Landstinget i Uppsala län

Revisionsrapport 2014 Genomförd på uppdrag av revisorerna Landstinget i Uppsala län Granskning av budgetprocessen vid landstinget

Innehåll 1 Sammanfattning...3 2 Inledning...6 2.1 Bakgrund...6 2.2 Syfte...6 2.3 Avgränsning...7 2.4 Revisionskriterier...7 2.5 Metod...7 3 Utgångspunkt...9 4 Styrelsers och nämnders ansvar...9 4.1 Kommunallagens bestämmelser...9 4.2 Styrelsernas reglementen... 10 4.3 Bedömning... 11 5 Landstingets planerings- och budgetprocess... 11 5.1 Bakgrund... 11 5.2 Planerings och budgetprocessen... 12 5.3 Bedömning... 14 5.4 Hälso- och sjukvårdsstyrelsens fördelning av medel... 15 5.5 Vårdavtal, regelböcker och ersättningar... 16 5.6 Produktionsstyrelsen roll i budgetprocessen... 18 5.7 Bedömning... 19 6 Budgetprocessen på förvaltningsnivå... 21 6.1 Budgetanvisningar... 21 6.2 Akademiska sjukhuset... 21 6.3 Lasarettet i Enköping... 24 6.4 Primärvårdsförvaltiningen... 27 7 Avstämning av revisionsfrågorna... 28 2

1 Sammanfattning EY har på uppdrag av revisorerna i Landstinget i Uppsala län genomfört en granskning av budgetprocessen i landstinget. Den övergripande revisionsfrågan som granskningen har haft att besvara är om och på vilket sätt landstinget säkerställer att landstingets budgetprocess är ändamålsenlig samt att beredning och uppföljning sker på ett tillfredsställande sätt. Landstinget har en av fullmäktige fastställd planerings- och budgetprocess som tillämpas fr.o.m. 2013. Huvudprocessen har i sin tur brutits ned i processer, delprocesser och aktiviteter. I huvudsak sker det faktiska genomförandet i enlighet med den definierade processen. Kännetecknande för budgetprocessen är att den startar i god tid, ca två år innan budgetåret. Utifrån det förväntade resultatet att budgetprocessen ska leda till att verksamheten ges goda förutsättningar att genomföra sina uppdrag och samtidigt hålla budgeten har det framkommit vissa problem. Framförallt gäller det förmågan att hålla budgeten där Akademiska sjukhuset under en lång följd av år inte har kunnat uppnå ett balanserat resultat. Även Lasarettet i Enköping har under de senaste åren haft obalanser i ekonomin. Trots att budgetprocessen startar i god tid så blir den period som verksamheterna har att arbeta med upprättandet av budgetar relativt komprimerad och i vissa fall i ett relativt sent skede. Beträffande de ekonomiska förutsättningarna som förmedlas i budgetprocessen sker det inte så stora förändringar mellan åren. Den resursfördelning som görs kan beskrivas som en form av rambudgetering. Fullmäktige fastställer en ram avseende hela verksamhetsområdet hälso- och sjukvård som fördelas till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Mellan åren räknas ramen upp med förändringar av LPIK och demografiförändringar. Uppdragen (beställningen) till hälso- och sjukvården ges av HSS i form av vårdavtal och regelböcker (med tillhörande avtal). För att genomföra verksamheten får verksamheterna resurser via olika ersättningsmodeller kopplade till vårdavtal och regelböcker. När det gäller vårdavtalen för sjukhusen utgör föregående års ersättning den ingående ramen som sedan justeras med i första hand LPIK och verksamhetsförändringar. Efter det att ersättningen har räknats fram så har den fördelats ut med en ersättningsmodell bestående av strukturbidrag och en rörlig ersättning efter faktiskt producerat DRG-poäng upp till ett tak. Beställningen kopplad till sjukhusens vårdavtal uttrycker vad det är för vård som utföraren ska utföra med en omfattning som anges i DRG-poäng och övriga besök. Ett avgörande problem i denna process är att beställningarna inte har sin utgångspunkt i en behovsanalys och beskrivning av C-läns invånares behov av hälso- och sjukvård. Det saknas dessutom tydliga utgångspunkter som stöd för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Sammantaget ger dessa förutsättningar en ständig risk för att det finns en obalans mellan behov som ska tillgodoses och den ersättning som ges. Ytterligare en svaghet är att behov av och krav på kostnadsreduktion och kostnadseffektivisering blir otydligt adresserade i denna process. När en obalans i verksamhetens ekonomi visar sig blir det svårt att definiera vad som eventuellt utgörs av en underfinansiering och vad som är ett krav på kostnadsreduktion. Det finns inte heller tillfredsställande underlag för att bedöma potentialen som finns till kostnadsreducering och till kostnadseffektivisering. För att budgetprocessen ska ha förutsättningar att fungera effektivt måste också de ansvar och roller som finns i organisationen vara tydliga. Landstingets styrmodell kan beskrivas som en form av beställar-/utförarmodell. En iakttagelse i granskningen är att hälso- 3

och sjukvårdsstyrelsens roll och ansvar som beställare med ett befolkningsansvar inte har gjorts tydlig. När det gäller produktionsstyrelsens ansvar och roll så finns betydande oklarheter. Produktionsstyrelsen fastställer förvaltningarnas budgetar men har ingen egen budget utan ansvarar för de budgetar som styrelsen fastställer. Även om fullmäktige inte direkt anvisar medel till produktionsstyrelsen så bör den besluta i samband med landstingsplan och budget om en nollbudget för produktionsstyrelsen. I annat fall blir inte ansvarskedjan tydlig. Produktionsstyrelsen fastställer inte heller ett eget styrkort och ger inte anvisningar till förvaltningarnas budgetarbete. Dessutom är det oklart vilket förhållande produktionsstyrelsen har till förvaltningarna, t.ex. när det gäller att ge uppdrag till ansvariga i linjeorganisationen. Framförallt beträffande Akademiska sjukhuset så hanteras inte det samlade uppdraget inom ramen för budgetprocessen. Det gäller i första hand ansvaret för riks- och regionvård och rollen som universitetssjukhus. Ändamålet med dessa uppdrag kan ses som en fråga för ägaren. Vem som företräder ägarrollen och vad som ingår i den har inte definierats i nuvarande reglementen för styrelser och nämnder. I första hand är det landstingsstyrelsen som bör företräda ägarrollen. För Akademiska sjukhuset finns också exempel på uppdrag och förutsättningar i övrigt som inte har en medföljande finansiering, t.ex. konsekvenser av FAS och nytt ledningssystem m.m. De budgetar som fastställs för sjukhusförvaltningarna hanteras inte fullt ut som åtaganden som har säkrats genom att samtliga förändringskrav har identifierats och att åtgärds- /handlingsplaner baserade på riskanalyser har upprättats. Förmågan att hantera avvikelser som identifieras i samband med budgetuppföljningen under innevarande år har visat sig begränsad. För både Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping kommer de under året upprättade åtgärdsplanerna sannolikt får en mycket begränsad effekt på budgetavvikelsen. Upprättade budgetar saknar marginaler vilket gör att oväntade förändringar som påverkar kostnader eller intäkter negativt direkt blir ett hot för budgethållningen. En iakttagelse i granskningen är att budgetprocessen inom Primärvården genomförs på ett strukturerat och verkningsfullt sätt. Prognosen för 2014 indikerar att fastställt resultatmål kommer att överträffas (+ 8 mnkr).s Den sammanfattande bedömningen är att det inom landstinget finns en definierad process för beredning av budgeten som i huvudsak följs. Det samlade resultatet av budgetprocessen blir dock inte ändamålsenligt i den meningen att den av fullmäktige fastställda ramen för hälso- och sjukvård hålls. Förklaringar till detta är: Otydligheter i ansvar och roller inom den politiska organisationen som gör att beställar- och urförarstyrningen inte har förutsättningar att fungera på ett tillfredsställande sätt. I sig påverkar det den styrning som sker inom ramen för budgetprocessen negativt. Risk för bristande överenstämmelse mellan beställd verksamhet och faktiska behov som ska tillgodoses. En ersättningsmodell för sjukhusvård som inte är ändamålsenlig och som i förlängningen saknat incitament till kostnadseffektivisering. Akademiska sjukhuset svarar för en betydande del av hälso- och sjukvården inom landstinget samtidigt som det är ett universitetssjukhus och utförare av riks- och regionsjukvård. Landstingets budgetprocess omfattar i huvudsak länssjukvården samtidigt som ca en tredjedel av omsättningen avser riks- och regionssjukvård. 4

