Patientsäkerhetsberättelse Sofiagårdens vård- och omsorgsboende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2011-01-16 Maj-Lis Johansson och Lotta Stenberg
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Sammanställning och analys 9 Samverkan med patienter och närstående 9 Resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 11 2
Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten under året har varit Nya riktlinjer för fördelning av ansvaret för patientsäkerhetsarbetet och för hur inkontinensvården skall bedrivas Avtal med vårdhygienisk expertis Förbättrad följsamhet till att genomföra riskbedömningar för fall, undernäring och trycksår Förbättrad rutin för strukturerade läkemedelsgenomgångar i samverkan med läkaren Genomgång av basala hygienrutiner med samtlig personal Utbildning i bl.a. Demens ABC Genomförda munhälsobedömningar Införande av flera mötesforum för patientsäkerhetsdiskussioner Kvalitetsråd för genomgång och analys av avvikelser Registrering i egenkontroll Intern kvalitetsuppföljning av medicinskt ansvarig sjuksköterska Månatlig verksamhetsuppföljning med vice verkställande direktör I egenkontroll följs avvikelser och kvalitetsindikatorer regelbundet upp. Risker uppmärksammas och behandlas genom avvikelsehanteringen samt genom ett antal möten där risker och åtgärder diskuteras och följs upp. All personal rapporterar risker och avvikelser på avvikelseblankett. Avvikelsen utreds av verksamhetschef och berörd HSL personal. Vid allvarliga avvikelser kontaktas företagets MAS som gör en utredning av händelsen. Synpunkter och klagomål som inkommer analyseras och åtgärder initieras sedan återkopplas till berörd anmälare och till berörd personal. Patienter och närstående inbjuds till samverkan genom vårdplanering, kontaktefter riskbedömningar samt vid förändrade hälsotillstånd, diskussioner förs också vid anhörigråd 4 gånger/år. De viktigaste resultaten som uppnåtts riskbedömningar har genomförts utbildningar för personal har fortsatt och nya har startat läkemedelsgenomgångar har blivit fler och rutinen förbättrats 3
Övergripande mål och strategier I enlighet med patientsäkerhetslagen SFS 2010:659, 3 kap. och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9, kap 3 ska vårdgivaren planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt som leder till att kravet på god vård i hälsooch sjukvårdslagen upprätthålls. God vård innebär vård av god kvalitet, god hygienisk standard, trygghet i vård och behandling, tillgänglighet, respekt för självbestämmande och integritet, kontinuitet och säkerhet. Genom att identifiera riskområden rörande patientsäkerheten kan vårdgivaren arbeta aktivt och systematiskt med förebyggande åtgärder för att förhindra vårdskador. Det systematiska tänkandet innebär insikt om att negativa händelser och tillbud oftast orsakas av brister i rutiner, arbetsmiljö, bemanning, ledarskap och organisation. Bristande kommunikation mellan individer, inom vårdlag, mellan olika yrkeskategorier samt mellan olika enheter är också en viktig orsak till patientsäkerhetsrisker. Följande riskområden för patientsäkerheten har identifierats inom Vingslaget Omsorgs AB. God kvalitet Fallolyckor, undernäring, trycksår, läkemedelhantering, brister i dokumentation God hygienisk standard Smittspridning av vårdrelaterade infektioner, matförgiftning Trygghet i vård och behandling Otrygghet, avvikelser och avvikelsehantering Tillgänglighet Att behov inte upptäcks i tid, att insatser inte erbjuds inom rimlig tid Respekt för självbestämmande och integritet Informationsspridning till obehöriga, palliativ vård Kontinuitet och säkerhet Brist i kontinuitet, brister i informationsöverföring, brister i dokumentationssystemet Vodok, tekniska hjälpmedel Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivare Inom Vingslaget Omsorgs AB har verkställande direktören (VD) vårdgivarens ansvar vilket innebär ansvar för att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen uppfylls. VD ansvarar för att verksamhetschef ges möjlighet att utföra sina arbetsuppgifter så att patientsäkerheten är tillfredsställande och att vården vid enheten har god kvalitet. VD ansvarar för att verksamhetschef har tillräcklig kompetens för uppgiften. 4
