Landstinget i Uppsala län

Transkript

1 Revisionsrapport 2016 Genomförd på uppdrag av revisorerna Landstinget i Uppsala län Granskning av budgetprocessen vid landstinget

2 Innehåll 1 Sammanfattning Inledning Bakgrund Övergripande revisionsfråga och syfte Avgränsning Revisionskriterier Metod Utgångspunkt Kommunallagens bestämmelser Kriterier för bedömning av budgetprocessen Organisation, ansvar och styrmodell Organisation Styrelsers och nämnders ansvar Styrmodell Uppdrags och budgetprocess Utgångspunkt Styrmodell Styrmodell Styrmodell fr.o.m Bedömning Uppdrags- och budgetprocess Beredning av regionplan och budget Budgetprocess nämnd/styrelse och förvaltning Budgetanvisningar Styrelse/nämnd Budgetprocess förvaltningsnivå Budgetuppföljning Modell för uppföljning Avstämning av revisionsfrågorna Sammanfattande iakttagelser och rekommendationer

3 1 Sammanfattning EY har på uppdrag av revisorerna i Landstinget i Uppsala län genomfört en granskning av budgetprocessen i landstinget. Den övergripande revisionsfrågan som granskningen har haft att bedöma om Landstingsstyrelsen har en ändamålsenlig budgetprocess med tillfredställande beredning och uppföljning vilken kan användas som styrinstrument av verksamheter inom landstinget. Sedan 2014 har ett antal förändringar genomförts av landstingets styrmodell och organisation. För sjukhusvården ersattes den tidigare produktionsbaserade ersättningsmodellen med anslagsfinansiering fr.o.m och beställar- och utförarmodellen avskaffades 2016 samtidigt som en ny politisk organisation infördes. Landstingsfullmäktige beslutade under 2015 om en ny uppdrags- och budgetprocess och fr.o.m. regionplan 2017 införs en ny styrmodell som bl.a. innebär att det tidigare balanserade styrkortet togs bort på regionnivå. Granskningen avser 2016 då landstingsplan och budget 2016 genomfördes. Beredningen av landstingsplan och budget 2016 påbörjades under hösten 2014 med beslut av fullmäktige i juni och november Under 2016 pågick uppdrags- och budgetprocessen för regionplan och budget Dessutom startade uppdrags- och budgetprocessen för regionplan och budget 2018 under Ett konstaterande är att förändringarna av landstingets styrmodell som successivt implementeras påverkar granskningen av budgetprocessen som har att förhålla sig till dessa förändringar som tidigast fullt ut är implementerade under verksamhetsåret Den tillämpade budgetprocessen kan delas in i två delprocesser, dels den som bereder underlaget till fullmäktiges beslut om landstingsplan och budget, dels den process som leder fram till respektive förvaltnings budget och uppdrag. Den senare delprocessen går i sin tur i två spår där det ena avser styrelser och förvaltningar inom hälso- och sjukvården och där det andra avser övriga styrelser/nämnder och förvaltningar. Våra sammanfattande slutsatser i granskningen av budgetprocessen är: Genomförandet av budgetprocessen följer den av fullmäktige i juni 2015 beslutade uppdrags- och budgetprocessen. Budgetprocessen är enligt underlaget mycket översiktligt beskriven. I princip framgår de huvudsakliga moment som ingår i beredningsprocessen samt tidplanen för dessa. Någon samlad beskrivning av budgetprocessen utöver de huvudmoment som ingår i processen finns inte där aktiviteter samt roller och ansvar redovisas. Inte i något skede av budgetprocessen lämnar landstingsstyrelse eller budgetberedning planeringsförutsättningar till styrelser/nämnder och förvaltningar. Uppdrags- och budgetprocessen klargör inte styrelsers och nämnders roll i beredningen av förslaget till fullmäktiges budget. I praktiken ges inte styrelser/nämnder möjlighet under processen att lämna synpunkter på förutsättningar och budgetförslaget. När det gäller förvaltningarnas uppdrag och budgetar så hanteras styrelser/nämnder på olika sätt. Sjukhusstyrelse och vårdstyrelse ska fastställa verksamhetsuppdrag och budget (för förvaltningarna) och övriga nämnder och styrelser (inklusive landstingsstyrelsen) ska fastställa budgetar. Hur nämnderna för egen del ska svara på det uppdrag som följer av regionplan och budgeten har inte definierats. Ingen av styrelserna/nämnderna fastställer för sitt ansvarsområde en verksamhetsplan och budget. Enligt vår bedömning är det av betydelse för styreffekten att det finns en tydlighet i styrmodellen hur respektive ansvarsnivå i organisation ska svara på de styrsignaler 3

4 som ges från fullmäktige, d.v.s. hur uppdraget ska bekräftas. Det har utifrån de underlag som vi har tagit del av inte varit möjligt att förstå hur det är tänkt att styrmodellen ska tillämpas på nämnds-, förvaltnings- och verksamhetsnivå. När det gäller ansvar och uppgifter i övrigt är det en iakttagelse i granskningen att reglementet anger att samtliga styrelser och nämnder utom fastighets- och servicenämnden och kulturnämnden ansvarar för ekonomin. För styrelserna inom hälso- och sjukvård framgår det inte tydligt att det i deras respektive uppdrag ingår att fullgöra landstingets huvudmannaskap, vara beställare av upphandlade vårdval samt producent i egen regi av hälsooch sjukvård. Den sammanfattande bedömningen är att det inom landstinget finns en tillämpad översiktligt beskriven process för beredning av budgeten som i huvudsak följs. Budgetprocessen och uppdragsprocessen är dock i sin nuvarande utformning och tillämpning inte tydligt integrerad över ansvarsnivåerna, vilket gör att vi bedömer att budgetprocessen inte är helt ändamålsenlig. Processen har inte definierats i sin helhet, framförallt gäller det styrelsers/nämnders medverkan och hur styrelser/nämnder och förvaltningar ska utforma sina åtagande i förhållande till fullmäktiges uppdrag och anslagsramar. För att budget- och styrprocessen ska bli ändamålsenlig är det viktigt att den klargörs och definieras i sin helhet. Otydligheterna i budget och uppdragsprocessen innebär en risk för att styrningen inte blir tillräckligt effektiv. Mot bakgrund av det som framkommit i denna granskning lämnas följande rekommendationer: Utveckla budgetprocessen genom att definiera ansvar och roller samt aktiviteter. Budgetprocessen bör förtydligas, dokumenteras och fastställas. Särskilt gäller det styrelsers/nämnders ansvar och roll. Säkerställ att planeringsdirektiv till nämnderna ges ut av landstingsstyrelsen. Överväg att förtydliga styrmodellen (uppdragsprocessen) så att det blir tydligt hur modellen ska tillämpas på nämnd- och förvaltningsnivå. Styrmodellen bör omfatta samtliga styrelser och nämnder. Utveckla förutsättningar för styrning av kostnadseffektiviteten. Det väsentliga är att ramarna är väl underbyggda och att krav på kostnadsreduceringar är riktade och därmed baseras på identifierade möjligheter att reducera kostnader och att förbättra kostnadseffektiviteten. Tydliggör sjukhusstyrelsens och vårdstyrelsens uppdrag i reglementet. 4