Behov av och krav på kostnadsreduceringar förmedlas inte på ett tydligt sätt i styrprocessen. Hanteringen av budgetavvikelser ger inte önskad effekt under innevarande år. Rekommendationer Mot bakgrund av det som framkommit i denna granskning lämnas följande rekommendationer. Åtgärda de otydligheter som finns i den politiska organisationen. Det gäller i första hand: Hälso- och sjukvårdsstyrelsens ansvar och roll. Produktionsstyrelsen ansvar och roll. Ägarrollen i förhållande till verksamheten i egen regi. Skapa förutsättningar för ändamålsenliga prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Säkerställ att de beställningar av vård som görs i form av vårdavtal utgår från en välgrundad beskrivning av befolkningens behov. Säkerställ att Akademiska sjukhusets uppdrag beträffande region- och rikssjukvård samt som universitetssjukhus blir tydliga. Överväg att utveckla den nu införda anslagsmodellen för Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping med syfte att utforma en ändamålsenlig ersättningsmodell. Utveckla förutsättningar för styrning av hälso- och sjukvårdens kostnadseffektivitet. Krav på kostnadsreduceringar bör vara tydligt adresserade och anpassade efter de förutsättningar som har identifierats i verksamheten. Ett mål för beredningsprocessen av fullmäktiges budget är att den ska leda fram till att realistiska ramar fastställs. En realistisk ram behöver dock inte självklart vara detsamma som att den motsvarar verksamhetens förväntade kostnader. Det väsentliga är att ramarna är väl underbyggda och att krav på kostnadsreduceringar därmed baseras på identifierade möjligheter att reducera kostnader och att förbättra kostnadseffektiviteten. Säkerställ att budgeten på olika nivåer hanteras som ett åtagande. Vid upprättande av budget bör en prognos och riskanalys göras för att identifiera förändringskrav och åtgärder för att möta dessa. Handlingsplaner för budgethållning bör finnas som ett komplement till upprättade budgetar. Om en styrelse eller nämnd anser att den inte kan vidta de åtgärder som krävs för att hålla budgeten så ska frågan föras till fullmäktige. 5

2 Inledning 2.1 Bakgrund Landstingets revisorer önskar genomföra en granskning av budgetprocessen vid landstinget. Granskningen ska omfatta hela budgetprocessen och avse beredning och uppföljning av budget samt budget som styrinstrument av verksamheter inom landstinget. Revisorerna har angett nedanstående motiv för granskningen. Grundläggande för legitimiteten och förtroendet för de offentliga verksamheterna är att de förmår att bedriva en ändamålsenlig verksamhet. Med det menas att landstinget ska genomföra lagstadgade uppgifter och politiskt fattade beslut och verka i riktning mot de mål som fullmäktige beslutat. Det ska ske med beaktande av förväntningarna på rättssäkerhet, god ekonomisk hushållning, kvalité och effektivitet. Landstingets organisationsstyrning sker på ett antal olika sätt. Regelstyrningen sker inom de ramar som bestäms av svenska och europeiska rättsakter genom att landstinget fördelar uppgifter genom sina egna beslut om organisation, processer och interna regler. Målstyrningen som inom landstinget bygger på balanserade styrkort anger mål och följer upp resultat. Budgetstyrningen fördelar tillgängliga finansiella resurser på olika organisationsdelar, verksamhetsområden och tjänster. Budgetstyrningen spelar en central roll för organisationsstyrningen. En av dess uppgifter är att ge kontroll över utgifter och kostnadsutveckling för att säkerställa att landstinget lever upp till lagstadgade krav på en uthållig finansiell stabilitet. En annan av dess uppgifter är att säkerställa att de olika delarna av landstingets organisation tilldelas tillräckliga resurser för att på ett godtagbart sätt kunna fullgöra de uppdrag som anförtrotts dem. 2.2 Syfte Syftet med granskningen har varit att säkerställa att landstinget har en ändamålsenlig budgetprocess vilken kan användas som styrinstrument av verksamheter inom landstinget. 2.2.1 Övergripande revisionsfråga Den övergripande revisionsfrågan är om och på vilket sätt landstinget säkerställer att landstingets budgetprocess är ändamålsenlig samt att beredning och uppföljning sker på ett tillfredsställande sätt. I granskningen ska följande delfrågor besvaras: Finns det en tydlig skriftlig beskrivning av hur budgetprocessen förväntas se ut, och hur väl följer den faktiska budgetprocessen denna beskrivning? Hur ser beslutsprocessen och beslutshierarkin ut, d.v.s. hur och på vilken nivå sker fördelningen av tillgängligt budgetutrymme mellan och inom olika enheter? Hur sker återkopplingen från utfall av föregående budgetar/budgetprocesser till senare budgetprocesser? Vilken information har olika beslutsfattare om förväntad kostnadsutveckling för befintlig verksamhet, och vilken information har de om vad som är kostnadsdrivande faktorer inom respektive budgetpost? 6

