Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 18968 su/med 2017-03-03 2 Innehållsansvarig: Mikaela Korner, Dietist, Dietistenhet barn (mikko) Godkänd av: Lars Gelander, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin barn (large1) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin barn Revideringar i denna version Ersätter tidigare rutin 2015-03-05 version 1. (TEN) Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) visar sig som aktiv inflammation i tarmen. Denna leder ofta till mal vilket kan bero på många faktorer såsom ökad energiåtgång, förluster genom blödningar och diarréer, dåligt näringsupptag samt minskat matintag. Nutritionsbehandling i form av näringstillskott kan ges med stor behållning till patienter med både Crohns sjukdom och ulcerös colit för att säkerställa ett tillräckligt näringsintag. Vid Crohns sjukdom kan total enteral användas som anti-inflammatorisk behandling. Denna effekt har man inte vid ulcerös colit. Definition av total enteral Med total enteral (TEN) avses tillförsel av en eller flera kompletta näringslösningar samtidigt som intag av all vanlig mat avbryts. Flera olika lösningar kan varieras och ges under samma behandlingsperiod. Vissa barn dricker näringslösningen medan andra föredrar att få denna via nasogastrisk sond. Att kombinera sond med oralt intag är naturligtvis ett alternativ. Total enteral vid Crohns sjukdom Under perioder av skov kan TEN fungera som tillägg eller ersättning för den farmakologiska behandlingen. TEN har vid Crohns sjukdom en direkt antiinflammatorisk effekt jämförbar med steroidbehandling. Fördelen med TEN är att man slipper steroidernas biverkningar. En strikt hållen TEN kan inducera remission och en fortsatt partiell EN kan eventuellt ge en förlängd remission. Energibehov Energibehovet påverkas av flera faktorer såsom kön, ålder, pubertet och tillväxt. Behovet vid IBD är oftast större än normalt och påverkas av bl.a. inflammatorisk aktivitet och pågående förluster via tarmen. Energibehov beräknas enligt Nordiska näringsrekommendationer för ålder, vikt och normal fysisk aktivitetsnivå. Vid TEN ges näringslösning i högre mängd än det enskilda barnets beräknade normala energibehov, ofta upp till 120-140 %. Mängden regleras med ledning av viktutveckling och hunger. Vid beräkning utgår man från önskad vikt, ej aktuell vikt. Om barnet har tappat många kilo innan diagnos får detta dock trappas upp stegvis. Om barnet är överviktigt beräknas behov till 100 % på aktuell vikt. Viktförlust är inte önskvärd under behandlingsperioden. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)
Beräkna energibehovet per dygn genom att för given ålder ta: Energibehovet/kg x önskad vikt i kilo x 120 % Ålder i år Flickor kcal/kg kroppsvikt Pojkar kcal/kg kroppsvikt 2 80 81 3 80 82 4 79 82 5 73 77 6 69 73 7 65 68 8 62 66 9 62 66 10 62 66 11 56 60 12 52 60 13 48 55 14 46 52 15 44 50 16 43 49 17 43 48 Upptrappning av TEN från normalkost: Upptrappning Under upptrappningen dricks eller sondas först den mängd som är aktuell per måltid för dagen, därutöver erbjuds mat efter önskemål och aptit. Förslagsvis ersätts 50 % av energibehovet dag ett med ökning till 75 % dag 2 och full ersättning dag 3. Under upptrappningsdagarna får barnen äta fritt utöver näringstillskottet. Ingen restriktion i val av mat rekommenderas under denna tid. Smakprover Mag-tarm-levermottagningen lämnar vid behov ut kosttillägg för provsmakning. Dietist kontaktas efter utlämning som förberedelse inför förskrivning av livsmedel. Observera allergi mot spannmål, komjölk, soja, ärta eller fisk. Kontakta i så fall dietist innan smakprover lämnas ut. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)
Matdropp under natten Med sond kan man välja att ge hela dygnets volym under dagtid, men man kan även utnyttja natten med matpump. Nattetid används matpump under 8-10 timmar/natt. En volym på över 100 ml/timma överstigs sällan vid många timmars kontinuerlig matning. Fördelning över dygnet Dagens måltider behöver inte vara lika stora eller jämnt fördelade. Varje familj kan hitta sitt system som säkerställer att full volym intas. Om barnet dricker sin näringslösning behöver denna fördelas över all vaken tid med någorlunda regelbundna intervall. Överväg varianter där eget intag och sondning används växelvis under dygnet. Exempelvis kan eget intag av näringsdrycker verka mer lockande i offentliga miljöer som skola, träningslokaler eller liknande medan sonden kan användas som komplement i hemmet och/eller under natten. Uppföljning under TEN Uppföljning bör ske inom 2-3 veckor för att utvärdera acceptans av behandlingen och vilken effekt den har haft. Det är viktigt att följa upp tillväxt och hunger så att mängderna TEN kan justeras. Vid otillfredsställande effekt får annan behandling övervägas. Behandlingstid Upptrappning 3-5 dagar, TEN 6 veckor, nedtrappning av TEN 4-5 dagar. Om barnet är hungrigt ökas i första hand dygnsvolymen av näringslösningen. Intag utöver TEN under behandlingsperioden: Om behov uppstår under behandlingsperioden kan man prova något av nedanstående. Det som är tillåtet som intag utöver näringsdrycken är mest för smak