Litteraturöversikt: Klinisk forskarutbildning i Norden erfarenheter och utvecklingsområden Kristina Sundberg 1
Syfte I oktober 2009 sammankallade dekanus för forskarutbildning, Clara Hellner Gumpert, arbetsgruppen för forskarutbildning av kliniker. Arbetsgruppens uppdrag är att under perioden september 2009 juni 2010 göra en översyn av den kliniska forskarutbildningen och att presentera förslag på möjliga områden för utveckling. Att utveckla forskarutbildningen för kliniker är även ett av de fyra strategiska områden som för närvarande ligger i fokus för forskarutbildningsstyrelsens arbete: 1. Urval/rekrytering transparent system för antagning 2. Stimulera utbildning i translationell miljö 3. Stärka pedagogiken målstyrning/formulera lärandemål 4. Utveckla forskarutbildning för kliniker (arbetsgruppens uppdrag) Problemområden som forskarutbildningsstyrelsen identifierat för klinisk forskarutbildning är: Avsaknad av kritisk massa Alltför sen antagning till forskarutbildning medför risk för ad-hoc planering av projekten För lite internationell exponering bland kliniska doktorander jämfört med vissa andra doktorandgrupper på KI Disputerade sjuksköterskor lämnar sin institution och även Karolinska Institutet Balansen mellan olika verksamheter: för mycket klinik för läkarna och för lite klinik för professioner inom vårdvetenskap? Problemen ter sig olika inom olika professionsgrupper. I arbetsgruppens uppdrag ingår att kartlägga de nuvarande förutsättningarna för utbildning på forskarnivå för kliniker samt att utgå från en bred och öppen vision och kreativt fokusera på de områden som kan förbättras: att våga tänka nytt, vid behov utmana och ge konkreta och konstruktiva förslag på förbättringar. Målet är att skapa en förbättrad struktur för utbildningen på forskarnivå för kliniker med bakgrund i bland annat de förändringar som genomförts inom högre utbildning i Sverige (Bolognaprocessen), den förändrade arbetssituationen inom sjukvården och hur detta påverkat förutsättningarna för den kliniska forskningen. Syftet med denna specifika litteraturöversikt är att dess resultat ska kunna fungera som ett bakgrundsmaterial och hjälpmedel till arbetgruppens arbete med uppdraget. 2
Litteraturöversikten fokuserar på erfarenheter och utvecklingsområden kopplat till klinisk forskarutbildning i Norden. Metod Med utgångspunkt i sökfrågan klinisk forskarutbildning gjordes det första urvalet av material till litteraturöversikten genom sökningar i Swe Med+. Valet av sökverktyget Swe Med+ gjordes då litteraturöversikten berör nordiska förhållanden; material som är skrivet på nordiska språk och främst publicerade i nordiska medicinska tidskrifter. Sökningar gjordes initialt även via Pub. Med., men utan träffresultat för området. Första sökningen via Swe Med+ resulterade i 113 artikelträffar, varpå en manuell bedömning av materialet gjordes utifrån följande inklusionskriterier: koppling till ämnesområdet klinisk forskarutbilning på en konkret nivå, behandlar nordiska förhållanden samt faller inom tidsramen 2000-2010. Genom att välja att granska den senaste tioårsperioden närmre, ges möjligheten att följa debatten kring klinisk forskning och klinisk forskarutbildning över ett längre, kontinuerligt förlopp. Bilden av debatten kan på så sätt bli mångfacetterad och berikande. Att inkludera artikelmaterial från en tioårsperiod kan dock även innebära att exempelvis de äldre artiklarna i urvalet innehåller föråldrat material som inte längre är giltigt eller korrekt för dagens förhållanden. Då sökningar i Swe Med+ visat att Läkartidningen var den mest frekvent förekommande källan till material, har även sökningar i Läkartidningens eget arkivsök (fulltextsökning) gjorts på sökordet klinisk forskarutbildning. Artiklar har därefter granskats utifrån samma inklusionskriterier som tidigare beskrivits. Refererade artiklar har även kommit att inkluderas i litteraturöversikten och även dessa har granskats utifrån samma inklusionskriterier. Ovan beskrivna sökningsprocess resulterade slutligen i 16 st artiklar, varav 15 st var från Sverige, 0 från Norge, 1 st från Danmark och 0 från Finland. Processen kan även beskrivas grafiskt enligt följande: 3
Sökfrågan: Klinisk forskarutbildning Databas: Swe Med+ Första sökningen: Totalt 133 st artiklar Andra sökningen: Manuell bedömning utifrån inklusionskriterier Totalt 6 st artiklar Tredje sökningen: Tidskriftsarkiv Manuell bedömning utifrån inklusionskriterier Totalt 12 st artiklar Fjärde sökningen: Refererade artiklar manuell bedöming utifrån inklusionskriterier Totalt 15 st artiklar Totalt 16 artiklar Sverige: 15 Norge: 0 Danmark: 1 Finland: 0 4