Finns det en tillfredsställande dialog mellan den/de beslutsfattare som fastställer anslag och den/de enheter som tar emot motsvarande anslag? Med tillfredsställande avses här att den ger respektive beslutsfattare tillräckligt underlag för att bedöma att det föreligger en rimlig paritet mellan anvisade resurser och tilldelat uppdrag. Finns det en tillfredsställande uppföljning av det ekonomiska utfallet i förhållande till budget? Ytterligare frågor som belyses i granskningen är: Vidtas åtgärder i budgetprocessen för att skapa ett åtagande från förvaltningschefer och för verksamhetschefer i förhållande till budget och verksamhetsplan? Bedöms i processen om upprättade budgetförslag är realistiska? Hur kommuniceras budgeten i organisationen? 2.3 Avgränsning Granskningen har omfattat hela budgetprocessen för hälso- och sjukvården. 2.4 Revisionskriterier Granskningen ska utgå från såväl gällande regelverk och skriftligt material, som de styrdokument som finns på olika nivåer inom organisationen. Granskningen ska i tillämpliga delar även utgå från jämförbar praxis eller erkänd teoribildning. I denna granskning utgörs de huvudsakliga revisionskriterierna av: Kommunallagen. Nämndreglementen Landstingsplanen 2014 2016 med budget för 2014. Budgetdirektiv. Bedömningen av en ändamålsenlig budgetprocess grundas på; a) ger landstinget en godtagbar kontroll över kostnader och kostnadsutveckling, b) möjliggör nödvändiga prioriteringar, c) ger de olika utförarna godtagbara verksamhetsförutsättningar på kort och längre sikt, d) möjliggör tydliga politiska och administrativa ansvarsutkrävanden. 2.5 Metod Intervjuer har genomförts med: Ordförande och 2:e vice ordförande i respektive styrelse i landstingsstyrelsen, hälsooch sjukvårdsstyrelsen och produktionsstyrelsen. Ekonomidirektör. Budgetchef. Hälso- och sjukvårdsdirektör. Produktionsdirektör. Sjukhusdirektör och biträdande ekonomidirektör, Akademiska sjukhuset. Divisionschef kirurg- och onkologidivision. Divisionschef DAT-divisionen. 7

Sjukhusdirektör och chefsekonom, Lasarettet i Enköping. Chef Medicincentrum, Lasarettet i Enköping. Primärvårdsdirektör och chefscontroller, Primärvården. Verksamhetschefer för Samariterhemmet och Heby vårdcentral. Exempel på dokument som har ingått i granskningen utgörs av: Landstingsplan och budget. Beskrivning av budget- och ekonomistyrprocess. Reglementen. Delegationsordning Budgetdirektiv. Vårdavtal Beskrivning av ersättningsmodeller. Månadsrapporter. Delårsrapporter. Årsredovisning 8

3 Utgångspunkt 3.1.1 Utgångspunkter I enlighet med kommunallagen (KL) 3 kap. 9 ska fullmäktige besluta om bl.a. budget samt mål och riktlinjer för verksamheten. Bestämmelser om budgetprocessen framgår av KL 8 kap. 6 11. I 8 kap. 4 5 finns balanskrav och krav på god ekonomisk hushållning. Budgetprocessen är en viktig del i ekonomistyrningen. I denna process förmedlas de ekonomiska förutsättningarna, planeras genomförandet av dessa och sker uppföljningen av utfallet. Ett primärt syfte för budgetprocessen är att skapa en tydlighet beträffande olika verksamheters ekonomiska villkor samt att förutsäga resultatet. Inom ramen för budgetprocessen förmedlas också det som är verksamhetens uppgift uttryckt i mål och uppdrag. Viktiga förutsättningar för en ändamålsenlig budget är att den: Kopplas till vad som ska uppnås (mål och volymer). Uppfattas som realistisk. Säkras (är trovärdig). Respekteras. Budgeten i sig har inget självändamål utan syftet med budgeten är att fördela resurser till de aktiviteter som krävs för att verksamheten ska kunna svara mot befolkningens behov och för att uppnå verksamhetens mål. Det måste därför finnas ett tydligt samband mellan landstingsplanen och resursfördelningen i budgeten. 4 Styrelsers och nämnders ansvar 4.1 Kommunallagens bestämmelser Styrelsens och övriga nämnders uppgifter och ansvar framgår av kommunallagens 6 kapitel. Landstingsstyrelsen har en särställning bland nämnderna genom att den har en ledande och samordnande roll. Det framkommer inte minst när det gäller styrelsens roll i beredningsprocessen och då särskilt när det gäller beredningen av budget. Styrelsen ska också ha uppsikt över övriga nämnders verksamhet. Nämnderna ska var och en inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt i enlighet med de föreskriter som gäller för verksamheten. Inom landstinget i Uppsala län är följande styrelser involverade i budgetprocessen: Landstingsstyrelsen. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Produktionsstyrelsen. 9

4.2 Styrelsernas reglementen Nedan återges valda delar från Reglemente och arbetsordning för landstingsstyrelsen samt nämnder och styrelser i Landstinget i Uppsala län (Valperiod 2011-2014) som är relevanta för denna granskning. För samtliga styrelser och nämnder gäller att de ska följa av landstingsfullmäktige fastställd budget. De ansvarar också för att verksamheten bedrivs effektivt och planmässigt och i linje härmed verka för att ändamålsenliga system, rutiner och hjälpmedel finns samt att förvaltningsorganisationen är funktionellt uppbyggd 4.2.1 Landstingsstyrelsen Av reglementet framgår landstingsstyrelsens ansvar enligt kommunlagen. Utöver detta har landstingsstyrelsen ansvar för att: Följa upp landstingets ekonomi och verksamheter. Ansvara för övergripande strategiska frågor i samverkan med sjukvårdsregionen och samverkansnämnden. Ansvara för frågor kring rikssjukvård. Ha det politiska ansvaret för forskningsfrågor samt ansvara för övergripande FOUfrågor. Fatta beslut om övergripande rationaliseringsfrågor och strukturåtgärder. Vidare lyfts i reglementet fram vilket ansvar landstingsstyrelsen har med avseende på uppsiktsplikten. 4.2.2 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ansvarar för beställarstyrningen av hälso- och sjukvård samt tandvård för länsinvånarna. Befolkningsperspektiven ska utgöra en viktig grund såväl vid utbyggnad som vid verksamhetsbegränsningar. Bland hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppgifter ingår: Vårdavtal. Ersättningssystem. Uppsikt över ekonomin inom styrelsens verksamhet. Avtal med externa vårdgivare. Inom HSS ska det finnas tre länsdelsberedningar som har att bidra med de lokala förutsättningarna och de lokala perspektiven i hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbete. 4.2.3 Produktionsstyrelsen Produktionsstyrelsen ansvarar för produktion inom verksamheten utifrån givna beting och på ett effektivt och konkurrenskraftigt sätt. Styrelsen har också att fastställa organisation för förvaltningarna genom egna beslut eller via delegation till förvaltningscheferna. Produktionsstyrelsen ansvarar också för personalfrågor inom ramen för landstingsgemensamt fastställda strategier. 10

