Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 14185 su/med 2017-01-21 19 Innehållsansvarig: Johanna Räntfors, Överläkare, Läkare akutsjukvård (johra) Godkänd av: Kate Abrahamsson, Överläk/Professor, Läkare barnkirurgi (katab2) Denna rutin gäller för: Verksamhet Akutsjukvård och Barnkirurgi; Barnfysiologi; Barnröntgen; Verksamhet Kardiologi inkl hjärtkirurgisk vård; Verksamhet Medicin barn; Verksamhet Neonatologi; Verksamhet Neurologi-Psykiatri-Habilitering; Operation 1 barn; Intensivvårdsavdelning Barn; Verksamhet Barncancercentrum Godkänd av Eira Stokland, verksamhetschef, An/OP/IVA Kate Abrahamsson verksamhetschef Akutverksamhet och barnkirurgi Mats Synnergren, verksamhetschef, Barnkardiolologi Lars Gelander, verksamhetschef, Barnmedicin Ola Hafström, verksamhetschef, Neonatologi Marie Carlsson verksamhetschef, Neuro/Psyk/Hab Innehållsförteckning GODKÄND AV... 1 INLEDNING... 3 OMSORGSSVIKT... 4 ABUSIVE HEAD TRAUMA... 5 HANDLÄGGNING SPÄDBARNSMISSHANDEL, AHT... 5 FYSISK MISSHANDEL... 7 VARNINGSSIGNALER... 7 ÅTGÄRDER VID AKUT MISSTANKE... 8 FORTSATT UTREDNING VID MISSTANKE... 9 CHECKLISTA PÅ AKUTEN VID MISSTANKE OM FYSISK MISSHANDEL... 10 CHECKLISTA VID SKADEDOKUMENTATION... 12 RADIOLOGISK UTREDNING VID MISSTANKE OM BARNMISSHANDEL... 13 UNDERSÖKNINGAR... 13 ARBETSBESKRIVNING RTG... 15 ÖGON... 15 ÖGONSKADOR VID AHT, ABUSIVE HEAD TRAUMA... 16 DIFFERENTIALDIAGNOSER VID RETINALA BLÖDNINGAR HOS SMÅ BARN... 16 KLINISK HANDLÄGGNING VID MISSTANKE OM ABUSIVE HEAD TRAUMA... 17 SEXUELLT ÖVERGREPP HANDLÄGGNING PÅ AKUTMOTTAGNINGEN... 19 HANDLÄGGNING, UTREDNING, UPPFÖLJNING... 19 SJUK/BARNSKÖTERSKANS UPPGIFTER NÄR BARNET KOMMER TILL AKUTMOTTAGNINGEN... 20 LÄKARENS UPPGIFT... 20 ANMÄLAN TILL MYNDIGHET... 21 VID OSÄKER ANAMNES ELLER OM MISSTÄNKT ÖVERGREPP INTE ÄR AKUT... 21 AKUT UNDERSÖKNING... 21 MEDICINSK CHECKLISTA VID AKUTA SEXUELLT ÖVERGREPP... 22 SKYDDSBEHOV... 23 MEDICINSK BEHANDLING... 23 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 37)
UPPFÖLJNING... 24 INTYG... 24 ANMÄLAN ENLIGT KAPITEL 14 1, SOCIALTJÄNSTLAGEN... 24 HUR BÖR ETT ANMÄLNINGSFÖRFARANDE GÅ TILL?... 25 VAD HÄNDER EFTER ANMÄLAN?... 25 RÄTTSINTYG... 26 ÖVERSIKTLIG DEFINITION AV RÄTTSINTYG... 26 FÖR UNDERSÖKNING SYFTANDE TILL RÄTTSINTYG GÄLLER... 26 FÖRSLAG PÅ RÄTTSINTYGETS RUBRIKER OCH UPPLÄGG... 27 SOCIALTJÄNSTLAGEN (SOL) 14 KAPITLET 1... 29 OFFENTLIGHETS- OCH SEKRETESSLAG (2009:400)... 30 KONTAKTER... 31 REVIDERINGAR I DENNA VERSION... 34 ANSVAR... 34 UPPFÖLJNING, UTVÄRDERING OCH REVISION... 34 DOKUMENTATION... 34 GRANSKARE/ARBETSGRUPP/REVISIONSANSVAR... 34 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 37)
Inledning Under loppet av ett år undersöks och behandlas över 50 000 barn på Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus. Vårdavdelningar och mottagningar tar emot en aldrig sinande ström av barn och oroliga anhöriga. Varje enhet på sjukhuset försöker efter bästa förmåga att effektivisera omhändertagandet av dessa våra yngsta medborgare så att väntetiderna blir korta och vårdtiderna inte blir onödigt långa. I myllret av alla dessa människor kommer det att finnas barn som far illa. Barn som har misshandlats fysiskt och/eller psykiskt. Barn där föräldrar, anhöriga eller andra har förgripit sig på dem sexuellt. Barn där omsorg och tillsyn sedan länge har brustit. En del av dessa barn upptäcker vi i tid innan alltför stor skada har skett, men tyvärr upptäcker vi inte alla och anledningen till det kan nog vara oviljan att se den skrämmande sanningen samt oförmågan att förstå hur och varför dessa tillstånd kan förekomma. Vi som arbetar med barn, inom och utanför sjukvården, är skyldiga att informera socialtjänsten om vi misstänker att ett barn far illa. Detta vårdprogram har tillkommit för att vi skall bli bättre på att upptäcka och handlägga dessa fall. De flesta vårdgivare upplever att det är en svår och obehaglig situation och för barnet, den misstänkte förövaren och sjukvårdspersonalen är det av yttersta vikt att den medicinska utredningen sköts på ett så professionellt sätt att resultatet av den är ställt bortom allt tvivel. Barn som far illa innefattar alla former av övergrepp, försummelse och utnyttjande som leder till faktisk eller potentiell skada för barnets hälsa och utveckling. Det gäller även barn med eget självdestruktivt beteende, barn där omsorgen sviktar: ex Failure to thrive hos de minsta, otillräcklig vikt-längd-tillväxt, extrem övervikt, barn som söker ensamma, föräldrar som ofta söker akutvård och dylikt. En ökad risk att utsättas för omsorgssvikt löper bl a barn till missbrukare, barn till psykisk sjuka föräldrar, barn till utvecklingsstörda föräldrar, barn som upplevt våld, barn med kroniska sjukdomar och/eller funktionsnedsättningar samt barn som levt på flykt. Man kan alltid vända sig till någon av kontaktpersonerna se Kontakter (sidan 30-31) för att få råd och vägledning i dessa svåra ärenden. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 37)
Omsorgssvikt Omsorgssvikt och försummelse. Omsorgssvikt är ett övergripande begrepp för när barns fysiska och/eller psykiska utveckling är i fara på grund av vårdnadshavarnas bristande omsorgsförmåga. Omsorgssvikt innefattar både känslomässig otillgänglighet och fysisk vanvård. Barn som inte får sina grundläggande behov tillgodosedda i hemmet oavsett om det är avsiktligt eller oavsiktligt, är utsatta för omsorgssvikt. Omsorgssvikt kan innebära allt från okänsligt kärlekslöst bemötande till grovt fysiskt övervåld och övergrepp. Även barnmisshandel genom förfalskning eller överdrift av symptom förekommer. Risk för omsorgssvikt kan precis som fysisk och psykisk misshandel förekomma i alla samhällsgrupper. Barn som utsätts för omsorgssvikt kan reagera med tillväxthämning, kontaktstörning och passivitet. Barns reaktioner på olika typer av omsorgssvikt är ofta likartade men kan vara svåra att identifiera eftersom dessa tillstånd också kan bero på andra orsaker. Det är vanligt med reaktioner så som nedstämdhet, depression, hög ångestnivå, sömnsvårigheter, psykosomatiska symptom, beteendeproblem, aggressivitet, hyperaktivitet, ängslan, inlärningssvårigheter, relationsproblem och barn som tar för stort ansvar i förhållande till sin ålder. Fysisk omsorgssvikt kan ofta synas som signaler som bristande hygien, för lite-, mycket-, eller dålig kost, bristande omvårdnad och tillsyn och skydd mot olycksrisker. Det kan även vara så att barnen inte har årstidanpassade kläder, att de ofta är trötta och verkar få för lite sömn och vila, har otillfredsställande boendeförhållande, man uppsöker inte förebyggande hälsovård, brist på medicinsk vård och tandvård. Brister i den psykiska omsorgen och försummelse kan handla om brist på kärlek och respekt brist på uppmärksamhet, brist på tillhörighet, brist på fostran såsom etik, gränssättning och stimulans. Det är även viktigt att vara vaksam på tecken på känslomässig otillgänglighet i samspelet mellan förälder och barn. Tecken på detta kan vara att barnet blir känslomässigt avvisat av föräldern eller att föräldern inte reagerar på barnets känslor/signaler. Barnet kan ignoreras. Det kan förekomma hot om kärleksförlust, hot om att bli bortlämnat eller hot om våld. Ytterligare tecken att vara uppmärksam på är i de fall föräldern beskriver barnet på ett kränkande sätt eller verkar fientligt inställd mot barnets behov. Referenser: Socialstyrelsen art nr. 213-11-1: Barn som far illa eller riskerar att fara illa - En vägledning för hälso- och sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar Socialstyrelsen: Vägledning för barnhälsovården klicka här Stiftelsen Allmänna barnhuset: tidigatecken.nu Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 37)
