Minnesanteckningar tjänstemannaledning hälsa, stöd, vård och omsorg 31 augusti 2018

2018-08-31 Minnesanteckningar tjänstemannaledning hälsa, stöd, vård och omsorg 31 augusti 2018 Deltagande Åsa Himmelsköld Mikael Köhler Åsa Dahlen Jan Andersson Eva Telne Torun Hall Gunilla Svedström Hans Åhnberg Susanne Söderberg Lotta Tronet Irene Hansson Ulrika Hjerpe Tomas Brandell Mats Ståhl Elgström Håkan Dahlqvist Helena Carlsson Åsa Johansson Förhinder Carina Kumlin Elisabeth Kantor Elinor Hedberg Birgitta Ekholm Lejman Region Uppsala, Regionkontoret Region Uppsala, Akademiska sjukhuset Region Uppsala, Regionkontoret Region Uppsala, Regionkontor Region Uppsala, Lasarettet i Enköping Region Uppsala, Nära vård och hälsa Region Uppsala, Akademiska sjukhuset psykiatri Knivsta kommun, Utbildningskontoret Uppsala kommun, kommunledning Enköpings kommun, Socialförvaltningen Enköpings kommun, Vård- och omsorg Älvkarleby kommun, Utbildning och omsorg Håbo kommun, Socialförvaltningen Knivsta kommun, Socialförvaltningen Östhammars kommun, Socialförvaltningen Tierps kommun, Vård- och omsorg Heby kommun, Vård- och omsorg Östhammars kommun, Vård och omsorg Enköpings kommun, Socialförvaltningen Knivsta kommun, Vård- och omsorg Region Uppsala Inbjudna Ingrid Larsson Uppsala kommun, punkt 2 Ann-Sofie Geschwint Region Uppsala, punkt 2 Fredrik Sjöberg Studieförbundet Vuxenskolan punkt 2 Anna-Maria Lundberg Forum för brukarinflytande punkt 2 Ann-Marie Thordeman Region Uppsala, punkt 7b

1) Inledning/incheckning och sommaravstämning 9.00 9.10 2) Tema personcentrerade arbetssätt och metoder samt dialoger med invånare och brukare inom hälso och sjukvård, omsorg och stöd i skolan (Brukarrepresentation från Forum för brukarinflytande, Ann Sofie Geschwint, Ingrid Larsson) 2 (6) Brukarrepresentation från Forum för brukarinflytande Fredrik Sjöberg (Avdelningschef på studieförbundet Vuxenskolan) och Anna-Maria Lundberg från Forum för brukarinflytande berättar kort om verksamheten och vad de kan bidra med. Forum för brukarinflytande är en neutral plattform för brukarmedverkan. De erbjuder brukarkunskap, utbildning, analys och strategiskt utvecklingsarbete. De arbetar med: Stöd i strategiskt arbete som brukarspecialister IPP (Inflytande på plats) PEER Support AICKO (Analys, Inventering, Coaching, Kartläggning och Omhändertagande) Nätverk De vänder sig till alla parter, t.ex. anhörigföreningar, politik och ledningar, vården, omsorgen, skolan etc. Ingrid L och Ann-Sofie G Vad blir nästa steg och hur ska TML HSVO gå vidare? SKL har gjort en kartläggning/uppföljning av landstingens arbete med personcentrering (kommunerna saknas). Insikter från kartläggningen: Goda exempel finns från Kalmar, Skåne, Norrbotten, Östergötland. Patient och brukarmedverkan är en förutsättning för utveckling av ett personcentrerat arbetssätt. Det behövs en gemensam nationell definition av begreppen. Personcentrering behöver finnas i ett sammanhang. Kopplas till verksamhetsutveckling, patientsäkerhet Två frågeställningar lyftes: Hur går vi vidare? Bör fokus flytta till: Strategi för patient- och brukarmedverkan i Uppsala län? Det behövs ett konkret redskap, en handlingsplan för att gå vidare i arbetet. Vi har en närvårdsstrategi där brukarperspektivet kan involveras tydligare. Den kan ligga till grund för handlingsplan med aktiviteter, uppföljning m.m., Utgå från strategin för närvårdssamverkan och tydliggör perspektivet, koppla sen till handlingsplan. Arbetet bör även integreras i Effektiv och nära vård där det finns en beslutad målbild. Samverkan och brukarinflytande kommer att vara prioriterat i fortsättningen. Hur ska vi göra med brukarforum? Det är inte aktuellt med fast representation av brukare i TML HSVO. Ett viktigt perspektiv i fortsättningen är hur en bred representation från olika patientgrupper kan garanteras. Ett förslag är att ta fram någon form av checklista för att få med brukarperspektiv när man bildar arbetsgrupper, sätter igång projekt etc. En annan fråga

3 (6) som måste lösas är arvodering för brukarna i olika sammanhang. Frågan tas upp för fortsatt diskussion på nästa möte. TML HSVO beslutar att inte ta in fast representation med brukarrepresentanter. TML HSVO beslutar att inte ta fram en särskild strategi för arbetet med patientcentrering utan utgå från befintlig strategi för närvårdssamverkan i länet. 3) Bensträckare 10 min 4) Samverkansstrukturen och samverkansprocesser 10.20 10.50 a) Återrapportering från utsedd arbetsgrupp utvecklingsarbete kopplat till kunskapsstyrning Det pågår en uppföljning av HSVO/samverkansstrukturen (Tomas Stavbom). Se bifogat underlag i handlingarna. Lämna synpunkter direkt till Åsa D så snart det går. Ett underlag angående samverkan kunskapsstyrning har tagits fram av arbetsgruppen (Håkan D, Susanne S, Torun H). Underlaget skickades inte ut med kallelsen. Som det är idag hamnar frågor i olika stuprör med parallellarbete och otydlighet som följd. Det ägnas mycket tid åt att bestämma var frågorna hör hemma och beslutsärenden saknas till stor del på kunskapsstyrningsnämnden. Konsensus i TML HSVO om att nämndens frågor i hög grad är integrerade med samrådets ansvarsområde. Alla socialchefer har fått enkät för uppföljning av kunskapsstyrningen. Christina Lindberg på Region Uppsala sammanställer enkäten. TML HSVO beslutar att uppdraget avseende kunskapsstyrning ska fortsätta med samma arbetsgrupp. 5) Ekonomi, lagstiftning, avtal, riktlinjer och rutiner som fastställs i samverkan 10.50 11.45 a) Förbättringsområde barn och unga - Förslag till uppdrag och tidsplaner (Birgitta Lejman) Birgitta L var sjuk och Susanne S och Hans Å informerade. Det finns tre delar inom området: 1) Samverkan kring barn och unga som har problem med tal, röst eller språk Föreslagen arbetsgrupp är Birgitta Lejman (Samordnare barn och unga), Hans Åhnberg (HSVO), Förskola, Familjecentral, Skola, BMM, BVC, Optimus, Länslogopedin, Habiliteringen. Start i januari 2019 och återrapportering till HSVO i juni 2019. 2) Förbättringsarbete gällande samverkan kring förskolebarn med en problematik inom autismspektra Föreslagen arbetsgrupp är Birgitta Lejman (Samordnare barn och unga), Hans Åhnberg (HSVO) sam representanter från Förskola, Familjecentral, BMM, BVC, MBHV, Optimus, Habiliteringen. Start i september/oktober 2018 och återrapportering till HSVO mars 2019 3) Förbättringsarbete gällande samverkan kring gymnasiesärskolans elever åk 4 Föreslagen arbetsgrupp är Birgitta Lejman (Samordnare barn och unga), Hans Åhnberg (Skolchefsnätverket), Chefsläkare, Nära vård och hälsa, Primärvård, Habilitering, Socialpsykiatrin, Gymnasiesärskolan, Lokus? Start i augusti 2019 och återrapportering till HSVO december 2019.

4 (6) Bemanning av arbetsgrupperna har i stort varit styrande för tidplaner och när projekten kan genomföras. Deltagarna i TML HSVO ansvarar för att utse eventuella representanter från egna verksamheter där det efterfrågas och meddelar Birgitta Lejman. Det finns inte särskilda styrgrupper för dessa arbeten. Eventuella uppdrag tas vid behov upp på AU som sedan beslutar om det ska upp på HSVO. TML HSVO beslutar att Susanna S och Hans Å ska vara fasta kontaktpersoner och fungera som styrgrupp för alla frågor som rör barn och unga. b) Förslag till uppdrag om framtagande av överenskommelse om samarbete kring barn och unga som vårdas utanför hemmet (Birgitta Lejman) Det finns ingen överenskommelse i länet idag. Det bör vara ett tilläggsuppdrag till förbättringsarbete gällande barn och unga med en komplex problematik. Arbetsgrupp är Birgitta Lejman (Samordnare barn och unga), Susanne Söderberg (HSVO), Eva Lignell (Uppsala kommun), Elin Thisner, Nina Nyström (Enköpings kommun), Gunilla Bromark (Habiliteringen), Anna Servin Cervin (BUP), Anne Kulle (Elevhälsan, Håbo kommun), Geli Lytter (FoU-samordnare) TML HSVO beslutar att framtagandet av en överenskommelse om samarbete kring barn och unga som vårdas utanför hemmet, ges som tilläggsuppdrag till arbetsgruppen för förbättringsarbete gällande barn och unga med en komplex problematik. c) Information om uppsägning av avtal med patientnämnd - Marie-Charlotte Stenborn, patientnämnden (30 min) Marie-Charlotte S informerade om bakgrunden till ärendet. Underlag skickades ut med kallelsen. Kort lägesrapport om den nya lagen, samarbetet med kommunerna samt uppsägningen av det tidigare avtalet. Hur går vi vidare? Med uppsägningen av gällande avtal skickades även ett förslag till nytt avtal. Det var endast berett i Region Uppsala och inte samverkat med kommunerna. TML HSVO konstaterade att två frågeställningar måste hanteras: Hur ska samverkan kring klagomål/patientnämnden se ut i länet? Hur ska finansieringen se ut? Det bör tillsättas en arbetsgrupp som tittar på detta. Viktigt att MAS:ar involveras. Alla socialchefer informerar respektive MAS:ar som förberedelse. Tidplanen är kort eftersom avtalet är uppsagt. Det behövs ett provisoriskt avtal tills en samverkansgrupp tagit fram ett nytt förslag. Fokus ska inte vara på finansiering och förhandling, utan vilka behov vi har och hur vi ska samverka i länet. TML HSVO beslutar att Karin Thunman (MAS Tierp) blir sammankallande i en arbetsgrupp och att Helena Karlsson (Socialchef Tierp) representerar HSVO. TML HSVO beslutar att tillfälliga avtal ska upprättas mellan kommunerna och Region Uppsala som har samma innehåll som det uppsagda. Marie-Charlotte Stenborn är ansvarig för detta.

