Förslag till regler för vårdval och auktorisering inom mödravårdscentraler

TJÄNSTEUTLÅTANDE Landstingsstyrelsens förvaltning 2007-08-15 LS 0708-0790 1 (8) Landstingsstyrelsens allmänna utskott Förslag till regler för vårdval och auktorisering inom mödravårdscentraler och logopedimottagningar Ärendet I detta ärende framläggs förslag till regler för vårdval och auktorisering av verksamheter inom områdena mödravårdscentraler och logopedimottagningar. Förslaget bygger på de principer och riktlinjer som landstingsfullmäktige godkände vid sammanträde den 12 juni 2007 och på de beslut landstingsstyrelsen fattade den 26 juni i samband med ärendet om vårdval och auktorisation inom primärvård. Till Hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde den 28 augusti 2007 läggs ett förslag om att inbjuda vårdgivare att ansöka om auktorisation. När ansökningarna inkommer fattar hälsooch sjukvårdsnämndens sjukvårdsutskott beslut om auktorisation för de mottagningar som uppfyller kraven. För varje vårduppdrag finns reglerna för vårdvalet beskrivna i en Regelbok. Regelböckerna innefattar auktorisationskrav, allmänna villkor, uppdragsbeskrivning, uppföljningsplan och ersättningar m m samt mallar för avtal. Det nya systemet med auktoriserade mottagningar föreslås träda i kraft den 1 januari 2008 inom hela länet med undantag av Norrtälje. Uppdragsbeskrivningen för mödravårdscentraler har tagits fram i samverkan med mödrahälsovårdsöverläkarna och andra sakkunniga. Uppdragsbeskrivningen för logopedimottagningar har utarbetats i samverkan med sakkunniga. Förslag till beslut Allmänna utskottet föreslår landstingsstyrelsen besluta att godkänna framlagt förslag till regler för vårdval och auktorisering för mödravårdscentraler att godkänna framlagt förslag till regler för vårdval och auktorisering för logopedimottagningar Bilaga: Regelböcker för vårdval och auktorisation inom mödravårdscentraler och logopedimottagningar

2 (8) att att uppdra till hälso- och sjukvårdsnämnden att förändra beställningen från akutsjukhusen till följd av förändrat uppdrag för förlossningsförberedande vård omedelbart justera sitt beslut. Förvaltningens synpunkter 1. Kort beskrivning av vårdval och auktorisation Bakgrund och förutsättningar I landstingets budget för år 2007 anges att ett utvecklat länsövergripande vårdvalssystem med aktiv listning och fri etablering skall införas inom primärvården den 1 januari 2008. Landstingsstyrelsen fastställde den 26 juni regler för vårdval och auktorisation för primärvården. Vårdval och auktorisation för mödravårdscentraler och logopedimottagningar bygger på de grunder som landstingstyrelsen lade fast i sitt beslut kring primärvården. Modell för vårdval Modellen innebär att invånarna/patienterna ges möjlighet att fritt välja en av landstinget auktoriserad vårdgivare som får ersättning för vårdtjänsten enligt de regler som finansiären/landstinget fastställt. Vårdgivarna äger rätt att fritt etablera sig om de uppfyller auktorisationskraven. För att vårdvalet skall fungera måste de som skall välja ha kunskap dels om sin rätt att välja och om hur systemet fungerar, dels om kvaliteten hos de olika mottagningarna. 2. Regelbok Förvaltningen föreslår att alla bestämmelser och villkor som skall gälla för en auktoriserad mottagning samlas i en Regelbok på samma sätt som för primärvården. De krav för auktorisation, allmänna villkor och avtal för auktorisation som landstingsstyrelsen beslutat om för primärvården föreslås gälla oförändrade för mödravårdscentraler och logopedimottagningar. Liksom för primärvården har arbetet med att utforma reglerna inneburit en strävan att göra dessa tydliga och enkla. Krav som inte är direkt kopplade till uppdraget har rensats bort. I arbetet har man utgått från de uppdragsbeskrivningar, ersättningsbilagor, uppföljningsplaner mm som tillämpas idag och förenklat och utvecklat dessa. 3. Mödravårdscentraler/MVC I länet finns nu ca 65 MVC. De tar varje år hand om ca 26 000 gravida, utför 110 000 preventivmedelsrådgivningar och 70 000 gynekologiska hälsokontroller. Hälso- och sjukvårdsnämndens totala kostnad för MVC år 2007 beräknas till ca 300 mkr.

