Förskrivning av lugnande preparat och insomningstabletter till unga vuxna på två husläkarmottagningar i Stockholms innerstad 2003 och 2008

Förskrivning av lugnande preparat och insomningstabletter till unga vuxna på två husläkarmottagningar i Stockholms innerstad 2003 och 2008 Författare: Linus Hammar: ST-läkare i allmänmedicin, Kvartersakuten Matteus linus.hammar@gmail.com Klinisk handledare: Magnus Ellergård: Distriktsläkare, Kvartersakuten Matteus Författare: Karin Moks: ST-läkare i allmänmedicin, Kvartersakuten Serafen karinmoks@hotmail.com Klinisk handledare: Gunnar Nabseth: Distriktsläkare, Kvartersakuten Serafen Vetenskaplig handledare: Ylva Skånér: Distriktsläkare, Med dr, Centrum för allmänmedicin (CeFAM) ylva.skaner@ki.se 2010-05-25

Sammanfattning Det är viktigt att minimera överförskrivning av lugnande preparat och insomningstabletter till unga vuxna. Författarnas gemensamma uppfattning var att förskrivningen ökat till denna patientgrupp och vi ville därför få inblick i just denna fråga, för att belysa eventuell medikalisering. Frågeställningar var om antalet individer som förskrivits dessa preparat ökat mellan 2003 och 2008? Fanns någon skillnad i förskrivning till kvinnor och män? Förelåg någon skillnad mellan de två studerade husläkarmottagningarna? Studiepopulationen var kvinnor och män i åldern 19 till 29 år, som förskrivits något av dessa läkemedel och jämförelsegruppen utgjordes av husläkarmottagningens listade i åldersgruppen som inte förskrivits dessa läkemedel. Journalstatistik togs från de båda husläkarmottagningarna och vardera författare studerade en läkemedelsgrupp; lugnande (bensodiazepiner) resp insomningstabletter (z-drugs). Vad som påvisades med fastställd signifikans var att dubbelt så många kvinnor som män förskrevs insomningstabletter 2003. Trenden var tydlig även 2008, dock utan signifikans. Denna journalstudie har inte bekräftat författarnas uppfattning om ökat antal individer förskrivna lugnande preparat eller insomningstabletter. Den har dock tydligt belyst skillnaden mellan förskrivning till kvinnor och män. Resultaten väcker intresse att se på ett större material och även att studera varför förskrivningen till kvinnor är högre än till män. 2

Förskrivning av lugnande preparat och insomningstabletter till unga vuxna på två husläkarmottagningar i Stockholms innerstad 2003 och 2008 Bakgrund Från författarnas kliniska vardag finns intryck av en ökad förskrivning till unga vuxna, av lugnande preparat och insomningstabletter (bensodiazepiner, dess derivat och besläktade medel, även kallade z-drugs). Liknande observationer har gjorts i Norge där man konstaterat att förbrukningen av insomningstabletter mer än fördubblats sedan 1999 1. En holländsk studie visar också att förskrivningen till kvinnor är större än den till män 2. Denna studie vill belysa utvecklingen genom att jämföra antalet individer som förskrivits lugnande preparat och insomningstabletter, med fem års mellanrum. Det vore av intresse att se om medikalisering av sömnbesvär och oro/ångest föreligger dvs att läkare accepterar en psykosocial problemsituation som ett medicinskt problem. Syfte Syftet med projektet är att studera antalet individer som förskrivits något av ovanstående läkemedel över tid på två husläkarmottagningar i Stockholms innerstad. Resultatet kan användas som underlag för diskussion om medikalisering av unga vuxna. Frågeställningar Har antalet unga vuxna som förskrivits lugnande preparat, respektive insomningstabletter ökat mellan 2003 och 2008? Finns det någon skillnad i antalet kvinnor jämfört med antalet män som förskrivits lugnande preparat, respektive insomningstabletter år 2003 mot 2008? Är det någon skillnad mellan husläkarmottagningarna? Metod/Material Detta är en kvantitativ, retrospektiv deskriptiv tvärsnittsstudie. De inkluderade är kvinnor och män i åldern 19-29 år listade på Kvartersakuterna Serafen och Matteus 2003 och 2008. Årtalen är valda utifrån det senaste året som statistik fanns tillgänglig i journalsystemet Medidoc och som jämförelse fem år tidigare. 2003 studeras kvinnor och män i åldersgrupperna födda 1974-1983 och år 2008 studeras kvinnor och män födda 1979-1988. Populationens ålder överensstämmer med Försäkringskassans definition av unga vuxna. För att få ett större patientunderlag togs populationen från två husläkarmottagningar. Samtliga män och kvinnor som förskrivits ett eller flera av läkemedlen ställdes i relation till totalantalet listade i samma åldersgrupp under respektive kalenderår. Inga patienter som uppfyllde inklusionskriterierna exkluderades. Uppgifter om ett snitt av den listade populationen i åldrarna 19-29, uppdelat på kvinnor och män, år 2003 respektive 2008 beställdes från ListON. Snittet togs fram genom att addera antalet listade patienter i åldersgruppen vid ett givet datum varje månad under respektive år och därefter dividera dessa med 12. Som jämförelsegrupp användes de listade patienterna som inte förskrivits något av de aktuella läkemedlen. 3

