Cancer i lever och gallvägar Årsrapport nationellt kvalitetsregister, 2017 Diagnosår: Svenska registret för cancer i lever och gallvägar
ISBN 978-91-87663-10-9 Beställningsadress Regionalt cancercentrum väst Västra Sjukvårdsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset SE-413 45 GÖTEBORG 9 789187 663109 Tel 010-441 28 23 Mailadress - rccvast@rccvast.se Rapporterna kan laddas ner från Regionalt cancercentrum väst hemsida www.rccvast.se 2017 Regionalt cancercentrum väst, Västra sjukvårdsregionen
Innehållsförteckning 1 INLEDNING... 1 2 SYFTE OCH ORGANISATION... 2 2.1 Syfte med registret... 2 2.2 Organisation... 2 2.2.1 Registrets uppbyggnad... 2 2.2.2 Registerkvalitet och registrets styrning... 2 2.3 Styrgruppens sammansättning... 2 2.4 Nationellt stödteam... 3 2.5 Registerproduktägare... 3 2.6 Årsrapport... 3 2.6.1 Material... 3 2.6.2 Statistisk metod... 4 3 REGISTRETS OMFATTNING OCH DESS FORMULÄR... 5 3.1 Anmälan (formulär 1)... 5 3.2 Tumöringrepp (formulär 2a)... 6 3.3 Uppföljning en månad efter behandling (komplikation/pad) (formulär 3) - Både primära maligniteter och metastaser... 11 3.4 Uppföljning (formulär 4) - Endast primära maligniteter, ej metastaser... 11 4 PROCESSMÅTT... 12 4.1 Täckningsgrader... 12 4.2 Tid till inrapportering... 16 4.2.1 Anmälningsformulär... 16 4.2.2 Tumöringreppsformulär... 16 4.2.3 Komplikations/PAD formulär... 17 4.3 Tid från remiss till beslut om behandling... 18 4.4 Tid från behandlingsbeslut (MDK) till potentiellt kurativ åtgärd... 19 4.5 Behandlingsrekommendation vid multidisciplinär behandlingskonferens med kompetens inom tumörsjukdomar i lever och gallvägar... 21 4.6 Kirurgisk radikalitet... 22 4.7 Komplikation till behandling... 24 4.8 Vårdtid efter behandling... 29
5 PRIMÄR CANCER... 30 5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC)... 30 5.1.1 Incidens... 30 5.1.2 Andel som blir föremål för kurativt syftande behandling... 32 5.1.3 Andel av HCC upptäckt vid surveillance, som genomgår potentiellt kurativ behandling 33 5.1.4 Överlevnad... 35 5.1.5 Återfall efter kurativt syftande kirurgi... 46 5.2 Gallvägscancer... 48 5.2.1 Andel av gallvägscancer som blir föremål för kurativt syftande behandling... 49 5.2.2 Intrahepatisk gallvägscancer... 50 5.2.3 Gallblåsecancer... 52 5.2.4 Cancer i gallgång/gallvägar... 56 6 METASTATISK SJUKDOM... 58 6.1 Tumörbehandlingar... 58 6.2 Kolorektala levermetastaser... 59 6.2.1 Incidens... 59 6.2.2 Levermetastaser av annat ursprung än kolon och/eller rektum... 75
Tabeller 1 Antal invånare per sjukvårdsregion vid utgången av. (Källa: SCBs statistikdatabas)..... 5 2 Antal anmälningsformulär per boenderegion och diagnosår..................... 5 3 Antal anmälningar med diagnosår 2008- uppdelat efter diagnoskod............. 6 4 Samtliga tumöringrepp i registret, inklusive åtgärder för benigna/oklara diagnoser, uppdelat per boenderegion och ingreppsår. Antal tumöringreppsformulär överstiger antal utförda ingrepp, eftersom även planerade men ej genomförda ingrepp skall rapporteras på detta formulär.......... 6 5 Registrerade behandlingar av patienter med primär malignitet eller levermetastaser per region.. 10 6 Antal komplikations/pad formulär per boenderegion och ingreppsår. Antal formulär överstiger antal genomförda ingrepp, se tabell 5................................. 11 7 Antal uppföljningsformulär per boenderegion och diagnosår för kurativt behandlade primära maligniteter. För diagnosår 2014 rapporterades uppföljningsformuläret under........ 11 8 Täckningsgrad per diagnosår och region................................ 12 9 Täckningsgrad per år och sjukhus.................................. 13 10 Täckningsgrad för tumöringreppsformulär per diagnosår....................... 14 11 Täckningsgrad för komplikations/pad formulär per ingreppsår.................... 14 12 Täckningsgrad för långtidsuppföljning efter ingrepp för primär malignitet.............. 15 13 Rapporterade komplikationer och mortalitet efter ingrepp för primär malignitet eller levermetastaser (ingreppsår 2009- ). Information om dödsfall inom 30/90 dagar från ingrepp hämtas från befolkningsregistret........................................... 25 14 Rapporterat antal komplikationer efter ingrepp 2009-. Andel av ingreppen med respektive komplikation anges i procent inom parentes efter antalet....................... 26 15 Clavien gradering av komplikationer för patienter med primära maligniteter eller levermetastaser som genomgått ingrepp...................................... 28 16 Detektionsväg vid HCC för diagnosår 2012-. Andelen surveillanceupptäckt cancer ökar, och andelen utan leversjukdom minskar.................................. 33 17 Punktskattning av relativ överlevnad samt 95 % konfidensintervall per region, beräknad 1- och 5 år efter diagnos............................................. 37 18 Andelen underliggande leversjukdom vid HCC............................ 39 19 Tumörstaging vid HCC beroende på förekomst av associerad leversjukdom............ 39 20 Andelen cirros vid HCC......................................... 40 21 Patienter som ingår i analys, uppdelat på boenderegion och typ av ingrepp (första ingreppet)... 41 22 Antal registrerade leveringrepp för patienter som genomgått ingrepp för hepatocellulär cancer.. 44 23 Andel av ej kurativt behandlade HCC som planeras för kemoembolisering eller medicinsk antitumoral behandling................................................ 45 24 Antal uppföljda patienter som fått återfall, avlidit utan återfall eller som är i livet utan återfall hos patienter med HCC som fått diagnos 2009-2014. Uppdelat efter första kurativa behandlingen... 47 25 Sannolikhet för återfall och död utan återfall (%) vid 12 och 24 månader efter behandling..... 47 26 Palliativ behandling vid intrahepatisk gallvägscancer......................... 51 27 Pre- och postoperativ staging för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa som genomgått kirurgisk behanding och där gallblåsecancern är PAD verifierad................... 55
28 Patienter med diagnos perihilär cancer under perioden 2009- som genomgått kurativt syftande behandling, uppdelat på region..................................... 56 29 Primärtumörer för levermetastaser registrerade i SweLiv. Uppdelat efter diagnosår......... 58 30 Antal tumörer och förekomst av extrahepatisk tumörväxt per region. Patienter med diagnos 2009- som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser 2009 eller senare. Kolumnprocent anges inom parentes.......................................... 64 31 Har samtidig åtgärd mot annan tumörlokalisation gjorts? Patienter med kolorektala levermetastaser som genomgått ingrepp 2014 och senare. Informationen började registreras 2013 och finns endast för del av de som genomgått ingrepp det året......................... 72 32 Antal registrerade leveringrepp för patienter som genomgått ingrepp för levermetastaser. Patienter som fått diagnos 2009-. Andel som blir föremål för 3 ingrepp är enstaka procent, och är vanligast i Stockholm och Uppsalaregionen.............................. 73
Figurer 1 Antal genomförda leveringrepp (resektion, ablation) per år 2009-. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser.................................... 7 2 Antal genomförda leveringrepp per år 2009-. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser. 7 3 Antal leveringrepp (resektion, ablation) per 100 000 invånare.................... 8 4 Tid från MDK till anmälningsformulär rapporterat for patienter med primär malignitet eller levermetastaser och diagnosår 2009-. Uppdelat per boenderegion och rapporteringsåret för anmälningsformuläret. 16 5 Tid från genomfört tumöringrepp till tumöringreppsformulär rapporterat for patienter med primär malignitet eller levermetastaser och diagnosår 2009-. Uppdelat per boenderegion och rapporteringsåret för tumöringreppsformuläret...................................... 16 6 Tid från kontroll till komplikations/pad-formulär rapporterat for patienter med primär malignitet eller levermetastaser och diagnosår 2009-. Uppdelat per boenderegion och rapporteringsåret för komplikations/pad-formuläret.................................... 17 7 Ledtid från remiss till multidisciplinär konferens för patienter med primär malignitet som togs upp på behandlingskonferens..................................... 18 8 Ledtid från behandlingsbeslut till tumöringrepp per sjukhus och år för patienter med primär malignitet eller levermetastaser..................................... 20 9 Andel behandlingsbeslut vid multidisciplinär konferens indelat efter diagnosår. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser som diagnosticerades 2009-.............. 21 10 Andelen radikalt genomförda resektioner per sjukhus och ingreppsår hos patienter med primär malignitet eller levermetastser som genomgått resektion 2009-................. 23 11 Komplikationsfrekvens vid resektion, uppdelat per diagnos. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgått resektion 2009-. På staplarna för visar det skuggade området hur stor andelen av de rapporterade komplikationerna som är Clavien grad 3b eller högre. 25 12 Rapporterad andel galläckage, leversvikt och misstänkt bakteriell infektion över tid (2009-). 26 13 Andel rapporterade komplikationer med hänsyn till typ av ingrepp (primär malignitet eller levermetastaser 2009-)............................................... 27 14 Andel rapporterade komplikationer per sjukhus beroende på typ av ingrepp för åren 2012-, vid primär malignitet eller levermetastaser............................... 28 15 Vårdtid per sjukhus och år för patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgick resektion 2009-.......................................... 29 16 Åldersstandardiserad incidens för hepatocellulär cancer enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 män/kvinnor. Diagnosår 2009-. Den stora skillnaden beroende på kön bör noteras, liksom att den ökande trenden enbart noteras för män........................ 30 17 Åldersspecifik incidens för hepatocellulär cancer enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 män/kvinnor. Diagnosår 2009-. Incidens öknar kraftigt med ålder, vilket påverkar möjlig andel som kan behandlas med kurativ intention............................ 31 18 Andel HCC som genomfört kurativt syftande behandling, för diagnosår 2009-......... 32 19 Andel surveillanceupptäckt HCC per region.............................. 33 20 Andel av patienter med HCC upptäckt vid surveillance som genomfört kurativt syftande behandling. 34 21 Relativ överlevnad för patienter med diagnos hepatocellulär cancer. Uppdelat efter region..... 36 22 Relativ överlevnad för patienter som fått diganosen hepatocellulär cancer 2009-2014. Uppdelat efter tidsperiod.............................................. 37
23 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer, indelat efter klinisk TNM-status vid anmälan........................................ 38 24 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer, indelat efter associerad leversjukdom och cirros......................................... 40 25 Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid hepatocellulär cancer (C22.0) per 100 000 invånare årsvis per boenderegion under tiden 2009-........................... 42 26 Överlevnad efter transplantation, ablation eller resektion som första/enda ingrepp för patienter med levercellscancer.......................................... 43 27 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer och där ingen behandling eller kemoembolisering eller medicinsk tumörbehandling planeras.................. 45 28 Sannolikehet för återfall respektive död utan återfall. Patienter med HCC som fått diagnos 2009-2014. Uppdelat efter kön............................................ 46 29 Sannolikhet för återfall respektive död utan återfall. Patienter med HCC som fått diagnos 2009-2014. Uppdelat efter första kurativa behandlingen.............................. 47 30 Åldersstandardiserad incidens för diagnoserna C22.1 (intrahepatisk gallgångscancer), C23.9 (gallblåsecancer) och C24 (extrahepatisk gallgångscancer) enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 män/kvinnor, diagnosår 2009-.............................. 48 31 Andel patienter med diagnoserna C22.1 (intrahepatisk gallgångscancer), C24 (extrahepatisk gallgångscancer), C23.9 (gallblåsecancer) som genomfört kurativt syftande behandling...... 49 32 Överlevnad för patienter med diagnosen intrahepatisk gallvägscancer under tiden 2009-, där kirurgiskt ingrepp har rapporterats samt för patienter där medicinsk tumörbehandling eller ingen behandling planeras....................................... 50 33 Överlevnad för patienter med gallblåsecancer 2009-, indelat efter preterapeutisk staging enligt anmälningsformulär........................................ 52 34 Överlevnad för patienter med gallblåsecancer 2009-, indelat efter ingrepp........... 53 35 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa som genomgått kirurgisk behanding, indelat efter preterapeutisk staging där gallblåsecancern är PAD verifierad....... 54 36 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa som genomgått kirurgisk behanding, indelat efter postoperativ staging där gallblåsecancern är PAD verifierad........ 54 37 Femårsöverlevnad efter kurativt syftande kirurgi för perihilär cancer diagnosticerad under tiden 2009-, indelat efter om resektionen bedöms som radikal histopatologiskt eller inte...... 57 38 Produktion: Tumörbehandlingar genomförda 2009-. Patienter med levermetastaser...... 59 39 Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid kolorektala levermetastaser per 100 000 män/kvinnor, årsvis per boenderegion. Diagnosår 2009-........................... 60 40 Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid kolorektala levermetastaser per 100 000 per boenderegion. 61 41 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser, indelat efter region........................................... 63 42 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser 2009-. Uppdelat efter tidsperiod för diagnos, samt antalet metastaser.................... 64 43 Trend i antalet metastaser i riket per år. Patienter med diagnos 2009- som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser 2009 eller senare...................... 65
