Därför är det bra att Sverige delas in i större och färre regioner. Erfarenheter och argument från Västra Götalandsregionen

Därför är det bra att Sverige delas in i större och färre regioner Erfarenheter och argument från Västra Götalandsregionen En rapport framtagen av koncernkontoret Västra Götalandsregionen November 2015

Innehållsförteckning Slutsatser... 3 Ökad demokrati, förbättrad effektivitet och ökad konkurrenskraft... 5 Fem erfarenheter från Västra Götalandsregionen... 16 1. Vi klarar av att fördela resurser från tillväxtområden till områden med lägre tillväxt... 16 2. Vi klarar av att samla och rikta stora regiongemensamma investeringar... 17 3. En bred och stor verksamhet underlättar skapandet av en effektiv sjukvårdsstruktur... 20 4. Gör det möjligt att bygga upp en kraftfull kunskapsorganisation... 22 5. En stor region minskar avstånden... 24 Lite fakta om Västra Götalandsregionen... 27 Referenser... 28 1

Figur- och tabellförteckning FIGUR 1. ANDEL SOM ÄR MYCKET NÖJDA MED LIVET I SVERIGE OCH VÄSTRA GÖTALAND, 1998-2013 (PROCENT).... 6 FIGUR 2. BOENDETRIVSEL I SVERIGE, VÄSTRA GÖTALAND OCH HEMKOMMUN 1998-2013.... 6 FIGUR 3. UPPLEVD GEOGRAFISK HEMHÖRIGHET I FÖRSTA HAND (PROCENT).... 7 FIGUR 4. NÖJD MED DEMOKRATIN I: EU, SVERIGE, VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN RESPEKTIVE HEMKOMMUN, 1998-2014 (ANDEL MYCKET/GANSKA NÖJD I PROCENT).... 8 FIGUR 5. INTRESSE FÖR POLITIK BLAND INVÅNARNA I OLIKA OMRÅDEN, 1998-2014 (PROCENT)... 8 FIGUR 6. ANDEL SOM ANSER ATT DE HAR GODA ELLER GANSKA GODA MÖJLIGHETER ATT PÅVERKA POLITISKA BESLUT I SVERIGE, VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN ELLER DEN KOMMUN DÄR MAN BOR, 1999-2014 (PROCENT)... 9 FIGUR 7. BEDÖMNING AV SERVICE BLAND SVENSKAR RESPEKTIVE BOENDE I VÄSTRA GÖTALAND VÅRD. 1998-2014 (BALANSMÅTT).... 10 FIGUR 8. BEFOLKNINGSUTVECKLING FÖR OLIKA KOMMUNTYPER ÅREN 1970 2011 OCH FÖRVÄNTAD UTVECKLING 2012 2041.... 13 FIGUR 9. KARTA ÖVER SJUKHUS I VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN... 21 FIGUR 10. FÖRDELNING AV FORSKNINGSMEDEL FRÅN LANDSTING TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 2007 (MKR).. 23 FIGUR 11. GÖTEBORGS ARBETSMARKNADSNÄTVERK MED ÖVRIGA LOKALA ARBETSMARKNADSCENTRA 1998 OCH 2013... 26 TABELL 1. VÄGT INDEX ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2014... 11 TABELL 2. ÅTERSTÅENDE LEVNADSÅR VID FÖDSELN BLAND MÄN SAMT MEDELÅLDER I POPULATION... 13 TABELL 3. UTVECKLINGEN AV SKATTEKRAFT/UNDERLAG OCH INVÅNARANTAL I VÄSTRA GÖTALAND... 16 TABELL 4. RESULTAT OMFÖRDELNINGAR INOM VGR 2014 MELLAN TIDIGARE HUVUDMÄN (MKR)... 17 TABELL 5. INVESTERINGAR VGR 2001-2014... 18 TABELL 6. EXEMPEL PÅ OLIKA INVESTERINGAR... 19 2

Slutsatser Västra Götalandsregionen har med sina 1,6 miljoner invånare och drygt 50 000 anställda en stor potential att bedriva en jämlik sjukvård av hög kvalitet. Regionen har tagit vara på potentialen i ett antal områden, som en stark skattebas och ansvar för en sjukvård med hela vårdkedjan från primärvård till rikssjukvård medger. Det handlar om: Fördelning av ekonomiska resurser Samlade och riktade investeringar Skapandet av en kunskapsorganisation Omstruktureringar i sjukvården som innebär både centralisering och decentralisering Avstånden kortas mentalt och reellt mellan regionens olika områden Det är några exempel på vad regionen har kunnat göra. Men det kan göras mer inom de områdena och övrig sjukvårdsverksamhet inom regionen. Regionen har inte fullt ut använt sig av den potential som en stor region ger. Framtida utmaningar kräver stora regioner De utmaningar som finns inom sjukvården kräver mångt och mycket en ny organisation av sjukvården. Några menar att det är en statlig sjukvård som är svaret. Vi menar att det är regioner med ett större befolkningsunderlag. Västra Götalandsregionen är på många sätt och vis ett Sverige i miniatyr. Där finns både storstad och landsbygd. Inflyttningsorter och områden där befolkningen stagnerat eller minskat. Behoven av sjukvård ser väldigt olika ut i ett Göteborg med en relativt ung befolkning mot andra områden där befolkningen är relativt gammal. Västra Götalandsregionen är tillräckligt stort för att kunna tackla den utmaningen. Det finns resurser för att kunna minska avstånd med hjälp av satsningar på infrastruktur, IT och kollektivtrafik. Det gör det inte bara lättare för patienter att ta sig till sjukvård de behöver sällan. Det skapar också goda förutsättningar att klara av bemanningsproblematiken. Här fungerar Universitetssjukhuset som ett nav som sprider kunskap, metoder och kompetens till övriga vårdverksamheter i regionen. Det finns på så vis en tydlig koppling mellan universitetssjukhuset och den nära vård som bedrivs på vårdcentraler och andra sjukhus. Samtidigt skapar det stora befolkningsunderlaget, tillsammans med makten över tillväxtfrågor, goda möjligheter att ta sig an den finansieringsproblematik som beskrivs av Sveriges kommuner och landsting (SKL). Små landsting har inte samma möjligheter att genomföra investeringar som leder till en effektivare sjukvård. Västra Götalandsregionen har visat att det är möjligt att rikta och samla investeringskraft utan att för den delen ta allt för stora ekonomisk risker. Demokratin stärks En viktig komponent i en fungerande demokrati är att det ska vara möjligt att utkräva ansvar för den service som ges till medborgarna. Det innebär att det är viktigt att beslut fattas på rätt nivå. Det finns två styrkor med en region som Västra Götalandsregionen. Dels finns det en folkvald politisk församling som kan väljas om vart fjärde år. Det vill säga att det är möjligt för medborgarna att utkräva ansvar för de frågor som regionfullmäktige ansvarar för. Den andra styrkan är att Västra Götalandsregionen också verkligen har beslutsmakt över det den säger sig ha beslutsmakt över. Västra Götalandsregionen förfogar över hela sjukvårdskedjan 1 från primärvård till högspecialiserad vård på universitetssjukhuset. Västra Götalandsregionen bestämmer också ensamt över sin länssjukvård till skillnad mot mindre landsting som är tvungna att ingå i olika former av samverkan 1 Förutom den som kommunerna ansvarar för. 3

med andra landsting för att kunna erbjuda länssjukvård för sina invånare. I de landstingen har inte invånarna möjlighet att utkräva ansvar för hela sjukvårdsutbudet. Beslutsnivån är inte heller för hög. En region som Västra Götalandsregionen har möjligheter att organisera sig på ett vis som garanterar ett lokalt inflytande om så är nödvändigt. Det handlar exempelvis om ett tillräckligt stort fullmäktige för att garantera representativet eller att ge lokala hälso- och sjukvårdsnämnder ett specifikt ansvar för att beställa vård utifrån invånarnas behov. Jämlikare vård Hälso- och sjukvårdslagens krav på jämlik vård ska balanseras mot landstingens och kommunernas självstyre. Balansen blir lättare att uppnå om resurssamverkan kan ske mellan färre huvudmän med större befolkningsunderlag och skattebas. För att vården ska bli mer jämlik måste specialistvården koncentreras till färre utbudspunkter och närsjukvården utvecklas. I rapporten har vi tagit upp ett antal exempel som var och en ger en mer jämlik vård. De medicinska sektorsråden har till ansvar att rätt vårdmetoder används på regionens samtliga sjukhus. Ordnat införande av nya läkemedel och nya medicinska metoder prioriteras och introduceras på ett likartat sätt oberoende av sjukhus. Men den geografiska faktorn är bara en faktor som grund för ojämlik vård. Vem du är, var du är född och vilken utbildning du har, är andra faktorer som påverkar den vård som ges och även har en stor betydelse när det gäller hälsan. Storleken och olikheterna inom regionen gör att samtliga aspekter av ojämlik vård måste beaktas. I nordöstra Göteborg konstaterades att konsumtionen av sjukvård inte motsvarade den nivå som hälsotillståndet i området visar. Svaret blev skapandet av Angereds Närsjukhus som förmodligen är det enda sjukhuset i Sverige som är uppbyggt utifrån invånarnas sjukvårdsbehov. Skattekraft och skapandet av exempelvis Kunskapscentrum för jämlik vård har gjort Västra Götalandsregionen till en föregångare inom området. Centrat arbetar med kunskapsbildning och kunskapsspridning för att påvisa de ojämlikheter som finns och arbetar nära förvaltningarna i olika förbättringsprojekt för att ständigt utveckla vården. Genom riktade insatser för att öka tillgängligheten till vård och hälsofrämjande insatser, för alla invånare oavsett bakgrund, har vården också en viktig roll att spela för en ökad jämlik hälsa. Jämbördiga parter driver utvecklingen framåt Svensk hälso- och sjukvård kännetecknas idag av ett stort antal samverkansförhållanden på olika nivåer. För rikssjukvård är det rikssjukvårdsnämnden, för regionsjukvård är Sverige indelat i ett antal sjukvårdsregioner och inom länssjukvården är de mindre landstingen mångt och mycket tvungna att ingå i samarbeten med angränsande landsting. Det är samverkan som kännetecknas av parter som inte är jämbördiga och har olika intressen. Landsting som inte har eget universitetssjukhus driver inte de frågorna på samma vis som landsting/regioner med universitetssjukhus. De tre stora landstingen/regionerna har större möjligheter att driva utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Ett exempel är arbetet med framtidens vårdinformationsmiljöer som drivs av Region Skåne, Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen. Med jämnstora regioner där samtliga har ett eget universitetssjukhus skapas goda möjligheter att driva utvecklingen utifrån gemensamma intressen. Sjukvården i den egna regionen och nationellt tjänar på en sådan utveckling. 4

Ökad demokrati, förbättrad effektivitet och ökad konkurrenskraft När Västra Götalandsregionen bildades 1998 var det två stora förändringar som skedde. Dels bildades en region. Det innebar bland annat att direktvalda politiker tog över ansvaret för den regionala utvecklingen från länsstyrelsen. I en region till skillnad från ett landsting har ledamöterna i regionfullmäktige ansvaret för långsiktiga planer och beslut som ska främja tillväxten och utvecklingen, bland annat när det gäller infrastruktur. Den andra stora reformen var en sammanslagning av fyra tidigare sjukvårdshuvudmän, Bohuslandstinget, Älvsborgslandstinget, Skaraborgs landsting samt sjukvården inom Göteborgs kommun. Syftet med de bägge reformerna formulerades i de mål som Väststyrelsen antog 1997 (Johansson, 2013): Ökad demokrati: Mer ansvar förs över från staten till den kommunala självstyrelsenivån, det vill säga region och kommuner. Medborgarna medverkar genom direkta val till att besluten fattas på lägsta möjliga nivå. Förbättrad effektivitet: Resurserna samordnas för att ge medborgarna bättre service. Ökad konkurrenskraft: Krafterna samlas för att Västra Götaland ska utvecklas till en dynamisk och konkurrenskraftig region, nationellt och internationellt. Konsekvenserna och fördelarna av att fler frågor flyttades från statlig nivå till regional nivå med politisk beslutsmakt är väl kända vilket ledde till att regeringen 2010 beslutade att avsluta försöket med regioner och istället permanenta regionerna som förvaltningsnivå. Den andra stora förändringen, sammanslagningen av ett flertal mindre landsting till ett, har inte utvärderats på samma vis. Det är en lucka som behöver fyllas. Har effekterna för sjukvården blivit de önskvärda? Har servicen förbättrats för medborgarna? Vi anser att så är fallet och vill i den här rapporten visa på fem goda argument för varför övriga Sverige bör följa exemplet Västra Götaland där dagens landstingsindelning ersätts av mer kraftfulla regioner med ett större befolkningsunderlag. Att vara Västra Götalänning På vilket sätt har då regionbildningen påverkat invånarna i Västra Götaland. SOM-institutet på Göteborgs Universitet har sedan 1998 genomfört ett VästSOM med uppgift att mäta invånarnas attityder och beteende inom bland annat offentlig service som hälso- och sjukvård. Från början fanns det en stark skepsis gentemot regionen som företeelse. En skepsis som inte längre existerar i samma utsträckning. Det går med en kreativ tolkning av statistik att påstå att regionens invånare har blivit lyckligare av att bo i en stor region. Mätningarna visar nämligen att andelen som är mycket nöjda med sitt liv har ökat allt sedan 1998. Men det är naturligtvis inte ett hållbart påstående. Speciellt inte med tanke på att så är fallet i hela Sverige. 5

Figur 1. Andel som är mycket nöjda med livet i Sverige och Västra Götaland, 1998-2013 (procent). 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 Västra Götaland Sverige 48 39 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Kommentar: Frågan lyder: hur nöjd är du på det hela taget med det liv du lever? Motsvarande siffra i Skåne 2011 var 34 procent. Genomsnittet 2013 för EU-länderna var 20 procent. Källa: Den västsvenska SOM-undersökningen 1998-2014 exkl. Kungsbacka. Eurobarometern 1996-2014 Däremot kan det vara värt att fundera på om den regionala identiteten som Bohusläning, Skaraborgare eller för den delen Hallänning är ett hållbart kriterie för en framtida regionindelning. Regional identitet är något förändligt vilket troligtvis är en förklaring till att invånarnas nöjdhet med bo i Västra Götalandsregionen har ökat snabbare än inom landet Sverige eller i sin hemkommun. Figur 2. Boendetrivsel i Sverige, Västra Götaland och hemkommun 1998-2013. 4,5 4 3,5 3 2,5 2 Sverige VGR Kommun 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Kommentar: Bedömning av den egna boendetrivseln i Sverige, Västra Götaland, hemkommunen respektive kommunområdet utifrån en skala från 5 till +5 bland boende i olika delar av Västra Götaland,2013 (medelvärden) Källa: Den västsvenska SOM-undersökningen 1998-2013 exkl. Kungsbacka. Bilden stärks av resultatet på frågan om upplevd geografisk hemvist. Fram till år 2000 var det en större andel som kände sig mer hemma i sitt tidigare län än i Västra Götaland. Sedan dess har skillnaden ökat där allt fler känner sig hemma i Västra Götaland i första hand, medan antalet som känner sig hemma i sitt tidigare län har minskat. 6

Figur 3. Upplevd geografisk hemhörighet i första hand (procent). 14 12 10 Mitt tidigare län Västra Götaland 11 8 6 4 4 2 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Kommentar: Frågan lyder: I vilket av de här geografiska områdena känner du att du i första hand hör hemma? (Markera endast ett kryss). Den klart största hemmatillhörigheten är den ort där man bor med 52 procent. Motsvarande siffra i Skåne är 33 procent. Där sammanfaller landskap och länsgräns. Källa: Den västsvenska SOM-undersökningen 1998-2012 exkl. Kungsbacka. Regioner och län är en administrativ indelning av Sverige och inget som normalt förknippas med identitet. Hemhörigheten finns framförallt i den kommun där man bor men också i viss utsträckning till det landskap där man bor. Har demokratin ökat? Ett av huvudargumenten för bildandet av Västra Götalandsregionen var att stärka demokratin. Tanken var att det helt enkelt är mer demokratiskt med fler beslut fattade av en folkvald politisk församling. På så vis stärks invånarnas möjligheter att utöva demokratiskt inflytande samt ökade möjligheter till ansvarsutkrävande. Så har demokratin ökat? Ett sätt är att titta på hur nöjda invånarna är med demokratins sätt att fungera. Bilden bland svenskarna i stort är att man är mest nöjd med hur demokratin fungerar på nationell nivå (Nilsson, 2011). Västsvenskarnas nöjdhet med demokratin i Västra Götalandsregionen var som lägst år 2000 men är nu uppe på samma nivå som nöjdheten med demokratin i sin kommun. Förklaringen är förmodligen att Västra Götalandsregionen som politisk nivå har blivit accepterad. 7

Figur 4. Nöjd med demokratin i: EU, Sverige, Västra Götalandsregionen respektive hemkommun, 1998-2014 (Andel mycket/ganska nöjd i procent). 90 80 70 60 50 40 30 20 10 EU Sverige VGR Hemkommunen 75 68 47 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Kommentar: Frågan lyder: På det hela taget, hur nöjd är du med det sätt på vilket demokratin fungerar i: EU/Sverige/Västra Götalandsregionen/Den kommun där du bor? Motsvarande siffra för Region Skåne 2011 är 59 procent. Källa: Den västsvenska SOM-undersökningen 1998-2014 exkl. Kungsbacka. Ett annat mått som kan användas för att se hur demokratin har utvecklats är intresset för politik. Intresset för politiken i Västra Götalandsregionen har ökat allt sedan 1998 till att under ett par tillfällen nå upp till samma nivå som intresset för politik i hemkommunen. Under 2004 och 2005 kan det förmodligen relateras till diskussionerna om strukturförändringar inom vården som följd av att regionfullmäktige antog en utvecklingsstrategi för hälso- och sjukvården. För 2011 kan det med all säkerhet kopplas till det extraval som genomfördes. Figur 5. Intresse för politik bland invånarna i olika områden, 1998-2014 (procent) 75 70 65 60 55 50 45 40 35 I allmänhet I Västra Götalandsregionen I kommunen 71 66 59 30 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Kommentar: Frågan lyder: Hur intresserad är du i allmänhet av politik? respektive Hur intresserad är du av politik när det gäller: Västra Götalandsregionen? och Hur intresserad är du av politik när det gäller: Den kommun där du bor?. Motsvarande Siffra för Region Skåne 2011 är 58 procent. Källa: Den västsvenska SOM-undersökningen 1998-2014. 8

Invånarna tycker att möjligheten att påverka politiska beslut har ökat i Västra Götalandsregionen. Det är en utveckling som följer trenden över tid både nationellt och lokalt. Figur 6. Andel som anser att de har goda eller ganska goda möjligheter att påverka politiska beslut i Sverige, Västra Götalandsregionen eller den kommun där man bor, 1999-2014 (procent) 30 25 Sverige I Västra Götalandsregionen I kommunen 28 24 20 19 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Kommentar: Frågan lyder: Vilka möjligheter anser du att har att påverka politiska beslut i EU/Sverige/Västra Götalandsregionen/Den kommun/den stadsdel där du bor? Diagrammet visar andelen som svarat mycket goda eller ganska goda. Motsvarande Siffra för Region Skåne 2011 är 12 procent. Källa: Den västsvenska SOM-undersökningen 1999-2014. Det är svårt att mäta graden av demokrati. Men faktum är att fler frågor idag är ställda direkt under en folkvald politisk församling än det var innan skapandet av Västra Götalandsregionen. Det handlar inte enbart om frågor som tidigare var på statlig nivå inom tillväxtområdet. Det handlar också om en samlad sjukvårdsorganisation från primärvård till högspecialiserad vård på Universitetssjukhuset. Innan sammanslagningen skapades gränsöverskridande samarbeten för att klara av ge invånarna sjukvård på alla nivåer. Följden blir att det invånarna kan utkräva politiskt ansvar, genom allmänna val, för betydligt mer verksamhet än de hade kunnat om regionen hade varit mindre eller inte haft regionuppdrag. 9

Har vården blivit bättre? Mycket har hänt inom sjukvården sedan 1998. Helhetsbilden är att sjukvården har blivit bättre. Den medicintekniska utvecklingen går snabbt samtidigt som allt fler får den vård de behöver. Frågan är om själva regionbildningen har gjort hälso- och sjukvården bättre? Hur ser medborgarna på hälsooch sjukvården? Vilka resultat presteras? Figur 7. Bedömning av service bland svenskar respektive boende i Västra Götaland Vård. 1998-2014 (balansmått). Sjukhusvård Vårdcentral Tandvård 3 4 9 0 3 7 4 3-4 6-6 -2 4-8 -2 11 9-7 -7 5 6 7 4 5 5 3 13 3 8 5 10 8 6 5 22 21 8 6 1 0 19 18 1 2-3 -1 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Kommentar: Balansmåttet visar andelen nöjda minus andelen missnöjda inom de olika serviceområdena som undersöks. Det här diagrammet visar specifikt skillnaden mellan Västra Götalandsregionen samt Sverige i sin helhet. Ett positivt värde innebär ett högre balansmått för Västra Götalandsregionen. Traditionellt är invånarna mycket nöjda med sjukvården vilket ger ett högt positivt balansmått. Källa: Den västsvenska SOM-undersökningen 1998-2014 (exkl. Kungsbacka) och riks-som. Västra Götalänningarna ger från 2005 och framåt ett överlag bättre omdöme på vården än resterande Sverige. Från 2011 har nöjdheten med sjukhusvården lagt sig i nivå eller lägre än övriga landet. Uppfattningen av servicen stämmer väl överens med den bild som ges av det sammanvägda index av alla öppna jämförelsers indikatorer 2. Där var Västra Götalandsregionen 2011 det fjärde bästa landstinget och 2014 på plats elva (SKL, 2015). 2 Beräkningen av index för grupper av indikatorer sker genom att beräkna medelvärdet av indextal för de indikatorer som hör till gruppen. Varje indikator inom gruppen får därmed samma vikt i indexberäkningen. SKL understryker styrkorna och svagheterna med ett sådant index. Viktigt att understryka är att indexet bara ett relativt mått och säger inget om hur stora skillnaderna är. Även landsting med låga indextal kan ha goda värden. 10

Tabell 1. Vägt index öppna jämförelser 2014 Landsting 2011 2012 2013 Vägt index 2014 Kalmar 3 5 3 0,64 Östergötland 9 4 3 0,64 Halland 1 1 1 0,64 Jönköping 10 3 4 0,64 Blekinge 11 6 16 0,59 Kronoberg 2 2 2 0,58 Jämtland 18 19 18 0,57 Stockholm 14 7 9 0,57 Gotland 15 10 6 0,56 Västerbotten 7 11 12 0,55 Västra Götaland 4 9 11 0,55 Skåne 12 18 21 0,54 Norrbotten 5 13 14 0,54 Uppsala 6 17 20 0,54 Västmanland 21 21 7 0,53 Sörmland 17 12 17 0,52 Dalarna 19 20 19 0,52 Värmland 8 8 13 0,52 Gävleborg 16 14 15 0,51 Örebro 13 16 10 0,49 Västernorrland 20 15 8 0,48 Kommentar: Indexet för åren 2011 till 2013 vägdes på ett annat vis och delvis även med andra indikatorer. För 2011-2013 visas den inbördes placeringen. Källa: (SKL, 2015) Tabellen visar att det inte finns ett tydligt samband mellan ett landstings vårdresultat och dess storlek. Den visar också att skillnaderna är små och att den interna ordningen kan ändras snabbt. En stor region ger en viss potential att bedriva sjukvård. Men det är en potential som måste vårdas för att ge effekt. 2014 är Västra Götalandsregionen ett av de landsting/regioner som lägger lägst antal kronor per invånare på hälso- och sjukvård 3 (SKL, 2015). Hälso- och sjukvårdens utmaningar Hälso- och sjukvården står inför flera stora utmaningar som har det gemensamt att de driver en förändrad struktur inom såväl förvaltning som verksamhet. När Västra Götalandsregionen bildades hade de västsvenska landstingen redan påbörjat ett samarbete över länsgränserna. NU-sjukvården hade skapats i Uddevalla och Trollhättan med Bohuslandstinget och Älvsborgslandstinget som huvudmän. På samma vis hade Sahlgrenska, Östra Sjukhuset och Mölndals sjukhus slagits samman till en enhet (SU) under de två huvudmännen Göteborgs kommun och Bohuslandstinget. Under många år ägnade landstingen mycket tid åt att komma fram till ekonomiska lösningar för köpt vård över länsgränserna. Slutligen bildades 1996 Kommunalförbundet Västra Götaland (KVG). KVG var ett kommunalförbund med de fyra huvudmännen. Ett indirekt valt fullmäktige på 101 ledamöter inrättades som hade beslutsmakt över läns- och regionsjukvårdsutbud, struktur, ersättningssystem, patientavgifter, införandet av ny teknik med mera. Ägarskapet över sjukhusen låg dock kvar hos respektive huvudman. Möjligheten för invånarna att utkräva ansvar vid val fanns inte. Respektive 3 21 438 kr jämfört med exempelvis Halland 22 779 kr eller Stockholm 23 873 kr. 11

landstingsfullmäktige hade lämnat ifrån sig styrningen över den specialiserade vården både strukturoch intäktsmässigt. Idag ser vi en liknande utveckling i resten av Sverige. Halland har samverkansavtal med både Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Sörmland och Västmanland samverkar kring länssjukvården genom en gemensam nämnd. Sverige är uppdelat i olika sjukvårdsregioner för samverkan kring högspecialiserad vård och rikssjukvård som fördelas av rikssjukvårdsnämnden. Specialiseringen och utvecklingen inom sjukvården har helt enkelt sprungit ifrån dagens gränsdragningar för landstingen. Socialstyrelsen har beskrivit ett antal av de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför i hälsorapport 2009 Utmaningar för svensk hälso- och sjukvård inför 2010-talet (Socialstyrelsen, 2009): Tackla folkhälsoproblemen och utjämna Hälsoskillnaderna Minska skillnader i vård och behandling Planera för den demografiska utvecklingen Säkra en långsiktig personalförsörjning Gör vården mer tillgänglig Höj patientsäkerheten Bemästra finansieringsproblemen Var beredd på nytt sjukdomspanorama Det är värt att fördjupa sig i några av de utmaningar där regionens storlek kan göra skillnad. Planera för den demografiska förändringen Snart blir vi som Japan. Där är försäljningen av blöjor till vuxna större än till bebisar gick det att läsa i en insändare. Om det är sant vet vi inte. Men det vi vet är att andelen äldre blir allt större. 1970 var två procent av befolkningen över 80 år. År 2012 har andelen mer än fördubblats till 4,6 procent. Skillnaden i antal är nästan 50 000 individer. Det innebär självklart en utmaning för sjukvården när det gäller att klara av behovet av sjukvården men också gällande rekrytering av personal. Befolkningen i Sverige ändras inte enbart genom att andelen äldre förväntas bli äldre. Redan idag bor hälften av Sveriges befolkning i de tre landstingsområdena Skåne, Stockholm och Västra Götaland. I Västra Götaland bor hälften av befolkningen i Göteborgsregionen. Det är en utveckling som kommer att fortsätta. År 2017 förväntas befolkningsantalet i Göteborgsregionen passera 1 miljon och sedan fortsätta öka, med totalt ca 162 000 invånare, till 2030 (Althoff, 2014). Den delregion som ökar näst snabbast, Sjuhärad, förväntas under samma period att öka med 15 000 invånare. 12

Figur 8. Befolkningsutveckling för olika kommuntyper åren 1970 2011 och förväntad utveckling 2012 2041. Kommentar: Folkmängden den 31 december 2011 har fått indexvärdet 100 för varje kommuntyp. Glesbygdskommunerna som 1970 hade indexvärdet 127 hade en befolkning som var 27 procent större det året än 2011. Källa: SCB, Allt färre bor i glesbygd. Att allt fler flyttar till större städer förändrar också förutsättningar för sjukvården. Det är framförallt unga som flyttar vilket får som följd att större städer får en yngre befolkning medan de äldre blir kvar på landsbygden (Karlsson, 2015). SCB bedömer att Sveriges befolkning kommer att vara 12,9 miljoner invånare 2060 (Raneke, 2015). Ökningen från 2014 beror till stor del på att fler invandrar än utvandrar. Effekterna på befolkningssammansättningen gör att andelen utlandsfödda ökar men också att befolkningen kommer att vara yngre än den annars skulle vara. Tackla folkhälsoproblemen och utjämna Hälsoskillnaderna Skillnaderna ökar i samhället. Det syns tydligt i livssituationen bland de äldre. Samtidigt som dagens pensionärer är allt friskare och aktivare är den goda hälsan inte jämt fördelad. Bara inom de två mellanområdena Stora Askim och Bergsjön i Göteborg skiljer det närmare 10 år på den förväntade medellivslängden bland män (Lundqvist, 2014). Tabell 2. Återstående levnadsår vid födseln bland män samt medelålder i population Medellivslängd Medelålder Bergsjön 2008-2012 74 Stora Askim 2008-2012 83 Göteborg 2010-2014 78,9 38,9 Gullspång 2010-2014 77,9 47,7 Bollebygd 2010-2014 82,9 41,6 Sverige 2010-2014 79,9 41,2 Libyen 2013 73 26,6 Kommentar: Medellivslängd beskrivs med måttet Återstående levnadsår vid födseln. Medelåldern är för Libyen från 2013 och för Sverige från 2014. Medelåldern gäller hela populationen. Källa: http://www.scb.se, http://www.who.int och (Skillnader i livsvillkor och hälsa i Göteborg. Delrapport 2014) Det är också tydligt att förutsättningarna att sköta sin hälsa skiljer sig. Bland de 60 000 anmälda till Göteborgsvarvet har 63 procent läst minst tre år på högskola (Nordin, 2013). Det ska jämföras med 13

knappt 26 procent av befolkningen har minst treårig eftergymnasial utbildning (SCB). Klasskillnaderna syns dessvärre tidigt. Barnfetma är en tydlig klassfråga där skillnader beroende på social status är signifikant (Persson, 2013). Hälsans bestämningsfaktorer är många och det är viktigt att arbeta brett för att minska ojämlikheterna. Här finns det ökad möjlighet att som stor region göra gemensamma insatser i samverkan mellan sjukvård, kommunal omsorg, universitet och civila samhället. Minska skillnaderna i vård och behandling Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf anger målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Socialstyrelsen konstaterar i hälsorapporten för 2009 helt enkelt att vården inte är jämlik och att det i den senaste rapporten från öppna jämförelser finns fortfarande flera exempel på en otillfredsställande stor variation i praxis och resultat mellan olika landsting (Socialstyrelsen, 2009). Skillnaderna beror dock inte bara på geografiska faktorer. Utan även sociala faktorer spelar in. Att vården brister i jämlikhet går inte bara att avläsa i öppna jämförelser. Även känslan hos befolkningen är att vården är allt mer ojämlik I en undersökning gjord av NOVUS under 2013 tillfrågades medborgarna i landet om frågor rörande jämlikheten i vården. Bara en av tio anser att vården har blivit mer jämlik de senaste åren (NOVUS, 2013). Samtidigt anser 8 av 10 att alla svenskar inte får vård på lika villkor. 9 av 10 anser att vården skiljer sig mellan landstingen och lika stor andel anser att det är ett problem. Spridning av kunskap och best practice för en jämlikare vård har betydelse. Det är dock viktigt att påpeka att vården inte alltid ska vara lika, utan att den snarare ska anpassas efter varje människas olika förutsättningar och behov. Kunskap om hur ojämlikheter uppstår och vad som kan göras åt dem, är tillsammans med vårdens förmåga att anpassa sig efter människors olikheter avgörande framgångsfaktorer för en god och jämlik vård. Gör vården mer tillgänglig En av de stora utmaningarna för svensk hälso- och sjukvård är en god tillgänglighet. Samtidigt som internationella jämförelser visar att kvalitén är god, jämlikheten är hög och att kostnaden är låg så halkar svensk sjukvård ständigt efter när det gäller tillgänglighet. Det är förmodligen den främsta orsaken till att antalet personer med privata vårdförsäkringar har ökat från 100 000 år 2000 till 620 000 år 2015 (Svensk Försäkring, 2015). Det är en utveckling som på sikt kan hota en jämlik vård. Tekniken utvecklas i snabb takt och med den möjligheten att bedriva sjukvård på andra sätt än det traditionella. Ett tecken är de olika former av egenvårdsguider som går att hitta på internet som 1177.se eller möjligheten att skicka en klamydiatest till tjänsten klamydia.nu. Andra tjänster som växer fram är diagnostisering av leverfläckar via telefonapp och kontinuerlig blodtrycksinformation från patient till ansvarig sjuksköterska eller för den delen mobil röntgen. Tekniken skapar nya möjligheter att bedriva vård i framförallt glest befolkade områden där vården i hemmet och från hemmet kommer att bli allt viktigare. På universitetssjukhuset i Umeå har vård på distans prövats med goda resultat bland annat genom Konsultation på distans med psykogeriatrisk specialist (Västerbottens läns landsting). Kontakterna sker genom videokonferens, med utrustning som idag finns på de flesta hälsocentraler och sjukstugor. I praktiken använder de flesta allmänläkare utrustningen på sin egen dator för att ha bra tillgång till journalerna. Med några års erfarenhet konstateras att problemen ganska ofta kan lösas på plats och den ansvarige allmänläkaren kan fortsätta att sköta vården utan remiss till sjukhusvård. 14

Bemästra finansieringsproblematiken Enligt SKL innebär enbart Sveriges demografiska förändringar att resursbehoven i hälso- och sjukvården ökar med cirka 20 procent fram till 2030 (SKL, 2010). Det finns ett flertal idéer och tankar kring hur det skulle kunna gå till. Det enklaste svaret är nog ändå att sjukvården kommer bli och måste bli effektivare. Idag skiljer sig tillväxttakten inom Sverige. Det är en skillnad i skatteintäkter som hittills har reglerats med skatteutjämningssystemet. Regioner med ett stort befolkningsunderlag har större ekonomiska möjligheter och större verksamhetsmässiga möjligheter att effektivisera vården än små landsting. Dels förfogar man över tillväxtinstrument som getts genom det regionala uppdraget men man har också en stor och bred verksamhet som gör det möjligt att bland annat rikta och samla investeringar till rätt nivå inom vårdkedjan eftersom man ansvarar för den från primär- till högspecialiserad vård. 15

Fem erfarenheter från Västra Götalandsregionen Så hur har Västra Götalandsregionen tagit sig an de möjligheter som en stor region ger? Nedan beskrivs fem erfarenheter som också kan ses som argument för varför det varit bra att skapa en stor region med 1,6 miljoner invånare. Det är: 1. Vi klarar av att fördela resurser från tillväxtområden till områden med lägre tillväxt 2. Vi klarar av att samla och rikta stora regiongemensamma investeringar 3. En bred och stor verksamhet underlättar skapandet av en effektiv sjukvårdsstruktur 4. Gör det möjligt att bygga upp en kraftfull kunskapsorganisation 5. En stor region minskar avstånden 1. Vi klarar av att fördela resurser från tillväxtområden till områden med lägre tillväxt Västra Götalandsregionen upprätthåller utbud och välfärd för invånarna i hela Västra Götaland oavsett bostadsort. Eftersom kostnaderna per invånare för att bedriva verksamhet oftast är högre i mindre tätbebyggda fördelas resurser på ett vis som speglar kostnader och behov. Särskilt inom hälso- och sjukvård omfördelas resurser från områden med hög tillväxt och skattekraft till områden med lägre. Den nationella trenden med tillväxt och befolkningsökning i storstadsområden gäller även i Västra Götaland och har medfört att skatteunderlaget ökat främst i Göteborgsområdet. Tabell 3. Utvecklingen av skattekraft/underlag och invånarantal i Västra Götaland Skattekraft inkomstår Skatteunderlag, mdkr Befolkning, tusental 1999 2013 1999 2013 2000 2014 Göteborg 117 627 191 531 55 100 467 541 Bohus 114 708 195 167 37 68 326 358 Älvsborg 109 546 176 090 49 81 447 473 Skaraborg 104 821 173 587 27 44 255 260 Västra Götaland 112 392 184 999 168 302 1494 1 632 I analysen jämförs de intäkter, skatter och bidrag, som varje gammalt landsting skulle haft med den gamla indelningen, med en bedömning av hur Västra Götalandsregionen fördelat kostnaderna geografiskt. Därmed kan en bedömning göras av hur stora omfördelningar mellan regiondelarna som görs. En frågeställning är om VGR omfördelar resurser utöver vad som skulle skett inom ramen för det nationella utjämningssystemet. Utjämningssystemets syfte är att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för kommunerna respektive landstingen att erbjuda sina invånare välfärd. Beräkningen bygger på skatteintäkter 2014 inom de tidigare huvudmännen Bohuslandstinget, Skaraborg, Älvsborg och Göteborg och Västra Götalands budget för 2014. Beräkningarna omfattar även, så långt möjligt, hur mycket respektive gammalt landsting skulle erhållit enligt statliga utjämningssystemet med den gamla indelningen. Kostnaderna som beräknats för respektive tidigare huvudman utgår från fördelning av regionbidrag i budget 2014 som räknats om för att stämma med tidigare geografisk indelning. 16

Tabell 4. Resultat omfördelningar inom VGR 2014 mellan tidigare huvudmän (mkr) Intäkter Kostnader Lämnar eller tar emot? Utan hänsyn till utjämningssystem Göteborg 14 051 13 628-423 -928 Bohus 9 313 9 286-27 -513 Älvsborg 12 437 12 633 +195 +692 Skaraborg 7 000 7 172 +173 +666 Kommentar: Utifrån fördelning av regionbidrag och med hänsyn till utjämningssystemet. Summan av lämnar och tar emot är inte 0, utan 82 mkr, beror på finansiella kostnader och intäkter i RR. En viss omfördelning sker inom Västra Götaland utöver vad nationella utjämningssystemet skulle medfört för de tidigare huvudmännen. Utjämningen sker alltså i stort enligt utjämningsystemets intentioner men går samtidigt över de gamla huvudmännens gränser. Storleken underlättar att fördela resurser efter behov oberoende av utjämningssystem. Den decentraliserade modell som Västra Götalandsregionen har valt med lokala hälso- och sjukvårdsnämnder har gjort det möjligt att fördela resurser på ett vis som bättre stämmer överens med behoven 4. 2. Vi klarar av att samla och rikta stora regiongemensamma investeringar Fördelarna som Västra Götalandsregionen ser med en stor region framför mindre är möjligheten till investeringar som ger ökad specialisering och effektivisering och att stora lokala investeringar genomförs i en bättre process. - Specialisering genom regionövergripande satsningar, till exempel genom strategiska utrustningsinvesteringar, bild- och interventionscentrum möjliggörs genom att de kan slås ut på fler invånare. Högspecialiserad vård kräver ett stort patientunderlag och sådana investeringar är inte möjliga, eller i vart fall svårare, att genomföra fyra landsting för sig. - Effektiviseringar genom exempelvis strategiska IT-investeringar - Större lokala satsningar som finansieras av större region, exempelvis rättspsykiatri, nytt barnsjukhus med flera. Fastighetsinvesteringarna låg under 90-talet på en relativt låg nivå jämfört med 1980-talet och fram till och med de första åren på 1990-talet. Främst berodde det på de tidigare huvudmännens försämrade finansiella situation under slutet av 1980-talet och början av 1990-talet. Vid regioninträdet var investeringarna i fastigheter särskilt eftersatta i Göteborg vilket medförde stor andel, 70 procent, av första årens fastighetsinvesteringar. 4 2003 infördes en resursfördelningsmodell inom hälso- och sjukvården med syfte att stämma överens med vårdbehov. Den utgick från befolkningssammansättning, sociala kriterier, vårdtunga grupper samt en grundresurs som ges utifrån de kommuner med minst antal invånare. Modellen justerades sedan inför 2014 med justering av de olika kriterierna för att bättre möta vårdbehoven. Sociala kriterier och grundresurs för de minsta kommunerna är fortsatt en del av fördelningsmodellen. 17

Tabell 5. Investeringar VGR 2001-2014 3000 2500 2000 1500 Totalt 2001: 1003 mkr Totalt 2014: 2751 mkr Fastighet Utrustning Kollektivtrafik 207 1012 1000 500 16 656 331 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Under regionens första år fortsatte investeringarna att ligga på en låg nivå. En orsak till den lägre nivån var i vissa fall återhållsamhet med investeringar på grund av svårigheter att finansiera de ökande kapitalkostnader som investeringarna genererar. Den lägre investeringsnivån avsåg främst fastighetsinvesteringarna och vissa utrustningsinvesteringar. Västra Götalandsregionens investeringsnivå ökar i rask takt sedan 2005/06 och regionen står inför de kommande åren inför omfattande behov av investeringar i fastigheter och kollektivtrafik. Omfattande belopp investeras i byggnader, utrustning och kollektivtrafik. Den största delen används till bas- och underhållsinvesteringar som krävs för att utveckla och upprätthålla nuvarande nivåer. Utöver basinvesteringar ger regionbildningen möjlighet att utnyttja regionens storlek för att få ut ytterligare nytta av insatta pengar. Efter regioninträdet har Västra Götalandsregionen ökat investeringstakten och genomfört och påbörjat ett antal strategiska investeringar i fastigheter, utrustning och kollektivtrafik: 1532 Rättspsykiatriska byggnader Nu-sjukvården, Skas och Göteborg Bild- och interventionscentrum Laboratoriebyggnad SU Vårdbyggnad SU Akutpsykiatri SU Nytt barnsjukhus DSBUS Angered närsjukhus Vårdbyggnad SÄS SkaS ny vårdbyggnad SÄS/Skene Närsjukhus och dagkirurgiska centrum i Göteborgsområdet Digitaliserad radiologi Framtidens vårdinformationsmiljö Strategiska IT-investeringar Strategiska utrustningsinvesteringar Västsvenska paketet 5 kollektivtrafik (inte investering i egentlig mening) Regionaltåg 5 Västsvenska paketet innehåller satsningar på kollektivtrafik, järnvägar och vägar. Västsvenska paketet är ett samarbetsprojekt mellan Västra Götalandsregionen, Göteborgs stad, Göteborgsregionens kommunalförbund, Landstinget Halland, Västtrafik samt Trafikverket, som är huvudman för projektet. 18

Bättre process för strategiska investeringar Bedömningar och överväganden i investeringsprocessen görs i förhållande till regiongemensamma inriktningsbeslut om regionens framtida utveckling och mål. Om inriktningsbesluten istället fattats inom ramen för den gamla landstingsindelningen är det inte troligt att samma helhetsbedömning skulle kunna göras. Risken för suboptimering skulle öka och omfattningen på vissa investeringar skulle vara för stora för ett mindre landsting att genomföra. Ett konkreta exempel på en regionövergripande process som är hur investeringar i strategisk utrustning till sjukhusen genomförs. Bedömningar görs utifrån fastställda kriterier och vägs mot: - Regionens inriktning inom olika verksamheter - Det samlade behovet av olika typer av utrustning - Det samlade investeringsutrymmet Det finns exempel på enskilda investeringsprojekt som direkt motiverats genom regionens inriktningsbeslut. Här kan bland annat nämnas Bild- och interventionscentrum (BOiC) vid Sahlgrenska sjukhuset, tre nya rättspsykiatriska byggnader samt om- och tillbyggnaderna vid Kungälvs sjukhus och Alingsås lasarett. Det finns också flera förslag till kommande investeringar inom ramen för inriktningen inom den öppna specialiserade närsjukvården. Västra Götalandsregionens storlek medför alltså dels att en ökad specialisering inom regionen kan göras samtidigt som regionen är tillräckligt stor för att vara en samarbetspart i nationella satsningar och samarbetsprojekt. Västsvenska paketet samt samarbetet inom 3R 6 med framtidens vårdinformationsmiljö är exempel på projekt som varit svåra att genomföra ifall Västra Götalandsregionen varit mindre. Sammanfattningsvis kan sägas att investeringsplanen med största sannolikhet hade sett annorlunda ut både i omfattning och innehåll ifall regionen hade varit mindre. Framförallt beror det på att det skulle vara svårare att fatta strategiskt viktiga inriktningsbeslut så som specialisering inom vården och regionala beslut inom kollektivtrafik och infrastruktur. Beslutsprocesserna hade blivit längre och mer komplicerade. Gemensamma beslut av fler huvudmän hade krävts. Investeringarnas storlek hade också varit en begränsande faktor. En region med ett stort befolkningsunderlag har gett en annan ekonomisk styrka för att kunna bära större investeringsprojekt. Tabell 6. Exempel på olika investeringar Specialisering, produktionsplanering Effektivisering Genomförda och pågående projekt Rättspsykiatri, BOiC, Kungälvs Sjukhus, Alingsås lasarett, Nytt barnsjukhus Göteborg SÄS/Skene, Vårdbyggnad SKaS Digitaliserad radiologi, Strategiska IT-investeringar Kommande projekt Närsjukhus Frihamnen, Frölunda specialistsjukhus Framtidens vårdinformationsmiljö Utveckling/ökad volym Västsvenska paketet Sverigeförhandlingarna 6 Region Skåne, Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen 19

3. En bred och stor verksamhet underlättar skapandet av en effektiv sjukvårdsstruktur Det strukturarbete som möjliggjorts i och med att Västra Götalandsregionen bildades har hela tiden haft frågeställningen hur regionens resurser kan användas effektivt som möjligt. Det finns ett tydligt samband mellan volym och kvalitet inom såväl akut som planerad vård. En alltför utspädd volym på för många utbudspunkter innebär en kvalitetsrisk för patientsäker vård. Regionbildningen har här haft en avgörande betydelse för att den kritiska massan blir tillräckligt stor. Det innebär att viss högt specialiserad och kostnadskrävande verksamhet måste koncentreras till färre ställen än tidigare för att uppnå högsta medicinska kvalitet och säkerhet samtidigt som de begränsade resurserna används så effektivt som möjligt. Det innebär också med fördel att annan medicinsk verksamhet kan decentraliseras och utföras på flera ställen än idag tack vare den medicinska och medicintekniska utvecklingen. Men också för att tillgodose Västra Götalandsregionens egen vilja till långsiktigt hållbar arbetsmiljö och ekonomi. Grunden för Hälso- och sjukvårdens utvecklingsstrategi som antogs av regionfullmäktige 2004 var just att vård som sker ofta ska vara nära och vård som sker sällan kan koncentreras på färre platser. Regionens sjukvård delades in i fyra vårdnivåer primärvård, specialistsjukhus, akutsjukhus, regionsjukhus. Där bland annat antalet akutmottagningar skulle minska. Västra Götalandsregionen har senare tagit fram en produktionsplanering avseende fyra nivåer av närsjukvård beroende på lokala förutsättningar. Nivå 1 innebär en fokusering på primärvårdsuppdraget och samverkan med kommunal verksamhet. I nivå 2 adderas specialistmottagningar. Till nivå 3 läggs dagkirurgi och slutenvård. Nivå 4 innebär att sjukhuset, utöver övriga uppdrag, tar emot regiongemensamma uppdrag inom den planerade vården. Det innebär att några sjukhus, specialistsjukhusen, utöver att vara en del av navet för lokal samverkan i närsjukvården, också kan bli föremål för regiongemensamma uppdrag inom den planerade vården. Ett exempel är Alingsås lasarett med ett utökat regionalt uppdrag för höft- och knäledsoperationer. De sjukhus som inte kan ta emot regiongemensamma uppdrag inom planerad vård, tillförsäkras en fortsatt framtid som en del av navet för lokal samverkan i närsjukvårdsarbetet. På så vis garanteras befolkningen god tillgång till sitt vanliga behov av hälso- och sjukvård samt vård och omsorg nära där de bor eller vistas. Med uppdelningen av uppdragen har regionen säkerställt att alla sjukhus kan finnas kvar utan att man kompromissar med kvalitet och volym. När det gäller den vård som ska spridas så mycket som möjligt, det vill säga primär/närsjukvård har bildandet av en regiongemensam primärvårdsförvaltning med en gemensam utbudskatalog (krav- och kvalitetsboken) varit en viktig faktor. Regionbildningen har också medfört en samlad folktandvård, som möjliggjort att resurserna bättre kan styras för att tillgodose behoven i alla delar i regionen. När Västra Götalandsregionen bildades fanns det 17 sjukhus. Samtliga finns fortsatt kvar även om de verksamhetsmässigt har förändrats. Utöver de 17 har även Angered Närsjukhus tillkommit. Angereds närsjukhus är unikt på så vis att det förmodligen är det enda sjukhuset i Sverige som är uppbyggt utifrån de behov som finns hos befolkningen i närområdet. 20