5 2 Inledning 2.1 Bakgrund Landstingets revisorer önskar genomföra en granskning av budgetprocessen vid landstinget. Granskningen ska omfatta hela budgetprocessen och avse beredning och uppföljning av budget samt budget som styrinstrument av verksamheter inom landstinget. Revisorerna har angett nedanstående motiv för granskningen. Grundläggande för legitimiteten och förtroendet för de offentliga verksamheterna är att de förmår att bedriva en ändamålsenlig verksamhet. Med det menas att landstinget ska genomföra lagstadgade uppgifter och politiskt fattade beslut och verka i riktning mot de mål som fullmäktige beslutat. Det ska ske med beaktande av förväntningarna på rättssäkerhet, god ekonomisk hushållning, kvalité och effektivitet. Budgetstyrningen spelar en central roll för organisationsstyrningen. En av dess uppgifter är att ge kontroll över utgifter och kostnadsutveckling för att säkerställa att landstinget lever upp till lagstadgade krav på en uthållig finansiell stabilitet. En annan av dess uppgifter är att säkerställa att de olika delarna av landstingets organisation tilldelas tillräckliga resurser för att på ett godtagbart sätt kunna fullgöra de uppdrag som anförtrotts dem. Landstingets revisorer genomförde en granskning av budgetprocessen år Granskningen visade på brister i ansvar och befogenheter i den politiska organisationen vilket resulterade i att beställar- och utförarmodellen inte fungerade på ett tillfredställande sätt. År 2015 genomfördes en omorganisation av den politiska nivån för att tydliggöra ansvar och befogenheter. Varje nämnd erhöll en egen budget. Beställar- och utförarmodellen avskaffades. 2.2 Övergripande revisionsfråga och syfte Den övergripande revisionsfrågan har varit att bedöma om Landstingsstyrelsen har en ändamålsenlig budgetprocess med tillfredställande beredning och uppföljning vilken kan användas som styrinstrument av verksamheter inom landstinget. I granskningen besvaras följande delfrågor: Finns det en tydlig skriftlig beskrivning av hur budgetprocessen förväntas se ut, och hur väl följer den faktiska budgetprocessen denna beskrivning? Hur ser beslutsprocessen och beslutshierarkin ut, d.v.s. hur och på vilken nivå sker fördelningen av tillgängligt budgetutrymme mellan och inom olika nämnder, förvaltningar, avdelningar och enheter? Hur sker återkopplingen från utfall av föregående budgetar/budgetprocesser till nästa års budgetprocess? Vilken information har olika beslutsfattare om förväntad kostnadsutveckling för befintlig verksamhet, och vilken information har de om vad som är kostnadsdrivande faktorer inom respektive budgetpost? Finns det en tillfredsställande dialog mellan den/de beslutsfattare som fastställer anslag och den/de enheter som tar emot motsvarande anslag? Med tillfredsställande avses här att den ger respektive beslutsfattare tillräckligt underlag för att bedöma att det föreligger en rimlig paritet mellan anvisade resurser och tilldelat uppdrag. Finns det en tillfredsställande uppföljning av det ekonomiska utfallet i förhållande till budget? Hur säkerställer Landstingsstyrelsen att beredningsprocessen för fullmäktiges budget leder till att realistiska ramar och prioriteringar fastställs. Ytterligare frågor som belyses i granskningen: 5

6 Kan fördelningen av roller och ansvar bedömas som tydliga med avseende på upprättande och beredning av budget? Vilken struktur och organisation finns implementerad för uppföljning och hantering av budgetavvikelser? På vad baseras de antaganden om framtida behovsutveckling som budgeten vilar på? 2.3 Avgränsning Granskningen ska omfatta hela budgetprocessen från övergripande nivå, ut till samtliga nämnder med förvaltningar. 2.4 Revisionskriterier Granskningen ska utgå från såväl gällande regelverk och skriftligt material, som de styrdokument som finns på olika nivåer inom organisationen. Granskningen ska i tillämpliga delar även utgå från jämförbar praxis eller erkänd teoribildning. I denna granskning utgörs de huvudsakliga revisionskriterierna av: Kommunallagen. Nämndreglementen. Landstingsplanen med budget för Bedömningen av en ändamålsenlig budgetprocess grundas på att den; a) ger landstinget en godtagbar kontroll över kostnader och kostnadsutveckling, b) möjliggör nödvändiga prioriteringar, c) ger de olika utförarna godtagbara verksamhetsförutsättningar på kort och längre sikt, d) möjliggör tydliga politiska och administrativa ansvarsutkrävanden. 2.5 Metod Intervjuer har genomförts med: Ordförande och 2:e vice ordförande i respektive styrelse/nämnd i landstingsstyrelsen, vårdsstyrelsen, sjukhusstyrelsen, fastighets- och servicenämnden, kollektivtrafiknämnden och kulturnämnden samt ordförande i patientnämnden. Landstingsdirektör Ekonomidirektör Budgetchef Sjukhusdirektör och ekonomidirektör, Akademiska sjukhuset Sjukhusdirektör och chefsekonom, Lasarettet i Enköping Förvaltningsdirektör och ekonomichef, Landstingsservice Trafikdirektör och controller, Kollektivtrafikförvaltningen UL Primärvårdsdirektör och controller, Primärvården Förvaltningschef och ekonomichef, Kultur och bildning Förvaltningschef och ekonomichef, Hälsa och habilitering Förvaltningschef, Patientnämndens kansli Exempel på dokument som har ingått i granskningen utgörs av: Landstingsplan och budget. 6

7 Beskrivning av budget- och ekonomistyrprocess. Reglementen. Delegationsordning Budgetdirektiv. Månadsrapporter. Delårsrapporter. Årsredovisning 7