Produktionsstyrelsen ansvarar för ekonomin inom styrelsens verksamhet och ska säkerställa ett fortlöpande arbete för att öka produktivitet och kostnadseffektivitet i verksamheten. 4.3 Bedömning Landstingsstyrelsen har per definition en central roll i landstingets budgetprocess i och med att styrelsen svarar för beredningen av fullmäktiges budgetbeslut. Landstingsstyrelsen har också en central roll genom sin uppsiktsplikt av övriga nämnders och styrelser verksamhet och därmed genomförande av landstingsplan och budget. Hälso- och sjukvårdsstyrelsens roll är i en viss mening tydlig. Den svarar för beställarstyrning av hälso- och sjukvård och tandvård och att i uppgiften ingår vårdavtal, avtal med externa vårdgivare och ersättningssystem. Reglementet uttrycker dock inte i klartext att HSS är befolkningsföreträdare och därmed ska kartlägga invånarnas behov samt svara för om befolkningen har tillgång till en hälso- och sjukvård som tillgodoser behoven. De beställningar som görs, i olika former, måste för att kunna bli relevanta ta sin utgångspunkt i att det finns en kunskap om hur behoven ser ut. HSS har en synnerligen viktig funktion för styrningen av hälso- och sjukvården inom landstinget. Om styrningen ska kunna bli effektiv måste det finnas ett tydligt samband mellan behov, ambition och förutsättningar i övrigt samt de beställningar som görs. Reglementet definierar inte på ett ändamålsenligt sätt den strategiska roll som HSS faktiskt har. En tolkning av reglementet beträffande produktionsstyrelsen är att den ansvarar för de överenskommelser och avtal (d.v.s. givna beting) som underliggande förvaltningar har träffat med beställare. I budgetprocessen får inte produktionsstyrelsen någon finansiell ram. Produktionsstyrelsen upprättar inte heller en budget för den egna verksamheten. I och med att styrelsen fastställer förvaltningarnas budget får den i praktiken sannolikt ett politiskt ansvar för att förvaltningarnas budgetar håller. En slutsats är att produktionsstyrelsens ansvar inte har definierats på ett tillräckligt tydligt sätt. Det gäller både beträffande produktionsstyrelsens ekonomiska ansvar och vad rollen som produktionsstyrelse innebär. Reglementet ger ingen tydlighet i förhållandet mellan förvaltningsorganisationen och produktionsstyrelsen. Det framkommer inte om förvaltningscheferna har ett ansvar i förhållande till produktionsstyrelsen. Frågan är om styrelsen överhuvudtaget kan ge uppdrag till förvaltningscheferna. Förvaltningscheferna är inte i landstingets linjeorganisation underställda produktionsdirektören. Med utgångspunkt från reglementena kan det konstateras att det inte har tydliggjorts någon ägarfunktion i förhållande till förvaltningarna inom landstinget. 5 Landstingets planerings- och budgetprocess 5.1 Bakgrund Landstingsfullmäktige beslutade om en ny planerings- och budgetprocess den 19 september 2011. Den tidigare processen hade tillämpats fr.o.m. 2007. Kännetecknande för processen var att den koncentrerade budgetarbetet till begränsad period under hösten. Kritiken mot processen var bl.a. att verksamheten fick besked om verksamhetsinriktningen i samband med att landstingsplanen beslutades i november året innan budgetåret och HSS beslutade för sin del om vårdavtalen i december. Den ny planerings- och budgetprocessen tillämpas fr.o.m. landstingsplanen 2013 2015. 11

Från och med 2012 infördes balanserat styrkort som styrmodell i landstinget. Arbetet utifrån det balanserade styrkortet förstärker behovet av att tidigare under planeringsprocessen få klarhet i förutsättningarna inför kommande år 5.2 Planerings och budgetprocessen Budgetprocessen startar i september två år innan det aktuella budgetåret. Omloppstiden på processen är ca 16 månader från start till verksamhetsåret påbörjas. I nedanstående figur framgår de delprocesser och de politiska beslut som fattas inom ramen för processen. Figur 1 Landstingets planerings- och budgetprocess Som stöd för genomförandet finns ett årsschema för genomförande av landstingets styrningsprocess. I schemat framgår de delprocesser och aktiviteter som ingår i processernas planering och uppföljning samt när de genomförs. 5.2.1 Förvaltningsanalys Processen startar med att förvaltningarna tar fram en förvaltningsanalys. Förvaltningsanalysen ska göras utifrån styrkortsperspektiven och omfatta analys av verksamheten, omvärldspåverkan, planeringsförutsättningar och framtida utmaningar. Inom ramen för analysen ska förvaltningarna beskriva behov och resurser som finns i verksamheten. För år 2014 upprättades förvaltningsanalyser av samtliga förvaltningar inom hälso- och sjukvården. Förvaltningarnas uppdrag var att göra en omvärldsbevakning, beskriva möjligheter och utmaningar för åren 2014 2016. Förvaltningarna redovisade sina analyser utifrån styrkortsperspektiven. Inför 2015 års budget riktades till vissa förvaltningar, bl.a. Akademiska sjukhuset och Enköpings lasarett, särkskilda anvisningar på vad förvaltningsanalyserna skulle innehålla. I princip skulle förvaltningsanalyserna svara på: Inom vilka områden det finns ett icke tillfredsställt behov av vård (både C-län samt riks- och regionvård). Aktiviteter 2015 2017 som krävs för att uppnå och fortsättningsvis behålla väntetider i vårdens som motsvarar kömiljardens krav. Konsekvenser/Möjligheter inom de olika perspektiven i styrkortet av att en kraftsamling görs för att korta väntetiderna i vården. 12

