LOKAL ÖVERENSKOMMELSE OM SAMARBETSRUTINER MELLAN SÄBO OCH TEAM ÄLDREDOKTORN Rev 2017-03-15
Innehåll Målsättning... 2 Ansvarsförhållande generellt... 2 Ansvarsfördelning... 3 1. Listning av patient... 3 2. Vid inflyttning... 3 3. Planerade läkarinsatser Konsult-/hembesök... 4 4. Tillgänglighet... 4 5. Läkarkontakt vid akuta händelser... 5 6. Läkemedelsgenomgång och hälsoundersökningar/regelbundna kontroller... 5 7. Läkemedel... 6 8. Individuell nutritionsbehandling... 7 9. Sårvård... 7 10. Vaccination... 8 11. Vårdplanering... 8 12. Remisshantering, specialistsjukvård... 8 13. Kombikakod... 9 14. Medicinsk service/inköp av förbrukningsmaterial/läkemedelsnära produkter... 9 15. Öronspolning... 9 16. Blodtransfusion... 10 17. Palliativ vård i livets slutskede... 10 18. Tolk... 12 19. Sjukresor... 12 20. Avvikelsehantering... 13 21. Samverkan/uppföljning... 13 1
Lokal överenskommelse om samarbetsrutiner mellan SÄBO och Team Äldredoktorn, SLSO, Stockholms läns landsting Målsättning Hälso- och sjukvården ska utföras så att patienten får vård och behandling utifrån sitt behov så länge det finns behov av slutenvårdens resurser. Det är ett gemensamt mål för samverkan mellan parterna att undvika onödiga förflyttningar mellan olika vård- och boendeformer. Syftet med den lokala överenskommelsen är att: ansvarsfördelningen ska vara tydlig och förankrad, all personal ska ha ett rehabiliterande/habiliterande förhållningssätt och arbeta aktivt med åtgärder för att främja patientens hälsa, adekvat hälso- och sjukvård och omvårdnad ska ges utifrån patientens behov uppnå god kvalitet och säkerhet för patienten, och uppnå kostnadseffektivitet för inblandade parter Överenskommelsen ska vara känd och följas av all legitimerad personal. Ansvarsförhållande generellt Den utsedda läkaren på boendet är patientansvarig för de patienter som är listade hos Team Äldredoktorn samt för de personer som vistas på korttidsplats efter slutenvårdstillfälle. Uppdraget gäller 24 timmar alla dagar i veckan. Team Äldredoktorns läkare ska, utifrån sitt medicinska yrkesansvar vidta de åtgärder som patientens tillstånd kräver. Läkaren bestämmer i samråd med patient/närstående vilka vård- och behandlingsinsatser som ska göras. Läkaren ska utföra planerade och oplanerade medicinska bedömningar, utredningar och behandlingsinsatser för dessa patienter enligt uppdragsbeskrivning i förfrågningsunderlag för läkarinsatser i särskilda boenden. Individer som beviljats tidsbegränsad korttidsvistelse direkt från hemmet behåller den husläkare/vårdcentral där han/hon är listad. Jourtid kontaktas Vårdgivarguiden 1177 för dessa patienter. SÄBO ansvarar för att det finns den personal, de lokaler och den utrustning som krävs så att patienten får den medicinska vård och behandling som krävs i det särskilda boendet. Sjuksköterskan har ett eget yrkesansvar, vilket innebär att hon/han i varje situation ska kunna bedöma och avgöra när läkare behöver tillfrågas eller tillkallas. Det ankommer på hälso- och sjukvårdspersonal vid SÄBO att utifrån sitt yrkesansvar följa de ordinationer som läkaren meddelat för att ge patienten en god och säker vård. 2
Information från Team Äldredoktorn sker i 1:a hand via hemsida aldredoktorn.se Information från boendena sker via fax eller mail. Brådskande information sker via telefonkontakt. Ansvarsfördelning 1. Listning av patient Vid inflyttning till SÄBO ansvarar patientens husläkare för läkarinsatserna fram tills dess att patienten är listad hos Team Äldredoktorn. Vid inflyttning bör därför listning göras omgående för de patienter som väljer Team Äldredoktorn. Ifylld listningsblankett faxas på en gång. Team Äldredoktorn ansvarar för listade patienter samt för de personer som vistas på korttidsvård efter slutenvårdstillfälle. I de fall den permanent boende patienten valt en annan läkare än Team Äldredoktorn gäller uppdraget