44 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där antal tumörer är ifyllt. Uppdelat efter antal påvisade tumörer (tumörutbredning i lever i samband med intervention)....................................... 65 45 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter med 1-3 metastaser, indelat efter region....... 66 46 Prognosen vid leverresektion pga kolorektal levermetastasering i förhållande till om patienten responderat på preoperativ kemoterapibehandling.......................... 66 47 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser. Uppdelad efter huruvida medicinsk onkologisk behandling har getts inför ingrepp............... 67 48 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för 1-3 kolorektala levermetastaser. Uppdelat efter huruvida medicinsk onkologisk behandling har getts inför ingrepp.......... 68 49 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där resektion eller ablation har rapporterats som första ingrepp. Indelat efter första registrerade ingreppet................................................. 68 50 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått resektion som första ingrepp för kolorektala levermetastaser. Indelat efter boenderegion....................... 69 51 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ablation som första ingrepp för kolorektala levermetastaser. Indelat efter antalet metastaser..................... 70 52 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och tumöringreppsformulär är rapporterad och information om misstänkt extrahepatisk tumörväxt är ifylld. Uppdelat efter förekomst av extrehepatisk tumörväxt.................... 70 53 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser, indelat efter radikalitet......................................... 71 54 Relativ överlevnad efter första ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser indelat efter antalet registrerade ingrepp................................ 73 55 Relativ överlevnad efter andra ingrepp för patienter som genomgått två eller flera ingrepp för kolorektala levermetastaser....................................... 74 56 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som fått diagnos 2009- som genomgått ingrepp (Resektion eller ablation) för levermetastaser av annat ursprung än kolon eller rektum, indelat efter primärtumörens läge....................................... 75 57 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som fått diagnos 2009- som genomgått ingrepp (Resektion eller ablation) för levermetastaser av annat ursprung än kolon eller rektum och icke-endokrina tumörer, indelat efter primärtumörens läge. Överlevnaden anges utan referens till överlevnad utan resektion. För bröstcancer finns en pågående diskussion om det finns en indikation för leverkirurgi. Selekterade fall av melanom anses vara en indikation, även om överlevnad här är sämre än för bröstcancer (men för melanom har etablerad kemoterapi sämre effekt)........ 76
1 INLEDNING 1 INLEDNING blev året som avslutade arbetet med att få nationella vårdprogram för samtliga de 3 huvudområden som registret omfattar. Levercancer (uppdaterat 2015), Kolorektal cancer samt under gallvägscancer (som dock inte publicerats förrän 2017). Vårdprogram har en nära koppling till kvalitetsregistret, och de har bidragit till ett fortsatt god dialog och kunskapsutbyte mellan regionerna. Trots detta ser vi i årsrapporten ingen trend till att skillnader mellan regionerna minskar, utan snarare tvärtom, vilket bara ökar vikten av ett fortsatt kvalitetsregisterarbete. Vi vill tacka Dej som bidrar till SweLiv! 2017-09-22 Redaktionsgruppen Bjarne Ardnor, Agneta Norén, Magnus Rizell Katrín Ásta Gunnarsdóttir Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 1
2.3 Styrgruppens sammansättning 2 SYFTE OCH ORGANISATION 2.1 Syfte med registret a Att vara diagnosregister vid primär malignitet i lever, gallblåsa och gallvägar. b Att vara behandlingsregister vid primär malignitet, men även vid lokal eller kirurgisk behandling av metastatisk sjukdom i levern. c Att påverka vården genom att möjliggöra jämförelse och genom att mäta kvalitetsindikatorer. 2.2 Organisation 2.2.1 Registrets uppbyggnad Registret använder sig av IT-plattformen INCA - informationsnätverk för cancervården. INCA drivs och utvecklas av landets regionala cancercentra, se www.cancercentrum.se. Behörighet krävs, och från 2015 görs inloggning mha identitets-kort. På varje inrapporterande enhet bör det finnas en kontaktperson och en ansvarig läkare. Anmälningsformulär och formulär innehållande canceranmälan går in i det nationella registret först efter det att regional registeradministratör vid regionalt cancercentrum har kontrollerat formuläret. Möjlighet till inrapportering i registret via pappersformulär finns. Registret inkluderar vuxna, definierat som 16 år eller äldre. Enskild klinik kan ta ut sina egna data och värdera dessa i förhållande andra enheter via mallar. Mallar finns för att följa kvalitetsindikatorer men även för registkontrollfunktioner. 2.2.2 Registerkvalitet och registrets styrning Registrets arbete för valida data kräver ett fortsatt arbete, inte bara med manualer och mallar, utan ffa genom inrapportörer och professionella registeradministratörer på regionala cancercentrum som värderar inrapporterade. Möjlighet finns att kommunicera med registeradministratör innan blankett slutförs via ärendehanteringsfunktion eller frågeformulär till registeradministratör. Värdefull feedback kommer genom årliga inrapportörsmöten. Vi vill bli uppmärksammade på oklarheter, och få förbättringsförslag. Kontakta gärna registret via sweliv@rccvast.se. Täckningskontroller görs flera gånger årligen gentemot cancerregistret, för att spåra missade anmälningar. Under 2014 genomfördes ett externt valideringsprojekt. En rapport om valideringen finns via vår hemsida på www.cancercentrum.se. Registrets stöttas av västra sjukvårdregionens regionala cancercentrums registerkompetens, genom stödteam med central registeradministratör, utvecklingssjuksköterska, registerkonstruktör samt statistiker. Beslut rörande registret och dess databas fattas av registrets styrgrupp, som leder registret. Registret leds av professionen, enligt styrdokument som finns på registrets hemsida via www.cancercentrum.se. 2.3 Styrgruppens sammansättning I styrgruppen finns regionala representanter från Sveriges sex sjukvårdsregioner. Dessutom representant för Svensk förening för övre abdominell kirurgi (SFÖAK), Svensk onkologisk förenings delförening för gastrointestinal onkologi (GOF), Svensk gastroenterologisk förening (SGEF), Svensk förening för kolorektal cancer (SFKRK), nationella föreningen för specialistsjuksköterkor i kirurgi (NFSK), Svensk transplantationsförening (STF), Svensk förening för bild och funktionsmedicin (SFBFM) samt för två representanter från regionalt cancercentra. De som under var utsedda att delta i styrgruppens arbete var följande: Regionala representanter: Per Sandström, Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Gert Lindell, Kirurgiska kliniken, Skånes Unversitetssjukhus, Lund 2 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
2 SYFTE OCH ORGANISATION Bengt Isaksson, Gastrocentrum, kirurgi, Karolinska sjukhuset, Huddinge Agneta Noren, Kirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Bjarne Andnor, Kirurgiska kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Magnus Rizell, Transplantationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Registerhållare Specialistföreningarnas representanter: SFÖAK; Malin Sternby Eilard, Transplantationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg SFKRK: Ingvar Syk, Kirurgiska kliniken, Skånes Unversitetssjukhus, Malmö GOF: Ulrika Pallenius, Onkologiska kliniken, Centrallasarettet i Växjö SFBFM: Nikolaos Kartalis, Röntgen, Karolinska sjukhuset, Huddinge SGEF: Per Stål, Gastrocentrum, medicin, Karolinska sjukhuset, Huddinge STF: Gunnar Söderdahl, Transplantation, Karolinska sjukhuset, Huddinge NFSK: Maria Sandgren, Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Representanter för regionala cancercentrum: Erik Holmberg, Statistiker, RCC väst, representerar RCC Samverkan Lena Damber, nationell samordnare för INCA, RCC Samverkan Adjungerade: Susanne Amsler Nordin, registeradministratör, RCC väst Katrín Ásta Gunnarsdóttir, statistiker, RCC väst 2.4 Nationellt stödteam Regionalt Cancercentrum väst Thomas Björk-Eriksson, verksamhetschef, Regionalt Cancercentrum väst (teamansvarig) Susanne Amsler Nordin, registeradministratör, Regionalt Cancercentrum väst Katrín Ásta Gunnarsdóttir, statistiker, Regionalt Cancercentrum väst 2.5 Registerproduktägare Regionalt Cancercentrum väst Madeleine Book, Regionalt Cancercentrum väst 2.6 Årsrapport Rapporten baseras på datauttag från Svenska registret för cancer i lever och gallvägar på INCA platformen 2017-09-22. Dessutom har täckningsgrad mot cancerregistret levererats från de sex regionala cancercentrum i september 2017. Analyser och beräkningar är gjorda i R-3.2.4 och rapporten är sammanställd i L A TEX. Årsrapporten publicerades 2017-09-22. 2.6.1 Material I rapporten redovisas vissa resultat per diagnos eller diagnosgrupp. Redovisningen utgår från bekräftad diagnos, dvs. diagnos enligt PAD. I de fall då PAD-formuläret (formulär 3) inte har rapporterats baseras redovisningen på diagnosuppgifter i anmälan. Om inget annat anges avser tabeller och figurer patienter som fått diagnos under perioden 2009-. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 3
2.6 Årsrapport 2.6.2 Statistisk metod Ledtider För ledtider illustreras median samt 20:e och 80:e percentil i antal dagar, dvs. dag då hälften, respektive 20 % eller 80 % av fallen har slutfört ledtiden. Då ledtider redovisas för olika tidsperioder definieras tidsperioden utifrån tiden då ledtiden avslutades. Överlevnad I rapporten redovisas Relativ överlevnad. Med relativ överlevnad estimeras överlevnaden i förhållande till den förväntade överlevnad hos en jämförbar grupp i normalpopulationen. Åldersstandardisering syftar till att åstadkomma jämförbara överlevnadssiffror även då olika grupper har olika åldersfördelning vid cancerdiagnosen. Man beräknar då överlevnaden i varje åldersklass och väger samman åldersklassernas överlevnad med vikter från en standardpopulation i detta fall international Cancer Survival Standard (ICSS) 1 (Corazziari I, Quinn M, Capocaccia R. Eur J Cancer. 2004). Som utgångspunkt utförs åldersstandardisering med åldersgrupperna <44, 45-54, 55-64, 65-74, 75 år, dock har åldersgrupper lagts ihop där ett litet antal observerationer har erfordrat detta. Grafiskt presenteras överlevnadssannolikheter som stegfunktioner över tid (månader från diagnos eller ingrepp) där 95 % konfidensintervall visas med skuggade områden och antalet under risk antecknas under tids-axeln. Konkurrerande risker Risken för återfall skattas med hjälp av metodiken för konkurrerande risker (e. competing risks). Vid skattning av risken för återfall måste hänsyn tas till både händelser som återfall och död. Då förekomsten av en typ av händelse i vissa fall förhindrar att en annan typ av händelse kan inträffa uppfylls inte kravet om icke-informativ censorering. Detta påverkar sannolikhetsskattning med Kaplan-Meier metoden, som tenderar att överskatta sannolikheten för återfall. För att motverka detta tillämpas i stället metodiken för konkurrerande risker (e. competing risks) och risken för återfall/död skattas genom den orsaksspecifika kumulativa incidensen (sannolikheten) för både händelsen av intresse (återfall) och den konkurrerande händelsen (död utan återfall). Sannolikheten illustreras som stegfunktion över tid (månader från diagnos eller ingrepp). 4 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
3 REGISTRETS OMFATTNING OCH DESS FORMULÄR 3 REGISTRETS OMFATTNING OCH DESS FORMULÄR Registret startade 2008, och det första hela inrapporteringsåret är 2009. Årsrapporten återspeglar att registret både registrerar utifrån diagnos, men också utifrån kirurgisk/ablativ intervention. Sverige är indelat i sex sjukvårdsregioner. Indelningen tar hänsyn till geografiska förhållanden och befolkningsunderlag. Varje region har ett eget regionalt cancercentrum som hanterar frågor så som nivåstrukturering, jämlik vård, samverkan, vårdprocesser mm. Tabell 1 Antal invånare per sjukvårdsregion vid utgången av. (Källa: SCBs statistikdatabas). Antal invånare Region Norr 890 696 Sthlm/Gotland 2 327 063 Syd 1 811 802 Sydöstra 1 047 141 Uppsala/Örebro 2 060 491 Väst 1 857 960 Riket 9 995 153 Registret består av fyra formulär. Tabell 2 visar antal anmälningsformulär i registret per diagnosår och region, tabellerna 4-6 visar antal tumöringrepps- och komplikations/pad formulär per ingreppsår och region och tabell 7 antal uppföljningsformulär per diagnosår och region. Patientens hemort vid diagnos avgör region. 3.1 Anmälan (formulär 1) Varje tumör anmäls med ett anmälningsformulär. Anmälningsformuläret ifylls enbart en gång per diagnos och patient, och innehåller uppgifter om diagnos, stadium och behandlingsbeslut. Diagnos kan komma att justeras via formulär komplikation/pad. Tabell 2 Antal anmälningsformulär per boenderegion och diagnosår. Diagnosår 2009-15 Totalt Boenderegion Norr 786 108 894 Sthlm/Gotland 2284 426 2710 Syd 1444 175 1619 Sydöstra 1512 266 1778 Uppsala/Örebro 1963 293 2256 Väst 1940 319 2259 Totalt 9929 1587 11516 Totalt har 152 kliniker från 71 sjukhus rapporterat in i registret, men 74 % av anmälningar har gjorts från de 6 specialistsjukhusen (Akademiska US, Karolinska, Linköping US, Lund US, SU/Sahlgrenska och NUS Umeå). I tabell 3 ses antal anmälningar i registret per diagnos. Ökat antal/år noteras för levercellscancer och intrahepatisk gallvägscancer. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 5
3.2 Tumöringrepp (formulär 2a) Tabell 3 Antal anmälningar med diagnosår 2008- uppdelat efter diagnoskod (diagnos vid anmälningstillfället). Observera att i respektive diagnosavsnitt rapporteras bekräftad diagnos enligt PAD. Diagnosår Total 2008-15 Totalt (%) Primära Levercellscancer (C22.0) 2976 496 3472 ( 28.8) Gallgångscancer i lever (C22.1) 903 135 1038 ( 8.6) Övriga maligniteter utgående från levern (övriga C22) 193 23 216 ( 1.8) Gallblåsecancer (C23) 1096 166 1262 ( 10.5) Gallgångscancer, perihilär (C24.0) 475 73 548 ( 4.5) Gallgångscancer, övrigt (övriga C24) 281 22 303 ( 2.5) Metastaser 3767 499 4266 ( 35.3) Benigna/oklara 795 173 968 ( 8.0) Totalt 10486 1587 12073 (100.0) 3.2 Tumöringrepp (formulär 2a) Tumöringreppsformulär skall skickas in för alla patienter som planeras för ingrepp med resektion/transplantation eller ablation enligt formulär 1. Formulär 2a skickas också in i samband med förnyad kurativt syftande behandling. Detta innebär att alla ingrepp som syftar till att behandla tumör med ablativ behandling, resektion eller transplantation skall registreras, och att varje patient kan ha flera formulär 2a. Antal formulär innefattar även planerade men ej genomförda tumöringrepp, varför antal formulär är fler än antalet ingrepp. Av 7252 tumöringreppsformulär avsåg 204 fall där ingrepp planerades men ej genomfördes. Tabell 4 Samtliga tumöringrepp i registret, inklusive åtgärder för benigna/oklara diagnoser, uppdelat per boenderegion och ingreppsår. Antal tumöringreppsformulär överstiger antal utförda ingrepp, eftersom även planerade men ej genomförda ingrepp skall rapporteras på detta formulär. Ingreppsår 2008-15 Totalt Boenderegion Norr 432 73 505 Sthlm/Gotland 1698 381 2079 Syd 780 105 885 Sydöstra 847 169 1016 Uppsala/Örebro 1178 217 1395 Väst 981 187 1168 Totalt 5916 1132 7048 6 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
3 REGISTRETS OMFATTNING OCH DESS FORMULÄR Figur 1 Antal genomförda leveringrepp (resektion, ablation) per år 2009-. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser. 650 Ablation (enbart) Resektion 600 550 500 450 400 Antal ingrepp 350 300 250 200 150 100 50 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Figur 2 Antal genomförda leveringrepp per år 2009-. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser. 300 250 Ablativ behandling Kilresektion Laparoskopisk leverkirurgi Resektion, 1 2 segment Resektion, minst 3 segment Transplantation 200 Antal ingrepp 150 100 50 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ablationer är sedan 2014 det vanligaste ingreppet. Andel laparoskopiska ingrepp ökar men utgör fortfarande enbart 5 % (se tabell 5). Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 7
3.2 Tumöringrepp (formulär 2a) Figur 3 Antal leveringrepp (resektion, ablation) per 100 000 invånare och år utifrån boenderegion för åren 2009- (primär malignitet eller levermetastaser). Under x-axeln noteras antal resektioner respektive ablationer per region och år. 14 12 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Resektioner Antal resektioner per 100 000 10 8 6 4 2 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ingreppsår Norr 47 46 40 48 45 52 47 53 Sthlm/Gotland 113 109 126 127 136 152 168 142 Syd 61 63 78 87 94 92 91 85 Sydöstra 49 57 63 78 100 111 107 116 Uppsala/Örebro 75 97 103 120 86 110 110 120 Väst 57 73 67 84 86 102 124 124 Ablationer (enbart) 14 12 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Antal ablationer per 100 000 10 8 6 4 2 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ingreppsår Norr 0 0 5 3 6 15 12 14 Sthlm/Gotland 31 50 41 61 60 105 142 170 Syd 5 8 12 8 17 18 6 7 Sydöstra 3 4 13 17 8 12 11 15 Uppsala/Örebro 17 13 20 35 47 72 74 66 Väst 11 25 25 19 28 26 31 49 Antal registrerade leveringrepp har ökat varje år sedan registret startade, men den relativa ökningen är störst för ablationer, vilket framgår av figur 1 och 2. I figur 3 noteras skillnad mellan regionerna. Differenser finns också mellan regionerna avseende val av behandling. Så är tex rapporterad andel 8 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