Förbättringsförslag från sjukhusen. När det gäller primärvården så omfattades de inte av anvisningarna inför 2015 förvaltningsanalyser. Primärvården har inte upprättat en förvaltningsanalys avseende 2015. 5.2.2 LUL-analys Utgångpunkten för LUL-analysen är den strategiska planen tillsammans med förvaltningsanalyserna. Av underlaget till beslutet om ny planerings- och budgetprocess framgår att LUL-analysen ska innefatta en omvärldsanalys (för samtlig ansvarsområden inom landstinget) som omfattar hälsoutveckling, befolkningsutveckling inklusive demografi, medicinsk utveckling, samhällsekonomin, landstingsekonomin, m.m. LUL-analysen ska lämnas till landstingsrådsberedningen i slutet av november. Analysen utgör ett underlag till politiskt inriktningsdokument. LUL-analysen avseende 2014 2016 hanterades som ett anmälningsärende på landstingsstyrelsens sammanträde den 26 november 2012. LUL-analysen följer i huvudsak ovanbeskrivna omfattning. I analysen konstateras att landstingets verksamheter påverkas av ett kärvt ekonomiskt läge bl.a. beroende på stora planerade investeringar. Befolkningen ökar samtidigt som en större del av invånarna hör till gruppen äldre, vilket gör att vårdbehovet förväntas öka med cirka sex procent inom slutenvården fram till 2015 jämfört med 2011. En stor utmaning för landstinget är att öka effektiviteten för att förbättra tillgängligheten. Samtidigt konstateras att förvaltningarna effektiviserar sitt arbete men inte i tillräcklig utsträckning för att landstinget ska kunna möta det framtida behovet av hälso- och sjukvård. Av den anledningen finns det ett stort behov av prioriteringar inom verksamheten. Ytterligare ett område som lyfts fram för att verksamheterna ska kunna använda resurserna effektivt är att det krävs långsiktiga och tydliga beställningar samt ersättningssystem. LUL-analysen 2015-2017 har inte samma struktur och innehåll som den som gjordes året innan. Förvaltningsanalyserna inom hälso- och sjukvården omfattade, som konstaterats ovan, Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping och var i huvudsak inriktade på tillgänglighet inom specialistsjukvården. LUL-analysen av hälso- och sjukvården avser då i huvudsak de fyra frågeställningar som ingick i sjukhusens förvaltningsanalyser. Analysen konstaterar att för att uppnå en bättre tillgänglighet krävs att sjukhusen ökar bemanningen vilket leder till ökade kostnader på kort sikt men att det på lång sikt kan motverkas med kostnadseffektiviseringar och reducering av kostnader för dyra lösningar i form av kösatsningar. Vidare lyfts det fram att landstinget behöver säkerställa produktionsplaneringen och att den görs löpande utifrån behoven. LUL-analysen kompletteras dessutom med en preliminär budget för planperioden som bygger på budet 2014. 5.2.3 Politiskt inriktningsdokument 2014 2016 Utgångspunkten i budgetprocessen för framtagandet av plan och budget är det politiska inriktningsdokumentet som landstingsstyrelsen tar fram för beslut i fullmäktige. I inriktningsdokumentet pekas ett antal områden ut där utveckling krävs för att landstinget bättre ska leva upp till medborgarnas krav och behov. Av dokumentet framgår bl.a. beträffande ekonomi att inriktningen är att kostnaderna för landstingets verksamhet inte ska öka snabbare än utvecklingen av skatter och bidrag samt ska fortsätta arbetet med att utveckla styr- och ersättningssystem för kvalitet och effektivt resursutnyttjande. En central inriktning när det gäller hälso- och sjukvård är att ge vårdbehövande vård i tid. För att LUL ska leva upp till vårdgarantins och kömiljardens krav så behövs ett fortsatt arbete med att korta väntetiderna. För detta ändamål anges ett antal inriktningar t.ex. förbättra produktionsplaneringen och utreda vårdbehovet så att vårdbeställningen bättre motsvarar det 13

verkliga vårdbehovet i länet. Fullmäktige fastställde det politiska inriktningsdokumentet den 5 februari 2013. 5.2.4 Landstingsplan och budget Arbetet med landstingsplan och budget startar upp under februari månad. Landstingets ledningskontor ger ut anvisningar för arbetet. Det huvudsakliga arbetet bedrivs under mars och april med utgångspunkt att ett färdigt förslag ska finnas i mitten av maj och beslut av landstingsstyrelsen, innan fullmäktiges junisammanträde. Anvisningar till arbetet med landstingsplan och budget ges ut av landstingets ledningskontor som också organiserar arbetet. Utgångspunkterna för de texter som skrivs är det politiska inriktningsdokumentet. Landstingsfullmäktige beslutade om landstingsplan och budget vid sammanträdet i juni 2013 (2013-06-17-18). Landstingsfullmäktige fastställer finansiella ramar per politikområde (verksamhetsområde). Tidigare fastställde fullmäktige ramar per förvaltning. Anslagsramen för hälso- och sjukvård fördelas till hälso- och sjukvårdstyrelsen. HSS beslutar sedan om fördelningen av medel inom hälso- och sjukvårdsområdet. Anslagsramen för 2014 var 7 453 mnkr. Av budgetens finansiella förutsättningar som påverkar hälso- och sjukvården framgår bl.a. att: En uppräkning har gjorts LPIK 1 exklusive läkemedel med 2,8 procent. Den årliga demografiuppräkningen med 1,3 procent. Förutom den fortsatta kösatsningen så görs ytterligare satsningar om ca 20 mnkr. Det framgår i budgeten att ekonomin alltid sätter en gräns för verksamhetens omfattning. Om en styrelse eller nämnd befarar att verksamheten inte ryms inom anvisad budget måste styrelsen eller nämnden vidta åtgärder omgående. Förvaltningschefen ansvarar för att ta fram förslag som ger nämnden möjlighet att nå anvisad budgetnivå. Om styrelsen eller nämnden anser att åtgärderna står i strid med landstingsfullmäktiges uppsatta mål för verksamheten, ska fullmäktige pröva åtgärderna. 5.3 Bedömning Bedömningen avser processen fram t.o.m. fullmäktiges beslut om landstingsplan och budget. Landstinget har en av fullmäktige fastställd planerings- och budgetprocess som tillämpas fr.o.m. 2013. Huvudprocessen har i sin tur brutits ned i processer, delprocesser och aktiviteter. Någon samlad beskrivning av planerings- och budgetprocessen finns inte annat än den som framgår av beslutsunderlaget. Det är en fördel om processen kan beskrivas på ett tydligt sätt så att syftet med den framgår tillsammans med rutiner för de aktiviteter som ingår i den. Genomförandet av budgetarbetet inför 2014 har skett i enlighet med den definierade processen. Kännetecknande är att budgetarbetet inleds i ett tidigt skede i samband med förvaltningsanalyserna. En förändring av tillämpningen har dock skett inför landstingsplan 2015-2017 då samtliga förvaltningar inte har upprättat en förvaltningsanalys och att de 1 Prisindexet LPIK tas fram av SKL och är avsett att användas av landstingen som underlag vid beräkningen av kostnadernas utveckling i fasta löner och priser. LPIK tas fram genom att priset för löner, material och tjänster samt köpt verksamhet viktas till ett genomsnittligt pris. 14