Medicinskt ansvar sjuksköterska (MAS) MAS övervakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet inom Vingslaget Omsorg håller god nivå. MAS ansvarar för att utarbeta skriftliga riktlinjer och instruktioner för den hälso- och sjukvård som bedrivs inom Vingslaget Omsorgs AB. MAS ansvarar för att till Socialstyrelsen göra anmälan enligt Lex Maria och att informera berörd nämnd om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Verksamhetschef Verksamhetschef (VC) i Vingslaget Omsorgs AB representerar vårdgivaren inom sitt verksamhetsområde och ansvarar där för ledning av hälso- och sjukvårdens organisation så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården. VC ansvarar för att personal har den kompetens som behövs och ansvarar för att lagar, författningar, föreskrifter och de riktlinjer och instruktioner som MAS utarbetat är väl kända i verksamheten. VC ansvarar för att vid behov komplettera företagsgemensamma riktlinjer och instruktioner med egna lokala skriftliga rutiner. VC ansvarar för det systematiska kvalitetsarbetet inom sitt område. Kvalitetsarbetet omfattar att leda, följa upp, analysera och utveckla verksamheten. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Legitimerad personal inom Vingslaget Omsorgs AB har genom patientsäkerhetslagen skyldighet att bidra till hög patientsäkerhet och ska kontinuerligt till verksamhetschef rapportera risker och händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada. All legitimerad personal ska medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Omsorgspersonal All omsorgspersonal ska rapportera risker och avvikelser till verksamhetschef och följa de instruktioner och rutiner som finns i verksamheten för att bidra till hög patientsäkerhet. Omsorgspersonal som genom delegering utför hälso- och sjukvårdsuppgifter ska känna till och följa de riktlinjer och instruktioner som finns rörande dessa arbetsuppgifter. Struktur för uppföljning/utvärdering Alla avvikelser rapporteras till tjänstgörande sjuksköterska som omgående vidtar akuta åtgärder, dokumenterar i patientjournalen samt i Vodoks avvikelsesystem. Därefter utreder omvårdnadsansvarig sjuksköterska det inträffade, vidtar ytterligare åtgärder tillsammans med övriga i teamet, dokumenterar i avvikelsemodulen samt följer upp avvikelsen. Vidtagna åtgärder följs upp genom dagliga rapporter mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Sjuksköterskorna och paramedicinare har också ett gemensamt möte en gång per vecka där aktuella avvikelser och därtill lämpliga åtgärder ventileras och följs upp, men mötet är också ett forum för det preventiva patientsäkerhetsarbetet inte minst när det gäller fallolyckor. 5
Avvikelserna följer vi vidare upp i kvalitetsrådet som sammanträder en gång i månaden och där deltar representanter för hela omvårdnadsteamet. Där belyser vi avvikelserna ur olika perspektiv samt på flera nivåer; den individuella där vi granskar vidtagna åtgärder för att se att inte något förbisetts, på avdelningsnivå där vi försöker se vilka rutiner/strukturer som behöver förbättras eller förändras t ex hantering av hjälpmedel eller kommunikation i teamet, samt på verksamhetsnivå där vi försöker dra lärdom av det inträffade för hela vår verksamhet. Alla avvikelser registreras i vår egenkontroll en gång per vecka; antal men också klassificering vilket tydliggör avvikelsens allvarlighetsgrad. Klassificeringen görs av sjuksköterska och chef tillsammans. Här får vi en överblick av antal och typ av avvikelser vilket hjälper oss att följa utvecklingen, se tendenser mm för att kunna vidta erforderliga åtgärder. MAS tar del av avvikelserna och utreder om ytterligare åtgärder ska vidtas. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Företagets ledning har under året tagit fram en ny riktlinje för fördelning av ansvaret för patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer i enlighet med planen för patientsäkerhetsarbetet för året. Vingslagets MAS har skrivit en ny riktlinje för hur inkontinensvården skall bedrivas. Idag har tre av fem sjuksköterskor utbildning i förskrivning av inkontinenshjälpmedel; en av dem har utbildats under året. Avtal med vårdhygienisk expertis genom Vårdhygien har slutits för Sofiagårdens vård- och omsorgsboende med syfte att kunna få råd, stöd och utbildning. Sjuksköterskorna har gjort riskbedömningar angående fall, undernäring samt trycksår på de patienter de är omvårdnadsansvariga för enligt vår