3 REGISTRETS OMFATTNING OCH DESS FORMULÄR ablationer högst i Stockholmsregionen, andel kilresektioner högst i norra regionen och andel stor leverkirurgi i Uppsala/Örebro regionen. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 9
10 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport Tabell 5 Registrerade behandlingar av patienter med primär malignitet eller levermetastaser. Behandlingar genomförda 2008- indelat efter boenderegion. Boenderegion Norr Sthlm/Gotl Syd Sydöstra Upps./Ö.bro Väst Total (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) 2008-2015 Ablativ behandling 40 (10.4) 495 (32.9) 70 (10.4) 69 (10.3) 285 (28.1) 164 (19.4) 1123 (22.1) Kilresektion 175 (45.6) 221 (14.7) 197 (29.4) 183 (27.4) 166 (16.4) 168 (19.9) 1110 (21.8) Laparoskopisk leverkirurgi 1 ( 0.3) 78 ( 5.2) 13 ( 1.9) 19 ( 2.8) 13 ( 1.3) 112 (13.3) 236 ( 4.6) Resektion, 1-2 segment 73 (19.0) 215 (14.3) 133 (19.8) 226 (33.8) 182 (17.9) 159 (18.8) 988 (19.4) Resektion, minst 3 segment 75 (19.5) 433 (28.8) 200 (29.8) 150 (22.5) 344 (33.9) 171 (20.3) 1373 (27.0) Transplantation 20 ( 5.2) 63 ( 4.2) 58 ( 8.6) 21 ( 3.1) 24 ( 2.4) 70 ( 8.3) 256 ( 5.0) Total, 2009-2015 384 ( 100 ) 1505 ( 100 ) 671 ( 100 ) 668 ( 100 ) 1014 ( 100 ) 844 ( 100 ) 5086 ( 100 ) Ablativ behandling 14 (20.9) 165 (52.5) 4 ( 4.4) 11 ( 8.0) 66 (34.9) 27 (16.0) 287 (29.7) Kilresektion 26 (38.8) 43 (13.7) 26 (28.9) 51 (37.2) 36 (19.0) 67 (39.6) 249 (25.8) Laparoskopisk leverkirurgi 0 ( 0.0) 26 ( 8.3) 15 (16.7) 11 ( 8.0) 8 ( 4.2) 23 (13.6) 83 ( 8.6) Resektion, 1-2 segment 13 (19.4) 15 ( 4.8) 15 (16.7) 35 (25.5) 35 (18.5) 30 (17.8) 143 (14.8) Resektion, minst 3 segment 11 (16.4) 52 (16.6) 22 (24.4) 22 (16.1) 38 (20.1) 19 (11.2) 164 (17.0) Transplantation 3 ( 4.5) 13 ( 4.1) 8 ( 8.9) 7 ( 5.1) 6 ( 3.2) 3 ( 1.8) 40 ( 4.1) Total, 67 ( 100 ) 314 ( 100 ) 90 ( 100 ) 137 ( 100 ) 189 ( 100 ) 169 ( 100 ) 966 ( 100 ) Total, alla år 451 1819 761 805 1203 1013 6052 3.2 Tumöringrepp (formulär 2a)
3 REGISTRETS OMFATTNING OCH DESS FORMULÄR 3.3 Uppföljning en månad efter behandling (komplikation/pad) (formulär 3) - Både primära maligniteter och metastaser För varje behandlingsformulär (genomförd resektion/ablation eller transplantation) fylls ett uppföljningsformulär i som speglar komplikationer under första månaden, vårdförlopp, PAD och vidare planerad behandling. Täckningsgraden för formulär 3 ligger för perioden 2009-2015 på 94 %. Tabell 6 Antal komplikations/pad formulär per boenderegion och ingreppsår. Antal formulär överstiger antal genomförda ingrepp, se tabell 5. Ingreppsår 2008-15 Totalt Boenderegion Norr 417 43 460 Sthlm/Gotland 1658 365 2023 Syd 761 85 846 Sydöstra 791 157 948 Uppsala/Örebro 1156 203 1359 Väst 976 166 1142 Totalt 5759 1019 6778 3.4 Uppföljning (formulär 4) - Endast primära maligniteter, ej metastaser Uppföljning genomförs 2 år efter dignos vid potentiellt kurativt genomförd kirurgi för primär malignitet, eller vid dödsfall. Formulär infördes 2014, men med målsättning att följa upp även tidigare opererade och registrerade. Täckningsgraden för uppföljningsformuläret för patienter med diagnos 2009-2014 är 87.9 % totalt och 67.7 % för de som fått diagnos 2014 (tabell 12). Tabell 7 Antal uppföljningsformulär per boenderegion och diagnosår för kurativt behandlade primära maligniteter. För diagnosår 2014 rapporterades uppföljningsformuläret under. Diagnosår 2008-13 2014 Totalt Boenderegion Norr 65 12 77 Sthlm/Gotland 208 34 242 Syd 116 32 148 Sydöstra 112 20 132 Uppsala/Örebro 129 30 159 Väst 157 41 198 Totalt 787 169 956 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 11
4.1 Täckningsgrader 4 PROCESSMÅTT 4.1 Täckningsgrader Kvalitetsindikator: Täckningsgrad anmälan Syfte: En hög täckningsgrad är en förutsättning för att slutsatser kan dras från registret. Måltal för diagnosår : 90 % anmälda gentemot cancerregistret vid tidpunkt för årsrapport (september). Resultat: 93 % för (Att jämföra med förra årsrapporten 87 %). Täckningsgraden är 95.6 % för alla år (se tabell 8). Registrets målsättning är att 100 % av alla som får primär malignitet eller som blir behandlad med kurativt syftande behandling skall registreras i SweLiv. För att uppskatta vår täckningsgrad anges andel registrerade i SweLiv I förhållande till andel som registreras i cancerregistret. Täckningsgraden är enbart möjlilg att uppskatta gentemot diagnos som registreras i cancerregistret: primär levercancer (C22.0 och C22.1) samt gallblåsecancer (C23.9). Täckningsgraden (andelen registrerade i SweLiv gentemot cancerregistret), anges i %. Felkälla blir då de fall som inte inrapporteras i cancerregistret. Tid från remiss till inrapportering i registret är i median 118 dagar för år 2015 (114 dagar i årsrapport för 2014). Tid från remiss till inrapportering är fortfarande inte tillfredsställande, vilket försvårar möjligheterna att använda registret för korttidsuppföljning av verksamheten. Observera att region här hänvisar till patientens hemort vid diagnos. Tabell 8 Täckningsgrad per diagnosår och region. 2009-15 Totalt Antal % Antal % Antal % Boenderegion Norr 393 av 413 95.2 46 av 49 93.9 439 av 462 95.0 Sthlm/Gotland 1061 av 1125 94.3 186 av 208 89.4 1247 av 1333 93.5 Syd 569 av 611 93.1 75 av 84 89.3 644 av 695 92.7 Sydöstra 499 av 534 93.4 83 av 89 93.3 582 av 623 93.4 Uppsala/Örebro 1006 av 1032 97.5 173 av 184 94.0 1179 av 1216 97.0 Väst 901 av 901 100.0 145 av 145 100.0 1046 av 1046 100.0 Totalt 4429 av 4616 95.9 708 av 759 93.3 5137 av 5375 95.6 12 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
4 PROCESSMÅTT Tabell 9 Täckningsgrad per år och sjukhus, uppdelat efter sjukvårdsregion. Sjukhus i tabellen hänvisar till det sjukhus som har anmält fallet till cancerregistret. I varje sjukvårdsregion samlas de sjukhus som har anmält färre än 3 fall per år i kategorien Övriga sjukhus. De regionala skillnaderna som ses i tabell 8, förklaras här med att det ffa är enskilda sjukhus (såsom Sunderbyn, Södersjukhuset, Karlskrona) som inte har kontroll på sin rapportering. 2009-15 Totalt Antal % Antal % Antal % Norr NUS Umeå 200 av 200 100.0 29 av 30 96.7 229 av 230 99.6 Sunderby sjukhus 31 av 44 70.5 5 av 5 100.0 36 av 49 73.5 Sundsvalls sjukhus 27 av 29 93.1 3 av 3 100.0 30 av 32 93.8 Östersunds sjukhus 39 av 39 100.0 3 av 4 75.0 42 av 43 97.7 Övriga sjukhus 65 av 70 92.9 1 av 2 50.0 66 av 72 91.7 Sthlm/Gotland Capio S:t Görans sjukhus 37 av 46 80.4 3 av 4 75.0 40 av 50 80.0 Danderyds sjukhus 136 av 141 96.5 4 av 10 40.0 140 av 151 92.7 Karolinska 927 av 940 98.6 205 av 208 98.6 1132 av 1148 98.6 Södersjukhuset 69 av 100 69.0 5 av 10 50.0 74 av 110 67.3 Södertälje sjukhus 13 av 13 100.0 4 av 4 100.0 17 av 17 100.0 Visby Lasarett 14 av 17 82.4 0 av 6 0.0 14 av 23 60.9 Övriga sjukhus 18 av 22 81.8 1 av 2 50.0 19 av 24 79.2 Syd Blekingesjukhuset i Karlskrona 21 av 37 56.8 0 av 6 0.0 21 av 43 48.8 Skånes universitetssjukhus-lund 341 av 342 99.7 61 av 61 100.0 402 av 403 99.8 Övriga sjukhus 142 av 167 85.0 3 av 6 50.0 145 av 173 83.8 Sydöstra Jönköping 25 av 25 100.0 3 av 5 60.0 28 av 30 93.3 Kalmar 73 av 78 93.6 10 av 12 83.3 83 av 90 92.2 Linköping US 293 av 306 95.8 62 av 64 96.9 355 av 370 95.9 Västervik 23 av 28 82.1 4 av 4 100.0 27 av 32 84.4 Övriga sjukhus 79 av 90 87.8 3 av 3 100.0 82 av 93 88.2 Uppsala/Örebro Akademiska sjukhuset 318 av 318 100.0 62 av 62 100.0 380 av 380 100.0 Centralsjukhuset i Karlstad 45 av 51 88.2 4 av 12 33.3 49 av 63 77.8 Falu lasarett 75 av 75 100.0 22 av 22 100.0 97 av 97 100.0 Gävle sjukhus 54 av 56 96.4 15 av 18 83.3 69 av 74 93.2 Hudiksvalls sjukhus 43 av 44 97.7 4 av 4 100.0 47 av 48 97.9 Mälarsjukhuset Eskilstuna 40 av 42 95.2 8 av 8 100.0 48 av 50 96.0 Universitetssjukhuset Örebro 54 av 62 87.1 4 av 4 100.0 58 av 66 87.9 Västmanlands sjukhus Västerås 94 av 96 97.9 16 av 16 100.0 110 av 112 98.2 Övriga sjukhus 150 av 155 96.8 5 av 5 100.0 155 av 160 96.9 Väst NÄL 13 av 13 100.0 3 av 3 100.0 16 av 16 100.0 Skövde 39 av 39 100.0 3 av 3 100.0 42 av 42 100.0 SU/Sahlgrenska 854 av 854 100.0 148 av 148 100.0 1002 av 1002 100.0 Varberg 13 av 13 100.0 3 av 3 100.0 16 av 16 100.0 Övriga sjukhus 64 av 64 100.0 2 av 2 100.0 66 av 66 100.0 Totalt 4429 av 4616 95.9 708 av 759 93.3 5137 av 5375 95.6 Av tabell 9 framgår att det finns bristande inrapportering till SweLiv från oftast mindre sjukhus i regionerna. SweLivs målsättning är att samtliga enheter som handlägger dessa patienter skall rapportera till SweLiv, vilket vi ser som ett kvalitetsmått. Tabell 10 visar täckningsgrad för tumöringreppsformuläret, dvs hur många ingrepp är utförda av planerade ingrepp enligt anmälningsformulär. Eftersom täckningsgraden för ingrepp utgår från diagnosår, och förbehandling och väntetider medför att ingrepp ibland förskjuts under lång tid, är det inte möjligt att nå full täckningsgrad i en årsrapport. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 13
4.1 Täckningsgrader Tabell 10 Täckningsgrad för tumöringreppsformulär per diagnosår för alla patienter med primära och sekundära maligniteter. 2009-15 Totalt Antal % Antal % Antal % Boenderegion Norr 427 av 431 99.1 50 av 56 89.3 477 av 487 97.9 Sthlm/Gotland 1276 av 1358 94.0 240 av 289 83.0 1516 av 1647 92.0 Syd 770 av 775 99.4 89 av 98 90.8 859 av 873 98.4 Sydöstra 777 av 806 96.4 177 av 189 93.7 954 av 995 95.9 Uppsala/Örebro 997 av 1009 98.8 161 av 166 97.0 1158 av 1175 98.6 Väst 934 av 935 99.9 137 av 151 90.7 1071 av 1086 98.6 Totalt 5181 av 5314 97.5 854 av 949 90.0 6035 av 6263 96.4 Tabell 11 visar täckningsgrad för korttids uppföljningsformulär efter ingrepp (komplikations/pad formulär), utifrån boenderegion. Täckningsgraden utgår från inrapporterade ingrepp, för vilka efterföljande komplikations/pad formulär skall finnas. Tid från ingrepp till inrapportering till SweLiv för ingrepp var i median 6 dagar med 80 % rapporterade inom 70.6 dagar (att jämföra med median 29 dagar och 80 % inom 208 dagar för åren 2009-15). Inrapporteringen borde kunna ske i nära anslutning till ingrepp, varför det inte borde vara orimligt att korta tid till inraportering ytterligare. Tabell 11 Täckningsgrad för komplikations/pad formulär per ingreppsår. 2009-15 Totalt Antal % Antal % Antal % Boenderegion Norr 361 av 390 92.6 42 av 72 58.3 403 av 462 87.2 Sthlm/Gotland 1396 av 1464 95.4 353 av 370 95.4 1749 av 1834 95.4 Syd 659 av 690 95.5 82 av 102 80.4 741 av 792 93.6 Sydöstra 690 av 761 90.7 156 av 168 92.9 846 av 929 91.1 Uppsala/Örebro 972 av 1032 94.2 202 av 216 93.5 1174 av 1248 94.1 Väst 827 av 860 96.2 164 av 185 88.6 991 av 1045 94.8 Totalt 4905 av 5197 94.4 999 av 1113 89.8 5904 av 6310 93.6 Tabell 12 visar täckningsgraden för långtids uppföljningsformulär. Detta formulär skall rapporteras enbart vid kurativt genomförd primär malignitet, varför det är en liten andel av samtliga som genomgår ingrepp Täckningsgraden beräknas som förhållandet mellan antal uppföljningsformulär och antal som är kurativt behandlade ( antingen anmälda via formulär1 som radikalt behandlade en-passant opererade, eller via formulär 2 och 3 där formulär 3 bekräftar en potentiellt kurativ situation efter behandlingen). 14 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
4 PROCESSMÅTT Tabell 12 Täckningsgrad för långtidsuppföljning efter ingrepp för primär malignitet (obs att uppföljning ej avser metastasoperationer). Eftersom uppföljning sker 2 år efter diagnos och i samband med död anges uppföljning enbart fram till diagnosår 2014. 2009-13 2014 Totalt Antal % Antal % Antal % Boenderegion Norr 62 av 65 95.4 12 av 23 52.2 74 av 88 84.1 Sthlm/Gotland 278 av 295 94.2 48 av 100 48.0 326 av 395 82.5 Syd 111 av 121 91.7 33 av 45 73.3 144 av 166 86.7 Sydöstra 111 av 120 92.5 21 av 25 84.0 132 av 145 91.0 Uppsala/Örebro 131 av 145 90.3 31 av 38 81.6 162 av 183 88.5 Väst 160 av 161 99.4 44 av 48 91.7 204 av 209 97.6 Totalt 853 av 907 94.0 189 av 279 67.7 1042 av 1186 87.9 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 15
4.2 Tid till inrapportering 4.2 Tid till inrapportering 4.2.1 Anmälningsformulär Figur 4 Tid från MDK till anmälningsformulär rapporterat for patienter med primär malignitet eller levermetastaser och diagnosår 2009-. Uppdelat per boenderegion och rapporteringsåret för anmälningsformuläret. Boenderegion N Median Norr 340 103 74.5 90.0 2012 15 Sthlm/Gotland 1268 350 68.0 11.0 2012 15 Syd 753 147 130.0 107.0 2012 15 Sydöstra 766 240 88.0 27.0 2012 15 Uppsala/Örebro 887 267 95.0 117.0 2012 15 Väst 811 261 65.0 76.0 2012 15 RIKET 4825 1368 84.0 40.0 2012 15 0 50 100 150 200 250 300 350 Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) 4.2.2 Tumöringreppsformulär Figur 5 Tid från genomfört tumöringrepp till tumöringreppsformulär rapporterat for patienter med primär malignitet eller levermetastaser och diagnosår 2009-. Uppdelat per boenderegion och rapporteringsåret för tumöringreppsformuläret. Boenderegion N Median Norr 212 70 33.5 21.5 Sthlm/Gotland 942 341 13.0 0.0 Syd 483 83 51.0 6.0 Sydöstra 451 150 32.0 21.5 Uppsala/Örebro 624 209 26.0 40.0 Väst 487 159 6.0 56.0 RIKET 3199 1012 23.0 7.0 0 50 100 150 200 250 300 350 Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) 16 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
4 PROCESSMÅTT 4.2.3 Komplikations/PAD formulär Figur 6 Tid från kontroll till komplikations/pad-formulär rapporterat for patienter med primär malignitet eller levermetastaser och diagnosår 2009-. Uppdelat per boenderegion och rapporteringsåret för komplikations/pad-formuläret. Boenderegion N Median Norr 205 51 66.0 75.0 Sthlm/Gotland 853 357 32.0 6.0 Syd 468 78 265.5 107.5 Sydöstra 364 131 85.0 40.0 Uppsala/Örebro 479 210 41.0 21.0 Väst 488 181 120.5 180.0 RIKET 2857 1008 70.0 26.5 0 50 100 150 200 250 300 350 Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 17
4.4 Tid från behandlingsbeslut (MDK) till potentiellt kurativ åtgärd 4.3 Tid från remiss till beslut om behandling Kvalitetsindikator: Tid från remiss till behandlingsbeslutande MDK Syfte: Att mäta ledtid från remiss till dess att det har genomförts en MDK med förhoppning om att förkorta utredningstiden för patienten.. Måltal: Beslut skall fattas för 80 % inom 2 veckor. Resultat : 81 % fick en rekommendation vid behandlingskonferens vid primär malignitet (fig 7) inom 3 veckor (att jämföra med 75 % 2015). Behandlingsbeslut fattas i mötet med patienten. Detta förutsätter dock att utredning finns som medger att en behandlingsrekommendation kan fattas vid en multidisciplinär konferens. Inte sällan kan dessa patienter diskuteras vid flera behandlingskonferenser. Regionala rutiner gör att förändringar för en enskild region kan ha större relevans än skillnader mellan regionerna. Figur 7 Ledtid i antal dagar från remiss till multidisciplinär konferens för patienter med primär malignitet som togs upp på behandlingskonferens 2012-. Andel som genomgår multidisciplinär konferenser inom 21 dagar från remiss framgår till höger i figuren. Sjukvårdsregion avser den region som det anmälande/vårdgivande sjukhuset tillhör. Sjukvårdsregion N Median % inom 14 dagar Norr 204 59 13.0 8.0 2012 2015 54.9 71.2 Sthlm/Gotland 890 277 8.0 8.0 2012 2015 73.7 89.9 Syd 317 70 11.0 14.0 2012 2015 60.6 57.1 Sydöstra 369 124 9.0 8.0 2012 2015 62.3 69.4 Uppsala/Örebro 417 118 9.0 9.0 2012 2015 60.0 61.9 Väst 634 206 12.0 10.0 2012 2015 56.0 65.5 RIKET 2831 854 9.0 8.0 2012 2015 63.4 73.2 0 10 20 30 40 Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) Som kvalitetsindikator anges att för 75 % av patienterna skall beslut fattas inom 3 veckor. Effektiva utredningsvägar och rutiner bör medge ytterligare förkortningar i ledtid. 18 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