För att få tillgång till kompletterande material och bakgrundsmaterial (främst rapporter och utvärderingsresultat) har även en sökning gjorts med hjälp av internetsökmotorn Google. Som den grafiska beskrivningen av huvudsökprocessen visar, så fanns det brister främst vad gällde övrigt nordiskt material. För att få tillgång till bakgrundsmaterial om status för klinisk forskning gjordes även en sökning på denna specifika term. Utifrån sökorden klinisk forskning, klinisk forskarutbildning (sv/fi), klinisk forskerutdanning (no) och klinisk forskeruddannelse (dk) har material från de första 50 sökträffarna granskats utifrån tidigare beskrivna inklusionskriterier. Den kompletterande sökprocessen kan även beskrivas grafiskt enligt följande: Sökfrågan: Klinisk forskarutbildning (sv/no/dk/fin) & Klinisk forskning Sökmotor: Google Första sökningen: Totalt 51400 antal poster Andra sökningen: Manuell bedömning av respektive 50 poster utifrån inklusionskriterier Totalt 14 st poster Sammanlagt totalt antal poster + artiklar i litteraturöversikten: 31 st Sverige: 24 st Norge: 3 st Danmark: 3 st Finland: 1 st 5
Svårigheterna att få fram material angående finska förhållanden tros till viss del bero på språkbarriären, vilken omöjliggjort sökandet av material författat på finska. Disposition Litteraturöversiktens disposition inleds med delarna syfte, metod och disposition. Därefter följer en belysning av befintligt material om klinisk forskarutbildning för respektive land som ingått i litteraturöversikten: Sverige, Finland, Danmark och Norge. Sverige: Avsnittet om klinisk forskarutbildning inleds med en bakgrundsbeskrivning av resultaten från några av de utredningar, utvärderingar och granskningar av klinisk forskning och klinisk forskarutbildning som genomförts i Sverige under den aktuella tidsperioden. Denna beskrivning är menad att ge förståelse för de svenska förhållandena för klinisk forskning och klinisk forskarutbildning i generella drag. Därefter följer en översyn av det material som inkluderats i litteraturöversikten i kategorin Sverige, och vilket delats in i temana generell översikt av debatten kring klinisk forskning och klinisk forskarutbildning, studenter och yngre läkares syn på klinisk forskarutbildning och efterföljande karriärvägar samt konkreta förbättringsinitiativ. Finland: Avsnittet om klinisk forskarutbildning i Finland bygger på granskning av utvärderingsresultat från en utvärdering av klinisk forskning i Sverige/Finland, och berör både klinisk forskning och klinisk forskarutbildning. Danmark: Avsnittet om klinisk forskarutbildning i Danmark bygger på granskat material och består av temana klinisk forskning, klinisk forskarutbildning/efterföljande karriärvägar samt exempel på ett konkret förbättringsförslag. 6
Norge: Avsnittet om klinisk forskarutbildning i Norge bygger på granskat material på följande teman: konkret förbättringsförslag forskarskolor samt utvärderingsresultat kopplade till klinisk forskning och klinisk forskarutbildning. Det avslutande avsnittet i litteraturöversikten är sammanfattning/diskussion. 7
Klinisk forskarutbildning Sverige Bakgrund Allt sedan 1998 då Medicinska rådet för forskning presenterade sin rapport Den kliniska forskningens pris och kris har bland annat enskilda debattörer, Läkarförbundet och Cancerfonden rapporterat, diskuterat och larmat om försämrade förhållanden för klinisk forskning. 1 Under senare tid, 2007-2009, har klinisk forskning och forskarutbildning i Sverige kartlagts, utretts och utvärderats av olika myndigheter och organisationer. Nedan följer en översikt över resultaten från dessa uppföljningar och utvärderingar, då de utgör en illustrativ bakgrund till den diskussion kring vilka styrkor och svagheter som existerar inom området idag. Utredningen av den kliniska forskningen (SOU 2008:7 och 2009:43) I mars 2007 tilldelades särskild utredare, professor Olle Stendahl, uppdraget av regeringen att utreda den kliniska forskningen situation i Sverige inom tre olika områden: finansiering, organisation och kvalitet. I uppdraget ingick även att göra en internationell jämförelse och utredningen skulle resultera i en åtgärdsplan med syfte att att främja hög kvalitet inom klinisk forskning och stärka den kliniska forskningens situation i Sverige. En av aspekterna kopplade till området klinisk forskning är forskarutbildning för kliniker samt de efterföljande karriärvägen för disputerade kliniker. Detta område granskas även i den aktuella utredningen och nedan följer en översikt över huvudpunkterna för utredningen i sin helhet. Det kan vara av intresse att lyfta fram de centrala temana i utredningen då den kliniska forskarutbildningen ligger till grund för och/eller är sammankopplad med flera olika delar av det som idag är det större området klinisk forskning. Den aktuella utredningen resulterade 2008 i delbetänkandet Världsklass! Åtgärdsplan för den kliniska forskningen. Delbetänkande av Utredningen av den kliniska forskningen. (SOU 2008:7) och 2009 i slutbetänkandet Klinisk forskning Ett lyft för sjukvården (SOU 2009:43). I delbetänkandet presenterades en åtgärdsplan som utgår från dåvarande förutsättningar för den kliniska forskningen och som innefattar områdena uppföljning och prioritering, rekrytering och karriär, infrastruktur och forskningens hälsoperpektiv och implementering. Slutbetänkandet, tillsammans med resultaten från en internationell utvärdering med fokus på 1 Samuelsson (2007) 8