5 (6) 6) Lunch 11.45 12.45 7) Prioriterade sakfrågor 12.45 14.45 a) Effektiv och nära vård Information och diskussion om delbetänkande God och nära vård - en primärvårdsreform, utredningen om samordning, utveckling för god och nära vård SOU 2018:39 (Programkansli effektiv och nära vård, Marie-Louise Rönnbäck och Johanna Eriksson) Åsa H inleder med kort information och tillbakablick angående Effektiv och nära vård. Åsa H har det övergripande ansvaret för mål och strategier (på uppdrag av Staffan Isling som är projektägare). Eva Telne leder arbetet med den strategi som rör vårdstrukturutvecklingen. Arbetet har startat där. Ansvariga kommer även att utses för de övriga strategierna. Finns ett team på hälso- och sjukvårdsavdelningen som stödjer arbetet. Marie-Louise Rönnbäck är kontaktperson och ingångsväg i alla frågor som rör arbetet. Tänkbara prioriteringar inom vårdutveckling: Nära vård o Egenvård o Mobila team o Framtidens hälsocentraler - SÄBO, hälsofrämjande, psykisk hälsa barn. Koncentrerad nära vård o Vårdcentrum generella kriterier. Pilot i ett antal geografiska områden. Koncentrerad vård o Kartläggga behov Enköpings lasarett Diskussion: 1) Är det vettiga prioriteringar inom vårdstrukturutveckling? Även viss specialisering av hälsocentraler och vårdcentrum där vissa kompetenser stärks. Hur hanterar vi att ca 40 % av primärvården drivs av privata aktörer? De måste också involveras och vara delaktiga. 2) Ser ni möjliga samarbetsvinster även inom övriga strategier? Hur fångar vi gemensamma samarbeten och prioriteringar inom övriga strategier? Vad pågår idag? Digitaliseringen har inte uppmärksammats tillräckligt. Den processen behöver skyndas på. 3) Vad är viktigt när det gäller ledning/styrning och arbetssätt i genomförandefasen? Internkommunikationen är VIKTIG! Behövs en resurs i arbetet som kan driva förändringskommunikation och förankring. Viktigt att tänka igenom kommunikationen kring detta. Det finns risk för att det blir för stora förväntningar som inte infrias Kan bli en backlash. Ska vi använda befintliga grupperingar för arbetet eller behövs det bildas nya styrgrupper? Det finns ett stort sug lokalt att delta i detta. Mellannivån är det stora frågetecknet. Finns vissa brister på den kommunala politiska nivån i hur man svarat upp mot detta. Syns inte i planer och strategier än. Behövs ökad kommunikation för att förankra bättre politiskt. En utmaning att beskriva de strategiska behoven och göra verklighet av detta. Finns även ett visst ifrågasättande kopplade till ekonomiska överväganden. Vad innebär detta ekonomiskt och vilken vinst har kommunerna i detta? Varför-frågan är avgörande att förankra i detta. Kompetens i förändringsledning är viktigt och måste finnas med. Viktigt att vara tydliga med vad som är den gemensamma (kommuner och region) bottenplattan.

Det måste finnas en facklig referensgrupp kopplad till arbetet och som involveras från början. 6 (6) Marie-Louise Rönnbäck och Johanna Eriksson drar delbetänkandet God och nära vård En primärvårdsreform inför remissvar. Region Uppsala håller på att sammanställa svar. Uppsala kommun och Håbo kommun har också fått remissen. Det finns intresse från övriga kommuner att se RU:s svar och eventuellt lämna synpunkter. Marie-Louise Rönnbäck håller i remissvaret och är ingångspunkt för detta. Hon skickar ut RU:s svar för förankring till kommunerna. Anna Nergårdh kommer till nästa samråd och drar delbetänkandet. Inbjudan skickas ut till TML HSVO. De får gärna vara med så att det finns en tjänstemannarepresentation. b) Lägesrapport lag om samverkan vid utskrivning från slutenvård (Ann-Marie Thordeman) Ann-Marie Thordeman redovisar förslag till regional modell för uppföljning. Modellen bifogas minnesanteckningarna. Förberedelsearbetet inom psykiatrin fungerar mycket väl. Pilotprojekt med prator för svårt sjuka barn pågår mellan Akademiska sjukhuset och alla kommuner. Tidigare oklarheter kring den nationella statistikrapporteringen är sannolikt på väg att lösas. Prator redovisar när alla utskrivningsklara skrivs ut, även de som skrivs ut samma dag de är utskrivningsklara (dvs dag 0). SKL:s rapport har tills nu inte redovisat dag 0 men ska efter påpekande från flera län börja göra det. Prator redovisar alla som behöver insatser av kommun och region efter utskrivning. Fram till och med 2016 redovisade SKL bara personer över 65 år, från 2017 görs inte sådant urval. Region Uppsalas automatiska rapportering från Cosmic följer 2016 års regler, dvs personer under 65 år kommer inte med. Om Cosmic även tar bort dag 0 eller om det skett hos SKL är oklart. Åldersurvalet och utskrivningsdag har inneburit att statistiken inte sett lika ut. Projektledaren är kallad till möte angående detta den 14 september. Förslaget kompletteras med följande tillägg: Målbilden är att ingen ska behöva ligga på sjukhus i onödan. Länsövergripande analysgruppens uppdrag att exempelvis vara behjälplig med underlag till politik och media bör förtydligas. Vidare kompletteras analysgruppen med befintliga resurser inom socialtjänst och psykiatri. Modellen bör tydligare kopplas till arbetet inom effektiv och nära vård. Förtydliga att uppdrag och rapportering sker inom samverkansstrukturen HSVO. Utifrån ovanstående tillägg revideras förslaget och skickas ut till TML HSVO inom två veckor. Det reviderade förslaget tas upp för beslut på nästa möte. 8) Övriga frågor, avrundning 9) Fika

2018-08-13 Avsändare Hälso- och sjukvårdsavdelningen Ann-Sofie Geschwindt Erik Klingenberg Mottagare Tjänstemannaledning HSVO E-post ann-sofie.geschwindt@regionuppsala.se erik.klingeberg@regionuppsala.se Personcentrerad vård brukarsamverkan i TML HSVO Bakgrund 2015 antog Sveriges kommuner och landstings kongress en motion om att driva utvecklingen mot en mer personcentrerad vård. Flera aktiviteter pågår nationellt där såväl landsting, regioner och kommuner, liksom myndigheter, intresseorganisationer och aktuell forskning lyfter fram vikten av att arbeta personcentrerat. Patientinvolvering, brukarmedverkan, patientdelaktighet, patientmakt och personcentrerad vård - orden är många och definieras inte av alla på samma sätt. Delaktighets- och inflytandefrågor har under senare år alltmer lyfts fram som en viktig och avgörande faktor för att insatserna ska bli av god kvalitet och ge avsedd effekt för den enskilde. Patienten/brukaren ska ha rollen som medaktör i stället för som mottagare av hälso- och sjukvård och socialtjänst. Medverkan innebär även att ansvarstagande och engagemang från patienten/brukaren stimuleras. Lagstiftningen som styr verksamheter inom socialtjänst och landsting stödjer att patienter och brukare ska ha inflytande och vara delaktiga på individ-, verksamhets- och systemnivå. Aktuellt Region Uppsala står inför att arbeta fram en strategi för personcentrerad vård. Det pågår många förbättringsarbeten ute i verksamheterna där patientdelaktighet är inkluderat men ett tydligt uppdrag och handlingsplan med olika arbetsmodeller och arbetssätt saknas i dag i Region Uppsala. En möjlighet vore att Region Uppsala arbetar fram en gemensam strategi med kommunerna. Tjänstemannaledningen HSVO under ett flertal möten haft området som tema och den 1 juni 201 då Jesper Hök var inbjuden för att prata om Personcentrerad vård - Ett partnerskap mellan patient och vårdgivare. Det finns önskemål att komma igång med brukarinvolvering under hösten 2018 och ett förslag är att koppla det till den nationella satsningen psykisk hälsa. Regionkontoret Storgatan 27 Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.regionuppsala.se

Inom ramen för satsningen för psykisk hälsa finns en brukarorganisation (Forum för brukarinflytande) som beviljats och erhåller bidrag från Region Uppsala för att bidra med insatser primärt utifrån den länsgemensamma handlingsplanen kring Psykisk hälsa-satsningen. 2 (2) Mötesupplägg för punkten till HSVO 31/8 (tid 60 min) Brukarföreningen Forum för Brukarinflytande i Uppsala Län presenterar sin verksamhet och de aktiviteter som genomförts utifrån den länsgemensamma handlingsplanen kring Psykisk hälsa-satsningen. Vad skulle föreningen kunna bidraga med på den en strategisk nivå. idéer om strategiskt inflytande. Dialog HSVO och brukarföreningen kring framtida arbetssätt och samverkansformer. Idéer kring strategiskt inflytande. HSVO håller intern dialog kring hur frågan om strategiskt brukarinflytande ska tas vidare. Rekommenderat bakgrunds- och referensmaterial: Norrbottens strategi beskriver grader av medverkan samt medverkan på olika nivåer i organisationen. Handlingsplanen beskriver patient/brukarmedverkan i samverkansorganisationen mellan kommuner och landsting (s 11) Där finns också mer skrivet om modeller och arbetssätt för personcentrerad vård inom de olika nivåerna. SKLs sida ger bakgrunden till kongressbeslutet om personcentrerad vård samt kartläggning av personcentrerad som genomfördes under våren 2018. Strategi för patient- och brukarmedverkan i Norrbottens län 2015-2018 Handlingsplan för Patient- och brukarmedverkan i Norrbottens län Personcentrerad vård i Sverige SKL 2018 QRC Patientsamverkan (verktygslåda, handböcker, nationellt projekt)

Bilaga 4a Uppdrag uppföljning av gemensam nämnd för kunskapsstyrning På regionala ledningsgruppens oktobermöte ska resultat av genomförd uppföljning av gemensam nämnd för kunskapsstyrning rapporteras. Nedanstående frågeställningar önskas besvaras. Vad anser du är syftet med Gemensam nämnd för kunskapsstyrning? Upplever du att nämnden och beredningen arbetar enligt gällande reglemente och avtal? Stämmer nämndens verksamhet överens med den framtagna planen; Plan för inriktning, strategiska mål och utvecklingsområden avseende stödverksamheter inom Hälsa och habilitering för kunskapsstyrning med inriktning mot socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård 2017-2019? Anser du att inriktning och strategiska mål ligger på en relevant nivå för nämndens verksamhetsområde? Varför/Varför inte? Hur sker den interna förankringen i din organisation av den information som ges och de beslut som fattas i nämnden? Förberedelser? Vilka kontaktvägar bör beredningsgruppen ha internt och externt för att beslut och information ska beaktas i region Uppsalas och kommunernas planeringsprocesser och olika insatser samt satsningar? Vilka behov finns för ett länsgemensamt arbete med FoU? Hur fungerar samordningen mellan HSVO och Gemensam nämnd för kunskapsstyrning? Vilka behov finns för det länsgemensamma arbetet med samordning och regionala samverkans- och stödstrukturer? Tjänstemannaledningen HSVO har utsett en arbetsgrupp med uppdrag att följa upp hur arbetet med kunskapsstyrning fungerar idag och ge förslag på framtida struktur och organisering. Arbetsgruppen ska titta på samarbetet kring kunskapsstyrning i vid bemärkelse, det vill säga både det vi gör inom ramen för gemensamma verksamheter men också sådant som ligger utanför och som vi behöver samarbeta kring, till exempel kunskapsstyrningssystemet.

2018-08-23 Dnr "Skriv nr" Avsändare Hälso- och sjukvårdsavdelningen Birgitta Lejman Tfn 018-6116203 E-post birgitta.ekholm.lejman@regionuppsala.se Mottagare Tjänstemannaledningen HSVO Förbättringsområden barn och unga Förslag till beslut Tjänstemannaledningen HSVO beslutar: 1. Att godkänna uppdragsbeskrivningar med tidsplaner enligt bifogade filer. 2. Att utse representanter till arbetsgrupperna och återkoppla till Birgitta Lejman. Bakgrund Vid tjänstemannaledningen HSVO s sammanträde den 1 juni 2018 beslutades att ta fram uppdragsbeskrivningar till tre förbättringsområden gällande barn och unga. Målgrupperna för förbättringsområdena är: - Förskolebarn med en problematik inom autismspektra. - Barn och unga som har problem inom tal, röst eller språk. - Gymnasiesärskolans elever i åk 4. I framtagandet av uppdragen har Susanne Söderberg, Hans Åhnberg, Ingrid Meissner och Birgitta Lejman deltagit. Tidsplanerna och prioritering gällande de olika förbättringsområdena föreslås utifrån bedömning av hur många förbättringsarbeten som kan pågå samtidigt. Intentionen är att arbetsgrupperna ska ha möjlighet att genomföra uppdragen under en relativt kort period, med återrapportering till HSVO inom ca. sex månader. Det betyder att gruppmedlemmarna behöver få möjlighet att arbeta intensivt med förbättringsområdet under perioden. Regionkontoret Storgatan 27 Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.regionuppsala.se

Samverkan kring barn och unga som har problem med tal, röst eller språk Susanne Söderberg, Uppsala kommun Hans Åhnberg, Knivsta kommun Ingrid Meissner, VO Habilitering Birgitta Lejman, HSA

Målgrupp Barn och unga som har problem med tal, röst eller språk. 1-18 år

Mål Barn som har problem med språk, tal och röst - får det stöd de har behov av. - blir tidigt uppmärksammade. - får rätt insatser i rätt tid utifrån sina behov. Barnet och familjen är delaktiga i planering och beslut. Målgruppen har ett stöd som bygger på god samverkan mellan huvudmännen och en sammanhållen kedja av insatser. Genom förbättrad samverkan minska dubbelarbete. Förbättra samverkan så att insatserna inte blir kontraproduktiva.