4 PROCESSMÅTT 4.4 Tid från behandlingsbeslut (MDK) till potentiellt kurativ åtgärd Kvalitetsindikator: Tid från behandlingsbeslutande MDK till potentiellt kurativ åtgärd Syfte: Att mäta tid från behandlingskonferens till kurativ behandling. Dessa data kan spegla effektiviteten av vården och balans mellan resurs och efterfrågan. Den majoritet av patienter som ges antitumoral förbehandling (som cellgift) exkluderas från analysen. Måltal för : Att 80 % behandlas inom 4 veckor efter beslut vid MDK. Resultat: 43 % av de med primär malignitet eller levermetastaser opereras inom 4 veckor (fig 8), vilket vittnar om fortsatta problem med tillgång till behandling. Från behandlingskonferens sker i bland kompletterande undersökningar, preoperative bedömningar etc. Andel som genomgår behandling inom 28 dagar redovisas, eftersom det bör finnas en möjlighet att genomföra 80 % av ingreppen inom den tiden. Antalet som redovisas är lågt I förhållande till samtliga som behandlas, eftersom fall som genomgår antitumoral behandling innan ingrepp exkluderas. Ledtid från behandlingsbeslut till terapeutisk åtgärd redovisas för 373 patienter enligt följande: Ej tidigare ingrepp i levern (då enbart datum för första behandlingsbeslut registreras) Ej planerat för neoaduvant kemoterapi eller kemoterapi för downsizing Ej fått medicinsk onkologisk el. annan tumörinriktad behandling sista 3 månader inför ingrepp Ej genomgått portaembolisering inför leverkirurgi Ej genomgått preoperativ avlastning av gallvägar Ej genomgått transplantation Utvecklingen av tid från behandlingsbeslut till tumöringrepp för patienter med primär malignitet eller levermetastaser per sjukhus redovisas i figur 8. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 19
4.4 Tid från behandlingsbeslut (MDK) till potentiellt kurativ åtgärd Figur 8 Ledtid från behandlingsbeslut (MDK) till tumöringrepp för primära levermaligniteter och metastaser samt andelen av dessa som opererats inom 28 dagar. Sjukhus N Median % inom 28 dagar Akademiska US 129 39 47.0 61.0 2012 2015 19.4 10.3 Karolinska 396 137 34.0 26.0 2012 2015 37.1 56.9 Linköping US 147 50 36.0 28.5 2012 2015 27.2 50.0 NUS Umeå 96 33 31.0 42.0 2012 2015 41.7 24.2 Skånes universitetssjukhus Lund 156 27 34.0 33.0 2012 2015 35.3 33.3 SU/Sahlgrenska 188 80 39.0 32.5 2012 2015 29.8 40.0 RIKET 1148 373 37.0 33.0 2012 2015 33.4 42.9 0 20 40 60 80 100 Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) Under infördes standardiserade vårdförlopp, vilket gett förhoppningar om minskande ledtid till ingrepp. Flera enheter rapporterar också minskande ledtider, men skillnaderna mellan enheter, men också mellan är påtagliga. 20 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
4 PROCESSMÅTT 4.5 Behandlingsrekommendation vid multidisciplinär behandlingskonferens med kompetens inom tumörsjukdomar i lever och gallvägar Kvalitetsindikator: Andel som får behandlingsrekommendation vid multidisciplinär konferens (MDK) med kompetens inom lever-gallvägar. Syfte: Att säkerställa att patient som skall genomgå kurativt syftande behandling diskuteras på MDK. Måltal: 100 % skall diskuteras vid HB-MDK. Resultat: 98 % blev föremål för HB-MDK vid primär malignitet eller levermetastaser (fig 9). För att göra en adekvat bedömning huruvida en patient är lämplig för kurativt syftande behandling krävs en multiprofessionell bedömning med kompetens inom leverradiologi, leverkirurgi och gastroonkologi. Annan kompetens kan vara helt nödvändig, tex inom transplantationshepatologi. Den nivå av kompetens som skall finnas beskrivs i nationella vårdprogram. Det finns ingen nationell ackreditering för dessa kompetenser, vilket bidrar till att det inte finns en fast definition av multiprofessionell behandlingskonferens inom lever/gallvägar. Figur 9 Andel behandlingsbeslut som tas vid multidisciplinär konferens indelat efter anmälande/vårdgivande sjukhus och diagnosår. Patienter med primär malgnitet eller levermetastaser som diagnosticerades 2009- och som behandlas med kurativ intention. Sjukhus N % 100 Akademiska US 523 av 598 80 av 85 87.5 94.1 Karolinska 1435 av 1449 282 av 283 99.0 99.6 Linköping US 519 av 537 128 av 130 96.6 98.5 NUS Umeå 342 av 350 43 av 43 97.7 100.0 Skånes universitetssjukhus Lund 586 av 589 89 av 89 99.5 100.0 SU/Sahlgrenska 752 av 970 138 av 145 77.5 95.2 RIKET 4285 av 4653 793 av 809 92.1 98.0 0 25 50 75 100 Andel Målet att MDK skall genomföras innan ingrepp får anses vara etablerat, men vi ser ett fortsatt behov av att utveckla formen för MDK. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 21
4.6 Kirurgisk radikalitet 4.6 Kirurgisk radikalitet Kvalitetsindikator: Genomförd radikalitetsbedömning efter resektion Syfte: Att måta radikaliteten av kirurgin. Måltal: Att 100 % skall kunna värderas med PAD uppgifter avseende radikalitet efter genomförd leverkirurgi eller transplantation (minst en mm marginal till resektionsyta), genom att radikalitet har värderats i uppföljningsformulär 3. Resultat : I 96 % av PAD utlåtanden kunder frågan om radikalitet besvaras. Radikalitet är uppnådd för 72 % av fallen (se figur 10). Att ange kirurgisk radikalitet kan uppfattas som ett enkelt, och inte minst viktigt mått, eftersom frånvaro av radikalitet ökar risken för återfall efter behandling. Att besvara fråga om radikalitet förutsätter att...... det är möjligt att värdera radikaliteten efter att patologerna gjort sin undersökning. Detta kräver samverkan mellan kliniker och patologavdelningen.... det är definierat vad som räknas som radikalitet histopatologiskt. I regel anges detta om minst 1 mm marginal mot resektionsyta, men bedömningen sammanhänger med omhändertagande av preparat, vilka ytor som marks och värderas i preparat och teknik för histopatologisk värdering. Det saknas koncensus om dessa frågor mellan patologenheter och kliniker idag.... vi bättre kan definiera för vad vi skall och kan ange radikalitet. Operationsteknik kan medge att ytterligare några mm vävnad tas bort. Av resultatdelen i årsrapporten framgår att långtidsöverlevnad inte förutsätter stor marginal, varför radikalitetsmålet måste ställas gentemot att patienten skall ha möjlighet till kurativt syftande ingrepp. Registrets bedömning är att förändringar av radikalitet fortfarande är ett mål, men att jämförelser är intressanta ffa för förändringar över tid för varje enhet. För att kunna bedöma om det finns kvalitativa skillnader mellan enheter krävs standardisering mellan enheter. Se även överlevnadsdata i årsrapporten. 22 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
4 PROCESSMÅTT Figur 10 Andel radikalt genomförd resektion per hanterande/anmälande sjukhus och ingreppsår hos patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgått resektion 2009-. Information om radikalitet finns för 96 % av de fall där formulär 3 finns rapporterat. Sjukhus N % Akademiska US 335 av 423 79.2 54 av 72 75.0 Karolinska 683 av 1048 65.2 97 av 175 55.4 Linköping US 327 av 423 77.3 77 av 94 81.9 NUS Umeå 242 av 279 86.7 20 av 22 90.9 Skånes universitetssjukhus Lund 441 av 511 86.3 52 av 64 81.2 SU/Sahlgrenska 448 av 545 82.2 87 av 112 77.7 RIKET 2537 av 3296 77.0 398 av 551 72.2 0 25 50 75 100 Andel Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 23
4.7 Komplikation till behandling 4.7 Komplikation till behandling Kvalitetsindikator: Komplikationsfrekvens efter resektion, transplantation eller ablativ behandling (30 dagars) Syfte: Komplikationer är en icke önskvärd och ibland undvikbar effekt av behandling. Komplikationer kan bidra till dålig prognos. Måltal: En komplikationsfrekvens lägre än 10 % vid ablativ behandling, 30 % vid resektion < 3 segment, 50 % vid större leverresektioner samt 60 % vid transplantation. Resultat : 16 % vid ablativ behandling (figur 13), vid resektion 40-59 % vid primär malignitet eller levermetastaser beroende på resektionens omfattning (figur 13). Vid transplantation rapporteras komplikationsfrekvens 64 % (figur 13). Allvarligare komplikationer (Clavien 3b-5) är dessbättre en mindre andel (7.1 % för, tabell 15). Kvalitetsindikator: Mortalitet 90 dagar efter ingrepp Syfte: Mortalitet inom 90 dagar är oönskad och är ofta associerad med komplikationer eller selektion av patient. Att ha en låg mortalitet är alltid bra, men vilken nivå som är optimal med hänsyn till att inte undanhålla möjlighet till bot är svårare att ta ställning till. Måltal: En 90-dagarsmortalitet understigande 4 % vid primär malignitet och 2 % vid metastatisk malignitet. Resultat : 3.7 % vid primär malignitet, 1.3 % vid levermetastaser (tabell 13) SweLiv rapporterar 30 dagars komplikationsförekomst, och 30 samt 90-dagars mortalitet efter ingrepp. 90-dagars mortalitet innefattar inte bara mortalitet orsakad av komplikationer, men redovisas eftersom svåra komplikationer som leversvikt ibland tyvärr leder till död inom 90 dagar. Mortalitet rapporteras från befolkningsregistret för de som har ett ingreppsformulär (oavsett om det finns ett uppföljningsformulär 3). Även om mortaliteten är låg i ett internationellt perspektiv, så har den ökat under de senaste åren, vilket manar till analys. Komplikationer, definierat som avvikelse från normalförlopp enligt Claviens klassifikationssystem, kan motverkas men inte undvikas. Komplikationsfrekvens är associerat till vårdkedja, rutiner, förberedelser inför ingrepp, individ, typ av ingrepp och teknik vid ingrepp. Det är även associerat till prognos. Standardisering av komplikationsregistreringen i sig är ytterligare en variabel som påverkar vid jämförelse mellan enheter (och kan vara en orsak till att det i registret finns fler komplikationer registrerade efter 2013, då Clavien infördes). En öppen redovisning av komplikationer är viktigt för att kunna jämföra, men mot bakgrund av ovanstående är det främsta syftet på nationell nivå, inte att jämföra enheter, utan snarare olika ingrepp och diagnoser. För att värdera andelen komplikationer bör täckningsgraden, men också kvaliteten på komplikationsregistrering beaktas. En hög komplikationsfrekvens kan paradoxalt nog vara ett tecken på en god kvalitet, om det är ett uttryck för noggrann registrering. Att tex ha separat avsatta sjuksköterskor som registrerar komplikationer kan ge en sådan effect. Viktigt är därför att varje enhet diskuterar sina data, indikationer och vårdkedja. Andelen allvarliga komplikationer sammanhänger med ingreppets storlek (se figur 13), men är också högre vid primär malignitet (tabell 13). I figur 11 framgår att gallgångsmaligniteterna utmärker sig med hög komplikationsrisk, där perihilär gallgångscancer ligger högst. En ökning ses av leversvikt, annolikt som uttryck för att fler extensiva ingrepp görs. 24 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
4 PROCESSMÅTT Tabell 13 Rapporterade komplikationer och mortalitet efter ingrepp för primär malignitet eller levermetastaser (ingreppsår 2009- ). Information om dödsfall inom 30/90 dagar från ingrepp hämtas från befolkningsregistret. Komplikationer Primära maligniteter Levermetastaser Totalt 2009-15 Totalt 2009-15 Totalt 2009-15 Totalt Formulär Antal 1701 356 2057 3170 553 3723 4871 909 5780 Rapporterade komplikationer Antal 674 144 818 998 195 1193 1672 339 2011 Andel 39.6% 40.4% 39.8% 31.5% 35.3% 32.0% 34.3% 37.3% 34.8% Döda inom 30 dagar Antal 33 3 36 21 1 22 54 4 58 Andel 1.9% 0.8% 1.8% 0.7% 0.2% 0.6% 1.1% 0.4% 1.0% Döda inom 90 dagar Antal 77 13 90 58 7 65 135 20 155 Andel 4.5% 3.7% 4.4% 1.8% 1.3% 1.7% 2.8% 2.2% 2.7% Figur 11 Komplikationsfrekvens vid resektion, uppdelat per diagnos. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgått resektion 2009-. På staplarna för visar det skuggade området hur stor andelen av de rapporterade komplikationerna som är Clavien grad 3b eller högre. Diagnos N % Levercellscancer (C22.0) 162 av 408 39.7 54 av 90 60.0 Gallgångscancer i lever (C22.1) 110 av 178 61.8 15 av 20 75.0 Gallblåsecancer (C23) 97 av 196 49.5 14 av 28 50.0 Gallgångscancer, perihilär (C24.0) 49 av 59 83.1 6 av 11 54.5 Kolorektala levermetastaser 771 av 2240 34.4 150 av 359 41.8 Andra levermetastaser 135 av 351 38.5 21 av 56 37.5 Totalt 1340 av 3471 38.6 266 av 571 46.6 0 25 50 75 100 Andel Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 25
4.7 Komplikation till behandling Tabell 14 Rapporterat antal komplikationer efter ingrepp 2009-. Andel av ingreppen med respektive komplikation anges i procent inom parentes efter antalet. Komplikationer Ingreppsår 2009-15 Totalt Gallläckage 347 ( 7.1 ) 74 ( 8.1 ) 421 ( 7.3 ) Gallvägsstriktur 27 ( 0.6 ) 1 ( 0.1 ) 28 ( 0.5 ) Leversvikt 149 ( 3.1 ) 37 ( 4.1 ) 186 ( 3.2 ) Blödning 151 ( 3.1 ) 19 ( 2.1 ) 170 ( 2.9 ) Gastrointestinal perforation/läckage 44 ( 0.9 ) 3 ( 0.3 ) 47 ( 0.8 ) Annan tarmkomplikation 93 ( 1.9 ) 18 ( 2.0 ) 111 ( 1.9 ) Bukväggskomplikation 90 ( 1.8 ) 23 ( 2.5 ) 113 ( 2.0 ) Njursvikt (som krävt dialys etc) 53 ( 1.1 ) 17 ( 1.9 ) 70 ( 1.2 ) Pleuravätska 248 ( 5.1 ) 65 ( 7.2 ) 313 ( 5.4 ) Kardiovaskulär komplikation 195 ( 4.0 ) 39 ( 4.3 ) 234 ( 4.0 ) Tromboembolisk händelse 140 ( 2.9 ) 28 ( 3.1 ) 168 ( 2.9 ) Misstänkt bakteriell infektion 574 ( 11.8 ) 177 ( 19.5 ) 751 ( 13.0 ) Annat 476 ( 9.8 ) 61 ( 6.7 ) 537 ( 9.3 ) Komplikationer införda som variabel under 2013 Postoperativ njurpåverkan (jfr även njursvikt) 63 ( 1.3 ) 19 ( 2.1 ) 82 ( 1.4 ) Kärlkomplikation (kring lever) 21 ( 0.4 ) 9 ( 1.0 ) 30 ( 0.5 ) Ascites 115 ( 2.4 ) 40 ( 4.4 ) 155 ( 2.7 ) Annan lungkompl. (inkl. pneumothorax, atelektaser, resp.insuff etc) 129 ( 2.6 ) 43 ( 4.7 ) 172 ( 3.0 ) Figur 12 Rapporterad andel galläckage, leversvikt och misstänkt bakteriell infektion över tid (2009-). Patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgått ingrepp 2009-. Ökning av rapporterad andel infektion kan sammanhänga med förändrat formulär med införande av Clavien-klassifikation. 20 Gallläckage Leversvikt Misstänkt bakteriell infektion 15 Andel komplikationer (%) 10 5 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 26 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
4 PROCESSMÅTT Figur 13 Andel rapporterade komplikationer med hänsyn till typ av ingrepp (primär malignitet eller levermetastaser 2009-). Enbart poster där komplikations/pad formulär finns. På staplarna för visar det skuggade området hur stor andelen av de rapporterade komplikationerna som är Clavien grad 3b eller högre. Typ av ingrepp N % Ablation (perkutan) 55 av 520 31 av 225 10.6 13.8 Ablation (öppen/laparaskopisk) 97 av 465 11 av 40 20.9 27.5 Res, <3 segment 684 av 2124 167 av 413 32.2 40.4 Res, 3+ segment 615 av 1252 88 av 148 49.1 59.5 Transplantation 139 av 233 21 av 33 59.7 63.6 Alla op 1590 av 4594 318 av 859 34.6 37.0 0 25 50 75 100 Andel Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 27
