Genomförd av: Revisionsenheten Vilhelm Rundquist

Granskning Målstyrning Dnr: Rev 41-2012 Genomförd av: Revisionsenheten Vilhelm Rundquist Tommy Sonestedt Behandlad av Revisorskollegiet den 14 november 2012

Innehåll 1 Sammanfattning... 2 2 Inledning... 4 2.1 Bakgrund...4 2.2 Syfte och revisionsfrågor... 4 2.3 Ansvarig nämnd och avgränsning... 5 2.4 Revisionskriterier... 5 2.5 Metod... 5 3 Budget och målstyrning 2012... 5 3.1 Budget 2012... 5 4 Målstyrning... 6 4.1 SKAS... 6 4.2 Hälso- och sjukvårdsnämnderna i Skaraborg... 10 4.3 Regionstyrelsen... 13 5 Bedömning... 13

1 Sammanfattning I samband med den årliga granskningen för år 2011 gjorde revisionen en riskanalys av arbetet på områdena tillväxt och utveckling och fann en del brister i målstyrningen: Otydlig och osammanhängande målstruktur För många mål Svagt samband mellan fullmäktiges mål och nämndernas och styrelsernas mål Inga mål på medellång sikt. Revisionen bedömer att iakttagelserna är gemensamma för regionens verksamheter och att det utifrån årsredovisningen för år 2011 är svårt att bedöma om de olika målen är uppfyllda eller inte. Detta leder till bedömningen att det utifrån 2011 års granskningar finns en risk för brister i målstyrningen. Granskningen ska belysa hur nämnder och styrelser arbetar för att sambandet mellan fullmäktiges mål och de olika nämndernas och styrelsernas mål ska hålla, samt hur beslutade mål följs upp. Hur nämnder och styrelser ska utforma sina målstyrningsprocesser anges i fullmäktiges budget handling, men andra övergripande styrdokument för regionens principer för målstyrning i övrigt, saknas. Det finns inget specificerat stöd för hur nämnder och förvaltningar ska anpassa de övergripande målen till den egna verksamheten. För att regionfullmäktiges mål ska kunna styra verksamheterna är det väsentligt att nämnder och styrelsers mål för den egna verksamheten är tydligt kopplade till de övergripande målen samt att de utvecklar strategier för hur verksamheten ska nå målen. Förvaltningen på SKAS menar att det är svårt att få till en god struktur i målstyrningen. Genom verksamhetsplanen, det balanserade styrkortet och löpande verksamhetsuppföljningar får styrningen struktur. Målen har sitt ursprung i budgeten och ersättningen kommer från beställningsprocessen. Dessa uppfattas inte alltid vara i harmoni med varandra. Några tydliga prioriteringar mellan målen görs inte. Beslut om eventuella prioriteringar tas däremot i en informell politisk dialog. Det är väsentligt att resultatet från den dialogen blir tydlig och fastlagd så att styrningen och dialogen med centrala tjänstemän, medarbetare, patienter, allmänhet och övriga intressenter också blir tydliga. Om inte så sker, kommer styrsignalerna att uppfattas som motstridiga, vilket i sin tur kan leda till omotiverade diskussioner om förvaltningen uppnått en tillfredställande måluppfyllelse eller inte. Med de förutsättningar som verksamheten bedrivs idag är det svårt att arbeta mot mer långsiktiga mål. Fokus ligger på att klara en ekonomi i balans under innevarande år, utan att förlora i kvalitet och produktivitet. I dagsläget görs ingen djuplodande analys av risken för konflikter mellan de olika målen i fullmäktiges budget. Inte heller görs någon mer genomgripande analys av hur de uppdrag som läggs på nämnder och styrelser under året stöds i budgethandlingen och därmed ryms inom de ekonomiska ramarna. Enligt dem vi intervjuat är det väsentligt att det finns ett hälso- och sjukvårdsekonomiskt perspektiv i de analyser som genomförs. Nämnderna arbetar efter ett mer renodlat balanserat styrkort, med mer tydliga strategiska mål, framgångsfaktorer och så vidare. Det har lett till att regionfullmäktiges mål har varit svåra att få in i strukturen. I det mål- och inriktningsdokument som gäller för 2013 finns regionfullmäktiges mål endast delvis inbakade i olika delmål av de övergripande strategiska målen. Mål- och inriktningsdokumentet är en kombination av egna mål och 2