Abusive Head Trauma Diagnoskoder Z 03.8K Observation eller utredning av misstänkt misshandel T 74.0 Effekt av försummelse och vanvård T 74.1 Fysisk misshandel T 74.9 Andra misshandelssyndrom (t.ex. Medical Child Abuse) KVÅ-kod GD008 Anmälan enligt kap 14 1 SoL angående barn med möjligt skyddsbehov Abusive Head Trauma är en svår form av fysiskt våld som i första hand drabbar nyfödda barn, men även barn upp till fem års ålder. Abusive Head Trauma innebär att barnets huvud skakas eller dunkas mot ett mjukt eller hårt underlag. Barnets mjuka och omogna hjärna kommer i svängning och i otakt med skallen. Hjärnan stöter då med kraft mot insidan av det hårda skallbenet. Uppbromsningen som då sker kan orsaka krosskador, kontusioner, ytligt på hjärnans yta, men också avslitning av de små blodkärl som går mellan hjärnan och hjärnhinnorna. Följden blir en blödning som ligger utanpå hjärnan och under den hårda hjärnhinnan. Detta kan leda till svåra hjärnskador eller död. Spädbarn som har blåmärken på kroppen och/eller skador i munnen måste utredas enligt nedan Handläggning Spädbarnsmisshandel, AHT Första dygnet Noggrann sjukhistoria av det akuta tillståndet: från ambulanspersonal, från föräldrar, när blev barnet dåligt, barnets symtom, vilka var närvarande. Uppgifter kring barnets förlossning, tillväxt och utveckling. Noggrann kroppslig undersökning/ status Foto av blåmärken, skador Datortomografi (DT) -hjärna Akuta prover: Hb, TPK, LPK, diff, Na, K, Cl, Ca, kreatinin, laktat, B-glukos, CRP, ASAT, ALAT, PK, APTT, T4, TSH, blododling, urinodling Ögonundersökning, foto om blödningar/ förändringar på näthinnan Remiss till kuratorsenheten Anmälan till Socialtjänst, socialtjänsten skall informeras om polisanmälan är gjord eller ska göras Anmälan till polisen Vid polisanmälan påtala vikten av att rättsmedicin kopplas in i tidigt skede Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 37)
Första veckan: Röntgen helskelett och efter 2 veckor MR skalle och ryggmärg på barn vid misstanke om hjärnskada utifrån DT-hjärna Ev. riktad DT- skelett, thorax, buk vid misstanke om skador på respektive organ, för att kartlägga skadan Gå igenom tidigare journaler, ev från förlossning, BVC Få fram längd-, vikt-, huvudomfång-, tillväxt- kurvor Komplettarande provtagning efter behov: antitrombin, fibrinogen, faktor VIII, faktor IX, v Willebrand, D-vit, Ca, fosfat, ALP, PTH, Cu, ceruloplasmin, u-org syror i urin Remisser hittas på http://sahlgrenska-klinkem-analyser.vgregion.se/kkap0015.pdf ochhttp://sahlgrenska-klinkem-analyser.vgregion.se/kkap0024.pdf Samråd på Barnhuset (med läkare från DSBUS Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus) Efter 2 veckor: Röntgen av helskelett, (även om första undersökningen utfallit negativ). Gemensam konferens på DSBUS (när helskelett är gjord) med berörda specialister, kurator och om möjligt även rättsmedicinare. Inför konferensen skickas remiss till Röntgen, med sammanfattande resultat av utredningen tydlig frågeställning och att kopia ligger som journaltext i patientens journal. Inhämta även frågeställningar från rättsmedicinare. Patientansvarig läkare drar en sammanfattning av sjukhistorien och vad utredning visat av provtagning och konsultationer. Röntgen-, DT-, MR-bilder förevisas av röntgenläkare Om möjligt visas foton av hudskador och ögonbotten Gemensam bedömning av orsak till skador och symtom Ev nytt samråd efter denna konferens Hämta checklistan här Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 37)
Fysisk misshandel Diagnoskoder Z 03.8K Observation eller utredning av misstänkt misshandel T 74.0 Effekt av försummelse och vanvård T 74.1 Fysisk misshandel T 74.3 Psykisk misshandel KVÅ-kod GD008 Anmälan enligt kap 14 1 SoL angående barn med möjligt skyddsbehov Varningssignaler För att bedöma om någon eller några av dessa varningssignaler förekommer är det viktigt att det rutinmässiga omhändertagandet på akutmottagningen sker med en "hög lägstanivå". Detta gäller framför allt tidpunkt för skadan, hur själva "olyckan" skedde i detalj och vilka omständigheter som förelåg vid olyckstillfället samt vilka som var närvarande då olyckan inträffade. Nedanstående varningssignaler är exempel på tillfällen när barnmisshandel måste övervägas som diagnos: Trauma - inte lika med skada När uppgivet trauma och uppvisad skada ej överensstämmer. Tänk igenom skademekanismen och dess tänkbara "rimliga" följder. Observera att såväl traumaorsak som skadeutfall kan variera kraftigt beroende på barnets ålder. Låt barnet självt få komma till tals. Söker sent Föräldrar som söker med sitt barn sent då skadan är allvarlig och omfattande eller dagar efter det att symptom eller blåmärken/bulor upptäckts. Mekanismen bakom kan vara en tro att "det går nog över" eller en väntan på att t ex blåmärken skall blekna. Vet inte hur det har gått till "Jag var inte i rummet", "var skymd", "tittade åt ett annat håll" etc. kan förstås vara sant, men kan även vara ett sätt att slippa ljuga om den egentliga orsaken till barnets skador (ffa barn < 2 års ålder). När det är svårt att få en anamnes av äldre barn, tala med dem utan föräldrarna närvarande, de kan ha hållit på med olovliga aktiviteter. Nya versioner/skyller på andra Om förklaringen till hur olycksfallet gick till ändrar sig antingen över tiden eller mellan olika individer, är detta ett varningstecken att notera. Observera att alla personalgrupper måste vara delaktiga i detta arbete. En särställning intar i detta sammanhang övervakningspersonalen, då de ofta vistas i samma rum som familjen många timmar i sträck och då har flera tillfällen till samtal. Det är inte heller ovanligt att föräldrarna skyller på okänd förövare alt. äldre syskon vid olycksfall/misshandel. Efterhör då om möjligt flera olika personers versioner. Dokumentera frikostigt. Upprepade olycksfall/besök på akutmottagningen En rutinmässig sökning och listning av tidigare vårdtillfällen/akutbesök i samband med inskrivning på akutmottagningen vore önskvärt. Det gäller framför allt varje enskilt barn, men ha även syskon i åtanke. Något tillspetsat: "Barnmisshandel är en sjukdom med stor recidivrisk och viss mortalitet! Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 37)
Barnets ålder Små barn är oftare utsatta för misshandel än äldre barn. De kan inte försvara sig, har svårt att komma undan och att efteråt berätta vad som hänt. De är även i grunden mer beroende av vuxna och går inte att resonera med, vilket i sig kan utlösa irritation, ilska och våld. Tänk även på barnets egen förmåga/oförmåga till rörlighet vid uppgivna "egenutlösta" skadeorsaker. Barn med funktionshinder/kroniskt sjuka barn eller "barn utan språk" Barn som även i högre ålder har ökat vård-/omsorgsbehov, är oroliga, oregerliga eller svåra att kommunicera med, drabbas dubbelt så ofta för misshandel än andra barn i samma ålder. Avvikande reaktion hos föräldrarna Föräldrarnas attityd mot och samspel med det skadade barnet och vårdpersonalen kan vara avvikande. Normalt är föräldrarna fokuserade på barnet och dess lidande. Om vårdnadshavare själv misshandlat barnet kan de uppträda aggressivt mot barn och vårdpersonal för att få utredning och behandling snabbt överstökad men också omotiverat gå i försvarsställning. Överdriven rädsla för att genomföra föreslagen utredning av barnet kan förekomma och i extremfall att man avviker från sjukhuset innan utredning eller behandling är avslutad. Avvikande barn-föräldrasamspel Barnet har ett avvikande sätt att vara och samspela med föräldrarna. Barnet kan t ex verka deprimerat och frånvarande eller visa tecken på extrem uppmärksamhet, inlärd försiktighet eller rädsla för alla former av fysisk kontakt med sina vårdnadshavare. Social misär - ej obligat! Det är kanske lättare att misstänka barnmisshandel i familjer med missbruk och/eller social misär, men kom ihåg att barnmisshandel förekommer i alla kulturer och samhällsskikt. Att man som förälder är välklädd, kan föra sig och tala för sig, är i sig inget bevis på att barnmisshandel/vanvård ej förekommer. Avvärjningsskador/slagsmålsskador hos den misshandlande Tänk på att den som misshandlar i sin tur kan ha skador som beror på barnets försök till avvärjning eller självförsvar. Åtgärder vid akut misstanke Anamnes Se checklista nedan. Sök, lista, och läs journaler från eventuella tidigare vårdtillfällen. Fråga anamnestiskt efter tidigare besök på olika vårdinstanser, olycksfall eller skador behandlade på vårt eller andra sjukhus. Ställ konkreta frågor om exakt hur den eventuella olyckshändelsen skedde (för att kunna bedöma om skadan uppstått på det sätt som uppges), tidpunkt för olyckstillfälle, datum, närvarande vid skadans uppkomst. Tänk på att vända dig till barnet först för att om möjligt få barnets version av "olyckan". Dokumentera! Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 37)
Undersökning Klä av en kroppsdel i taget och undersök hela barnet och bedöm funktion i armar och ben, helst i närvaro av någon annan i personalen. Beskriv dina fynd noga i ord och mät hudförändringar. Beskriv lokalisation noga, gärna med hjälp av en skiss, dokumentera tid och sällskap. Tänk på att ett eventuellt senare rättsintyg blir betydligt lättare att skriva om grundundersökningen är noggrant gjord och väl dokumenterad. Vid undersökningen som skall innefatta barnets hela hudkostym kan man göra undersökningen mindre påfrestande för barnet genom att inte klä av barnet helt naket utan klä av en kroppsdel i taget. Synliga fynd skall dokumenteras med foto. (se avsnitt Dokumentation) Inläggning Lägg in barnet om fara för upprepat våld föreligger, eller av utredningstekniska skäl (ex. om det befaras att familjen uteblir från planerade undersökningar). Barnet skall i dessa fall vårdas med personal ständigt närvarande. Socialtjänsten avgör om eventuellt omhändertagande av barnet och socialtjänsten alt. polis/åklagare beslutar om ev. besöksförbud för någon av/eller båda föräldrarna. Detta kan kräva polis-/väktarövervakning på avdelningen. Utredning och samtal med föräldrar skall helst bedrivas dagtid och av en van doktor, specialistläkare alt. bakjour. Detta medför att vi är liberala med inläggning för att dagtid senare kunna värdera en på jourtid viss misstanke om barnmisshandel. Kontinuitet skall eftersträvas inom alla personalkategorier. Återkoppling till äldre kollega är viktig även i det akuta skedet (diskutera fallen med bakjour). Anmälan Vid misstanke på misshandel skall du, enligt SOL kap. 14, 1, utan dröjsmål anmäla till sociala myndigheter dit patienten hör. En skriftlig anmälan är att rekommendera dels för att man som handläggare i efterhand har möjlighet att referera till exakta uppgifter dels för att föräldrar kan få exakta uppgifter om innehållet i anmälan.(blankett finns i materialet) En muntlig anmälan är också möjlig men bör då efterföljas av en skriftlig komplettering. Ta kontakt med kuratorsenheten för stöd i handläggningen av anmälan till sociala myndigheten. Kuratorn kan sedan även vara ett bra stöd för föräldern i situationen som ofta är väldigt pressande för föräldern eller föräldrarna. Fortsatt utredning vid misstanke Grundläggande undersökning Längd, vikt, huvudomfång, tillväxtkurva. Blod- och elektrolytstatus, CRP, urinsticka. Vid misstanke om våld mot buken även leverstatus inkl. amylas. "Liten koagulationsutredning" (APTT, blödningstid, PK-INR). Röntgen Se checklista nedan Ögon Ögonbottenundersökning av ögonläkare, dagtid, av alla barn <2 år där misshandel kan misstänkas. Se AHT (sidan 5). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 37)
Kontakt med neurokirurg Om barnet har intrakraniella blödningar eller dislocerade skallfrakturer bör neurokirurg kontaktas via växel SU/SS, för att bedöma vilken åtgärd/observationsnivå som är indicerad. Färska intrakraniella blödningar (epidurala-, subarachnoidala-, intracerebrala- eller kontusionsblödningar) skall genomgå DT-kontroll efter c:a 6 timmar. Tidigare om patientens tillstånd försämras, möjligen något senare om patienten mår helt bra. Blödningar kan visa sig/fylla på sig även om de inte varit synliga på den första undersökningen. Vid dislocerad skallfraktur bör revision övervägas, speciellt om den är öppen. Det finns risk för underliggande skada på meningierna - risk för "growing skull fracture". Risken för detta är betydligt mindre vid linjära frakturer. Fallgropar Rikligt med blåmärken på okaraktäristiska ställen eller med avsaknad av skadeanamnes - ta blod- och koagulationsstatus, det kan vara en debuterande leukemi eller blödningsrubbning. Kan vara s.k. mongolfläckar. Om ovanliga frakturer av lindrigt våld - blå sclerae? Familjeanamnes. Tänk på osteogenesis imperfecta. Uppföljning Återbesök sker på medicinska grunder men även för att diskutera föräldrarnas frågor omkring misstankarna eller utredningen. Det är viktigt att försöka behålla föräldrarnas förtroende för oss som behandlande läkare, och även förklara varför vi måste anmäla och agera som vi gör. Det är därför som skriftlig anmälan rekommenderas. Se till att barnet remitteras till Barn och Ungdomsmottagning, så att barnet får en uppföljning efter initiala utredningen. Överväg remiss till BUP. Checklista på akuten vid misstanke om fysisk misshandel 1. Handläggare Dessa fall skall handläggas av erfaren kirurg eller barnmedicinare. Journaltext kommer vara som underlag till rättsmedicinsk utredning. 2. Registrera datum, klockslag och närvarande personer. Notera när undersökningen görs på akutavdelningen av barnet och vilka anhöriga eller andra personer ex. personal från sjukhuset och eller socialtjänsten närvarar vid anamnestagande och vid den efterföljande undersökningen. 3. Olycksfallsanamnes a) Har barnet var utsatt för olyckor tidigare? b) Har det förekommit sänkt medvetande, svimningar, kräkningar eller kramper som också kan tala för en intrakraniell skada? c) Låt barnet komma till tals för att beskriva hur olyckan gått till. d) När och var hände olyckan eller övergreppet? e) Fanns det några närvarande som såg vad som hände? f) Vilken skada har barnet? Viktigt att notera om man söker sent, dvs. att man inte söker samma dag olyckan har hänt. Om beskrivningen av händelsen förändras skall detta dokumenteras. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 37)
4. Status Gör noggrann kroppslig status och beskriv varje kroppsdel även om du inte finner skador. Gör neurologstatus. (Se skadedokumentation nedan). 5. Foto Fotografera synliga skador. (Se skadedokumentation nedan). Planera följande: 6. Röntgenundersökningar: a) Jourtid görs riktad rtg-undersökning av den kroppsdel som är skadad. På små barn (< 2 år) helkroppsröntgen dagtid. På större barn röntgas den kroppsdel som är skadad. Helkroppsundersökning skall göras om efter 2 veckor. b) DT-skalle om barnet är < 2 år eller om misstanke om skallskada finns. c) Komplettera med MR-hjärna-rygg om tecken på intrakraniell skada. d) Ev. riktad DT- skelett, thorax, buk vid misstanke om skador på respektive organ, för att kartlägga skada. Vid ev. sövning av barnet samordna då med ögonläkare för näthinneundersökning. Konsultationer: 7. Ögonkonsult: Näthinneundersökning av barn < 2 år skall utföras av ögonläkare inom ett dygn, (se punkten ovan.) Foto skall tas om blödningar och om förändringar på näthinnan. 8. Neurokirurgkonsult: om intrakraniella sjukdom/skador. Behov av kirurgisk åtgärd? Bedömning av orsak till det man ser. 9. Involvera andra konsulter beroende på barnets symtom eller skador och att de gör noggranna journalanteckningar utifrån deras bedömning av dessa skador och symtom. 10. Se till att rättsmedicinare blir involverat tidigt om allvarlig skada. Man skall då påtala detta vid polisanmälan. Provtagning: Beställ lab.prover och urinprov vid misstanke om blödningar och organskador: Hb, LPK, TPK, CRP, Na, K, Ca, Kreat, Asat, Alat, Amylas, Bil, urin-sticka, APT-tid, PK och ev. prover för hemofili, von Willibrand sjukdom. Benskörhetsutredning: S-Calcium, S- Fosfat, S-ALP, S-PTH, 25- hydroxivitamin D. Vid metafysära frakturer eller avvikelser ev. S-Cu, vitamin-c, ceruloplasmin. Vid misstanke om hereditet/ misstanke om Osteogenesis imperfekta (OI), genanalys av OI. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 37)
Checklista vid skadedokumentation Försök att vara tolkningsneutral när du beskriver skadan, undvik att skriva t.ex. hundbett, beskriv istället det du ser. Kroppsundersökning Om möjligt undersök hela hudkostymen systematiskt från topp till tå. Klä endast av den kroppsdel du för tillfället undersöker. Använd händer för att utröna ömhet samt aktivera taktilt minne. Inspektion och palpation! Huvud/hals: Hårbotten, bakom och i öronen. Lyft långt hår för att se nacken. Bål/rygg: Komprimera bröstkorg för att upptäcka revbensfrakturer. Känn igenom buken. Armar/ben: Palpera hela skelettet. Vid misstanke om skelettskada remittera för röntgenundersökning. Typ av våld Skarpt orsakas av föremål med egg ex kniv, glasskärva el liknande Trubbigt- orsakas av föremål utan egg ex knytnäve, spark, rivsår, bett, syl (!) Skadetyper Rodnad Blåmärke/hematom/blånad Hudavskrapning/exkoriation Sår Beskrivning av skadan Lokalisering på kroppen Storlek (cm x cm) Form och färg Sårkanter samt intilliggande vävnads utseende (jämna eller ojämn) Riktning av skadan (längsgående eller tvärgående) Fotodokumentation Använd kamerans autoläge och stäng av blixten (lysrör tillräcklig ljuskälla) Börja bildserien med namn och personnummer Ta översiktsbild på skadad kroppsdel, gå därefter stegvis närmare skadan och avsluta med närbild gärna med linjal intill skadan (undvik zooming). Titta igenom bildserien innan avslut, för att kontrollera skärpan i bilderna. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 37)
Radiologisk utredning vid misstanke om barnmisshandel Röntgenundersökningen spelar en viktig roll i hanteringen av misstänkt barnmisshandel då ett flertal undersökningsfynd är mer eller mindre specifika vid icke accidentellt trauma hos barn. Omvänt kan röntgenundersökningen i sig vara det som först leder till misstanke om barnmisshandel vid fynd av dessa skadetyper. DT-skalle om barnet är < 2 år eller om misstanke om skallskada finns Röntgen helkroppsskelett (dagtid) om barnet är under 2 år. I övriga fall och jourtid riktade röntgenundersökningar mot skadat område. Remiss Av remissen ska misstanke om barnmisshandel tydligt framgå. Ev. kan detta också framföras muntligt direkt till jourhavande radiolog. Möjligheten av bakomliggande icke accidentellt våld ska alltid tas i beaktande vid undersökning av barn under 2 års ålder med oklart (skall)trauma, medvetslöshet, kramper, andningsstillestånd eller plötslig död. Prioritering DT-hjärna (i förekommande fall även DT-thorax/buk) och riktad skelettundersökning utförs akut; övrig radiologisk utredning görs under dagtid. Transport till och från röntgenavdelningen Vid misstanke om barnmisshandel ska personal från akutmottagning eller vårdavdelning medfölja patient och föräldrar till röntgenavdelningen och stanna kvar hos barnet under undersökningen. Undersökningar Skelettöversikt Skalle, thorax, bröstrygg, ländrygg, bäcken, bilateralt över-, underarm inkl. armbåge, handled och hand samt lår, underben inkl. knä, fotled och fot (ang. bildtagning se separat metodblad). Fynd med stark korrelation till misshandel Dorsala revbensfrakturer, metafysära frakturer (bucket-handle, corner fractures), occipital skallfraktur, fraktur i sternum och scapula Fynd med medelstark korrelation till misshandel Multipla frakturer, frakturer av olika ålder Fynd med svag korrelation till misshandel Diafysära frakturer, clavikelfraktur, periostal bennybildning/callus Vid suspekt misshandel skall förnyad undersökning utföras efter 2 veckor, dels för säkrare bedömning och åldersbestämning av skador och dels för upptäckt av tidigare ej identifierade skador. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 37)
DT hjärna Utförs enl. traumaprotokoll utan intravenös kontrast. Subduralhematom inger alltid misstanke om misshandel hos små barn om ej adekvat trauma eller förekomst av VP-shunt. Generellt eller fokalt hjärnödem är också ett fynd som leder till misstanke om misshandel. OBS! Skallfraktur kan undgå upptäckt vid DT beroende på frakturförlopp i förhållande till snittriktning, men diagnostiken kan underlättas av 3D-bilder. DT thorax/buk Utförs i förekommande fall vid direktvåld mot thorax och buk enl. traumaprotokoll med intravenös kontrast. Eventuellt DT-thorax utan intravenös kontrast för närmare kartläggning av revbensfrakturer. MR hjärna och rygg Utförs vid tecken på intrakraniell skada då man lättare kan upptäcka blödningar som ej diagnostiserats med DT samt parenkymskador och djupa axonala skador. Görs ej akut, men bör utföras inom en vecka. Ultraljud Används f.n. inte rutinmässigt i utredningen av misstänkt barnmisshandel. Kan vara av värde för bedömning av ev. subperiostala hematom, ledutgjutning samt ofullständigt mineraliserat skelett hos små barn i fram för allt armbågar, knän och fotleder. Skelettscintigrafi Används f.n. inte rutinmässigt i utredningen av misstänkt barnmisshandel. Remissvar I svaret ska tydligt framgå om undersökningen stödjer misstanken på misshandel, t.ex. Fynd som kan vara förenliga med barnmisshandel eller Icke accidentellt våld måste uteslutas. Eftersom det slutliga svaret kan komma att användas i en rättslig process måste samtliga fynd beskrivas i detalj. Om undersökningsresultatet talar för barnmisshandel ska dessutom direkt personlig kontakt tas med inremitterande läkare. Som regel sker anmälan om misstänkt misshandel av ansvarig kliniker. Radiologen omfattas dock av samma anmälningsplikt som övrig sjukvårdspersonal. Om röntgenundersökningen inger misstanke om misshandel, men klinikern inte vill gå vidare med anmälan kvarstår alltså radiologens anmälningsplikt. Eventuell anmälan görs till socialtjänsten. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 14 (av 37)
Arbetsbeskrivning RTG Bildtagning vid misstanke om barnmisshandel Skalle Frontal-, halvaxial- och sidobild bilateralt Thorax Rygg Bäcken Överarm Underarm Armbåge Hand Handled Lårben Underben Fotled Knäled Fot DT - Skalle Frontalbild clavikel, axel, skulderblad, revben samt sternum. Vridbilder ca 20 grader thorax frontalt Sidobild Frontalbild* Frontalbild bilateralt Frontalbild bilateralt Sidobild bilateralt. Frontalbild bilateralt om bildmaterialet av armbågen ej är komplett i övriga bilder. Frontalbild bilateralt. Sidobild bilateralt. Frontalbild bilateralt Frontalbild bilateralt Sidobild bilateralt Sidobild bilateralt. Frontalbild bilateralt om bildmaterialet av knät ej är komplett i övriga bilder. Frontalbild bilateralt. Bildtagning enligt metodblad DT-skalle standard * Gonadskydd används inte på denna undersökning. Bildtagning vid undersökning av avlidet barn(plötslig spädbarnsdöd, SIDS) DT rättmedicinsk undersökning Helkropp. Bildtagning enligt metodblad Ögon Detta dokument handlar om de skador som små barn som skakas våldsamt kan få (abusive head trauma, som tidigare benämnts shaken baby syndrome). Andra typer av misshandel kan leda till andra ögonskador och det är viktigt att misshandel misstänks vid alla former av skador där skadornas art inte stämmer med angivet trauma. Vid ögonfynd som inger misstanke om misshandel är det ögonläkarens skyldighet att initiera en riktad utredning avseende barnmisshandel. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 15 (av 37)