4.7 Komplikation till behandling Figur 14 Andel rapporterade komplikationer per sjukhus beroende på typ av ingrepp för åren 2012-, vid primär malignitet eller levermetastaser. Det skuggade området visar hur stor andelen av de rapporterade komplikationerna som är Clavien grad 3b eller högre. Typ av ingrepp Ablation (perkutan) Ablation (öppen/laparaskopisk) Res, <3 segment Res, 3+ segment Transplantation Alla op N 14 av 199 37 av 271 1 av 12 4 av 25 2 av 11 21 av 95 0 av 0 74 av 336 1 av 14 2 av 12 4 av 17 9 av 26 39 av 187 177 av 444 150 av 291 69 av 238 48 av 138 156 av 396 45 av 121 224 av 373 66 av 107 62 av 139 19 av 38 69 av 111 0 av 0 45 av 69 0 av 0 0 av 0 0 av 0 61 av 99 98 av 507 557 av 1493 218 av 424 137 av 414 73 av 204 316 av 727 % 7.0 13.7 8.3 16.0 18.2 22.1 22.0 7.1 16.7 23.5 34.6 20.9 39.9 51.5 29.0 34.8 39.4 37.2 60.1 61.7 44.6 50.0 62.2 65.2 61.6 19.3 37.3 51.4 33.1 35.8 43.5 Akademiska US Karolinska Linköping US Lund US NUS Umeå SU/Sahlgrenska 0 25 50 75 100 Andel Clavien gradering av komplikationer finns för närvarande registrerad för 318 patienter med primära maligniteter eller levermetastaser som genomgått ingrepp under och fått komplikationer. Fördelningen av Clavien graderingen hos dessa ses i tabell 15. Tabell 15 Andel komplikationer utifrån svårighetsgrad mätt enligt Clavien vid ingrepp (primära maligniteter eller levermetastaser). Framgår att risken för allvarligaste komplikationer med organsvikt är låg, men att risken för behov av intervention är påtaglig (13 %). Clavien grad Text Antal (%) 2 Medicinsk behandling 175 ( 19.8) 3a Kräver kirurgisk/endoskopisk/perkutan intervention, EJ under generell anestesi 79 ( 8.9) 3b Kräver kirurgisk/endoskopisk/perkutan intervention, UNDER 40 ( 4.5) generell anestesi 4a Livshotande komplikation med organsvikt, Singel 8 ( 0.9) organdysfunktion (inkl. dialys) 4b-5 Livshotande komplikation med organsvikt, 15 ( 1.7) Multiorgandysfunktion Inga komplikationer 569 ( 64.2) Total Total 886 (100.0) 28 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
4 PROCESSMÅTT 4.8 Vårdtid efter behandling Vårdtid efter resektion, definierad som vårdtid från ingrepp till utskrivning till hemmet eller motsvarande. Figur 15 Vårdtid per sjukhus och år (2009-) vid resektion, för patienter med primär malignitet eller levermetastaser. För varje sjukhus redovisas täckningsgraden för formulär 3 för år inom parentes. Resultat redovisas endast för sjukhus som uppnått täckningsgrad på minst 70 % för komplikations/pad-formulär. Till vänster i figuren anges antal fall (N) och median vårdtid. Till höger illustreras detta med en med en cirkel för median, samt en linje för 20 % till 80 %-percentil. Sjukhus (täckningsgrad inom parentes) N Median Akademiska US ( 93.2 %) 406 55 8 7 Karolinska ( 95.5 %) 937 90 8 7 Linköping US ( 92.1 %) 395 64 8 7 Skånes universitetssjukhus Lund ( 79.8 %) 507 66 7 6 SU/Sahlgrenska ( 87.7 %) 566 111 7 6 RIKET 3101 415 8 7 0 5 10 15 Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) Trend mot kortare vårdtider är tydlig för de flesta sjukhus. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 29
5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) 5 PRIMÄR CANCER 5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) 5.1.1 Incidens Levercellscancer ökar hos män, se figur 16, där också stor skillnad i incidens framgår beroende av kön. Regionala skillnader föreligger men om dessa är sanna kan inte bedömmas med hänsyn till att stor andel diagnosticeras kliniskt. Detta leder till risk för underrapportering. Åldersstandardiserad incidens per 100 000 män/kvinnor 15 10 5 Figur 16 Åldersstandardiserad incidens för hepatocellulär cancer enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 män/kvinnor. Diagnosår 2009-. Den stora skillnaden beroende på kön bör noteras, liksom att den ökande trenden enbart noteras för män. Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Män Åldersstandardiserad incidens per 100 000 män/kvinnor 15 10 5 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Kvinnor 0 0 2009 2011 2013 2015 Diagnosår Norr 26 15 19 18 26 34 23 30 Sthlm/Gotland 67 74 65 60 98 87 104 107 Syd 33 43 55 47 57 59 56 39 Sydöstra 18 15 27 48 45 38 47 46 Uppsala/Örebro 49 50 67 54 77 93 65 87 Väst 46 49 45 60 71 60 76 69 2009 2011 2013 2015 Diagnosår Norr 9 6 6 11 14 10 14 12 Sthlm/Gotland 21 20 21 25 24 27 26 29 Syd 22 15 13 16 9 22 10 15 Sydöstra 10 12 11 8 11 14 9 18 Uppsala/Örebro 14 20 20 24 23 31 21 25 Väst 26 19 18 15 24 16 20 22 30 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
5 PRIMÄR CANCER Figur 17 Åldersspecifik incidens för hepatocellulär cancer enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 män/kvinnor. Diagnosår 2009-. Incidens öknar kraftigt med ålder, vilket påverkar möjlig andel som kan behandlas med kurativ intention. Åldersspecifik incidens per 100 000 män/kvinnor 25 20 15 10 5 0 Män Kvinnor 15 24 25 34 35 44 45 54 55 64 65 74 75 84 85 94 Åldersgrupp Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 31
5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) 5.1.2 Andel som blir föremål för kurativt syftande behandling Kvalitetsindikator: Andel som blir föremål för kurativt syftande behandling vid levercellscancer Syfte: Att mäta andel som kan behandlas med kurativ intention, och därmed andel som kan ges förhoppning om långtidsöverlevnad. Måltal: Att kurativt syftande behandling skall vara möjlig i minst 40 % av insjuknade i levercellscancer. Resultat: Genomförd kurativt syftande behandling är möjlig för 30 % (att jämföra med 31 % 2009-2015). Figur 18 Andel HCC som genomfört kurativt syftande behandling, för diagnosår 2009-. Boenderegion N % 40 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst RIKET 75 av 231 13 av 42 268 av 724 51 av 137 130 av 457 11 av 54 103 av 315 19 av 64 158 av 609 35 av 110 148 av 548 20 av 91 882 av 2884 149 av 498 32.5 31.0 37.0 37.2 28.4 20.4 32.7 29.7 25.9 31.8 27.0 22.0 30.6 29.9 0 25 50 75 100 Andel Andel som behandlas med kurativ intention har inte förändrats tydligt, och anges till ca 30 %. Skillnader ses mellan regionerna som inte har minskat över tiden, där första behandling, och andel är skillnader som är stora med hänsyn till att det finns nationella vårdprogram. 32 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
5 PRIMÄR CANCER 5.1.3 Andel av HCC upptäckt vid surveillance, som genomgår potentiellt kurativ behandling Kvalitetsindikator: Andel levercellscancer detekterad vid surveillance, som genomgår kurativt syftande behandling. Syfte: Att spegla nyttan av surveillance, mätt som högre andel som kan behandlas med kurativ intention än bland dem som inte påvisades med surveillance. Måltal: 50 % av surveillanceupptäckt HCC skall vara möjlig att behandla med kurativ intention (resektion, ablation eller transplantation). Resultat: Mått bör relateras till mått för de som inte genomgått surveillance. 63 % av surveillanceupptäckt levercellscancer kan behandlas med kurativ intention, medan motsvarande andel hos patienter med icke-surveillanceupptäckt levercellscancer är 28 %. En hög andel kurativt behandlade är en förutsättning för framgångsrikt surveillancearbete. Detta förutsätter kvalitet i ultraljudsteknik, vana vid levercancerpatienter och regelbunden surveillance. Ett förbättringsarbete med mer organiserad surveillance är önskvärt, men ett observandum är att denna grupp fortfarande utgör en mindre andel (27.3 %) (tabell 16). Tabell 16 Detektionsväg vid HCC för diagnosår 2012-. Andelen surveillanceupptäckt cancer ökar, och andelen utan leversjukdom minskar. Diagnosår 2012-15 (%) (%) Total (%) Hur upptäcktes tumören? Kliniskt, utan underliggande leversjukdom eller cirros 297 (16.4) 60 (12.0) 357 (15.4) Kliniskt, med underliggande leversjukdom eller cirros 819 (45.2) 221 (44.3) 1040 (45.0) Surveillance 449 (24.8) 136 (27.3) 585 (25.3) Radiologiskt en passant fynd 231 (12.7) 78 (15.6) 309 (13.4) En passant fynd i op. preparat 16 ( 0.9) 4 ( 0.8) 20 ( 0.9) Total 1812 ( 100 ) 499 ( 100 ) 2311 ( 100 ) Figur 19 Andel av HCC som upptäckts vid surveillance, uppdelat per region. Patienter med diagnos 2012-. Boenderegion N % Norr 22 av 147 2 av 42 15.0 4.8 2012 15 Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst RIKET 157 av 451 38 av 136 81 av 271 14 av 54 43 av 219 22 av 64 70 av 386 40 av 112 76 av 338 20 av 91 449 av 1812 136 av 499 34.8 27.9 29.9 25.9 19.6 34.4 18.1 35.7 22.5 22.0 24.8 27.3 2012 15 2012 15 2012 15 2012 15 2012 15 2012 15 0 25 50 75 100 Andel Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 33
5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Figur 20 Andel av patienter med HCC upptäckt vid surveillance som genomfört kurativt syftande behandling. Patienter med diagnos 2012-. Ultraljudsföreningen bedriver ett arbete för att standardisera surveillanceundersökningar, och för att ytterligare öka andelen som upptäcks i tidigt skede. Boenderegion N % 50 Norr 15 av 26 57.7 Sthlm/Gotland 207 av 294 70.4 Syd 54 av 101 53.5 Sydöstra 32 av 69 46.4 Uppsala/Örebro 94 av 140 67.1 Väst 68 av 111 61.3 RIKET 470 av 741 63.4 0 25 50 75 100 Andel 34 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
5 PRIMÄR CANCER 5.1.4 Överlevnad Kvalitetsindikator: Överlevnad vid hepatocellulär cancer. Syfte: Att mäta den samlade effekten av behandling, och att dokumentera förbättringar över tid. Måltal: Relativ tvåårsöverlevnad överstigande 50 % för palliativt behandlade, samt överstigande 80 % efter potentiellt kurativt behandling. Relativ femårsöverlevnad efter diagnos > 50 % för den sammanlagda gruppen som behandlats med leverresektion, ablation, samt transplantation. Resultat: Långtidsöverlevnaden ökar, och femårsöverlevnaden är 22 % i hela gruppen. Materialet som studeras består av 3359 patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer (ICD-10=C22.0) i perioden 2009-. Överlevnad vid hepatocellulär cancer har analyserats också med hänsyn till etablerade riskfaktorer och stadium vid diagnos. En relativ medianöverlvnad om ett år uppfattas som en ökning jämfört med historiska data. Stadium, avsaknad av associerad leversjukdom samt diabetes försämrar överlevnaden (fig 23 och fig 24). Ingen skillnad i överlevnad ses mellan könen, trots att manligt kön ofta ansetts som en prognostiskt ogynnsam faktor. I figur 21 ses regionala överlvnadsdata. Skillnad finns mellan regionerna, men när relativ femårsöverlevnad analyseras efter kurativ behandling är differensen mellan regionerna relativt liten (med hänsyn taget till den rapporterade skillnaden i val av första behandling). Skillnader mellan regioner bestyrkas av tabell 17 som visar Relativ överlevnad per region 1 och 5 år efter diagnos. I figur 23 redovisas överlevnad med hänsyn till tumörstadium. På grund av få observationer av T-stadium T3b redovisas överlevnad samlat för kategorierna T3-3a,N0,M0 och T3b,N0,M0. TNM korrelerar till överlevnad, där det vid lågt tumörstadium T1 (singulär tumör) på- visas en relativt god långtidsöverlevnad. Detta trots att 2/3 av alla som får diagnosen primär levercellscancer rapporteras ha en associerad leversjukdom (tabell 18). Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 35
5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Figur 21 Relativ överlevnad för patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer 2009-. Uppdelat efter region (enligt patientens hemort vid diagnos). Överlevnad redovisas för a) alla patienter, b) de patienter som genomgått kurativt syftande behandling och c) de patienter där ingen behandling eller kemoembolisering eller medicinsk tumörbehandling planeras. Inga statistiskt signifikanta skillnader ses mellan de olika regionerna. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 a) Alla patienter med diagnos hepatocellulär cancer Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 272 175 132 95 74 65 51 37 28 20 15 Norr 853 621 484 370 292 234 193 153 116 92 68 Sthlm/Gotland 506 332 257 211 164 138 109 87 67 50 38 Syd 376 260 205 143 113 92 68 52 35 28 24 Sydöstra 718 471 348 249 185 144 110 79 57 45 35 Uppsala/Örebro 634 391 298 225 176 144 107 90 68 54 43 Väst Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 b) Patienter med diagnos hepatocellulär cancer som genomgått kurativt syftande ingrepp Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 93 86 80 67 57 52 42 32 25 18 13 Norr 362 348 319 273 223 193 160 132 101 82 60 Sthlm/Gotland 157 153 142 130 113 101 84 70 56 44 35 Syd 127 120 111 88 77 65 51 41 29 24 20 Sydöstra 204 195 177 144 124 102 77 55 38 31 24 Uppsala/Örebro 188 184 172 150 127 110 84 76 61 48 37 Väst Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 c) Patienter med diagnos hepatocellulär cancer som inte genomgått kurativt syftande ingrepp Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 153 71 41 24 14 10 8 4 3 2 2 Norr 408 205 123 74 52 32 26 16 11 6 5 Sthlm/Gotland 304 147 94 65 39 30 20 14 9 5 2 Syd 200 101 64 36 22 17 10 6 2 1 Sydöstra 463 237 147 89 53 34 27 21 15 11 8 Uppsala/Örebro 36 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 419 186 112 67 43 32 22 15 8 8 7 Väst
5 PRIMÄR CANCER Tabell 17 Punktskattning av relativ överlevnad samt 95 % konfidensintervall per region, beräknad 1- och 5 år efter diagnos, dels för alla patienter med HCC, dels för de HCC fall som genomgått kurativt syftande behandling och dels de patienter med HCC som inte erhållit kurativ behandling (figur 21). Antal at risk 1 år efter diagnos 5 år efter diagnos Överl. 95 %-CI Antal Överl. (%) at risk (%) 95 %-CI Alla HCC Norr 132 51.4 45.7-57.8 15 20.8 15.2-28.6 Sthlm/Gotland 484 60.6 57.3-64.0 68 28.7 24.9-33.1 Syd 257 53.5 49.2-58.1 38 22.6 18.4-27.7 Sydöstra 205 58.1 53.2-63.5 24 22.6 17.7-28.9 Uppsala/Örebro 348 51.9 48.3-55.8 35 16.3 13.0-20.6 Väst 298 50.6 46.8-54.7 43 21.3 17.5-26.0 Kurativt behandlade HCC Norr 80 91.6 85.7-97.9 13 57.0 43.2-75.3 Sthlm/Gotland 319 93.4 90.5-96.3 60 61.0 54.1-68.8 Syd 142 95.3 91.7-99.1 35 58.9 49.3-70.3 Sydöstra 111 92.2 87.2-97.5 20 49.2 38.6-62.7 Uppsala/Örebro 177 90.1 85.8-94.7 24 45.5 36.3-57.2 Väst 172 95.5 92.1-98.9 37 61.9 52.4-73.0 Icke kurativt behandlade HCC Norr 41 27.7 21.3-35.9 2 3.5 1.4-9.1 Sthlm/Gotland 123 31.6 27.4-36.6 5 3.0 1.4-6.2 Syd 94 32.5 27.5-38.3 2 4.9 2.5-9.6 Sydöstra 64 33.5 27.5-40.8 0 - - Uppsala/Örebro 147 34.7 30.5-39.4 8 4.9 2.9-8.3 Väst 112 28.9 24.8-33.7 7 3.6 1.9-6.8 Figur 22 Relativ överlevnad för patienter som fått diganosen hepatocellulär cancer 2009-2014. Uppdelat efter tidsperiod. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 2009 2011 2012 2014 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Månader från diagnos 1043 638 494 393 334 296 257 227 205 2009 2011 1350 921 737 619 527 480 381 271 166 2012 2014 Det förefaller som prognosen för patienter med HCC har blivit bättre de senare åren. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 37
5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) TNM-status Materialet som studeras består av 3029 patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer (ICD-10=C22.0) i perioden 2009- och där information om klinisk TNM-status finns angiven på anmälningsformuläret. TNM systemet används idag sällan vid beslut om behandling. Det diskriminerar dock prognos, och fortsatt arbete är motiverat för att identifiera undergrupper, med hänsyn till TNM, där det är motiverat med en ändrad behandlingsstrategi. Figur 23 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer, indelat efter klinisk TNM-status vid anmälan. Patienter med diagnos 2009-. Solitär tumör oavsett storlek (T1), är en prognostiskt gynnsam grupp av patienter, medan gruppen av multipla tumörer, med en största tumördiameter >5cm (T3) ger sämre förutsättningar för kuration. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 T1,N0,M0 T2,N0,M0 T3,N0,M0 Övriga 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 898 807 707 573 467 388 311 248 179 138 100 T1,N0,M0 586 503 404 307 233 181 130 99 74 53 38 T2,N0,M0 521 308 206 126 87 71 53 38 26 22 18 T3,N0,M0 1024 444 248 156 110 85 68 54 40 33 29 Övriga Associerad leversjukdom Materialet som studeras består av 3261 patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer i perioden 2009- och där svar på frågan om associerad leversjukdom finns (diabetes ökar risk för utveckling av HCC, men tas inte med i denna sammanställning). Underliggande leversjukdom rapporteras för 2/3, dock i varierande förekomst mellan regionerna (tabell 18). Vid underliggande leversjukdom påvisas tumör i tidigare skede (tabell 19), vilket kan förklara att överlevnaden är bättre (figur 24). Tumörstaging vid associerad leversjukdom (preterapeutisk staging) ses i tabell 19. Noteras att tumördiameter och stadie är mer avancerat i gruppen utan underliggande leversjukdom. 38 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
