Vårdprogram för glaukom

Vårdprogram för glaukom Ett regionalt vårdprogram är ett styrande dokument som utförare av hälsooch sjukvård i ska följa såvida inte särskilda skäl föreligger. Regionala vårdprogram tas fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper och fastställs av ansvariga för hälso- och sjukvård inom s koncernledning. Hemsida: www.skane.se/vardochriktlinjer Faställt 2014-07-01 E-post: vardochriktlinjer@skane.se Giltigt till 2016-05-31

Förord - fastställande Glaukom är en kronisk ögonsjukdom som är vanlig i högre åldrar. Sjukdomsförloppet kan bromsas genom ögontryckssänkande behandling, vilket främst sker med läkemedel men även med laserbehandling och kirurgi. I Skåne uppskattar man att ca 50000 personer har glaukom men att hälften av dessa är odiagnostiserade. Varje år genomförs ca 20000 besök och ca 4000 åtgärder (laser/operation) på olika ögonmottagningar i. April 2014 infördes i vårdval för en stor del av ögonsjukvården vilket innebär att verksamheten ska utföras i enlighet med särskilda ackrediteringsvillkor. Med ökat antal ögonenheter krävs enhetliga riktlinjer och vårdprogram för att garantera hög kvalitet och att alla patienter får tillgång till samma behandling. Detta vårdprogram gäller för alla verksamheter som finansieras av. 2014-07-01 Ingrid Bengtsson-Rijavec Hälso- och sjukvårdsdirektör Rita Jedlert Bitr medicinsk direktör Giltigt till 2016-05-31 2

Innehåll 2. Sammanfattning 4 3. Vårdprogramsgrupp 4 4. Förankring och remissyttrande 4 5. Avgränsning och definition 4 6. Förkortningar 4 7. Epidemiologi 5 8. Symtom och kliniska fynd 5 9. Remissrutiner 5 10. Diagnostik 5 11. Behandling (se bilaga 1-3) 6 12. Uppföljning 7 13. Ansvarsfördelning, nivåstrukturering 8 14. Referenser och länkar 8 Giltigt till 2016-05-31 3

1. Sammanfattning Glaukom är en kronisk progressiv sjukdom som ger upphov till irreversibla skador på synnervshuvudet, det retinala nervfiberlagret och synfältet. Den vanligaste formen är öppenvinkelglaukom, ibland benämnt kroniskt glaukom. Akut glaukom, ofta benämnt trångvinkelglaukom, har en annan genes och är betydligt ovanligare än den kroniska formen. Detta vårdprogram avser öppenvinkelglaukom. Även om förhöjt tryck inte ingår i definitionen av glaukom är i många fall trycket i ögat förhöjt och behandlingen utgår från att på olika sätt i första hand med läkemedel sänke trycket för att bromsa upp förloppet. 2. Vårdprogramsgrupp Vårdprogrammet har tagits fram av en grupp bestående av: Håkan Stjernquist, Överläkare, Capio Medocular Malmö Sabina Andersson Geimer, Specialistläkare, Ögonkliniken, Skånes universitetssjukhus Boel Bengtsson, Docent, Universitetslektor, Lunds Universitet 3. Förankring och remissyttrande Vårdprogrammet är förankrat i expertgruppen för ögonsjukvård och skickat för synpunkter till alla aktörer inom ögonsjukvård i (maj 2014). 4. Avgränsning och definition För att diagnosen öppenvinkelglaukom skall kunna sättas skall kammarvinklarna vara öppna och speciella (sekundära) orsaker till glaukom inte identifierbara. Exfoliationsglaukom räknas till öppenvinkelglaukom. Förhöjt ögontryck ingår inte i sjukdomsdefinitionen. Okulär hypertension är förhöjt ögontryck (> 21 mmhg) utan skador på synnervspapill, nervfiberlager eller synfält. 5. Förkortningar ALT Argon Laser Trabekuloplastik SAP Standard Automated Perimetry db decibel Giltigt till 2016-05-31 4