som upprättade en analys gjorde det utifrån ett antal riktade frågeställningar. I nästa steg påverkade det innehållet i LUL-analysen. Frågan är om detta är ett tillfälligt avsteg eller om det innebär att processens tillämpning i praktiken håller på att förändras. Det finns en uppenbar poäng med att starta processen i god tid om det samtidigt innebär att verksamheterna i ett tidigt skede får klarhet i de förutsättningar, både verksamhetsmässigt och ekonomiskt, som kommer att gälla för den aktuella planeringsperioden. En nackdel i sammanhanget är att processen inleds i det skede då verksamheterna dels har att hantera delårsrapporten, dels arbetar med budgeten för det kommande året. Det politiska inriktningsdokumentet, som beslutas i början av februari och som på ett övergripande sätt pekar ut områden där utveckling krävs, har en stark inverkan på arbetet med landstingsplanen. Utan att göra avkall på kvaliteten i de underlag som behövs i budgetarbetet så bör det vara möjligt med en senare start av planeringsprocessen. Snarare bör de underlag som budgetprocessen baseras på utvecklas. Framförallt är det väsentligt att det finns bra underlag som beskriver behovsutveckling, strategier för att öka kostnadseffektiviteten och att hålla budgeten på kort och lång sikt. Det krävs också utgångspunkter och underlag för att kunna göra prioriteringar. I processen bör även hälso- och sjukvårdsuppdraget i sin helhet hanteras, d.v.s. även de intentioner och ambitioner som avser riks- och regionsjukvården. Hela den finansiella ramen för hälso- och sjukvård fördelas till hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Den uppräkning som har gjorts av ramen baseras i huvudsak på LPIK och en demografiuppräkning. Fullmäktige anvisar inga medel till produktionsstyrelsen. I budgeten framgår att ansvarig styrelse måste vidta åtgärder om verksamheten inte kan rymmas inom anvisad budget. Det är respektive förvaltningschef som är ansvarig för att ta fram åtgärder så att anvisad budgetnivå kan hållas. Frågan är hur denna styrregel ska tillämpas. En bokstavstolkning är att åtgärder alltid ska tas fram för att hålla budget men om det innebär att fullmäktiges mål inte kan nås ska fullmäktige pröva frågan. Styrregeln förefaller dock inte ha tillämpats på detta sätt. 5.4 Hälso- och sjukvårdsstyrelsens fördelning av medel 5.4.1 Utgångspunkt Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har enligt landstingets budget i uppgift att utifrån tilldelad finansiell ram besluta om fördelning av medel inom hälso- och sjukvårdsområdet. De medel som styrelsen i huvudsak har för att genomföra sitt uppdrag som beställare är upphandling enligt LOV, LOU och direktbeställning av verksamhet till egen regi. HSS beslutar om regelböcker (förfrågningsunderlag), tecknar vårdavtal 2 med externa vårdgivare och verksamhet i egen regi och beslutar om ersättningsmodeller. Det är hälso- och sjukvårdsstyrelsen som fastställer regelböcker och ersättningsmodeller. När det gäller ersättningssystem för Akademiska sjukhuset och lasarettet i Enköping så är det fullmäktige som beslutar. Inför 2015 har ett nytt ersättningssystem fastställts av fullmäktige. För hälso- och sjukvård till C-läns invånare så fördelas uppdragen till förvaltningarna enligt följande: Primärvården Regelböckerna för vårdvalen inom primärvården och vårdavtal för ej konkurrensutsatt primärvård. 2 Vårdavtal används även då det är fråga om interna utförare även om det formellt sett inte är fråga om ett avtal utan snarare en överenskommelse. 15

Akademiska sjukhuset Vårdavtal och regelböcker för vårdval inom den specialiserade sjukhusvården. Lasarettet i Enköping Vårdavtal och regelböcker för vårdval inom den specialiserade sjukhusvården. 5.5 Vårdavtal, regelböcker och ersättningar Arbetet med kommande års vårdavtal och regelböcker startar i början på året. Inom ramen för processen med vårdavtal genomförs återkommande möten på tjänstemannanivå. Vid beredningen av konkurrensutsatta vårdval och regelböcker tillsammans med ersättningsmodeller så sker ingen specifik dialog med förvaltningarna kring detta. Av intervjuerna har framkommit att en hel del frågor avseende Akademiska sjukhuset, som definieras som ägarfrågor, har tagits upp vid dessa tillfällen. Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott träffar vid ett par tillfällen under perioden februari till och med april produktionsstyrelsens arbetsutskott för att fånga upp relevanta frågor i processen. Den 21 oktober 2013 beslutade HSS att fastställa vårdavtal 2014-2016 för Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och Primärvården. För Primärvården avser vårdavtalet de uppdrag (ej konkurrensutsatta omfattande ca 64,3 mnkr) som inte är reglerade via förfrågningsunderlag/regelbok för vårdcentral, barnhälsovård och mödrahälsovård. Vårdavtalen för sjukhusen definierar övergripande mål, huvuduppdrag och uppdrag samt för Akademiska sjukhuset även nya vårdområden. Beställningen utrycks i produktion av DRG-poäng och övriga besök samt eventuell extra beställning. Utgångspunkten är föregående års beställning med hänsyn tagen till utvecklingsområden i vårdavtal och beslutade vårdval. För Akademiska sjukhuset ingår även en justering utifrån demografiska förändringen. Den exakta beställningen tas fram när socialstyrelsens viktlistor för 2014 föreligger. Av avtalen framgår ett mycket stort antal mål som utföraren förväntas uppnå. Ersättningssystemet består av: Patientrelaterad del/rörlig ersättning. Strukturdel/fast ersättning Målrelaterad ersättning. Ersättning för uppdrag. Ersättningen till Akademiska sjukhuset är sammanlagt ca 4,6 mdr, varav den fasta delen utgör 36 procent. Lasarettet i Enköping får en ersättning på ca 395 mnkr, varav den fasta delen utgör 14 procent. Den målrelaterade ersättning som är inkluderad i ersättning motsvara ca fyra procent och är för Akademiska sjukhuset kopplad till uppfyllelsen av 47 mål och till 33 mål för Lasarettet i Enköping. För varje mål som inte uppnås måste ersättningen betalas tillbaka. För att exemplifiera hur ersättningsramen beräknas, redovisas tillvägagångssättet för Akademiska sjukhuset. Utgångspunkten är den beslutade finansieringen 2013. Den justeras sedan med olika omfördelningar mot HSS och mellan förvaltningar. Summa som erhålls vägs sedan av med LPIK uppräkning och demografi (ej Lasarettet i Enköping) samt eventuell justering av poängpris. Därefter sker ytterligare en justering av resursförändring. 16