endast oplanerade insatser vid akuta sjukdomstillstånd då läkare befinner sig på boendet. Sjuksköterskan ansvarar för att omgående tillfråga ny boende vid inflyttning om han/hon önskar anlita den läkare som är knuten till boendet eller önskar välja annan läkare. Informationsbroschyr om Team Äldredoktorn lämnas ut. Sjuksköterskan ansvarar för att listningsblanketten för vårdval blir ifylld på en gång vid inflyttning. Sjuksköterskan ska omgående via fax meddela Team Äldredoktorn nyinflyttad patient, byte av boendeform, till exempel från korttidsvård till permanent plats eller vid flytt till annan boendeenhet. Att aktuell boendelista faxas/mailas till Team Äldredoktorn minst 1 gång per månad. 2. Vid inflyttning Permanent boende Läkaren gör en inskrivning med medicinsk bedömning inom 7 arbetsdagar efter listning. Korttidsvård med ansvar av Team Äldredoktorn Läkaren ska vid behov träffa nyinkommen vid korttidsvården för en medicinsk bedömning inom 7 arbetsdagar. Övriga med tidsbegränsad korttidsvård/dagverksamhet Gäller endast oplanerade insatser vid akuta sjukdomstillstånd då läkare befinner sig på boendet. 3
Om patienten valt Team Äldredoktorn ska sjuksköterskan informera läkaren om ny patient senast påföljande rond efter inflyttning. Sjuksköterskan ansvarar för att efterfråga aktuell läkemedelslista, recept eller dosrecept från överlämnande vårdgivare. 3. Planerade läkarinsatser Konsult-/hembesök Läkaren besöker boendet minst en gång per vecka. Vid detta tillfälle ska läkaren tillsammans med sjuksköterskan ha genomgång av aktuella medicinska ärenden. Gå igenom de aktuella medicinska frågor som sjuksköterskan efter bedömning förberett. Göra hembesök hos patienten utifrån de behov som sjuksköterskan tar upp eller utifrån läkarens bedömning. Göra hembesök enligt önskemål från patient/närstående eller enligt önskemål från boendets hälso- och sjukvårdspersonal. Vid behov delta i medicinska vårdplaneringar. Ge stöd i individrelaterade medicinska frågor till sjuksköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter/sjukgymnaster samt i förekommande fall övrig personal. Utfärda skriftliga läkemedelsordinationer. Föra in läkemedel som ordinerats per telefon i ordinationshandling. Följa upp ordinationer, provsvar, remisser och behandlingar Ta fram underlag för medicinska insatser samt göra en första bedömning enligt Team Äldredoktorns checklista, se hemsidan aldredoktorn.se Göra en lista med namn, personnummer och orsak till kontakten och skriftligen förbereda aktuella och tydliga medicinska frågeställningar inför läkarbesöket. Informera läkaren om de patienter som har förhöjd risk för fall, undernäring och trycksår. Informera läkaren om de läkemedel som ordinerats per telefon. Informera om läkemedel som givits vid behov enligt ordination och/eller enligt generella direktiv. Följa upp utförda läkarordinationer och behandlingar och återrapportera till läkaren. Anhörigsamtal och hembesök bokas via sjuksköterskan i samråd med läkaren. 4. Tillgänglighet Läkaren besöker äldreboendet 1 gång per vecka, om inget annat överenskommits. För hembesök- se rubrik 3. 4
Besöksdag planeras med äldreboendet. Det ska finnas en namngiven huvudansvarig läkare för boendet. Ansvarig läkare eller ersättare finns tillgänglig på telefon vardagar mellan 8:00 16:30. Om möjligt, kontakta läkaren efter lunch för att underlätta rondarbetet. Övrig tid hänvisas sjuksköterskan till jourläkaren vid Team Äldredoktorn. Vid akuta tillfällen ska läkaren vid behov kunna inställa sig inom två timmar. Under tiden ska telefonkontakt kunna hållas med sjuksköterskan. Finnas på plats vid läkarbesöket. Det finns ett aktuellt telefonnummer där sjuksköterskan kan nås jourtid. Sjuksköterskan förmedlar kontakt med läkare då patient/närstående vill diskutera medicinska frågor. 