svenska/finska förhållanden samt åtgärdsplanen från delbetänkandet, resulterade i ett förslag till ett slutligt åtgärdspaket med syfte att stärka klinisk forskning. 2 Delbetänkande av Utredningen av den kliniska forskningen (SOU 2008:7) I utredningens delbetänkande konstateras att svensk klinisk forskning har många fördelar på den internationella arenan, t.ex.: bra utbildning, etablerade internationella samarbeten, god tillgång till inhemska hälso- och kvalitetsregister/biobanker samt en stabil offentlig sjukvård. Sammantaget ger dessa fördelar svensk klinisk forskning potentialen att hålla världsklass därav titeln på delbetänkandet. Samtidigt pekar dock delbetänkandet även på en rad olika faktorer som har lett till att svensk klinisk forskning inte har uppnått sin fulla potential, utan istället har tappat i status och kvalitet på den internationella arenan: lågt meritvärde för forskning, dåliga karriärmöjligheter, ekonomiska förhinder för att implementera forskningsresultat samt brist på ekonomiska medel på universitetsnivå etc. Andra identifierade problemområden är splittrad finansiering (främst ALF och FoU-medel) med brister i uppföljning och utvärdering, avsaknad av tydligt uppdrag för hälso- och sjukvårdens verksamhetschefer att utveckla forskningen, avsaknad av tjänster på olika nivåer för disputerade medarbetare inom hälso- och sjukvården med tid för forskning, avsaknad av investering i infrastruktur (exempelvis högteknologisk utrustning, kompatibla IT-system etc.), avsaknad av tydlig roll för Universitetssjukhusen som ett naturligt nav för forskning, avsaknad av generell modell för regionala forskningscentra knutna till Universitetssjukhus samt brister i att omvandla resultat från klinisk forskning till innovationer inom hälso- och sjukvården. I delbetänkandet presenteras ett förslag på en åtgärdsplan, vilken inkluderar fyra huvudområden: uppföljning och prioritering, rekrytering och karriär, infrastruktur samt forskningens hälsoperspektiv och implementering. Några av de åtgärdspunkter som föreslogs i delbetänkandet var följande: Ge Vetenskapsrådet och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i uppdrag att skapa ett nationellt system för uppföljning och utvärdering av ALF-finansierad forskning Utveckla ledarskapet och förtydliga verksamhetscehefens roll i forskningen Skapa 10 nationella forskarskolor 2 SOU 2009:43 9
Skapa 160 nya tjänster för kliniker med 30-50 procents tid för forskning Öka stödet till translationell forskning, biobanker, och teknikplattformar med 100 miljoner kronor årligen Utveckla universitetssjukhusen till ett nav för den kliniska forskningen Ersätt nuvarande ämnesråd för medicin med ett ämnesråd för hälsoforskning Skapa ett nationellt program omfattande 200 miljoner kronor årligen för implementering och innovation Skapa en nationell webbplats för den kliniska forskningen Flera av åtgärdsförslagen i delbetänkandet kom även att ingå i forskningspropositionen Ett lyft för forskning och innovation (prop. 2008/09:50) som regeringen överlämnade till riksdagen i oktober 2008, och i vilken regeringen lämnade sin syn på forsknings- och innovationspolitikens inriktning under perioden 2009-2012. Åtgärdsplanen vad hände sedan? Av de tio nationella forskarskolor som utredningen föreslog, gav regeringen klartecken för fem stycken, vilka av Vetenskapsrådet beviljas 15 miljoner vardera under femårsperiod. Pengarna fick inte användas till löner till doktoranderna utan skulle istället finansiera kurser och kunna avlöna internationellt erkända lärare. Forskarskolorna inrättas vid Göteborgs (psykiatrisk forskning), Linköpings (generell klinisk forskning) och Umeå universitet (allmänmedicinsk forskning) samt Karolinska Institutet (psykiatrisk och generell klinisk forskning). Tanken med de nya nationella forskarskolorna är att forskarutbildningen ska sträcka sig över en längre tidsperiod och på så sätt erbjuda en mer sammanhållen forskning och ett bra nätverk för deltagande doktorander. 3 Målet med satsningen är att främja lärosätenas kvalitetsarbete och forskarskolorna ska stärka rekryteringen till den kliniska forskningen, komplettera de forskarutbildningar som redan finns vid lärosätena, stimulera till mång- och tvärvetenskap samt gynna samverkan nationellt och internationellt. 4 Tanken är också att de disputerade kliniska forskarna senare ska kunna kombinera forskning och arbete på kliniken. Regionala forskarskolor för kliniker finns sedan tidigare redan i bland annat Stockholm och Skåne. 5 3 Westerlund (2010) 4 Truedsson (2019) 5 Westerlund (2010) 10