regionfullmäktiges mål. Nämnderna arbetar i första hand utifrån en prioritering som innebär att de egna målen går före fullmäktiges övergripande mål. Dock sker detta i begränsad omfattning då andra regelverk som KOK-boken styr stora delar av den verksamhet som nämnderna förväntas finansiera. Regionstyrelsen har regionfullmäktiges uppdrag att beskriva hur och mot vilka parametrar nämnder och styrelser ska bedöma måluppfyllelse. För att möjliggöra en jämförelse mellan nämnder och styrelser avseende graden av måluppfyllelse bör regionstyrelsen förtydliga hur processen för värdering av måluppfyllelse ska föras. Nämnder och styrelser följer upp och utvärderar måluppfyllelse på olika sätt idag. Det försvårar en jämförelse mellan verksamheter av graden av måluppfyllelse. Regionstyrelsens uppsikt över övriga nämnder och styrelser avseende huruvida de under året styr och uppnår de av regionfullmäktige beslutade målen kan utvecklas och förtydligas. Vår samlade bedömning utifrån vad som framkommit vid denna granskning är att granskade nämnder och styrelser i tillräcklig omfattning planera, genomför och följer upp verksamheten utifrån de av fullmäktige beslutade målen. Bilden kompliceras dock av att målstyrningen är en del av en blandstyrning, med fler olika komponenter som ingår. I beställarstyrningen märks det att målen har sitt ursprung i budgeten och ersättningen regleras i beställningen. 3

2 Inledning 2.1 Bakgrund Det är regionfullmäktiges mål som skall styra hur styrelser och nämnder utformar sin verksamhet, interna styrning och kontroll. I samband med den årliga granskningen för år 2011 gjorde revisionen en riskanalys av arbetet på områdena tillväxt och utveckling och fann en del brister i målstyrningen: Otydlig och osammanhängande målstruktur För många mål Svagt samband mellan fullmäktiges mål och nämndernas och styrelsernas mål Inga mål på medellång sikt. Revisionen bedömer att iakttagelserna är gemensamma för regionens verksamheter och att det utifrån årsredovisningen för år 2011 är svårt att bedöma om de olika målen är uppfyllda eller inte. I samband med den årliga granskningen erfor revisorerna att styrelser och nämnder upplevde att vissa mål och beslut inte harmonierade, vilket upplevdes som försvårande för styrningen. Till exempel var budget i balans, kökortningsmål och tillgänglighetsmål svåra att förena. Detta leder till bedömningen att det utifrån 2011 års granskningar finns en risk för brister i målstyrningen. Regionfullmäktiges budget för 2012 säger att regionstyrelsen i sina anvisningar för budgetarbetet ska ange hur de prioriterade målen ska mätas. En enhetlig redovisning medger möjliggör jämförelser mellan regionens olika verksamheter. Regionstyrelsen fastställde den 13 december 2011 hur de prioriterade målen ska mätas. I beslutet anges de styrtal och måltal som ska ligga till grund för uppföljningen under 2012. 2.2 Syfte och revisionsfrågor Granskningen ska belysa hur nämnder och styrelser arbetar för att sambandet mellan fullmäktiges mål och de olika nämndernas och styrelsernas mål ska hålla, samt hur beslutade mål följs upp. Följande revisionsfrågor skall besvaras: Hur arbetar nämnden/styrelsen in regionfullmäktiges mål i den egna verksamhetsplanen? I vilken mån styr nämnden/styrelsen verksamheten mot fullmäktiges mål? Hur omformar nämnden/styrelsen regionfullmäktiges mål och uppdrag till egna specifika mål i den egna budgethandlingen? Hur prioriteras målen? Hur arbetar nämnden/styrelsen med att formulera mål och strategier för de kommande tre till fem åren? På vilka grunder bedömer nämnder och styrelser graden av måluppfyllelse? Kan den egna måluppfyllelsen jämföras med andra nämnders och styrelsers måluppfyllelse? 4

Hur utövar regionstyrelsen sin uppsiktsplikt över mål och målstyrning? Hur hanterar regionstyrelsen risken för att motverkande mål uppstår? 2.3 Ansvarig nämnd och avgränsning Granskningen omfattar målstyrningsprocessen inför år 2012 och avgränsas till att omfatta regionstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnderna i Skaraborg och Skaraborgs sjukhus.. 2.4 Revisionskriterier Regionfullmäktiges mål Regionfullmäktiges budgetinstruktioner Regionstyrelsens anvisningar för upprättandet och uppföljning av mål 2.5 Metod Granskningen bygger på dokumentstudier och intervjuer. 3 Budget och målstyrning 2012 Kapitel 3 är en sammanfattning av vad som framgår av vad som framgår av budgethandlingen avseende mål, målstyrning och uppföljning av mål. 3.1 Budget 2012 Hur nämnder och styrelser ska utforma sina målstyrningsprocesser anges i fullmäktiges budget handling, men andra övergripande styrdokument för regionens principer för målstyrning i övrigt, saknas. Det finns inget specificerat stöd för hur nämnder och förvaltningar ska anpassa de övergripande målen till den egna verksamheten. I budgeten för år 2012 anger regionfullmäktige de mål och uppdrag som nämnder och styrelser ska styra mot och arbeta med. I budgeten anges strategiska inriktningar, prioriterade mål och särskilda uppdrag. Med strategisk inriktning menas här den utveckling och den inriktning som gäller på några års sikt. Prioriterade mål är de mål som är i särskilt fokus under budgetåret. Med uppdrag menas de särskilda aktiviteter som ska återredovisas till regionstyrelsen och regionfullmäktige. Budgethandlingen anger även att de prioriterade målen ska följas upp på ett för hela regionen enhetligt sätt. Regionstyrelsen har uppdraget att ange hur det ska gå till. Nämnders och styrelsers egna budgetar ska återspegla fullmäktiges strategiska inriktningsmål och uppdrag. Målen och uppdragen ska uppnås inom fullmäktiges ekonomiska ramar. De strategiska inriktningar och mål som berör en verksamhets huvudområde, och där verksamheten har förbättringspotential, ska anges i verksamhetens strategi- och styrdokument. I detaljbudget för respektive nämnd och styrelse kan regionfullmäktiges mål och uppdrag kompletteras med de egna målen och uppdragen. I kompletterande dokument, som styrkort eller verksamhetsplaner, ska respektive nämnd eller styrelse ange hur den planerar att förverkliga budgetens intentioner. 3.1.1 Kommentarer Budgeten innehåller grundläggande direktiv som anger hur respektive nämnd och styrelse ska arbeta, dels med de övergripande målen och uppdragen, dels med egna mål och uppdrag. Det ska finnas ett logiskt samband mellan de övergripande målen och enskilda nämnders mål. Respektive nämnd eller styrelse ska även ange tydligt i detaljbudget och verksamhetsplan hur de tänker genomföra och följa upp uppdraget i regionfullmäktiges budget. Det bör därför finnas en spårbarhet i såväl styrkort som detaljbudgetar och verksamhetsplaner för sambandet 5