5. Läkarkontakt vid akuta händelser Ansvarig läkare för boendet finns tillgänglig under dagtid/vardagar och kontaktas vid akuta problem. Övrig tid jourläkare enligt rutin. Läkaren har 2 timmars inställelsetid vid oplanerade akuta besök på boendet oavsett tid på dygnet. Telefonkontakt ska kunna hållas med sjuksköterskan under tiden Innan läkare kontaktas ska sjuksköterskan göra en första bedömning och förbereda ett underlag för medicinska insatser genom att använda den checklista som finns på Team Äldredoktorns hemsida. Avgöra om ärendet kan avvakta till efter läkarens rondtid (vardagar) I första hand kontaktas ansvarig läkare för boendet under dagtid. Får sjuksköterskan ingen kontakt med ordinarie läkare eller vikarie ska kontakt tas med dagjour/minicall jourläkare vid Team Äldredoktorn Under jourtid söks alltid läkare via minicall enligt den rutin som finns på hemsidan. Sjuksköterskan ska vid minicallsökning uppge det telefonnummer där hon/han kan nås. Om läkare inte ringer upp inom 30 minuter görs en ny sökning. Vid fel på minicalltjänsten. Se rutin på hemsidan. 6. Läkemedelsgenomgång och hälsoundersökningar/regelbundna kontroller För definition och rutindokument se uppdragsguiden.sll.se/lakemedelsgenomgang 5
Enkel läkemedelsgenomgång ska göras i samband med inflyttning/påbörjad vistelse. Läkaren ansvarar för fördjupad läkemedelsgenomgång senast två månader efter inflyttning. Därefter görs en fördjupad läkemedelsgenomgång minst en gång per 12- månadersperiod. För att säkerställa detta ska en skriftig plan upprättas tillsammans med sjuksköterskan. Läkaren ansvarar för att genomföra en hälsoundersökning inom två månader och därefter minst en gång per 12- månadersperiod för samtliga listade patienter. Läkemedelsgenomgångarna ska dokumenteras i TakeCare. Ska tillsammans med läkaren upprätta en plan för när läkemedelsgenomgångar och hälsoundersökningar ska genomföras. Ska förberedas enligt rutin på Team Äldredoktorns hemsida Ska medverka vid läkemedelsgenomgång för utvärdering av läkemedelseffekt och eventuella biverkningar. 7. Läkemedel Göra in och utsättningar, förlänga dosreceptet och ordinationens giltighetstid. Vid ordinationer i TakeCare läkemedelsjournal se till att aktuell läkemedelslista faxas till sjuksköterska snarast möjligt. Följa läkemedelsrekommendationer enligt LÄKSAK, Kloka listan och Kloka råd. Så långt som möjligt ordinera akuta läkemedelsbehandlingar från akutläkemedelsförrådet. Vid telefonordinationer ska ordinarie läkare alltid föra in ordinationen på ordinationshandlingen, senast nästföljande besök. Individ som vistas på korttidsplats ska vid överföring till annan vårdgivare förses med läkemedel fram till planerat återbesök oavsett var det kommer att ske. Vidare ska Team Äldredoktorn informera mottagande vårdgivare om aktuell läkemedelsbehandling och planerade förändringar i medicinering. Registrera ny patient i Pascal. Skriva ut ny ordinationshandling från Pascal vid förändring av läkemedelsbehandling. Telefonordinationerna ska dokumenteras på avsedd blankett och förvaras tillsammans med ordinationshandlingen. Sjuksköterskan ska alltid upprepa ordinationen för att minska risken för missuppfattning. Sjuksköterskan ska informera ordinarie läkare vid nästa besök för att få ordinationen införd. 6
Känna till och ha tillgång till närmaste akutläkemedelsförråd och vilka läkemedel som finns. Ge läkemedel enligt ordination, i rätt tid och i rätt form och att vid behovsläkemedel ges efter sjuksköterskans bedömning. 8. Individuell nutritionsbehandling Dokument http://www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/samverkan/dokument/overensko mmelse-vard-och-omsorg-om-aldre/ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring föreskriver att vårdgivaren ska fastställa rutiner för när en patients näringstillstånd ska utredas och hur en utredning ska göras, samt hur undernäring ska förebyggas och behandlas. Särskilt boende för äldre ansvarar för den basala nutritionsbehandlingen, vilket innebär att kommunen har ett ansvar för nutrition. För att uppfylla kraven om basal nutritionsbehandling behöver verksamheten ha tillgång till dietistkompetens. Landstinget ansvarar initialt för specialiserad nutrition vid enteral nutrition/gastrotub. När enteral nutrition påbörjas ska ordination av näringspreparat, kaloribehov och upptrappning göras av slutenvården innan patienten flyttar/återkommer till SÄBO. Patientens nutritionsstatus, identifiera ätsvårigheter och vid behov göra egna ordinationer samt se till att patienten får mat och näring enligt givna ordinationer. Sjuksköterskan bedömer när särskild kompetens behövs och kontaktar dietist och/eller läkare om det är aktuellt med en nutritionsbedömning, utredning och åtgärder utanför det egna kompetensområdet. Nutritionsinsatser på specifik nivå utförs av landstinget och omfattar komplicerade nutritionsproblem som hänger samman med sjukdom och kräver specifik bedömning och ordination. Bedömning/behandling av nutritionsproblem där basala insatser inte är tillräckliga, remiss till landstingets specialistkompetens. Utredning, behandling, uppföljning vid sjukdomar specifikt relaterade till nutritionsproblem. 9. Sårvård Det förekommer olika typer av sår i SÄBO, till exempel trycksår, bensår och diabetssår. För att ge rätt behandling är det viktigt att identifiera vilken typ av sår patienten har. Se www.sarsmart.se för enkel fortbildning 7
Gemensamt ansvar: Läkare och sjuksköterska gör tillsammans en inventering av sår minst en gång i månaden för att identifiera vilken/vilka typer av sår som finns. Bedömning/utredning/ordination av sårbehandling. Uppföljning av sårbehandling. Remiss till sårvårdssjuksköterska vid svårbehandlade sår. Sårvårdssjuksköterskan kan vid behov besöka boendet alternativt telefonrådgivning. I samråd med läkare föreslå sårbehandling. Utföra ordinerad sårbehandling. Delta i utvärdering av sårbehandling. 10. Vaccination Läkarens och sjuksköterskan har ett gemensamt ansvar: Sjuksköterskan upprättar en vaccinationsplan tillsammans med läkaren. Sjuksköterskan beställer vaccin enligt Smittskydd Stockholms direktiv. Sjuksköterskan ansvarar för att genomföra vaccinationerna enligt MAS lokala regler/riktlinjer/instruktion. Hälsodeklaration fylls i av sjuksköterska inför vaccination och registreras i Vaccinera. 11. Vårdplanering Läkarens och sjuksköterskans ansvar: Läkaren ska medverka vid upprättande av individuella medicinska vårdplaner för listade patienter när det finns behov av läkarens kompetens. Sjuksköterskan ansvarar för att initiera medicinska vårdplaneringar och för att kalla annan berörd personal. Sjuksköterskan ansvarar för att de upprättade planerna följs. 12. Remisshantering, specialistsjukvård Läkaren ansvarar för att remittera patienten till specialistvård när han/hon bedömer att medicinskt behov finns. Läkaren ansvarar alltid för att följa upp provsvar och remissvar. 8
Sjuksköterskan ansvarar för att bevaka ändringar av läkemedelsordinationer efter patientens besök hos annan läkare än ordinarie läkare. Sjuksköterskan vidarebefordrar informationen till ansvarig läkare vid nästa besök i boendet. I händelse av att remissvar kommer till boendet ska sjuksköterskan skyndsamt informera ordinarie läkare eller jourläkare. 13. Kombikakod Läkarorganisationen Team Äldredoktorn ansvarar för att lämna kombikakoder till enheten. Att kombikakoden är väl känd och används på rätt sätt. 14. Medicinsk service/inköp av förbrukningsmaterial/läkemedelsnära produkter Läkarorganisationens ansvar: Team Äldredoktorn ansvarar för kostnader när det gäller provtagningsmaterial och övriga medicinska tjänster enligt fastställd lista. Informerar om provtagningsdag. Känna till kombikakoden och att den användas på alla remisser med mera. Beställa hem material för provtagning. Information finns på Team Äldredoktorns hemsida. 15. Öronspolning Legitimerade läkare och sjuksköterskor med formell och reell kompetens kan både bedöma och spola öron. En legitimerad sjuksköterska är genom sin utbildning och sitt yrkesansvar formellt kompetent och kan därmed själv bedöma om hon också är reellt kompetent för uppgiften. I hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar ingår att arbeta i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Hälso- och sjukvårdspersonal har också ansvar för att hålla sig uppdaterad med utvecklingen inom respektive yrkesområde. Ordinera öronspolning. Ta ställning till eventuella kontraindikationer Utföra öronspolning ordinerad av läkare. Se www.vardhandboken.se Tillkalla läkare vid osäkerhet eller om komplikationer inträffar. 9
16. Blodtransfusion Ordinerar och följer upp resultatet. Transporten betalas av läkarverksamheten. Följer MAS lokal regler/riktlinjer. Beställer blod. Beställer transport av blodet till boendet. 17. Palliativ vård i livets slutskede Den palliativa vården kan beskrivas som en process som kan ses i faser- en inledande tidig fas och en senare avslutande fas. Det kan vara svårt att fastställa brytpunkten mellan den tidiga och sena fasen, det vill säga när vården övergår från att vara livsförlängande till att vara lindrande. Inriktningen på vården bör diskuteras med den sjuke och de närstående. Vid vården av den svårt sjuke kan det röra sig om övergång palliativ vård i livets slutskede när patienten är är sängbunden, sover större delen av dygnet, inte kan svälja mediciner, bara kan dricka små klunkar med vatten. Vägledande är sjuksköterskans observationer av patientens hälsotillstånd. Rapportera till ansvarig läkare att patientens börjar visa symtom som tyder på att han/hon är i livets slutskede och att döden är nära. Att läkare informerats ska dokumenteras i patientens hälso- och sjukvårdsjournal. Efter att läkaren beslutat om brytpunkt kontaktas närstående och informeras av sjuksköterska om så är överenskommet. Brytpunktsamtalet dokumenteras av sjuksköterska i journalen. En plan för palliativ vård i livets slutskede upprättas. Bedöma och besluta om brytpunkt för palliativ vård i livets slutskede. Brytpunktsamtal med patient och närstående. Kan göras av sjuksköterska efter överenskommelse med läkare. Brytpunktsamtalet dokumenteras av läkare i journalen. Ordinera läkemedel för palliativ vård i livets slutskede. 10
Dödsfall och omhändertagande vid dödsfall Vid förväntade dödsfall kan läkare fastställa dödsfallet utan att personligen infinna sig om det är överenskommet med sjuksköterskan. Förutsättningen är att sjuksköterskan har gjort en klinisk undersökning och lämnar uppgifter om resultatet av undersökningen till läkaren. Om sjuksköterskan anser att läkaren behöver infinna sig i boendet trots att dödsfallet är väntat ska läkaren infinna sig så snart det är möjligt. Vid akuta dödsfall skyndsamt fastställa dödsfallet genom att personligen göra en klinisk undersökning av den avlidne. Utfärda dödsbevis och dödsorsaksintyg. Läkaren som fastställt dödsfallet säkerställer vem som ska meddela närstående om dödsfallet. Om det finns skäl till att information om dödsfallet bör lämnas av läkare, till exempel vid speciella omständigheter eller efter önskemål av sjuksköterska, ska läkaren göra det. Följa MAS lokala regler/riktlinjer vid palliativ vård i livet slutskede. Vid förväntade och akuta dödsfall ska sjuksköterskan göra en klinisk undersökning av den avlidne där samtliga följande indirekta kriterier vara uppfyllda: 1. Ingen palpabel puls, 2. Inga hörbara hjärtljud vid auskultation, 3. Ingen spontanandning, och 4. Ljusstela, oftast vida pupiller. Vid förväntade dödsfall kontakta läkare så snart som möjligt. Vid akuta dödsfall omedelbart kontakta läkaren och vara behjälplig med identifiering av den avlidne. 11