Figur 9. Karta över sjukhus i Västra Götalandsregionen Kommentar: Antalet sjukhus när Västra Götalandsregionen bildades var 17, samtliga i egen regi. Samtliga sjukhus finns idag kvar och har verksamhet. Tre av dem har upphandlats och har avtal med VGR. Capio Lundby Närsjukhus har också avtal med VGR men har inte räknats in bland de 17. Samtidigt har de båda rättspsykiatriska enheterna på Brinkåsen och Rågården tillkommit samt Angereds Närsjukhus. Sammantaget finns det alltså mellan 18 och 22 sjukhus som finansieras av Västra Götalandsregionen. Fem av dem är del av Sahlgrenska Universitetssjukhuset, fyra tillhör Skaraborgs sjukhus, tre tillhör NU-sjukvården och två är del av Södra Älvsborgs sjukhus. Flera sjukhus har för få invånare i sitt upptagningsområde för att på sikt leva upp till kvalitets- och effektivitetskraven. Akutsjukhuset måste ha tillräckligt stort patientunderlag för att kunna hålla rätt kompetens och hög kvalitet dygnet runt. Då behöver den specialiserade akutsjukvården utföras på färre sjukhus och med mindre planerad vård än idag. En sådan omstrukturering pågår i regionen. Viss planerad vård flyttas till specialistsjukhusen, viss akutverksamhet har också reducerats för att nå en effektiv verksamhet och möta de krav den medicinska utvecklingen ställer. Exempel är stängda akutmottagningar för viss verksamhet vid Uddevalla sjukhus, Lidköping och SU/Mölndal. Regionsjukhuset är en kunskaps- och vårdresurs för hela Västra Götalandsregionen, med det särskilda uppdraget att svara för specialiserad diagnostik och behandling som bara kan upprätthållas på ett av sjukhusen i regionen. Regionsjukhuset har också planerad vård och akutsjukvård av den karaktär som finns på övriga sjukhus i regionen. För att få ett tillräckligt patientunderlag har vissa behandlingar koncentrerats till Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) som tidigare även utfördes på andra akutsjukhus i regionen, såsom pankreascancer, ovarialcancer, ventrikelcancer och bröstcancerkirurgi. Samtidigt har även verksamhet, som PCI och obesitaskirurgi, som tidigare enbart utfördes vid SU med stöd från regionsjukhuset kunnat spridas till andra akutsjukhus i regionen. Behandling av rektalcancer har koncentrerats till de fyra akutsjukhusen (SU, SÄS, NU och SKAS). Den breda och stora verksamhet som bedrivs inom sjukvården i Västra Götalandsregionen gör det möjligt att genomföra strukturella förändringar utan att behöva lägga ned sjukhus. 21

4. Gör det möjligt att bygga upp en kraftfull kunskapsorganisation En av de stora fördelarna med skapandet av en stor region är att den breda verksamheten tillsammans med det stora befolkningsunderlaget har skapat en möjlighet att bygga upp en stark kunskapsorganisation som ger goda förutsättningar för en jämlik vård av högsta klass. Forskning och utveckling Ett av de motiv Ansvarskommittén pekade på för en regionreform var att det måste finnas en tillräckligt stor kritisk massa för att kunna bedriva forskning och vård av hög kvalitet (SOU 2007:10, s. 158). Västra Götalandsregionen styr och leder omfattande verksamheter inom primärvård och sjukhusvård. Västra Götalandsregionen har fördelen av att äga ett stort universitetssjukhus genom vilket det finns ett väl utvecklat samarbete med den akademiska världen. Det är bland annat manifesterat i en gemensam vision mellan Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska Akademin inom Göteborgs Universitet. Västra Götalandsregionen har dessutom en etablerad forskningsverksamhet inom primärvården. Ytterligare goda exempel på forskningsinsatser i regionens regi återfinns inom Fyrbodalsinstitutet och Skaraborgsinstitutet. Västra Götalandsregionen har således unika möjligheter att i kraft av en stor region skapa utomordentliga förutsättningar för FoU och därigenom ökad tillväxt. Inom hälsooch sjukvårdssektorn disponeras hela kedjan, det vill säga både kompetensförsörjning, infrastruktur, vård och FoU. Genom att regionalt samordna de fyra FoU-råd som finns kring ovan angivna noder, det vill säga Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska Akademin, Näl och Fyrbodalsinstitutet, Skas och Skaraborgsinstitutet samt SÄS och primärvårdens FoU-enhet möjliggörs en konkurrenskraftig FoU-verksamhet. Västra Götalandsregionen har antagit ett program som innebär ett flertal satsningar inom Life Science. Bland dem kan nämnas bildandet av Gothia Forum 7, Registercentrum och byggnationen av Bild- och Interventionscentrum. En statlig satsning på klinisk forskning kommer att förläggas till Göteborg, som en nationell nod för klinisk prövning. Den nationella noden ska drivas av Vetenskapsrådet i samverkan med Gothia Forum som fungerar som den regionala noden. Det är en strävan mot att kunna möta krav på större kritiska massor gällande FoU. Större kliniska studier kräver mycket stora befolkningsunderlag. 7 Gothia Forum är en enhet inom Västra Götalandsregionen som har uppdraget att stärka klinisk forskning i Västra Götaland och därigenom bidra till bättre vård och behandling av patienter och till regional och nationell tillväxt inom Life Science-området. Gothia Forums vision är att göra Västra Götaland till den mest attraktiva regionen för högkvalitativ klinisk forskning i Europa. Gothia Forum fungerar som en mötesplats och resurs för forskare så väl som små och stora företag inom Life Science-sektorn i Västra Götaland. Kopplat till Gothia Forum finns ett Advisory Board med representanter från akademi, hälso- och sjukvård och industri. 22