8 3 Utgångspunkt 3.1 Kommunallagens bestämmelser I enlighet med kommunallagen (KL) 3 kap. 9 ska fullmäktige besluta om bl.a. budget samt mål och riktlinjer för verksamheten. Bestämmelser om budgetprocessen framgår av KL 8 kap I 8 kap. 4 5 finns balanskrav och krav på god ekonomisk hushållning. Bestämmelser om beredning av fullmäktiges ärenden framgår av 5 kap a. Enligt 5 kap. 26 skall ett ärende innan det avgörs av fullmäktige ha beretts antingen av en nämnd vars verksamhetsområde ärendet berör eller av en fullmäktigeberedning. Enligt Kommunallagen med kommentarer och praxis, femte upplagan 2011, så syftar beredningen till att ge fullmäktige ett tillförlitligt och allsidigt belyst underlag för besluten. 3.2 Kriterier för bedömning av budgetprocessen Ett syfte med beredningen av budgeten är att den ska leda fram till att fullmäktige kan fastställa en realistisk budget, d.v.s. en budget som kan hållas och som stödjer genomförandet av uppdraget. Vilket i sig förutsätter att budgetberedningsprocessen genomförs på ett ändamålsenligt sätt. Inom ramen för processen med landstingsplan och budget förmedlas mål och uppdrag, de ekonomiska förutsättningarna, planeras genomförandet och sker uppföljningen av utfallet. Ett primärt syfte för budgetprocessen är att skapa en tydlighet beträffande verksamheternas ekonomiska villkor samt att förutsäga resultatet. Viktiga förutsättningar för en ändamålsenlig budget är att den: Kopplas till vad som ska uppnås (mål och volymer). Baseras på en realistisk resursfördelning som ger rimliga förutsättningar att genomföra uppdraget. Säkras (är trovärdig i den meningen att det finns realistiska förutsättningar att hålla budgeten). Respekteras. Syftet med budgeten är att fördela resurser till de aktiviteter som krävs för att uppnå och genomföra fullmäktiges mål och uppdrag. Det måste därför finnas ett tydligt samband mellan mål och resursfördelningen i budgeten. För att budgeten ska kunna fungera som ett effektivt styrmedel är det väsentligt att verksamheten ges realistiska förutsättningar att klara sitt uppdrag. Erfarenhetsmässigt har det visat sig att en orealistisk budget sällan eller aldrig ger önskvärda styreffekter. På motsvarande sätt ska inte budgetförutsättningarna vara för generösa så att verksamhetens drivkrafter att förbättra kostnadseffektiviteten minskar. Även om en verksamhet får en budget som understiger den förväntade faktiska kostnaden så innebär det inte per definition att den är orealistisk. Istället kan det vara så att det är ett uttryck för att verksamheten förväntas reducera kostnaderna. Det är samtidigt viktigt att sådana krav är väl underbyggda och att de kommuniceras i budgetprocessen. I första hand bör krav ges riktat istället för generellt till all verksamhet och utgå ifrån en analys där potentialer till kostnadseffektiviseringar har identifierats. Ett meningsfullt budgetarbete kräver att upprättade budgetar är trovärdiga. Upprättade budgetar på olika nivåer i organisationen bör betraktas som ett ekonomiskt åtagande. Om ett åtagande ska uppfattas som trovärdigt måste det framgå vilka huvudsakliga aktiviteter som har vidtagits/kommer att vidtas för att uppnå ett balanserat resultat. En säkring kan exempelvis innebära att förkalkyler har gjorts där samtliga kostnader tagits med för den 8

9 planerade verksamheten och där det framgår att tjänsterna kan produceras med de resurser som fördelas i budgetprocessen. Upprättade budgetar och underliggande kalkyler måste bedömas av respektive ledning. En generell erfarenhet är att förutsättningen för budgethållning kan förbättras genom att åtgärder/aktiviteter för budgethållning identifieras och planeras i ett tidigt skede av budgetarbetet. Riskbedömningar bör därför göras på olika nivåer, för att identifiera vilka aktiviteter/åtgärder som behöver vidtas för att hålla budgeten. Aktiviteterna/åtgärderna bör sedan samlas i en handlingsplan för budgethållning. I det här sammanhanget kan det konstateras att det är viktigt att det finns en tydlighet i ansvar och roller, styrregler och en väl fungerande dialog samt att respekten för styrregler upprätthålls. En viktig förutsätt för budgethållning är att det finns en fungerande ekonomisk uppföljning tillsammans med att tillförlitliga prognoser görs. Detta ställer i sin tur krav på regelbundna resultatrapporter där väsentliga avvikelser är analyserade tillsammans med förslag på vilka åtgärder som kommer att vidtas. En dialog utifrån detta måste föras mellan ledning och verksamhet som utmynnar i en överenskommelse att vissa åtgärder skall vidtas. Genomförandet av dessa behöver sedan fortlöpande följas upp. 4 Organisation, ansvar och styrmodell 4.1 Organisation En förändring genomfördes i förtroendemannaorganisationen fr.o.m efter beslut av landstingsfullmäktige i juni Bakgrunden var att landstingsstyrelsen hade uppdragit till landstingsrådsberedningen att göra en organisationsöversyn där beställar- och utförarmodell avskaffades. Förändringen innebar att två styrelser/nämnder avvecklades; hälsooch sjukvårdsstyrelsen samt produktionsstyrelsen. Istället infördes tre nya styrelser/nämnder; fastighets- och servicenämnden, sjukhusstyrelsen och vårdstyrelsen. Beställar- och utförarmodellen avskaffades i och med införandet av den nya politiska organisationen och ersattes fr.o.m av en styrning med uppdrag och budget. Förändringen av styrningen berör i första hand hälso- och sjukvården. I samband med att landstingsstyrelsen behandlade förslaget om ny förtroendemannaorganisation gav de landstingsdirektören i uppdrag att lämna förslag till ny tjänstemannaorganisation anpassad till den nya politiska organisationen. Den politiska organisationen kompletteras med tjänstemannaorganisationen består av förvaltningar/kontor vilka svarar för genomförandet av respektive styrelses/nämnds uppdrag. Figur 1 Nämnder/styrelser 1 och förvaltningar Landstingsfullmäktige Kulturnämnd Fastighets- och servicenämnd Kollektivtrafiknämnd Landstingsstyrelsen Vårdstyrelse Sjukhusstyrelse Patientnämnd Kultur och utbildning Landstingsservice Landstingets resurscentrum Kollektivtrafiknämnden Landstingets ledningskontor Primärvård Folktandvård Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Patientnämndens kansli Hälsa och habilitering 1 Utöver landstingets egna styrelser/nämnder finns f.n. tre gemensamma nämnderna; kostnämnden, varuförsörjningsnämnden och ambulansdirigeringsnämnden. 9