Slutbetänkande av Utredningen av den kliniska forskningen (SOU 2009:43) I slutbetänkandet presenteras utredningen slutgiltiga förslag, vilka kan sammanfatts i fyra huvudpunkter: Rekryteringsåtgärder Förstärk forskningsanknytning i utbildning och skapa fler tjänster där forskning och kliniskt arbete kan kombineras på ett tydligt sätt Nya universitetssjukhus med forskningsfokus- Integrera forskningen i sjukvården på universitetssjukhusen och ombilda dessa till Universitetsmedicinska Centra (UMC) med stat och landsting i en gemensam ledning. I första hand föreslås att UMC drivs i bolagsform. Nyttiggörande av forskningsresultaten- Inrätta en fond för behandlingsforskning och en nationell samverksangrupp. Detta för att nyttiggöra nya forskningsresultat i vården. Satsningar på infrastruktur Ge stöd till infrastruktur i form av biobanker samt kvalitets- och patientdataregister. Inrikta nya satsningar på translationella forskningsmiljöer för snabbare kunskapsöverföring. I slutbetänkandet ingår även resultaten från en internationell utvärdering av klinisk forskning vid sex svenska och fem finska universitet med medicinsk fakultet. Utvärderingen genomfördes i samarbete mellan utredningen, Vetenskapsrådet och Finlands Akademi. Resultaten av utvärderingen låg i linje med det som identifierats i utredningen sedan tidigare, och resultaten kommer mer specifikt att belysas i denna litteraturöversikt i samband med en genomgång av finska förhållanden för klinisk forskarutbildning. Det är framförallt det föreslagna åtgärdsområdet Rekryteringsåtgärder som har nära koppling till klinisk forskarutbildning och de därefter närmst följande karriärstegen. I slutbetänkandet konstateras att en massiv generationsväxling står för dörren vad gäller forskarutbildad personal inom flera vårdprofessioner. För att kunna attrahera yngre personer till en forskarkarriär krävs tydliga och goda karriärsmöjligheter, vilket idag saknas. Det finns även ett upplevt behov av att se över rekryteringsprocessen till klinisk forskarutbildning. De konkreta förslag på åtgärder som presenteras i anslutning till slutbetänkandet är att forskningen får en tydligare roll i alla utbildningssteg: grund-, specialist- och 11
vidareutbildning. Genom att integrera forskningen på de olika utbildningsnivåerna tros en bred massa av peronal inom hälso- och sjukvårdsprofessionerna få en vetenskaplig förståelse, och på detta sätt kunna följa nya vetenskapliga rön och fakta om exempelvis förebyggande sjukvård, diagnostik och behandling. Att introducera forskning på grundutbildningsnivå tros bland annat kunna leda till engagemang för forskningsprojekt. Integrerad forskarutbildning för läkare är en modell som i utredningen föreslås få än större genomslagskraft än idag, eftersom modellen medfört en god start inför vidare forskarkarriär samt haft en stor efterfrågan. Genom att avsättas tid för forskarstudier under sin AT- och STtjänstgöring, sk Forskar-AT och Forskar-ST, kan klinisk tjänstgöring varavas med forskning. Denna typ av tjänster med tydlig forskningsprofil är särskilt lämpad för universitetssjukhusen. I nästa steg av forskarkarriären finns även andra problematiska faktorer. Det saknas integrerade karriärvägar för disputerad personal inom hälso- och sjukvården, deras kompetens efterfrågas inte alltid samt avsaknaden av långsiktig finansiering gör sammantaget att många väljer att lämna forskarbanan. En helt central åtgärd i sammanhanget är därför att skapa möjligheter för tjänster där det går att kombinera forskning och klinikarbete. Sådana tjänster skapar långsiktig finansiering, vilket i sin tur medför både en karriärsväg samt möjlighet och tid för forskningsrön att komma hälso-och sjukvården till nytta. Denna typ av tjänster finns redan i viss utsträckning idag, men måste utökas i antal och göras så i samarbete mellan fakulteter och landsting (via ALF-avtalet). 6 Högskoleverkets utvärdering av utbildning på forskarnivå inom medicin, vårdvetenskap och farmaci (Rapport 2008:12 R) Under 2007 genomförde Högskoleverket en utvärdering av forskarutbildningen inom medicin, vårdvetenskap och farmaci på fakultetsnivå vid åtta lärosäten i Sverige: Göteborgs universitet, Karolinska institutet, Linköpings universitet, Lunds universitet, Malmö högskola, Umeå universitet, Uppsala universitet och Örebro universitet. Utvärderingens syfte var att bidra till utbildningarnas kvalitetsutveckling, bidra till information samt granska om utbildningarna svarar mot mål och bestämmelser i högskolelag och högskoleförordningen. Formen för utvärderingen bestod av en kollegial bedömning (inklusive självvärdering och platsbesök) gjord av en bedömargrupp, vars resultat Högskoleverket beaktar, kommenterar 6 SOU 2009:43 12