Läkemedlen delades in i två huvudgrupper enligt ATC (Anatomical Therapeuthic Chemical classification system) Lugnande tabletter, ur gruppen N05B redovisas och studeras av Linus Hammar Insomningstabletter, ur gruppen N05C redovisas och studeras av Karin Moks Läkemedelsgruppen lugnande tabletter består av: N05B A01 Diazepam (Diazepam, Stesolid, -04 Oxazepam (Oxascand Sobril ) -06 Lorazepam (Temesta ), -12 Alprazolam (Alprazolam, Xanor ). Läkemedelsgruppen insomningstabletter består av: N05C D-02 Nitrazepam (Nitrazepam Apodorm Mogadon, -03 Flunitrazepam (Flunitrazepam Fluscand, -05 Triazolam (Halcion Triazolam ) samt N05C F01 Zopiklon (Imovane Zopiklon ) 02 Zolpidem (Stilnoct, Zolpidem ) 03 Zaleplon (Sonata ). Insamling och behandling av data Båda husläkarmottagningarna använder journalsystemet Medidoc. Med dess statistikprogram utfördes fyra sökningar (två sökningar på Serafen 2003, 2008 samt två på Matteus 2003 och 2008). Det hade varit önskvärt att ta fram endast förskrivningar för de studerade grupperna, men begränsningar i Medidocs statistikprogram gjorde att rådata (födelsedatum, ATC-kod, läkemedelsmängd samt läkemedelsnamn) utgjordes av samtliga förskrivningar till patienter i alla åldrar under 2003 och 2008. Respektive resultatfil öppnades i Excel. De fyra kompletta resultatfilerna sparades på USB-minne. Respektive resultatfil öppnades i Excel och sorterades efter födelsedatum så att patienter utanför den studerade åldersgruppen raderades. Därefter sorterades det kvarvarande materialet efter ATC-koder så att koderna i de två läkemedelsgrupperna selekterades. Resultatfilen innehöll endast födelsedatum och ej personnummer. Notera att samma individ kunde förekomma flera gånger då sökningen visade antal förskrivningar och inte antal förskrivna individer. Studiens syfte var att få fram antal individer varför identifiering av varje förskrivning skedde på individnivå. Identifieringen skedde i Medidoc där sökning på födelsedatum utfördes och varje förskrivning identifierades. Övriga personer med samma födelsedatum i Medidoc förbisågs. Förskrivningarna som redovisas i Excelarket omarbetades på detta sätt till antal förskrivna individer. Samma individ återfanns således endast en gång i läkemedelsgruppen i excelarket. Vid patientidentifieringen noterades med hjälp av den näst sista siffran patientens kön (kvinna=k, man=m) och informationen fördes in manuellt i ny kolumn i excelarket. Personnumret används således inte vidare. 4

Lugnande tabletter: Insomningstabletter: Fig.1 Illustration över de studerade 16 grupperna. Statistik Studiepopulationen bestod av män och kvinnor i åldern 19-29 år som förskrivits något eller flera av läkemedlen i någon av läkemedelsgrupperna. Antalet patienter härledda ur rådata bearbetades enligt matrisen nedan. Uppgifter om ett snitt av den listade populationen i åldrarna 19-29, uppdelat på kvinnor och män, år 2003 respektive 2008 beställdes från ListOn: År Husläkarmottagning Antal listade kvinnor Antal listade män 2003 Kvartersakuten Serafen 1133 784 2008 Kvartersakuten Serafen 1184 819 2003 Kvartersakuten Matteus 792 605 2008 Kvartersakuten Matteus 815 739 Från antalet listade beräknades jämförelsegruppernas storlek ( Antal listade- antal förskrivna = antal icke förskrivna). Nollhypotesen är att det inte var någon skillnad i förskrivningen 2003 jämfört med 2008 (signifikansnivå p<0,05.) För att bekräfta eller förkasta nollhypotesen användes Chi-2 där de nominala värdena är förskrivna respektive icke förskrivna och de oparade grupperna varierar enligt matriserna i Tabell 1 och 2, på sidorna 7 och 9 nedan. Beräkningarna är utförda i statistikprogrammet PAST. Oavsett om signifikans uppnåddes eller ej beräknades därefter de mer lättförståeliga kvoterna enligt exemplet nedan (andel förskivna): Totalantal patienter förskrivna lugnande tabletter 2003 Antal listade 2003 = Kvot 5