10 4.2 Styrelsers och nämnders ansvar Reglementen för styrelser och nämnder Nedan återges valda delar från Reglemente och arbetsordning för landstingsstyrelsen samt nämnder och styrelser i Landstinget i Uppsala län ( ) som är relevanta för denna granskning. För samtliga styrelser och nämnder gäller att de ska följa av landstingsfullmäktige fastställd budget. En notering är att det framgår att sjukhusstyrelsen, vårdstyrelsen, kollektivtrafiknämnden och patientnämnden ansvarar för ekonomin inom den egna styrelsen/nämnden. Motsvarande framgår inte av kulturnämndens samt fastighets- och servicenämndens reglementen. De ansvarar också för att verksamheten bedrivs effektivt och planmässigt och i linje härmed verka för att ändamålsenliga system, rutiner och hjälpmedel finns samt att förvaltningsorganisationen är funktionellt uppbyggd. Det åligger enligt reglementet samtliga styrelser och nämnder att vara arbetsgivare för personal inom verksamhetsområdet Landstingsstyrelsen Av reglementet framgår landstingsstyrelsens ansvar enligt kommunlagen. Utöver detta har landstingsstyrelsen bl.a. ansvar för att: Bereda och föreslå landstingsfullmäktige att fatta beslut om landstingsplan och budget. Följa upp landstingets ekonomi och verksamheter. Fatta beslut om övergripande rationaliseringar och strukturåtgärder. Fortlöpande utvärdera och utvärdera och utveckla landstingets interna ekonomi och verksamhetsstyrning (avseende uppsiktsplikten). Ansvara för frågor kring rikssjukvård och övergripande frågor om närsjukvård. Utifrån samverkans- och samordningsperspektiv, ha ett helhetsansvar för strategiska frågor rörande hälso- och sjukvården. Vidare lyfts i reglementet fram vilket ansvar landstingsstyrelsen har med avseende på uppsiktsplikten. Landstingsrådsberedningen som ska finnas är bl.a. ett forum för informationsutbyte och för överläggningar mellan partierna för t.ex. budget, bokslut och långsiktig beredning Sjukhusstyrelsen Sjukhusstyrelsen ansvarar för verksamheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och Lasarettet i Enköping samt upphandlad specialistvård. Ansvarar för ekonomin inom styrelsens ansvarsområde. Styrelsen ska utforma och ha uppsikt över sjukhusens och vårdgivarnas uppdrag, finansiering och ersättningssystem i enlighet med landstingsfullmäktiges riktlinjer. Bland sjukhusstyrelsens uppgifter ingår: Vårdproduktion rörande specialistvård: riks- region- och länssjukvård Vårdstyrelsen Vårdstyrelsen ansvarar för verksamheten vid Primärvården, Hälsa och habilitering och Folktandvården samt upphandlad verksamhet inom styrelsens område. Ansvarar för ekonomin inom styrelsens ansvarsområde. Styrelsen ska utforma och ha uppsikt över förvaltningarnas och vårdgivarnas uppdrag, finansiering och ersättningssystem i enlighet med landstingsfullmäktiges riktlinjer. 10

11 Vårdstyrelsen har vidare följande uppdrag: Vårdproduktion: primärvård, närvård, mobil hälso- och sjukvård, habilitering, tandvård Fastighets- och servicenämnd Fastighets- och servicenämndens uppdrag är att handha frågor som rör landstingets ägande och förvaltning av fastigheter samt frågor som rör utveckling inom fastighets-, teknik- och serviceområdena Kulturnämnd Kulturnämnden leder landstingets verksamhet inom kulturområdet och utgör ansvarig styrelse för Wiks folkhögskola. Kulturnämnden ansvarar även för fördelningen av statens bidrag till regional kulturverksamhet efter avtal med statens kulturråd Kollektivtrafiknämnd Landstinget är regional kollektivtrafikmyndighet i Uppsala län. Kollektivtrafiknämnden utgör denna myndighet och ansvarar för den lagstadgade uppgiften att besluta om allmän trafikplikt. Nämnden ansvarar för beställarstyrningen av regional kollektivtrafik för länsinvånarna. Kollektivtrafiknämnden ansvarar för ekonomin inom nämndens ansvarsområde Patientnämnden Patientnämnden ska fullgöra de åligganden som följer av lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet. Patientnämnden ansvarar för ekonomin inom nämndens ansvarsområde Ansvar och befogenheter ekonomi Styrelsers och nämnders ansvar för budgethållning framgår av fullmäktige beslutat reglemente. Ansvaret för ekonomin framgår dock inte explicit för samtliga nämnder. I landstinget finns inget samlat dokument i form av riktlinjer fastställda av fullmäktige som tydliggör ansvar och regler inom ramen för ekonomistyrningen som innefattar både den politiska organisationen och tjänstemannaorganisationen. Av landstingsplanen 2016 framgår till viss del vilket ansvar som finns på nämnds-/styrelse- och förvaltningschefsnivå för budgeten. Om en styrelse eller nämnd befarar att verksamheten inte ryms inom anvisad budget måste styrelsen eller nämnden vidta åtgärder omgående. Förvaltningschefen ansvarar för att ta fram förslag som ger nämnden möjlighet att nå anvisad budgetnivå. Om åtgärderna kommer i konflikt med målen i landstingsplanen ska fullmäktige pröva åtgärderna. Motsvarande skrivning finns inte i landstingsplanen Landstingsplan och budget 2016 anger att landstingsfullmäktige fattar beslut om ekonomiska anslagsramar per styrelse och nämnd. Anslagsram för landstingets övergripande verksamheter fördelas till Landstingsstyrelsen. Landstingsstyrelsen beslutar i sin tur sedan om fördelningen av anslagsramar inom landstingets övergripande verksamheter. Anslagsram för hälso- och sjukvård fördelas till sjukhusstyrelsen respektive vårdstyrelsen. Respektive styrelse beslutar sedan om fördelningen av medel inom sina respektive ansvarsområden. Därutöver framgår av landstingsplanen fördelningen till övriga styrelser/nämnder av finansiella ramar utom för patientnämnden. Av Landstingsplan och budget 2016 framgår också att: Styrelse och nämnd ansvarar för att verksamheten bedrivs med anvisade medel och att medlen disponeras så effektivt som möjligt i enlighet med landstingets balanserade styrkort. 11

12 Investeringar i utrustning får göras om räntekostnad och avskrivningar ryms inom ekonomisk ram eller kan finansieras genom intäkter. Landstingsstyrelsen får i samband med årsredovisningen till följd av särskilda omständigheter besluta att inte balansera underskott eller överskott som uppkommit vid en förvaltning under året. Landstingsstyrelsen får enligt särskilt fullmäktigebeslut besluta om avskrivning av ackumulerade negativa resultat vid en förvaltning Bedömning Landstingsstyrelsen har en central roll i landstingets budgetprocess dels med utgångspunkt från styrelsens uppgift enligt kommunallagen i beredningen av ärenden till fullmäktige, dels specifikt utifrån det ansvar som styrelsen enligt reglementet har för beredning av landstingsplan och budget. Dessutom har landstingsrådsberedningen uppdraget att vara ett forum för informationsöverföring och överläggningar bl.a. av budgetfrågor. Landstingsstyrelsen har också en central roll genom sin uppsiktsplikt av övriga nämnder och styrelser som bl.a. innefattar genomförande av landstingsplan och budget. För samtliga nämnder och styrelser gäller enligt reglementet att de åläggs att följa av landstingsfullmäktige antagen budget. En kommentar till denna bestämmelse i reglementet är att den i sig är otydlig och att det av kommunallagen framgår att nämnderna var och en inom sitt område har att se till att verksamheten bedrivs i enlighet med fullmäktiges beslut. En inkonsekvens i reglementet är att det inte, som för övriga nämnder/styrelser, framgår av kulturnämndens samt fastighets- och servicenämndens reglementen att de ansvarar för ekonomin inom sina respektive områden. Sjukhusstyrelsen och vårdstyrelsen beskrivs som ansvariga för verksamheten vid sjukhus/förvaltningar samt för upphandlad verksamhet. Reglementet tydliggör inte att styrelserna fullgör landstingets huvudmannaansvar för hälso- och sjukvården. Inom landstingets hälso- och sjukvård finns ansvaret som huvudman, ansvaret som beställare av upphandlade vårdval och ansvaret som utförare av hälso- och sjukvård. Enligt reglementet framgår samtidigt att sjukhusstyrelsen och vårdstyrelsen har ansvar för att utforma uppdrag och finansiering av hälso- och sjukvården oavsett utförare samt att ha uppsikt över uppdrag och finansiering. Enligt vår bedömning är det tveksamt att beskriva det som att styrelserna ska ha uppsikt över t.ex. egen utförd hälso- och sjukvård och över finansieringen särskilt som de har ett ansvar för den. Vi anser, för att undvika otydlighet, att uppsiktsbegreppet i kommunala sammanhang är förbehållet landstingsstyrelsen. Vår bedömning är sammantaget att uppgiften att fullgöra huvudmannaskapet, att vara beställare av upphandlade vårdval samt producent av hälso- och sjukvård i egen regi inte har gjorts tydlig i reglementet. Inom landstinget saknas beslutade riktlinjer för ekonomistyrning. Till viss del framgår ansvar för ekonomin av reglementen och av landstingsplanen. Det saknas dock en tydlighet över tid när det gäller ansvaret för budgethållning och ansvaret för åtgärder vid avvikelser. Det är en fördel om ansvaret för ekonomin och budgethållning definieras för olika nivåer i organisationen. Riktlinjer/regler för verksamhets- och ekonomistyrning bör fastställas i särskild ordning. 5 Styrmodell Uppdrags och budgetprocess 5.1 Utgångspunkt Granskningen avser 2016 då landstingsplan och budget 2016 genomförs. Beredningen av landstingsplan och budget 2016 påbörjades under hösten 2014 med beslut av fullmäktige 12

13 i juni och november Under 2016 pågår också uppdrags- och budgetprocessen för regionplan och budget Dessutom startade uppdrags- och budgetprocessen för regionplan och budget 2018 under Ett konstaterande är att under 2015 och 2016 sker ett antal förändringar av landstingets styr- och budgetmodell som successivt implementeras i uppdrags- och budgetprocessen som granskningen har att förhålla sig till. 5.2 Styrmodell 2015 Av reviderad 2 landstingsplan och budget framgick att landstinget skulle upphöra med tidigare beställar- och utförarmodell. Tidigare, i juni 2014 hade fullmäktige beslutat om att införa ett nytt ersättningssystem för sjukhusen från 2015, vilket i princip innebar en anslagsfinansiering. Vidare framgick i landstingsplanen att det viktigaste styrinstrumentet är budgeten och därför skulle uppdrags- och budgetprocessen förändras under 2015 inför arbetet med 2016 års budget. Landstingsstyrelsen fick i uppdrag att ta fram en ny uppdrags- och budgetprocess som skulle fastställas av Landstingsfullmäktige i februari Landstingsstyrelsen fick dessutom i uppdrag att under våren 2015 återkomma till fullmäktige med förslag om ny styr- och organisationsmodell. Utifrån landstingsplanen, det landstingsövergripande balanserade styrkortet och styrdirektiv från styrelser och nämnder skulle styrdokument och ett balanserat styrkort fram för respektive förvaltning. Styrkortet skulle beslutas av respektive styrelse eller nämnd. Fullmäktige beslutade om en ny budgetprocess (uppdrags- och budgetprocess) i februari 2015 (beskrivs i kommande avsnitt). 5.3 Styrmodell 2016 Enligt Landstingsplan och budget 2016 förändrades landstingets uppdragsoch budgetprocess inför arbetet med 2016 års planeringsprocess. Syftet med förändringen är att den ska leda till tydligare dialoger med verksamheterna om behov och möjligheter och fastställande av uppdrag och ersättning. Styrmodellen tar sin utgångspunkt från kommunallagens krav om att kommuner och landsting ska ha en god ekonomisk hushållning. Landstingsplan och budget, som antas av landstingsfullmäktige i juni varje år, är det övergripande styrdokumentet som med ett treårsperspektiv anger inriktning och ekonomiska ramar för verksamheten. Mål och inriktning i landstingsplan och budget ligger sedan till grund för styrelsers och nämnders styrning av förvaltningar och externa vårdgivare. Landstinget använde från 2012 fram till 2016 års planeringsprocess ett balanserat styrkort med fem olika perspektiv. Styrkortet består av strategiska mål, framgångsfaktorer och årliga mål. Landstingets balanserade styrkort ingår i landstingsplan och budget och det är i styrkortet som landstingets viktigaste strategiska mål sammanfattas. Utifrån landstingsplanen, det landstingsövergripande balanserade styrkortet och styrdirektiv från styrelser och nämnder tas en verksamhets- och budgetöverenskommelse tillsammans med ett balanserat styrkort fram för respektive förvaltning. Verksamhets- och budgetöverenskommelse och styrkortet ska beslutas av respektive styrelse eller nämnd. För 2016 fastställde sjukhusstyrelsen och vårdstyrelsen verksamhetsuppdrag för sjukhusen respektive förvaltningarna som undertecknades av både uppdragsgivare och uppdragstagare. Verksamhetsuppdragen, framförallt för sjukhusen, hade vissa likheter med tidigare vårdöverenskommelser. 2 Ny version av Landstingsplan och budget antogs av landstingsfullmäktige 10 december

14 Landstingets styrning kräver att verksamheterna följer upp och utvärderar ekonomi och verksamhet, främst i delårsbokslut och i årsredovisning. Månadsrapporter, delårsbokslut och årsredovisning ska bland annat innehålla en avstämning av god ekonomisk hushållning. Ekonomin sätter alltid en gräns för verksamhetens omfattning. Om en styrelse eller nämnd befarar att verksamheten inte ryms inom anvisad budget måste styrelsen eller nämnden vidta åtgärder omgående. Förvaltningschefen ansvarar för att ta fram förslag som ger nämnden möjlighet att nå anvisad budgetnivå. Om styrelsen eller nämnden anser att åtgärderna står i strid med landstingsfullmäktiges uppsatta mål för verksamheten, ska fullmäktige pröva åtgärderna. 5.4 Styrmodell fr.o.m I samband med att landstingsfullmäktige beslutade om regionplan med budget fastställdes också en ny styrmodell för Region Uppsala. Figur 2 Region Uppsalas styrmodell Modellen har en gemensam vision - Ett gott liv i en nyskapande kunskapsregion med internationell lyskraft, tre strategiska utvecklingsområden och 18 strategiska mål som regionen ska verka mot. De 18 strategiska målen ska rikta sig till styrelser och nämnder enligt följande: åtta till sjukhusstyrelsen och vårdstyrelsen, fyra till kollektivtrafiknämnden, fyra till regionala utvecklingsnämnden, ett till kulturnämnden ett till regionstyrelsen som dessutom ansvarar för de tre långsiktiga målen kring hållbar ekonomisk utveckling. Varje år ska de strategiska målen mätas av mot de av fullmäktige beslutade indikatorerna. För år 2017 finns totalt ca 65 indikatorer i regionplanen. Av fullmäktiges reviderade regionplan och budget framgår att fullmäktige antar regionplan och budget med vision, strategiska utvecklingsområden, strategiska mål samt uppdrag till styrelser och nämnder som ska genomföras under Antalet uppdrag 2017 är 66 stycken. 14

15 Styrelser och nämnder har dessutom i uppdrag att ta fram åtgärder som stärker regionen inom de strategiska utvecklingsområdena. Inför 2017 har respektive styrelse och nämnd att ta fram tre uppdrag inom vart och ett av de strategiska utvecklingsområdena. Uppdragen inom de strategiska utvecklingsområdena redovisas i samband med årsbokslut och styrelsers och nämnders uppfyllelse av de strategiska målen redovisas i samband med delårs- och årsbokslut. Av den regionövergripande analysen framgår dock att effekten av de uppdrag som fullmäktige beslutat om, och verksamheten genomfört, kan avläsas i indikatorerna vilket innebär att de uppdragen återrapporteras till respektive styrelse/nämnd men inte till fullmäktige. Sjukhusstyrelsen och vårdstyrelsen tar dessutom fram verksamhetsuppdrag. Utgångspunkten för verksamhetsuppdragen är inriktningen i regionplan och budget. De ska också besluta om en fördelning av medel inom respektive nämnds ansvarsområde. Verksamhetsuppdragen från sjukhusstyrelsen och vårdstyrelsen till sjukhusen och förvaltningarna fördelar uppdrag och indikatorer till sjukhusen och förvaltningarna. Styrelser och nämnder ska löpande följa upp och utvärdera sina respektive verksamheter avseende måluppfyllelse och ekonomi samt återrapportera detta till regionfullmäktige främst i tertialbokslut och årsredovisning. Vid intervjuer har framkommit att flera verksamheter valt och fått tillåtelse att fortsätta arbeta enligt den gamla styrmodellen med balanserade styrkort under De strategiska mål som fullmäktige fastställt (18) adresseras sedan specifikt till styrelser eller nämnder. Detsamma gäller beträffande uppdragen som fullmäktige fastställt. 5.5 Bedömning Relativt stora förändringar har sedan 2014 genomförts av landstingets styrmodell och organisation. Förändringarna kommer tidigast att vara fullt ut implementerade under verksamhetsåret När det gäller den uppdragsstyrning som införts framgår i landstingsplanen 2016 att det i första hand är hälso- och sjukvården som ska omfattas av den, d.v.s. att det är vårdstyrelsen och sjukhusstyrelsen som berörs. Den tidigare beställar- och utförarstyrningen gällde i huvudsak hälso- och sjukvården. I den beskrivning av styrmodellen som görs i landstingsplanen framgår att styrelse eller nämnd ska (gäller år 2016) besluta om verksamhets- och budgetöverenskommelse samt styrkort. Det enda som framgår av landstingsplanen 2017 när det gäller hur styrelser och nämnder ska svara på fullmäktiges styrsignaler är att de ska ta fram tre uppdrag inom vart och ett av de strategiska utvecklingsområdena samt att vårdstyrelsen och sjukhusstyrelsen ska ta fram verksamhetsuppdrag. I förhållande till 2016 är det en förändring då det framgick att styrelser och nämnder skulle ta fram en verksamhets- och budgetöverenskommelse tillsammans med ett balanserat styrkort för respektive förvaltning. Verksamhets- och budgetöverenskommelse och styrkortet ska beslutas av respektive styrelse eller nämnd. Som styrmodellen har tillämpats för planperioden fastställer nämnderna inte egna verksamhetsplaner utan snarare förmedlas i huvudsak fullmäktiges och egna fastställda uppdrag och fullmäktiges indikatorer till verksamheterna. När det gäller verksamhet som bedrivs inom t.ex. de vårdval som finns i primärvården blir det otydligt om uppdragen och indikatorerna som gäller primärvården också avser primärvård inom vårdvalen. Det senare förutsätter att det finns inskrivet i regelböckerna att vårdgivare har att följa uppdrag och indikatorer som fastställs av fullmäktige och vårdstyrelse. Ett konstaterande när det gäller styrmodellens tillämpning 2017 är att den förmedlar ett stort antal styrsignaler från fullmäktige i form av uppdrag och indikatorer 3 till styrelser och 3 Beslut om indikatorerna ska fattas av regionfullmäktige i februari