Metod Vi utgår från den samverkan och de insatser som är aktuella idag, genom en processkartläggning. Förbättrar och skapar nytt när det finns behov av det. Tar bort insatser som inte är av värde.

Identifieras under processen Förbättringsområden

Identifieras av arbetsgruppen Närliggande områden

Styrande dokument Skollag Läroplan HSL, hälso- och sjukvårdslag Patientlag Strategi för närvårdssamverkan i Uppsala län

Aktörer som berörs Region Uppsala Nära vård och hälsa: vårdcentraler, BMM och BVC, MBHV, Optimus, Habiliteringen Akademiska: Länslogopedin Länets kommuner Förskola Skola I samverkan Familjecentraler

Uppdrag Förbättringsarbetet sker utifrån barns behov. Förbättra samverkan mellan berörda verksamheter. Fokusera på tidig upptäckt och tidiga insatser. Formulera rutiner för samverkan.

Arbetsgrupp Samordnare barn och unga, Birgitta Lejman HSVO, Hans Åhnberg Förskola, Familjecentral, Skola, BMM, BVC, Optimus, Länslogopedin, Habiliteringen,

Tidsplan Start januari 2019 Återrapportering till HSVO juni 2019

Förbättringsarbete gällande samverkan kring förskolebarn med en problematik inom autismspektra Susanne Söderberg, Uppsala kommun Hans Åhnberg, Knivsta kommun Ingrid Meissner, VO Habilitering Birgitta Lejman, HSA

Målgrupp Barn inom förskolan som har stöd från habiliteringen, företrädesvis barn med en problematik inom autismspektrum med eller utan intellektuell funktionsnedsättning.

Mål Barn med en problematik inom autismspektra: - får det stöd de har behov av. - blir tidigt uppmärksammade. - får rätt insatser i rätt tid utifrån sina behov. Barnet och familjen är delaktiga i planering och beslut. Målgruppen har ett stöd som bygger på god samverkan mellan huvudmännen och en sammanhållen kedja av insatser. Genom förbättrad samverkan minska dubbelarbete. Förbättra samverkan så att insatserna inte blir kontraproduktiva.

Metod Vi utgår från den samverkan och de insatser som är aktuella idag, genom en processkartläggning. Förbättrar och skapar nytt när det finns behov av det. Tar bort insatser som inte är av värde.

Identifieras under processen Förbättringsområden

Identifieras av arbetsgruppen Närliggande områden

Styrande dokument Skollag Läroplan HSL, hälso- och sjukvårdslag Patientlag Strategi för närvårdssamverkan i Uppsala län (prioritering hjälpmedel)?

Aktörer som berörs Region Uppsala Nära vård och hälsa: Länets kommuner Förskola I samverkan Familjecentraler

Uppdrag Förbättringsarbetet sker utifrån barns behov. Förbättra samverkan mellan berörda verksamheter. Fokusera på tidig upptäckt och tidiga insatser. Formulera rutiner för samverkan.

Arbetsgrupp Samordnare barn och unga, Birgitta Lejman HSVO, Hans Åhnberg Förskola, Familjecentral BMM, BVC, MBHV, Optimus, Habiliteringen,

Tidsplan Start september/oktober 2018 Återrapportering till HSVO mars 2019

Förbättringsarbete gällande samverkan kring gymnasiesärskolans elever åk 4 Susanne Söderberg, Uppsala kommun Hans Åhnberg, Knivsta kommun Ingrid Meissner, VO Habilitering Birgitta Lejman, HSA

Målgrupp Elever som går år fyra i gymnasiesärskolan

Mål Eleverna har de intyg de är i behov av i rätt tid. Samverkan mellan huvudmän minskar antal intyg.

Metod Kartläggning av intyg Vi utgår från den samverkan och de insatser som är aktuella idag. Processkartläggning. Förbättrar och skapar nytt när det finns behov av det. Tar bort insatser som inte är av värde.

Identifieras under processen Förbättringsområden

Identifieras av arbetsgruppen Närliggande områden

Styrande dokument Socialtjänstlagen LSS LVU HSL Skollagen Läroplan

Aktörer som berörs Region Uppsala Nära vård och hälsa: habilitering, primärvård Länets kommuner Socialtjänst: LSS, omsorg, (socialpsykiatrin) Skola: gymnasiesärskolan Försäkringskassan Arbetsförmedlingen

Uppdrag Skapa rutiner som säkerställer att avgångselever från gymnasiesärskolan har de intyg som de är i behov. Se över om det finns möjligheter att samköra vissa intyg.

Arbetsgrupp Samordnare barn och unga, Birgitta Lejman Skolchefsnätverket, Hans Åhnberg Chefsläkare, Nära vård och hälsa, primärvård, habilitering Socialtjänst, LSS, omsorg, (socialpsykiatrin) Gymnasiesärskolan Lokus?

Tidsplan Start augusti 2019 Återrapportering till HSVO december 2019

Förbättringsarbete gällande barn och unga med en komplex problematik Elisabeth Kantor, Enköpings kommun Susanne Söderberg, Uppsala kommun Hans Åhnberg, Knivsta kommun Gunilla Svedström. VO Psykiatri Ingrid Meissner, VO Habilitering Birgitta Lejman, HSA

Målgrupp Barn och unga med en komplex problematik. Steg 1, 15-20 år Steg 2 och 3, 0-20 år Den komplexa problematiken kan bestå av Psykisk ohälsa, samsjuklighet Missbruk Kriminalitet Socialt nedbrytande beteende

Mål Barn och unga ska ges möjlighet: - att växa upp med sina föräldrar, när det finns tillgång till trygga hemförhållanden - till kontinuerlig skolgång - till god hälsa Målgruppen har ett stöd som bygger på god samverkan mellan huvudmännen och en sammanhållen vårdkedja, d.v.s. tillgång till rätt insatser utifrån sina behov, både avseende vård, boende och omvårdnad och skola. Förebyggande, tidiga insatser och en god samverkan minskar behovet av att placera barn och unga i samhällsvård. Genom förbättrad samverkan minska dubbelarbete. Barnet den unge ska ges möjlighet till delaktighet.

Metod Vi utgår från den samverkan och de insatser som är aktuella idag, processkartläggning. Förbättrar och skapar nytt när det finns behov av det. Tar bort insatser som inte är av värde.

Förbättringsområden Gemensam planering, vårdplan, inför placering eller vid hemmaplans lösning. Uppföljning av placering och gemensam planering för arbetet efter placering. VOSS-Ung Standardiserad vårdprocess inför placering Därutöver områden identifierade vid processkartläggningen Att följa: SIS, IFB, intensiv familjebehandling U-a, Gotland Nationella översyner t.ex. SIS, BUP.

Närliggande områden IFB, se Gotland Beslut mars 2018, Förbättrat stöd och behandling för barn och unga med missbruk. Psykiatrins processer inför placering från 18 år Hälsoundersökningar FoU-S utvecklingsarbete på barn och unga området

Styrande dokument Socialtjänstlagen LSS LVU HSL Skollagen Överenskommelse gällande riskbruk, missbruk och beroende för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Överenskommelse om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning Strategi för närvårdssamverkan i Uppsala län Placerade barns skolgång och hälsa Överenskommelse mellan primärvård, habilitering och psykiatrisk specialistvård kring handläggning av psykiatrisk sjukdom.

Aktörer som berörs Region Uppsala Psykiatri: BUP, Unga vuxna, Beroendeenheten Habilitering: Habiliteringens enheter, SUF Primärvård: vårdcentraler, ungdomsmottagning, första linjens barn- och ungdomspsykologer Länets kommuner Socialtjänst: individ och familj, missbruk, LSS, omsorg, socialpsykiatrin Skola: elevhälsa I samverkan Familjecentraler Missbruksenheten i Uppsala

Uppdrag Steg 1 Förbättra samverkan och att rätt vårdgivare ger rätt insats: - före placering - uppföljning insatser under placering - efter placering Främst 15-20 år Steg 2 Förebyggande och tidiga insatser, alla åldrar. Steg 3 Ta fram en överenskommelse mellan länets kommuner och Region Uppsala i fråga om barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. Lag (2017:210)

Arbetsgrupp Samordnare barn och unga, Birgitta Lejman HSVO, Susanne Söderberg Teamledare/arbetsledare förste socialsekreterare, Eva Lignell, Uppsala kommun, Elin Thisner, Nina Nyström, Enköpings kommun Enhetschef habiliteringen, Gunilla Bromark Biträdande sektionschef BUP, Anna Servin Cervin Elevhälsan, Anne Kulle Håbo kommun FoU-samordnare, Geli Lytter

Tidsplan Start september 2018 Steg 1 återrapportering till HSVO december 2018 Steg 2 och 3 återrapportering till HSVO juni 2019

Handläggare Datum Diarienummer Susanne Söderberg 2018 08 21 TML HSVO Överenskommelse om samarbete avseende barn som vårdas utanför det egna hemmet 15 april 2017 infördes nya bestämmelser i 5 kap. 1 d socialtjänstlagen (SoL) (2001:453) samt 16 kap. 3 hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (2017:30) om att kommun och landsting ska ingå överenskommelse om samarbete avseende barn som vårdas utanför det egna hemmet. Efter lite efterforskning har det visat sig att vi inom vårt län inte har någon sådan överenskommelse. Det finns en rutin kring hälsoundersökningar och det pågår ett lokalt arbete mellan Uppsala kommun och Region Uppsala att ta fram en rutin. Det kan också finnas arbete som pågår lokalt i de andra kommunerna. Förslag till beslut TML HSVO beslutar att inom Förbättringsområde barn och unga med en komplex problematik ge arbetsgruppen tilläggsuppdrag att ta fram ett förslag till överenskommelse. Telefon: 018-727 00 00 (växel) www.uppsala.se

2018-08-10 Dnr "Skriv nr" Marie-Charlotte Stenborn Förvaltningschef Patientnämndens kansli Tfn 018-611 60 49 Till Tjänstemannaledning Patientnämndens uppdrag, finansiering och avtal med kommunerna Ny lag trädde i kraft 1 januari 2018. Lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälsooch sjukvården. Lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. har upphävts. I lagen 1 står att i varje landsting och kommun ska det finnas en eller flera patientnämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter och deras närstående. I 5 anges att en kommun som ingår i ett landsting får överlåta skyldigheten enligt 1 till landstinget, om kommunen och landstinget har kommit överens om detta. Kommunen får lämna sådant ekonomiskt bidrag till landstinget som motiveras av överenskommelsen. Patientnämnden hoppas på fortsatt uppdrag att ta hand om kommunernas klagomål och synpunkter men ser det angeläget att ha en dialog kring 2 t.ex. marknadsföring, rapportering 3. rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter 4. informera allmänheten, hälso- och sjukvårdspersonalen och andra om sin verksamhet. Patientnämnden ser härmed en möjlighet att se över uppdrag, finansiering, avtal och anser det värdefullt att utveckla samarbetet med kommunerna i gemensamma områden för att uppfylla lagens intentioner. Tidigare överenskommelse om samverkan inom patientnämndsverksamheten undertecknades 2012-01-01. Uppsägningen av denna överenskommelse gjordes 15 juni 2018. Det nya avtalet föreslås gälla fr.o.m. 2019-01-01. Uppsala 2018-xxx Marie-Charlotte Stenborn Förvaltningschef Patientnämndens kansli Patientnämndens kansli Storgatan 27 Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.regionuppsala.se