rutin d.v.s. vid inflyttning, och därefter en gång per år eller vid förändring/ behov. Vid identifierade risker eller problem har de upprättat vårdplaner, vidtagit åtgärder samt följt upp planerna. Vi har förbättrat rutinen för hur strukturerade läkemedelsgenomgångar skall genomföras tillsammans med vår läkarorganisation Trygg Hälsa. Ansvarig läkare och sjuksköterska har upprättat en tidsplan, sjuksköterskan har bokat tid för genomgången, förberett med provtagning m.m. och läkaren har lagt in aktuella mediciner i dataprogrammet MiniQ för bearbetning. Eventuell symtomskattning har gjorts efteråt enligt läkarens ordination. Genomgångarna har gjorts vid inflyttning och därefter en gång per år. Vår läkemedelshantering som granskades av farmaceut från Apoteket Farmaci under hösten upplevdes välfungerande men vi fick också några förbättringsförslag rörande rutiner. Individuell genomgång med all ordinarie personal av basala hygienrutiner har genomförts under våren. Under året har ett flertal medarbetare genomgått webbaserad utbildning i Demens ABC. 6
Dento-Med har gjort en munhälsobedömning på alla boende under året och de boende och deras anhöriga har därefter valt Dentomed eller Oral Care som utförare av tandvården. Under hösten har vi startat möten där all tjänstgörande hälso-och sjukvårdspersonal och chefer träffas en gång per vecka och diskuterar uppkomna avvikelser, dokumentationsproblem mm i syfte att öka patientsäkerheten. Sjuksköterskorna och paramedicinare har också ett gemensamt möte en gång per vecka där aktuella avvikelser och därtill lämpliga åtgärder ventileras men mötet är också ett forum för det preventiva patientsäkerhetsarbetet inte minst när det gäller fall. Avvikelserna följs upp ytterligare i kvalitetsrådet som sammanträder en gång i månaden och där deltar representanter för hela omvårdnadsteamet. Där belyser vi avvikelserna ur olika perspektiv samt på flera nivåer; den individuella där vi granskar vidtagna åtgärder för att se att inte något förbisetts, på avdelningsnivå där vi försöker se vilka rutiner/strukturer som behöver förbättras eller förändras t ex hantering av hjälpmedel eller kommunikation i teamet, samt på verksamhetsnivå där vi försöker dra lärdom av det inträffade för hela vår verksamhet. I företagets egenkontroll registrerar sjuksköterskor uppgifter om riskbedömningar, trycksår, m.m. 1 gång/månad. Avvikelser registreras varje vecka och tendenser och förändringar ses här snabbt, vid jämförelse med exempelvis tidigare månad. Resultaten i egenkontrollen kan också jämföras med tidigare år. Stockholms stad gör årligen en brukarundersökning där resultatet blir synliggjort och kan jämföras över hela staden, resultatet kan också jämföras år från år. Intern kvalitetsuppföljning inom hälso- och sjukvårdsområdet har gjorts av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Verksamhetschef har månatliga möten med vice VD där verksamheten följs upp gällande bl.a. avseende hälso- och sjukvården. Samverkan för att förebygga vårdskador Vi arbetar med muntlig rapportering från sjuksköterska till vårdpersonal 2 gånger/dag, morgon och eftermiddag. Vi använder oss också av ett skriftligt rapportblad där information mellan sjuksköterskor, paramedicinsk personal och omvårdnadspersonalen; dag- och nattpersonal överförs. HSL personalen skriver också under en egen flik i de boendes individuella sociala journalpärm. Vi samverkar med Liko för årlig inspektion av de manuella golvlyftarna, sängarna inspekteras årligen genom att vi har avtal med Sodexo hjälpmedels service. Rullstolar, duschstolar och lyftselar inspekteras av enhetens egen arbetsterapeut och sjukgymnast. För att sjuksköterskorna ska kunna följa patienternas läkarjournaler har ett flertal av sjuksköterskorna en så kallad tittfunktion i den medicinska journalen hos TryggHälsa. Vi använder oss också av det gula kortet när en patient ska till ett akutsjukhus, detta innehåller viktig information om den boende, med kontaktuppgifter till sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, namn och adress till enheten samt till behandlande läkare. Detta för att underlätta 7