Primärvårdens vårdavtal avser tre anslagsfinansierade verksamheter med en finansiering på 64,3 mnkr. Primärvårdens verksamhet och uppdrag utgår i huvudsak från regelböcker och ersättningsmodellerna för vårdvalen inom primärvård. HSS beslutade om sin budget för 2014 den 25 november 2013. Av ärendebeskrivningen framgår att landstingets verksamheter där ersättning regleras i vårdavtal erhöll en prisuppräkning på 2,8 procent. Kapiteringsersättningarna inom vårdvalet för primärvård har erhållit en uppräkning på 2,8 %. Övriga ersättningar uppräknas i enlighet med gällande avtal. 5.5.1 Förändring av ersättningssystemet 2015 Fullmäktige beslutade om ett nytt ersättningssystem för Akademiska sjukhuset och lasarettet i Enköping vid junisammanträdet. Den nya ersättningsmodell för sjukhusen som börjar gälla från den 1 januari 2015 innebär att den största delen av sjukhusens verksamhet kommer att finansieras med en fast ersättning. Utöver den fasta ersättningen tillkommer medel för särskilda satsningar som ska göras under 2015. Den s.k. målrelaterade ersättningen behålls men målen kommer att indelas i två delar: tillgänglighets- respektive kvalitetsmål. I den nya ersättningsmodellen finns inga volymer angivna för uppdraget. Den fasta ramen utgår oavsett hur mycket och vilken vård som utföraren produceras. Utföraren beslutar själv om utvecklingen av poliklinisering. Sjukhusen har dock i uppdrag att tillfredsställa det vårdbehov som finns i länet. Det innebär att sjukhusen har ansvar för kösituationen i länet. Beräkningen av finansieringsramen görs dock i princip på samma sätt som året innan. En notering är att Akademiska sjukhuset, i det förslag till vårdavtal 2015 som HSS ska behandla i slutet av oktober, kompenseras för underfinansiering av 2014 med 178 mnkr. 5.5.2 Bedömning I den process som tillämpas inom LUL är det HSS som definierar vårduppdragen avseende C-läns invånare och som fastställer ersättningen för uppdragen. HSS fördelar, efter det att fullmäktige har beslutat om fördelningen av landstingets samlade budgetutrymme mellan olika politikområden, sin tilldelade ram via olika ersättningssystem till verksamheterna inom hälso- och sjukvården. Primärvården får i huvudsak resurser genom vårdvalsmodellerna inom primärvård och sjukhusen genom de ersättningsmodeller som är kopplade till vårdavtalen. När det gäller ersättningen som ges till sjukhusen kan det konstateras att det inte händer så mycket i processen från det att fullmäktige har fastställt den finansiella ramen för HSS, baserat på en uppräkning med LPIK. I princip gör HSS samma uppräkning baserat på den ersättningsram som sjukhusen haft året innan. I praktiken har det varit möjligt att identifiera i ett tidigt skede av budgetprocessen vilken huvudsaklig ersättning som verksamheten kommer att få under nästa år. Även när det gäller behoven som ska tillgodoses uttryckta i DRG-poäng är det tidigare års volym som är ingångsvärdet när kommande års volym ska beräknas. Ersättningsmodellen som har tillämpats för sjukhusen kan beskrivas som rambaserad med rörlig ersättning upp till ett mjukt tak. I huvudsak har sjukhusen kompenserats i efterhand om de har producerat mer än vad som framgår av beställningen. Den ersättningsmodell som införs fr.o.m. 2015 är i huvudsak en rambaserad anslagsmodell med all inclusive. Med given ersättning ska alla behov som finns tillgodoses samtidigt som det helst inte ska finnas några köer. Modellen innehåller flera risker i och med att det inte i utgångsläget finns en tydlig beskrivning av behoven tillsammans med tydliga utgångspunkter för hur prioriteringar ska göras i verksamheten. Med största sannolikhet finns det förutsättningar att göra betydligt mer än vad finansieringen medger. 17

En av de främsta bristerna i nuvarande budgetprocess är att det inte finns tillräckliga underlag för att definiera de behov hos befolkningen som ska tillgodoses med de resurser som är tillgängliga. Samtidigt har inte beställarstyrningen givit tydliga incitament till att stärka och utveckla verksamhetens kostnadseffektivitet. Om det ska vara möjligt för landstinget att uppnå en god ekonomisk hushållning måste det finnas en strategi för hur kvaliteten och kostnadseffektivitet ska kunna förbättras. Det senare perspektivet är ur strategisk synpunkt det mest viktiga. Det framkommer inte i landstingets beställar- eller utförarstyrning hur landstinget avser att agera för att säkerställa att kvalitetsbrister reduceras och för att t.ex. vård ska ges på rätt nivå. Kan vårdskador påtagligt reduceras, vården i större utsträckning ges på rätt vårdnivå så bidrar det till en högre kvalitet och en förbättrad kostnadseffektivitet. 5.6 Produktionsstyrelsen roll i budgetprocessen 5.6.1 Produktionsstyrelsens roll i budgetprocessen Produktionsstyrelsen beslutar inte om en budget för egen del men lämnar en verksamhetsberättelse i samband med årsbokslutet. Produktionsstyrelsen har en begränsat roll i budgetprocessen fram till beslut om landstingsplan och budget. En viss dialog förs under våren mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsens och produktionsstyrelsens arbetsutskott. Inom ramen för budgetprocessen ger inte produktionsstyrelsen anvisningar till förvaltningarnas budgetarbete. I början av december 2013 genomförde produktionsstyrelsen budgetberedning med förvaltningarna. I samband med dessa beredningar träffade arbetsutskottet respektive förvaltning för genomgång av vilka förutsättningar, ställningstaganden och bedömningar som låg till grund för respektive förvaltnings budget 2014. Inför budgetberedningen hade ett antal specifika frågor ställts till förvaltningarna. Vid styrelsens sammanträde den 19 december fattades beslut om förvaltningarnas resultatmål och budgetar. Produktionsstyrelsen beslutade att inte fastställa budget för Akademiska sjukhuset då styrelsen inte ansåg det möjligt att fastställa en balanserad budget. Vidare beslöts att överlämna frågan om eventuellt tillkommande finansiering till landstingsstyrelsen. Akademiska sjukhuset hade innan, efter det att HSS hade beslutat om vårdavtalet, presenterat en lista över kostnadsposter som de bedömde vara ofinansierade 2014. Sjukhuset hade bedömt att de skulle klara av att hantera ca 100 mnkr av kostnadsökningarna men att det saknades finansiering för ytterligare ca 190 mnkr. Dessa ofinansierade delar finns tydligt specificerade i produktionsstyrelsens beslutsunderlag. I övrigt beslöt produktionsstyrelsen att fastställa övriga förvaltningars resultatmål och budgetar. Resultatmålet för primärvården sattes till 0 kr och för lasarettet i Enköping till 7 mnkr. Underskottet för lasarettet i Enköping balanserades av ett överskott inom Folktandvården och motiverades av ett underskott i vårdvalet för protesoperationer. Ersättningen enligt vårdvalet understiger den faktiska kostnad som lasarettet har för sådana operationer. När det gäller budgeten för Akademiska sjukhuset och den fråga som hade överlämnats till landstingstyrelsen framgår följande hantering: Landstingsstyrelsen beslöt den 26 maj 2014 att anmoda produktionsstyrelsen att fastställa budget för Akademiska sjukhuset varvid landstingsstyrelsen noterar ett prognostiserat underskott om 190 mnkr. 18