1 Uppföljning av samarbetet vid trygg och effektiv utskrivning i Uppsala Län

2 Förord I Uppsala Län har arbetsgruppen för Trygg och Effektiv Utskrivning (TOEU) uppdragit åt inrikta att följa upp hur arbetet med utskrivningar i länet utvecklats. Uppföljningen ska spegla hur samarbetet mellan kommunerna och regionen fungerar i länet. Frågor kring länets arbete riktas med fördel till Ann-Marie Thordeman, som leder länets arbetsgrupp. Rapporten är författad av Peder Lindskog på inrikta som står för innehållet i rapporten, varvid frågor om rapporten och dess innehåll med fördel riktas till Peder. Uppsala den 29 juni 2018 Peder Lindskog peder.lindskog@inrikta.se 076-240 24 52 UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

Sammanfattning Flödet av individer mellan kommun och sjukhus i båda riktningar är förmodligen det mest kostnadsdrivande flödet inom hela vården och omsorgen 1. För sjukhusen står dessa individer för omkring 40 procent av antalet vårddygn i regionen. För kommunerna innebär varje sådant vårdtillfälle att kommunens årliga kostnader ökar med lika mycket som regionen betalar för själva vårdtillfället. Detta drivs i stor utsträckning av försämrade hälsotillstånd hos individer eller förändringar i funktionsförmåga och trygghet. En annan del drivs av åtgärdbara brister i huvudmännens processer. Förbättrade processer kan påverka individens tillstånd i en positiv riktning där varje liten förbättring kan ge stora effekter då de riktas mot en mycket stor kostnadsmassa. Det gemensamma arbetet i länet kring dessa individer är med andra ord en av de viktigaste strategiska uppgifter som region- respektive kommunledningar har på sina respektive bord. Länets arbetsgrupp har låtit göra en uppföljning av samarbetet mellan kommuner och region som visar 1. Att länets kommuner och regionen har uppnått en relativt stor förbättring redan under 2017 med en positiv trend som fortsatt in i 2018. Utskrivningarna går snabbare från sjukhus till kommun och öppen vård utan att det förefaller ha skett på bekostnad av patientsäkerheten. Därutöver verkar vårdtiden minska, vilket kan ha samband med ett mer förutsägbart utskrivningsförlopp. 2. Att det fortfarande finns avsevärda förbättringsmöjligheter för sjukhusen, kommunerna och primärvården som har potential att frigöra nära 400 vårddygn från sjukhusen på kort sikt. 3. Att det framförallt är utskrivningar till kommunerna Tierp, Uppsala och Östhammar som behöver förbättras där även Akademiska sjukhuset har en stor del av ansvaret i att nå dit. Dessa står för nästan hela den identifierade förbättringspotentialen i punkt 2. 4. Att i ett längre perspektiv kan förbättringarna påverka även inskrivningar, vårdtid och kommunala omsorgsbehov, vilket gör att potentialen blir avsevärt större. Fokus för det fortsatta arbetet måste vara att ge utrymme för effektivt och löpande förbättringsarbete som även om resultaten är små på marginalen påverkar stora volymer och kostnader. Arbetet behöver då bedrivas utifrån en tydlig regional styrmodell med beslutande förmåga och representation från berörda verksamheter. Utgångspunkten kan med fördel 1 * Med detta flöde avser vi in- och utskrivningar för individer med behov av kommunal vård och omsorg UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

4 vara en löpande och fördjupad uppföljning av arbetet utifrån ett verksamhetsperspektiv och samtidigt stöd till verksamheterna. Alla parters respektive prioriteringar och perspektiv behöver då belysas. Det fortsatta arbetet måste fokusera på såväl in- som utflöde från sjukhusen med målsättningen att både mäta och minska såväl undvikbar slutenvård som omsorg för individer med kommunala insatser. UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

Innehållsförteckning Förord... 2 Sammanfattning... 3 Innehållsförteckning... 5 Inledning... 6 Resultat... 7 Övergripande nulägesbeskrivning... 7 Ledtider... 8 Förbättringen påbörjades redan tidigt 2017... 9 Stora skillnader i betalningsansvar mellan kommuner...10 Ledtider uppdelade på sjukhus...11 Skillnader mellan beräknat och faktiskt utskrivningsdatum...13 Jämnare flöde över tid skapar bättre förutsättningar för att planera verksamheten...15 Utskrivningar till korttidsboende...16 Diskussion... 17 Slutsatser och rekommendationer... 24 UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

6 Inledning Bakgrund Arbetsgruppen för Trygg och Effektiv Utskrivning (TOEU) stödjer länets arbete med Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Som en del i att följa länets förbättringar har arbetsgruppen givit inrikta i uppdrag att genomföra en uppföljning som komplement till den väl fungerande löpande uppföljning som utgår från Prator. Uppdraget utgår från HSVO. Syfte och mål Uppdraget syftar till att ge en bild av hur ledtider, speciellt tiden från utskrivningsklar till utskrivning, påverkas av olika faktorer. Syftet är framförallt att identifiera och analysera flaskhalsar i samband med utskrivning och inrikta kommande förbättringsarbete till de områden där det finns störst potential och förutsättningar att förbättra verksamheten utifrån ett länsperspektiv. Metod och genomförande Datakälla för den kvantitativa analysen är framförallt Prator som är länets kommunikationsstöd för utskrivning till kommun och primär- och öppenvård. Kvantitativa data har kombinerats med intervjuer och auskultation i verksamheter. Materialet omfattar nästan samtliga vårdtillfällen i sluten vård där den inskrivna har behov av vård och omsorg från kommunen. Vi vill därmed betona att urvalet är en delmängd omfattande omkring 40 procent av samtliga slutenvårdsdygn och vad vi uppskattar till omkring hälften av alla omsorgstagare i kommunen sett över ett år. Den fördjupade analysen är baserad på data över somatik för perioden maj 2016 mars 2018 samt viss psykiatri. UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

Resultat I denna del går vi igenom analysresultaten del för del. Rapporten fokuserar framförallt på utskrivningsprocessen och ledtiden mellan utskrivningsklar och utskrivning, men med ett försök att sätta denna fråga i ett större sammanhang och även med ett bredare perspektiv. I analysen har vi försökt att sålla och presenterar i denna rapport enbart de delar av analysen som vi anser är av större betydelse för Uppsala län att fokusera på. Övergripande nulägesbeskrivning Det har skett avsevärda förbättringar avseende hur snabbt individer kan skrivas ut, vilket visas på kommande sidor. Målsättningen för de flesta involverade parterna, kanske till och med samtliga, är att ta hem individen så snabbt som möjligt. Det finner vi är en god utgångspunkt för fortsatt förbättringsarbete! Sammantaget står de individer som skrivs in i Prator för omkring 7 500 vårddygn per månad, eller motsvarande 90 000 vårddygn på ett år. För sjukhusen står dessa individer som skrivs in i Prator för omkring 40 procent av antalet vårddygn i regionen, med i genomsnitt 687 ärenden (eller patienter) varje månad. Av dessa är 873 vårddygn per månad det antalet vårddygn då patienten ej längre är i behov av sjukhusets medicinska behandling och därmed befinner sig i vänteläge (tid från utskrivningsklar till utskrivning). Det motsvarar nära 12 procent av vårdplatsutnyttjandet för dessa patienter. Samtidigt är detta långt färre vårddygn i vänteläge än om kommunerna skulle ta hem alla individerna efter tre dagar som är den gräns som gäller för betalningsansvar. Kommunerna tar med andra ord hem många patienter långt före den gräns som satts genom betalningsansvaret och har redan bidragit till att frigöra mycket resurser inom slutenvården. Från underlaget går det tydligt att identifiera vissa flöden som fungerar bättre än andra. Främst verkar det vara en effektivare process för utskrivningar från Lasarettet i Enköping till Enköping och Håbo som förefaller vara de som lyckas bäst i länet idag. Om hela länet arbetar i enlighet med dessa kan antalet vårddygn i väntan på utskrivning nästan halveras, vilket kommer vi kommer fördjupa oss i på kommande sidor. Samtidigt behöver vi förhålla oss till att dessa individer i Prator inte på något sätt är en angelägenhet för enbart sjukhusen. Att de står för en UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

8 mycket stor del av slutenvårdskonsumtionen är tydligt och klart. Till slutenvården ska även läggas kommunernas del, främst inom äldreomsorg, men också betydande delar inom exempelvis funktionsstöd och socialpsykiatri. inrikta har i tidigare analyser av flödet mellan kommun och landsting/region visat att slutenvårdstillfällen kraftigt driver ökade behov av kommunal omsorg. Kostnadsökningen som kommunen ställs inför i samband med varje vårdtillfälle är i storleksordningen lika stor som den kostnad som regionen betalar för vårdtillfället, om den kostnaden slås ut över det första året 2. Dessa kostnader drivs av ökade behov av omsorg och tillsyn. För de här individerna bör det således finnas ett ömsesidigt intresse av att arbeta mer förebyggande från båda huvudmännen. Sammantaget är kostnaderna för den samlade äldreomsorgen i länet och slutenvården för dessa individer omkring 6 500 miljoner årligen 3. Konsekvensen av det är att bara små förbättringar i det kostnadsdrivande flödet mellan kommuner och region kan få mycket stora ekonomiska effekter utöver den nytta som går att skapa för länets invånare. Ledtiderna är korta i Uppsala De genomsnittliga ledtiderna för tiden mellan utskrivningsklar och utskrivning, uppdelat per kommun, är mellan 0,8 och 1,7 dagar inkluderat samtliga ärenden i Prator. Detta innebär i princip en halvering av genomsnittlig till jämfört med de uppskattningar som gjordes under första halvåret 2017. Genomsnitt som mått på hur väl utskrivningsprocessen fungerar ger en första ögonblicksbild, men visar inte spridningen och hur många individer som avviker från medelvärdet. Genomsnitt är också känsliga för vilka och hur många individer som inkluderas i nämnaren. Siffrorna för medelvärde ska därför tolkas med viss försiktighet. Fokus för en mer djupgående uppföljning bör framförallt läggas på att analysera avvikelser från genomsnittet som visar på var flaskhalsar uppstår. Skillnaden mellan olika kommuner i underlaget är relativt stor med faktor 2 i skillnad mellan de kommuner som är snabbast och de kommuner som behöver mer tid. Generellt är vår bedömning att kommunerna i länet har en mycket kort genomsnittlig tid mellan utskrivningsklar och utskrivning, där kommunerna runt Lasarettet i Enköping förefaller ha en avsevärt snabbare utskrivningsprocess. Ledtider för länets kommuner, både för vårdtiden och tiden till utskrivning, kan ses nedan i figur 1. 2 inrikta och SLL/HSF 2014, KOORDINERANDE VÅRDVAL: Ökat helhetsansvar i vården och omsorgen av de äldre analys av förutsättningar för vidareutveckling av befintliga ersättningsmodeller 3 Baserat på total kostnad för äldreomsorg och 40 procent av specialiserad somatisk vård (exklusive läkemedel) i länet 2016 (Kolada). UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

På länsnivå är genomsnittlig tid 1,3 dagar. Vi konstaterar också att det saknas jämförbar statistik från andra län eftersom siffrorna ovan avviker kraftigt från SKLs redovisning. Figur 1. Vård- och ledtid (genomsnitt per kommun) Förbättringen påbörjades redan tidigt 2017 Det har skett en successiv förändring i utskrivningsmönstret och registreringen i Prator som startade redan under tidiga 2017, det vill säga långt före lagen trädde ikraft, vilket illustreras i figur 2 nedan. Det har skett en ökning i antalet individer som skrivs ut mellan 1 till 3 dagar. En stor del av dessa var ej synliga i statistiken innan årsskiftet. Nettovinsten ligger i att antalet individer med 4 dagar eller fler minskat. UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