3 (8) Dagens system Ersättningen för graviditetsövervakning på MVC består idag av en mödravårdspeng som betalas ut i tre delar under kvinnans graviditet. Läkarbesök, preventivmedelsrådgivningsbesök och gynekologiska hälsokontroller är prestationsersatta. Ultraljud och medicinsk service är idag en fri nyttighet för de flesta MVC. Därutöver utgår också en fast grundersättning till vissa mottagningar. Många mottagningar som ligger i socioekonomiskt utsatta områden erhåller också en vårdtyngdsersättning. Utöver den graviditetsövervakning som utförs på MVC sker också ett stort antal graviditetsrelaterade besök på sjukhusen. Många av de besök som idag görs på sjukhus bör kunna ske på MVC. Fri etablering av MVC Nuvarande sjukvårdslandstingsråd har i en skrivelse 2007-03-22 till hälsooch sjukvårdsnämnden föreslagit att dess förvaltning tar fram ett tjänsteutlåtande till nämnden om en förlossningspeng och fri etablering av MVC. Ansvaret för vårdkedjan Förvaltningen vill inför år 2009 återkomma med frågan om att ge MVC ett fullt ansvar för graviditetsövervakning och eftervård av friska mammor och barn. Därmed skulle kontinuitet och ansvar för vårdkedjan tydliggöras. Endast de besök som kräver akutsjukhusens resurser skall då ske på sjukhusen. Ett första steg i arbetet mot den hela vårdkedjan är föreliggande förslag om fri auktorisering av MVC. Uppdrag till MVC vid en auktorisation Förvaltningen föreslår att uppdraget till MVC vid en auktorisation liksom idag skall innefatta: Förlossningsförberedande verksamhet Preventivmedelsrådgivning Gynekologisk screening för cervixcancer Som ett första steg i införandet av den nya vårdkedjan utökas basprogrammet för graviditetsövervakning med ytterligare barnmorskebesök. Syftet är skapa trygghet för kvinnan genom en tätare kontakt med MVC under graviditeten. Förhoppningen är att kvinnorna därmed inte gör lika många besök på sjukhusen som idag. Genom att dels ersättning för läkarbesök höjs, dels en besöksersättning även införs för barnmorskebesök ökar förutsättningarna för MVC att kunna hantera mer komplicerade graviditeter än tidigare. Mer komplicerade graviditeter kommer fortfarande att tas om hand av specialistmödravården. I uppdraget för MVC tydliggörs vilka kvinnor som skall tas om hand på MVC och vilka som kräver specialistmödravård.

4 (8) Ersättning till MVC Ersättningen för mödravården föreslås bestå av en peng som är lika stor för alla kvinnor i länet. Pengen utbetalas i tre perioder. Om en kvinna byter mottagning tillfaller ersättningen för nästa period den nya mottagningen. Barnmorskebesöken föreslås, till skillnad mot idag, ersättas med en besöksersättning på 100 kr. Syftet är att stimulera till fler besök på MVC samt att de kvinnor som behöver fler besök än andra också skall generera högre ersättning för MVC. Ersättningen för läkarbesök föreslås höjas till 600 kr, vilket bättre motsvarar en genomsnittlig kostnad för besöket än dagens ersättning på ca 450 kronor. Kostnaden för ultraljud och annan medicinsk service betalas av Beställaren. Mottagningar som själva önskar utföra ultraljud, ersätts med 750 kr per ultraljud och 1150 kr om det är en tvillinggraviditet. För att uppnå kostnadskontroll, och inte stimulera till fler läkarbesök och ultraljud än vad som är medicinskt motiverat, föreslås en begränsning av antalet besök och ultraljud som ersätts. Ultraljuden begränsas per MVC till i genomsnitt 2 stycken per inskriven kvinna och läkarbesöken begränsas till 2,5 per inskriven kvinna. I dag utförs i genomsnitt drygt 1,5 läkarbesök och 1,5 ultraljud per gravid kvinna. Ingen begränsning avseende antalet barnmorskebesök föreslås. Preventivmedelsrådgivning och gynekologiska hälsokontroller föreslås som idag ersättas med besöksersättning. Nuvarande områdes- och vårdtyngdsersättning tas bort. En särskild ersättning införs på 200 kr extra utöver den vanliga besöksersättningen om tolk närvarar vid besöket. Förändringarna i ersättningarna ligger inom budgetramarna för år 2008. Sjukhusens uppdrag och ersättning För att finansiera mödrahälsovårdens utökade uppdrag föreslås beställningen till akutsjukhusen reduceras med 10 mkr år 2008. I nästa steg kan ansvaret för eftervården av kvinna och barn flyttas från sjukhusen till MVC. En ytterligare reduceringar av sjukhusens beställning kan då att göras. Det är mycket viktigt att besöken på sjukhusen minskar i takt med att besöken på MVC ökar. Utifrån ett medicinskt perspektiv bör det totalt sett inte ske fler besök, i samband med graviditet, än dagens antal.