informationsöverföring mellan oss och akutsjukvården och därmed minska risken för avvikelser. Under nätterna sköts sjuksköterskebemanningen av Vårdliljan enligt avtal och dokumentationen sker i journalsystemet Vodok. När specifika insatser gjorts under natten faxar nattsjuksköterskan alltid till boendet för att säkerställa att inte någon viktig information förbises. Samtliga boende erbjuds en munhälsobedömning vid inflyttning och därefter en gång årligen, denna utförs av Dentomed. Efter fotvårdsbehandling lämnar fotvårdaren ett behandlingsmeddelande till sjuksköterskan där det framgår vilka behandlingar som genomförts, patienternas fotstatus och vilka observationer som gjorts. Sjuksköterskan rapporterar relevant medicinsk information till fotvårdaren vid behov. Detta för att se till att informationsflödet fungera optimalt. Riskanalys Vi har i verksamheten ett flertal olika möten som bl.a. har till syfte att diskutera patientsäkerhet och uppmärksamma risker; Sjuksköterskorna har dagligen två rapporter med omvårdnadspersonalen där det dagliga hälsotillståndet diskuteras och där även risker för vårdskador kan tas upp, ex uppkomst av trycksår, hjälpmedelsbehov. En gång/vecka träffas bitr. verksamhetschef och omvårdnadspersonalen och då kan frågor om patientsäkerhet diskuteras. HSL möte hålls 1 gång/vecka och där diskuteras då bl.a. avvikelser, dokumentation och rutiner, ev. risker och brister kan därför uppmärksammas här och åtgärder initieras. Vid dessa möten kallas all tjänstgörande HSL-personal, sjuksköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut. Rehabpersonalen och bitr. verksamhetschefer träffas varannan vecka, vid detta möte tas också avvikelser upp och vilka risker som kan uppkomma med inriktning på det yrkesspecifika för sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Sofiagården har också kvalitetsråd 1 gång/månad, detta är ett forum för genomgång av inträffade avvikelser med representanter för samtliga avdelningar, detta ger en möjlighet för de olika avdelningarna att lära av varandra och diskutera gemensamma risker och ev. brister som påverkar patientsäkerheten. Sjuksköterskor och rehabpersonal har möte 1 gång/vecka, där teamet diskuterar aktuella händelser, förändringar i hälsotillstånd för enskilda patienter, behov av hjälpmedelsförändringar, detta är också ett forum för att gå igenom fallrapporter och fallskadeförebyggande arbete. Genom avvikelsehanteringen finns möjlighet att uppmärksamma brister och risker i verksamheten samt möjlighet att diskutera och initiera åtgärder. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet All personal rapporterar risker och avvikelser på avvikelseblankett. Avvikelsen utreds av verksamhetschef och berörd HSL personal. Vid allvarliga avvi- 8
kelser kontaktas företagets MAS som gör en utredning av händelsen och beslutar om avvikelsen ska anmälas till socialstyrelsen enligt Lex Maria. Efter utredning återkopplas avvikelsen på HSL möte och på kvalitetsråd. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter kan komma till vår kännedom på ett flertal sätt, genom att boende eller anhöriga tar kontakt med kontaktpersonen, sjuksköterskan, verksamhetschef. Det kan också komma anonyma klagomål i därför avsedd postlåda i entrén. När ett klagomål ankommit oss tas det om hand av verksamhetschef eller bitr. verksamhetschef som analyserar klagomålet/synpunkten. När det gäller klagomål som handlar om patientsäkerhet kopplas den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan och ev. hela sjuksköterskegruppen in, ofta involveras också omvårdnadspersonalen och övrig personal på Sofiagården, vid behov tas också kontakt med läkare och av annan inblandad aktör ex. akutsjukhus eller annan vårdgivare. När analysen är klar återkopplas den till anmälaren via telefon eller skriftligen. Samtlig berörd personal får också information om klagomålet och de ev. åtgärder som vidtagits. Klagomål som gäller patientsäkerhet kan också tas upp på de månatliga kvalitetsråden om det finns lärdomar att dra av det inkomna klagomålet och om det kan ge minskade risker i framtiden. Sammanställning och analys Verksamhetschef sammanställer och analyserar inkomna klagomål och rapporter för att kunna se mönster och trender i dessa och därigenom förebygga och åtgärda brister i verksamheten. Samverkan med patienter och närstående Snart efter att en boende flyttat in ordnas en vårdplanering, där patient, ev. anhörige, sjuksköterska och kontaktperson planerar vården och omsorgen tillsammans vilket ger patienten och anhöriga möjlighet att vara delaktiga i beslut som gäller vården och därigenom också patientsäkerheten Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan gör riskbedömningar vid inflyttning, uppföljning årligen eller oftare om behov finns. I de fall där en eller flera risker uppmärksammas görs en vårdplan och sjuksköterskan diskuterar risker och planerade åtgärder med anhöriga och/eller patienten själv. Vid förändringar i hälsotillstånd, vid behov eller då anhöriga så önskar tas kontakt med anhöriga och/eller patient och planerade åtgärder diskuteras och anhörigas/patientens åsikter beaktas. 