HRT Heidelberg Retinal Tomograph ISNT Inferior Superior Nasal Temporal nervfiberlagrets tjocklek på synnervshuvudet LK Läkarkontroll, LTP-Laser Trabekulo Plastik MD Mean Deviation/Mean defect OCT Optical Coherence Tomography OH Okulärhypertension SF Synfält SLT Selektiv Laser Trabekuloplastik TK Tryckkontroll VFI Visual Field Index 6. Epidemiologi Glaukom är framförallt vanligt i högre åldrar. Den exakta prevalensen är osäker eftersom inte alla patienter med glaukom är kända. En vanlig uppskattning är att 5% av personer över 75 år har sjukdomen. I Skåne uppskattar man att ca 50000 personer har glaukom men att hälften av dessa är odiagnostiserade. Varje år genomförs ca 20000 besök och ca 4000 åtgärder (laser/operation) på olika ögonmottagningar i. 7. Symtom och kliniska fynd Patienten har sällan subjektiva symptom förrän i sena stadier av glaukom. 8. Remissrutiner Patienterna remitteras från optiker och primärvård till specialistmottagningar och vid behov av kirurgi vidare till högspecialiserad vård. 9. Diagnostik Diagnosen ställs genom bedömning av synnervspapillen och undersökning av synfältet (perimetri), ofta i samband med förhöjt ögontryck. Ett förhöjt ögontryck fungerar ofta som en väckarklocka för noggrannare bedömning av papillen och ev. perimetri, men glaukom är lika vanligt vid ögontryck inom normalgränserna. Papillbedömning är således en viktig undersökning vid en rutinmässig allmän ögonundersökning. Vid papillbedömning är det viktigt att uppskatta storleken på papillen, en liten papill kan lätt falskt bedömas som normal och en stor papill falskt bedömas som patologisk. Papillens utseende bör dokumenteras med papillfoto. Typiska positiva papillfynd vid glaukom är ofta lokaliserade, t.ex notchbildning och randstående exkavation, generell förtunning av nervfiberbrämet är ovanligare. Nervfiberkantens bredd kan vara av betydelse, om man använder sig av den s.k. ISNT-regeln. Den säger att den normala nervfiberkanten är bredast Giltigt till 2016-05-31 5

nedtill (I) sedan upptill (S), sedan nasalt (N) och smalast temporalt (T). Misstänkta fynd enligt ovan bör leda till ytterligare diagnostiska tester. Papillskador ger upphov till skador i det retinala nervfiberlagret, en generell uttunning av nervfiberlagret kan vara mycket svår att se, men en lokaliserad ursparning kan vara lättare att upptäcka. Rödfritt ljus underlättar denna diagnostik. Digital avbildning och automatisk bildanalys med t.ex HRT och /eller OCT har visat minst lika bra diagnostisk träffsäkerhet som glaukomexperter och borde vara av god nytta vid diagnos. Lokaliserad synfältsskada, t.ex nasalt steg eller paracentralt bortfall, är typiskt vid glaukom. Enbart generell nedsatt känslighet av synfältet är typiskt vid mediegrumlingar, t.ex katarakt, och förkommer i nästa aldrig vid glaukom. Diagnosen är tämligen säker om synfältsskadan överensstämmer med papillutseendet. Förhöjt ögontryck är inte synonymt med glaukom, men en riskfaktor för att utveckla glaukom. Ögontrycket är den enda behandlingsbara riskfaktorn. 10. Behandling (se bilaga 1-3) Målet med behandlingen är att förhindra synhandikapp och försämrad livskvalitet under patientens förväntade livslängd. Det är ett rimligt mål att VFI på patientens bästa öga inte skall understiga 50% ( MD -15dB) under dennes livstid. Detta mål är sannolikt ganska lågt satt. Vid val av terapi för glaukom finns flera olika typer av läkemedel att tillgå. Monoterapi med betareceptorblockerare eller prostaglandinanaloger är förstahandsval om inga kontraindikationer föreligger. Om inte tillräckligt trycksänkande effekt uppnås bör behandlingen ändras, antingen genom att byta läkemedel eller addera ytterligare ett preparat. Om två läkemedel kombineras är det eftersträvansvärt att använda ett kombinationspreparat vilket torde ge bättre compliance. Fler än två flaskor trycksänkande droppar bör undvikas, liksom mer än två dropptillfällen dagligen. LTP är ett bra behandlingsalternativ antingen som SLT eller ALT. Fördelarna är ffa att det inte kräver någon medverkan från patienten så compliance spelar ingen roll. LTP kan även vara ett alternativ som förstahandsterapi. Filtrerande kirurgi ger ofta en kraftfull trycksänkning men är inte fri från komplikationer. Behandlingen bör ges till patienter med en hög progresshastighet av synfältsskadan där maximal terapi med droppar och laser inte lyckats bromsa progressen. Om diagnosen glaukom verifieras fortsätter man uppföljningen enligt handläggningsschema bilaga 1. Om diagnosen okulär hypertension verifieras fortsätter man uppföljningen enligt handläggningsschema bilaga 2. Giltigt till 2016-05-31 6