5 (8) Gynekologiska hälsokontroller Onkologiskt centrum skickar idag ut kallelser till gynekologiska hälsokontroller där kvinnan kallas till en MVC i närheten av hennes folkbokföringsadress. För att en så hög andel som möjligt av kvinnorna skall göra hälsoundersökningen föreslås att Onkologiskt centrum även fortsättningsvis ansvarar för detta. De kvinnor som får en kallelse kan själva ta kontakt med en annan MVC och göra undersökningen där. Gemensam journal Den föreslagna modellen medför full valfrihet för kvinnan av MVC och på sikt även förlossningsklinik. Detta ställer stora krav på informationsutbytet mellan MVC och förlossning. Ett avtalskrav för MVC kommer att vara att de använder sig av ett gemensamt journalsystem från år 2008. Alla MVC:er och förlossningskliniker i Stockholms län kommer därmed att ha samma journalsystem och kunna överföra information mellan varandra. Kvinnans medgivande krävs självfallet för att t.ex. en förlossningsklinik skall kunna läsa hennes mödrahälsovårdsjournal. Genom det gemensamma journalsystemet kan sjukhusen få information om hur många kvinnor som har planerat att föda hos dem och vilket beräknat förlossningsdatum hon har. Därmed får sjukhusen ett betydligt bättre planeringsunderlag för förlossningskapaciteten än vad de har idag. Planeringsunderlaget kan utvecklas till ett system där varje kvinna tidigt i graviditeten skall kunna få en prioriterad förlossningsplats. Förbättrad uppföljning Det saknas statistik på mycket av det arbete som MVC utför idag. I och med införande av en gemensam journal och besöksrapportering från MVC direkt till GVR, landstingets gemensamma vårdregister, fås en tydligare bild av mödrahälsovårdsverksamheten. Fördjupade uppföljningar kommer att ske av sjukhusens vård av gravida. 4. Logopedimottagningar Inom primärvården är idag ca 90 logopeder verksamma, 50 av dem inom landstingets egen regi och öviga är privata verksamma på avtal med landstinget. Kostnaden för denna verksamhet uppgår till knappt 55 mkr år 2007. De landstingsanställda logopederna och de privata arbetar idag efter olika avtal, olika uppdrag och olika ersättningar. Avsikten är att de från år 2008 skall ha ett gemensamt uppdrag och en gemensam ersättning. Idag finns en viss brist på logopeder i primärvården och inom vissa områden är det svårt att följa vårdgarantin. Vissa extra beställningar görs därför från vårdgarantikansliet.

6 (8) Uppdraget En gemensam uppdragsbeskrivning föreslås för alla logopeder i primärvården. Uppdraget delas upp i fem målgrupper som alla kräver speciell kompetens. 1. Barn och ungdom under 18 år med språk- och talstörning 2. Personer med röststörning 3. Personer med stamning 4. Vuxna med neurologiskt betingad språk- och talstörning 5. Personer med läs- och skrivsvårigheter/dyslexi samt medverkan i ADHD utredning. Kraven på kompetens är att logopeden skall vara legitimerad av Socialstyrelsen. Uppföljning För första gången finns det en gemensam uppföljningsplan för primärvårdens logopediska verksamheter. Huvuddelen av uppföljningsparametrarna bygger på antal besök inom respektive målgrupp. Patientenkäter kommer att genomföras för att också kunna göra uppföljningar av hur patienterna uppfattar verksamheterna. Ersättning Ersättningsmodellen bygger vidare på den modell som de privata logopederna haft med en besöksersättning. Besöksersättningen som blir gemensamma för alla varierar mellan de olika kompetensområdena och om det är nybesök, hembesök etc. En särskild ersättning införs om det används tolk vid besöket. Förändringarna i ersättningarna ligger inom budgetramarna för år 2008. Totalkostnadskontroll Liksom idag föreslås att det skall vara krav på remiss för behandling hos logoped. Vidare föreslås ett ersättningstak på 800 tkr per heltidsarbetande logoped, vilket de privata har idag. Det finns ett antal logopeder inom länet som idag inte arbetar inom primärvården som antas vara intresserade av att ansöka om auktorisation. En viss volymökning är därför att förvänta och målsättningen är att landstinget skall kunna leva upp till vårdgarantin. Samtidigt innebär det en risk att kostnaderna ökar. Av den anledningen anser förvaltningen att det under år 2008 är nödvändigt att ha både ett remisskrav och ett tak i ersättningarna. Inför kommande år finns det dock anledning att pröva om dessa begränsningar behöver kvarstå.

7 (8) 5. Riskanalys och ekonomiska konsekvenser Genomförandetidpunkten Inbjudan till vårdgivarna att ansöka om auktorisation kommer att gå ut i månadsskiftet augusti/september. För att vårdgivarna skall få en rimlig tid att göra sina ansökningar kommer det inte bli möjligt att fatta beslut om auktorisation förrän tidigast i slutet av oktober början av november. För nuvarande vårdgivare som önskar fortsätta driva sin verksamhet är detta ett hanterbart problem, men nya vårdgivare som vill etablera sig kommer sannolikt inte att klara det till årsskiftet. Detta innebär att det kommer att finnas en väl fungerande vård även efter årsskiftet. De nya vårdgivare som önskar etablera sig kommer i sina ansökningar att ange när de är beredda att starta sin verksamhet och de kan då successivt komma igång vid en senare tidpunkt som passar dem. Kommer invånarnas behov att tillgodoses? Det nya uppdraget och de nya ersättningarna för MVC innebär en ökad trygghet för de blivande mödrarna med bättre tillgänglighet och kontinuitet samt en ökad valfrihet. MVC-mottagningar i tunga områden har idag en något högre ersättning än andra, vilken de förlorar. En extra ersättning för besök med tolk kommer dock att till viss del kompensera dem. Sammantaget bedömer förvaltningen att det inte är en stor risk att det kommer att saknas en god geografisk spridning av mödravårdscentraler i länet år 2008 Inom logopedin finns det idag en viss brist som förhoppningsvis kan kommer att tillgodoses genom att nya logopeder etablerar sig. Övertagande av besök från sjukhusen En målsättning inom mödrahälsovården är att föra över ett antal besök från sjukhusklinikerna till MVC. För att detta skall ske måste beställningen från sjukhusen minska i motsvarande grad och klinikerna dra ner på sin verksamhet. En sådan anpassning av volymen kan ta en viss tid för sjukhusen att genomföra. Förändringar i IT system Ett nytt system för inrapportering av besök planeras bli infört från årsskiftet. Arbete med utvecklingen pågår. Denna rapportering kommer att ligga till grund för utbetalning av ersättningar för verksamheter med många små vårdgivare. Logopederna är en sådan grupp som skall använda detta system. Som alltid när det gäller utveckling av IT system finns en risk att förseningar inkommer. HSN förvaltningen kommer att utarbeta reservrutiner för om detta skulle inträffa.

8 (8) Utvecklingen av bokningssystemet för förlossningsplats är ännu inte påbörjat. Om detta inte kommer bli klart till årsskiftet påverkar det inte vårdval och auktorisering inom MVC, men de förbättringarna i valet av förlossningsklinik systemet avses ge blir försenade. Information skall föras över från det gemensamma journalsystemet till landstingets vårddatabaser. Denna koppling är ännu inte färdigutvecklad. Om den inte skulle bli klar måste reservrutiner utvecklas för faktureringen från MVC. 6. Utvärdering av modellen och fortsatt arbete Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning kommer löpande att följa utvecklingen inom de vårdområden där det nu föreslås att vårdval och auktorisation införs. Några punkter som särskilt kommer att följas är: Utbudsförändringar inom hela länet Överföring av besök från sjukhusklinikerna till MVC Kostnaderna inom mödrahälsovården Logopedins möjlighet att klara vårdgarantin Kostnaderna inom logopedin Förvaltningen kommer att fortsätta arbetet med att utveckla förlossningsvårdskedjan. 7. Kommunikationsplanering Tryggt, tillgängligt, lätt och nära är ledorden för utformningen av kommunikationen kring vårdval och auktorisation. Arbetet består av två delar planering och genomförande av kommunikationsinsatser samt utveckling av tjänster på främst www.vardguiden.se. Kommunikationen har många målgrupper. Prioriterade målgrupper är vårdgivare (främst nuvarande vårdgivare och vårdgivare som kan vara intresserade av att bli auktoriserade) samt länets invånare. Även interna målgrupper i landstinget, media, intressenter och samverkansparter är viktiga. Inför inbjudan till auktorisering planeras information till vårdgivarna. Information till allmänheten kommer att samordnas med information om införande av vårdval inom primärvården. Mona Boström Landstingsdirektör Elisabet Wallin