Ögonskador vid AHT, abusive head trauma Retinala blödningar Förekommer hos ca 85 % av små barn med hjärnblödning efter skakning och är sällsynta hos barn med hjärnblödning p.g.a. annat trauma än misshandel. Blödningarna som oftast är bilaterala har inget typiskt utseende utan kan vara sub-, intra- och preretinala, ofta konfluerande, och de kan förekomma var som helst i ögonbotten. De är svåra att åldersbestämma och kan ha ett vitt centrum trots att de är ganska färska. Blödningar i och bakom glaskroppen ses också. Blödningarna orsakas sannolikt av de snabba accelerationer/decelerationer och rotationskrafter som ögonen utsätts för vid häftig skakning. I en studie hade blödningarna i ett fall försvunnit efter 3 dagar, några före dag 15 och de flesta mellan dag 16 och 30 medan några fanns kvar efter en månad. Stora blödningar bakom glaskroppen behövde ofta en och en halv månad för att resorberas medan vissa glaskroppsblödningar behövde opereras. Andra ögonförändringar vid abusive head trauma periorbital trauma( ecchymosis conjuntivae, ögonlock ödem, orbitala frakturer) anterior segment trauma ( hyphema, iris prolaps, korneal laceration, katarakt) posterior segment trauma ( macular retinoschis, cirkulära perimakulära veck i makula vitreous hemorrage, retinal avlössning, optic nerve avulsio, papilödem) ögonmuskelpares, blickpares Resttillstånd Av små barn med abusive head trauma överlever ungefär två tredjedelar. Hälften av dem blir synskadade vanligen p.g.a. hjärnskada. Resttillstånd i ögon och främre synbanor Nystagmus cortikal blindhet encefalopati kraneal nerve pares grav myopi Prognos Dålig, kortikal blindhet uppträder i upp till 15 %. Differentialdiagnoser vid retinala blödningar hos små barn Blödningar som uppstått vid förlossningen ses hos ca 1/3 av barn efter vaginal förlossning. Blödningarna är i allmänhet resorberade vid fyra veckors ålder och ses inte efter 6 veckors ålder. Hematologiska sjukdomar: brist på koagulationsfaktorer, anemi, trombocytopeni, leukemi, hemofagocytisk lymfohistiocytos samt metabola sjukdomar såsom glutaraciduri och galaktosemi. Oavsiktlig huvudtrauma Purtscher retinopaty : förknippad med trubbigt thoracic trauma Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 16 (av 37)
Terson syndrom: intraökular blödning associerad med intrakranell blödning Normal Födelseanemi Okulär trauma Koagulopaty Klinisk handläggning vid misstanke om abusive head trauma Alla barn under 2 års ålder som kommer till akutmottagningen medvetslösa eller med anamnes på skalltrauma (obevittnade eller med en stunds posttraumatisk medvetslöshet) eller apnéer bör ögonundersökas. Ögonundersökningen bör ske inom 1 dygn efter inkomsten. Om CT eller MR görs i narkos bör ögonundersökning och eventuell fotografering ske i samma narkos. På helger tas kontakt med ögonjouren SU/Mölndal. Ögonundersökning Synbedömning Ögonmotilitet Pupillreaktioner Indirekt oftalmoskopi efter pupilldilatation Papillödem? Optikusatrofi? Retinala blödningar? Beskriv noggrant. Antal blödningar: räkna upp till 10, därefter ett stort antal eller ett mycket stort antal. Ange blödningarnas läge och storlek. Retinoschis? Amotio? Cirkulärt perimakulärt veck? Pigmenteringar efter tidigare skakning? Fotografering. Om det inte går bör man försöka rita en skiss av blödningarna. Utlåtande Utlåtandet ska vara tydligt. Fynden ska beskrivas i detalj. Exempel: I fundus ses ett stort antal blödningar i bakre polen och ut till ora serrata i alla näthinnelager. Beskrivningen av fynden ska följas av en orsaksbedömning. Exempel: Om barnet inte har predisponerande sjukdomar och inte varit utsatt för kraftigt olycksfallstrauma är den sannolika orsaken misshandel. Den sannolika orsaken är skakning (abusive head trauma) men andra orsaker till näthinneblödning måste uteslutas. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 17 (av 37)
Referenser. 1. Friendly DS. Ocular manifestations of physical child abuse. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1971; 75: 318-332. 2. Newton AW, Vandeven AM. Update on child maltreatment with a special focus on shaken baby syndrome. Curr Opin Pediatr 2005; 17: 246-251. 3. Sternberg P Jr. Trauma: principles and techniques of treatment. In: Ryan SJ, ed. Retina, 2ndedn, vol. 3. St. Louis: Mosby; 1994: 2351-2378. 4. Kivlin J, Simons K, Lazoritz S, Ruttum M. Shaken baby syndrome. Ophthalmology. 2000; 107(7): 1245-1254. 5. Greenwald, Weiss, Oestrerle, Friendly. Traumatic retinoschisis in battered babies. Ophthalmology. 1986; 93(5): 618-625. 6. Jenny, Hymel, Ritzen, et al. Analysis of missed cases of abusive head trauma. JAMA 1999; 281: 621-626. 7. Levin, Alex. Retinal Hemorrhage in Abusive Head Trauma. Pediatrics 2010; 126; 961. 8. Caffey J. On the theory and practice of shaking infants: its potential residual effects of permanent brain damage and mental retardation. Am J Dis Child 1972; 124: 161-169. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 18 (av 37)
Sexuellt övergrepp handläggning på akutmottagningen Hälso- och sjukvården har vid sexuella övergrepp två uppdrag: dels den sjukvårdande, men även som aktör i rättskedjan. Det är därför av stor vikt att det görs en bra spårsäkring/dokumentation. Den utsatta kan söka hjälp var som helst inom vårdkedjan. Beredskap måste därför finnas att möta patientens medicinska, psykosociala och rättsliga behov. Ett sexuellt övergrepp på barn innefattar alla former av sexuella handlingar som påtvingas ett barn av en vuxen person. I de fall där underlaget är väldigt vaga som väckt misstanke om att barnet varit utsatta för övergrepp måste ansvarig läkare överväga noga om medicinsk utredning skall påbörjas. Dessa patienter skall handläggas av specialist. Diagnos- och KVÅ-koder T74.2 Våldtäkt/sexuellt ofredande Z04.0 Undersökning efter våldtäkt Y05.9A Förövare känd Y05.9B Förövare okänd GD003 Rättsintyg GD008 Anmälan angående barn med möjligt skyddsbehov OBS: Flickor fyllda 13 år och äldre hänvisas direkt till gynakuten KK SU/SS (tel 24350) Pojkar upptill 16 år handläggs på barnakuten och äldre pojkar hänvisas till kirurgakuten SS/SU. Handläggning, utredning, uppföljning 1. Akut handläggning och spårsäkring bör göras så fort som möjligt om övergreppet skett inom 72 timmar. 2. Om patienten eller anhörig gjort polisanmälan inhämta information från polisen. 3. Ta reda på vem som är vårdnadshavare. Om oklart kan besked fås från socialtjänsten. Polisanmälan måste göras: För att kunna använda spårsäkringssats och om den misstänkte förövaren är vårdnadshavare, då måste en anmälan göras innan man undersöker barnet. 4. Informera vilka undersökningar som skall göras för barn och anhörig. Att undersökning och provtagning måste göras om den är begärd av polis/ åklagare. Om barnet, med hänsyn till ålder och mognad, själv kan ta ställning till läkarundersökning är det barnets samtycke som skall inhämtas. Det gäller barn från 12-13 års ålder. 5. Anmälan till socialtjänsten måste alltid göras om man misstänker att barnet varit utsatt för sexuellt övergrepp, där man gör en bedömning av patientens behov av skydd. Se sidan 4. 6. Ta alltid kontakt med kuratorsenheten på DSBUS, kontorstid (tel 34714), om inte socialtjänsten är involverad när barnet kommer till akuten. Se sidan 4. 7. Informera om att undersökningen kan ligga till grund för ett rättsintyg. 8. Informera om vilka prover som tagits och om återbesök och uppföljande prover som skall tas. Lämna informationsblad. Handlingsplan när barn tillsammans med anhörig eller annan person söker självmant eller är hänvisade av myndighet till sjukhuset p.g.a. misstänkt sexuellt övergrepp. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 19 (av 37)
Sjuk/barnsköterskans uppgifter när barnet kommer till akutmottagningen Se till att barnet slipper sitta i väntrummet, särskilt om polis medföljer. Ta direkt kontakt med ansvarig läkare på kirurgsidan (tel 37089). Se till att undersökning blir så snart som möjligt. Registrera och ta nödvändig anamnes utifrån aktuella symtom. Förhör inte barnet eller medsökande. Vem har vårdnaden av barnet? Har övergreppet inte skett inom de 3 sista dygnen (72tim) skall undersökning planeras in på Urinvägsmottagningen- kirurgi inom närmaste dagarna. Styrk identitet. Registrera hur vårdnadshavaren kan bli kontaktad. Dokumentera medföljande personer. För att säkerställa spårsäkring: Ta vara på eventuella kläder från övergreppstillfället. Barnet bör INTE äta/dricka eller tvätta/duscha om de söker efter övergrepp som skett nyligen. Förbered ordinerade prover (Se under provtagning). Märk upp rör och påsar med patientnummer, datum, klockslag och innehåll. Var behjälplig under undersökning och provtagning. Om Spårsäkringssats efter sexuellt övergrepp används se till att det hämtas av polis och att de lämnar en ny sats. Dokumentera i journalen när den hämtas. Läkarens uppgift Anmäl till social myndighet om det inte är gjort, ta hjälp av kuratorsenheten. Ta ställning till polisanmälan. Se sidan 4. Polisanmälan krävs för att spårsäkring ska utföras. Var behjälplig med anmälan