10 Figur 2. Förändringar över tid för andel som skrivs ut respektive dag efter utskrivningsklar Stora skillnader i betalningsansvar mellan kommuner Det genomsnittliga antalet dagar mellan utskrivningsklar och utskrivning har en stor svaghet i att det inte fångar ytterligheterna (så kallade outliers). Ett sätt att kompensera för detta är att mäta antalet dagar över ett visst antal i förhållande till antalet utskrivningar. Ser vi till antalet dagar för utskrivningsklar som överskrider två, i förhållande till antalet utskrivningar, är den nästan tre gånger högre i Uppsala och Östhammar jämfört med de delar av länet som lyckas bäst idag. Även Tierp har höga värden som är dubbelt så höga. Utfallet för länets kommuner och totalt kan ses nedan i figur 3. Mätningen har gjorts genom att titta på antalet dagar överstigande tre i den mörkgröna stapeln. Om brytpunkten istället sätts till två dagar ökar antalet dagar med den ljusgröna. Dessa mått tar med andra ord även hänsyn till spridningen och avvikande fall. Om värdet är ett (1) motsvarar det exempelvis att vid varje utskrivning överskrids den satta tidsgränsen med en (1) dag. Samarbetet mellan kommunerna kring Lasarettet i Enköping och lasarettet har lett till avsevärt kortare tider. Detta kan vara relaterat till kommunernas arbete, sjukhusets arbete och samarbetet dem emellan. Intervjuer styrker att alla tre delar verkar bidra. En vidare analys av detta redovisas i nästföljande två stycken. UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

Även Knivsta och Älvkarleby ligger bra till. Det råder en viss osäkerhet för de här små kommunerna med få utskrivningar men en hypotes skulle kunna vara kommunernas litenhet minskar komplexiteten i utskrivningsprocessen, exempelvis att rutiner blir tydligare när det bara finns en eller ett fåtal aktörer. Figur 3. Antal avvikande dagar i förhållande till antalet utskrivningar 201801-201803 Ledtider uppdelade på sjukhus Enköpings kommun och Håbo kommun har patienter som skrivs ut från både Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Kommunerna har något längre ledtider för Lasarettet i Enköping jämfört med Akademiska, vilket visas i figur 4 nedan. Detta trots att det oftare är längre vårdtillfällen på Akademiska sjukhuset. Av den anledningen behöver analysen korrigera för olika faktorer som kan påverka genom en statistisk modell. En statistisk modell visar då att ledtiderna är kortare vid utskrivning från Lasarettet i Enköping jämfört med Akademiska sjukhuset. Därmed kan en del av skillnad mellan exempelvis Enköpings kommun och Uppsala kommun förklaras av att Enköpings kommun får en del av sina patienter utskrivna från Lasarettet i Enköping. Upp till en tredjedel av skillnaden i ledtid mellan Enköpings och Uppsala kommun kan förklaras, med vissa skillnader beroende på hur modellen specificeras. I den statistiska modellen har längd på vårdtillfället från inskrivning till utskrivningsklar, ålder, kommun och inskrivningssjukhus kontrollerats för vid en regression. UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

12 Processen och behovet av stöd beskrivs mer ingående i nästa stycke. Figur 4. Genomsnittlig ledtid per kommun och sjukhus 201801-201803 Kommunens behov av stöd från sjukhuset Vår uppskattning är att den övergripande processen fungerar bättre kring Lasarettet i Enköping och med kommunerna därikring. Jämförelsen görs då med Akademiska Sjukhuset och de kommuner som har patienter på det sjukhuset. Observationen stöds av såväl intervjuer som genom dataanalys, vilket beskrivits mer i detalj tidigare. En övergripande beskrivning av processen i Enköpings kommun kan ses nedan i textruta. Genom att visa på kommunens process för mottagande i två steg gör vi ett försök att förklara varför det fungerar bättre i Enköping än på Akade- UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

miska. Det är framförallt steg 1b-c där kommunerna får bättre stöd av Lasarettet i Enköping och där det finns en förbättringspotential på Akademiska sjukhuset. Akademiska är medvetna om detta och arbetar på en plan för att förbättra verksamheten. De arbetssätt som tillämpas idag har valts för att styra om från vårdplaneringar på sjukhuset som tar mycket resurser i anspråk och arbetssätten anpassas nu till nya förutsättningar. Det handlar med andra ord om att sjukhuset behöver hjälpa kommunen att uppmärksamma särskilda behov hos inneliggande patienter som kommunen kan behöva uppmärksamma samt att tillgängliggöra patienten för besök av kommunens personal (alternativt Skypesamtal). Den statistiska modellen som beskrivs i föregående stycke visar att om Akademiska sjukhuset arbetar mer aktivt med kommunerna bör det ge en avsevärd påverkan som kan minska på antalet totala dagar från utskrivningsklar till utskrivning. Akademiska sjukhusets del motsvarar omkring 30 procent av hela potentialen till motsvarande den nivå som bland annat uppnås i Enköping, vilket motsvarar omkring 100-200 vårdplatser per månad. Skillnader mellan beräknat och faktiskt utskrivningsdatum En förbättringsmöjlighet med viss anknytning till hur sjukhusen ger kommunerna bättre förutsättningar ligger i att tillhandahålla beräknade utskrivningsdatum som bättre överensstämmer med faktiska utskrivningsdatum. En bra prediktion skapar goda förutsättningar för kommunen att planera hemtagning och underlättar för berörda verksamheterna. Diagrammet nedan visar träffsäkerheten i den initiala bedömningen och att den blir sämre ju längre vårdtiden är. Nästkommande sida visar att prediktionerna däremot på ackumulerad basis blir någorlunda korrekta. UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

14 Figur 5. Träffsäkerheten i beräknat utskrivningsdatum Diagrammen ovan och nedan visar sammantaget att Ca 40 procent är träffsäkra bedömningar (+/- 1 dag från beräknat datum för utskrivning på individnivå) För kortare vårdtillfällen avviker beräknat datum så att vårdtiden ofta blir kortare än vad som tidigare bedömts. För längre vårdtillfällen avviker beräknat datum så att vårdtiden ofta blir längre än beräknat. På totalen visar genomsnittliga utflödet från sjukhuset inte på några större avvikelser i förhållande till vad som initialt uppskattades. De frågor som väcks då är hur kommunen skapar mer flexibilitet i det kommunala mottagandet som möjliggör att hantera situationen väl. Hur påverkar dessa faktum kommunens planering? Figur 6. Fördelning preliminär vårdlängd jämförd med faktisk vårdlängd UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

Jämnare flöde över tid skapar bättre förutsättningar för att planera verksamheten Det är en viss stor variation i antalet in- och utskrivningar per vecka. Antalet spänner mellan 130 och 190, vilket kan ses nedan i figur 7. Ett jämnare utskrivningsflöde underlättar planeringen för kommunerna på samma sätt som sjukhusen önskar jämnare inflöden. Figur 7. Antal in- och utskrivningar per vecka (veckonummer) Därutöver skrivs fler ut i slutet av veckan på torsdagar och fredagar, vilket åskådliggörs nedan i figur 8. Under helgerna har kommunerna och primärvården sämre bemanning vilket innebär en utmaning för mottagande verksamheterna och eventuell risk för patienten. Inskrivningarna är färre på helgen, men minskningen av utskrivningar är betydligt större. Figur 8. Antal in- och utskrivningar per veckodag Sammantaget går det beskriva situationen lite som att det är en lek med Svarte Petter att vara den som sitter på ansvaret för individen under helger och semestrar, vilket diagrammen nedan indikerar med relativt stor tydlighet. Detta behöver parterna förhålla sig till och hitta pragmatiska och patientsäkra lösningar för i det kommande arbetet, framförallt inför helger och särskilt i samband med toppar med hög belastning. UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

16 Utskrivningar till korttidsboende I tidigare analyser identifierades utskrivningar till korttidsplatser som en flaskhals där ledtiderna var avsevärt längre än för övriga utskrivningar. Den tidigare rapporten kunde också påvisa stora variationer över tid för ledtiderna för dessa utskrivningar. I den uppföljning som nu sker kan vi se att detta mönster förändras något till det bättre, men kanske inte i den utsträckning som är önskvärt. Utvecklingen kan ses nedan i figur 9. Det finns med andra ord även fortsättningsvis ett behov av förbättring. Utskrivningar till korttidsplats är med andra ord fortsatt en flaskhals som bidrar till förlängda ledtider. Den kommun som gjort en stor förbättring är Tierp som minskat ledtiderna avsevärt, om än från höga nivåer. Figur 9. Utskrivning till korttidsplats tid från utskrivningsklar till utskrivning (genomsnitt per kommun) Uppskattningsvis står utskrivningar till korttid för en tredjedel av den totala ledtiden över 3 dagar, vilket motsvarar nära 200 vårddygn per månad (över 2 dagar 235 vårddygn per månad). Vi har tidigare sett att avdelningar som har många utskrivningar till korttidsplats tenderar att ha längre ledtider. En framgångsrik strategi för att korta ledtider torde därför vara att sjukhuset inte underbygger eller förstärker patientens eventuella önskan att skrivas ut till korttidsplats. För att fortsätta följa denna utveckling behöver mottagande verksamhet registreras i Prator, vilket behöver införas som praxis i samtliga kommuner. UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

Diskussion I denna del försöker vi föra en diskussion kring olika teman, där vi i stor utsträckning utgår från resultaten i analysen men även väver in delar där analysen inte givit tydliga svar, utan snarare indikerar utvecklingsområden. Diskussionen förs delvis som en fördjupad analys och problematiserar kring dessa utvecklingsområden vi valt ut på basis av analysresultaten. Syftet är att denna del ska vara mer framåtsyftande och bidra till att hjälpa länet att ringa in några centrala frågor för det fortsatta arbetet. De teman som berörs i diskussionen är - In- och utskrivningar som det mest kostnadsdrivande flödet inom hela vården och omsorgen och behov av helhetsgrepp om målgruppens slutenvårdskonsumtion. - Behov av regional ledningsstruktur för en effektiv förbättringsprocess och behov av relevant stöd till verksamheterna - Ringar på vattnet: Ledtidens påverkan på hela vårdtiden - Primärvårdens agerande behöver bli mer tydligt och bygga på framgångsrika exempel. Slutligen avslutas denna del i en redogörelse av rapportens slutsatser och rekommendationer. Utskrivningsflödet Det finns en enorm potential i förbättrat samarbete mellan kommuner och region samt mellan involverade verksamheter. Om alla utskrivningar når i nivå med de kommuner som idag lyckas bäst i länet frigörs nära 400 vårddygn per månad. Kommunerna Tierp, Uppsala och Östhammar står för över 90 procent av potentialen att minska ledtiderna. Akademiska sjukhuset har också en stor del av ansvaret i att förbättra den situationen, vilket analyserna har visat. Grunden för varje vårdtillfälle i Prator är en inskrivning på sjukhus, där individen har eller kan komma att ha behov av kommunal vård eller omsorg i vissa fall kombinerat med regionens öppenvård. Det finns flera anledningar till att dessa, ofta äldre personer, skrivs in på sjukhus. I stor utsträckning drivs det av försämrade hälsotillstånd hos individerna eller förändringar i funktionsförmåga och trygghet. Samtidigt finns en annan viktig del som drivs av åtgärdbara brister i verksamheterna och i de processer som syftar till att hantera flödet av in- och utskrivningar mellan kommunala verksamheter och regionens sjukhus, båda i samarbete med regionens öppna vård. Det är svårt att säga hur stor del som därmed faktiskt går att förebygga och hur stor del som har faktiska behov av inneliggande sjukhusvård. Det förefaller däremot stå UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

