslaget om ökat kostnadsansvar kan ha både positiva och negativa effekter på patientsäkerheten. Att de vårdgivare som ansvarar för övrig vård även får ansvar för läkemedel, hjälpmedel och medicinsk service bör öka förutsättningarna för ett helhetstänkande där vårdgivare kan välja den mest fördelaktiga undersökningen eller behandlingen. Det finns en risk för att patienter, av kostnadsskäl, inte får
3 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 2017-0887 tillgång till behandling. Det är därför viktigt att motverka detta genom ersättningsmodellernas konstruktion och genom en aktiv uppföljning och utvärdering. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård Förslagen bedöms inte påverka jämställd och jämlik vård i någon negativ riktning. Miljökonsekvenser Utredningens förslag bedöms ha en positiv miljöpåverkan, om det bidrar till att minska förekomsten av onödiga undersökningar och behandlingar. Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Björn Wettermark Avdelningschef
1 (5) Handläggare Björn Wettermark Telefon 08-123 135 80 E-post bjorn.wettermark@sll.se Principer för vårdgivares kostnadsansvar inom Stockholms läns landsting Sammanfattning I denna promemoria sammanfattas hälso- och sjukvårdsnämndens övergripande principer för vårdgivares kostnadsansvar inom Stockholms läns landsting. I promemorian beskrivs strategiska överväganden för hur kostnadsansvaret bör hanteras för läkemedel, hjälpmedel och medicinsk service. Principerna kan dock ge vägledning för andra landstingsgemensamma områden och utgör en del av landstingets samlade strategier för avtal, uppdrag och ersättningsmodeller. Det huvudsakliga syftet med ett decentraliserat kostnadsansvar är att möjliggöra för vårdgivare att välja den mest fördelaktiga undersökningen eller behandlingen ur såväl ett patientperspektiv, som ett ekonomiskt perspektiv. När det ekonomiska ansvaret huvudsakligen ligger på HSN kan det i många fall motverka en effektivisering och utveckling av behandlingsmetoder och arbetsprocesser hos vårdgivarna. I de fall ansvaret skiljer sig åt väsentligt mellan olika vårdgrenar finns en risk för övervältring av kostnader om patienten remitteras vidare i syfte att minimera vårdgivares kostnader för läkemedel och medicinsk service. Det primära syftet med ett ökat kostnadsansvar är således inte att minska hälso- och sjukvårdsnämndens kostnader utan att uppnå en ökad kostnadseffektivitet för landstinget som helhet. Vid utformningen av ersättningsmodeller ska kostnadsansvaret: - Decentraliseras till vårdverksamheterna - Delas mellan HSN och vårdgivarna inom områden där det finns mycket dyra metoder/behandlingar, många små vårdgivare, snabb förändringstakt eller där stora strukturella förändringar förväntas ske inom FHS - Vara enhetligt mellan vårdgrenar - Inte hindra samt vid behov stimulera till utveckling och införande av nya arbetssätt - Vara enkelt och begripligt och kräva minsta möjliga manuella arbete - Följas upp och utvärderas