4 gånger/år hålls anhörigråd och vid dessa har anhöriga möjlighet att diskutera patientsäkerhetsfrågor på generell nivå ex. trygghetsskapande åtgärder, fallskyddsarbete etc. 9
Resultat Våra medarbetare har genomgått flera utbildningar under året. En sådan är validation, vilket är en metod för bemötanade av i första hand minneshandikappade personer där man genom att bekräfta dennes känslor kan skapa ett lugn hos personen samt stärka dennes självkänsla. 18 personer har genomgått utbildningen som omfattar 10 timmar. En annan utbildning är reminiscens vilket är en metod där man genom att försöka uppväcka meningsfulla minnen kan skapa meningsfullhet för personen samt stärka dennes självkänsla. Även denna utbildning omfattar 10 timmar och 10 personer har genomgått den. 3 medarbetare har även utbildats i taktil massage vilket används i lugnande och smärtstillande syfte. En sjuksköterska har genomgått utbildning i förskrivning av inkontinenshjälpmedel, omfattande 4,5 hp. Under året har 14 medarbetare genomgått grundläggande livsmedelsutbildning. Under hösten har 6 personer med vårdbiträdesutbildning påbörjat vidareutbildning till undersköterska inom äldrevården. Utbildningen kommer att ta ca två terminer. Dokumenterad riskbedöming Antal utförda i % Fallriskbedömning 79 % Riskbedömning malnutrition 83 % Riskbedömning trycksår 81 % Individuellt utredd inkontinens 13 % Genomförd läkemedelsbedömning 42 % Under året har ingen känd snittsmittspridning förekommit i verksamheten, ingen Lex Maria anmälan har gjorts, dock är en allvarlig avvikelse utredd av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Under året förekom 4 fallskador som ledde till fraktur och 7 boende med trycksår. Måluppfyllelse God kvalitet: Riskbedömningar har gjorts i de flesta fall, dock har det under året förekommit 7 patienter med trycksår och 4 fallskador som lett till frakturer. God hygienisk standard: ingen smittspridning känd under året. 10
Trygghet i vård och behandling: avvikelser har behandlats under året, huvuddelen av avvikelserna gäller fall och teamet arbetar mycket intensivt med fallprevention. Tillgänglighet: inga kända brister gällande tillgänglighet. Respekt för självbestämmande och integritet: ingen känd informationsspridning till obehöriga, all personal informeras årligen om tystnadsplikten och dess innebörd. Kontinuitet och säkerhet: brister i dokumentationssystemet Vodok förekommer; främst gällande problem med inloggning och att systemet är svåröverskådligt. Övergripande mål och strategier för kommande år Vi kommer att ansluta vår verksamhet till både Palliativ registret och Senior Alert så snart som möjligt och påbörja registrering av olika uppgifter i dessa. Vi kommer också att börja registrera infektioner i Vårdhygiens eget system. Vi ska genomföra en hygienrond i februari enligt Vårdhygiens direktiv. Dessutom planerar vi att använda oss av Vårdhygiens webbaserade hygienutbildning liksom deras formulär för självskattning av följsamhet till de basala hygienrutinerna i det vardagliga arbetet i enlighet med förbättringsförslag vid intern kvalitetsuppföljning. Både HSL- och omvårdnadspersonal kommer att genomgå Vårdhygiens utbildning i hygienfrågor under 2012. Vi planerar även att två sjuksköterskor skall genomgå utbildning i förskrivning av inkontinenshjälpmedel under kommande år för att ytterligare förbättra inkontinensområdet, i enlighet med förbättringsförslag vid intern kvalitetsuppföljning. De personer som saknar vårdutbildning kommer att påbörja sin utbildning till undersköterska under hösten. Vi kommer att utveckla vårt arbete med sammanställning och registrering av vårdskador och klagomål. Under våren fortsätter utbildningarna i validation, reminiscens, taktil massage samt förflyttningsteknik. 11