och använder som underlag för beslut. Utvärderingens resultat visade att samtliga utbildningar fyllde kvalitetskraven för högre utbildning, men att det fanns områden att förbättra och utveckla. Eftersom utvärderingen identifierat kliniska forskarstuderande som en särskild grupp med specifik problematik, så har klinisk forskning och forskarutbildning särskilt belysts i bedömargruppens utvärderingsresulat. Bedömargruppens uppfattning är att klinisk forskning och forskarutbildning har växt mycket i omfång under de senaste decennierna i Sverige, och att dess förutsättningar och former har också genomgått stora förändringar. Exempelvis har högskolor och universitet fått anpassa sin organisation och sina resurser efter att forskningen inte enbart är kopplat till staten, utan att även landstingen är involverade i den kliniska forskningen. Bedömargruppen vill även belysa att både svensk klinisk forskning och klinisk forskarutbildning båda sedan en tid tillbaka har förlorat sin tidigare höga status på den internationella arenan. Ett ökat tryck på sjukvården i kombination med minskad bemanning har medfört ökad tid för kliniskt sjukvårdsarbete, minskad tid och kontinuitet för klinisk forskning och forskarutbildning, vilket i sin tur leder till försämrad kvalitet. Andra hot mot statusen för svensk klinisk forskning och forskarutbildning är ett alltför lågt meritvärde för forskningsinsatser, stigande medelålder på kliniska doktorander (medelålder ca 40 år vid registering för kliniska doktorander och 27 år för prekliniska doktorander), en urholkning av forskningsbredden på bekostnad av satsning på elitenheter. Utvärderingens resultat gällande specifikt klinisk forskarutbildning visar att bland gruppen forskarstuderande i medicin, så utgörs hela två tredjedelar av kliniskt verksamma doktorander. Utvärderingen visar också att gruppen har särskilda förutsättningar i samband med sina forskarstudier, eftersom de ofta bedriver sina studier på deltid samtidigt som de har en tjänst vid en klinik. Resultatet av dessa förhållanden är att det blir svårt att få tillräckligt med tid avsatt till sina studier och som en följd svårigheter att avsluta dessa inom tidsperioden på åtta år. Svårigheter vad gäller finansiering, tillgång till handledare, akademisk miljö, meritvärde och inställning från huvudman är andra återkommande problem kopplade till klinisk forskarutbildning. För att kunna skapa en framtida högkvalitativ klinisk forskarutbildning är bedömargruppen av åsikten att detta utvecklingsarbete bör ske i samarbete mellan högskolor/universitet och sjukvårdshuvudmännen, och man bör fokusera på utvecklingsområdena: 13
Förutsättningar att för att bedriva forskarutbildning i kombination med den aktuella anställningen Innehållet i forskarutbildningen Förutsättningar för doktoranderna Tillhandahållandet av en kritisk, kreativ vetenskaplig miljö Handledarnas förutsättningar att bedriva handledning Problematik som beskrivs mer utförligt av bedömargruppen utifrån ovanstpående punkter är att samarbetet med sjukvårdshuvudmannen tycks fungera sämst i den kliniska vardagen, men något bättre på en övergripande nivå. Den tid som forskarstuderande beviljas för forskning är alltför ofta bestående av enbart enstaka utspridda veckor eller dagar. Ytterligare ett identifierat problem i sammanhanget är att det enligt bedömargruppen tycks finnas en oönskad separation mellan kliniska forskare från olika områden, exempelvis medicin och vårdvetenskap, vilket bör åtgärdas då modern klinisk forskning kännetecknas av disciplinöverskridande. Lösningar som prövats för att komma till rätta med något och/eller några av de ovanstående problemen är bland annat forskarskolor. Bedömargruppens uppfattning är dock att dessa oftast fungerat enbart som förberedande inför antagning till forskarutbildning. Ett annat förslag på lösning som lyfts fram som ett gott exempel i utvärderingen är det kontrakt som tecknas mellan Uppsala universitet och sjukvårdshuvudmannen, och som garanterar tid för bedrivande av forskarutbildning. Ytterligare ett förslag på lösning vad gäller kvalitetshöjning av forskarutbildningen är att skapa ett system där resurserna efter antagning kopplas till den individuelle doktoranden. Han eller hon kan sedan välja den handledare som verkar erbjuda den bäste utbildningen och/eller intressanta projekten, och en positiv konkurrens uppstår således på handledarmarknaden. 7 Bättre hälsa kräver klinisk forskning vad kännetecknar de goda exemplen? Svenska Läkaresällskapet bildade år 2000 Kommittén för klinisk forskning och sjukvårdens organisation, vilkas medlemmar har sin bakgrund i SLS, Socialstyrelsen, Läkemedelsindustriföreningen, Sveriges Kommuner och Landsting, Vetenskapsrådet, de medicinska fakulteterna samt representerar gruppen yngre forskare. Syftet med kommitténs arbete är att bidra till förbättrade möjligheter att bedriva klinisk forskning. 2007 presenterade kommittén rapporten Bättre hälsa kräver klinisk forskning vad kännetecknar de goda 7 Högskoleverket, Rapport 2008:12 R 14