Etiska överväganden Alla persondata bearbetades på aggregerad nivå. På respektive husläkarmottagning satt text enligt bilaga 1, vilket gjorde journalstudier som dessa, inom ramen för kvalitetsuppföljning /kvalitetsutveckling, etiskt möjliga. Vid framtagning av rådata ur Medidoc framgick endast födelsedatum. I syfte att från antal förskrivningar få reda på antal förskrivna individer samt kön utfördes därefter sökning i Medidoc på födelsedatum för att på så sätt tillfälligt få fram personnummer. Personnumret dokumenterades inte i vidare hantering av data. Rådata med födelsedatum och tillägg K/M (kvinna/man) förvarades på två USB-minnen och bearbetades på respektive husläkarmottagning. Detta förfarande godkändes etiskt av granskningsgrupp på CeFAM 091104. Resultat Lugnande tabletter: Antalet individer som förskrivits lugnande tabletter i de undersökta åldrarna är litet i förhållande till den listade populationen i samma ålder (ca 1/100). De absoluta talen i respektive undersökt grupp är mellan 9 och 35. I jämförelsegrupperna (de icke förskrivna av den listade populationen) varierar antalet från 1380 och 3522. Det totala antalet förskrivna patienter är i det närmaste konstant från 2003 till 2008, men tittar man på de enskilda mottagningarna ser man en liten minskning på Serafen och en ökning i samma storleksordning på Matteus. Antalet kvinnor som förskrivits lugnande tabletter var lika stort båda åren, medan antalet män visade på en svag ökning. Skillnaderna inom gruppen är dock ej signifikant säkerställda. Tabell 1: Antal individer som förskrivits lugnande tabletter (bensodiazepiner) Lugnande tabletter Förskrivna Icke förskrivna Totalt p-värde Andel förskrivna (%) Serafen+Matteus 2003 32 3282 3314 0,94 0,97 Serafen+Matteus 2008 35 3522 3557 0,98 Kvinnor-03 Serafen(S) Matteus (M) 16(S),7(M) 1902 1925 0,11 1,2 Män-03 Serafen (S) Matteus (M) 6(S),3(M) 1380 1389 0,65 Kvinnor-08 Serafen(S) Matteus (M) 12(S),12(M) 1975 1999 0,14 1,2 Män-08 Serafen (S) Matteus (M) 7(S),4(M) 1547 1558 0,71 Serafen-03 24 1893 1917 0,13 1,25 Matteus-03 10 1387 1397 0,72 Serafen-08 19 1984 2003 0,81 0,94 Matteus-08 16 1538 1554 1,03 6