5 PRIMÄR CANCER Tabell 18 Andelen underliggande leversjukdom vid HCC. Patienter som fått diagnos 2009-. Skillnader finns i andel beroende på boenderegion. Associerad leversjukdom? Ja (%) Nej (%) Total Norr 159 (60.0) 106 (40.0) 265 ( 100 ) Sthlm/Gotland 651 (76.8) 197 (23.2) 848 ( 100 ) Syd 337 (71.2) 136 (28.8) 473 ( 100 ) Sydöstra 261 (71.9) 102 (28.1) 363 ( 100 ) Uppsala/Örebro 456 (65.5) 240 (34.5) 696 ( 100 ) Väst 454 (73.7) 162 (26.3) 616 ( 100 ) Total 2318 (71.1) 943 (28.9) 3261 ( 100 ) Tabell 19 Tumörstaging vid HCC beroende på förekomst av associerad leversjukdom. Patienter med diagnos 2009-. Associerad leversjukdom? Ja Nej Totalt Antal Totalt 2318 (100 %) 943 (100 %) 3261 (100 %) Milan kriterier Inom Milan kriterier 917 (39.6 %) 153 (16.2 %) 1070 (32.8 %) Ej inom Milan kriterier 1401 (60.4 %) 790 (83.8 %) 2191 (67.2 %) TNM T1-2,N0,M0 1190 (51.3 %) 284 (30.1 %) 1474 (45.2 %) Ej T1-2,N0,M0 1128 (48.7 %) 659 (69.9 %) 1787 (54.8 %) Tumördiameter Median tumördiameter 40 mm 75 mm 50 mm I gruppen med avsaknad av associerad leversjukdom är tumörsjukdom ofta mer avancerad både mätt som tumördiameter, TNM eller andel med max 3 tumörer, bedömda som sannolikt inom de sk Milankriterierna. Att överlevnad trots associerad leversjukdom kan vara bättre, finns väl belagt i litteraturen. Spontant uppträdande levercancer upptäcks ofta i mer avancerade tumörstadium, vilket anses vara den viktigaste faktorn. Cirros Tabell 20 visar data avseende förekomst av cirros hos 2953 patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer (ICD-10=C22.0) under perioden 2009-. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 39
5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Tabell 20 Andelen cirros vid HCC, patienter med diagnos 2009-. Cirros? Ja (%) Nej (%) Total Norr 99 (42.3) 135 (57.7) 234 ( 100 ) Sthlm/Gotland 601 (77.7) 172 (22.3) 773 ( 100 ) Syd 268 (62.6) 160 (37.4) 428 ( 100 ) Sydöstra 184 (56.3) 143 (43.7) 327 ( 100 ) Uppsala/Örebro 369 (58.5) 262 (41.5) 631 ( 100 ) Väst 407 (72.7) 153 (27.3) 560 ( 100 ) Total 1928 (65.3) 1025 (34.7) 2953 ( 100 ) Regionala skillnader finns i förekomst av underliggande cirros, vilket också då kommer att påverka val av behandling. Vid underliggande leversjukdom påvisas tumör i tidigare skede och prognosen är då bättre (se ovan tabell 19), men om cirros har utvecklats så finns inte denna prognostiska fördel kvar (figur 24). Figur 24 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer, indelat efter associerad leversjukdom och cirros. Patienter med diagnos 2009-. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Associerad leversjukdom utan cirros Cirros Ingen associerad leversjukdom 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 421 293 214 165 128 113 83 66 44 28 22 Associerad leversjukdom utan cirros 1928 1372 1084 823 644 518 411 324 237 185 140 Cirros 591 359 271 194 151 115 91 66 56 46 36 Ingen associerad leversjukdom Gruppen utan associerad leversjukdom har som grupp mer avancerade tumörer (se ovanstående tabell om tumörstadium), varför tendens till sämre överlevnad är förståelig. Tumöringrepp I SweLiv registreras det första tumöringreppet, men också upprepade kirurgiska ingrepp. Vid överlevnadsanalys tas enbart data från första ingreppet med. Andelen cross-over som fått fler de olika typerna av behandlingar är låg. Datamaterialet består av data för 1131 fall som fått diagnos hepatocellulär cancer (C22.0) och där tumöringreppsformulär avseende ablation, resektion eller transplantation finns (första/enda ingreppet). Av 3364 rapporterade patienter har 34 % (n=1129) 40 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
5 PRIMÄR CANCER behandlats med kurativt syftande behandlingar. För är andelen 33 % att jämföra med 34 % för tiden 2009-2015. De olika grupperna avseende val av kirurgi är inte jämförbara, varför skillnader i överlevnad enbart kan tolkas som överlevnad med hänsyn till selekterad behandling (stadie överensstämmer inte mellan grupperna), se figur 26. Resektionsfrekvensen ökar över tiden i de flesta regionerna, men ffa ses regionala preferenser för ablation, men finns även för transplantation. Dessa skillnader motiverar fortsatt arbete för att säkerställa att patienter erbjuds en likvärdig vård. Regionala skillnader i prognos (figur 21) återspeglar inte bara val av behandling utan kan återspegla selektion. Tabell 21 Patienter som ingår i analys, uppdelat på boenderegion och typ av ingrepp (första ingreppet). Patienter som fått diagnos 2009-. Ingrepp Ablation (%) Resektion (%) Transplantation (%) Total Norr 13 (14.0) 64 (68.8) 16 (17.2) 93 ( 100 ) Sthlm/Gotland 190 (52.5) 115 (31.8) 57 (15.7) 362 ( 100 ) Syd 30 (19.1) 75 (47.8) 52 (33.1) 157 ( 100 ) Sydöstra 30 (23.6) 75 (59.1) 22 (17.3) 127 ( 100 ) Uppsala/Örebro 91 (44.6) 93 (45.6) 20 ( 9.8) 204 ( 100 ) Väst 57 (30.3) 83 (44.1) 48 (25.5) 188 ( 100 ) Total 411 (36.3) 505 (44.7) 215 (19.0) 1131 ( 100 ) Regionala skillnader är påtagliga för ablationer och transplantation. Dessa skillnader kan motivera analyser på nationell nivå av överlevnad Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 41
5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) 8 6 Figur 25 Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid hepatocellulär cancer (C22.0) per 100 000 invånare årsvis per boenderegion under tiden 2009-. Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Resektioner Antal resektioner per 100 000 4 2 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ingreppsår Norr 7 7 7 2 8 14 9 12 Sthlm/Gotland 14 7 13 9 15 21 24 25 Syd 7 4 10 6 13 9 17 13 Sydöstra 7 4 4 13 12 15 17 11 Uppsala/Örebro 8 16 14 7 8 10 6 18 Väst 9 5 3 11 8 10 20 19 Ablationer (enbart) 8 6 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Antal ablationer per 100 000 4 2 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ingreppsår Norr 0 0 0 0 3 3 6 4 Sthlm/Gotland 19 33 25 24 35 58 81 100 Syd 1 5 3 6 6 8 4 5 Sydöstra 1 1 6 9 2 5 3 6 Uppsala/Örebro 7 4 8 11 19 33 40 32 Väst 3 7 10 6 6 7 15 22 42 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
5 PRIMÄR CANCER Man kan se en markant ökning av andelen ablationer i Stockholm/Gotland respektive Uppsala som 2015 står för 78 % av Sveriges alla ablationer för HCC, medan övriga riket har oförändrad användning av ablation. Den kraftiga ökningen av ablationer i två regioner visar på skillnader i behandlingstradition, där effekten fortfarande ej är känd, men där det ur patientsynpunkt är otillfredsställande att val av behandling beror på boenderegion. Figur 26 Överlevnad efter transplantation, ablation eller resektion som första/enda ingrepp för patienter med levercellscancer. Patienter som fått diagnos 2009-. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Ablation Resektion Transplantation 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 411 383 317 253 201 154 114 91 62 49 33 Ablation 503 463 400 325 261 224 174 133 102 77 62 Resektion 215 205 189 173 155 139 109 94 78 65 58 Transplantation Relativ överlevnad fem år efter diagnos skattas som 52 % för patienter som genomgått resektion som första ingrepp, 35 % för patienter som genomgått ablativ behandling och 76 % för patienter som genomgått transplantation som första ingrepp (fig 26) Analys där man jämför överlevnad mellan de olika behandlingarna är inte möjlig eftersom behandlingsgrupperna har olika sammansättning avseende tumörbörda, ålder och leverfunktion, tex används ablativ behandling enbart vid små tumörer. Några bedömningar om långtidsöverlevnad efter ablation med hänsyn till den kraftiga ökningen under de senaste åren kan ej dras från denna graf. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 43
5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Förnyad ingrepp Tabell 22 Antal registrerade leveringrepp för patienter som genomgått ingrepp för hepatocellulär cancer. Patienter som fått diagnos 2009-. Enbart ingrepp genomförda med minst 3 månaders mellanrum räknas som förnyade ingrepp. Antal registrerade ingrepp 1 (%) 2 (%) 3 (%) Total Boenderegion Norr 85 (91.4) 8 ( 8.6) 0 ( 0.0) 93 ( 100 ) Sthlm/Gotl 244 (67.4) 70 (19.3) 48 (13.3) 362 ( 100 ) Syd 142 (91.0) 14 ( 9.0) 0 ( 0.0) 156 ( 100 ) Sydöstra 117 (92.1) 10 ( 7.9) 0 ( 0.0) 127 ( 100 ) Upps./Ö.bro 166 (81.4) 25 (12.3) 13 ( 6.4) 204 ( 100 ) Väst 164 (87.2) 23 (12.2) 1 ( 0.5) 188 ( 100 ) Total 918 (81.2) 150 (13.3) 62 ( 5.5) 1130 ( 100 ) Regionala skillnader ses för andel som bedöms vara möjliga att behandla med upprepade interventioner vilket bör analyseras. Planerade palliativa åtgärder I anmälningsformulär anges planerad behandling. I de fall då kurativ intention inte är möjlig anges om aktiv palliation med antitumoral behandling är möjlig. Aktiv palliation vid HCC innefattar kemoembolisering (cellgift via leverartär, där olika administrationsformer finns) alternativt medicinsk behandling (sorafenib). En tidig upptäckt av tumör möjliggör att en större andel får aktiv antitumoral behandling. I europeiska guidelines har det angivits som mål att 40 % av HCC skall kunna behandlas med aktivt palliativ behandling. Begränsande för behandlingsmöjlighet är leverfunktion och allmäntillstånd. Av 3370 rapporterade patienter har 26 % behandlats med pallitivt syftande behandlingar, av vilka 437 patienter har angetts bli planerade för kemoembolisering och 454 planeras för medicinsk antitumoral behandling (båda behandlingstyper har angetts för 28 patienter). Andelen som planerades för aktiv palliativ behandling under var 28 % jfrt med 25 % under tiden 2009-2015. Tabell 23 ger en översikt över patienter som ingår i analysen. Urvalet baseras på patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer i perioden 2009- där anmälningsformuläret indikerar att kurativ behandling inte är planerad men att en av följande alternativ anges: Ingen antitumoral behandling Kemobembolisering (TACE) Medicinsk tumörbehandling med palliativ avsikt 44 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
5 PRIMÄR CANCER Tabell 23 Andel av ej kurativt behandlade HCC som planeras för kemoembolisering eller medicinsk antitumoral behandling. Patienter med diagnos 2009-. Planerad icke kurativ behandling Kurativ behandling Alla HCC Ingen planerad Kemoembolisering Medicinsk Kurativ Totalt Norr 111 (40.8) 13 (4.8) 43 (15.8) 105 (38.6) 272 (100.0) Sthlm/Gotland 229 (26.6) 117 (13.6) 131 (15.2) 383 (44.5) 860 (100.0) Syd 185 (36.6) 73 (14.4) 77 (15.2) 171 (33.8) 506 (100.0) Sydöstra 143 (37.9) 26 (6.9) 44 (11.7) 164 (43.5) 377 (100.0) Uppsala/Örebro 323 (45.0) 85 (11.9) 87 (12.1) 222 (31.0) 717 (100.0) Väst 276 (43.3) 95 (14.9) 72 (11.3) 195 (30.6) 638 (100.0) Totalt 1267 (37.6) 409 (12.1) 454 (13.5) 1240 (36.8) 3370 (100.0) Figur 27 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer och där ingen behandling eller kemoembolisering eller medicinsk tumörbehandling planeras. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Ingen planerad Kemoembolisering Medicinsk 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 1131 364 200 118 73 48 37 26 17 12 Ingen planerad 369 319 248 176 115 83 60 41 26 19 14 Kemoembolisering 447 264 133 61 35 24 16 Medicinsk Medianöverlevnad efter planerad kemoembolisering har ökat från tidigare rapporter till nu 20.8 månader, vilket understryker att denna gruppen är prognostiskt mer gynnsam. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 45
5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) 5.1.5 Återfall efter kurativt syftande kirurgi Återfall i levercellscancer Syfte: Återfall introduceras från denna årsrapport för potentiellt kurativt behandlade. Indikator innefattar andel av kurativt behandlade (enligt formulär 3), som inte har fått återfall efter behandling. Täckningsgraden är fortfarande inte inte hög i alla regioner, vilket skall beaktas då resultatet tolkas. Resultat: 36 % återfall rapporteras 2 år efter behandling för HCC. Sannolikheten för återfall undersöks med hjälp av competing risks metodik (se avsnit 2.6.2). Figur 28 Sannolikehet för återfall respektive död utan återfall. Patienter med HCC som fått diagnos 2009-2014. Uppdelat efter kön. 46 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
5 PRIMÄR CANCER Figur 29 Sannolikhet för återfall respektive död utan återfall. Patienter med HCC som fått diagnos 2009-2014. Uppdelat efter första kurativa behandlingen. Tabell 24 Antal uppföljda patienter som fått återfall, avlidit utan återfall eller som är i livet utan återfall hos patienter med HCC som fått diagnos 2009-2014. Uppdelat efter första kurativa behandlingen. Typ av ingrepp Ablation Resektion Transplantation Totalt Typ av händelse Ingen händelse 43 140 121 304 Död 15 40 13 68 Död utan återfall 57 114 16 187 Totalt 115 294 150 559 Tabell 25 Sannolikhet för återfall och död utan återfall (%) vid 12 och 24 månader efter behandling. Patienter med HCC som fått diagnos 2009-2014. Uppdelat efter första kurativa behandlingen. Månader 12 24 Död utan återfall Ablation 7.0 14.3 Resektion 7.3 11.8 Transplantation 3.5 4.7 Återfall Ablation 20.7 43.8 Resektion 21.3 36.1 Transplantation 3.6 8.6 Gruppen behandlad med transplantation har låg recidivrisk i jämförelse med resektion och ablation, och skillnad ses också i risk för död, men detta underlag är inte tillräckligt för att förorda en ökning av andelen som genomgår transplantation, eftersom det ofta rör sig om grupper av patienter med olika progrnostiska faktorer. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 47
5.2 Gallvägscancer 5.2 Gallvägscancer Åldersstandardiserad incidens per 100 000 män/kvinnor 10 5 Figur 30 Åldersstandardiserad incidens för diagnoserna C22.1 (intrahepatisk gallgångscancer), C23.9 (gallblåsecancer) och C24 (extrahepatisk gallgångscancer) enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 män/kvinnor, diagnosår 2009-. Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Män Åldersstandardiserad incidens per 100 000 män/kvinnor 10 5 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Kvinnor 0 0 2009 2011 2013 2015 Diagnosår Norr 12 19 16 11 16 13 14 10 Sthlm/Gotland 29 23 30 29 35 38 39 33 Syd 16 21 24 24 25 20 16 20 Sydöstra 12 12 21 16 26 23 28 22 Uppsala/Örebro 33 25 23 31 30 38 31 39 Väst 35 29 27 22 44 39 52 37 2009 2011 2013 2015 Diagnosår Norr 25 23 19 16 18 24 26 10 Sthlm/Gotland 44 49 42 38 47 43 60 45 Syd 32 33 28 32 35 27 30 32 Sydöstra 26 28 36 34 33 27 40 44 Uppsala/Örebro 44 48 51 48 48 47 41 38 Väst 51 35 41 43 46 73 52 58 Incidens är högre hos kvinnor, och incidensen skiljer sig mellan regionerna (se figur 30). 48 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
5 PRIMÄR CANCER 5.2.1 Andel av gallvägscancer som blir föremål för kurativt syftande behandling Kvalitetsindikator: Andel som blir föremål för kurativt syftande behandling Syfte: Att mäta antal kurativt syftande ingrepp hos patienter med gallvägscancer, C22.1 (intrahepatisk gallgångscancer), C24 (extrahepatisk gallgångscancer) och C23.9 (gallblåsecancer). Måltal: Att kurativt syftande behandling skall utföras i mer än 40 % av fallen. Resultat: Kurativt syftande behandling utfördes hos 22 % för C22.1, 20 % för C23.9, och 18 % för C24 år. Andel som blir föremål för kurativt syftande kirurgi varierar mellan regionerna. Det kan inte enbart förklaras av varierande grad av palliativa patienter som rapporteras eftersom tex sydöstra regionen rapporterar både hög operationsaktivitet och incidens. Figur 31 Andel av alla registrerade med C22.1(intrahepatisk gallgångscancer), C24 (extrahepatisk gallgångscancer), C23.9 (gallblåsecancer) under åren 2009- som genomgått kurativt syftande behandling enligt tumöringreppsformulär. De fall av gallblåsecancer som upptäckts en passant och som anmälts radikalt opererade är inkluderade.. Boenderegion N % Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst RIKET 29 av 254 3 av 20 121 av 548 18 av 78 51 av 363 8 av 52 77 av 366 17 av 66 87 av 545 17 av 78 95 av 592 17 av 96 460 av 2668 80 av 390 11.4 15.0 22.1 23.1 14.0 15.4 21.0 25.8 16.0 21.8 16.0 17.7 17.2 20.5 0 25 50 75 100 Andel Skillnader finns mellan regionerna avseende andelen palliativa patienter som inrapporterats, varför de absoluta skillnaderna är svåra att bedöma. Dock bör målsättning vara att öka andelen kurativt behandlade i samtliga regioner. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 49