16 nämnder. Formellt beslut om indikatorer tas av fullmäktige i februari. Risken med ett stort antal mål och uppdrag kan vara att styrningen blir ofokuserad samtidigt som utvärderingen av måluppfyllelsen försvåras. Den stora mängden styrsignaler från fullmäktige kan också leda till att styrelser/nämnder får ett begränsat utrymme att definiera egna mål. Ett alternativt kan vara att fullmäktige fastställer de strategiska målen och nämnderna klargör sitt åtagande genom att förtydliga de strategiska målen genom indikatorer med målvärden. Enligt vår bedömning är det av betydelse för styreffekten att det finns en tydlighet i styrmodellen hur respektive ansvarsnivå i organisation ska svara på de styrsignaler som ges från fullmäktige, d.v.s. hur uppdraget ska bekräftas. Den dokumentation som vi har tagit del av beträffande styrmodellen är den som finns i landstingsplanen och den regionövergripande analysen Det har då inte varit möjligt att förstå hur det är tänkt att styrmodellen ska tillämpas på nämnds-, förvaltnings- och verksamhetsnivå. Styrmodellen bör enligt vår uppfattning beskrivas i sin helhet och fastställs av fullmäktige. 5.6 Uppdrags- och budgetprocess Den 11 februari 2015 beslutade landstingsfullmäktige om att införa en ny uppdrags- och budgetprocess att gälla från och med arbetet med landstingsplan och budget Landstingsfullmäktige beslutade även om att de finansiella ramarna från och med budget skulle fördelas till respektive styrelse eller nämnd. Tidigare gjordes fördelningen av finansiella ramar till politikområden. I landstingsplan och budget framgår att landstinget frångår den tidigare beslut om planerings- och budgetprocess från september I underlaget till fullmäktiges beslut om ny uppdrags- och budgetprocess ges en kortfattad beskrivning av processen under rubrikerna; förvaltningsanalys, landstingsplan och budget samt skattesats och eventuella tillägg i landstingsplan och budget. Det framgår att landstingsrådsberedningen tillika ska vara budgetberedning inför landstingsstyrelsens behandling av landstingsplan och budget. När det gäller styrelse/nämnds medverkan i beredningen av landstingsplan med budget framgår att dialoger ska ske med förvaltningarna varvid nämnderna ska involveras. Vid fullmäktiges sammanträde i juni 2015 fattades beslut om: Revidera uppdrags- och budgetprocessen (enligt bilaga). Bruttobudgetering införs i landstingsplan och budget från Landstingsplan och budget beslutas av landstingsfullmäktige i juni. En kompletterad landstingsplan och budget beslutas från och med budgetåret 2017 av landstingsfullmäktige i november. Den revidering som gjordes av uppdrags- och budgetprocessen innebar att ett avsnitt om förvaltningarnas budgetar lades till. I avsnittet framgår att utifrån de ramförutsättningar med mera som erhålls i landstingsplan och budget tar förvaltningarna fram sina budgetar som ska vara färdigställda i månadsskiftet september/oktober. Beredning av budgetar görs av ledningskontorets tjänstemän samt av ansvarig styrelse. Förvaltningsbudgetarna konsolideras sedan till en landstingsbudget innehållande både interna och externa intäkter och kostnader. Enligt ovanstående beslut införs från och med 2017 års landstingsplan och budget bruttobudgetering. Fullmäktige beslutar om nettobudgeten i juni och om bruttobudgeten i november i samband med kompletterad landstingsplan och budget. En förändring i förhållande till den tidigare plan- och budgetprocessen är att momentet med politiska riktlinjer har tagits bort. Utifrån ledningskontorets analys var tanken att politiken i början av december skulle arbeta med att ta fram tydliga och konkreta riktlinjer inför 16

17 arbetet med landstingsplan och budget. Fullmäktige skulle sedan i februari besluta om de politiska riktlinjerna. En annan faktor som har förändrats och som avser ekonomistyrningen gäller hanteringen av över- och underskott. Den tidigare modellen byggde på en ackumulering av resultatet som sedan genererar en kostnad alternativt en intäkt för verksamheterna i form av internränta på det ackumulerade resultatet. Den nya resultatregleringsmodellen som landstingsfullmäktige beslutade syftar enligt ärendebeskrivningen till att skapa ekonomiska incitament för bättre resursutnyttjande och följsamhet till gällande regler, genom att modellen ger möjlighet att frångå ettårsperspektivet som tidigare gällt för budgeterade medel Bedömning Beslutet om ny uppdrags- och budgetprocess definierar på ett mycket övergripande sätt framförallt genomförandet av de huvudsakliga moment som ingår i beredningsprocessen samt tidplanen för dessa. Någon samlad beskrivning av budgetprocessen utöver de huvudmoment som ingår i processen finns inte där aktiviteter samt roller och ansvar redovisas. Vår rekommendation är därför att budgetprocessen förtydligas, dokumenteras och fastställs. I och med den nya processen har momentet med de politiska riktlinjerna som tidigare var ett inslag i budgetprocessen tagits bort. En reflektion med avseende på den beslutade processen är att den inte ger styrelser/och nämnder en tydlig roll samtidigt som planeringsanvisningar 4 inte ges till styrelser/nämnder och deras förvaltningar. Styrelsers och nämnders uppgifter framgår av fullmäktige fastställt reglemente. I landstingets budget fördelar fullmäktige finansiella ramar till nämnderna för att de ska fullgöra sina uppgifter och uppdrag i övrigt. Enligt vår bedömning är det därför väsentligt att nämnderna har en given medverkan i beredningen av budget och landstingsplan. Styrelser och nämnder utgör interna intressenter som måste ges tillfälle att svara på de förutsättningar som landstingstingsstyrelsens budgetförslag utgår från, ytterst för att säkerställa en tillräcklig beredning av underlaget till fullmäktiges budgetbeslut. Nu startar budgetprocessen med förvaltningarnas analyser. Dessa görs med utgångspunkt från ett antal utgångspunkter och riktade frågeställningar. Budgetberedningen eller landstingsstyrelsen beslutar inte inför förvaltningsanalysen om planeringsförutsättningar eller direktiv. En fråga som bör övervägas är om förvaltningsanalysen ska lyftas till styrelse-/nämndnivå tillsammans och att planeringsanvisningar som bl.a. innehåller preliminära ramar införs. Frågan om i vilket skede av processen som det ska göras bör övervägas i särskild ordning. Detsamma vem som ska lämna anvisningarna, landstingsstyrelsen eller budgetberedningen. Av uppdrags- och budgetprocessen framgår att landstingsrådsberedningen är budgetberedning inför landstingsstyrelsens behandling av landstingsplan och budget. Vad som ingår i budgetberedningens ansvar och uppgift har inte preciserats närmare. 5.7 Beredning av regionplan och budget 2017 Budgetprocessen inleds med att anvisningar till förvaltningsanalysen lämnas ca 1,5 år innan det aktuella budgetåret. Landstingsplan och budget beslutas av landstingsfullmäktige i juni. Från och med budgetåret 2017 beslutar landstingsstyrelsen i oktober om förslag till en kompletterad landstingsplan och budget. Denna innehåller då verksamhetsinriktningen från landstingsfullmäktiges beslut i juni och eventuellt nödvändiga kompletteringar samt 4 Ibland används planeringsförutsättningar och budgetdirektiv synonymt med planeringsförutsättningar. 17