Insomningstabletter: Antalet individer som förskrivits insomningstabletter i de undersökta åldrarna är litet i förhållande till den listade populationen i samma ålder (som mest 1,5/100). De absoluta talen i respektive undersökt grupp är mellan 8 och 50. I jämförelsegrupperna (de icke förskrivna av den listade populationen) varierar antalet från 1378 och 3517. Antalet förskrivna patienter tenderar att ha minskat från 2003 till 2008. Detta är utan fastställd signifikans, men återkommande i alla jämförelser. Antalet kvinnor som förskrivits insomningstabletter var signifikant fler än män under 2003. Samma tendens fanns under 2008, men då utan fastställd signifikans. Viss skillnad syns på andelen förskrivna då man jämför husläkarmottagningarna respektive år. Båda åren var andelen förskrivna högre på Serafen än Matteus. Däremot ses en relativ minskning i antalet förskrivna på båda mottagningarna från år 2003 till 2008. Den relativa minskningen är större på Matteus. Tabell 2: Antal individer som förskrivits insomningstabletter (z-drugs) Insomningstabletter Förskrivna Icke förskrivna Totalt p-värde Andel förskrivna (%) Serafen+Matteus 2003 50 3264 3314 0,16 1,51 Serafen+Matteus 2008 40 3517 3557 1,12 Kvinnor-03 Serafen (S) Matteus (M) 27(S),15(M) 1883 1925 0,0002* 2,18 Män-03 Serafen (S) Matteus (M) 4(S),4(M) 1381 1389 0,58 Kvinnor-08 Serafen (S) Matteus (M) 16(S),11(M) 1972 1999 0,15 1,35 Män-08 Serafen (S) Matteus (M) 12(S),1(M) 1545 1558 0,83 Serafen-03 31 1886 1917 0,55 1,62 Matteus-03 19 1378 1397 1,36 Serafen-08 28 1975 2003 0,08 1,40 Matteus-08 12 1542 1554 0,77 Diskussion Gemensam diskussion: Denna journalstudie har inte bekräftat författarnas uppfattning om ökat antal individer förskrivna lugnande tabletter eller insomningstabletter. Den har dock tydligt belyst skillnaden mellan förskrivning till kvinnor och män. Resultaten väcker intresse att se på ett större material och även att studera varför förskrivningen till kvinnor är högre än till män. De troligaste anledningarna till resultaten är att det faktiskt helt enkelt inte föreligger någon ökning eller möjligen att studiepopulationen varit för liten eller icke-representativ. För att bättre besvara frågeställningarna skulle en studie omfattande fler husläkarmottagningar ge mer information. Vad studien kunnat påvisa är att förskrivningen av insomningstabletter under 2003 var signifikant högre till kvinnor jämfört med män, vilket också överensstämmer med data från läkemedelsstatistiken 5. Trenden syns även i läkemedelsgruppen lugnande, vilket visats i andra 7

studier 2. Möjliga orsaker till detta är att kvinnor lider av sömnstörningar och depressioner och söker sjukvård i större utsträckning än män. En annan anledning kan vara förskrivning av lugnande och insomningstabletter utanför indikationerna till kvinnor 2. Manliga läkare skriver i högre utsträckning än kvinnliga ut bensodiazepiner 3. Dessa könsskillnader ur både förskrivarens och den förskrivnas perspektiv, är intresseväckande och ett viktigt ämne för vidare forskning. Tanken kring en utvidgning av studien har givetvis kommit upp under arbetet. Det skulle vara av intresse att, med samma insamlade material, även studera antalet förskrivningar per individ, förskrivnings-/behandlingslängd, antalet förskrivare, förskrivningsindikationer samt antalet individer som fått tabletter ur båda läkemedelsgrupperna och/eller varit aktuella vid båda observationsåren. Andra faktorer som med fördel kan innefattas i en vidare studie är läkarnas uppföljning av patienterna, läkarnas attityder och om de förändras över tid. Vidare skulle även läkarnas utbildningsnivå, kön, tillgång till psykoterapikompetent personal, vilka behandlingsriktlinjer som används och om dessa förändrats under 2003 till 2008, vara av intresse. Omsättningen av läkare har troligen betydelse då förskrivarens ålder, kön, kunskapsnivå och tidigare erfarenheter spelar roll för förskrivningsmönstret 1,3,6. Studien kan ligga till grund för vidare kvalitetsarbete och som diskussionsunderlag på husläkarmottagningar. Exempelvis är den relativa ökning av antalet patienter som förskrivits bensodiazepiner på Kvartersakuten Matteus under de studerade åren inte statistiskt granskade. Det skulle likaså vara intressant att statistiskt pröva skillnad i andel förskrivna avseende insomningstabletter 2003 resp 2008. Studiens välavgränsade format gör den dessutom lättbegriplig och verklighetsförankringen förenklar vidare diskussion. Förhoppningsvis inspirerar denna studie till ständig fortbildning och diskussion inom området. Upprinnelsen till studien var författarnas intryck av en ökad förskrivning av de studerade preparaten till unga vuxna. Då studien inte har kunnat bekräfta detta väcks frågan varför dessa intryck uppstått. En viktig insikt är att fortsatt omvärdera de egna intrycken och uppfattningarna, vilka ofta spelar stor roll i läkarens kliniska vardag. Lugnande tabletter Avseende analysen av antalet individer som förskrivits lugnande tabletter uppnås inga resultat med signifikans varför några säkra slutsatser ej kan dras. För att möjligen uppnå signifikans krävs troligen att den studerade populationen ökas. Det totala antalet förskrivna patienter är i det närmaste konstant från 2003 till 2008 (0,97 resp 0.98%) vilket också överensstämmer med socialstyrelsens officiella statistik som inte visar på några större förändringar i förskrivningen 5. Noteras bör dock att denna studie ser till antalet förskrivna patienter, medan Socialstyrelsens officiella statistik baseras på antalet expedierade läkemedel. De övriga relativa ökningar och minskningar som ses är inte statistiskt signifikanta varför vidare spekulation till orsaker lämnas därhän. Insomningstabletter Det faktum att antalet förskrivna patienter tenderar att ha minskat från 2003 till 2008 är ett något oväntat resultat utifrån författarnas bakgrund och idé kring projektet. Varken antalet förskrivna eller andelen förskrivna har ökat. 8