5.2 Gallvägscancer 5.2.2 Intrahepatisk gallvägscancer 1046 patienter är registrerade med diagnosen intrahepatisk gallvägscancer (ICD-10=C22.1) under perioden 2009-. Intrahepatisk gallvägscancer är fortfarande en ovanlig tumörsjukdom med låg överlevnad, som är överrepresenterad vid underliggande leversjukdom. Regionala skillnader finns avseende incidens. Tumöringrepp Varje patient kan registreras för fler än en behandling. Vid överlevnadsanalysen tas enbart data för första ingreppet med. Datamaterialet består därför av data för 214 fall där tumöringreppsformulär avseende ablation (4), resektion (206) eller transplantation (4) finns. Överlevnad redovisas samlat för alla rapporterade fall med intrahepatisk gallvägscancer som genomgått kirurgiskt ingrepp (se figur 32). Relativ överlevnad efter kurativt syftande behandling kring 50 % motiverar utökade kriterier med hänsyn till att övriga behandlingsalternativ har så dåligt utfall. Figur 32 Överlevnad för patienter med diagnosen intrahepatisk gallvägscancer under tiden 2009-, där kirurgiskt ingrepp har rapporterats samt för patienter där medicinsk tumörbehandling eller ingen behandling planeras. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Ingen planerad Kirurgisk rapporterad Medicinsk planerad 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 366 105 53 31 21 13 12 Ingen planerad 214 199 172 136 105 82 64 54 45 39 30 Kirurgisk rapporterad 327 189 114 56 28 17 11 Medicinsk planerad Överlevnaden efter kirurgisk behandling är hög i förhållande till litteraturen, och leder till att det pågår en diskussion om hur andelen kirurgiskt behandlade skall kunna ökas. Planerade palliativa åtgärder Tabell 26 visar de patienter med diagnos intrahepatisk gallvägscancer 2009- som ingår i analysen där man i anmälningsformuläret angett palliativ medicinsk behandling eller ingen antitumoral behandling. 50 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
5 PRIMÄR CANCER Tabell 26 Palliativ behandling vid intrahepatisk gallvägscancer, diagnosår 2009-. Planerad åtgärd Ingen planerad (%) Medicinsk (%) Total Norr 31 (47.0) 35 (53.0) 66 ( 100 ) Sthlm/Gotland 81 (45.8) 96 (54.2) 177 ( 100 ) Syd 33 (36.3) 58 (63.7) 91 ( 100 ) Sydöstra 37 (72.5) 14 (27.5) 51 ( 100 ) Uppsala/Örebro 105 (60.0) 70 (40.0) 175 ( 100 ) Väst 80 (58.0) 58 (42.0) 138 ( 100 ) Total 367 (52.6) 331 (47.4) 698 ( 100 ) Tabellen visar en tydlig skillnad mellan regionerna avseende planerad medicinsk palliativ behandling. I figur 32 ses överlevnadsdata. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 51
5.2 Gallvägscancer 5.2.3 Gallblåsecancer 1219 patienter är registrerade med diagnosen gallblåsecancer (ICD-10=C23.9). Överlevnadsanalys i figur 33 utgår från radiologisk staging vid tidpunkten vid behandlingskonferens. Som framgår av figur 35 så kan en aktiv behandling även vid T3-T4 medge långtidsöverlevnad. Preterapeutisk staging Den preterapeutiska staginggruppen polyp tas inte med i överlevenadsanalysen, på grund av få observationer. Figur 33 Överlevnad för patienter med gallblåsecancer 2009-, indelat efter preterapeutisk staging enligt anmälningsformulär. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 T1 T2 T3 T4 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 315 250 210 168 137 113 88 74 63 46 36 T1 T2 564 233 113 60 40 23 15 11 T3 232 72 31 14 T4 Behandlingar Varje patient kan potentiellt ingå flera gånger i registret. Vid överlevnadsanalysen tas enbart data rörande första ingreppet med, resulterande i 1165 fall. Av de 1165 fallen har 89 upptäckts operativt en passant utan att ytterligare ingrepp är registrerat. I 719 fall har inget ingrepp rapporterats och för ytterligare 122 fall finns ett ingreppsformulär där det angetts att inget ingrepp är genomfört. Dessa sistnämnda två grupper tjänar här som kontroll (ingen, innebärande ingen kirurgisk behandling). Endast 20 % av gallblåsecancrarna genomgår kirurgisk åtgärd. Av de 89 fall med operativt en passant upptäckta tumörer utan ytterligare registrerade ingrepp var 37 T1-T2 (43.0 %) och 42 T3 (48.8 %). För denna grupp estimeras ett-års relativ överlevnad till 75.7 % för de som preterapeutisk bedömts som T1-T2 och 75.7 % för de som preterapeutisk bedömts som T3. 52 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
5 PRIMÄR CANCER Figur 34 Överlevnad för patienter med gallblåsecancer 2009-, indelat efter ingrepp, och hur gallblåsecancern upptäcktes. Ingen Resektion En passant operation utan ytterligare ingrepp En passant operation och efterföljande resektion Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 841 316 145 69 39 27 23 19 18 16 12 Ingen 168 154 130 111 91 64 50 41 34 29 23 Resektion 89 60 46 32 23 19 13 10 10 En passant operation utan ytterligare ingrepp 67 64 58 49 42 34 24 18 14 En passant operation och efterföljande resektion Gruppen en passantupptäckt gallblåsecancer som genomgår efterföljande kirurgi av leverbädd och lymfkörtlar skiljer ut sig som en prognostiskt gynnsam grupp. Gruppen en passantupptäckt innehåller både de med god prognos och utan ytterligare behandlingsmöjligheter. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 53
5.2 Gallvägscancer Figur 35 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa som genomgått kirurgisk behanding, indelat efter preterapeutisk staging där gallblåsecancern är PAD verifierad. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 T1 T2 T3 T4 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 134 125 111 99 79 59 46 39 29 20 18 T1 T2 50 41 29 26 16 12 T3 T4 Trots generellt dålig prognos vid en tumör som invaderar kringliggande vävnad (T3), så rapporteras ändå ca 36.0 % treårsöverlevnad då kirurgi har genomfrts. Figur 36 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa som genomgått kirurgisk behanding, indelat efter postoperativ staging där gallblåsecancern är PAD verifierad. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 T1 T2 T3 T4 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 96 95 86 75 61 47 36 29 22 16 14 T1 T2 85 67 44 39 20 13 T3 T4 54 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
5 PRIMÄR CANCER Tabell 27 Pre- och postoperativ staging för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa som genomgått kirurgisk behanding och där gallblåsecancern är PAD verifierad. Postoperativ staging T0 T1 T1a T1b T2 T3 T4 TX Saknas Total Preterapeutisk staging T1-T2 4 6 5 14 46 25 3 14 17 134 T3 1 0 0 1 6 26 4 5 4 47 T4 0 0 0 0 1 1 1 0 0 3 Saknas 0 1 1 0 15 19 6 1 2 45 Total 5 7 6 15 68 71 14 20 23 229 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 55
5.2 Gallvägscancer 5.2.4 Cancer i gallgång/gallvägar 770 patienter är registrerade med perihilär gallgångscancer ( ICD-10=C24.0, 495 patienter ) och övrig gallgångscancer ( ICD-10=C24.8-9, 275 patienter ). Tumöringrepp Vid överlevnadsanays tas enbart data från första ingreppet med. Tabell 28 Patienter med diagnos perihilär cancer under perioden 2009- som genomgått kurativt syftande behandling, uppdelat på region. Opererad? Ingen op registrerad (%) Resektion (%) Transplantation (%) Annan op (%) Total Norr 70 (85.4) 5 ( 6.1) 1 ( 1.2) 6 ( 7.3) 82 ( 100 ) Sthlm/Gotland 93 (70.5) 25 (18.9) 2 ( 1.5) 12 ( 9.1) 132 ( 100 ) Syd 108 (87.8) 6 ( 4.9) 6 ( 4.9) 3 ( 2.4) 123 ( 100 ) Sydöstra 111 (86.7) 17 (13.3) 0 ( 0.0) 0 ( 0.0) 128 ( 100 ) Uppsala/Örebro 88 (87.1) 7 ( 6.9) 0 ( 0.0) 6 ( 5.9) 101 ( 100 ) Väst 176 (85.4) 20 ( 9.7) 8 ( 3.9) 2 ( 1.0) 206 ( 100 ) Total 646 (83.7) 80 (10.4) 17 ( 2.2) 29 ( 3.8) 772 ( 100 ) Andelen som blir föremål för resektion skiljer sig åt mellan regionerna, men det finns också geografiska skillnader (tex att västra regionen rapporterar ca,27 Medianöverlevnaden för de 646 patienter med perihilär gallvägscancer och där inget ingrepp genomförts är 5.5 månader. Den 5 åriga relativa överlevnaden är 1.8 %. För 129 patienter har ingrepp genomförts, och information om radikalitet finns i 112 fall. Av dessa 112 patienter har 55 bedömts som radikalt opererade. Som framgår av figur 37 ses långtidsöverlevnad även vid icke radikal operation. 56 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
5 PRIMÄR CANCER Figur 37 Femårsöverlevnad efter kurativt syftande kirurgi för perihilär cancer diagnosticerad under tiden 2009-, indelat efter om resektionen bedöms som radikal histopatologiskt eller inte. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Radikalt op Icke radikalt op/okänt 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 54 46 36 33 30 24 21 16 14 13 10 Radikalt op 72 63 51 37 26 20 14 Icke radikalt op/okänt Även för icke radikalt opererade ses femårs överlevnad på 12.8 %, vilket understryker komplexiteten i bedömning av radikalitet där det inte finns någon nationell concensus. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 57
6.1 Tumörbehandlingar 6 METASTATISK SJUKDOM Tabell 29 Primärtumörer för levermetastaser registrerade i SweLiv. Uppdelat efter diagnosår. Diagnosår 2009-15 (%) (%) Total (%) Adenoca från ventrikel 3 ( 0.1) 3 ( 0.8) 6 ( 0.2) Bröst 31 ( 1.2) 5 ( 1.3) 36 ( 1.2) Endokrin tumör 115 ( 4.6) 9 ( 2.3) 124 ( 4.3) Gynekologisk malignitet 24 ( 1.0) 2 ( 0.5) 26 ( 0.9) Kolon/Rektum 2167 (85.9) 353 (90.1) 2520 (86.5) Melanom 48 ( 1.9) 1 ( 0.3) 49 ( 1.7) Övriga 134 ( 5.3) 19 ( 4.8) 153 ( 5.3) Total 2522 ( 100 ) 392 ( 100 ) 2914 ( 100 ) 6.1 Tumörbehandlingar Figur 38 visar förekommande tumörbehandlingar per ingreppsår för patienter med levermetastaser. För patienter som genomgått flera behandlingar visas samtliga: de 3864 behandlingar i figur 38 är registrerade för 3120 individer. 58 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
6 METASTATISK SJUKDOM Figur 38 Produktion: Tumörbehandlingar genomförda 2009-. Patienter med levermetastaser. Kolumnen % anger vilken andel av aktuell års produktion aktuell typ av ingrepp representerar. Ökning är markant för laparoskopisk kirurgi, ablationer men även för kilresektioner. Typ av ingrepp Resektion, minst 3 segment Antal ingrepp 118 133 129 154 156 129 137 113 % per år 34.7 35.0 29.9 30.0 33.3 23.0 24.2 18.8 Resektion, 1 2 segment Laparoskopisk leverkirurgi Kilresektion 103 91 114 116 101 82 100 106 10 13 12 26 23 43 47 61 115 86 85 134 120 163 159 189 26.8 27.1 26.4 22.6 17.5 18.0 17.7 17.7 2.9 3.4 2.8 5.1 4.9 7.7 8.3 10.2 25.0 22.6 26.6 26.1 25.6 29.0 28.1 31.5 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ablativ behandling 36 45 62 126 88 84 122 131 10.6 11.8 14.4 16.3 18.8 22.4 21.6 21.8 0 50 100 150 200 Antal ingrepp per år Vid levermetastaser har antal inrapporterade ingrepp ökat med 76 % sedan 2009.Laparoskopisk kirurgi visar en ökande trend. Antalet inrapporterade ablativa behandlingar har ökat med 264 % sedan 2009, och för jämfört med 2015 med 7 %. Om denna trend mot mindre invasiv kirurgi påverkar utfall kan studeras först om några år. Materialet som studeras består av 3008 patienter som genomgått ingrepp för levermetastaser (ICD-10=C78.7) oavsett ursprung, dvs. där tumöringreppsformulär med information om genomfört ingrepp finns rapporterad. 6.2 Kolorektala levermetastaser 6.2.1 Incidens Det finns en känd differens mellan könen avseende förekomsten av kolorektal cancer. I en nyligen genomförd nationell studie utgången ifrån Sweliv så framgick att färre kvinnor genomgick leverresektion för sina levermetastaser, liksom patienter med koloncancer och patienter över 70 år. Regionala skillnader kunde också påvisas i landet. Den geografiska distributionen och incidensen av levermetastaser som genomgår kirurgisk behandling inklusive ablativ behandling redovisas i figur 39 (antalet fall som inrapporterats till registret). Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 59
6.2 Kolorektala levermetastaser I figur 39 framgår en ökning av rapporterade ingrepp. Antal ingrepp för kolorektal levermetastasering respektive för andra metastaser framgår av sektion 6.2 respektive 6.2.2. Figur 39 visar en betydande skillnad i antal rapporterade kirurgiska behandlingar mellan olika regioner i Sverige. Det är oklart vad detta står för men kan avspegla skillnader i indikation för kirurgi. Figur 39 Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid kolorektala levermetastaser per 100 000 män/kvinnor, årsvis per boenderegion. Diagnosår 2009-. Åldersstandardiserad incidens per 100 000 män/kvinnor 10 8 6 4 2 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Män Åldersstandardiserad incidens per 100 000 män/kvinnor 10 8 6 4 2 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Kvinnor 0 0 2009 2011 2013 2015 Diagnosår 2009 2011 2013 2015 Diagnosår Norr 13 18 13 16 17 19 16 20 Sthlm/Gotland 23 38 39 35 41 54 61 61 Syd 22 30 31 30 31 26 37 33 Sydöstra 9 20 24 29 25 38 27 38 Uppsala/Örebro 17 30 36 43 36 43 47 47 Väst 16 42 24 33 38 43 38 43 Norr 6 8 10 10 8 12 12 11 Sthlm/Gotland 12 30 35 27 30 32 27 35 Syd 8 16 16 18 25 25 15 24 Sydöstra 5 8 10 13 17 20 21 22 Uppsala/Örebro 11 17 28 38 16 23 29 29 Väst 7 11 22 27 23 26 22 30 Över tiden ses en ökad förekomst, där de regionala skillnaderna fortfarande kan vara så stora som 50 %, vilket ur patientsynpunkt tyder på en kvarstående ojämlikhet. 60 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
6 METASTATISK SJUKDOM 8 6 Figur 40 Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid kolorektala levermetastaser per 100 000 invånare årsvis per boenderegion under tiden 2009-. Åldersstandardiserad rat (justerad för ålder och kön). Under x-axeln noteras antal resektioner respektive ablationer per region och år. Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Resektioner Antal resektioner per 100 000 4 2 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ingreppsår Norr 29 30 27 31 28 28 27 30 Sthlm/Gotland 68 70 89 76 90 90 96 85 Syd 41 48 50 72 62 63 59 63 Sydöstra 33 38 42 47 48 66 61 66 Uppsala/Örebro 45 59 66 91 59 67 84 83 Väst 33 49 43 61 58 70 71 76 Ablationer (enbart) 8 6 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Antal ablationer per 100 000 4 2 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ingreppsår Norr 0 0 4 3 3 12 6 8 Sthlm/Gotland 10 13 9 22 19 39 53 59 Syd 4 3 8 2 11 8 1 1 Sydöstra 1 2 4 7 4 2 5 5 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 61 Uppsala/Örebro 8 6 10 20 21 28 25 27 Väst 7 11 10 9 20 16 13 19
6.2 Kolorektala levermetastaser Antalet ablationer i Stockholmsregionen är nu mer än dubbelt så många som i flera andra regioner. 62 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
6 METASTATISK SJUKDOM Överlevnad Materialet som studeras består av 2562 patienter (1588 män och 974 kvinnor) som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser. Figur 41 Relativ överlevnad för patienter med diagnos 2009- som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser, per region. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 214 210 182 152 129 99 83 74 59 46 42 Norr 611 578 494 402 332 282 237 190 157 129 100 Sthlm/Gotland 414 392 342 305 262 213 181 144 114 98 77 Syd 341 329 276 233 190 149 116 102 71 52 38 Sydöstra 512 476 420 365 288 243 208 168 145 111 90 Uppsala/Örebro 469 447 392 334 267 221 177 147 121 104 80 Väst Regionala skillnader kan återspegla selektion, och denna överlevnadskurva ger ingen vägledning avseende kirurgisk kvalitet. Någon statistiskt säkerställd skillnad i överlevnad mellan de olika regionerna kan inte ses. Se figur 45 där överlevnad efter resektion vid begränsad tumörbörda jämförs mellan regionerna. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 63
