Tandhygienister en allt viktigare yrkesgrupp! Kan tandvården ta ett större ansvar för att förebygga ohälsa för gamla människor? Yngve Gustafson Seniorprofessor
Geriatriskt Centrum, Umeå
DE ALLRA ÄLDSTA ÖKAR MEST } 80+ blir mer än dubbelt så många - från 520 000 till ca 1 200 000 år 2060. } 90+ tredubblas från 80000 idag till ca 300 000 år 2050. } 100+ har fördubblats på 10 år.
} På 10 år har antalet 90+ med höftfraktur ökat med 150 %. } Människor med demens ökar från 160 000 till ca 450 000 till 2060.
} Det normala åldrandet leder till nedsatt funktion i alla organsystem. } Åldrandet leder till ökande funktionella skillnader mellan individer. } Kronologisk ålder ofta vilseledande. } Det normala friska åldrandet leder till ett nedsatt immunförsvar vilket ökar risken att drabbas av infektioner och att infektionerna blir allvarligare.
} Multipla samtidiga sjukdomar och deras behandling leder till en ytterligare nedsättning av immunförsvaret.
Man måste alltid försöka värdera patientens immunförsvar: } Anamnes: Tidigare och aktuella infektioner: Uvi, pneumoni, bältros, svampinfektioner } Malnutrition } Diabetes } Labprover: leukopeni, anemi, hypoalbuminemi, järnbrist, B-12 brist etc } Depression
} Äldre människor har ofta annorlunda symtom vid infektioner: } Minskade inflammations-symtom: mindre rodnad, mindre ödem, avsaknad av värmeökning och mindre smärta. } Feberreaktion kan saknas } Annorlunda provsvar: SR, CRP, leukocytos, elfores etc. } Orala infektioner kan orsaka förrvirringstillstånd
LÄKEMEDEL FÖRÄNDRAR OFTA INFEKTIONSSYMTOMEN HOS ÄLDRE } Analgetika } Antinflammatoriska läkemedel (ASA, NSAID, Kortison) } OBS kortison! Utreda och behandla orala infektioner före kortisonbehandling! } Epilepsiläkemedel } Psykofarmaka
Åldrandet leder till förändrade sjukdoms-symtom som orsakar feldiagnostik eller underdiagnostik } Depression } Kärlkramp } Hjärtinfarkt } Magsår } Höftfraktur
} Förvirringtillstånd - det vanligaste akuta sjukdoms-symtomet hos äldre. } Får aldrig behandlas utan att man utreder orsaken. } Infektioner och läkemedel vanligaste orsakerna till förvirringstillstånd hos sköra äldre människor.
Patienter där orala infektioner är särskilt farliga: } Immunsuprimerade } Malnutrierade } Hjärtsjuka } Patienter med inopererade proteser etc } Nyopererade } Deprimerade
Preoperativ munvård? } Till alla? } Till högriskpatienter? } Till högrisk-operationer? Preoperativ munvård halverade förekomsten av postoperativa pneumonier
Orala infektioner - symtom eller diagnos? } Symtom på bristtillstånd? } Symtom på diabetsdebut eller dåligt sockerläge? } Symtom på läkemedels-biverkan? } Symtom på malignitet eller annan allvarlig sjukdom som t.ex depression och demenssjukdomar
ÅLDRANDEFÖRÄNDRINGAR SOM PÅVERKAR LÄKEMEDELSBEHANDLING } Förändrad absorbtion } Förändrad distribution Minskande andel kroppsvatten Ökande andel kroppsfett } Förändrad metabolism } Förändrad utsöndring } Förändrad receptorkänslighet
Läkemedel som orsak till orala infektioner: } Läkemedel med antikolinerg effekt; 50 % av 80+ har sådana läkemedel. Ökar även risken för bl.a. gastroenterit och urinvägsinfektion. } Immunsupprimerande läkemdel: 10 % av 80+ behandlas med kortison eller cytostatika. } Läkemedel som orsakar diabetes. } Antibiotika.
Sömnapnésyndrom är mycket vanligt hos gamla människor: } Särskilt vanligt hos personer med demens, stroke och hjärtsjukdom } Gör det kontraindicerat att använda sömnmedel och morfinanalgetika
Vanligaste orsaken till att gamla människor kommer till akutmottagningar i Sverige: LÄKEMEDELS-BIVERKNINGAR Fel doser Olämpliga läkemedel Interaktioner
Biverkningar } Merparten av biverkningarna inträffar vid behandling med höga doser; ca 95% av reaktionerna är dosberoende. Vanligast är elektrolytrubbningar (ca 5%), främst hos patienter med nedsatt leverfunktion samt vid användning av höga doser till patienter med njurinsufficiens. } Vanliga 1/10-1/100: Cirk.: Hypovolemi vid intensiv terapi. } Metabola.: Hypokalemi, hyponatremi, hypomagnesemi, hypokalcemi, hyperurikemi, hypokloremisk alkalos. } Mindre vanliga 1/100-1/1000: GI: Illamående, kräkningar. } Sällsynta < 1/1000: Blod: Leukopeni, trombocytopeni, agranulocytos. } Hud: Hudreaktioner t ex klåda, urtikaria, erythema multiforme exfoliativ dermatit och purpura, vaskulit. } Metabol: Hyperglykemi. } Öron: Tinnitus och reversibel hörselnedsättning (vid höga plasmakoncentrartioner). } Njurar och urinvägar: Interstitiell nefrit. } I enstaka fall har intrahepatisk kolestas, ökning av leverenzymer och akut pankreatit rapporterats. } Ett flertal fall av fotosensibilisering har rapporterats.