2 (5) Bakgrund Inom alla områden i samhället utgör ett ekonomiskt ansvar en integrerad del av verksamhetsstyrning och -ledning. Inom de flesta verksamheter i SLL är den fastställda budgeten bindande både vad avser ekonomiska ramar och mål för verksamheten. Varje vårdgivare ska enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 ansvara för att det finns ett ledningssystem för hälso- och sjukvårdsverksamhet. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. I vårdgivarens ansvar ingår även ett samlat ekonomiskt ansvar som innebär att: - Bidra till att budget, uppföljning och ekonomiskt resultat ses utifrån en helhet med en tydlig koppling mellan verksamhet, personal och ekonomi. - Ansvara för god ekonomisk hushållning av tilldelade resurser. - Ansvara för kostnadskontroll och intern effektivitet. - Främja kostnadseffektivitet utifrån ett helhetsperspektiv. - Ansvara för att inga beslut om nya åtaganden/verksamheter fattas utan att finansiering är säkerställd. - Ansvara för att fattade ekonomiska beslut kännetecknas av långsiktighet och hållbarhet. - Fatta aktiva beslut för att anpassa verksamheten till givna ekonomiska ramar. En grundprincip inom all ekonomisk styrning är att ekonomiskt ansvar ska vara kopplat till det verksamhetsmässiga ansvaret. Denna princip tillämpas inom Stockholms läns landsting i styrningen av den egna verksamheten och är även utgångspunkten för Hälso- och sjukvårdsnämndens avtal med såväl verksamhet som drivs i egen som privat regi. Vilka kostnader som ska bäras av vårdgivaren och vilka som ska bäras av HSN regleras i avtalen. I flertalet avtal som HSN har med vårdgivare har vårdgivaren kostnadsansvar för de kostnader som uppkommer direkt i verksamheten då uppdraget utförs. Exempel på sådana kostnader är hyra, utrustning, personal och läkemedel som administreras till inneliggande patienter. När det gäller kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel, och medicinsk service så varierar kostnadsansvarets omfattning mellan olika avtal. Det finns även områden som vårdgivare traditionellt inte har haft något kostnadsansvar för, alternativt enbart haft ett begränsat kostnadsansvar för,
3 (5) såsom sjukresor och hjälpmedel. Inom dessa områden har därför nämnden mycket begränsade möjligheter att påverka kostnadsutvecklingen. Figuren nedan visar hur kostnadsansvaret fördelas mellan HSN och vårdgivarna idag inom olika områden. En översikt över 50 vårdområden återfinns i bilaga 1. För medicinsk service har akutsjukhusen, geriatriken, psykiatrin, beroendevården och flera vårdval fullt kostnadsansvar. Inom vissa vårdval får dock vårdgivarna särskild ersättning från HSN för vissa dyra undersökningar. Husläkarmottagningarna och vårdvalen för ASIH, öron-näsa-hals och gynekologi tillämpar en modell med 20% kostnadsansvar för vårdgivarna, medan läkare på nationella taxan endast har kostnadsansvar för basala kliniska laboratorieundersökningar enligt särskild lista. Det har inte heller tillämpats fullt ut. För behandlingsläkemedel som administreras i slutenvård och i samband med mottagningsbesök har vårdgivarna fullt kostnadsansvar, men inom vissa vårdavtal finns undantag för särskilda dyra läkemedel där kostnaderna faktureras HSN. För öppenvårdsläkemedel (KÖL) tillämpas en modell med 50% kostnadsansvar för vårdgivare inom geriatrik och psykiatri. Akutsjukhusen har 50% kostnadsansvar för specialläkemedel och de läkemedel som inte är med på Kloka listan, men inget kostnadsansvar för kloka listans läkemedel. Husläkarmottagningarna och de flesta vårdvalen har inget kostnadsansvar för förskrivna läkemedel. Husläkarmottagningarna har dock en målrelaterad ersättning kopplat till följsamheten till Kloka Listan.