11. Uppföljning Tröskelmätande perimetri är den viktigaste undersökningen vid uppföljning av patienter med glaukom. Perimetri speglar ögats funktion och är därför den parameter som är av betydelse för patienten. Funktion har direkt betydelse för livskvalitet, vilket inte papill och nervfiberlager utseende eller ögontryck har. Glaukom är en progressiv sjukdom och en viss progress kan förväntas under sjukdomsförloppet. Vi vet dock att hastighet av progress varierar mycket mellan individer med glaukom, vi känner till riskfaktorer för snabb progress, men dessa kan bara till liten del förklara variationen mellan individer. Det krävs 6 synfältsundersökningar under de 2-3 första åren efter att glaukomdiagnosen är fastställd för att kunna beräkna progresshastigheten och identifiera de som försämras snabbt. Andra viktiga parametrar är synfältsdefekternas omfattning vid tid för diagnos och patientens biologiska ålder. Patienter med stora synfältsdefekter vid diagnos har större risk att drabbas av synhandikapp än de med små defekter, riktigt gamla patienter med små synfältsdefekter har mindre risk att hinna utveckla glaukominducerat synhandikapp än yngre patienter med förväntad lång livslängd, se bilaga 1-3. De är av stor vikt att använda samma tröskelmätande synfältsprogram och samma testpunktsmönster vid uppföljning av glaukompatienter, lämpliga program är t.ex Humphreyperimeterns SITA Standard eller SITA Fast, eller Octopusperimeterns Normal Strategy eller Dynamic stratgy. Dessa är de två vanligast förekommande perimetrarna, andra perimetrar har också tröskelmätande program. Byte av program, t.ex att blanda SITA Standard och SITA Fast, försvårar progressbedömningen. Det finns olika index som summerar resultat en synfältsundersökning. I Humphreyperimetern beräknas ett MD värde, som är en genomsnittlig avvikelse i db från det ålderkorrigerade normal synfältet, och VFI, som uttrycks i procent av ett normalt synfält och är betydligt mindre känsligt för kataraktutveckling än MD. I Octopusperimetern beräknas också ett MD i db, som uttrycker omfattningen av synfältsdefekten. Något av dessa index plottas över tid och en koefficient som beskriver medelhastigheten av försämring per år beräknas för att ge en god bild av progresshastigheten. Andra perimetrar har liknande index som kan användas för att beräkna progresshastigheten. Det är möjligt att även följa patienter med OCT eller HRT, men förändringen som mäts med dessa instrument korrelerar dåligt med förändring i synfältet och inte alls med livskvalitet. Det går alltså inte att översätta papill eller nervfiberlagerförändringar till förändringar i funktion eller livskvalitet. Undersökningar av detta slag ska ej ske på bekostnad av synfältsundersökningar. Tryckmätning: Det är lika vanligt med normala som förhöjda ögontryck vid glaukom. Ett förhöjt intraokulärt tryck (>21 mm Hg) är således inte nödvändigt för att ställa diagnosen glaukom, men ett högt tryck ger en ökad risk för utveckling av glaukom och en ökad risk för progress om man redan har sjukdomen. Tryckmätning bör utföras med Goldmanns applanationstonometri. För att få en bra uppfattning om ingångstonus och kunna utvärdera trycksänkande effekt av insatt behandling rekommenderas mer än en tryckmätning innan behandlingsstart. Giltigt till 2016-05-31 7

Pakymetri: Hornhinnetjockleken kan eventuellt vara av betydelse för diagnostik och vidare handläggning av okulära hypertoniker men inte när det gäller glaukom. Hos personer med okulärhypertension finns det större anledning att behandla trycket om de har en tunn hornhinna än en tjock. 12. Ansvarsfördelning, nivåstrukturering Patienter med glaukom bör skötas i specialistvården, mycket komplicerade fall och filtrerande kirurgi bör däremot skötas inom den högspecialiserade vården. 13. Referenser och länkar Riktlinjer för Glaukomsjukvården (Sveriges Ögonläkarförening 2010) Bengtsson B, Patella VM & Heijl A (2009): Preddiction of glaucomatous field loss by extrapolation of linear trends. Arch Ophtalmology 127:1610-5. Heijl A, Bengtsson B, Hyman L, Leske MC; Early Manifest Glaucoma Trial Group (2009): Natural history of open-angel glaucoma. Ophtalmology 116:2044-8 Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, Keltner JL, Miller JP, Parrish RK 2nd, Wilson MR & Gordon MO (2002): The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophtalmology 120:701-13; discussion 829-30 Giltigt till 2016-05-31 8

Bilaga 1 Giltigt till 2016-05-31 9

Bilaga 2 Giltigt till 2016-05-31 10

Bilaga 3 Bedömning av progress i synfältsskada efter 2-3 års uppföljning Giltigt till 2016-05-31 11