exemplen?, vars syfte var att belysa goda exempel på klinisk forskning och vad som krävs för att driva denna framåt trots vissa hinder och svårigheter i organisationsstrukturen. Rapportens resultat bygger på tolv intervjuer med verksamhetschefer och forskningsledare som trots svårigheter lyckats skapa möjligheter att bedriva framgångsrik klinisk forskning. Rapportens resultat ger en bild av att så stor del av läkare och forskares tid går åt till sjukvårdsproduktion, att det inte finns tid över till tid för forskning och undervisning. Åtgärder som föreslås för att stärka den kliniska forskningen, och som har koppling till klinisk forskarutbildning och dess efterföljande karriärssteg är bland annat: Vikten av att verksamhetschefer fredar den tid som kliniskt verksamma forskare tilldelats för forskning Utveckla karriärvägar för dem som har forskarutbildat sig stärk forskningens meritvärde och avsätt särskilda medel och ge ett substantiellt lönepåslag för den som disputerar Inrätta fler tjänster som gör det möjligt att kombinera arbete i sjukvården med klinisk forskning och utbildning 8 Litteraturöversikt Klinisk forskning har under perioden 2000-2010 återkommande diskuterats i svenska medicinska tidskrifter. En översikt av artiklar och rapporter kopplat till området visar att det genomgående temat för debatten har varit oron för att svensk klinisk forskning tappar mark på den internationella arenan, orsakerna till varför detta hänt samt olika förslag på hur detta skulle kunna åtgärdas. I denna debatt har även klinisk forskarutbildning kommit att diskuteras. Exempel på konkreta diskussionsämnen i debatten är bland annat den unga generationen läkares ointresse att ägna sig år klinisk forskning på grund av minskat värde för den fortsatta karriären 9, ökad medelålder för disputerade kliniska forskare, bristen på tid för kliniska forskare att ägna sig åt forskning 10, dålig kommunikation mellan universitet och klinik, kulturella skillnader mellan klinisk och experimentiell forskning 11 samt att allt färre 8 Svenska Läkaresällskapets kommitté för klinisk forskning och sjukvårdens organisation (2007) 9 Öhrn (2003) 10 Stensmyren & Hellstrand (2009) 11 Arner (2003) 15
studerande på grundutbildningsnivå vill ägna sig åt forskning överhuvudtaget 12. Det har även framförts i debatten att nyckeln till framgångsrik klinisk forskning bör baseras på translationell (överskridande) forskning, det vill säga team som innefattar både kliniker och forskare och som är kopplade till universiteten för kvalitetssäkring. Uppfattningen är här att i ett överskridande team skulle kombinationen mellan å ena sidan patientkontakt, patientnära material för forskning samt aktualitet kring kliniska frågeställningar och å andra sidan kunskap om och tillgång till de mest avancerade forskningsmetoderna, kunna utgöra en högkvalitativ kombination. 13 En forskarskola med inriktning på överskridande forskning, där deltagare med olika vetenskaplig bakgrund kan utforma gemensamma och starka vetenskapliga projekt, är ett annat förslag som presenterats i debatten. 14 Ytterligare en infallsvinkel i debatten kring problematiken för klinisk forskning är att de flesta problemområdena som har koppling till de förändrade förhållandena har sin upprinnelse i två huvudsakliga omständigheter. Den första omständigheten är att sjukvården på ett organisatoriskt plan under de sista sextio åren har utvecklats mot att ägna sig åt renodlad tjänsteproduktion, vilket i sin tur lett till en avgränsning mellan de tidigare tätt sammanlänkade universiteten och universitetssjukhusen samt lett till liten plats för klinisk forskning. Den andra omständigheten är att utvecklingen inom den medicinska vetenskapen har inneburit att fokus för den medicinska forskningen har förflyttats från kliniska till mer grundläggande vetenskapliga frågeställningar. 15 Debatten har även enat olika professioner i strävan att uppnå en kvalitetssäkring och förbättrad status för klinisk forskning. Ett exempel på detta är det upprop som gemensamt gjordes av tio vårdförbund till regeringen i juli 2008, med en önskan om ökade satsningar på klinisk forskning för att säkra utvecklingen av evidensbaserad och säker vård. Vad gäller klinisk forskarutbildning önskar vårdförbunden gemensamt i uppropet bland annat tryggare anställningsvillkor, bättre löneutveckling samt ett bättre meritvärde vid tillsättning av högre tjänster inom vården. Under doktorandtiden ska forskartjänstgöringen gå att kombinera med klinisk tjänstgöring under en längre period och kliniska postdoktorstjänster bör inrättas efter en disputation. En bättre fungerande tjänstestruktur för kliniska forskare efterfrågas också 12 Ibid. 13 Ahrén (2006) 14 Zetterström (2009) 15 Thörn (2004) 16