Bland antalet förskrivna patienter var det signifikant fler kvinnor än män under 2003. Samma tendens fanns under 2008, men då utan fastställd signifikans. Att fler kvinnor än män expedieras insomningstabletter är en etablerad sanning 2 som bekräftas senast i Sveriges läkemedelsstatistik 5. Varför så är fallet är ett ämne för mycket tankar och möjlighet till vidare undersökningar och diskussion. Ytterligare kan man observera en tendens till fler patienter som förskrivits insomningstabletter på Serafen jämfört med Matteus, både 2003 men främst 2008 (p=0,08). Vid båda husläkarmottagningarna minskade dock antalet individer och andel förskrivna över tiden. Minskningen i andelen förskrivna i absoluta tal är 43% på Matteus och 14% på Serafen. Det vore intressant att statistiskt pröva skillnad i andel förskrivna på respektive husläkarmottagning 2003 och 2008. Detta kommer studeras närmare av artikelförfattarna i ett framtida kvalitetsarbete. Det skulle givetvis vara av intresse att se hur andelen förskrivna individer på Serafen resp Matteus står i förhållande till andra husläkarmottagningar i närområdet och i Storstockholm. Referenser: 1 Strand Bachmann Ch, Berg EA, Spigset O, Slørdal L: Benzodiazepinliknende hypnotikaholdninger og forskrivningspraksis blant allmennleger. Tidsskrift for Den norske legeforening nr.2, 2008; 128: 166-70. 2 van der Waals FW, Mohrs J, Foets M: Sex differences among recipients of benzodiazepines in Dutch general practice. British Medical Journal 1993; 307: 363-6. 3 Järbrink K, Carlsten A, Fredriksen SO: Swedish physicians inclination to prescribe benzodiazepines: differences between regions and characteristics of the prescriber. Scandinavian Journal of Public Health. 1999; 1: 22-29 4 Regionalt Vårdprogram,Läkemedelsberoende,Lugnande mediciner,sömnmedel och smärtstillande läkemedel, Stockholms läns Landsting, framtaget av Britt Vikander. 5 Sveriges officiella statistik, Statistik Hälso- och sjukvård, Läkemedel statistik för år 2009 6 Siriwardena AN, Qureshi Z, Gibson S, Collier S, Latham M: GP s attitudes to benzodiazepine and Z-drug prescribing: a barrier to implementation of evidence and guidance on hypnotics. British journal of General Practice, 2006 Dec; 56(533):964-7. 9

Bilaga 1: Information om vårdregister Patienter registreras inom hälso- och sjukvården i bland annat journaler. Hälsooch sjukvården ska informera om att registreringar görs. Kvartersakuten Serafen vill kort förklara varför vårdregister finns och vad de innehåller. Behandling av personuppgifter i vården sker i datoriserade vårdregister. Registren är till för att dokumentera uppgifter enligt patientjournallagen, samt för ekonomisk redovisning. Uppgifterna i registren består av namn, personnummer, diagnos, tidpunkt för besök samt andra uppgifter som behövs för att bedriva vård. Enligt lag överförs vissa uppgifter till landstingets register. Uppgifterna kan sedan användas för statistik, uppföljning och forskning. Den personliga integriteten skyddas genom bestämmelser i sekretesslagen, patientjournallagen och personuppgiftslagen. De här lagarna säger också att man har rätt att begära rättelse av oriktiga eller missvisande uppgifter. Vidare har man rätt till skadestånd vid behandling av personuppgifter i strid med denna lag. Sjukvårdspersonal får inte ta del av uppgifter i registret annat än om det behövs för den vård som är aktuell. Informationen i vårdregistren bevaras med undantag av sådana uppgifter som bara har kortvarig betydelse. Det är arkivmyndigheten som beslutar hur registren skall gallras och bevaras. Personuppgifter får registreras i vårdregister oberoende av den registrerades samtycke. Man kan inte vägra att bli registrerad i ett vårdregister. Däremot har man rätt att få veta vilka uppgifter som finns om en själv i registret. Ansvarig för arkivet är xxxxxxxx. Vill du veta mer om vård-registret kan du kontakta honom/henne på telefon xxxxxx eller via e-post xxxxxxxx. 10