4 (5) För behandlingshjälpmedel har vårdgivarna i regel fullt kostnadsansvar fram till 6 mån vartefter beställaren tar över. Förbrukningshjälpmedel har vårdgivarna inget kostnadsansvar för. Kostnadsansvaret för e-hälsotjänster varierar mellan tjänster. HSN finansierar vissa beslutsstöd och tjänster som riktar sig mot invånare och patienter, medan vårdgivarna har kostnadsansvar för de e-hälsotjänster som används inom verksamheten. Det sker dock en snabb utveckling med många nya typer av tjänster och en särskild utredning pågår därför kring hur olika e-hälsotjänster ska finansieras och hanteras i avtal i SLL. Erfarenheten från andra landsting och länder visar att ökad effektivitet, högre kvalitet och förbättrad kostnadskontroll kan uppnås genom ett ökat kostnadsansvar hos vårdgivare. Långtidseffekterna är dock dåligt studerade, delvis för att området är komplext och svårt att studera. Några studier har visat att kostnadsansvar kan medföra att patienter får minskad tillgång till dyra undersökningar och behandlingar, samt övervältring av kostnader mellan olika vårdgivare. Oro har också framförts kring risken att en ökad ekonomistyrning kan försämra patienternas förtroende för sin vårdgivare och minska vårdgivarnas tid för FoUU. Flera av riskerna med decentraliserat kostnadsansvar kan hanteras genom ersättningsmodellens konstruktion, genom ett stegvis införande på samma villkor i hela hälso- och sjukvårdssystemet och genom ett aktiv uppföljning. Hälso- och sjukvårdsnämndens långsiktiga inriktning är därför att föra ut en större del av kostnadsansvaret till berörda vårdgivare än vad som är fallet idag. Vidare bör gemensamma principer för kostnadsansvar, med få undantag, tillämpas för alla vårdgrenar på ett enhetligt sätt. Syfte och omfattning Det huvudsakliga syftet med ett decentraliserat kostnadsansvar är att möjliggöra för vårdgivare att välja den mest fördelaktiga undersökningen eller behandlingen ur såväl ett patientperspektiv, som ett ekonomiskt perspektiv. När det ekonomiska ansvaret huvudsakligen ligger på HSN kan det i många fall motverka en effektivisering och utveckling av behandlingsmetoder och arbetsprocesser hos vårdgivarna. Det primära syftet är således inte att minska hälso- och sjukvårdsnämndens kostnader utan att uppnå en ökad kostnadseffektivitet för landstinget som helhet. Dokumentet omfattar HSNs syn på hur kostnadsansvaret bör hanteras för läkemedel, hjälpmedel och medicinsk service och utgör därmed en del av SLLs övergripande strategier för avtal, uppdrag och ersättningsmodeller.
5 (5) Principer för kostnadsansvar Vid utformningen av modeller ska kostnadsansvaret: Decentraliseras till vårdverksamheterna Största kostnadseffektiviteten uppnås om kostnadsansvar ligger där man kan påverka kostnader, är insatt i kunskapsutvecklingen och har möjlighet att välja alternativa lösningar. Delas mellan HSN och vårdgivarna i vissa fall För områden där det finns enstaka mycket dyra metoder/behandlingar, många små vårdgivare, snabb förändringstakt avseende teknologier/ metoder, där stora strukturella förändringar förväntas ske i FHS eller där det av andra skäl är viktigt med en samlad styrning och uppföljning för hela delas kostnadsansvaret mellan HSN och vårdgivarna. Vara enhetligt mellan vårdgrenar Kostnadsansvaret ska vara förvaltningsövergripande och enhetligt mellan vårdgrenar. Samma grad av kostnadsansvar ska gälla för olika verksamheter som hanterar samma patientgrupp. Modellerna ska stimulera till helhetsansvar och inte ge möjligheter till "övervältring" av kostnader mellan olika vårdgivare. Stimulera till utveckling och nya arbetssätt Kostnadsansvaret bör konstrueras så att det inte motverkar digitalisering, innovation och nya arbetssätt. Kostnadsansvaret ska ge förutsättningar för effektivisering och möjliggöra för vårdgivaren att välja det mest fördelaktiga evidensbaserade undersöknings- eller behandlingsalternativet utifrån ett helhetsperspektiv. Vara enkelt och begripligt Kostnadsansvaret ska konstrueras så att minsta möjliga manuella arbete krävs av vårdgivarna och HSF. Information om algoritmer och beräkningsgrunder ska vara tillgängliga för vårdgivare och allmänhet. Särskilda lösningar som driver administration bör undvikas och de modeller som används ska hanteras med digitaliserat systemstöd. Följas upp och utvärderas Aktiv uppföljning och utvärdering ska göras för att säkerställa att ett ökat kostnadsansvar inte leder till oönskade effekter och felaktiga prioriteringar. Uppföljning ska göras såväl inom respektive verksamhet som på systemnivå. Bilagor Bilaga 1. Översikt över hur kostnadsansvaret fördelas mellan HSN och vårdgivarna inom olika vårdavtal i SLL, januari 2017