18 klart att den del som beror på brister i processer är substantiell och att det finns omfattande potential av förbättrade arbetssätt. Om processerna kan påverka individens tillstånd i en positiv riktning påverkar de indirekt en kostnadsmassa omfattande 6 500 miljoner kronor per år i länet*. Detta kan förstås uppfattas som en diffus jämförelsesiffra där det kan vara svårt att exakt relatera till hur stor möjligheten att påverka den är. Det är den ungefärliga totala kostnaden för äldreomsorgen och den slutenvården dessa, ofta äldre individer, konsumerar, där in- och utskrivningar är det flöde som är mest kostnadsdrivande för denna kostnadsmassa. En förbättring i dessa processer, om så än bara på marginalen, kan därmed få omfattande effekter. Inskrivningsflödet För kommunerna å andra sidan innebär varje sådant vårdtillfälle att kommunens årliga kostnader ökar med lika mycket som regionen betalar för själva vårdtillfället i form av ökade omsorgskostnader, vilket vi beskrivit tidigare. Detta beror på att behovet av kommunal omsorg är kraftigt ökande i samband med sjukhusvistelser. Det finns med andra ord tydliga incitament för kommunerna att arbeta förebyggande för att minska, särskilt de onödiga inskrivningarna, till sjukhusen. Om arbetet inriktas till att omfatta även inskrivningar på sjukhus nås större potential. Effektivare helhet Sammantaget är flödet av individer mellan kommun och sjukhus i båda riktningar förmodligen det mest kostnadsdrivande flödet inom hela vården och omsorgen och en gemensam angelägenhet på högsta strategiska nivå för samtliga involverade parter. Att enbart fokusera uppföljningen kring utskrivningsflödet riskerar att missa flera viktiga poänger. Uppföljningen bör fortsättningsvis även fokusera på det övergripande målet att minska den sammantagna slutenvårdskonsumtionen för individer med behov av kommunala insatser. Därigenom fångas möjligheterna att arbeta förebyggande bättre och helheten tas i beaktande. På så vis skapas tydligare incitament för båda huvudmännen att arbeta tillsammans. Utskrivningar och inskrivningar är givetvis viktiga komponenter i denna helhet. Vägen till effektivare helhet Effektiva strukturer som stöder förbättringsarbetet kommer att möjliggöra en kraftig förbättring även från nuvarande nivåer. Nedan ges förslag på delar som vi tror är av stor betydelse för utfallet. 1. Ledning, förhandling och målformulering Kommunerna kan hjälpa regionen med ta hem patienter ännu tidigare än vad som stipuleras i lagens formuleringar kring betalningsansvar. Alla aktörer har detta som ett delvis outtalat mål att spänna bågen ännu högre UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

än vad som krävs i lagen, men detta är inte konkret formulerat. Det är tydligt att kommunerna kan bidra till att frigöra platser på sjukhusen. I gengäld kan kommunerna ställa krav på att regionen har en för kommunen tillgänglig primärvård som underlättar för kommunerna att ta hem patienterna snabbt. Kommunerna kan också ställa krav på att sjukhusen kommunicerar på ett adekvat sätt så att hemgången blir effektiv. Denna konstruktiva förhandling behöver lyftas till en strategisk nivå mot bakgrunden att det flödet som sker mellan kommun och landsting är av så viktig betydelse för båda huvudmännens ekonomi. Hur detta ska ske på ett bra sätt kan vara föremål för ytterligare diskussion, men ju tydligare den regionala ledningsstrukturen är kring denna fråga desto bättre. Förhandlingen bör grundas på konkreta mål som verksamheterna ska uppnå och som respektive huvudman kan åta sig att uppnå. 2. Stöd i förbättringsarbetet Om alla delar enligt punkt 1 ovan finns på plats kommer arbetet med att stödja förbättringarna i länet och att arbeta med verksamhetsnära stöd att ta vid med bättre förutsättningar. Analysresultaten visar på stor variation i utfallen, vilket indikerar att det finns mycket att göra för att stödja verksamheterna, och att det kommer att ge mycket positiva resultat. Idag varierar de verksamhetsnära rutinerna och tillämpningen av länsgemensamma rutiner mellan enheter. Vår tolkning av att flera personer upplever just ytterområden som väl fungerande är att dessa har lättare att hitta en rutin som gäller för kommun och primärvård gemensamt. Detta är betydligt svårare i exempelvis Uppsala kommun där det finns många vårdcentraler och många utförare av hemtjänst och hemsjukvård. Sammantaget ger det en bild av stort behov av stöd och att det behöver utformas för att ge största möjliga effekt. Denna analys kan med fördel ligga till grund för att rikta insatserna till där de gör störst nytta. Figur 10. Genomsnittlig vårdlängd per kvartal, jämförbara kvartal Det har anmärkningsvärt nog skett avsevärda förändringar i den totala vårdtiden för den aktuella populationen, vilket visas ovan i figur 10. Förkortningen kan förmodligen till viss del förklaras av den långsiktiga förkortningen av vårdtid som är en trend i hela landet och över längre tid än som här studeras. Det förefaller dock föreligga en möjlighet att de förkortade ledtiderna vid utskrivning kan leda till en slutenvårdsepisod som blir enklare att planera för då sjukhuset kan känna sig mer trygga med att pa- UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

20 tienten skrivs ut enligt förväntan. Denna utveckling bör följas mer noggrant för att det ska vara möjligt att uttala sig mer säkert, men också för att följa hela potentialen av förbättrat samarbete vid utskrivning. Det kan mycket väl vara så att en mer förutsägbar utskrivningsprocess gör det lättare att planera vårdtiden på sjukhuset och att förloppet i sin helhet som även inkluderar vårdtid blir mer effektivt. Det kan anses rimligt att göra dessa antaganden då de delvis stämmer överens med erfarenheter från andra branscher som tillämpar just-in-time och liknande metoder. Nedan i figur 11visas ytterligare ett diagram som illustrerar förkortade vårdtider utifrån ett löpande perspektiv. Det som skiljer denna mätning från andra mätningar är att den illustrerar vårdtiden enbart för flödet av patienter mellan kommun och landsting. Vidare visar diagrammet på nästa sida att den största förändringen verkar ha skett just kring årsskiftet 2017/18, vilket sammanträffar med förändringarna i lagen och införandet av nya rutiner på sjukhuset. Figur 11. Genomsnlittlig vårdlängd per kvartal, löpande. Underlag gäller vårdtillfällen kortare än 30 dagar Den löpande kvartalsvisa utvecklingen av vårdtiden för individer uppvisar ett liknande mönster som på föregående sida med den kortaste vårdtiden under mätperioden under första kvartalet 2018. De sammantagna förändringarna med kortare vårdtider och ledtider förefaller inte ha skett på bekostnad av patientsäkerheten, i varje fall inte om vi studerar återinskrivningar. Detta fördjupas på kommande sida. Återinskrivningar Återinskrivningarna har inte påverkats märkbart för den aktuella populationen. Det har funnits en generell oro i verksamheterna kring att de förkortade vårdförloppen och ledtiderna i utskrivningsprocessen lett till sämre kvalitet och mer återinskrivningar. Denna analys visar inte på någon tendens i den riktningen och stärker vår bild av att förändringarna UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

går i rätt riktning. Andelen av nya vårdtillfällen som leder till återinskrivning kan ses nedan, först länsövergripande i figur 12 och uppdelat på kommun och sjukhus i figur 13. Figur 12. Andel av nya vårdtillfällen som leder till återinskrivning inom 30 dagar 4, per månad Figur 13. Andel nya vårdtillfällen som leder till återinskrivning inom 30 dagar 5, per kommun och sjukhus 4 Som nya vårdtillfällen definieras vårdtillfällen som inte har föranletts av ett tidigare vårdtillfälle inom minst 30 dagar. Gäller vårdtillfällen som registreras i Prator. 5 Som nya vårdtillfällen definieras vårdtillfällen som inte har föranletts av ett tidigare vårdtillfälle inom minst 30 dagar. Gäller vårdtillfällen som registreras i Prator UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

22 Behov av att skapa rutiner för bättre tillgänglighet Det är stora variationer i utfall mellan vårdcentraler oavsett om vi analyserar ledtider, återinskrivningar eller andra utfall. Det är däremot svårt att lämna någon förklaring till variationen utifrån enbart den kvantitativa analysen, då underlagen för varje vårdcentral är små och det därmed kan vara slumpen som styr variationen. Av den anledningen har vi sökt efter kvalitativa svar som kan förklara variationen. Exempelvis ställde vi frågor till handläggare och HSL-personal i Uppsala kommun, som är den största kommunen med flera vårdcentraler. Syftet var att se om det fanns samband mellan deras uppfattning och vad som visas i analysen. Frågorna rörde vilka vårdcentraler som uppfattades bra utifrån hur de arbetar med att stödja en trygg och effektiv utskrivning, vad dessa vårdcentraler gör samt hur det påverkar utskrivningsprocessen och kommunen. Det kan gå att uttyda vissa samband, om än väldigt osäkra, varvid en fördjupad kvalitativ undersökning kan vara befogad. Vi har därför valt att inte lägga detta till analysen utan snarare till rapportens diskussionsdel som ett sätt att belysa möjliga hypoteser och utvecklingsområden. De framgångsfaktorer som lyfts är framförallt om primärvården har tydliga rutiner och agerar tidigt, vilket illustreras i citatet nedan. Dessutom finns en uppfattning om att vårdcentraler i ytterområden fungerar bättre. Detta kan ha att göra med att rutiner blir tydligare när det bara finns en eller ett fåtal aktörer (exempelvis hemtjänstutförare eller vårdcentral) att kommunicera med. I exempelvis Uppsala varierar rutiner mellan utförare. Om primärvården agerar i ett tidigare skede så kan det med stor sannolikhet skapas möjligheter till en minskning av vårdtiden för patienten samt bidra till en minskning av återinläggningar. För oss i kommunen kommer det att innebära en minskning av antal möten på sjukhuset. Detta kan komma att leda till en minskad kostnad både för kommun och region med bibehållen kvalité Därutöver, och kanske viktigast, gör vi en generell observation att det finns en tydlig önskan om förbättrad tillgänglighet till primärvården från kommunens sida. Tillgängligheten kan delas in i två olika typer 1. Tillgänglighet för långsiktig planering, exempelvis i form av upprättandet av SIP. Det är inte detsamma som vårdplanering i samband med vårdtillfälle eller utskrivning. Snarare önskas detta då situationen är mer stabil. Om det finns en långsiktig plan. Andelen äldre med hemtjänst och hemsjukvård som har en uppdaterad SIP kan användas för att följa denna utveckling. Andelen som idag har en uppdaterad SIP är mycket låg, men hänsyn kan tas till att processen inte har funnits särskilt länge. UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

2. Tillgänglighet för det fall att akuta händelser inträffar är den andra aspekten. Kommunen önskar då veta vem personalen ska kontakta om det händer någonting som ligger utanför kommunens ansvarsområde eller kompetens. Denna fråga kan lösas med såväl mobila team som med ordinarie primärvård. Oavsett vilken lösning som väljs behöver rutinen vara tydlig och kommunicerad. Övriga områden Psykiatrin 370 individer med 463 vårdtillfällen har under ett år (201705-201804) skrivits ut från psykiatrin. Detta kan jämföras med somatiken med 5 196 individer och 7 267 vårdtillfällen. Därmed rör det sig om ett relativt begränsat antal individer inom psykiatrin. Förhållningssättet till psykiatripatienterna kan skilja sig relativt mycket från gängse somatiska patient. Det beskrivs ofta att det är mer vanligt förekommande med specialfall inom psykiatrin, både under vårdtiden och efter utskrivning. Den lösning eller det förhållningssätt som förmodligen bäst beskriver vad som passar dessa individer är vad som ofta beskrivs som case managment. För den typiska somatiska patienten är det en mer standardiserad utskrivning som är mer frekvent och förhållningssättet som passar bäst kan liknas vid disease management. Den genomsnittliga ledtiden för psykitripatienter utskrivna 201801-201803 var 1,9 dagar. Prator som stöd vid utskrivning Det finns utvecklingsområden i hur Prator ska hanteras för att bättre passa länets utskrivningsprocess. Många uppfattar idag användningen av extrameddelanden som väldigt resurskrävande. Det kan finnas särskilda behov av att ringa in hur dessa ska användas effektivt för att slippa onödig tid i vad som ibland beskrivs som chatten i verksamheterna. När det kommer till att utveckla arbetssätten för Prator som system ser vi att detta bör gå att göra genom att tillämpa möjligheten till adressering till mottagande verksamhet på enhetsnivå. Detta inkluderar särskilt kommunala hemtjänsten och olika boendeformer, där korttidsplatser bör adresseras särskilt. Det möjliggör en bättre identifiering av flaskhalsar och stödjer förbättringsarbetet framgent. Förändringarna kan göras inom ramarna för befintligt system i respektive kommun, där det finns en fördel i om kommunerna tillämpar liknande rutiner. UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