med kombinationstjänster inom samtliga vårdområden inom både offentlig och privat sektor. 16 Mycket av innehållet i debatten de senaste tio åren kring klinisk forskning och forskarutbildning sammanfattas dock även i resultaten från Utredningen av den kliniska forskningen (SOU 2009:43) som presenterats tidigare. Granskningen av den svenska debatten kring klinisk forskning och forskarutbildning i denna litteraturöversikt, visar att allt sedan utredningen startade har debatten kommit att kretsa kring innehållet i och resultaten av utredningen. Forska eller inte forska? Studenters och yngre läkares uppfattning Ett exempel på en närmre granskning av gruppen studerandes inställning till klinisk forskning var i samband med den enkätundersökning som Ämnesrådet för medicin på Vetenskapsrådet genomförde under hösten 2002. Enkätundersökningen var riktad till studerande på läkarprogrammet i termin 1 (samtliga sex medicinska fakulteter) och termin 7 (Linköping, Lund och Umeå) samt AT-läkare som genomgick AT-provet i november 2002. Syftet med enkätundersökningen var att ta reda på hur stort intresset för klinisk forskning var bland blivande läkare, och resultatet visade ett svalt intresse för forskning tidigt i grundutbildningen, men som ökade något över tid. Skäl som de studerande uppgav för att ägna sig åt klinisk forskning var intellektuell nyfikenhet, stimulans samt möjligheten till variation i arbetet. Skäl som uppgavs emot att i framtiden ägna sig åt klinisk forskning var framför allt en ökad arbetsbelastning men även dålig ekonomisk kompensation. Då Karolinska Institutet var en av de lärsoäten där lägst andel studerande uppgav ett intresse för att i framtiden kombinera klinisk verksamhet med forskning drog man på rektorsnivå slutsatserna att det är av vikt att öka intresset för klinisk forskning redan under grundutbildningen, att inrätta kliniska forskartjänster med fredad tid för forskning samt se till att lönerna blir konkurrenskraftiga för läkare som vill forska. 17 På grund av svårigheter att rekrytera läkarstudenter till forskning och forskarutbildning undersöktes under våren 2006 forskningsintresset och forskningsaktivitet (både för preklinisk och klinisk forskning) bland läkarstuderande på Sahlgrenska akademin genom en enkätstudie. Enkäten besvarades av 645 läkarstudenter på termin 1-11, dvs 75% av alla läkarstuderande på Sahlgrenska akademin, och frågorna handlade bland annat om orsaker eller incitament till att 16 Johansson et al. (2008) 17 Öhrn (2003) 17
vilja/inte vilja forska, uppfattningar om rekrytering till forskning samt om huruvida forskningsaspekter tas upp i undervisningen. Fördelningen mellan preklinisk och klinisk forskning var jämn i hela studentpopulationen, men intresset för klinisk forskning ökade i samband med övergången till kliniska studier på termin 5. Endast 3 av 97 forskarstuderande var registrerade doktorander. Två tredjedelar av den totala svarspopulationen uppgav att man hade en önskan att göra detta tack vare anledningar som exempelvis intresse för vetenskapliga frågor och personlig utveckling. De studenter som forskade var överlag positiva till detta tack vare anledningar som exempelvis att forskningen genererade kritiskt tänkande, bidrog positivt till läkarstudierna och skapade kontaktnät. De viktigaste anledningarna till att inte vilja forska uppgavs vara tidbristen och svårigheten att kombinera läkarstudier, forskning och fritid. Ytterligare en vanligt förekommande anledning var att det ansågs vara svårt att få rättmätig ekonomisk ersättning för forskningsarbetet. Vad gäller rekryteringen ansåg flera studenter att lärare på läkarprogrammet väldigt gärna talade om sin egen forskning, men inte lade lika mycket gav särskilt mycket konkret information om hur man går till väga för att börja forska eller komma i kontakt med forskargrupper. Konkreta insatser som gjorts på Sahlgrenska akademin för att komma till rätta med situationen att allt färre läkare skaffar sig forskarutbildning är Amanuensprogrammet samt ett samarbetsprojekt mellan Sahlgrenska akademin, Sahlgrenska universitetssjukhuset och Kandidatföreningen (Svenska Läkaresällskapets studentorganisation) för att stimulera forskningsintresset i gruppen. Slutsatser om önskvärda insatser utifrån resultaten är bland annat att informationen om forskarutbildning bör förbättras på grundutbildningen, att se till att forskarutbildningen blir en naturlig del av läkarkarriären, att öka antalet AT- och ST-block på universitetssjukhusen, att tillföra mer resurser så att ekonomiska aspekter inte blir den avgörande faktorn i valet att forska eller inte samt att premiera forskarkompetens i den kliniska karriären. 18 Ytterligare en studie genomfördes vid Sahlgrenska akademin, denna gång bland läkare som under våren 2006 var registrerade till forskarutbildning. I studien undersöktes bland annat grad av forskningsaktivitet och antal publikationer och resultaten pekade på att läkare som var doktorander, trots låg grad av forskningsaktivitet, hade en relativt hög grad av antalet publiceringar jämfört med andra doktorander inom medicin. Möjliga förklaringar till detta är enligt studien att läkare för att hinna med både forskning och klinik bedriver en del av forskarstudierna på sin fritid samt att hög arbetsbelastning på kliniken gör att det blir svårt att få tid över till forskning. Studien slår fast att detta i sin tur betyder att det är av vikt att 18 Giglio & Bergh (2008) 18