Produktionsstyrelsen beslutade den 27 maj 2013 att fastställa budgeten för Akademiska sjukhuset som redovisar ett underskott på 190 mnkr. Styrelsen noterar samtidigt att landstingsstyrelsen uppmärksammat detta underskott vid sjukhuset. Landstingsfullmäktige beslöt den 16 17 juni att godkänna landstingsstyrelsens och produktionsstyrelsens beslut beträffande prognos och budget för Akademiska sjukhuset. 5.6.2 Budgetuppföljning Förvaltningarna rapporterar sin månadsuppföljning enligt anvisningar från landstingets ledningskontor. Det finns separata månadsrapportmallar för förvaltningarna som följs. Separata anvisningar lämnas för rapporterna vid delår 1 och delår 2. Rapporterna läggs in i ekonomichefsdatabasen. I samband med månadsrapporterna ska också förvaltningarna rapportera in årsprognosen. I månadsrapporterna redovisas: Ekonomiskt utfall. Årsprognos. Produktion. Medarbetare. Om avvikelser framkommer ska det redovisas vilka åtgärder som planeras, när och vilka effekter som förväntas. För produktionsstyrelsen tas en särskild sammanställd rapport fram som omfattar de förvaltningar som ingår i styrelsens ansvar. Samtliga månadsrapporter och den sammanställda rapporten redovisas till produktionsstyrelsen sammanträden. Produktionsstyreslen beslöt maj 2014, i samband med tertialrapporten, att sjukhusdirektörena för Akademiska sjukhuset och lasarettet i Enköping ska ta fram handlingsplaner med syfte att klara resultatmål för 2014. Planerna skulle redovisas muntligt i juni och skriftligen vid sammanträdet i september. 5.7 Bedömning En väsentlig fråga är produktionsstyrelsens ansvar, roll och befogenhet i förhållande till förvaltningarna och vilken roll de därmed förväntas ha i budgetprocessen. Det framgår inte på ett tydligt sätt vad produktionsstyrelsen ansvarar för när det gäller verksamhet och ekonomi och om förvaltningscheferna är ansvariga inför styrelsen. En fråga som kan ställas är om produktionsstyrelsen överhuvudaget har befogenhet att ge uppdrag till förvaltningscheferna. När det gäller vem som företräder ägaransvaret i förhållande till förvaltningarna så har det inte klarlagts, åtminstone inte i reglementet som gäller för nämnder och styrelser. Beträffande Akademiska sjukhusets uppdrag, utöver det som avser att tillgodose C-läns invånares behov av hälso- och sjukvård enligt vårdavtalet, så har det inte definierats. Ca en tredjedel av den hälso- och sjukvård som Akademiska sjukhuset producerar avser riks- och regionvård. Vilka intentioner har ägaren med den verksamheten. På motsvarande sätt förhåller det sig med forskning och utbildning, d.v.s. Akademiska sjukhuset som universitetssjukhus. Landstingets planerings- och budgetprocess omfattar i huvudsak verksamheten som avser invånarna i C-län och inte Akademiska sjukhusets uppdrag i övrigt. 19

Det är djupt otillfredsställande att det inte i den politiska organisationen finns en tillräcklig tydlighet beträffande ansvar och roller. Om den organisations- och styrmodell som landstinget har valt ska få förutsättningar att kunna fungera på ett tillfredsställande sätt måste dessa otydligheter bli föremål för åtgärder. Produktionsstyrelsen anvisas ingen finansiell ram i fullmäktiges budget och fastställer heller ingen budget för egen del men beslutar om förvaltningarnas budget. Styrelsen kommer in i processen i huvudsak när förvaltningarnas budgetar ska fastställas och därefter följas upp. Det förefaller i viss mån som ansvaret kommer till produktionsstyrelen genom de åttagande som blir följden av respektive förvaltnings tecknade avtal. En väsentlig fråga är om produktionsstyrelsen bör ge anvisningar till förvaltningarna inför deras arbete med att ta fram budgetförslagen. I efterhand kan det konstateras att hanteringen av Akademiska sjukhuset underbalanserade budget för 2014 inte har varit tillfredsställande. Landstingsstyrelsen har inte befogenhet att i ett beslut uppmana en annan styrelse att fatta ett ofinansierat beslut. Överhuvudtaget kan inte landstingsstyrelsen anmoda en annan nämnd eller styrelse att fatta ett visst beslut. Samtidigt har inte produktionsstyrelsen befogenhet att besluta om en budget som inte är finansierad fullt ut. Slutsatsen är att det finns risk för att både landstingsstyrelsen och produktionsstyrelsen har överskridit sina respektive beslutsbefogenheter. Det förefaller dessutom tveksamt att i efterhand godkänna beslut som är inte har tillkommit på rätt sätt. Istället borde ett nytt beslut ha tagits där fullmäktige godkänner att Akademiska sjukhuset får redovisa ett underskott på 190 mnkr. När det gäller resultatmål som har fastställts av produktionsstyrelsen så framgår att ett underskott som förväntas uppstå i en vårdvalsverksamhet som Lasarettet i Enköping utför täcks med motsvarande resultatkrav på Folktandvården. Verksamhet som bedrivs inom vårdval är konkurrensutsatt verksamhet och villkoren ska vara likvärdiga mellan egen regi och externa vårdgivare. Det kan därför finnas en risk att den lösning som har valts kan uppfattas som en överföring av allmänna medel till en konkurrensutsatt verksamhet och därmed konkurrensstörande. Förfarandet kan också strida mot Europeiska unionens statsstödsregler. Produktionsstyrelsen har en regelbunden uppföljning av förvaltningarnas verksamhet och ekonomi. Styrelsen har också begärt handlingsplaner då avvikelser framkommit i förhållande till resultatmålen. I beredningsprocessen av förvaltningarnas budgetar görs en form av prövning av realismen i de budgetförslag som lämnas på förvaltningsnivå. Den kanske viktigaste avvikelseanalysen är den som görs då budgetförutsättningarna är klarlagda. För att stärka förutsättningen att kunna hålla budgeten bör det som en integrerad del av förvaltningarnas budgetförslag finns en handlingsplan som syftar till att säkerställa budgethållning. Handlingsplanen bör utgå från en riskanalys innehålla de väsentligaste åtgärderna/aktiviteterna för att säkerställa budgethållning. Handlingsplanen bör sedan löpande följas upp. I samband med att produktionsstyrelsen tar ställning till en förvaltnings budgetförslag måste styrelsen kunna bedöma om det finns realistiska förutsättningar att budgeten kommer att hållas. Det kräver i sin tur att det finns anvisningar om hur förvaltningarna ska upprätta sin budget och hur en riskanalys av den ska göras. I sådana anvisningar kan det även ingå krav på att det ska finnas en viss marginal i budgeten. I den nuvarande styrningen av hälso- och sjukvården som bedrivs av sjukhusen är det en försvårande omständighet att krav på förändring, d.v.s. effektivisering inte är tydligt markerad. De behov som ska tillgodoses med den ersättning som ges är dessutom inte väl definierade, vilket leder till en osäkerhet i hur orsaken till ekonomiska obalanser som upp- 20