18 en bruttobudget för landstinget. Den kompletterade landstingsplanen och budgeten beslutas sedan av landstingsfullmäktige i november. Landstingsfullmäktige beslutade om reviderad regionplan och budget den 30 november I nedanstående figur framgår de delprocesser och de politiska beslut som fattas inom ramen för processen. Figur 3 Landstingets 5 uppdrags- och budgetprocess Genomförandet av budgetprocessen kan delas in i två delprocesser, dels den som bereder underlaget till fullmäktiges beslut om landstingsplan och budget, dels den process som leder fram till respektive förvaltnings budget och uppdrag. Den senare processen går i sin tur i två spår där det ena avser förvaltningarna (och styrelserna) inom hälso- och sjukvården och där det andra avser övriga förvaltningar (och styrelser/nämnder). Ett årsschema finns som stöd för genomförande av landstingets styrningsprocess. I schemat framgår de delprocesser och aktiviteter som ingår i processernas planering och uppföljning samt när de genomförs Förvaltningsanalys Processen startar med att förvaltningarna tar fram en förvaltningsanalys. Förvaltningarna ska efter beaktande av föregående års utfall samt tertialrapport 2 göra en fördjupad analys av verksamheten, omvärldspåverkan, planeringsförutsättningar och framtida utmaningar. Arbetet med Landstingsplan och budget inleddes i juni 2015 med uppdrag till alla förvaltningar att ta fram förvaltningsanalyser. Analyserna redovisades till landstingets ledningskontor under oktober Förvaltningsanalyserna utgjorde även underlag för verksamhets- och budgetdialogerna under våren För år 2017 upprättades förvaltningsanalyser av samtliga förvaltningar inom landstinget, bortsett från patientnämndens kansli. Förvaltningarna redovisade sina analyser utifrån styrkortsperspektiven. 5 Figuren redovisar processen för Regionplan och budget Processen såg dock likadan ut för Landstingsplan och budget Regionanalysen motsvarades då av LUL-analysen. 18

19 Inför 2017 års budget riktades till vissa förvaltningar, bl.a. Akademiska sjukhuset och Enköpings lasarett, särskilda riktade frågor som förvaltningsanalyserna skulle besvara: Vad krävs för att all verksamhet inom förvaltningen ska produktionsplanera samt för att samtliga yrkeskategorier gemensamt ska schemaläggas utifrån genomförd produktionsplanering? Vilken strategi finns under planperioden för att förebygga vårdskador och uppnå en vård som kännetecknas av en god patientsäkerhetskultur? Vilken strategi finns för E-hälsoarbetet under planperioden? Vilka åtgärder tänker förvaltningen genomföra för att nå målet om en procents årlig effektivisering? Förvaltningsanalyserna är en ren förvaltningsprodukt och beslutas inte i styrelse eller nämnd innan de skickas till landstingets ledningskontor. I några nämnder stämmer dock förvaltningschef och styrelse eller nämnds ordförande av innehållet i förvaltningsanalysen innan den skickas vidare. Förvaltningsanalyserna ska vara landstingets ledningskontor tillhanda före oktober månads utgång LUL-analys Den landstingsövergripande analysen (LUL-analysen) utgörs av en sammanställning av förvaltningsanalyserna samt omvärldsfaktorer som hälsoutveckling, befolkningsutveckling, medicinsk utveckling, ekonomisk utveckling, resandeutveckling inom kollektivtrafiken och annat som är vikt för landstingets planering. Dokumentet sammanställs av landstingets ledningskontor. LUL-analysen inleds med en redovisning av olika finansiella förutsättningar. Därefter sammanfattas förvaltningsanalyserna utifrån de fem styrkortsperspektiven: medborgare och kund, ekonomi, produktion, förnyelse samt medarbetare. Varje perspektiv avslutas med slutsatser utifrån förvaltningsanalyserna. LUL-analysen syftar till att skapa ett bra underlag för framtida politiska vägval och vara underlag till framtagandet av Landstingsplan och budget Landstingsstyrelsen beslutade att Landstingsövergripande analys ska ligga till grund för arbetet med landstingsplan och budget vid sitt möte I LUL-analysen konstateras att tillgängligheten är en utmaning för de flesta förvaltningar. Tillgängligheten påverkas bland annat av att vård bedrivs på rätt vårdnivå, produktionsplanering och kompetensförsörjning. Ett ehälsoarbete ger möjlighet till ökad tillgänglighet genom att mindre tid behöver läggas på administration, genom minskat dubbelarbete och genom en ökad patientmedverkan. En annan möjlighet i arbetet med att öka tillgängligheten och öka möjligheten till god vård är sjukvård via mobila team. Inom kollektivtrafiken finns ett utvecklingsbehov vad gäller reseinformation exempelvis kring trafikstörningar. Nuvarande biljettsystem behöver också utvecklas. Det fastslås att landstinget behöver stärka sitt arbete kring patientsäkerhet. På frågan kring vilken strategi som finns för att förebygga vårdskador och uppnå en vård som kännetecknas av en god patientsäkerhetskultur nämner förvaltningarna bland annat arbetet med basala hygienrutiner, värdebaserad vård, ökad andel enkelsalar och ett fortsatt arbete med att utveckla det hälsofrämjande sjukhuset. Samtliga förvaltningar anger arbetet inom ramen för kompetensförsörjning som en av de viktigare frågorna för landstinget, både på kort och lång sikt. Detta är inte minst viktigt med tanke på det generationsskifte som inleds under planperioden med stora pensionsavgångar. För bästa möjliga resursanvändning och effektivisering av verksamheten måste utvecklingen av produktions- och kapacitetsplaneringen intensifieras. 19