24 Slutsatser och rekommendationer Sammantaget ger rapporten en bild av att arbetet med utskrivningar fungerar bättre och bättre i länet. Ambitionen är hög kring att ta hem patienterna från sjukhus så snabbt som möjligt. Det finns ett kraftigt stöd att förbättra samarbetet och det går att utnyttja den initiativkraft som kommer av de förändringar som lagändringen medför. Den höga ambitionsnivån är dock inte formaliserad i tydliga lednings- och styrningsstrukturer och ej heller konkretiserad i tydliga och fastställda mål. Potentialen att förbättra är tydlig och mycket stor. Det kan visas genom en relativt stor variation och vad som skulle ske om denna variation minskade och nådde resultat i linje med de delar av länet som lyckas bäst idag. Samtidigt är flödet så stort och viktigt för båda huvudmännen att små förbättringar ger stora ekonomiska vinster och förbättrad nytta för invånarna. Alla huvudmännen i länet har att vinna på att investera i att skapa ordning och reda i detta flöde och lyfta fokus till en mer effektiv helhet för flödet av individer mellan kommun och region. Våra rekommendationer är därför att fortsätta stärka upp samverkansarbetet genom att: Upprätta en tydlig struktur för regional ledning och styrning för ett nära samarbete mellan kommunerna och regionen. Förhandla mellan huvudmännen om en ännu högre ambitionsnivå än vad lagen kräver. Formulera konkreta mål som stödjer den högre ambitionsnivån. Ge aktivt stöd till verksamheterna för att förbättra och nå uppsatta mål utifrån ett helhetsperspektiv mot bakgrund av prioriterade utvecklingsområden. Dessa rekommendationer utvecklas mer i kommande stycken. UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

Upprätta en tydlig struktur för regional ledning och styrning för ett nära samarbete mellan kommunerna och regionen Med tanke på hur stort och betydelsefullt flödet av individer mellan kommun och region är behöver detta prioriteras på högsta ledningsnivå i såväl länets kommuner som i regionen. De åtaganden som respektive huvudmän och verksamheter gör på detta område behöver vara förankrade från högsta nivå till faktiskt genomförande i samtliga berörda verksamheter. Rutinerna behöver förankras och implementeras. Best practice måste utvecklas och implementeras. Sammantaget underlättas detta med en tydlig struktur för ledning och styrning. Förhandla mellan huvudmännen om en ännu högre ambitionsnivå än vad lagen kräver För att nå så långt som möjligt krävs ett givande och tagande från alla parter. Vissa delar kan kräva relativt långtgående eftergifter från den ena parten för att nå önskade förbättringar hos den andra parten. Ju mer bågen spänns desto större blir potentialen, men ju högre ställs också kraven på uppoffringar och verkställande. För att lyckas krävs en relativt komplex förhandling som underbyggs med fakta och som utgår från att söka gemensam vinning. Formulera konkreta mål som stödjer den högre ambitionsnivån Genom att arbeta vidare med målformuleringen och konkretisera parternas respektive åtaganden såväl som gemensamma åtaganden i mätbara mål skapas förutsättningar för att driva ett effektivt förbättringsarbete. Detta kan med fördel mynna ut i en regional uppföljning och överenskommelse som ligger till grund för det fortsatta förbättringsarbetet. Målet kan vara att ersätta betalningsansvaret med mål som om de uppnås är mer fördelaktiga för båda huvudmännen. Ge aktivt stöd till verksamheterna att förbättra och nå uppsatta mål utifrån ett helhetsperspektiv och mot bakgrund av prioriterade utvecklingsområden Förändringar, även om de är förbättringar, sker inte av sig själva. Det krävs aktivt stöd för att få till en förändring i dessa komplexa organisationer och dem sinsemellan. Identifiera flaskhalsar, identifiera och sprida best practice. Förändringsarbetet kan med fördel utgå från en styr- och arbetsgrupp som bör ges ett tydligt mandat att driva förbättringar på länsnivå. Dessa bör även tillföras adekvata resurser för att målen ska kunna uppnås. De ska kunna ge involverade organisationer och verksamheter ett aktivt stöd i förbättringsarbetet. Arbetet behöver bedrivas med möjlighet att skapa verkställighet i en större bredd av organisationer i länet eller ges ett tydligt mandat för detta. UPPFÖLJNING AV SAMARBETET VID TRYGG OCH EFFEKTIV UTSKRIVNING I UPPSALA LÄN

Rapport Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård del 3 Uppföljning av process och effektmål 20180101-20180630

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 4 INLEDNING 5 Bakgrund 5 Projektdirektiv 2018 5 PROJEKTORGANISATION 5 Styrgrupp för projekt, ansvar 5 Projektledare, ansvar 6 Arbetsgrupp, ansvar 6 Region Uppsalas verksamhetsarbetsgrupp, RUVA, ansvar 6 Konsultstöd, ansvar 6 MÅL 6 Processmått och effektmål 6 RESULTAT 6 Uppföljning av upplevd trygghet och delaktighet lokalt och länsövergripande. 7 Indikatorer som följts upp i utskrivningsprocessen 7 Väntetider-dagar i genomsnitt från bedömning om utskrivningsklar till utskrivning 8 Uppföljning av återinskrivningar inom 30 dagar 9 Uppföljning av avvikelser utifrån utskrivnings processen 10 Modell för uppföljning utifrån fastställda processmått och effektmål. 11 Implementeringen av riktlinjen Samverkan vid utskrivning från slutenvård 12 inriktas uppföljning av samarbetet vid trygg och effektiv utskrivning i Uppsala län 13 ARBETSGRUPPENS DELTAGARE 13 RUVA GRUPPENS DELTAGARE 14 BILAGOR 14 2 (14)

3 (14)

Sammanfattning Från och med 1 januari 2018 trädde Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ikraft. Den ersatte tidigare betalningsansvarslag och syftet med lagen är en trygg, säker och smidig övergång från slutenvård till öppen vård och omsorg TML HSVOs styrgrupp för projekt tog i oktober 2017 beslut om att förlänga projektet: Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård ytterligare sex månader för uppföljning och utvärdering av de processmått och effektmål som finns i projektplanen. Projektets länsövergripande arbetsgrupp gavs också i uppdrag att analysera resultat och arbeta fram en modell som möjliggör kontinuerlig uppföljning av processmått och effektmål över tid. Den analys som arbetsgruppen gjort visar att stora förbättringar skett när det gäller utskrivningsprocessen. Ledtiderna för utskrivning har minskat Detta hade dock inte varit möjligt utan att kommunerna tillsatt eller omfördelat resurser. Denna effekt har tillkommit utifrån mer administration i system samt kommunikation för att klara patientsäkerhet och logistiska delar. I snitt tar kommunerna hem många patienter långt före den gräns som satts genom betalningsansvaret. Om en snittmodell för kommunernas betalningsansvar skulle användas skulle ingen kommun bli betalningsansvarig för utskrivningsklara patienter idag. Dock finns det personer som blir kvar inom slutenvården efter att de blivit utskrivningsklara vilket visar på att där finns förbättringsmöjligheter. Det är därför viktigt att följa upp och analysera avvikelser från genomsnittet för att identifiera s.k. flaskhalsar. Den nya lagen kräver också ändrade arbetssätt. Identifierade områden att arbeta vidare med är hur informationsöverföring ska ske på bästa sätt. Frågor kring sekretess och samtycke är inte klarlagt och det är bara legitimerad personal som har tillgång till NPÖ (Nationell patientöversikt). Det råder begreppsförvirring när det gäller SIP (Samordnad individuell plan) och egenvård. För psykiatrin gäller övergångsbestämmelser under 2018 men de frågor som tar upp varför personer blir kvar inom psykiatrin efter att de är utskrivningsklara har lyfts fram i bl.a. workshops För ett fortsatt arbete, som möjliggör kontinuerlig uppföljning och analys av processmått och effektmål över tid, behövs en tydlig struktur för regional ledning i nära samarbete med de olika verksamheterna (närvårdssamverkan) En analysgrupp med tydligt mandat, representation från berörda aktörer och, inte minst, resurs (processledare) för att förvalta, stödja och utveckla processen långsiktigt ses som ett nödvändigt alternativ. 4 (14)

Inledning Bakgrund När förslag till ny lag kom 2015 beslutade Tjänstemannaberedningen kommuner och landsting i Uppsala län, TKL, att genomföra ett projekt för att förbättra vårdprocessen i enlighet med det nya lagförslaget. Projektet planerades att pågå under två år. En projektledare anställdes på halvtid för det första året. Projektledaren fick ett samlat ledningsansvar för projektet. En arbetsgrupp bildades med representation från landstingets och kommunernas hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Arbetsgruppen arbetade utifrån givna direktiv och en skriftlig rapport lämnades i december 2016. Projektet återupptogs i april 2017 efter att Hälsa och habilitering fått klartecken från HSVO (hälsa, stöd, vård, omsorg) att återuppta arbetet. Tidigare styrgrupp för projekt, arbetsgrupp och projektledare fick förnyat uppdrag att gå in i fas 2. Under 2017 hade projektets arbetsgrupp fokus på att identifiera områden som behövde anpassas efter den nya lagstiftningen, identifiera och analysera indikatorer att följa upp samt stödja implementering av de länsgemensamma processerna för en trygg och effektiv utskrivning. Skriftlig rapport lämnades i december 2017 Beslut togs i oktober 2017 att förlänga projektet ytterligare sex månader för att följa processmått, fastställda effektmål och kostnadsfördelning avseende utskrivningsklara under första halvåret 2018. Projektdirektiv 2018 Projektets länsövergripande arbetsgrupp gavs i uppdrag att under första halvåret 2018 analysera resultat och att arbeta fram en modell som möjliggör kontinuerlig uppföljning av processmått och effektmål över tid. Målgrupp för projektet var patienter över 17 år som var inskrivna i slutenvården och som hade eller förväntas få behov av insatser från kommunal hemsjukvård och/eller socialtjänst samt primärvård/öppenvård efter utskrivning, oavsett boendeform. Utvärdering av kostnader skulle ske efter 6 månader för att analysera möjlighet om annan ersättningsmodell för betalningsansvar än vad lagen förespråkar. Kommentar: Barn under 17 år med behov av insatser efter utskrivning från slutenvården har inte omfattats av projektet. Denna målgrupp skulle gagnas av att utskrivningsprocessen och SIP hanterades i Prator. Projektorganisation Styrgrupp för projekt, ansvar Den regionala styrgruppen för projekt är utsedd av länets tjänstemannaledning hälsa, stöd, vård och omsorg (TML HSVO). Under 5 (14)

projektets gång har styrgruppen ansvarat för att följa, leda och ta beslut om fortsatt inriktning/aktivitet samt återrapporterat till HSVO. Projektledare, ansvar Driva projektet enligt fastställd plan tillsammans med länets arbetsgrupp Samordna aktiviteter inom projektet Revidera projektplanen om så är nödvändigt Rapportera resultat och avvikelser till styrgruppen Skriva slutrapport vid avslut av projekt Arbetsgrupp, ansvar Delta aktivt i arbetsgruppen Inhämta synpunkter från sin organisation/arbetsplats inför varje möte Samtliga projektmedlemmar ansvarar för att bidra aktivt i arbetet så att tidplan hålls och kvaliteten på leverans blir optimal. Region Uppsalas verksamhetsarbetsgrupp, RUVA, ansvar Delprojekt med representation från primärvård, slutenvård och kommun för att följa upp Region Uppsalas lokala processer som anknyter till det länsgemensamma arbetet. Konsultstöd, ansvar Uppdrag att visa hur en uppföljning av samverkan vid utskrivning från sluten vård kan se ut för framförallt ledtider. Syftet har varit att ringa in de utvecklingsområden som finns för huvudmän och utförare av vård och omsorg genom att identifiera flaskhalsar och kvalitetsbrister. Mål Det övergripande målet är att personer ska känna sig trygga när de skrivs ut från slutenvården samt att processen följer direktiven i den nya lagen om samverkan. Processmått och effektmål Processmått Vårdförloppet ska följa den fastställda utskrivningsprocessen Vård och behandling ska ges på rätt nivå Effektmål Patienten ska känna sig trygg och delaktig i utskrivningsprocessen Återinskrivningar i slutenvård minskas Inga kostnader för utskrivningsklara för länets kommuner Resultat För att följa följsamhet och effekter av den nya lagen och de nya arbetssätt i den dagliga vården och omsorgen som lagen förutsätter har projektets arbetsgrupp identifierat ett antal indikatorer. En del indikatorer kan användas för att direkt följa upp mål medan andra indikatorer kan användas för att ge en ökad förståelse för orsakssamband och det som driver utvecklingen. 6 (14)