när indikation för akut undersökning föreligger. Se till att skriftligt (eventuellt faxad) begäran av läkarundersökning för rättsintyg finns. Om läkarundersökning med spårsäkring inte är begärd av polis/ åklagare, måste godkännande från båda vårdnadshavare inhämtas, (kan inte ske om en vårdnadshavare är misstänk), såvida inte en förälder är ensam vårdnadshavare. Anamnes: Varför de söker akut. Förhör inte barn och medföljande. Klargör tydligt i journal varifrån uppgifterna inhämtas. Duschat/ tvättat sig? Våld? Status: Längd/ vikt, AT: tecken på krisreaktion? Mun och Svalg, LS Hud: Skador och ömhet? Sök med ögon och händer över hela hudkostymen inklusive hårbotten, bakom öronen. Genitalia/ Analt. Inspektion ev. med förstoringsglas. Provtagning: se akut undersökning Dokumentation: Skador markeras på skisser (finns i spårsäkringssats) och beskrivs i journaltext. Digitalfoto med namn, personnr och måttband på varje bild. Foto på barnets ansikte, översiktsbild och närbild på skadan. Fotografera ej genitalia, men skall göras vid tydliga skador. Risk och skyddsbedömning: Ta ställning till eventuell inläggning om det föreligger misstanke om att barnet far illa. Skriv remiss(hög prioritet) till och ta telefonkontakt direkt med kuratorsenheten DSBUS Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 20 (av 37)
(tel 34714) eller närmaste vardag. Om akut psykologiskt omhändertagande behövs på jourtid ta kontakt med akutmottagningen på BUP Lämna skriftlig och muntlig information om uppföljning Kom ihåg att journalanteckningar som skrivs i Melior-journalen inte har annat skydd än vanliga sekretessregler. Skriv intyg när så begärs av myndighet. Rättsintyg, ska i görligaste mån skrivas av undersökande läkare, så långt det är möjligt. Vid behov bör man ta hjälp av rättsmedicinare. Anmälan till myndighet Du är SKYLDIG att anmäla till sociala myndigheter om du misstänker att ett barn utsätts för sexuellt övergrepp. Dagtid kontaktas det socialkontor som barnet tillhör geografiskt, se telefonnummer i pärmen på akuten. Kvällstid kontaktas socialjouren (telefon: 365 87 00 eller via 112). Socialkontoret kontaktar sedan Barnhuset om barnet är bosatt i Göteborg. Se blankett och mer information sidan 24. För råd och hjälp på kontorstid kontakta kuratorsenheten på DSBUS (34714). De ser till att anmälan till socialtjänsten har kommit fram och att hjälpinsatser för barnet och anhöriga sätts in. De kan ge akuta stödsamtal. Vid STARK misstanke och vid AKUTFALL görs anmälan även till jourkommissarie 010-565 34 30. Polisanmälan krävs för spårning med Spårsäkringssats efter sexuellt övergrepp vid undersökningen (se nedan). Vid osäker anamnes eller om misstänkt övergrepp inte är akut Anmäl till sociala myndigheter. Undersök barnet akut om där finns symtom på skada eller infektion. Inkommer begäran om kroppslig undersökning och rättsintyg som inte är av akut karaktär, skickas denna till urinvägsmottagningen- kirurgi för planerad undersökning tillsammans med rättsläkare. Akut undersökning Viktigt att undersökningen och provtagning görs som fort som möjligt om övergreppet skett inom 72 timmar Kroppslig undersökning (se läkarens uppgift: status sid 2), görs för att värdera skada, för att ta prover för smittspårning (sjukvårdens prover) och för att spårsäkra (polisens prover) provtagning (se nedan) Om begäran av rättsintyg utfärdats av polismyndighet kan läkaren begära hjälp av rättsläkare vid undersökning och intygsskrivning, speciellt vid svåra skador. (görs via polisen). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 21 (av 37)
Undersökningsteknik: Huvudregeln är att barnet undersöks vaket utan narkos Ta ställning till och förbered provtagning. Sjukvårdens prover för smittspårning ska vara märkta med personnummer och remisskod. Kolla igenom Spårsäkringssats efter sexuellt övergrepp, märk alla provtagningspåsar och papper med patientnummer, datum och klockslag och innehåll. Måttband ska finnas på rummet. Detta förbereds innan undersökning. Två bedömare är fördelaktigt. Assistans av sjuksköterska/barnsköterska behövs vid provtagning. Förklara vad som ska göras och varför. Undersök hela barnet. Låt barnet bara vara avklätt på den kroppsdel som undersöks. Genitalia på ett litet barn, som är vaket, undersöks lättast i vårdarens knä, med undersökaren framför. Större barn undersöks i grodställning på brits. Vid undersökning av genitalia hos flickor tar man ett tag i vardera yttre blygdläppen med tumme och pekfinger och drar mot undersökaren för att se mödomshinna och slidmynning. Värdera särskilt hud/slemhinneförändringar, flytningar och blödningar. Värdera mödomshinnan: form, bredd, tjockväggighet, hack/ruptur, och mynningens vidd. Vid undersökning av genitalia på pojkar inspektera penis, förhud och skrotum: ärr, bristningar och blåmärken. Vid undersökning av analregionen notera hudbristningar, fissurer, ärr och hemorrojder. Observera att det är normalt att anus kan stå öppen vid undersökning i narkos. Bra mallar för dokumentation av skador finns i spårsäkringssatsen. Vid besudlingar topsas med tops, fuktade med NaCl på hudområde 5 x 5 cm. Fotodokumentation bara om vårdnadshavare och barn, som är stort nog för att förstå, samtycker. Medicinsk checklista vid akuta sexuellt övergrepp Registrera patienten Orsak: sexuellt övergrepp, skriv på kommentar om patient kom med polis. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 22 (av 37)
Skriv i journal: vem/vilka som medföljer patient namn, adress, tel.nr. där patient kan nås hur förälder/föräldrar är kontaktade om det finns hedersrelaterad problematik i familjen För spårsäkring enligt Spårsäkringssats efter sexuellt övergrepp se medföljande anvisning i lådan! Lådan hämtas och analyseras av polis. Skicka med eventuella kläder. Noteras i journal när den hämtas. Provtagning Topsa huden vid synliga besudlingar och fukta tops och provtagningspinnar då man tar prov i vagina och anus, minskar smärta betydligt. Skickas till Svalg: gonokocker/ klamydia- PCR Baktlab Svalg/ läppar: tops (DNA) Polisen Nagelskrap: tops fuktade NaCl (DNA) Polisen Hud: tops fuktade NaCl Polisen (1 tops till endast 5 x 5 cm) Tejpfolie Polisen Penis tops fuktade NaCl, 1 tops under förhud, Polisen och på ollonet, 1 tops på penisskaftet Vagina och anus: Gonokocker/ Klamydia- PCR Baktlab Tops fukta NaCl, 1 på yttre blygläppar, Polisen 1 tops i vagina, 1 tops i anus Vagina och/eller anus: allmän- odl Baktlab (endast vid tecken på infektion) Urinprov: drogtest Polisen Klamydia/ Gonokocker- PCR Baktlab Gravtest Blodprov: droger Polisen HIV/ Hepatit B-C Virologen DNA-analys Polisen Skyddsbehov Överväg om barnet eller ungdomen behöver läggas in för skydd eller omvårdnad. Medicinsk behandling Överväg hepatitprofylax Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 23 (av 37)
Uppföljning Återbesök på Urologmottagning-kirurgi efter 3 veckor: Till undersökande läkare (om möjligt) Provtagning: chlamydia/ Gonokock-odling tas från urin 3 veckor Skriv återbesökslapp Skicka alltid remiss eller ta direkt kontakt (kontorstid) kuratorsenheten. Eventuellt remiss till BUP Lämna Föräldrainformationsblad/ Patientinformationsblad Intyg Utfärdas endast på begäran av polis eller sociala myndigheter. Skriv på svenska. Ange klockslag och datum. Ange vem som lämnar anamnes och vilka som är med vid undersökningen. Kortfattad anamnes (vi ska inte förhöra barnet) som är relevant till gjorda fynd. Redogör för gjorda fynd och provsvar, negera i förekommande fall tecken på skada. Bedömning av skada genitalt hos flickor: Säkra fynd: 1. Sperma på eller i kroppen DNA-analys! 2. Färska skador utan annan förklaring. 3. Spalter/defekter i mödomshinnans bakre omfång in till fästet. 4. Könssjukdom som inte överförts vid förlossning. Ospecifika fynd som kan stärka misstanke: 1. Rodnad, svullnad och/eller sårskador. 2. Flytning, ospecifik och bakteriell vaginit. OBSERVERA att det är sällsynt att man hittar skador efter sexuellt övergrepp/ofredande. Mödomshinnan har ett otal normalvarianter och en skadad mödomshinna kan läka utan spår! Dra slutsats, ex: De gjorda fynden stämmer med uppgiven orsak Att tecken på skada saknas utesluter inte att barnet utsatts för ett sexuellt ofredande eller övergrepp Anmälan enligt kapitel 14 1, Socialtjänstlagen Blankett - Orosanmälan Information om anmälan Barn som far illa till Socialtjänsten klicka här Hälso- och sjukvården har ett särskilt ansvar för barn som illa eller riskerar att fara illa. Om man känner osäkerhet i en situation rekommenderas att rådgöra med kollega, kontakta kurator inom sjukhuset för konsultation eller till regionens Barnskyddsteam. Man kan även vända sig anonymt till socialtjänsten för att konsultera. Det får dock inte ersätta eller fördröja en anmälan. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 24 (av 37)
Myndigheter såsom hälso- och sjukvården har skyldighet att anmäla till socialnämnden när det finns misstanke om att barn lever under sådana förhållanden att familjen inte utan hjälp kan ge den omsorg, det stöd och det skydd som barn och ungdomar behöver för sin utveckling. Anmälningsskyldigheten innebär skyldighet att inte dröja med att informera socialtjänsten om att det finns misstanke om eller klar vetskap om att ett barn far illa. Om barnet är inlagt på sjukhus och på därför inte är utsatt för omedelbar fara innebär detta inte skäl till att underlåta att anmäla. Anmälaren behöver inte ha bevis, utan ska utgå ifrån egna iakttagelser och egen oro för att barnet kan fara illa. Utgångspunkten för om anmälan skall göras eller inte måste alltid vara barnets behov och inte hänsynen till föräldrarna eller någon av dem. Detta innebär att sekretessen bryts (10 kap 28 OSL) Anmälningsskyldigheten är personlig. Det går inte vara anonym när man gör en anmälan i tjänsten. Underlåtenhet att anmäla kan innebära straffansvar för tjänstefel enligt Brottsbalken 20 kap.1. Det finns en skyldighet att till socialnämnden lämna alla de uppgifter som kan behövas för utredning, vård och behandling, vilket framgår av fjärde stycket i SOL kap 14 1. Hur bör ett anmälningsförfarande gå till? Anmälan skall helst vara skriftlig men kan göras muntligt och senare kompletteras med en skriftlig anmälan. Särskild blankett för anmälan finns i detta PM. Vid akut skyddsbehov för barnet på jourtid skall socialjouren kontaktas per telefon och därefter inkommer den skriftliga anmälan. På dagtid görs anmälan till den socialförvaltning där barnet bor. Vårdnadshavare skall som regel underrättas om att anmälan görs. Detta gäller dock inte i de fall då det finns misstanke om fysisk misshandel, sexuella övergrepp eller könsstympning eller om det inte kan uteslutas att vårdnadshavare kan vara en potentiell förövare. Man måste då noga överväga om, när och hur föräldrarna skall informeras och helst först efter samråd med polis/åklagare och socialtjänst. Vad händer efter anmälan? När en anmälan inkommer till socialtjänsten tar man där ställning till om en utredning av ärendet skall inledas. Socialtjänsten skall göra en skyddsbedömning gällande barnet inom ett dygn. Om man bedömer att barnet är i akut behov av skydd kan omhändertagande enligt LVU (Lagen om vård och unga) ske. Förhandsbedömningen gällande om utredning skall inledas eller ej skall vara klar inom 14 dagar. En sådan utredning innebär en kartläggning av barnets och familjens förhållanden att tjäna som underlag för beslut om lämpliga åtgärder. Vid misstanke om våld inleds alltid utredning. Socialtjänsten kan, om utredning inleds, begära in journalhandlingar och intyg. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 25 (av 37)
Rättsintyg Översiktlig definition av rättsintyg Rättsintyget är ett intyg med utlåtande av läkare, som grundar sig på läkarens egen eller annan läkares undersökning av person eller på uppgifter i en patientjournal angående person (i egenskap av brottsoffer/målsägande). Även misstänkt gärningsman kan bli föremål för undersökning syftande till utfärdande av rättsintyg (s.k. kroppsbesiktning, se Rättegångsbalken 28 kap, 12). Rättsintyget kan utgöra en del av förundersökningen (brottsutredning) och ligga till grund för beslut om åtal eller åberopas som bevis i rättegång. Det kan också inhämtas av rätten för att belysa viss fråga. Rättsintyg skall endast skrivas på anmodan från polis, åklagare, domstol eller länsstyrelse. Rättsintyget skall hjälpa rättsvårdande myndigheter (polis, åklagare och domstol) att förstå de skador eller medicinska fynd (vid t.ex. förgiftning) som orsakats av en brottslig eller misstänkt brottslig händelse. Ett Rättsintyg är inte specifikt reglerat i lag. Emellertid finns rekommendationer angående rättsintyg vid utredning av vålds- och sexualbrott i Socialstyrelsens författningssamling SOFS 1997:5, Allmänna råd. Vidare finns av Socialstyrelsen utgivet föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonal om avfattande av intyg m.m. Inom lagrum finns skrivet för undersökningar avseende rättsintyg i bl. a. Lagen om åliggande för personal inom Hälso- och sjukvården samt Förordningen om yrkesverksamhet för personal inom hälso- och sjukvårdens område. För undersökning syftande till rättsintyg gäller För målsägande (brottsoffret) generellt En frivillig undersökning Har rätt att begränsa undersökningen Medgivande till att journal/fotografier inkluderas i rättsintyget inhämtas och dokumenteras i journal För minderåriga i egenskap av målsägande (brottsoffer) I grunden, som ovan, en frivillig undersökning och därmed även rätt att begränsa undersökningens omfattning Medgivande (muntligt räcker) för undersökningen samt för eventuellt inkluderande av journalanteckningar och fotografier måste finnas från vårdnadshavare alternativt s.k. särskild företrädare för barn Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 26 (av 37)
föräldrarna skall informeras om att undersökningen som utförs, samt uppgifter som erhålls i samband med denna, ej omfattas av sedvanlig sekretess barn, som uppnått sådan mognad och ålder att han eller hon bör få bestämma och det kan anses att denna/denne förstått undersökningens syfte, bör själva få fatta beslut om undersökningen det finns inte stöd i lagen att omhänderta barn och ungdomar enligt LVU enbart i syfte att utföra en undersökning för utfärdande av rättsintyg. Förslag på rättsintygets rubriker och upplägg Ingenstans i rättsintyget får (utan förklaring) latinska benämningar förekomma, använd svensk medicinsk terminologi. 1. Administrativa uppgifter vem som har begärt Rättsintyget (t.ex. Polismyndighet; rotel) begärande myndighets diarienummer (i de fall ärendet begärs av polismyndighet framgår deras s.k. K-nummer på såväl Begäran om läkarundersökning/rättsintyg som på övriga handlingar tillhörande ärendet) vem Rättsintyget avser och hur identiteten intygats vem som utfört undersökningen vem som varit närvarande samt vittnes namn och tjänsteställe var och när undersökningen utförts redovisning av inkomna handlingar (t.ex. Begäran om läkarundersökning/rättsintyg, Anmälan K-xxxxx-xx, Förhör 2004-xx-xx, kl. 00.00 00.35, Kopia på patientjournal från BVC m.m.) 2. Undersökningsprotokoll I undersökningsprotokollet skall iakttagna fynd redovisas så noggrant som möjligt. Fynden skall vara objektiva och kunna rekonstrueras av läsaren! Av vikt är att även redovisa avsaknad av fynd på undersökta kroppslokaler. Såväl iakttagna skador som ärr och medfödda hudmissfärgningar skall beskrivas i färg, storlek, form m.m. (se SOSFS 1997:5, Skadebeskrivning resp. Undersökningar i några speciella fall ). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 27 (av 37)
Protokollet blir mer överskådligt om underrubriker används. Förslag på underrubriker följer nedan. Huvudet Halsen Högra armen Vänstra armen Bålen Bålen inklusive yttre könsorganen och säteshalvorna Högra benet Vänstra benet Övrigt Här kan kompletterande undersökningar som utförts redovisas, t.ex. röntgenundersökning av bröstkorgen 2004-xx-xx har ej påvisat några skelettskador. Tillvarataget material/prover Här redovisas uppgifter kring t.ex. om spårsäkring vid misstanke om sexualbrott utförts, samt vart dessa prover lämnats (polisen). Sammanfattning av patientjournalhandlingar Med medgivande av vårdnadshavare eller särskild företrädare för barn kan uppgifter från patientjournal avseende aktuell och/eller specificerad vårdtid redovisas. Eventuella kommentar 3. Utlåtande I utlåtandet gör man bedömningar och tolkningar av iakttagna fynd och besvarar eventuellt uttalade eller indirekt ställda frågor. För överskådlighetens skull kan följande underrubriker användas: a) Påvisade skador b) Skadornas uppkomstsätt c) Skadornas svårighetsgrad De frågor man i utlåtandet bör försöka besvara är således: finns skador och i så fall vilken typ av skador (a) vad för slags våld kan ha orsakat dessa skador (b) kan skadorna ha uppkommit på det sätt och vid den tidpunkt (ta ställning till skadornas ålder!) som framgår i t. ex polisanmälan/förhör? (b) anses de påvisade skadorna vara av livshotande karaktär, lindrig karaktär eller där emellan liggande nivå? (c) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 28 (av 37)
Socialtjänstlagen (SOL) 14 kapitlet 1 Anmälan om och avhjälpande av missförhållanden m.m. 1 Följande myndigheter och yrkesverksamma är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa. 1. myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom, 2. andra myndigheter inom hälso- och sjukvården 3. anställda hos sådana myndigheter som avses i 1 och 2 Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälsooch sjukvården, annan rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, socialtjänsten och kriminalvården är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detta gäller även dem som är anställda hos sådana myndigheter. Sådan anmälningsskyldighet gäller också dem som är verksamma inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet som berör barn och unga eller annan yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården eller på socialtjänstens område. För familjerådgivning gäller i stället vad som sägs i tredje stycket. De som är verksamma inom familjerådgivning är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om att ett barn utnyttjas sexuellt eller utsätts för fysisk eller psykisk misshandel i hemmet. Myndigheter, befattningshavare och yrkesverksamma som anges i andra stycket är skyldiga att lämna socialnämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för utredning av ett barns behov av skydd. Om anmälan från Barnombudsmannen gäller bestämmelserna i 7 lagen (1993:335) om Barnombudsman. Lag (2003:407) Länk till hela Kap 14: http://www.riksdagen.se/sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453/#K14 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 29 (av 37)
Offentlighets- och sekretesslag (2009:400) 10 kap. Sekretessbrytande bestämmelser och bestämmelser om undantag från sekretess Misstankar om vissa begångna brott mot unga 21 Sekretessen enligt 25 kap. 1, 2 andra stycket och 3 5, 26 kap. 1, 3, 4 och 6 samt 33 kap. 2 hindrar inte att en uppgift lämnas till en åklagarmyndighet eller en polismyndighet, om uppgiften angår misstanke om brott som riktats mot någon som inte har fyllt arton år och det är fråga om brott som avses i 1. 3, 4 eller 6 kap. brottsbalken, eller 2:a lagen (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor. 25 kap. Sekretess till skydd för enskild i verksamhet som avser hälso- och sjukvård, m.m. Sekretessbrytande bestämmelser 12 Sekretessen enligt 1, 2 andra stycket och 3 5 hindrar inte att en uppgift om en enskild eller närstående till denne lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom socialtjänsten, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne 1. inte har fyllt arton år, 2. fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller 3. vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Detsamma gäller uppgift om en gravid kvinna eller någon närstående till henne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. Länk till hela Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400): http://www.riksdagen.se/sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Offentlighets--och-sekretessla_sfs- 2009-400/?bet=2009:400 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 30 (av 37)
Kontakter Johanna Räntfors Håkan Caisander Åsa Wiksell Katrin Adrian Lisa Bondjers Martina Kjällström- Davidsson Läkare Barnkirurgi johanna.rantfors@vgregion.se Tel 031-34 36128 Läkare Barnröntgen hakan.caisander@vgregion.se Tel 031-34 35103 Läkare Barnröntgen asa.wiksell@vgregion.se Tel 031-34 36493 Läkare Barnmedicin katarina.adrian@vgregion.se Tel 34 38372 Läkare Barnneurologen lisa.bondjers@vgregion.se Tel 031-34 38018 Narkosläkare Barn-IVA martina.davidsson@vgregion.se 031-343 5887 Lena Simonson Garsbo Skolhälsoöverläkare lena.simonson.garsbo@educ.goteborg.se 070-266 05 89 NuriaFluriachDominguez Läkare Ögonmottagningen DSBUS nuria.fluriach.dominguez@vgregion.se Tel 031-34 30706 Ann-Sofie Frisk Cavefors Läkare Barnmedicin Primärvården ann-sofie.cavefors@vgregion.se Tel 031-34 7814 Agneta Leinberg Jenny Velund Läkare Barnmedicin Primärvården agneta.leinberg@vgregion.se Tel 031-74 78939 Kurator jenny.velund@vgregion.se Tel 031-34 34695 Kuratorsenheten (sekr) Tel 031-34 34714 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 31 (av 37)
Maria Lönn Ingela Lundén Natalia Bäcklund Sabina Jansson Linda Enggren Barnsjuksköterska urinvägsmottagningen, kirurgi maria.lönn@vgregion.se 031-343 6098 Undersköterska Akutmottagningen ingela.lunden@vgregion.se Tel 031-34 34586 natalia.backlund@vgregion.se sabina.jansson@vgregion.se linda.enggren@vgregion.se Sjuksköterska Akutmottagningen Tel 031-34 34586 Margareta Jenholt Nolbris Barnsjuksköterska Centrum för barns rätt till hälsa margaretha.nolbris@vgregion.se Tel: 031-34 36321 Geraldine Wahlberg Administrativ koordinator VO Akutsjukvård och Barnkirurgi geraldine.wahlberg@vgregion.se Tel: 031-343 60 72 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 32 (av 37)
Barnhuset i Göteborg Samverkan mellan socialtjänsten, polismyndigheten, åklagarmyndigheten och sjukvården för barn 0-18 år vid misstanke om sexuella övergrepp, misshandel och kvinnlig könsstympning. Barnhuset samlar alla utredningar och insatser under ett och samma tak så att barn slipper slussas runt mellan olika myndigheter. På Barnhuset träffar barnet de olika personer som behöver ställa frågor om det jobbiga som har hänt. Adress Gårdavägen 1 1vån. 412 50 Göteborg Tel: 031-3679394, 031-3679395 Länk: Barnhuset Göteborg Utväg barn - Barnhuset VGR Barnskyddsteam Tel: 031-343 42 08 Länk: Barnskyddsteamet Västra Götalandsregionen barnskyddsteam@vgregion.se Polisen Tel: 114 14 Länk: http://www.polisen.se/vastra_gotaland/sv/kontakta-oss/ Polis direktnummer, jourkommissarien (010-56 53 430) Socialtjänstkontor i de olika stadsdelarna Växel: Socialtjänsten i Göteborg 031-365 00 00 Socialjouren Tel: 031-365 87 00 Länk: http://www.goteborg.se/wps/portal/socialjouren Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 33 (av 37)
Revideringar i denna version Ersätter tidigare version 2017-06-16 version 13 Ansvar Gäller samtlig personal inom barnsjukvården, Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar. Ansvar för spridning och implementering har VEC/EC.. Uppföljning, utvärdering och revision Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp/revisionsansvar Johanna Räntfors Läkare Barnkirurgi Gundela Holmdahl Håkan Caisander Åsa Wiksell Katrin Adrian Lisa Bondjers NuriaFluriachDominguez Agneta Leinberg Ann-Sofie Frisk-Cavefors Jenny Velund Läkare Barnkirurgi - urologi Läkare Barnröntgen Läkare Barnröntgen Läkare Barnmedicin Läkare Barnneurologi Läkare Ögonmottagningen DSBUS Läkare Barnmedicin Primärvården Läkare Barnmedicin Primärvården Kurator Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 34 (av 37)
Klicka här för att fylla i checklistan digitalt Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 35 (av 37)
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 36 (av 37)
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 37 (av 37)