forskningen får ta plats i den kliniska vardagen för den forskarstuderande läkaren samt att tid avsätts till forskning. Det är även av vikt att inte förlora ekonomiskt på att forskarutbilda sig. 19 Vad gäller karriärvägar efter avslutad forskarutbildning skrevs 2006 en artikel i Läkartidningen av tre disputerade läkare vid Karolinska Institutet (Edsmo, Religa och Piehl), angående möjligheterna för yngre forskarutbildade läkare att kunna kombinera forskning med klinisk verksamhet. Ett av problemen i sammanhanget är enligt författarna att det inte finns någon realistisk plan för hur forskning och klinik ska kunna kombineras under en period i livet då många bildar familj och/eller lever i förhållanden med två jämställda karriärer. Satsningar som MD-PhD-program ifrågasätts av författarna även till viss del, eftersom få får möjlighet att fortsätta sin forskning efter avslutad utbildning och disputation. Författarna gjorde även en enkätundersökning bland 24 läkare som alla disputerat vid Karolinska Institutet mellan 1995 och 2000 och där en majoritet vid undersökningens genomförande var klinsikt verksamma vid Karolinska Universitetssjukhuset. De medverkande i undersökningen tillfrågades vilka fördelar och svårigheter de kan identifiera med att kombinera klinisk verksamhet och forskning, och problemområden som identifierades var tidsbrist som leder till sämre forskningsresultat, svårigheter i konkurrensen om forskningsmedel med preklinisk forskning, svårigheter att forska på deltid och konkurrera med grupper som forskar på heltid samt synen från icke-forskande kollegor att forskning är en fritidssysselsättning och att forskning är ett sätt att slippa mer betungande kliniskt arbete. Författarna tror att denna problematik skulle kunna lösas genom en större satsning på möjlighet till forskning parallellt med specialistutbildningen, fleråriga kombinationstjänster för yngre disputerade läkare samt ett forum där yngre, forskande läkare kan träffas, bilda nätverk och synliggöras. 20 Vad är det som gör att en så stor del av de forskarintresserade läkarna avstår från att välja en akademisk karriär? var den fråga som Sylf (Sveriges yngre läkares förening) ställde sig 2008. Utifrån uppfattningen att den enskilde individen alltför ofta glöms bort i debatten kring hur Sverige ska återta en topplacering inom den internationella kliniska forskningen, genomförde Sylf 2008 en enkätundersökning bland 2000 yngre läkare i Sverige. Resultaten visade att nästan hälften av de ST-läkare som inte forskade hade intresse av göra detta, och de tre viktigaste faktorerna som uppgavs skulle bidra till att man skulle välja en forskarkarriär var: möjlighet att forska inom ramen för anställning (82%), bättre löneutveckling under tiden 19 Giglio (2009) 20 Eidsmo et al. (2006) 19
jag forskar (35%) samt bättre handledning än vad som ges idag (31%). Utifrån enkätresultaten antog Sylf en forskningspolicy för den kliniska forskningen med fem åtgärdsförslag: 1. Förbättra möjligheten att forska inom ramen för anställning Enkätundersökningen visade att den vanligaste finansieringsformen för forskning bland doktorander är genom stipendier/bidrag (44%), vilket bidrar till utsatta förhållanden vid sjukdom och/eller föräldraledighet. Att få möjlighet att forska inom ramen för anställning innebär ekonomiska fördelar, trygghet och en möjlighet att jobba under normal arbetstid. 2. Anpassa löneutvecklingen och öka meritvärdet - Enkätundersökningen visar att den delat näst vanligaste finansieringsformen (29%) är ingen finansiering alls man forskar mestadels på sin fritid eller jourkomp. Ingen seriös verksamhet kan fungera på detta sätt och Sveriges universitetslärarförening visar i sin studie Att doktorera eller inte doktorera? det är frågan! från 2003 att läkare är den enda grupp som ur ett livslöneperspektiv förlorar på att disputera. 3. Förkorta utbildningstiden och inrätta fler forskar-at och forskar-st block Om samhället och den enskilde individen ska få ut större nytta av klinisk forskarutbildning måste medelåldern för läkare som disputerar sänkas från dagens nivå på 42 år. Den totala studietiden för forskarintresserade läkare måste förkortas och ett sätt att göra detta på är att införa fler forskar-at och forskar-st block. 4. Öka basresurserna och ändra fördelningen av ALF-medel ALF-medlen är den största finansieringskällan för den kliniska forskningen men måste få en bättre transparens i fördelningsprocessen. Anslagen bör i högre grad också delas ut för innovationsförmåga istället för vad forskaren redan åstadkommit sedan tidigare. 5. Värna sambandet mellan stärkt forskning och bättre sjukvård Synsättet på forskning inom den landstingsdriva sjukvården måste förändras: den måste värdesättas både ekonomiskt och värderingsmässigt, samtidigt som dess kostnader för utveckling inte får ställas mot kostnader för kortsiktig vårdproduktion. 21 21 Stensmyren & Hellstrand (2009) 20