mellan de övergripande målen och uppdragen å ena sidan och de egna målen och uppdragen å den andra. För att regionfullmäktiges mål ska kunna styra verksamheterna är det väsentligt att nämnder och styrelser mål för den egna verksamheten är tydligt kopplade till de övergripande målen samt att de utvecklar strategier för hur verksamheten ska nå målen. 4 Målstyrning Kapitel 4 är en sammanfattning av svaren från våra intervjuer med berörda tjänstemän vid respektive nämnd eller styrelse samt vad som framgått av målstyrningsdokument. 4.1 SKAS 4.1.1 Hur arbetar styrelsen med regionfullmäktiges mål i samband med att den egna verksamhetsplanen upprättas? Styrelsens verksamhetsplan och balanserade styrkort bygger på regionfullmäktiges budget och vårdöverenskommelsen med beställarna. Förvaltningen utarbetar förslag till verksamhetsplan och styrkort. I förslaget återfinns: - Fullmäktiges prioriterade mål - Sjukhusets strategiska mål - Verksamhetens övergripande uppdrag - Kritiska framgångsfaktorer för att nå målen och uppfylla uppdraget - Strategier för att nå målen och fullfölja uppdraget Innan styrelsen tar ställning till förvaltningens förslag kommuniceras det med olika intressenter. Syftet är att förklara och söka förståelse för hur styrelsen och förvaltningen anpassat regionfullmäktiges övergripande mål till sjukhuset. Styrelsen upplevs som engagerad i mål- och strategiarbetet. Ledamöterna har olika fokus och inriktning vilket gör att helheten behandlas tillfredsställande. Det är inte ovanligt att styrelsens ledamöter bearbetar målformuleringarna och föreslår ändringar. 4.1.1.1 Kommentarer Styrelsen arbetar, med stöd av förvaltningen, med de mål som bedöms som relevanta för verksamheten. Förvaltningen arbetar med att tydligare koppla samman målarbetet med den interna styrningen och kontrollen. Det innebär att det över tid ska finnas en röd tråd från styrande mål via risk- och väsentlighetsanalys till uppföljning och kontroll. Förvaltningen menar att det är svårt att få till en god struktur i målstyrningen. Genom verksamhetsplanen, det balanserade styrkortet och löpande verksamhetsuppföljningar får styrningen struktur. Målen har sitt ursprung i budgeten och ersättningen kommer från beställningsprocessen. Dessa uppfattas inte alltid vara i harmoni med varandra. Styrelsens engagemang i att formulera mål och uppdrag är väsentligt för den interna styrningen och kontrollen. Förvaltningen upplever att styrelsens intresse för målstyrningen och dess koppling till den interna kontrollen ökar, vilket är positivt. 6

4.1.2 I vilken mån styr styrelsen verksamheten mot de mål som fullmäktige beslutat om? Styrelsens utgår i sin målstyrning från verksamhetsplanen och det balanserade styrkortet. Dessa dokument bygger på regionfullmäktiges mål och uppdrag, och ger en automatisk och naturlig styrning mot regionfullmäktiges mål. Målet är att verksamheten ska vara i balans, vilket kräver ett starkt fokus på ekonomi, prestationer, kvalitet, tillgänglighet och arbetsmiljö. Styrelsen är även medveten om vilka strategier förvaltningen och verksamheten förväntas tillämpa. Flera av styrelsens ledamöter har även plats i regionfullmäktige och deltar således i måldiskussionerna på flera plan. Verksamhetsåret 2012 är det år då styrelsen och förvaltningen haft en första samlad diskussion om den interna kontrollen. Diskussionen förs utifrån styrelsens beslut om en mer systematisk intern kontroll. I inledningsskedet ligger fokus på de övergripande processerna och i lägre grad på de verksamhetsnära. Dock är styrelsen intresserad av att utveckla den interna styrningen och kontrollen. 4.1.2.1 Kommentarer Det finns en struktur i målarbetet som kan gynna sambandet i styrkedjan. Strukturen underlättar för både styrelse och ledning att utveckla en god intern kontroll. 4.1.3 Hur omformas regionfullmäktiges mål och strategiska uppdrag till egna nämndspecifika mål i den egna budgethandlingen? En mängd målområden är styrande för den egna verksamheten. De flesta är av övergripande art och styr mot samtliga verksamheter. Till dessa läggs målen från vårdöverenskommelsen. Styrelsen har viss möjlighet att komplettera regionfullmäktiges mål med de egna målen. Dock upplever vi från våra intervjuer att beställarprocessen blir alltmer samlad och att det också där finns ett samband mellan regionfullmäktiges mål och uppdrag, och förslaget till vårdöverenskommelse. Det är på de centralt uttalade övergripande målen och uppdragen som styrelsen bygger sina egna mål och på så sätt konkretiserar regionfullmäktiges mål. 4.1.3.1 Kommentarer Regionfullmäktiges mål som bryts ner i verksamhetsplanen och det balanserade styrkortet kompletteras med vårdöverenskommelsen. Förslagen till egna mål och strategier formuleras i första hand av förvaltningen. Dessa kommuniceras även ut i verksamheten. Alla målen i verksamhetsplanen och det balanserade styrkortet är inte mätbara, men uppföljningsbara, dock på en relativt generell nivå. I första hand är det beslutade strategier som kan följas och värderas. 4.1.4 Hur sker prioriteringen av mål? Någon tydlig prioritering av målen från fullmäktiges budget förekommer inte. Den prioriteringe som görs bygger på reglementet och beslutet om en ekonomi i balans. Det är tydligt att ekonomimålet är överordnat alla övriga mål. Vilka konsekvenserna blir när man styr för att uppnå samtliga mål och samtidigt hålla budgeten är emellertid inte lika tydligt. En stor del av prioriteringarna görs därför mer informella samtal i olika politiska fora. Där fattas inga formella beslut och därför blir prioriteringarna otydliga. Det kan hända att tjänstemän med särskilt bevakningsansvar får kritik för bristande måluppfyllelse.i många fall har de ingen kännedom om den informella politiska prioritering som gjorts. 7

4.1.4.1 Kommentarer Några tydliga prioriteringar mellan målen görs inte. Beslut om eventuella prioriteringar tas däremot i en informell politisk dialog. Det är väsentligt att resultatet från den dialogen blir tydlig och fastlagd så att styrningen och dialogen med centrala tjänstemän, medarbetare, patienter, allmänhet och övriga intressenter också blir tydliga. Om inte så sker, kommer styrsignalerna att uppfattas som motstridiga, vilket i sin tur kan leda till omotiverade diskussioner om förvaltningen uppnått en tillfredställande måluppfyllelse eller inte. 4.1.5 Hur arbetar styrelsen med att utforma mål och strategier för en period på 3-5 år framåt? Det är svårt för styrelsen att arbeta i ett perspektiv på tre till fem år, när fokus ligger på att med balans i ekonomin klara uppdraget för innevarande år. Samtidigt som det finns en oro för att inte klara verksamheten på nuvarande nivå med de givna ekonomiska förutsättningarna, finns även en oro för det långsiktiga uppdraget. Tillväxt i ekonomin är i det fallet en förutsättning för att det ska kunna genomföras. Diskussionen om en krympande ekonomi ställd mot efterfrågan och behov har pågått länge. Trots det upplever de intervjuade att både styrelse, förvaltning och verksamhet är dåligt rustade. De menar att det saknas en helhetssyn på såväl verksamhet som framtid. Det arbete som utmynnat i regiondirektörens tolv uppdrag syftar till ett helhetstänkande, vilket de menar är positivt. En svårighet för utförarna som framkommit vid våra intervjuer är att reglementet ger beställarnämnderna rätt att ha synpunkter på utbudspunkterna. Det upplevs som hämmande för utförarna att bedriva verksamheten inom rimliga ekonomiska förutsättningar. 4.1.5.1 Kommentarer Med de förutsättningar som verksamheten bedrivs idag är det svårt att arbeta mot mer långsiktiga mål. Fokus ligger på att klara en ekonomi i balans under innevarande år, utan att förlora i kvalitet och produktivitet. 4.1.6 På vilka grunden bedömer styrelsen graden av måluppfyllelse? En rad mål anses vara svåra att följa upp och utvärdera. I stället för att fokusera på målen siktar styrelsen på de strategier och aktiviteter som syftar till att uppfylla målen. Ofta är det på individnivå som måluppfyllelsen går att mäta, men mer osäkert är om de valda indikatorerna verkligen fungerar på en övergripande nivå. De vi intervjuat upplever ibland att förståelsen för verksamheternas uppdrag och särart, från centralt håll är låg. Orsaken skulle vara att måltalen och indikatorerna är fastställda just centralt. Det innebär i sin tur att det blir svårt att redovisa huruvida målen nåtts eller inte. Vid controllermöten sker en relativt bred och löpande uppföljning av mål och uppdrag, men enligt de vi intervjuat, saknar mötena struktur. Det skulle bli tydligare med ett årshjul för vad som ska tas upp och när så ska ske. Idag är det otydligt, och vad som ska diskuteras och redovisas vid dessa möten kan komma upp väldigt sent på dagordningen. Vid controllermötena kommer frågor löpande upp om brister i förvaltningars och styrelsers sätt att bedriva verksamheten. Enligt våra intervjuer är det dock oklart om det resulterar i någon central aktivitet. Ett exempel är gapet mellan de resurser som varje styrelse har till förfogande och det uppdrag som styrelsen och dess förvaltning förväntas genomföra. I det fallet saknas en konsekvensanalys av beslutade mål och uppdrag ställda mot tillgängliga resurser. 8

4.1.6.1 Kommentarer Verksamheternas uppföljning görs huvudsakligen mot det balanserade styrkortet. Av våra intervjuer framgår att det finns kritik mot de balanserade styrkortens ändamålsenlighet. De fungerar mer som fyra perspektiv utan inbördes balans. Ekonomi, prestationer och kvalitet borde kunna kopplas ihop på ett tydligare sätt, så att målen upplevs som nåbara med de resurser som står till buds. För att det balanserade styrkortet ska fungera som styr- och uppföljningsverktyg krävs en balans mellan perspektiven samt ett samband mellan styrkortet och de övergripande styrdokumenten som budget och verksamhetsplan. Det är väsentligt att den information som regionfullmäktige har sådan kvalitet att de kan värdera om nämnder och styrelser har uppnått de angivna övergripande målen. Speciellt viktigt är att visa om vårdöverenskommelserna har klarats eller inte. 4.1.7 Utgör redovisad måluppfyllelse grund för jämförelse med andra nämnder och styrelser? Sjukhusen jämför sig med varandra. Det sker framför allt i samband med controllermötena, där en del centrala nyckeltal och indikatorer jämförs. Dock är det enligt våra intervjupersoner inte helt tydligt för alla hur information och statistik arbetas fram, vilket i sin tur innebär att jämförelserna inte är helt säkra. Den årliga verksamhetsanalysen är en viktig grund för sjukhusets uppföljning. Verksamhetscheferna ska analysera resultatet och sedan göra en egen analys av orsakerna till eventuella avvikelser i den egna verksamheten. Sjukhuset bryter ner data i analysen för att kunna använda den i den egna styrningen och kontrollen. Styrelsen har upprättat ett årshjul för rapportering från förvaltningen. Vid ett flertal tillfällen under året får den information om verksamheten och dess utveckling i förhållande till verksamhetsplanen. 4.1.7.1 Kommentarer För att jämförelser ska vara intressanta krävs dels att den information som ligger till grund för jämförelsen är relevant, dels att resultatet av jämförelsen i förekommande fall leder till att förvaltningen och verksamheten erhåller uppdrag att justera noterade avvikelser. 4.1.8 Hur utövar regionstyrelsen sin uppsiktsplikt avseende mål och målstyrning? En väsentlig del i regionstyrelsens uppsikt är de månads- och avvikelserapporter som sjukhusets styrelse skickar in. Förvaltningen upplever att dialog och rapportering idag är tydligare än tidigare och sker vid ett flertal träffar under året med syftet att regionstyrelsens ägarutskott ska kunna orientera sig om utvecklingen på sjukhuset. Dock upplever förvaltningen att ansvarsfördelningen mellan regionstyrelsens olika utskott är otydlig. Särskilt otydligt är hur tjänstemännens arbete i en bild samlas och förmedlas till regionstyrelsen i sin helhet. Sjukhuset vet inte vad som händer med dess rapporter till regionstyrelsen. Förvaltningen upplever att de avvikelser som rapporteras inte leder till några konsekvenser. 4.1.8.1 Kommentarer Ett viktigt inslag i regionstyrelsens uppdrag att följa övriga nämnder och styrelser är controllermötena. Det är där diskussionerna om eventuella svårigheter att nå regionfullmäktiges mål förs. Dessa möten bör enligt dem vi intervjuat kunna vara mer fokuserade och framåtsyftande men även mer kritiskt granskande. 9

4.1.9 Hur hanterar regionstyrelsen risken för motverkande mål? I dagsläget görs ingen djuplodande analys av risken för konflikter mellan de olika målen i fullmäktiges budget. Inte heller görs någon mer genomgripande analys av hur de uppdrag som läggs på nämnder och styrelser under året stöds i budgethandlingen och därmed ryms inom de ekonomiska ramarna. Enligt dem vi intervjuat är det väsentligt att det finns ett hälso- och sjukvårdsekonomiskt perspektiv i de analyser som genomförs. Förvaltningen bedömer att det kan utvecklas utifrån dagens situation. 4.1.9.1 Kommentarer Utan en samlad konsekvensanalys av föreslagna mål och uppdrag ställd mot tillgängliga resurser riskerar legitimiteten i målstyrningen att urvattnas. Det är väsentligt för styrning och uppföljning att som en del i budgetprocessen värdera föreslagna mål och uppdrag mot tillgängliga resurser. 4.2 Hälso- och sjukvårdsnämnderna i Skaraborg 4.2.1 Hur arbetar styrelsen med regionfullmäktiges mål i samband med att den egna verksamhetsplanen upprättas? Nämndernas målarbete börjar redan i januari/februari året innan budgetåret. Beslut om vilka mål som ska vara styrande i mål- och inriktningsdokument fattas i april. Det innebär att nämnderna beslutar om mål och inriktning innan regionfullmäktige har fastställt budget för det kommande verksamhetsåret, vilket sker i juni. De enda mål som då är kända är de som anges i budgeten för innevarande år. Regionfullmäktiges mål i den kommande budgeten beaktas istället i vårdöverenskommelserna. Enligt budget- och uppföljningsrutinerna i Cockpit måste förvaltningen hantera alla fullmäktiges mål och där beskriva om de tänker arbeta med dem eller inte. De mål förvaltningen avser att arbeta med följs sedan upp löpande. De mål- och inriktningsdokument som fastställs av de två nämnderna i Skaraborg är identiska till cirka 90 procent. De förtroendevalda deltar i målarbetet. De två nämnderna har en dialog om målen vid gemensamma presidieträffar. Respektive nämnd har på några områden egna specifika mål. Arbetet med mål- och inriktningsdokumenten utgår från den analys som kansliet gör av behoven av hälso- och sjukvård. I samband med arbetet med verksamhetsplanen lyfter nämnderna fram specifika grupper som de vill satsa extra på i budgeten. 4.2.1.1 Kommentarer I sitt mål- och inriktningsdokument anger nämnderna att Hälso- och sjukvårdsnämndens mål bygger på nationella mål och riktlinjer, mål fastställda av regionfullmäktige och andra policydokument i regionen. Av granskningen framkommer att regionfullmäktiges mål inte förefaller att vara styrande för nämndernas egna mål- och inriktningsarbete. Visserligen arbetar nämnderna med fullmäktiges mål men med ett års fördröjning. Nämnderna arbetar efter ett mer renodlat balanserat styrkort, med mer tydliga strategiska mål, framgångsfaktorer och så vidare. Det har lett till att regionfullmäktiges mål har varit svåra att få in i strukturen. I det mål- och inriktningsdokument som gäller för 2013 finns regionfullmäktiges mål endast delvis inbakade i olika delmål av de övergripande strategiska målen. Mål- och inriktningsdokumentet är en kombination av egna mål och 10

regionfullmäktiges mål. Dokumentet är relativt kompakt med åtta olika strategiska mål, vilka dessutom är något ologiskt placerade i perspektiven. På grund av otydligheten i nämndernas målarbete uppstår risken för att det bildas ett gap mellan deras egen målstyrning och utförarnas målstyrning. Det är otillfredsställande att regionfullmäktiges mål inte styr i högre grad än de förefaller göra idag. 4.2.2 I vilken mån styr styrelsen verksamheten mot de mål som fullmäktige beslutat om? I första hand är det de egna målen som styr. Regionfullmäktiges mål återfinns i viss mån i vårdöverenskommelsen, men inte lika tydligt i styrelsens måldokument. En viss avstämning av målen sker med utförarna. I Skaraborg pågår ett samarbete om målbilder, där flera av vårdgivarna deltar. Samarbetet har fokus på just målbilder för perioden 2015-2020 och inte så mycket på de näraliggande mera konkreta målen. 4.2.2.1 Kommentarer Nämnderna i Skaraborg förefaller ha vissa svårigheter med att förena regionfullmäktiges mål med den egna styrningen. De övergripande målen prioriteras ner, medan egna mål och visioner prioriteras upp. Att nämnderna har fokus på de egna målen är naturligt eftersom de ska styra lokalt och finns angivna i de överenskommelser som respektive nämnd ingått. Det är emellertid inte tillfredsställande om de egna målen inte skulle förtydliga regionens övergripande mål. Av våra intervjuer framgår att nämnderna i Skaraborg arbetar med mer lokala visioner, som Skaraborgarna ska ha Sveriges bästa hälsa. Enligt uppgift uppfattas detta negativt i andra delar av regionen. 4.2.3 Hur omformas regionfullmäktiges mål och strategiska uppdrag till egna nämndspecifika mål i den egna budgethandlingen? Arbetet med de egna målen och med regionfullmäktiges mål sker i två olika processer. De nämndspecifika målen uttrycks i mål- och inriktningsdokumentet och bygger inte på de mål och uppdrag som regionfullmäktige fastställt. Det förklaras med att nämndernas beslutsprocess inte är tidsmässigt anpassad till det övergripande budgetbeslutet. 4.2.3.1 Kommentarer Hälso- och sjukvårdsnämnderna i Skaraborg arbetar i första hand utifrån egna mål och strategier och i mindre omfattning mot regionfullmäktiges övergripande mål. Nämndernas målstyrning ligger inte i fas med den övergripande budgetprocessen. Det bör den göra för att vara transparent för medborgare och fullmäktige, men i det fallet krävs en annan tidsplan. 4.2.4 Hur sker prioriteringen av mål? Nämnden gör inga prioriteringar av regionfullmäktiges mål utan de som berör nämndens ansvarsområde beaktas i överenskommelserna. Kravet på en ekonomi i balans följs. Det är den som anger ramen och begränsningarna för vad nämnderna kan fördela enligt vårdöverenskommelsen. Det innebär att grunduppdraget prioriteras före de extra satsningar som nämnderna önskar genomföra. I övrigt sker ingen prioriteringen mellan beslutade mål. Även regionens centrala övergripande styrning innebär en begränsning för nämndernas möjligheter att själva prioritera mellan olika mål och verksamheter. Det gäller framför allt primärvården där Krav och Kvalitets-boken (KoK- boken) reglerar stora delar av verksamheten. Nämnderna formulerar här inga egna mål. Istället försöker man satsa extra i 11

den övriga, beställda primärvården. Eftersom ökad valfrihet förmodligen införs även för rehabverksamhet kommer nämndernas handlingsutrymme att minska ytterligare. 4.2.4.1 Kommentarer Nämnderna arbetar i första hand utifrån en prioritering som innebär att de egna målen går före fullmäktiges övergripande mål. Dock sker detta i begränsad omfattning då andra regelverk som KOK-boken styr stora delar av den verksamhet som nämnderna förväntas finansiera. Regionens övergripande mål följer i stort de nationella målen och uppdragen som de uttrycks i lag och förordningar. Även detta gör att nämnderna i relation till utförarna och deras uppdrag har ett litet utrymme att styra över. 4.2.5 Hur arbetar styrelsen med att utforma mål och strategier för en period på 3-5 år framåt? Med regionens vision som utgångspunkt har nämnderna satt ett långsiktigt mål till 2020. Målet präglar sedan nämndens vårdöverenskommelser och avtal. Arbetet med mer långsiktiga mål och strategier sker i samverkan i Skaraborg. Både regionen och kommunerna medverkar. Beslutet att vårdöverenskommelsen ska gälla över en tvåårsperiod har inneburit att förvaltningens målarbete till del fått omformuleras. 4.2.5.1 Kommentarer Det är väsentligt att det lokala arbetet är kopplat till såväl regionfullmäktige mål som regionens vision. Det är positivt att nämnderna involverar och engagerar övriga intressenter i Skaraborg, dock bör risken för förskjutningar i mål och fokus uppmärksammas. 4.2.6 På vilka grunder bedömer styrelsen graden av måluppfyllelse? Nämndernas bedömning av måluppfyllelsen bygger på bedömningar, uppskattningar och faktiska resultat i kombination. Det är förvaltningen som utarbetar underlaget för nämndernas bedömning. Ibland uppstår diskussion i nämnderna om eventuell måluppfyllelse. Det gäller i första hand ekonomimålen. Ledamöterna gör olika bedömningar om ett ekonomiskt överskott är positivt eller inte De två nämnderna samarbetar även i viss mån kring bedömningarna av måluppfyllelse. Nämndernas mål konkretiseras och följs upp i vårdöverenskommelserna. 4.2.6.1 Kommentarer Enligt mål- och inriktningsdokumentet följer nämnderna upp strategiska mål och delmål med ett ganska stort antal styrtal. Uppföljningsparametrarna är dock till stor del översiktliga och anger inga tydliga måltal eller ambitionsnivåer på det man mäter. Några uppgifter om vad som är bra eller mindre bra finns inte. Med utgångspunkt från hur uppföljningen redovisas är det enligt vår mening svårt att bedöma graden av måluppfyllelse. 4.2.7 Utgör redovisad måluppfyllelse grund för jämförelse med andra nämnder och styrelser? Måluppfyllelsen ger ingen grund för jämförelse med andra nämnder och styrelser än mellan de två nämnderna i Skaraborg. Förvaltningen menar att det är svårt att jämföra med andra eftersom målen är så pass nämndspecifika. 4.2.7.1 Kommentarer Regionstyrelsen ska ange hur målen ska följas upp och hur måluppfyllelse ska bedömas. Detta är regiongemensamt och bör därför även kunna vara grunden för en jämförande bedömning av förmågan att nå beslutade mål. 12