Sjuksköterskan kontaktar närstående och informerar om dödsfall läkare och sjuksköterska kommit överens om det. Sjuksköterskan kontaktar alltid läkare om närstående så önskar. Sjuksköterskan skriver remiss för bårhustransport och ombesörjer transport av den avlidne. Efterlevandestöd och efterlevandesamtal Närstående ska erbjudas ett efterlevandesamtal efter dödsfallet. Svara på närståendes eventuella obesvarade medicinska frågor och träffa närstående om behov finns. Erbjuda samtal om/lyssna till närståendes tankar om, till exempel patientens vårdtid, framförallt den sista tiden. Ta reda på om den närstående har tillräckligt stöd eller om det finns behov av ytterligare stödinsatser. Samtalet bör avslutas med att erbjuda den närstående att höra av sig om ytterligare frågor uppstår. Svenska palliativregistret Syftet med att registrera i Svenska palliativregistret är att kvalitetssäkra den palliativa vården i livets slut. Registrera dödsfallet i Svenska palliativregistret senast 2 månader efter dödsfallet. Gemensamt ansvar: I syfte att öka kunskapen om god palliativ vård i livets slutskede ska det multiprofessionella teamet efter patientens död utvärdera den vård som patienten gavs. Detta görs genom att gemensamt diskutera om målet i planen för palliativ vård i livets slutskede uppnåddes. Resultatet av dödsfallsenkäten i Svenska palliativregistret används som underlag. 18. Tolk Läkarens och sjuksköterskans gemensamma ansvar: Tolkinsatser som avses är språktolk och teckentolk. Behövs tolkinsats vid hembesök så ska sjuksköterskan kontakta Team Äldredoktorn som sedan bokar upp en tolk till läkarbesöket på enheten 19. Sjukresor Vid behov av sjukresebiljett fyller sjuksköterskan i formulär på Team Äldredoktorns hemsida för listade patienter. 12
20. Avvikelsehantering Vid avvikelser som rör samverkan mellan SÄBO och läkarverksamheten ska avvikelserapport skrivas på avsedd blankett. Se bilaga 1. Blanketten används av båda parter och skickas digitalt till chefen på mottagande enhet. Punkt 1, 2 och 3 fylls i av den enhet som skriver avvikelsen. Punkt 4 fylls i av mottagande enhet. Flertalet avvikelser kan förmodligen avslutas efter punkt 4. Svaret återkopplas till den enhet som skrivit avvikelsen genom att skicka svaret digitalt till respektive verksamhetschef/enhetschef. Avvikelser som kräver mer omfattande utredning och åtgärder avslutas under punkt 5. Avvikelserna sparas av respektive enhet och tas upp vid lokala samverkansmöten på enheterna. 21. Samverkan/uppföljning För att patienten ska få den vård och behandling som han/hon behöver, är nära samverkan mellan personal i det särskilda boendet och läkarverksamheten av väsentlig betydelse. Samverkan med andra vårdgivare och huvudmän ska bedrivas på ett sådant sätt att patienten upplever vården som en helhet. Team Äldredoktorn samverkar med: Sjuksköterskorna genom besök och telefonkontakt. Medicinskt ansvarig sjuksköterska på samverkansmöten med Team Äldredoktorn 2-3 gånger per termin. Team Äldredoktorn kallar till mötena. Verksamhetschef/enhetschef genom lokala samverkansmöten minst en gång per år eller oftare vid behov. Verksamhetschef/enhetschef bjuder in till möten i samråd med MAS. Team Äldredoktorn ansvarar för att kontinuerligt uppdatera och vidarebefordra information om ansvarig läkare, besöksdagar och aktuella telefonnummer till boendet via hemsidan. Verksamhetschef/enhetschef vid boendet ska kontinuerligt uppdatera och vidarebefordra väsentlig information som rör samverkan till Team Äldredoktorn, till exempel personalförändringar på ledningsnivå, förändringar av sjukskötersketäthet, förändring/byte av verksamhetsinriktning och aktuella telefonnummer. Den lokala överenskommelsen gäller tills vidare och ska följas upp årligen samt revideras vid behov. 13
Ort och datum Ort och datum Ort och datum Christina Jigström Enhetschef Verksamhetschef Medicinsk ansvarig Team Äldredoktorn sjuksköterska 14