6.2 Kolorektala levermetastaser Figur 42 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser 2009-. Uppdelat efter tidsperiod för diagnos, samt antalet metastaser. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 2009 2011 >= 4 tumörer 2009 2011 1 3 tumörer 2012 2014 >= 4 tumörer 2012 2014 1 3 tumörer 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Månader från ingrepp 183 177 163 148 125 111 97 88 79 2009 2011 >= 4 tumörer 627 606 585 542 493 443 416 379 351 2009 2011 1 3 tumörer 303 284 257 230 201 162 114 79 47 2012 2014 >= 4 tumörer 672 656 616 580 522 460 354 261 175 2012 2014 1 3 tumörer Tabell 30 Antal tumörer och förekomst av extrahepatisk tumörväxt per region. Patienter med diagnos 2009- som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser 2009 eller senare. Kolumnprocent anges inom parentes. Boenderegion Norr (%) Sthlm/Gotl (%) Syd (%) Sydöstra (%) Upps./Ö.bro (%) Väst (%) Total (%) Antal tumörer 1-3 134 (64.4) 416 (70.0) 304 (74.0) 227 (67.8) 364 (72.9) 363 (77.4) 1808 (71.9) 4-5 28 (13.5) 72 (12.1) 52 (12.7) 41 (12.2) 62 (12.4) 52 (11.1) 307 (12.2) 6-10 28 (13.5) 68 (11.4) 44 (10.7) 35 (10.4) 51 (10.2) 38 ( 8.1) 264 (10.5) 11 18 ( 8.7) 38 ( 6.4) 11 ( 2.7) 32 ( 9.6) 22 ( 4.4) 16 ( 3.4) 137 ( 5.4) Lokalt extrahepatisk växt Förekomst av lokalt extrahepatisk tumörväxt 13 ( 6.2) 26 ( 4.4) 16 ( 3.9) 26 ( 7.8) 15 ( 3.0) 14 ( 3.0) 110 ( 4.4) Ingen lokalt extrahepatisk tumörväxt 194 (93.3) 564 (94.9) 394 (95.9) 307 (91.6) 483 (96.8) 443 (94.5) 2385 (94.8) Saknas 1 ( 0.5) 4 ( 0.7) 1 ( 0.2) 2 ( 0.6) 1 ( 0.2) 12 ( 2.6) 21 ( 0.8) Total 208 ( 100 ) 594 ( 100 ) 411 ( 100 ) 335 ( 100 ) 499 ( 100 ) 469 ( 100 ) 2516 ( 100 ) Andelen som opereras för 6 tumörer skiljer sig från 12 till 22 % av de opererade, vilket dock inte räcker som förklaring till skillnad i operationsfrekvens mellan regionerna. I tabellen ser man att region Norr och Sydöstra opererar större andel patienter med många metastaser. 64 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
6 METASTATISK SJUKDOM Figur 43 Trend i antalet metastaser i riket per år. Patienter med diagnos 2009- som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser 2009 eller senare. 100 80 60 40 1 2 3 4 5 6 10 >=11 20 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Figur 44 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där antal tumörer är ifyllt i samband med ingreppet. Uppdelat efter antal påvisade tumörer vid operation. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1 2 3 4 5 6 10 >=11 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 1039 1003 886 777 665 566 465 382 309 258 207 1 496 476 416 347 273 222 195 169 145 119 94 2 272 261 231 187 154 124 111 90 73 61 51 3 195 186 165 144 119 103 84 69 58 44 36 4 112 105 93 79 61 43 32 27 22 17 5 264 243 196 162 124 98 81 62 40 30 23 6 10 137 115 80 61 46 29 14 >=11 Antal tumörer har betydelse för överlevnad där man noterar bäst prognos vid upp till två, men där gruppen 6-10 fortfarande visar 32.6 % femårsöverlevnad. Även i de selekterade fall som opererats trots stort antal tumörer ses långtidsöverlevnad. Att antalet Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 65
6.2 Kolorektala levermetastaser tumörer har betydelse framgår samtidigt också i figur 44. Figur 45 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser, indelat efter region. Patienter med diagnos 2009- som har 1-3 metastaser, utan lokalt extrahepatisk tumörväxt och som inte fått behandling i downsizing syfte innan ingrepp. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 114 114 97 80 71 54 45 41 34 28 26 Norr 387 374 327 269 226 193 168 137 114 100 76 Sthlm/Gotland 269 262 237 213 184 151 132 108 92 82 66 Syd 187 183 159 135 108 86 70 60 44 31 26 Sydöstra 323 302 272 240 200 178 159 132 113 91 75 Uppsala/Örebro 321 311 274 231 188 157 124 102 88 76 61 Väst Figur 46 Prognosen vid leverresektion pga kolorektal levermetastasering i förhållande till om patienten responderat på preoperativ kemoterapibehandling. Patienter med diagnos 2009-. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Respons Stabil Progress 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 1249 1244 1172 1027 891 741 614 531 418 345 262 Respons 270 269 248 209 161 126 105 90 70 56 46 Stabil 61 61 56 43 33 21 15 13 10 Progress 66 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
6 METASTATISK SJUKDOM Andelen som selekterats för resektion trots progress är mycket låg (figur 46). I dessa selekterade fall har långtidsöverlevnad uppnåtts, vilket motiverar att selekterade fall skall genomgå resektion även vid progresss. Figur 47 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser. Uppdelad efter huruvida medicinsk onkologisk behandling har getts inför ingrepp och bedömning av om indikationen var neoadjuvant (resekabel tumör) downstaging (konverteringsterapi för att uppnå resektabilitet) resp oklart syfte. Observera att indikation för onkologisk behandling inför ingrepp har endast registrerats från 2013 och saknas därför för patienter som genomgått ingrepp tidigare. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Ingen onkologisk behandling inför ingrepp Downsizing Neoadjuvant onkologisk behandling Onkologisk behandling syfte ej registrerat 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 940 908 781 658 552 454 367 306 258 213 170 Ingen onkologisk behandling inför ingrepp 221 204 166 135 106 74 58 44 31 18 Downsizing 914 850 715 591 449 358 287 212 139 97 53 Neoadjuvant onkologisk behandling 445 433 410 377 336 297 274 249 228 203 187 Onkologisk behandling syfte ej registrerat Av figur 47 framgår att det finns ett fortsatt stöd för att selektera patienter för kirurgi utan föregående kemoterapi. Värdet av kemoterapi givet som neoadjuvant eller enbart adjuvant behandling behöver ytterligare studeras i studieform. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 67
6.2 Kolorektala levermetastaser Figur 48 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för 1-3 kolorektala levermetastaser. Uppdelad efter huruvida medicinsk onkologisk behandling har getts inför ingrepp och bedömning av om indikationen var neoadjuvant (resekabel tumör) downstaging (konverteringsterapi för att uppnå resektabilitet) resp oklart syfte. Observera att indikation för onkologisk behandling inför ingrepp har endast registrerats från 2013 och saknas därför för patienter som genomgått ingrepp tidigare. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Ingen onkologisk behandling inför ingrepp Downsizing Neoadjuvant onkologisk behandling Onkologisk behandling syfte ej registrerat 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 856 833 721 610 511 421 341 285 243 200 159 Ingen onkologisk behandling inför ingrepp 90 87 73 61 46 36 29 23 16 10 Downsizing 541 513 445 368 285 233 195 144 96 73 43 Neoadjuvant onkologisk behandling 292 282 270 251 231 204 194 179 164 148 138 Onkologisk behandling syfte ej registrerat Figur 49 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där resektion eller ablation har rapporterats som första ingrepp. Indelat efter första registrerade ingreppet. Ablationsgruppen är liten, och tidigare selekterades ofta patienter som inte var lämpliga för kirurgi, vilket troligen påverkar siffrorna negativt. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Ablation (perkutan) Ablation (öppen/laparaskopisk) Resektion 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 119 116 94 64 45 32 20 15 11 Ablation (perkutan) 114 107 90 75 57 48 33 18 14 Ablation (öppen/laparaskopisk) 2215 2106 1833 1578 1306 1082 913 761 619 508 406 Resektion 68 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
6 METASTATISK SJUKDOM Av figur 49 ses att andelen som behandlas med ablation är låg jämfört med resektion (men inte vid jämförelse med kemoterapi). Den låga överlevnaden efter ablation måste tolkas med försiktighet eftersom selektion och eventuellt palliativa aspekter kan ha betydelse. Den ökning som finns för ablation motiverar samtidigt noggrann registrering av syfte och ablationsmetod för att medge förbättring. Figur 50 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått resektion som första ingrepp för kolorektala levermetastaser. Indelat efter boenderegion. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 195 192 166 142 121 93 80 71 57 44 40 Norr 505 478 413 343 291 246 210 174 147 124 97 Sthlm/Gotland 392 373 323 287 247 202 173 141 112 96 76 Syd 321 311 261 221 180 141 112 99 68 51 38 Sydöstra 474 439 391 342 272 229 198 162 139 107 87 Uppsala/Örebro 395 378 334 288 232 197 161 133 111 95 73 Väst Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 69
6.2 Kolorektala levermetastaser Figur 51 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ablation som första ingrepp för kolorektala levermetastaser. Indelat efter antalet metastaser. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1 2 3 >=4 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 120 118 98 78 62 49 34 22 17 11 1 61 59 51 32 17 13 2 3 72 61 46 37 29 22 14 >=4 Figur 52 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där information om misstänkt extrahepatisk tumörväxt är ifylld. Uppdelat efter förekomst av lokalt extrahepatisk tumörväxt (avser direktöverväxt mot kringliggande organ och vävnader såsom diafragma eller tarm) respektive ingen lokal extrahepatisk tumörväxt. Figuren omfattar inte leverkirurgi vid samtidig annan metastasering (såsom till lunga etc). Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Förekomst av lokalt extrahepatisk tumörväxt Ingen lokalt extrahepatisk tumörväxt 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 117 110 85 72 59 45 38 32 22 15 11 Förekomst av lokalt extrahepatisk tumörväxt 2421 2302 2003 1704 1395 1151 956 786 640 522 414 Ingen lokalt extrahepatisk tumörväxt 70 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
6 METASTATISK SJUKDOM Radikalt resekerade Av de 2283 patienter med kolorektala levermetastaser som har recesserats, finns komplikations/pad formulär för 2110. Figur 53 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser indelat efter radikalitet. Radikalitet definieras som 1mm marginal histopatologiskt, och vid multipla resektioner räknas ingrepp som icke radikalt om histopatologin tyder på det oavsett antal tumörer. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Radikal resektion Tveksam/ej bedömbar radikalitet Icke radikal 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 1629 1564 1386 1206 1020 872 739 621 511 425 333 Radikal resektion 212 205 177 148 121 95 76 60 46 32 25 Tveksam/ej bedömbar radikalitet 170 148 118 96 62 40 30 22 13 10 Icke radikal Att gruppen tveksam radikalitet har relativt god långtidsöverlevnad (figur 53) innebär sannolikt att teknik såsom CUSA kan medge att lokal radikalitet ändå uppnås även trots tveksam patologisk radikalitet. Värdet av tumörreducerande kirurgi med palliativ intention framgår inte av gruppen icke radikal resektion, utan kan komma att studeras separat i studie. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 71
6.2 Kolorektala levermetastaser Samtidig åtgärd mot annan tumörlokalisation Tabell 31 Har samtidig åtgärd mot annan tumörlokalisation gjorts? Patienter med kolorektala levermetastaser som genomgått ingrepp 2014 och senare. Informationen började registreras 2013 och finns endast för del av de som genomgått ingrepp det året. Ingreppsår 2014 2015 Totalt Antal opererade för KRLM 361 352 396 1109 Antal med samtidig ågärd mot annan tumörlokalisation 45 39 36 120 - ingrepp för primär tumör 32 26 25 83 - åtgärd mot metastas 13 13 9 35 72 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
6 METASTATISK SJUKDOM Förnyade ingrepp Tabell 32 Antal registrerade leveringrepp för patienter som genomgått ingrepp för levermetastaser. Patienter som fått diagnos 2009-. Andel som blir föremål för 3 ingrepp är enstaka procent, och är vanligast i Stockholm och Uppsalaregionen. Antal registrerade ingrepp 1 (%) 2 (%) 3 (%) Total Boenderegion Norr 183 (85.5) 26 (12.1) 5 ( 2.3) 214 ( 100 ) Sthlm/Gotl 468 (76.7) 103 (16.9) 39 ( 6.4) 610 ( 100 ) Syd 373 (90.3) 37 ( 9.0) 3 ( 0.7) 413 ( 100 ) Sydöstra 294 (86.2) 37 (10.9) 10 ( 2.9) 341 ( 100 ) Upps./Ö.bro 418 (81.6) 64 (12.5) 30 ( 5.9) 512 ( 100 ) Väst 394 (84.0) 67 (14.3) 8 ( 1.7) 469 ( 100 ) Total 2130 (83.2) 334 (13.1) 95 ( 3.7) 2559 ( 100 ) Figur 54 Relativ överlevnad efter första ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser indelat efter antalet registrerade ingrepp. Femårsöverlevnad påverkas inte mer än till mindre del av antal ingrepp, men som framgår är ju grupperna som genomgår flera resektioner en selekterad grupp, där alla är i livet fram till ingrepp. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1 2 >=3 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från första ingreppet 2130 2002 1699 1424 1157 949 789 661 538 444 352 1 334 334 312 276 229 182 150 117 95 72 54 2 95 95 94 90 81 75 62 46 33 24 21 >=3 Av figur 54 framgår att överlevnaden för de som selekteras för flera ingrepp inte är lägre förrän efter <5 år efter ingrepp. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 73
6.2 Kolorektala levermetastaser Figur 55 Relativ överlevnad efter andra ingrepp för patienter som genomgått två eller flera ingrepp för kolorektala levermetastaser. Indelat efter antalet ingrepp. Femårsöverlevnaden skiljer sig inte åt mellan grupperna, vilket inte innebär att recidivrisken inte är högre för patienter som genomgått 3 i förhållande till 2 resektioner. Relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 2 >=3 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från andra ingreppet 334 298 242 172 133 93 66 48 36 23 19 2 95 94 86 72 62 47 36 25 17 13 >=3 Av figur 55 framgår att det finns en femårsöverlevnad på ca 30 % även efter ett andra eller tredje ingrepp, 74 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport
6 METASTATISK SJUKDOM 6.2.2 Levermetastaser av annat ursprung än kolon och/eller rektum Materialet som studeras består av 384 patienter som fått diagnosen levermetastaser (ICD-10=C78.7) och primär tumör anges som annat än kolon och/eller rektum. Endokrina tumörer särredovisas eftersom de även med andra behandlingar har långtidsöverlevnad. För övriga tumörer ses en god överlevnad vilket motiverar studier för att studera värdet av att införa resektion eller ablation som rutin för mer än metastaser från tarm eller endokrina tumörer. Figur 56 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som fått diagnos 2009- som genomgått ingrepp (Resektion eller ablation) för levermetastaser av annat ursprung än kolon eller rektum, indelat efter primärtumörens läge. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 75
6.2 Kolorektala levermetastaser Figur 57 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som fått diagnos 2009- som genomgått ingrepp (Resektion eller ablation) för levermetastaser av annat ursprung än kolon eller rektum och icke-endokrina tumörer, indelat efter primärtumörens läge. Överlevnaden anges utan referens till överlevnad utan resektion. För bröstcancer finns en pågående diskussion om det finns en indikation för leverkirurgi. Selekterade fall av melanom anses vara en indikation, även om överlevnad här är sämre än för bröstcancer (men för melanom har etablerad kemoterapi sämre effekt). 76 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport