Akne och rosacea Cristina Oprica hudspecialist, med.dr. Diagnostiskt Centrum Hud
Akne vulgaris - tonårsakne stora psykosociala problem effektiv behandling finns bristande följsamhet komplext samspel kolonisation av P. acnes inflammation men ej infektion
Prepubertal akne första tecken på puberteten 7-12 års ålder eller innan menarche för tjejer ganska vanligt mest komedoner i ansiktet hormonell utredning inte nödvändigt om det inte finns andra tecken till hyperandrogenism
Mid-childhood akne 1-7 års ålder oftast i ansiktet stor risk för hyperandrogenism endokrinologisk utredning!! kongenital binjurebarkshyperplasi, Cushing syndrom, ovariella tumörer
Akne komedonika slutna samt öppna komedoner sebum+keratin
Mild akne komedoner; enstaka papler, pustler <5 mm; <halva ansiktet inga noduli
Måttlig akne komedoner, papler, pustler +/- enstaka noduli > 5mm > halva ansiktet, enstaka på bålen
Svår akne hela ansiktet, bål rikligt med non-inflammatoriska och inflammatoriska lesioner noduli missprydande förändringar
Initierande och försämrande faktorer kosmetika (t.ex. oljebaserade) hormonella störningar (t.ex. PCOS, anabola steroider) läkemedel (t.ex. litium, glukokortikoider, isoniazid, phenytoin, B vitamin)
Anamnes Klinisk undersökning mens, infertilitet Läkemedel Naturpreparat Akne typ Lokalisation Ärrbildning Utredning Behandling
Allmänna råd beror ej på oren hy två gånger daglig tvättning med mild tvål och vatten feta och okluderande krämer, make-up som verkar tilltäppande bör undvikas kräm till patienter med torr hud och gel till patienter med fet hud
Förstahandsmedel Komedoakne adapalen Mild till medelsvår akne Svår akne papulopustulös Mild Medelsvår Papulopustulös Nodulocystisk kombinationen av bensoylperoxid och adapalen 0.1% /alt kombinationen bensoylperoxid och adapalen 0.3% kombinationen bensoylperoxid och adapalen 0.3% isotretinoin (remiss till hudläkare) Andrahandsmedel azelainsyra monoterapi med ovanstående eller azelainsyra kombinationen bensoylperoxid och klindamycin topikalt lymecyklin, tetracyklin (begränsad tid*) + topikal behandling utan antibiotika isotretinoin (remiss till hudläkare) Tredjehandsmedel Fjärdehandsmedel kombinationen tretinoin och klindamycin topikalt lymecyklin, tetracyklin (begränsad tid*) + topikal behandling utan antibiotika eller kombinerad hormonell metod** + topikal behandling isotretinoin (remiss till hudläkare) lokalbehandling är grundläggande, antingen ensam eller i kombination med po läkemedel.
Lokal aknebehandling informera patienten om att man initialt under behandlingen kan få en försämring börja 2-3 gånger/vecka mjukgörande fortsätt med behandling i minst tre månader efter denna period kan behandlingsfrekvensen minskas starta med icke-antibiotika
Topikala monoterapier BPO 5%, 10% Basiron adapalene tretinoin Differin Tretinoin i Essex azelainsyra 20% azelainsyra 15% Klindamycin ALDRIG SOM TOPIKAL MONOTERAPI Skinoren Finacea Dalacin
P. acnes antibiotikaresistens - en Oftast korsresistens mellan clindamycin och erythromycin TET resistens har börjat öka till 40% global utmaning Country Clindamycin Erythromycin Oxytetracycline Doxycycline Spain 91 91 5 --- United States 79 81 63 57 Greece 75 75 7 --- Egypt 65 48 18 6 Italy 58 58 0 --- United Kingdom 55.5 55.5 26.4 --- Hong Kong 53.5 20.9 16.3 16.3 Singapore >50 >50 >11.5 >11.5 Iran 50 52 35 --- Sweden 45 45 15 --- Hungary 45 45 0 --- Northern Mexico 36 46 14 20 Japan 19 21 2 2 France --- 75.1 9.5 9.5 Chile 7.5 12.5 --- --- Colombia 15 35 8 9 South Korea 30 26.7 --- --- 1. Rosen T. J Drugs Dermatol. 2011;10:724-33; 2. Luk NM, et al. JEADV 2013;27:31-6; 3. Abdel Fattah NS et al, JEADV 2012; Leyden JJ et al. J Clin Aesthet Dermatol. 2011;4:40-7; Schafer F,et al. Int J Dermatol 2013;52:418-25 - 6. Mendoza N, et al. Int J Dermatol 2013;52:688-92; Moon SH, et al. J Dermatol. 2012;39:833-7. Nakase K, et al. J Dermatol. 2012;39:794-6.
Konsekvenser av antibiotikabehandling selektion av resistenta bakterier i huden / tarmen spridning av resistenta stammar ökad risk för antibiotika resistenta infektioner akne kan bli sämre, ingen effekt av behandlingen, recidiv Behandlingsriktlinjer för akne rekommenderar en minskning av behandling med antibiotika till fördel för antibiotikafri terapi
Bensoylperoxid (Basiron ) wash-out/alt. leave-on produkt mild papulo-pustulös akne receptfritt baktericid +++ bredspektrum minskar P. acnes med 90% efter 7 dagar inte associerad med resistensutveckling motverkar resistensutveckling vid samtidigt antibiotikabehandling antiinflammatorisk + komedolytisk+/- minst ett par veckor blekning och missfärgning Gollnick H,et al. J Am Acad Dermatol. 2003;49 (Suppl 1) Hegemann L et al. Br J Dermatol. 1994;130
Hudtolerabilitet av BPO 2.5% vs 10% Mild Moderate Reports 8 veckor /(N=153) 8 weeks (N=153) BPO 10% BPO 2.5% 9 20 30 55 1 4 50 20 22 bränande erytem fjällning känsla 0 57 51 36 bränande erytem fjällning känsla Burning Erythema Peeling Burning Erythema Peeling Mills OH Jr, et al. Int J Dermatol. 1986;25.
Lokal retinoid grunden till behandlingen Slutna komedoner Öppna komedoner Inflammatoriska akne förändringar Microkomedoner ej synliga Thiboutot et al. J Am Acad Dermatol 2009 Gollnick et al. J Am Acad Dermatol. 2003;49 (suppl 1)
Adapalen Differin Tretinoin i Essex kräm första linje för komedoakne mild inflammatorisk akne första linje för underhållsbehandling irritation, solkänslighet effekt av behandlingen kan ses efter några veckor
Azelainsyra Skinoren (20% )-akne; Finacea (15% )-rosacea mild-måttlig papulopustulös akne terapisvikt/biverkningar med retinoider/bpo mild antiinflammatorisk, antimikrobiell, komedolytisk effekt långsamt insättande och måttlig effekt förbättring oftast synlig efter 4 veckor biverkningsfritt
Akne multifaktoriell hudsjukdom Kombinationsbehandling underlättar följsamheten påverkar flera faktorer
Lokala kombinationsbehandlingar adapalene-bpo 0.1%/2.5% Epiduo 0.1%/2.5% adapalene-bpo 0.3%/2.5% Epiduo 0.3%/2.5% klindamycin + BPO Duac klindamycin + tretinoin Acnatac
Fast-kombination ADA+BPO - Epiduo synergistisk effekt ADA+BPO minskar antalet resistenta P. acnes effekt efter redan en vecka 1x/d på hela det akneangripna området underhållsbehandling Thiboutot DM et al, JAAD nov 2007
ADA 0.1%/+BPO Epiduo 0.1 ADA 0.3%+BPO -Epiduo 0.3 alternativ behandling innan man överväger insättning av mer aggressiv behandling förebygger nya akne lesioner långtidsbehandling, upp till 52 veckor förstahandsmedel mildmedelsvår papulopustulös akne den enda fast doskombination lokalbehandling för medelsvår-svår icke nodulocystisk akne
Fasta kombinationer med klindamycin KLI+BPO - Duac kombinationen är effektivare än varje enskild komponent KLI+ tretinoin - Acnatac snabbare effekt än antibiotika i monoterapi tretinoin ökar penetreringen av klindamycin medelsvår papulopustulös akne andrahandsbehandling resistens? inte längre än 12 v inte som underhållsbehandling
Vanligaste orsakerna till dåligt terapiresultat av lokalterapi vid lätt måttlig akne valt fel läkemedel ( t ex BPO mot komedoakne) använder dem fel (t ex smörjer bara dagens finnar) blir torr i huden och slutar tröttnar om det inte snabbt blir synligt resultat, vill byta struntar i underhållsbehandling och får recidiv
Orala antibiotika måttlig akne som inte svarat på icke antibiotika lokalbehandling svår papulo pustulös akne som alternativ till isotretinoin skrivs ut när andra alternativ testats enligt trappan lipidlösliga antibakteriell och antiinflammatorisk effekt
Förslag till förbättrad administration av systemisk antibiotikabehandling Symtom Indikation Extensive akne ansikte + bål Ja Svår inflammatorisk akne oavsett lokalisation Ja Medelsvår inflammatorisk akne oavsett lokalisation Ja Mild akne oavsett lokalisation Nej Komedoakne Nej Rätt patient
Förslag till förbättrad administration av systemisk antibiotikabehandling förstahandsvalet tetracykliner andra generationens tetracykliner (LYM, DOX) behandlingstid: 3 månader, full dos evaluering efter 6 veckor - avsluta om ingen effekt aldrig monoterapi + BPO/BPO+retinoider trimetoprim+sulfa alternativ hos patienter som inte tolererar tetracykliner undvik erytromycin, ciprofloxacin, klindamycin Rätt antibiotika European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne, JEADV 2012 Läkemedelsverket Årgång 25, nummer 4, juni 2014Layton A, EADV 2014 Amsterdam
Faktorer som orsakar utveckling av antibiotikaresistens hos aknepatienter Faktorer Evidens Långa antibiotikakurer ++ Multipla antibiotikabehandlingar + Dålig compliance + Dosering ++ Samtidig administration av antibiotika som tillhör olika grupper +++
Rekommendationer om systemisk antibiotikabehandling avstå inte från antibiotikabehandling hos patienter som har indikation för systemisk antibiotikabehandling rätt patient rätt antibiotika rätt tidpunkt rekommenderas i högst två omgångar om vardera tre månader
Isotretinoin (Roaccutan) medelsvår- svår papulo pustulös som inte svarat på andra behandlingar svår nodulocystisk akne, konglobat akne risk för permanent ärrbildning det enda läkemedlet som påverkar samtliga patogenetiska faktorer under 4-6 månader - torr hud och torra läppar mm, blodprover kontrolleras fosterskadande, ej bli gravid under behandl. + 1 månad efter
Allvarliga biverkningar ingen korrelation med IBS ingen korrelation med ulcerös kolit(racine A et al, Am J Gastroenterol april 2014 ) kausal samband mellan ISO och depression/suicid har inte påvisats case-reports patienterna måste informeras (Griffin JN, Neurosci Res 2010 Nov;68)
Hormonell behandling lätt-måttligt svår akne / premenstruell försämring till kvinnor med samtidigt behov av antikonception och som saknar riskfaktorer för VTE + topikal retinoid eller AB inte monoterapi med gestagen (ex. Cerazette)!! kombinerade p-piller Yasmin, Desolett effekten börjar efter 3 månader, full effekt efter 6-12 månader kombinationspreparat med cyproteron och etinylestradiol (Diane)- ej effektivare än Yasmin tromboembolier
Underhållsbehandling akne recidiverar ofta psykologisk stress låg livskvalitet lokala retinoider- grunden retinoider +BPO - svårare akne typer
Kost och akne västerländsk kost (snabba kolhydrater) ökad insöndring av insulin IGF-1 ökad produktion androgener och sebum två randomiserade kliniska studier kost med låg glykemisk index minskar risken för akne en observationell studie - kost med hög glykemisk index är associerad med längre duration av akne observationella studier - konsumtion av mjölkprodukter och akne diet - komplement till behandling? Smith Rn et al AM j Clin Nutr 2007, Spencer EH, The Int Soc Derm 2009
Akne och ärrbildning 40% av akne patienter förekommer inom 12 veckor sekundär till ytliga inflammatoriska aknelesioner och även till synes normal hud riskfaktorer: förseningar i behandlingen, duration av inflammationen ingen kurativ behandling peeling, laser, dermapen Kang et al 2010; Dreno B & Layton A- poster EADV Amsterdam 2014
Remiss till hudläkare otillräcklig effekt efter 3 månaders adekvat behandling med antibiotikum + lokal behandling täta återfall efter avslutad antibiotikabehandling cystliknande, ärrbildande akne, ökad pigmentering allmänpåverkan, ledsmärta, sår och feber- acne fulminans
Ny Rapport: överanvändning av po antibiotika vid akne North Health Economics riktljnierna följdes enbart till 29% 70% pat med måttlig till svår papulo pustulös akne som hämtat po antibiotika inte testat någon topikal behandling året innan po antibiotika hade kunnat undvikas hos 80% av akne pat om riktljnierna följts till 100%
Rosacea medelålders och äldre patienter (30-50 åå) 2-10% av vuxna vanligare hos ljushyllta individer/nordeuropéer engagerar de centrala delarna av ansiktet utslag till näsa, kinder, haka, panna kronisk hudsjukdom men remissioner förekommer
okänd genetisk betingad? Patogenes inflammatorisk, icke-bakteriellt orsakad sjukdom hos pat. med överkänsliga kärl kärldilatation med läckage av olika stimuli och inflammation i huden Demodex folliculorum
Försämrade faktorer Fysikaliska: Stark sol (en del blir sämre, andra bättre), värme, bastubad, stark kyla Diet: heta drycker, kaffe i stora mängder, starksprit och starkt kryddad mat Lokala: potenta steroider, feta krämer Psykiska faktorer och stress
Diagnostiska kriterier Primära (1 eller flera) Övergående rodnad (flushing) Permanent rodnad Telangiektasier Papler/pustler Sekundära (1 eller flera) Oedema Torr hud Okulära manifestationer Brännande känsla (stinging) Wilkin J, et al. (2002) Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the classification and staging of rosacea. J Am Acad Dermatol 46:584-587
Klinisk bild Erythemato telangiektatisk flushing rodnad centralt +/- svullnad +/-telangiektasier Papulopustulös rodnad centralt papler och pustler (permanenta, övergående) inga komedoner Rhinophyma förstorade talgkörtlar och fibros på näsan ger oregelbunden och knottrig yta vanligast hos män Okulär rodnad, torrhetskänsla, fotosensitivitet
Rosacea En överlappning finns mellan typerna och man kan således ha alla typer samtidigt!
Okulär rosacea 20-50% av patienterna rodnad, torrhetskänsla, fotosensitivitet +/- hudlesioner när ögonsymtom är 1:a tecknet på rosacea missar ögonläkare oftast diagnosen Mild: blefarit, telangiektasier Svår: sklerokeratit, uveit som kan leda till blindhet ögonkonsult!! Reinholz M 2013 J Dtsch Dermatol Ges
Behandling rosacea undvik försämrande faktorer läkemedelseffekten vid rosacea är bäst på papler och pustler, men dålig på erythem samt telangiektasier lokalbehandling: börja försiktigt (känslig, lättirriteradhud)
Erythemato telangiektatisk rosacea Flushing: β blockerare 10-40 mg/dag Rodnad: solskydd (SPF > 30) Mirvaso (alpha-2 agonist brimonidine) -1 gång/dag; kontraherar kärl, ej subvention täckande kosmetika IPL Telangiektasier: IPL, laser J Am Acad Dermatol. 2014 May
Mild inflammatorisk rosacea azelainsyra - Finacea enstaka papler/pustler metronidazol - Rozex, Metronidazol, Rozasol det finns inget skäl ur resistensperspektiv att säga nej till receptfrihet men denna indikation ska inte ses som ett allmänt ställningstagande för topikala antibiotika. svavel 5 10 % i Decubal/Essex kräm (extemporeberedning) effekt vid papulopustulös rosacea eller samförekomst med seborroiskt eksem karakteristisk lukt Takrolimus - Protopic steroid orsakad rosacea eller samförekomst med seborroiskt eksem lika bra effekt
Måttligt svår inflammatorisk många papler/pustler ivermektin topikalt antibiotika po isotretinoin po
Ivermektin (Soolantra ) anti-inflammatorisk effekt och dödar demodexkvalster antibiotrikafritt terapi en gång om dagen bättre följsamhet till behandlingen bättre effekt jämfört med metronidazol lokalt bättre tolerabilitet i jämförelse med azelainsyra och metronidazol Stein Gold J Drugs Dermatol 2014; Taieb et al JEADV 2016
Antibiotika po måttlig svår inflammatorisk rosacea hjälper ej lokalterapi så kombineras med antibiotika förstahandsmedel mot ögonsymptomen tetracykliner i akne-dos under 2-3 månader doxycyklin i slow-release form (Oracea ) 40 mg antiinflammatorisk effekt jämförelse studie 40 och 100 mg doxycyklin lika effektiva hos rosacea, mindre risk för biverkningar ökning av resistenta bakterier?? kronisk sjukdom, kan vara i åratal ordinera inte tetracyklin vid varje recidiv (utan lokalmedel)
Isotretinoin och rosacea antiinflammatoriska verkan ger god effekt vid terapiresistent papulopustulös rosacea är inte godkänd indikation för rosacea bred användning off-label behöver godkännas av Läkemedelsverket ofta recidiv redan under första året efter behandling Håkan Mobaken et al Läkartidningen april 2018
Rhinophyma kan krympa med isotretinoin laser, kirurgi Efter 2 månader
Okulär rosacea solglass med UV skydd hygien utspädd barntvål varma kompresser tårsubstitut tetracykliner po cyklosporin alt. kortikosteroider lokalt
Behandlingstid bör individualiseras 8-12 veckor po + lokalbehandling 25% patienter recidiverar efter avslutad po behandling underhållsbehandling med topikala produkter 3-6 månader varje dag därefter varannan dag
PERIORAL DERMATIT uppträder kring munnen, ögonen och ibland ut på kinderna vanligast hos kvinnor mellan 20 och 30 år släkt med rosacea, men den är inte lika vanlig orsak?? stark steroid i ansiktet hos predisponerade individer smink och hudvårdsprodukter, extensiv hudrengöring och peeling
Perioral dermatit 1-3 mm röda papler, ibland även pustler, ringformigt kring munnen ibland kan utslagen i stället sitta bara kring näsborrarna eller ögonen (periorificiell dermatit) lätt fjällning brännande känsla och klåda inga pormaskar förekommer karakteristisk blek fri zon närmast läpparna inte lika utbrett och inte lika kroniskt som rosacea
Perioral dermatit-behandling avhållsamhet från starka rengöringspreparat, fuktkrämer, peeling, dag och nattkrämer, och täckande smink i ansiktet om patienten använt lokala glukokortikoider vid seponering är uppblösning att vänta hydrokortison kräm i 2 v behandling som vid rosacea
Prognos till skillnad från rosacea brukar perioral dermatit kunna botas av ovanstående behandling någon gång kan det dock återkomma, men svarar då lika effektivt på behandlingen som tidigare