Uppföljning av upplevd trygghet och delaktighet lokalt och länsövergripande. Webbkollen är en metod för kvalitetsförbättring i vården som utvecklats av Sveriges kommuner och landsting (SKL) i samarbete med bl.a. Blekinge Tekniska Högskola (Webbkollen 2018). Patienter telefonintervjuas med ett antal strukturerade frågor för att synliggöra tänkbara orsaker till otrygghet, problem med läkemedelsbehandling och till återinskrivningar på sjukhus. Webbkollen finns i fem versioner, där Webbkollen -Ring upp riktar sig till personer som nyligen skrivits ut från slutenvård. Webbkollen Ring upp omfattar 25 frågor och omfattar fler aspekter av hemgång än vad som avsågs följas upp i detta delprojekt. Därför har de frågor som bäst överensstämmer med syftet i föreliggande projekt identifierats och ytterligare en fråga har lagts till. Intervjufrågorna och frågor för sammanställning av bakgrundsinformation har lagts in i ett webbformulär för att underlätta registrering och hantering av utdata Bilaga 1 Syftet var att pröva relevans och nytta med några frågor som identifierats i Webbkollen-Ring upp (2018) samt en tillagd studiespecifik fråga, med avsikt att undersöka om man med detta förenklade instrument kan belysa den enskildes delaktighet i utskrivningsprocessen och upplevelse av trygghet i hemsituationen efter utskrivning. Resultat Urval: Alla som skrevs ut den 25 juni och var inskrivna i Prator skulle intervjuas. Tyvärr kom endast tre svar in. Kommentar från Enköping: Vi i Enköpings kommun tycker detta är ett bra och intressant sätt att följa upp utskrivningsprocessen. Tyvärr så var datumet som valts ut inte så passande. Planeringsteamet hade ingen utskrivning, måndagen efter en storhelg blir det sällan utskrivningar. Materialet tror jag ger utdelning Vi hoppas att det kan ordnas fler datum för detta, gärna ett datum i slutet av en vecka, torsdag eller fredag, då flest utskrivningar sker dessa dagar. Indikatorer som följts upp i utskrivningsprocessen Utifrån data som kan hämtas ur Prator har statistik av Ledtider, Fast vårdkontakt och SIP (Samordnad individuell plan) följts upp månadsvis. 7 (14)

Väntetider-dagar i genomsnitt från bedömning om utskrivningsklar till utskrivning Dagar i genomsnitt från bedömning om utskrivningsklar till utskrivning fördelat per kommun. Det är viktigt att följa hur statistiken förhåller sig i relation till kommunernas betalningsansvar. 14 12 10 8 6 4 2 0 jan feb mars april maj juni Kommentar: Håbo, januari. Gällen en patient som ej är slutenvårdspatient Tabellen inkluderar psykiatri. Fast vårdkontakt 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Jan Feb Mars April Maj Juni Antal vårdperioder Fast vk ifylld 8 (14)

SIP (Samordnad individuell plan) Makulerade inom parentes jan feb mars apr maj juni SIP info.medd 36 (1) 68 (5) 80 (3) 115 (5) 95 (6) 57 (0) SIP initiativ 77 (12) 64 (7) 43 (3) 48 (3) 47 (2) 33 (5) SIP kallelse 52 (18) 50 (6) 41 (9) 37 (4) 49 (12) 29 (8) SIP kallelse utvärdering 0 0 0 0 2 (0) 3 (0) Antal inskrivningar per enhet Jan Feb Mars Apr Maj Juni Akademiska 635 541 605 469 571 524 Hälsa och hab 48 38 48 52 39 41 Lasarettet i Enköping 137 117 120 120 115 92 Psykiatridiv 71 97 104 100 118 77 TOTALT 891 793 877 741 843 734 Uppföljning av återinskrivningar inom 30 dagar Data för återinskrivningar har hämtats från Kvalitetsportalen, SKLs rapporter som baserade på nationella indikatorer som berör slutenvård, förebyggande insatser mm. Denna statistik har tagit upp alla återinskrivningar inom 30 dagar och inte enbart den målgrupp som avses i projektet. Kvalitetsportalen stängde i maj. inrikta har dock kunnat göra en analys av återinskrivningar genom att de fått kodade data ur Prator som möjliggjort att se om någon blivit återinskriven. Kvalitetsportalens övergripande statistik under januari tom april och inriktas mera specifika analys visar båda på en relativt oförändrad variation av andelen återinskrivningar. Oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar för patienter> 65 år kan återfinnas i den s.k. SAS rapporten. Data som nu efterfrågas behöver utvecklas och det behövs rapporter med detaljdata. Alla återinskrivningar kan dock inte ses som onödiga. Arbetet med att använda rapporterna är det svåra. Det är viktigt att säkerställa att resultat regelbundet efterfrågas. Relation till forskning har betonats. Möjligheten att arbeta mer systematiskt med att följa återinskrivningar över förvaltningsgränser har diskuterats av Robert S Kristiansson, chefsläkare Nära vård och hälsa och Mikael Köhler chefsläkare Akademiska sjukhuset RUVA gruppens förslag är att följa återinskrivningar inom kortare tid än SKLs anvisning som ger en mer generell bild. Via SAS-verktyget kan man göra uppföljning inom 24h eller7dgr osv inklusive akutbesök. Identifierade återinläggningar bör ligga till grund för förenklad orsaksanalys som utgår från båda huvudmännens perspektiv och kan genomföras inom ramen för närvårdssamverkan. Akutpatienter behöver separeras från inlagda. 9 (14)

Uppföljning av avvikelser utifrån utskrivnings processen Avvikelsestatistik har varit svårt att få fram. Detta bland annat för att den sammanhållande statistiken som funnits i Medcontroll försvann ur systemet vid uppgradering. Avvikelseanalys har därför skett genom att varje kommun lämnat exempel på avvikelser. Avvikelsestatistik rörande vårdkedjan har lämnats in manuellt från kommunerna. En lämnad kommentar: Vill samtidigt säga att de finns ett stort mörkertal (som tidigare.) - Att faktiskt få tag på det läkemedel som saknas prioriteras framför att skriva avvikelser, tyvärr ur mitt perspektiv, men samtidigt helt förståeligt! Exempel på vad avvikelserna handlat om Patienten uppges utskrivningsklar innan beräknat utskrivningsklardatum angetts. Bristande informationsöverföring. Avdelningen hade uppfattat att i och med att patienten var utskrivningsklar var det ok att skicka hem patienten Patient skrivs ut utan informationsöverföring och bedömning av insatser Hjälpbehov är större än vad som angetts Oklart vem som ska göra vad Dålig förståelse för varandras bedömning och ansvarsområde Förflyttningssituationen glöms bort. Rutin glöms bort Bristande information om vad som gjorts gällande rehab Rutinerna för läkemedelshantering har inte följts. Patient blir utskriven utan läkemedel Det är oklart vilka som ska läggas in i Prator Avvikelser gällande vårdkedjan jan - mars 2018 från kommunerna. Totalt inlämnade avvikelser från kommunerna var 62. Från kommun PV Akademiska Enköping Folktandvården Summa Uppsala (egen regi) 3 19 1 23 Håbo 0 3 1 4 Enköping 8 Tierp 5 Heby 8 2 10 Knivsta (MAR) 2 2 Östhammar 5 6 11 Älvkarleby 1 1 2 En standard för händelseanalys kommer att finnas i ViS riktlinjen: Avvikelsehantering avseende vård i samverkan. RUVA gruppen påpekar att avvikelser skrivs i för lite omfattning. En annan form av uppföljning som exempelvis Webropol, behövs som komplement för att kunna följa trender. Lista utifrån vilken kategori/område för att lättare identifiera problemområden som behöver prioriteras. 10 (14)

Modell för uppföljning utifrån fastställda processmått och effektmål. Konsekvenser av olika ersättningsmodeller för betalningsansvar har tagits fram av arbetsgruppen utifrån fyra olika alternativ: 1. Följa lagen 2. Följa lagen men fastslå annan ersättningsnivå 3. Ekonomisk ersättning utifrån en snittmodell 4. Slopa betalningsansvaret Bilaga 2 Oavsett modell behöver analysgrupper inrättas inom ramen för närvårdssamverkan med en länsgemensam beredningsgrupp/processgrupp (programråd) för ökad tydlighet. RUVA gruppen har identifierat fyra fokusområden för uppföljning kvalitet processer/flöde verksamhet ekonomi Bilaga 3 Synpunkter som framförts till projektet är att det saknas ett forum för samverkansfrågor och att det är viktigt att varje berörd organisation (slutenvård, primärvård, kommunerna) är representerade och att de har ett uppdrag (och struktur) för att hålla samverkansfrågorna och allt som hör därtill vid liv inom sin egen organisation. Ny lag och nya processer måste följas upp och anpassas fortlöpande Som förslag nämns inrättande av programråd för samverkansfrågor kring nya lagen. Frågan har också lyfts i Patientsäkerhetsgruppen. Det är i dagsläget IT/Objektspecialist Prator EPJ som sitter och bevakar/följer upp hur samverkan i Prator fungerar för primärvårdens del. Idag saknar IT/Objektspecialisten Prator andra kontaktytor mot primärvården än PV-IT så det är via dem IT/Objektspecialist Prator återkopplar eventuella brister och förbättringsområden. PV-IT upplever att det blir lite fel att den verksamhetsnära uppföljningen av riktlinjestyrda samverkansprocesser ligger på en IT-avdelning, men i dag finns ingen bättre funktion i primärvårdens organisation. En analysgrupp med tydligt mandat, representation från berörda aktörer och, inte minst, resurs (processledare) för att förvalta, stödja och utveckla processen långsiktigt ses som ett nödvändigt alternativ. 11 (14)

För psykiatri gäller särskilda övergångsbestämmelser under 2018. En särskild arbetsgrupp för specifika frågor som rör vuxenpsykiatrin har initieras av projektet men behöver fortsätta att drivas efter projektets slut. Arbetsgruppen ska lämna förslag på regional uppföljningsmodell till styrgrupp för projekt. Implementeringen av riktlinjen Samverkan vid utskrivning från slutenvård Implementering tar tid. Ibland kan det ta flera år innan en ny metod har integrerats och blivit en del av det ordinarie arbetet. Forskare brukar tala om två till fyra år. Det krävs också ett systematiskt arbete för att lyckas med implementering. Två stenhuggare stod och högg sten. På frågan vad de sysslade med svarade den ena att han högg sten. Den andra svarade att han var med och byggde landets vackraste katedral Vilken målbild har vi? Olika strategier för spridning, införande och användning har tillämpats då en ny riktlinje kräver att också lokala rutiner revideras. Formerna för 12 (14)