Förvirringstillstånd Hallucinationer Minnesstörningar Sömnstörningar Mardrömmar Andningsuppehåll Depression Förstoppning Fallolyckor Muntorrhet Urinproblem Ledvärk Nedsatt immunförsvar Sockersjuka Näringsbrist Parkinsonbiverkningar Epilepsi Annorlunda biverkningar hos gamla människor
} ORIMLIGA KÖNSSKILLNADER: } Män utreds - kvinnor får symtombehandling } Umeå 85+: } Kvinnor får signifikant mer antidepressiva, mer sömnmedel, mer ångestdämpande lm, mer laxermedel, mer analgetika, mer diuretika etc. } Männen får mer ACE-hämmare vid hjärtsvikt - kvinnorna mer diuretika. } Kvinnorna får mer magsårsläkemedel oftast utan utredning. } Kvinnor med demenssjukdom fick mindre ofta bromsmediciner.
ORIMLIGA KÖNSSKILLNADER: } En större andel av kvinnor med angina pectoris får behandling med nitropreparat. } Tre ggr fler män är kranskärlsopererade. } Fem ggr fler 85-åringar är kranskärlsopererade 2005-2007 jämfört med 2000-2002. } Andelen med demens i Umeå 85+ studien har under samma tid ökat från 26,5 % till 37,2 % (en 40% ökning). } Ökar risken för demensutveckling för de som överlever sin hjärtsjukdom pga. den bakomliggande kärlsjukdomen? } Könsskillnader i tandvårdsbehandling?
} Speciell utbildning för att få behandla gamla människor! } Krav att alla läkemedel som skall användas till gamla människor är utprövade på gamla kvinnor och män!
} De vanligaste läkemedlen som gamla använder är bara utvärderade på unga män. } Nyare läkemedel som är utvärderade på äldre inkluderar bara friska äldre. } Behandlingsresultat manipuleras. } Negativa studier publiceras inte. } Oetiskt att pröva läkemedel på äldre - dom får så mycket biverkningar
HYVET } Exklusion: Alla med demens och ca 80 % av de med hjärtkärlsjukdom. } Utsättning av BT-mediciner även hos de med hjärtsvikt. } Målblodtryck 150/80 } Ökad död i hjärtsvikt i kontrollgruppen. } Mycket få försöks-personer 85+ } Min slutsats: BT skall behandlas hos i övrigt friska personer 80-85 år gamla, målblodtryck 150/80.
} Interaktioner } Dubbelförskrivning } Olämpliga läkemedel } Dosering } Kontroll mot alla utköpta läkemedel } Omedelbar varning vid farlig förskrivning - bl.a. interaktioner } Information vid olämplig förskrivning - potentiellt riskfylld förskrivning - olämpliga läkemedel? - dosering? - duration? ELEKTRONISKT EXPERTSTÖD (EES)
} Noggrann utredning Utred orsak till symtom - ej bara symtombehandling } Anpassa dosen individuellt } Prioritera viktigaste behandlingar } Följ alltid upp effekt och biverkningar
} Kontinuitet en viktig förutsättning för kvalitét i behandling av gamla människor } Kontinuiteten har drastiskt försämrats i svensk sjukvården } Tandvården har bättre kontinuitet och bättre förutsättningar att upptäcka försämringar hos patienterna } Tandvården borde ta större ansvar för ett bredare folkhälsoansvar (utanför munnen)
} Bedömning och intervention för munhälsan måste inkluderas i all utredning och behandling vid t.ex.: diabetesdebut, demensutredning, vid insjuknande i stroke och hos personer med psykiatriska diagnoser } Tandläkare och tandhygienister måste vara nyckelpersoner i teamarbetet för gamla multisjuka gamla människor } Tandvården måste satsa mer på utbildningen av personal i sjukvården, på äldreboenden och bland hemtjänstpersonalen
} Utreda orsaken till försämrad munhälsa ej bara behandla symtomen som t.ex. muntorrhet och orala infektioner } Arbeta i team tillsammans med sjukvården t.ex. aktivt ifrågasätta olämplig medicinering, delta i vårdplanering } Munhälsan hos gamla människor är fortfarande beroende på ekonomi och tillgång på tandvård } Pensionärer måste snarast få subventionerad tandvård behovsprövad?? (350 000 gamla i Sverige lever i fattigdom enligt EUs normer). Framtida utmaningar för tandvården
} Gröna kortet ordineras ofta för sent förbyggande åtgärder sätts in för sent } Ge tandvårdspersonalen ett större/aktivt ansvar för att upptäcka näringsbrist och ge kostråd } Integrera all tandvård i högkostnadsskyddet i sjukvården } Öka kunskapen om munhälsans betydelse för övrig hälsa. Orala infektioner ökar risken för bl.a.: hjärtsjukdom, stroke, cancer, depression och demenssjukdomar } Äldretandvård egen specialitet (Alla yrkesgrupper i tandvården bör ha kunskaper i gerontologi och gerodonti) Framtida utmaningar för tandvården