4.3 Regionstyrelsen 4.3.1 Hur utövar regionstyrelsen sin uppsiktsplikt avseende mål och målstyrning? Regionstyrelsen har ansvar för att övriga nämnder och styrelser styr mot de gemensamma övergripande målen. Regionstyrelsen bedömer att det inte är ändamålsenligt att följa många mål utan prioriterar i första hand de mål som bedöms vara mest resultatpåverkande ur ett medborgare-, patient- och verksamhetsperspektiv. Regionstyrelsen utövar därmed sin uppsikt genom ett urval av fullmäktiges mål. I fokus för uppsikten av måluppfyllelsen är vårdgarantin, nyttjandet av bemanningsföretag, akutmottagningarnas ledtider samt en budget i balans. Regiondirektören har uppdraget att följa måluppfyllelsen under året. Regiondirektören fördelar sedan uppdraget mellan sina tjänstemän. Uppsikten utövas genom att tjänstemännen på regionkansliet kontinuerligt följer nyckeltal och dessutom lyfter frågan vid de återkommande controllingmötena. Utöver dessa insatser kommer månatliga rapporter från de större verksamheterna. Mindre omfattande verksamheter följs kvartalsvis. Rapporteringen sker via ägarutskottet. Väsentligt för regionstyrelsen möjligheter att utöva uppsikt över övriga nämnder är kvaliteten på deras rapportering. Det är bland annat från denna rapportering som regionkansliet kan fånga upp eventuella brister i måluppfyllelsen, vilka sedan kan vara grunden för en dialog med både förvaltningar och förtroendevalda. Som ett komplement till regionstyrelsens uppsikt, för de politiska partierna en dialog avseende nämndernas och styrelsernas förmåga att styra sina verksamheter utifrån fastställda mål och uppdrag. 4.3.1.1 Kommentarer För att dialogen om uppsiktsplikten ska kunna vara en del av styrningen är det väsentligt att den är tydlig och utgår från regionfullmäktiges mål. Det är även väsentligt att avvikelser mot målen hanteras så att regionstyrelsen förväntar sig åtgärder från berörd styrelse och kräver en löpande återrapportering. Det är även väsentligt för bedömningen av hur målen är uppfylls, mäts och bedöms är likartat i samtliga verksamheter. I annat fall har styrelser och nämnder svårt att under vidta åtgärder vid avvikelser. Av våra intervjuer framgår att det är svårt att värdera måluppfyllelse eftersom många mål är omätbara och det är oklart på vilka grunder måluppfyllelsen värderas. 5 Bedömning Regionfullmäktiges mål återfinns i nämnderna och styrelsens verksamhetsplaner och balanserade styrkort. De utgör också en grund för den gemensamma vårdöverenskommelsen som reglerar utförarstyrelsen verksamhet. Regionfullmäktiges mål är vägledande i den interna styrningen och kontrollen av verksamheten hos utförarstyrelsen och ligger till grund för nämndernas dialog med utförarna under verksamhetsåret och utgör där med en grund för deras uppföljning. 13

I samband med att det balanserade styrkortet och verksamhetsplanen upprättas omvandlas regionfullmäktiges övergripande mål till mer verksamhetsspecifika mål. Det förekommer även att de övergripande målen kompletteras med egna mål. I första hand prioriteras de verksamhetsnära målen, vilka också har en väsentlig konsekvens för verksamhetens utfall mot budget, lagstiftning och uppdraget enligt reglemente. Inför vårdöverenskommelse arbetet 2013 ligger ett uppdrag att ingå en två årig överenskommelse. Det innebär ett något mer framåtriktat strategiskt arbete med mål på längre sikt. Tidigare har det funnits ett starkt och nödvändigt fokus på måluppfyllelse i ett ett års perspektiv. Det längre perspektivet återfinns i regionfullmäktiges mål och uppdrag samt i visionen för regionens hälso- och sjukvård. Regionstyrelsen har regionfullmäktiges uppdrag att beskriva hur och mot vilka parametrar nämnder och styrelser ska bedöma måluppfyllelse. För att möjliggöra en jämförelse mellan nämnder och styrelser avseende graden av måluppfyllelse bör regionstyrelsen förtydliga hur processen för värdering av måluppfyllelse ska föras. Nämnder och styrelser följer upp och utvärderar måluppfyllelse på olika sätt idag. Det försvårar en jämförelse mellan verksamheter av graden av måluppfyllelse. Regionstyrelsens uppsikt över övriga nämnder och styrelser avseende huruvida de under året styr och uppnår de av regionfullmäktige beslutade målen kan utvecklas och förtydligas. Vår samlade bedömning utifrån vad som framkommit vid denna granskning är att granskade nämnder och styrelser i tillräcklig omfattning planera, genomför och följer upp verksamheten utifrån de av fullmäktige beslutade målen. Bilden kompliceras dock av att målstyrningen är en del av en blandstyrning, med fler olika komponenter som ingår. I beställarstyrningen märks det att målen har sitt ursprung i budgeten och ersättningen regleras i beställningen. Revisionsenheten i Västra Götalandsregionen den 2 november 2012 Vilhelm Rundquist Certifierad revisor Tommy Sonestedt Certifierad revisor 14