och variation, inte mättnad. vatten 0-2 st isglass per dag 0-5 st tuggummi per dag 0-5 st hårda karameller typ halstablett, polkagris per dag 0-5 dl övrig dricka per dag (enligt lista nedan) Dryck utöver TEN under behandlingsperioden: Saft Läsk utan koffein (undvik t.ex. coca-cola) Mineralvatten Te Örtte Laktosfri mjölk Kolsyrade drycker, vissa sötningsmedel samt frekvent tuggummituggande kan ge orolig mage. Nedtrappning av TEN, introduktion av vanlig mat Nedtrappningshastighet Nedtrappning av näringstillskott sker under 4-5 dagar där man minskar intaget med 20-25 % dagligen jämnt fördelat över dygnet. Livsmedelsval Det finns ingen konsensus angående hur man återinför maten efter TEN. Eliminationsdiet verkar inte vara nödvändig. Eventuellt kan viss försiktighet med fiberrik och fet mat vara fördelaktigt de första dygnen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)
Portionsstorlek Under nedtrappningen ökas portionsstorleken mat gradvis. Fördela måltiderna över dygnet då flera mindre mål vanligen tolereras bäst. Nutritionsstöd efter avslutad TEN Efter avslutad behandlingsperiod med TEN är det önskvärt med minst en månads fortsatt partiell enteral behandling för att befrämja näringsintag och tillväxt samt eventuellt förlänga remission. Detta fungerar även som bryggbehandling till azatioprin-effekt. Exempel på fortsatt behandling kan vara att ta 1-2 kosttillägg/dag alternativt att man använder den nasogastriska sonden ännu en period. Patienter som uppvisar tillväxtstagnation och/eller sen pubertetsutveckling kan behöva tillskott av näringsdrycker under en längre tid. Näringspreparat att använda vid TEN Förstahandsalternativ är en ersättning som är låglaktos, baserad på helprotein utan fiber med en energitäthet på 1,5 kcal/ml. Detta gäller oavsett om ersättningen ska drickas eller ges via sond. Observera dock risken för osmotisk diarré. Kosttillägg får innehålla fiber, välj de sorter barnet kan föredra att dricka. Förskrivning Förskrivning av livsmedel till patienter inom VGR sker via OneMed. Beställning görs elektroniskt av personal med behörighet samt inloggningskod. Ordinarie leveranstid är 3-5 vardagar. Vid akut beställning görs leverans följande dag vid beställning innan kl 14:00. Priset för patienter <16 år är 120 kr/uttag. Priset för patienter <16 år är 50 % av den faktiska kostnaden, dock max 1500 kr/månad. Halland har eget förskrivningssystem, läkare eller dietist på hemorten får kontaktas. Produktval På Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus kan följande produkter användas: Sondnäring vuxen med 1,0 kcal/ml Nutrison Isosource Standard Fresubin Original Barnsondnäring med 1,0 kcal/ml Nutrini, Isosource Junior Frebini original Näringsdrycker, mjölkbaserade, 1,5 kcal/ml Frebini Resource Komplett Näring 1.5 Fresubin Energy Fortimel Energy Isosource Junior vanilj Fortini Multifibre Fortini Smoothie Sondnäring vuxen med 1,5 kcal/ml Nutrison Energy Isosource Energy Fresubin Energy Barnsondnäring med 1,5 kcal/ml Nutrini Energy Isosource Junior Energy Frebini Energy Näringsdrycker, klara, 1,5 kcal/ml (innehåller mjölkprotein) Fresubin Jucy Fortimel Jucy Addera Plus Mjölkfria alternativ Provide Xtra (1,5 kcal/ml) Neocate Junior (1,0 kcal/ml) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)
Elemental 028 (0,9 kcal/ml) Nutrison Soja (1,0 kcal/ml) Fresubin Soya (1,0 kcal/ml) Referenser Vårdprogram för Inflammatorisk tarmsjukdom hos barn och ungdomar, Svenska föreningen för gastroenterologi, hepatologi och Vårdprogrammet publiceras på BLF s hemsida med adress http://www.gastro.blf.net (under länken: VÅRDPROGRAM). Nordic Council of Ministers, Nordic Nutrition Recommendations 2012. 5th edition. Nord 2014:002. Ruemmele FM et al.consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohm s Diserase. J Crohns Colitis 2014 Oct 1;8(10):1179-207. doi: 10.1016/j.crohns.2014.04.005. Epub 2014 Jun 6 Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral al therapy for induction of remission in Crohn s disease (Review). Cochrane Database Syst Rev 2007;1. Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F, Hebuterne X, Leon-Sanz M, Schütz T, et.al. ESPEN guidelines on enteral : gastroenterology. Clin Nutr 2006;25:260-274. Akobeng AK, Thomas AG. Enteral for maintenance of remission in Crohn's disease (review). Cochrane Database Syst Rev 2007;3. Johnson T, Macdonald S, Hill SM, Thomas A, Murphy MS. Treatment of active Crohn s disease in children using partial enteral with liquid formula: a randomised controlled trial. Gut 2006;55:356-61. Shaw V, et.al. Clinical Paediatric dietetics, 4th edition, 2015. Ansvar Gäller för all personal inom Barnmedicin på Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus, Område 1/SU. Ansvar för spridning och implementering har verksamhetschefen som även ansvarar för att rutinen följer gällande författningar/lagar. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamheten följer upp att rutinen följs. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp Robert Saalman läkare Barnmedicin Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus/su Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)